Методика лапароскопической коррекции несостоятельного рубца на матке

Одной из актуальных проблем акушерства является несостоятельность рубца на стенке матки после операции кесарева сечения (КС), частота которой постоянно увеличивается и достигает в среднем в России 26,4%.

Бесспорно, что операция КС представляет собой спасительную процедуру для некоторых категорий беременных женщин; однако появляются дополнительные факторы риска развития послеродовых осложнений, в результате чего последующие процессы репарации стенки матки протекают в условиях резкой ишемии тканей [1].

Основываясь на данных литературы [2], можно разделить факторы, приводящие к неполноценному заживлению стенки матки, на четыре основные группы: 1) факторы, связанные с техникой ушивания; 2) факторы, связанные с развитием нижнего сегмента матки или уровня разреза матки; 3) хирургическое лечение, которое может индуцировать образование спаек и, как следствие, вызвать ухудшение заживления ран; 4) негативное влияние факторов, связанных с заживлением ран.

Еще в 1961 г. на основании данных гистеросальпингографии описано особое состояние миометрия нижнего сегмента матки после операции КС, которое представляло собой клиновидный дефект в стенке матки со стороны эндометрия, сформировавшийся в процессе нарушения репарации тканей [3]. Затем подобное состояние выявлено с помощью трансабдоминальной сонографии в 1982 г.

[4] и трансвагинального ультразвукового исследования (УЗИ) в 1990 г. [5]. Терминология, используемая для описания этих «аномальных шрамов», «дефектов», «рубцов» отличается в различных публикациях на данную тему [6, 7]. Мы предпочитаем использовать термин «ниша», который предложен в 2001 г. A. Monteagudo и соавт. [8].

Авторы описали «нишу» как углубление миометрия не менее 2 мм.

Впервые A. Thurmond и соавт. [9] выдвинули гипотезу о том, что именно «ниша» в рубце после операции КС может быть причиной аномального кровотечения из-за скопления менструальной крови в дефекте миометрия. В последнее десятилетие большое внимание уделяется отсроченной заболеваемости у таких пациенток и способам коррекции дефектов матки.

Цель исследования — определить эффективность комбинированной метропластики у пациенток с несостоятельностью рубца стенки матки после операции КС.

Проведено комплексное обследование 30 пациенток с подозрением на несостоятельность рубца стенки матки после операции К.С.

Исследование проведено на базах отделения гинекологии с оперативным блоком ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О.

Отта» (Санкт-Петербург) и гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург) в 2007—2017 гг.

Выполнен сбор жалоб и анамнеза, изучен преморбидный фон, уточнены сведения о перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, особенностях менструальной и репродуктивной функций. Основное внимание уделялось уточнению причин, которые могли бы способствовать несостоятельности рубца на стенке матки.

Проведено трансвагинальное УЗИ с помощью аппарата Voluson 730 Expert («General Electric», США), как 1-й этап скринингового обследования, позволяющий выявить пациенток с подозрением на несостоятельность рубца стенки матки.

На 2-м этапе пациентки обследованы с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза с контрастированием сосудов.

В отсутствие признаков несостоятельности рубца, но при наличии симптомов нарушения менструального цикла (НМЦ), вторичного бесплодия, невынашивания беременности пациенткам проводили гистероскопию. Если «нишу» не определяли, диагноз несостоятельности рубца не подтверждали и пациенток в исследование не включали.

Им предложены варианты терапевтического лечения (комбинированные пероральные контрацептивы, внутриматочные спирали с левоноргестрелом) или при планировании беременности консультация репродуктолога для решения вопроса о необходимости применения вспомогательных репродуктивных технологий (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования. На основании полученных данных проведен ретроспективный статистический анализ причин, повлиявших на формирование несостоятельности рубца стенки матки. Определены показания к операции: планирование пациенткой последующей беременности и родов; расположение рубца выше внутреннего зева матки; толщина стенки матки в верхушке «ниши» менее 3,5 мм; наличие жидкостного образования в рубце и/или пограничный размер дефекта в сочетании с клиническими проявлениями.

Всем пациенткам на 4—5-й день менструального цикла выполнена лапароскопическая метропластика в сочетании с интраоперационной гистероскопией без расширения цервикального канала с помощью жесткого гистероскопа B.I.O.H. («Karl Storz», Германия).

Операция состоит из следующих этапов:

1-й этап: в брюшную полость вводят 1 троакар для лапароскопа диаметром 10 мм, 2 троакара для инструментов диаметром 5 мм и 1 троакар — диаметром 12 мм. Проводят осмотр органов брюшной полости. Широко вскрывают маточно-пузырную складку, мочевой пузырь отсепаровывают книзу. Проводят осмотр области послеоперационного рубца (рис. 2, а—в).

Рис. 2. Вскрытие брюшины, пузырно-маточной складки и диссекция пузырно-маточного пространства.

2-й этап. После обработки влагалища на шейку матки накладывают пулевые щипцы, проводят зондирование полости матки. Без расширения цервикального канала в полость матки вводят жесткий гистероскоп с наружным диаметром 2,5 мм.

В качестве контрастной среды используют стерильный физиологический раствор, не оказывающий раздражающего действия на ткани.

Под непрерывным током жидкости определяют ширину, равномерность, цвет, сосудистый рисунок, линейность рубца, наличие «ниши», лигатур, налетов фибрина (рис. 3, а,

Рис. 3. Определение «ниши» рубца на стенке матки при гистероскопии. б).

3-й этап. Под лапароскопическим контролем маточным зондом «пальпаторно» через выявленный дефект проводят полную перфорацию стенки матки в зоне «ниши» (рис. 4).

Рис. 4. Перфорация стенки матки в зоне «ниши» маточным зондом. а — начало перфорации, б — итог перфорации. Далее зонд оставляют в ране для лучшей визуализации дефекта и последующего прецизионного иссечения рубцовых тканей. Используя лапароскопический доступ, ножницами иссекают рубцовую ткань вокруг зонда (края раны). При необходимости проводят биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда аппаратом Martin («KLS Martin», Германия), используя настройки: эффект — 3, мощность коагуляции — 40 Вт. В таких условиях хорошо видны границы патологического рубца и здоровой ткани, а также все слои стенки матки (рис. 5). Рис. 5. Иссечение рубцовой ткани по краям раны.

Читайте также:  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - симптомы, лечение и операция при ГЭРБ.

4-й этап. Дефект передней стенки матки зашивают в 2 слоя: 1-й ряд — используют шовный материал викрил; П-образный шов с захватом слизистого и мышечного слоев (количество швов зависит от размера дефекта); 2-й ряд — шовный материал монокрил; Z-образные узловые мышечно-серозные швы, сопоставляют послойно слои тканей (рис. 6).

Рис. 6. Ушивание стенки матки. Хорошая визуализация операционного поля позволяет сделать это легко и надежно. Далее выполняют контроль гемостаза; перитонизацию; накладывают швы на кожу (шовный материал монокрил 0). Кровопотеря минимальная (в среднем до 50 мл). Средняя длительность выполнения операции — 110 мин.

Антибактериальные препараты назначали с профилактической целью. Выписку из стационара осуществляли на 2—3-й день.

Для реабилитации после лапароскопической метропластики нижнего сегмента матки и с целью контрацепции назначали монофазные КОК в течение 6 мес. При обнаружении очагов наружного генитального эндометриоза (НГЭ) назначали диеногест 2 мг в непрерывном режиме или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона 3,75 мг/мес на 2 приема в течение 4—6 мес.

С целью оценки течения отдаленного послеоперационного периода и определения эффективности оперативного лечения использовали разработанные нами анкеты (табл. 1, 2).

Таблица 2. Анкета, заполняемая пациентками после операции Таблица 1. Анкета, заполняемая пациентками до операции

Через 6—8 мес после хирургического вмешательства выполняли УЗИ и МРТ органов малого таза, при этом оценивали те же параметры, что и до операции (наличие «ниши», наименьшую толщину миометрия в области нижнего маточного сегмента, наличие включений и/или кистозных образований в той же области). При удовлетворительных результатах исследования разрешали планирование беременности через 1 год после проведенной метропластики.

Статистический анализ полученных в процессе исследования данных проводили с помощью пакета программ Statisticator Windows, версия 7, SPSS.

Средний возраст обследованных женщин к моменту операции составил 34,5±3,8 года.

У 23 (76,7%) пациенток с установленной несостоятельностью рубца стенки матки в анамнезе была 1 операция КС; у 4 (13,3%) и 3 (10%) — по 2 и 3 операции соответственно.

У 8 (34,8%) пациенток, имевших лишь 1 операцию КС, послеродовый период протекал с осложнениями; у 4 (50%) отмечены инфекционные осложнения (эндометрит, серозный мастит, нагноение гематомы влагалища после родов).

Послеродовый период у всех пациенток, имевших 3 рубца стенки матки, протекал без осложнений (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения в послеоперационном периоде выполненных ранее операций кесарева сечения Примечание. КС — кесарево сечение.

При анкетировании выявлено, что жалобы пациенток имели разнообразный характер. Корреляция между выраженностью анатомического дефекта миометрия и клинической выраженностью жалоб больных отмечалась не всегда.

У 19 (63,3%) пациенток преобладали жалобы на НМЦ (гиперполименорея, длительные мажущие кровянистые выделения из половых путей после менструации — более 2 дней после окончания менструации в течение 3 и более циклов подряд).

У 1 (10%) пациентки отмечен только болевой синдром, заставивший ее прибегнуть к хирургическому вмешательству. Вторичное бесплодие (бесплодие II степени) в течение в среднем 1,8±2,15 года было у 12 (40%) опрошенных.

Толщина рубца на стенке матки до операции, по данным УЗИ, в среднем составила 3,5±1,6 мм; по данным МРТ — 3,3±1,6 мм. При этом у всех пациенток обнаружены дефекты миометрия с формированием «ниши» или кистозных включений.

Всем пациенткам выполнена операция метропластики по описанной выше технологии. Одним из этапов операции является гистероскопия, во время которой нам удалось визуализировать «нишу» у 29 (96,7%) пациенток. После хирургического лечения жалобы на НМЦ сохранились у 37,5% опрошенных. Болевой синдром, при котором требовалось применение обезболивающих препаратов, не отмечен ни в одном случае.

У 2 из 9 пациенток с бесплодием наступила самопроизвольная беременность, родоразрешение выполнено в срок, что позволяет считать предложенный нами метод оперативного лечения эффективным в 22,2% случаев (рис. 7).

Рис. 7. Динамика жалоб пациенток до и после операции. НМЦ — нарушение менструального цикла. У 57,1% пациенток во время лапароскопии впервые обнаружены очаги НГЭ и в период наблюдения беременность не наступила. К настоящему моменту после операции метропластики выносили беременность 4 пациентки. Всем выполнено родоразрешение при сроке 38 нед путем операции КС в плановом порядке (у 1 из них произошло 2-е родов).

После хирургической реконструкции по данным УЗИ органов малого таза средняя толщина рубца через 3—6 мес после операции составила 6,7±2,2 мм, через 7—12 мес — 8,5±3 мм; по данным МРТ — 6,3±2,2 и 5,8±1,5 мм соответственно (рис. 8).

Рис. 8. Сравнение результатов УЗИ и МРТ органов малого таза при оценке толщины миометрия в области нижнего сегмента матки. УЗИ — ультразвуковое исследование; МРТ — магнитно-резонансная томография.

Читайте также:  Научные труды по лечению хронического сальпингита и спайки маточных труб

«Ниша», ставшая показанием к повторному хирургическому вмешательству, обнаружена у 2 пациенток; через 8 мес одна из них вновь прооперирована. В область шва введен Коллост 7%, препарат, содержащий коллаген I типа, который получен из кожи крупного рогатого скота.

Он способствует улучшению заживления ран благодаря кожно-тканевому специфическому коллагеновому ресурсу. Через 4,5 мес, по данным гидросонографии, «ниша» не визуализировалась.

В литературе [10, 11] описывают несколько хирургических методов лечения: гистероскопическая, лапароскопическая или вагинальная (с лапароскопической ассистенцией) репарация «ниши».

Гистероскопическая резекция «ниши» является наименее инвазивным методом лечения, но она может быть выполнена при достаточной толщине остаточного миометрия между «нишей» и мочевым пузырем для предотвращения повреждения мочевого пузыря [11—13]; эта процедура не укрепляет стенки матки и не уменьшает потенциальный риск расхождения швов при последующих беременностях [14]. Учитывая небольшую среднюю толщину рубца на стенке матки у пациенток обследуемой группы (3,5±1,6 мм по данным УЗИ и 3,3±1,6 мм по данным МРТ), а также планирование последующей беременности в 90% случаев, решено воздержаться от проведения гистерорезектоскопии и рассмотреть в качестве альтернативы лапароскопическую коррекцию «ниши».

Однако следует отметить, что микрохирургическая реконструкция, включающая только лапароскопию, имеет свои недостатки, такие как плохая визуализация и, следовательно, низкая точность определения «ниши», расположенной со стороны эндометрия.

Ранее сообщалось о значительном клиническом улучшении у 14 пациентов с наличием несостоятельности рубца на стенке матки в виде «ниши», которым проводили комбинированную гистероскопическую и лапароскопическую реконструкцию [15].

Нами также выбран комбинированный подход.

Во-первых, во время лапароскопии можно провести диссекцию пузырно-маточного пространства, чтобы полностью открыть место локального истончения миометрия в области рубца, таким образом минимизируя риск ятрогенного повреждения мочевого пузыря. В нашем исследовании повреждения мочевого пузыря не было ни в одном случае.

Во-вторых, при лапароскопии можно визуально оценить состояние брюшной полости и выполнить лечение сопутствующей патологии. Так, во время проведения нашего исследования, в ходе хирургического вмешательства очаги НГЭ обнаружены и резецированы у 43,3% больных. В 1 случае выявлен асептический некроз нижнего маточного сегмента в области рубца.

В-третьих, гистероскопия позволяет точно локализовать место дефекта, выявить сопутствующую патологию эндометрия. При этом использование жесткого гистероскопа с наружным диаметром 2,5 мм позволяет избежать необходимости расширения цервикального канала, что минимизирует риск осложнений.

1. Наличие абортов в анамнезе, операция кесарева сечения, а также различные осложнения послеродового периода являются дополнительными факторами, которые могут способствовать формированию локального истончения миометрия в области рубца на стенке матки в виде «ниши».

Техника хирургического вмешательства, возможно, играет роль в развитии данного осложнения.

Создание системы активного ведения пациенток, имеющих рубец на стенке матки после операции кесарева сечения, возможно, позволило бы уточнить этиологию этой патологии и снизить количество осложнений.

2. Проведение трансвагинального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии органов малого таза с контрастированием сосудов, а также гистероскопии позволяет визуализировать дефект рубца на стенке матки и определить дальнейшую тактику ведения пациентки.

3. Наличие «ниши» с остаточной толщиной миометрия 3,5 мм и менее у пациенток, планирующих беременность, является показанием к проведению метропластики.

4. При пограничной толщине миометрия в области «ниши» и наличии жалоб на дисменорею, гиперполименорею, вторичное бесплодие, невынашивание беременности также показано хирургическое лечение.

5. Предложенная нами комбинированная реконструкция (лапароскопическая метропластика в сочетании с гистероскопией) послеоперационного рубца стенки матки с признаками локального истончения является безопасной и эффективной в 93,3% случаев.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — О.Н., В.Б.

Сбор и обработка материала — О.Н., В.Б.

Статистическая обработка — О.Н.

Написание текста — О.Н.

Редактирование — В.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Применение гистероскопии и лапароскопии в лечении дефекта (ниши) в области рубца после кесарева сечения у симптомных пациенток

Актуальность:

Во всем мире увеличиваются показатели частоты кесарева сечения. Термин «ниша» описывает наличие гипоэхогенной области в миометрии нижнего сегмента матки, что отражает «прерывание» миометрия в месте рубца после предыдущего кесарева сечения.

Дефект рубца после кесарева сечения связан с такими симптомами, как аномальное маточное кровотечение, бесплодие и осложнения при последующей беременности, включая риск разрыва и истинного приращения плаценты.

Это может также увеличить частоту осложнений во время гинекологических процедур: введение ВМС, удалении остатков хоральной/плацентарной ткани, гистероскопии и риск эктопической беременности в месте рубца.

  • Цель исследования:
  • Оценить применение хирургических методов для устранения дефекта ниши у симптомных пациенток, с учетом оперативных осложнений, купирования симптомов, толщины нижнего сегмента и фертильности.
  • Методы:
  • Пациенты были отобраны в период с августа 2015 года по март 2017 года.
  • Критерии включения:
  • Пациентки с одной операцией кесарева сечения в анамнезе при наличии симптомов: аномальные маточные кровотечения, дисменорея, диспареуния, бесплодие.
  • Критерии исключения:

Бессимптомные пациенты. Отсутствие в анамнезе кесарева сечения.

Результаты:

В период с августа 2015 года по март 2017 года шести пациенткам было выполнено  хирургическое лечение дефекта. У четырех пациенток были жалобы на постменструальное кровотечение, у одной —  бесплодие, у одной -межменструальное кровотечение и диспареуния.

Читайте также:  Отзывы пациентов прооперированных с внутриматочными перегородками

Всем пациенткам ранее было выполнено кесарево сечение. Средняя величина нижнего сегмента до операции составила 2,5±1,6 мм. Интраоперационная кровопотеря составила 130 мл (10-180 мл). Среднее время работы составило 90 мин (70-150 мин).

Одна пациентка забеременела после репарации ниши, родоразрешение было путем операции кесарева сечения в сроке 38 нед. Во всех шести случаях УЗИ через 3-5 мес. после операции выявило восстановление нижнего сегмента до нормальной толщины 9,2 мм±1,8 мм.

У всех пациенток было нивелирование симптомов. Осложнений операции не было.

Заключение:

Следует исследовать переднюю стенку матки при наличии симптомов у пациенток с рубцом после операции кесарева сечения. Гистероскопическая резекция не должна предлагаться при толщине миометрия в области ниши

Статьи

« Назад

Гинекологическое отделение МБУЗ ГКБ №1  ведет свой отсчет с 1908 года, когда были выделены 8 женских коек, и является одним из  старейших отделений гинекологии города. На протяжении многих лет в отделении  внедряются  самые современные и высокотехнологичные  методы лечения  различной акушерско-гинекологической патологии.

 В настоящее время эндоскопия  перестала  носить только диагностический характер, потому в отделении гинекологии  на протяжении  уже многих лет  освоены и  широко внедрены в практику различные гинекологические эндоскопические операции, что  позволило пересмотреть   принципы лечения  многих  гинекологических заболеваний.

Так, независимо от   объема  оперативного  вмешательства,  выполнение большинство  гинекологических  операций  производится эндоскопическим доступом и в нашем отделении это является общепринятым правилом.

К лапаротомии прибегают  лишь  в тех  случаях, когда  лапароскопический доступ  не может  обеспечить  безопасного и адекватного  лечения.

Выполняются лапароскопические операции высокой степени сложности, такие как лапароскопическая гистерэктомия, 82 % абдоминальных  гистерэктомий  выполнено  лапароскопическим доступом причем в большинстве  случаев  при миомах матки больших размеров, спаечном процессе  или у больных с повторными чревосечениями.  

Лапароскопия: миомэктомия. Также благодаря использованию современного  шовного материла V-loc и хорошему владению техникой эндоскопического  шва   при миомах матки в отделении выполняются  миомэктомии лапароскопическим доступом  с полноценным  ушиванием ложа миоматозного узла двухрядным швом. 

Пролапс тазовых органов является одной из  актуальных  проблем  современной гинекологии, поскольку встречается не только у женщин  старшей возрастной группы, но и в репродуктивном возрасте,  снижая качество  жизни, вызывая сексуальные и психо-эмоциональные дисфункции.

   Наряду с уже традиционными   влагалищными операциями в отделении   выполняются   более современные и более сложные реконструктивные операции (операции с  использованием сетчатых  имплантов)  для лечения стрессового недержания мочи —   трансобтураторная уретропексия (ТОТ). Кроме того, используется  и лапароскопический доступ для коррекции выпадения купола влагалища (Лапароскопия: сакрокольпопексия) и коррекции выпадения матки у молодых женщин (различные модификации забрюшинной фиксации матки к апоневрозу).

Достаточно широко в отделении гинекологии  выполняются оперативные вмешательства под рентгенологическим контролем.

Селективная сальпингография (ССГ) с последующей чрескатетерной реканализацией  маточных  труб при  их окклюзии в интерстициальных и истмических отделах, после проведения которой частота наступления беременности составляет порядка 30-40%.

Эндоваскулярная билатеральная эмболизация маточных артерий (ЭМА) —  альтернативный неоперативный  малоинвазивный органосохраняющий   способ лечения миомы матки.

ЭМА выполняется  пациенткам  с миомой матки  больших  размеров в возрасте от 25 до  49 лет,  в большинстве случаев с реализованной  репродуктивной  функцией,  при  нежелании больных оперироваться  или наличии противопоказаний к операции.

Помимо этого,   по экстренным показаниям   ЭМА  производится   больным  с кровотечениями,  обусловленными раком  тела или  шейки матки, в этой ситуации    операция представляет собой симптоматическое лечение, эффект от которого проявляется  непосредственно  сразу после  ее завершения, и пациенткам с шеечной беременностью, с целью проведения органосохраняющего метода лечения.

         В настоящее время одной из важнейших проблем современного акушерства во всем мире является возрастающая частота кесарева сечения.

В связи с ростом  количества  оперативных родов мы все чаще стали сталкиваться с таким состоянием как  эктопическая  беременность в рубце после кесарева сечения, которое является   состоянием, которое может приводить к очень серьезным последствиям для здоровья женщины, ее фертильности, и даже угрожать ее жизни.

   В нашем отделении   применяется консервативное, органосохраняющее ведение пациенток с  эктопической беременности в рубце на матке после операции  кесарева сечения —   медикаментозное лечение с местным    и системным   введением метотрексата.  Исход лечения  у всех пациенток благоприятный.

Также одним из  осложнений операции кесарева  сечения  является     формирование несостоятельного рубца на матке. Для коррекции неполноценного рубца на матке в отделении выполняется лапароскопическая метропластика,  которая имеет ряд неоспоримых преимуществ.

 Таким образом, в  гинекологическом отделении МБУЗ ГКБ№1 на достаточно высоком  уровне внедрены и успешно освоены все методы диагностики и лечения гинекологических заболеваний любой степени сложности.

Работа гинекологического отделения полностью  согласовывается с общей тенденцией в гинекологии в части более  широкого использования малоинвазивной  хирургии.

Использование  новейших технологий в диагностике и лечении гинекологических заболеваний,  применение новых  типов операций, альтернативных традиционным, отказ от неоправданных хирургических и других инвазивных вмешательств способствует   повышению эффективности  лечения, а также повышению качества жизни и  улучшению репродуктивного здоровья женщин.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *