Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Оценить эффективность использования временного клипирования маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок матки при миомэктомии лапароскопическим доступом. Материал и методы.

В исследование случай-контроль было включено 26 женщин, которым проводилось (I группа, n=13), и не проводилось (II группа n=13) временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых и круглых связок матки с целью снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом.

Проведено сравнение общей длительности операции, времени клипирования, времени миомэктомии, длительности ишемии, объема кровопотери, количества и размера удаленных узлов. Результаты исследования.

Была обнаружена существенная разница при сравнении размеров матки при бимануальном исследовании (I – 12,3±2,1 недель; II – 16±2,3 недель; p=0,0006) и интраоперационной кровопотери (I – 170,7±181,7 мл; II – 884,6±387,5 мл; p=0,000002) в двух группах.

Количество удаленных миоматозных узлов не превышало 6 в обеих группах, и составило в среднем 2±1,8 и 1,7±1,3 в I и II группах соответственно.

Не было различий в общей длительности операции (I – 144,6±31,5 мин; II – 143,4±50,2 мин, длительность клипирования составила 31,1±8,9 мин, длительность миомэктомии при временном клипировании сосудов была в два раза короче (55,3±19,7 мин (p=0,001)). При исследовании уровня гемоглобина на 3-и сутки послеоперационного периода более значимое снижение отмечалось во второй группе (I – 5,3±8,3; II – 14,6±13,2 г/л; p=0,07). Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, в том числе ранения мочеточников, подвздошных сосудов, кишечника, зафиксировано не было.

Заключение. Согласно результатам пилотного исследования, временное клипирование маточных артерий, сосудов воронко-тазовых связок, круглых связок является эффективным способом интраоперационного снижения кровопотери при миомэктомии лапароскопическим доступом, однако должно применяться специалистом, владеющим хирургией забрюшинного пространства малого таза.

Современные подходы к органосохраняющему хирургическому лечению миомы матки, частота которой у женщин репродуктивного возраста составляет 20–40% [1–7], с использованием лапароскопического доступа, требуют развития кровесберегающих технологий.

Учитывая особенности кровоснабжения матки, интерес представляют методики, использующие временную окклюзию питающих сосудов: временное клипирование внутренних подвздошных [8] или маточных артерий (ВКМА) [9], временную компрессию маточных сосудов путем наложения петлевой лигатуры Roeder на шейку матки [10].

Хорошо известно, что кровоснабжение матки в основном осуществляется за счет маточных артерий. Arteria uterina, ветвь переднего ствола внутренней подвздошной артерии, располагаясь в основании широкой связки, направляется к матке, анастомозируя с маточной ветвью яичниковой артерии, являющейся дополнительным питающим источником [11].

Яичники в большинстве случаев получают кровь по одноименным яичниковым артериям, однако при их гипоплазии, с незначительным кровотоком, приоритетным становится кровоснабжение через яичниковые и трубные ветви маточной артерии [12]. Учитывая особенности кровоснабжения, клипирование маточных артерий может привести к временной ишемии яичников.

В то же время в случае наличия маточно-яичниковых артериальных коммуникаций, которые встречаются по данным разных авторов в 9–50% случаев [13], либо при непосредственном кровоснабжении миоматозного узла или его части из яичниковой артерии [12, 14], может возникнуть необходимость в дополнительном временном клипировании яичниковых артерий.

Насколько существенно такая блокировка снижает объем интраоперационной кровопотери остается неясным. В своем исследовании С.Г. Магакян с соавт.

(2014) [15] показали четырехкратное снижение конечной диастолической скорости кровотока в маточных артериях и двукратное – в яичниковых ветвях маточных артерий после проведения комбинированной блокады сосудов: маточные артерии и вены пережимали с помощью проведенного в бессосудистых зонах плоского полимерного «ремешка», на воронко-тазовые связки накладывали клипсы. По данным G.

Farrer-Brown и соавт. (1978) при изолированной двусторонней окклюзии маточных артерий кровоток в матке снижается примерно на 42% [16]. Дискутируется степень повреждения ткани миометрия и яичников в условиях временной ишемии и реперфузии.

Например, при изучении узлов миомы, удаленных через 6 месяцев после лечения, в случаях с применением эмболизации маточных артерий определялся некроз, а при лапароскопической окклюзии – апоптоз [17]. Эти данные позволяют полагать, что степень повреждения зависит от длительности окклюзии и уровня блокады кровотока.

Соответственно, в случае с временным клипированием средней длительностью 30 минут, сохранением коллатерального кровотока, степень ишемии, будет минимальной.

Модель перекрута яичников на крысах позволила понять, что воспалительная инфильтрация, кровоизлияния и дегенеративные изменения в клетках фолликулов отмечаются уже через 3 часа после экспериментальной ишемии, в то время как некроз развивается лишь при ишемии более 10 часов [18]. Qu и соавт. в проспективном когортном исследовании при сравнительном анализе уровней ФСГ, ЛГ и ингибина В (через 1, 3, 6 месяцев после операции) у пациенток, которым проводилась миомэктомия с клипированием маточных артерий и без него, не получили статистически значимых различий [19]. Неожиданные результаты получила группа исследователей во главе с H.Y. Wang [20]: снижение уровня антимюллерова гормона на 2-е послеоперационные сутки при миомэктомии без окклюзии маточных артерий, с возвращением к норме через 3 месяца. Несмотря на то, что операция ВКМА давно известна и тщательно разработана [21], метод не внедрен в рутинную клиническую практику, поскольку является трудоемким и требует современной лапароскопической хирургической техники и слаженной работы хирургической бригады.

В настоящее время проводятся исследования, цель которых – ответить на вопрос, какой же метод кровосбережения при миомэктомии наиболее эффективен с точки зрения «безопасность/польза/стоимость».

Относительно ВКМА опубликованы противоречивые результаты. Например, E.J. Kongnyuy и соавт.

(2014) в обзоре рандомизированных клинических исследований по данной проблеме, отмечают, что нет убедительных работ, доказывающих эффективность использова…

Санникова М.В., Хабас Г.Н., Макарова А.С., Оводенко Д.Л., Кушлинский Д.Н., Коршунов А.А., Адамян Л.В.

Уникальная методика по лечению миомы матки в Москве

Миома матки составляет четверть всех заболеваний женской половой сферы. При том, что уже сейчас это одна из самых частых гинекологических патологий, заболеваемость миомой матки продолжает расти, все чаще поражая совсем молодых и юных.

 Часто миоматозные узлы бывают множественными, имеют крупные размеры, сочетаются с эндометриозом, сопровождаются хроническими болями, выраженными кровотечениями и бесплодием.

Эти обстоятельства приводят к необходимости хирургического лечения миомы.

Технически удаление миоматозных узлов с сохранением тела матки является достаточно сложной манипуляцией. Поэтому во многих клиниках до сих пор чаще прибегают к экстирпации (полному удалению) пораженной матки.

К сожалению, частота таких операций, исключающих возможность материнства в будущем, колеблется по данным разных стационаров в пределах 60-95%.

Но даже если выполняется органосохраняющая миомэктомия (удаление узлов с сохранением матки), операция большинством хирургов выполняется традиционным лапаротомическим доступом. После таких вмешательств:

  • практически все пациентки в течение нескольких дней нуждаются в наркотических анальгетиках;
  • в каждом пятом случае развивается послеоперационный парез кишечника;
  • в девяти случаях из десяти в течение первой недели сохраняется повышенная температура тела;
  • как правило, развивается спаечный процесс.

Профессор Константин Викторович Пучков, руководитель и ведущий хирург Швейцарской университетской клиники в Москве, подавляющее большинство операций выполняет лапароскопическим способом, лишь в исключительных случаях прибегая к лапаротомии.

Что касается миом матки, он использует все возможности для сохранения органа или хотя бы его части, применяя экстирпацию крайне редко, по строжайшим показаниям. В качестве лапароскопического доступа часто используется однопортовая технология с единственным коротким разрезом в области пупка.

Через порт диаметром 2,5 см вводится нескольких инструментов до 5 мм в диаметре.

Даже традиционная лапароскопическая миомэктомия имеет несомненные преимущества по сравнению с лапаротомической операцией:

  • кровопотеря снижается на четверть;
  • никому после операции не требуются сильнодействующие анальгетики;
  • нет послеоперационного пареза кишечника;
  • небольшое повышение температуры в первые дни встречается лишь у каждой третьей пациентки;
  • продолжительность госпитализации сокращается в 2,5-3 раза.

Но профессор К.В. Пучков в 2008 году разработал новую оригинальную методику лапароскопической миомэктомии, радикально повысившую ее эффективность и безопасность.

Он предложил в качестве этапа, предваряющего удаление миоматозных узлов, кратковременное отключение кровотока по маточным артериям.

До появления этой уникальной методики хирургам приходилось работать в условиях достаточно сильного кровотечения в области операционного поля. Это приводило:

  • к ограничению обзора и повышению риска сквозного повреждения матки;
  • к ограничению времени для тщательного и точного сопоставления тканей и наложения швов на матку, в результате чего повышался риск их несостоятельности;
  • к необходимости переливания крови и кровезаменителей;
  • к необходимости частого использования коагулирующих инструментов для остановки кровотечения, что тоже повышает угрозу несостоятельности шва и образования спаек.

Операция, предложенная профессором К.В. Пучковым, устраняет все эти недостатки классической лапароскопической миомэктомии и называется «Лапароскопическая миомэктомия с временной окклюзией маточных артерий». Суть ее заключается в следующем:

  • выполняется лапароскопический доступ и накладывается пневмоперитонеум – брюшная полость наполняется газом;
  • брюшина над внутренними подвздошными артериями, из которых кровоснабжается матка, вскрывается;
  • отодвигаются рядом проходящие мочеточники;
  • подвздошные артерии выделяются, на них по определенным правилам накладываются специальные мягкие атравматичные зажимы;
  • над миоматозным узлом рассекается ткань матки. Операционное поле при этом остается практически сухим;
  • на две трети выделяется с помощью инструментов узел миомы;
  • внутривенно для облегчения выделения узла вводится препарат, сокращающий матку. Поскольку кровотечения нет, хорошо видны все слои органа, и нет риска его сквозного повреждения. Также из-за отсутствия кровотечения нет необходимости использовать электрокоагуляторы;
  • после удаления узла хирург в спокойной обстановке и при отличном обзоре не кровоточащих тканей может точно сопоставить все их слои и наложить качественные прочные швы, обеспечив состоятельность рубца;
  • для профилактики спаечного процесса в брюшной полости перед окончанием операции на внутренние органы наносится специальный гель.
Читайте также:  Гипергидроз подмышечных впадин и ладоней

Операция продолжается от 40 мин. до 1ч 20 мин., объем кровопотери составляет 30-50 мл. Частота операционных и послеоперационных осложнений – менее половины процента.

За десять лет, в течение которых в Швейцарской университетской клинике выполняется лапароскопическая миомэктомия по методике профессора Пучкова, не было ни одного случая гематом или несостоятельности рубцов.

Причем большинство пациенток страдали сочетанной гинекологической патологией. Случаи сопутствующего миоме матки аденомиоза составляют почти 30%, генитального эндометриоза – более 15%, бесплодия – более 30%.

Максимальное количество удаленных узлов в практике профессора Пучкова составило 12, а размер самого большого превысил 16 см. В таких случаях, когда через лапароскопические отверстия нельзя извлечь гигантский узел, он выполняет минилапаротомию.

Новая лапароскопическая методика миомэктомии, обеспечивающая сухое операционное поле, стала базой для сложных симультанных операций. Это операции с множеством хирургических манипуляций по поводу нескольких заболеваний.

Например, одновременно с удалением миомы устраняют очаги эндометриоза, выполняют реконструктивную пластику кишечника и других органов, пораженных атипично расположенными тканями эндометрия.

Без применения временной окклюзии маточных артерий органосохраняющая операция в таких клинических ситуациях становится в лучшем случае очень проблематичной, а чаще – невозможной.

По методике профессора К.В. Пучкова оперируют пациенток с миомой матки и другие хирурги Швейцарской университетской клиники в Москве. Еженедельно здесь выполняется более 100 операций.

Сам Константин Викторович провел более 2,5 тыс. лапароскопических миомэктомий с временной окклюзией маточных артерий. И результаты их впечатляют.

У женщин, страдавших до того бесплодием, желанная беременность в восьми случаях из десяти возникла в первые два года.

Опыт оптимизации миомэктомии с эхографическим мониторингом характеристик рубца на матке — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Баширов Э.В. 1

Крутова В.А. 1

Бабкина А.В.

1
1 Базовая акушерско-гинекологическая клиника, Федеральное государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Выполнено сравнение эффективности традиционной лапароскопической миомэктомии и с дополнительным этапом в виде лапароскопической окклюзии восходящих ветвей маточной артерии на основании анализа данных эхографического мониторинга рубца у фертильно-заинтересованных пациенток. Установлено, что комбинированное органосохраняющее лечение миомы матки при достаточном опыте и адекватном периоперационном ведении сокращает длительность вмешательства и интраоперационную кровопотерю, упрощает энуклеацию миоматозного узла. Модификация методики консервативной миомэктомии и повышает вероятность сохранения фертильного потенциала за счет минимизации термического воздействия на миометрий и формирования морфологически состоятельного рубца на матке. Эхографический мониторинг состояния послеоперационного рубца показал, что в сравнении с изолированной лапароскопической миомэктомией ее сочетание с этапом окклюзии маточных артерий обусловливает несколько меньшую частоту признаков его несостоятельности к трем месяцам – 16,7 % против 20,0 % при практическом нивелировании различий к шести – 5,8 % против 6,3 %.

1. Беженарь В.Ф. Современная стратегия и хирургическая техника при лапароскопической миомэктомии / В.Ф. Беженарь, Н.С. Медведева, Э.К. Айламазян // Здоровье женщины. – 2008. – № 4 (36). – С. 22–26.
2. Возможности методов оценки состояния матки после операции кесарева сечения / А.М. Приходько, О.Р. Баев, С.С. Луньков [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2013. – № 10. – С. 12-16.
3. A comparison of combined laparoscopic uterine artery ligation and myomectomy versus laparoscopic myomectomy in treatment of symptomatic myoma / S. Alborzi, E. Ghannadan, S. Alborzi [et al.] // Fertil Steril. – 2009. – Vol. 92. – No. 2. – P. 742-7.
4. Dubuisson J. The role of preventive uterine artery occlusion during laparoscopic myomectomy: a review of the literature / J. Dubuisson, L. Ramyead, I. Streuli // Arch Gynecol Obstet. – 2015. – V. 291. – No. 4. – P. 737-43.
5. Laparoscopic myomectomy with uterine artery clipping versus conventional laparoscopic myomectomy / B. Blagovest, N. Magunska, E. Kovachev [et al.] // Akush Ginekol. – 2015. – V. 54. – No. 7. – P. 8-10.
6. Symptomatic myoma treated with laparoscopic uterine vessel occlusion and subsequent immediate myomectomy: which is the optimal surgical approach? / P.H. Wang, W.M. Liu, J.L. Fuh [et. al.] // Fertil Steril. – 2009. – V. 92. – No. 2. – P. 762-769.
7. Three-dimensional power Doppler study of changes in uterine vascularity after absorbable cervical tourniguet during open myomectomy/ M. Manal [et al.] // Arch. Gynecology Obstetrics. – 2011. – V. 284. – P. 157-161.
8. Transient occlusion of uterine arteries in laparoscopic uterine surgery / Y.S. Kwon, H.J. Roh, J.W. Ahn [et. al.] // JSLS. – 2015. – V. 19 – No. 1. – e2014.00189.

Проблемы современной репродуктивной хирургии наглядно представлены контраверсиями, обусловленными выбором технологий лечения миомы матки (ММ) [1]. Противоречивость данных определяет отсутствие четких критериев в пользу того или иного вмешательства, их исходов, начиная с частоты осложнений, ближайших и отдаленных, рецидивов заболеваний, течения послеоперационного периода, сохранности фертильного потенциала. Лапароскопический доступ, несмотря на несомненные достоинства, требует совершенного владения методологией энуклеации миоматозных узлов. Случаи разрыва матки по рубцу после лапароскопических миомэктомий (0,33–1,0 %) инициировали детальный анализ техники удаления ММ, факторов, влияющих на характер заживления тканей после вмешательства [1]. Совершенствование уровня реконструктивно-пластических операций на органах малого таза предусматривает освоение технологии лапароскопического ушивания ложа матки с целью минимизации коагуляционного воздействия, профилактики формирования неадекватного послеоперационного рубца.

Особое внимание при лапароскопической миомэктомии (ЛМ) стали уделять преодолению неконтролируемого кровотечения, в списке приоритетных «бескровных» вмешательств – лапароскопическая окклюзия восходящих ветвей маточных артерий (ВВ МА) [3,5]. Имеются отдельные сообщения об эффективности и безопасности комбинации ЛМ с ЛСО ВВ МА в лечении симптомной ММ, как и снижении интраоперационной кровопотери [4,6,8].

Мониторинг состоятельности рубца на матке осуществляется с помощью «золотого» стандарта – эхографической оценки состояния миометрия в области послеоперационного шва [2,7].

Маркерами сонографической частичной или полной неполноценности рубца выступают: дефекты миометрия – в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки или втяжений серозной оболочки матки в виде «полей̆» неправильной̆ формы без четких границ; истончение неизмененного миометрия до 3 мм и менее.

Дополнительными критериями несостоятельности рубца следует считать визуализацию лигатур в проекции послеоперационного рубца; отсутствие убедительной̆ васкуляризации миометрия при энергетическом картировании; тотальный̆ или субтотальный̆ некроз миометрия [1,2].

  • Остаются неуточненными сроки восстановления миометрия после реконструктивно-пластических операций, особенности формирования рубца на матке в зависимости от характера вмешательства.
  • Цель исследования: сравнить эффективность традиционной лапароскопической миомэктомии и с дополнительным этапом на основании анализа данных эхографического мониторинга рубца у фертильно-заинтересованных пациенток.
  • Материалы и методы: выполнен проспективный анализ исходов 96 вмешательств – лапароскопической миомэктомии у пациенток репродуктивного возраста с ММ.
  • В зависимости от технологии лечения весь контингент женщин с ММ разделили на две группы: в I вошли пациентки с сочетанием ЛМ и ЛСО ВВ МА (n=40) для снижения интраоперационной кровопотери, II – с ЛМ (n=56).

Возраст пациенток варьировал от 26 до 39 лет. По возрасту, давности появления миомы матки и структуре клинической симптоматики исследуемые группы статистически значимо не отличались. Количество женщин с размерами узлов до 6 см (32 % и 40 %) и более крупными (6–8 см) (68,0 % и 60,0 %) по группам достоверно не отличалось.

  1. Всех женщин обследовали в связи с бесплодием различной продолжительности в соответствии с общепринятыми стандартами, существенных отклонений от нормативных показателей выявлено не было.
  2. Основанием для подобных выводов выступали данные планового предоперационного комплексного обследования в соответствии с общепринятыми стандартами (сбор жалоб, анамнеза, общий и гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование органов малого таза, клинико-лабораторные данные, консультации смежных специалистов, гистологическое исследование эндометрия).
  3. Критерии включения в исследование: бесплодие, наличие одиночных субсерозно-интерстициальных миоматозных узлов размером от 5 до 8 см.
  4. Критерии исключения: хронические экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и обострения, острые воспалительные, злокачественные и предраковые заболевания органов малого таза.

Операция проводилась в первую фазу менструального цикла, без предварительного курса гормональной терапии. Интраоперационно осуществляли адгезиолизис, сальпингостомию, деструкцию эндометриоидных гетеротопий на тазовой брюшине и яичниках, проверку проходимости маточных труб, мобилизацию и восстановление нормальной анатомии органов малого таза.

Традиционные этапы ЛМ: рассечение серозы и миометрия над узлом в наиболее выступающей его части и, по возможности, максимально отдаленно от интерстициальных отделов маточных труб, собственных связок яичников и сосудистых пучков; вылущивание миоматозного узла без псевдокапсулы путем жесткой фиксации и тракций узла десятимиллиметровыми пулевыми щипцами и постепенного «снятия» с узла миометрия. Далее выполняли точечную коагуляцию кровоточащих сосудов с помощью биполярной коагуляции; ушивание послеоперационного дефекта отдельными серозно-мышечными швами монофиламентной синтетической нитью из полиглекапрона (Monocryl Plus 0) с захватыванием дна раны для профилактики гематом в миометрии и формирования полноценного рубца, с экстракорпоральным завязыванием узлов. Извлечение удаленного миоматозного узла из брюшной полости осуществляли путем морцелляции в герметичном контейнере.  

Дополнительными этапами, предшествующими традиционным и направленными на снижение интраоперационной кровопотери и облегчение энуклеации миоматозного узла, являлись: окклюзия ВВ МА (локальный гемостаз) и гидропрепаровка раствором адреналина (местный гемостаз и предварительная аквапрепаровка узла от псевдокапсулы).

Окклюзия ВВ МА с обеих сторон проводилась путем формирования «окна» в бессосудистой зоне широкой связки матки на 1–1,5 см выше предполагаемого места разделения маточной артерии на нисходящую и восходящую ветви и биполярной коагуляции или клипирования сосудов.

Суть лигирования маточных сосудов – в ограничении притока крови к телу матки, что подтверждается ультразвуковым исследованием с цветовым допплеровским картированием интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.

Читайте также:  Методы лечения кист надпочечника - лапароскопические операции с сохранением органа

Для гидропрепаровки использовали упрощенную и адаптированную для гинекологии версию раствора Кляйна (в оригинальной версии используют в пластической хирургии): адреналин гидрохлорид в минимальной концентрации на физиологическом растворе (обеспечивает снижение кровопотери и вероятности образования остаточных гематом; аквапрепаровку – расслоение псевдокапсулы и миоматозного узла за счет физиологического раствора, как следствие – облегчение энуклеации). Введение – веерообразное, через несколько вколов, с помощью эндоскопической пункционной иглы, частично – в область основания узла.

Ультразвуковой мониторинг рубца на матке с цветовым допплеровским картированием и допплерометрией осуществляли при помощи сканеров высокого и экспертного класса с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков с частотой 3,5 и 7 МГц через три и шесть месяцев после оперативного лечения на 10–12 день менструального цикла. Общее усиление эхосигнала при ультразвуковом исследовании позволило повысить информативность исследования, более точно оценить контур матки, особенно в проекции послеоперационного рубца.

Противорецидивная терапия предусматривала реализацию в послеоперационном периоде гормональной терапии (агонисты гонадотропин-релизинг гормонов, внутриматочная левоноргестрелвыделяющая депо-система «Мирена», низкодозированные гормональные контрацептивы (регулон, жанин)), коррекцию дисгормональных заболеваний органов малого таза, комплексную реабилитацию репродуктивной системы при хронических воспалительных заболеваниях придатков матки и эндометрия. Длительность наблюдения за пациентками после операции составила 6 месяцев.

Статистический анализ полученных данных производился с использованием статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 6.0, Stat Soft Inc (США).

Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, были использованы данные описательной статистики, критерий χ², критерий Стьюдента (t) для несвязанных групп.

Статистически достоверным считался коэффициент, уровень значимости которого p

Снижение осложнений при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки

профессор. д.м.н. И.Б. Манухин, профессор, д.м.н. А.Л. Тихомиров,

к.м.н К.С. Тускаев, А.А.Кочарян

      Миома матки относится к наиболее часто встречающимся доброкачественным образованиям половых органов женщин, которому посвящено множество монографий, статей и диссертаций, и это не удивительно, ведь данная проблема имеет значение не только для гинекологии как медицинской специальности, но и для социальных аспектов жизни женщины.

      Вопросы лечения больных с миомой матки охватывают широкий спектр консервативных и хирургических методов. При выборе метода лечения гинекологических больных необходимо учитывать совокупность факторов, таких как: возраст женщины, состояние ее менструальной и репродуктивной функции, соматический статус.

      В настоящее время существуют следующие методы лечения миомы матки:

1. Консервативно-пластический: миомэктомии (лапаротомические, лапароскопические, гистерорезектоскопии). Целью этого лечения является восстановление репродуктивной функции.

Ограничением к использованию этих методов является отсутствие технической возможности выполнить подобную операцию (большое количество узлов, неудачное расположение).

В ряде случаев этот метод комбинируется с эмболизацией маточных артерий, последняя используется в качестве подготовительного этапа.

2. Временно-регрессионный: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после консервативной миомэктомии.

3. Стабильно-регрессионный («ишемический»): эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий. Эти методы позволяют нивелировать симптомы заболевания, уменьшить в размере миоматозные узлы, в ряде случаев вызвать их экспульсию из матки. Эти методы могут быть использованы у женщин, имеющих репродуктивные планы.

      Вместе с тем хирургическое лечение занимает прочное положение среди других методов терапии.

      В современной оперативной гинекологии прослеживается тенденция максимально бережного отношения к матке. Большинство клиницистов подчеркивают важность выполнения органосберегающих операций не только с целью сохранения репродуктивной функции, но и исходного «качества» жизни.

      Раньше частота осложнений после консервативной миомэктомии была достаточно высокой. Чаще всего развивались гнойно-септические состояния и последствия большой интраоперационной кровопотери или кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Большой объем кровопотери во время проведения консервативной миомэктомии нередко встречается и в настоящее время. Это осложнение трудно преодолевать, в особенности, если в матке находится множество узлов, крупные узлы, узлы с варикозно расширенными кровеносными сосудами.

Несмотря на то, что существуют давно известные рекомендации, касающиеся особенностей проведения разрезов для удаления узлов, не во всех случаях удается предотвратить кровопотерю.

До настоящего времени нивелируют это осложнение путем своевременно проводимых трансфузий коллоидных, кристаллоидных растворов и компонентов донорской крови.

      В настоящее время нами проводятся исследования, целью которых является разработать и внедрить в клиническую практику методы снижения интраоперационной кровопотери при хирургическом органосохраняющем лечении миомы матки.

Сравнивались кровопотеря во время традиционной консервативной миомэктомии, ассистированной временной регулируемой компрессией восходящих ветвей маточной артерии; одновременно маточной и яичниковой артерии.

Оценивался также уровень снижения кровопотери при использовании только химической вазоконстрикции, изучалось влияние комплексного превентивного гемостаза в ходе консервативных миомэктомий с использованием временной компрессии основных кровоснабжающих матку сосудов и химической вазоконстрикции на объем кровопотери.

      В настоящей работе впервые планируется проведение комплексного временного интраоперационного гемостаза путем компрессии основных сосудов матки.

С целью временной регулируемой компрессии восходящих ветвей маточных артерий используется разработанная двойная полихлорвиниловая петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и двойные атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в ходе операции.

      Проведен анализ результатов хирургического лечения 207 больных миомой матки в возрасте от 24 до 55 лет: первая группа — 105 больных, которым была произведена традиционная консервативная миомэктомия (диаметр миоматозных узлов, удаленных во время операции, варьировал от 2 до 10 см , а их количество – от 2 до 8, общая кровопотеря составила от 300 до 1800 мл, в 31 случаях производилась интраоперационная гемотрансфузия), вторая группа — 30 женщины, получавшие на первом этапе лечения, в течение 6 месяцев, курс адьювантной терапии с использованием агонистов гонодотропин-рилизинг гормона (а-ГнРг), в данной группе диаметр миоматозных узлов составил от 3,2 до 6 см , а общая кровопотеря во время операции от 350 до 850 мл, в 10 случаях проводилась гемотрансфузия. К третьей группе были отнесены 12 пациенток с миомой матки, которым за 1 час до операции давали 400 мкг мизопростола, который увеличивает частоту и силу сокращений миометрия (размеры удаленных миоматозных узлов варьировали от 3,5 до 8 см , а общая кровопотеря во время операции составила от 350 до 1000 мл). Четвертую группу составили 23 женщин, которым интраоперационно в миоматозные узлы диаметром от 6 до 12 см , вводили предварительно разведенный на физ.растворе (1:100) адреналин, как сосудосуживающее средство, с целью уменьшения кровопотери. Общая кровопотеря составляла от 300 до 800 мл.

      В пятую группу были включены 7 женщин с ранее выполненной эмболизацией маточных артерий. В этих наблюдениях удалялись множественные миоматозные узлы диаметром от 10 до 60 мм , и количеством от 6 до 17. Общая кровопотеря – 600 — 800мл.

      Шестую группу составили 30 пациенток, которым проводился комплексный временный интраоперационный гемостаз путем управляемой компрессии основных сосудов матки.

С целью временной компрессии восходящих ветвей маточных артерий использовалась петля, накидка которой позволяет регулировать уровень компрессии в восходящих ветвях маточных артерий и атравматичные петли для вазокомпрессии ветвей яичниковых артерий в ходе операции.

      В 12 наблюдениях были удалены конгломераты миоматозных узлов, наибольший диаметром 150мм, в остальных 18 наблюдениях диаметр удаленных узлов составлял от 1 до 9,5 см . При этом общая кровопотеря – от 150 до 700мл.

      В настоящее время проводятся дальнейшие исследования в этом направлении. Предварительные результаты свидетельствуют о значительном снижении кровопотери при проведении консервативных миомэктомий, на фоне применения комплексного превентивного интраоперационного гемостаза путем временной вазокомпрессии и вазоконстрикции.

Эмболизация маточных сосудов

Эмболизация маточных артерий.

В последние годы в клиническую практику вошел относительно новый метод лечения миомы матки – эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА). Первое сообщение об ЭМА было сделано J.Oliver et al. в 1979 году, который с успехом применил ЭМА в ургентной ситуации для остановки послеродовых и послеоперационных кровотечений.

Логическим продолжением этой темы явились работы французского хирурга-гинеколога Jacques Ravina, начавшего в 1991 году выполнять ЭМА в качестве планового предоперационного лечения, направленного на уменьшение кровопотери в ходе гистерэктомии или миомэктомии.

Однако подобная тактика привела к парадоксальному эффекту – неожиданно многие женщины после предоперационной ЭМА стали отказываться от хирургического лечения, так как у них пропадали симптомы, связанные с миомой.

Причины подобного результата ЭМА были установлены во время контрольных ультразвуковых исследований, показавших резкое уменьшение размеров миоматозных узлов и в целом матки.

После первых публикаций, подтвердивших высокую эффективность нового эндоваскулярного метода лечения миом матки, с 1997 года началось стремительное внедрение ЭМА в повседневную клиническую практику. К 2000 году в мире было выполнено уже более 10 000 вмешательств, к 2002 году – более 50 000, а прогнозируемая потребность метода в 2003 году составила 100 000 эмболизаций.

В России ЭМА стала использоваться лишь на протяжении последних  4 -5  лет.

Показания к  ЭМА практически неограниченны и включают:

  • все «симптомные» миомы, т.е. миомы, вызывающие кровотечения, боли, чувство тяжести, учащенное мочеиспускание, диспареунию и т.д.,
  • растущие бессимптомные миомы, независимо от количества узлов, их локализации и размера.
Читайте также:  Хирургическое лечение дивертикулеза толстой кишки - уникальные методы лапароскопических операций

Показания к ЭМА значительно шире показаний для оперативного лечения ММ, и, кроме того, эндоваскулярное вмешательство обеспечивает полноценную органосохраняющую альтернативу гистерэктомии, позволяя избежать наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений, возможных как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах после хирургического лечения.

Особо стоит отметить использование ЭМА у женщин, имеющих желание сохранить или восстановить способность к деторождению.

  Вероятность наступления беременности после ЭМА сопоставима с аналогичным показателем после миомэктомии.

Более того, в группе больных, у которых выполнение миомэктомии невозможно или сопряжено с высоким риском перехода в гистерэктомию, ЭМА представляет собой последний шанс сохранить способность к деторождению.

Спектр противопоказаний к ЭМА крайне ограничен и включает в основном злокачественные процессы органов гениталий, активный инфекционный процесс, непереносимость йодсодержащих контрастных веществ.

Анатомия маточных артерий хорошо известна. В большинстве случаев они отходят от передней ветви внутренней подвздошной артерии и являются сосудами четвертого порядка. К основным разветвлениям маточной артерии относятся (в порядке отхождения):

  • ветвь, кровоснабжающая дистальную часть уретры;
  • цервико-вагинальная ветвь;
  • интрамуральные ветви, кровоснабжающие миометрий;
  • конечные фундальные ветви, идущие к дну матки;
  • медиальные тубальные и яичниковые ветви.

Однако строение маточных артерий отличается большой вариабельностью в которых выделяют 4 различных типа кровоснабжения матки.

Эти анатомические особенности оказывают влияние на выбор техники и тактики выполнения ЭМА, предусматривая селективную или суперселективную катетеризацию и эмболизацию ветвей маточной артерии, что способствует лишь локальному прекращению кровотока в патологическом очаге и не сопровождается риском ишемизации близлежащих органов.

Изменения ангиоархитектоники, связанные с ММ, тщательно изучены. Миоматозный узел имеет довольно скудное кровоснабжение, питающие миому артерии практически не анастомозируют с другими сосудами и являются конечными ветвями.

Несмотря на то, что вокруг миомы обычно имеется участок повышенной васкуляризации – так называемое перифиброидное сосудистое сплетение, оно имеет аналогичное концевое строение периферических разветвлений.

В противоположность этому кровообращение неизмененного миометрия получает снабжение из нескольких артерий и имеет хорошо развитые коллатеральной сети. Именно на этих особенностях кровоснабжения и основан патогенетический механизм ЭМА.

Селективное закрытие сосудов миоматозного узла и перифиброидного сплетения приводит к селективной ишемизации и в дальнейшем к  дегенерации только самой миомы, практически не отражаясь на кровоснабжении непораженных участков стенки матки.

Техника эмболизации.

Предоперационная подготовка к ЭМА традиционна для любого эндоваскулярного вмешательства и, как правило, включает назначение седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря.

Техника самого вмешательства заключается в следующем.

Поскольку ММ, также как и сам орган, получают симметричное кровоснабжение из обеих внутренних подвздошных артерий, для эндоваскулярного лечения заболевания, независимо от размера и локализации узлов, большинство авторов рекомендуют использовать двухстороннюю ЭМА.

Для селективной катетеризации маточных артерий применяют стандартные катетеры конфигурации «Cobra» или катетер «Levin» диаметром 4-5 F (1,3-1,6 мм).

В редких случаях,  при трудном для катетеризации отхождении маточной артерии, рекомендуется использовать специальные коаксиальные микрокатетеры «Terumo» малого диаметра 3 F (0,9 мм).

Применение таких катетеров способствует снижению продолжительности процедуры, уменьшению риска развития спазма маточной артерии, однако в конечном итоге значительно увеличивает стоимость самого вмешательства за счет использования более дорогих инструментов.

В качестве стандартного доступа для ЭМА чаще всего используют пункцию, катетеризацию и установку интродьюсера в правую общую бедренную артерию по общепринятой методике Сельдингера. Первоначально производят установку катетера в контрлатеральной внутренней подвздошной и затем маточной артерии, методика которой хорошо известна.

Однако для ипсилатеральной катетеризации сосуда требуется использование специфической техники вмешательства. Для этого в аорте катетером формируется петля Волтмана, после чего он низводится во внутреннюю подвздошную артерию на стороне доступа и затем устанавливается в маточной артерии. R.Shlansky-Goldberg et al.

предложил использовать модифицированную технику Коупа для формирования петли, устраняющей некоторые трудности при суперселективной катетеризации. С целью уменьшения описанных технических проблем, а также для ускорения вмешательства и снижения облучения B.Nikolic  использовал одновременный стандартный двусторонний доступ через обе бедренные артерии.

Однако, по мнению автора, такой подход пропорционально увеличил и риск развития локальных осложнений вмешательства.

Рисунок. Схема техники ЭМА.

Эмболизационные препараты.

Поскольку главной целью вмешательства является эмболизация артерий миоматозного узла и перифиброидного сплетения, сосуды которых имеют средний диаметр не более 500 нм, для ЭМА применяются синтетические гидрогели соответствующего размера.

Для их изготовления чаще всего используют сухие частицы поливинилалкоголя (ПВА), диаметром 500-710 нм, в редких случаях — 355-500 нм или 150-355 нм, которые пропорционально разводят в смеси контрастного вещества и изотонического раствора до достижения равномерной взвеси препарата непосредственно перед вмешательством.

В последние  годы для ЭМА ряд авторов стали применять гидрофильные эмбосферы, обосновывая свой выбор тем, что эти гранулы менее склонны к слипанию, чем частицы ПВА, проникают дистальнее за счет правильной формы и гидрофильного покрытия, и тем самым обеспечивают большую эффективность вмешательства. В литературе также имеются сообщения об использовании для ЭМА и других веществ, таких как Gelfoam  и липоидол.

Выбор для ЭМА тех или иных препаратов, а зависимости от их технической характеристики, во многом влияет и на правильную технику самого вмешательства.

При использовании частиц ПВА большинство авторов рекомендуют выполнять эмболизацию до остановки кровотока в стволе маточной артерии.

При применении эмбосфер  придерживаются менее агрессивного подхода – эмболизируют до появления симптома «обгорелого дерева» и лишь замедления кровотока в маточной артерии.

На ранних этапах применения ЭМА некоторые исследователи  завершали вмешательство установкой эмболизационных спиралей в дистальный отдел маточной артерии. Однако вскоре от этой практики большинство авторов отказались, так как никакого дополнительного положительного эффекта такая тактика не давала, а лишь затрудняла развитие коллатералей в здоровом миометрии.

Послеоперационный период после ЭМА.

Ближайший послеоперационный период у больных, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, сопровождается своеобразной клинической картиной, так называемым «постэмболизационным синдромом», характерным при эмболизации других внутренних органов, котрый включает в себя:

  • болевой синдром;
  • метроррагию;
  • гипертермию;
  • лейкоцитоз;
  • дизурию;
  • нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • нарушения гемостаза.   

Для пациенток, перенесших ЭМА, в раннем постэмболизационном периоде характерны боли в нижних отделах живота. Выраженность и продолжительность болевого синдрома зависят от размеров узлов, от расположения узлов по отношению к различным отделам матки (дно, перешеек, шейка) и не зависят от направления роста узлов (подслизистые, подбрюшинные, межмышечные).

Наибольшая интенсивность болевого синдрома отмечается при больших размерах матки, а также при перешеечном расположении миоматозных узлов диаметром 7-10 см и при диаметре >15 см миоматозных узлов любой локализации, прошедших ЭМА.

Умеренно выраженный болевой синдром диагностируется у пациенток с единичными миомами малых размеров (до 6 – 7 см в диаметре), и при наличии дополнительных источников кровоснабжения узлов (маточно-яичниковые артериальные анастомозы) – у которым ЭМА произведена по поводу маленьких размеров миом около 2 – 3 см, независимо от их количества, а так же при выполнении ЭМА лишь с одной стороны, после ЭМА отмечался невыраженный болевой синдром. Наиболее выраженные болевые ощущения характерны через 4-6 часов после ЭМА, которые сохранялись в течение суток.

Появление болевого синдрома объясняется не только и не столько  ишемизацией узла, а в основном прекращением и/или снижением кровотока в сосудах неизмененного миометрия, что доказывается результатами, полученными при допплерометрии кровотока в миометрии до, в первые часы и сутки после ЭМА.

Исследование показателей регионарного кровообращения, преимущественно радиальных ветвей маточных артерий, т.е. сосудов перинодулярной и интранодулярной областей, показало отсутствие кровотока сразу после ЭМА и в течение всего периода наблюдения.

ЭМА приводит к выраженной ишемии матки и миомы, которая по отношению к неизмененным слоям органа носит транзиторный характер. Согласно проведенным ранее исследованиям в миоматозных узлах не обнаруживаются холин- и адренергические нервные структуры, поэтому болевой синдром обусловлен, прежде всего, острой ишемией миометрия и эндометрия.

Несмотря на выраженность болевой реакции, болезненность узлов при пальпации, ни в одном случае не возникает симптомов раздражения брюшины и развития, так называемого «острого» живота, требующего экстренного оперативного вмешательства.

Другим из наиболее значимых симптомов постэмболизационного синдрома, сопровождающего ЭМА, являются кровяные выделения из половых путей, которые имеют скудный или умеренный характер. Для этой категории пациенток характерны преимущественно интерстициальные или интерстициально-субмукозно расположенные миоматозные узлы.

Появление кровяных выделений определяют механизмы:

  • в результате острой закупорки маточных артерий возникает транзиторная ишемия непораженного миометрия, что  провоцирует десквамацию эндометрия и сопровождается эффектом аналогичным менструации. Эти данные подтверждены при допплерометрии.
  • острая ишемия миоматозного узла, особенно при его субмукозном и субмукозно-интерстициальном расположении, приводит к некротизации и отторжению его частей в полость матки.

По данным допплерометрии кровоток в эндометрии изменяется параллельно с кровотоком в миометрии. В  первые часы после манипуляции отмечается резкое снижение кровотока, затем медленное восстановление его через 3-4 дня. К концу 1-х, в начале 2-х суток обычно наблюдалось появление кровяных выделений.

Примерные сроки госпитализации для проведения эмболизации маточных артерий 2-3 дня.

Планировать беременность можно через 6 -12 месяцев после процедуры.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *