Ретроцервикальный эндометриоз – одна из форм хронической патологии, при которой эндометриоидные очаги располагаются на задней стенке шейки матки и контактируют с прямой кишкой. Это вызывает характерную симптоматику, причиняющую женщине немало дискомфорта.
В зависимости от распространения и глубины очагов выделяют 4 стадии ретроцервикального эндометриоза:
- первая: очаги не выходят за пределы ректовагинальной клетчатки;
- вторая: патологическая ткань прорастает в шейку матки и стенку влагалища, а также частично в ткани прямой кишки; формируются мелкие кисты;
- третья: патология захватывает связки матки и достигает мышечного слоя прямой кишки;
- четвертая: эндометриоз поражает прямую кишку на всю толщину, распространяется на брюшину, вызывает спайки в области яичников и фаллопиевых труб.
К наиболее ярким признакам ретроцервикального эндометриоза относятся:
- Болезненные ощущения, дискомфорт в зоне прямой кишки. Неприятные ощущения усиливаются во время менструальных кровотечений. Иногда наблюдается миграция боли в половые органы, зону крестца.
- Болезненность во время половых сношений.
- Появление темно-коричневых выделений из анального отверстия во время менструаций.
- Появление болевого синдрома во время опорожнения кишечника, особенно в менструальные дни.
На ранних стадиях заболевания клиническая симптоматика может не проявляться. Нарастание выраженности признаков связано с увеличением патологических участков эндометрия в ретроцервикальном пространстве.
Постановка диагноза ретроцервикального эндометриоза основана на выявлении характерных симптомов во время опроса и осмотра пациентки. Для подтверждения проводятся:
- трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
- КТ, МРТ органов малого таза;
- колоноскопия;
- диагностическая лапароскопия (осмотр полости малого таза и брюшной полости изнутри через небольшие проколы передней брюшной стенки).
Лечение заболевания предусматривает комплексное применение консервативных и оперативных методик. На фоне гормональной терапии рекомендуется выполнять лапароскопическое удаление очагов эндометриоза. Вмешательство проводится лапароскопическим способом. На передней брюшной стенке в нескольких местах делаются проколы длиной 10 мм. Через образовавшиеся отверстия хирург вводит эндоскопический инструментарий. Под контролем видеонаблюдения проводится ревизия органов брюшной полости и иссечение выявленных очагов эндометриоза в пределах здоровых тканей. После иссечения патологических зон выполняется надежный гемостаз, раны ушиваются. При значительном распространении очагов и развитии спаек в брюшной полости в некоторых случаях проводится полостная операция с удалением матки и/или резекцией прямой кишки.
Подробнее
Лапароскопическое лечение ретроцервикального эндометриоза предусматривает обязательный контроль состояния пациентки еще в течение 1-2 дней после вмешательства. После выписки рекомендуется ограничивать половую жизнь и физические нагрузки еще в течение 3-4 недель.
Для достижения оптимального терапевтического результата параллельно назначается терапия с применением гормональных препаратов. Это позволяет предупредить потенциально возможные рецидивы.
Экспертное мнение врача
Операции по удалению очагов ретроцервикального эндометриоза представляют определенную сложность ввиду близкого расположения прямой кишки и высокого риска ее повреждения. Именно поэтому так важно своевременно проходить обследование и по возможности минимизировать провоцирующие факторы, в частности, гормональные сбои и воспалительные заболевания.
Чичигин Алексей Александрович
Врач акушер-гинеколог высшей категории, онкогинеколог
Можно ли справиться с эндометриозом без операции? Если заболевание обнаружено на ранней стадии, можно начать с гормональной терапии, но при отсутствии эффекта операции не избежать.
Как снизить риск развития заболевания?
Чтобы минимизировать риск развития ретроцервикального эндометриоза, необходимо регулярно проходить диагностику у гинеколога, своевременно лечить гормональные сбои и воспалительные заболевания, избегать незапланированных беременностей и абортов.
- Барто Р.А., Чечнева М.А. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕТРОЦЕРВИКАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА. Альманах клинической медицины. 2015.
- Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация [письмо Минздрава РФ от 22.11.2013 №15-4/10/2-8710].
Ретроцервикальный эндометриоз
Ретроцервикальный эндометриоз — экстраперитонеальная форма наружного генитального эндометриоза с локализацией патологического процесса в клетчатке между задней поверхностью шейки матки и прямой кишкой. Проявляется тазовыми болями, диспареунией, контактными кровотечениями из влагалища, кровянисто-слизистыми выделениями из прямой кишки при месячных. Диагностируется с помощью гинекологического осмотра, трансвагинального УЗИ, МРТ, КТ, ректороманоскопии, колоноскопии, лапароскопии. Лечение комбинированное с назначением гормонотерапии, иммуномодуляторов, анальгетиков, энзимов, лапароскопическим удалением эндометриодных очагов или радикальными вмешательствами.
Глубокие инфильтративные ретроцервикальные эндометриомы являются третьим по распространенности вариантом эндометриоза, чаще других форм осложняются распространением на соседние тазовые органы (ректосигмоидальный отдел толстой кишки, брюшину, мочеточники, мочевой пузырь).
Патологию диагностируют преимущественно у женщин старше 35 лет с дисгормональными состояниями, воспалительными заболеваниями репродуктивных органов, инвазивными гинекологическими вмешательствами, осложненным течением родов.
Актуальность своевременной диагностики обусловлена высокой инвазивностью эндометриоидного процесса с метастическим поражением тазовых органов, облитерацией позадиматочного пространства и последующим бесплодием.
Ретроцервикальный эндометриоз
Этиология распространения эндометриоидных разрастаний на позадишеечную клетчатку окончательно не установлена. Предложено четыре основные теории возникновения заболевания, выявлены маркеры, при наличии которых вероятность развития эндометриоза в ретроцервикальном пространстве существенно возрастает. По мнению специалистов в сфере акушерства и гинекологии, патологию вызывают:
- Имплантация жизнеспособных элементов эндометрия. Морфологически и функционально ткань эндометриоидных гетеротопий подобна эндометрию. Имплантация возможна после инвазивных вмешательств, тяжелых родов, при ретроградном забросе менструальной крови из-за интенсивных нагрузок (шейпинга, секса и др.), наличия обструктивных перегородок влагалища, атрезии гимена.
- Генетические факторы. Выявление инфильтративного эндометриоза у нескольких поколений женщин в семье свидетельствует о возможности наследования заболевания. Однако конкретные хромосома и ген, отвечающие за возникновение эндометриоидных очагов, пока не определены. Возможно, заболевание является полигенным, а его начало провоцируется повреждающими факторами.
- Незавершенный эмбриогенез. Авторы эмбриональной теории считают, что очаги эндометриоза в ретроцервикальной клетчатке образуются из зародышевых парамезонефральных протоков, которые послужили основой для формирования половых органов. Теорию подтверждает обнаружение патологии у неменструирующих девочек и ее сочетание с аномалиями развития репродуктивной системы.
- Метаплазия мезотелия. Источником эндометриодной ткани могут служить клетки эмбрионального целомического мезотелия, персистирующие между зрелыми клетками брюшины и в переходной зоне между эндометрием и миометрием. Их активации способствует ретроградное попадание в ретроцервикальное пространство дегенерирующей эпителиальной ткани при менструации.
В группу риска входят женщины с генитальными инфекциями (кольпитами, эндоцервицитами, эндометритами), гормональными нарушениями, вызванными дисфункцией яичников при хронических оофоритах, аднекситах, кистах, склерокистозном синдроме, гипофизарно-гипоталамических расстройствах. Вероятность выявления эндометриоза повышается при снижении иммунитета или развитии аутоиммунных процессов.
Проявления ретроцервикального эндометриоза обусловлены циклическими изменениями, происходящими в патологических очагах, и инвазивным распространением процесса на соседние органы (влагалище, прямую кишку).
Исследователи предполагают, что формирование первичного очага становится возможным из-за снижения местного иммунитета — недостаточной активности Т-лимфоцитов, особенно Т-супрессоров. Дальнейшее распространение эндометриоидных клеток, вероятнее всего, осуществляется контактным, лимфогенным и гематогенным путем.
Компенсаторно в зоне поражения повышается активность В-лимфоцитов, увеличивается уровень иммуноглобулинов (IgА, IgG), со временем появляются аутоантитела к эндометриоидным очагам, что индуцирует спаечный процесс.
Высокодифференцированные гетеротопии с ретроцервикальной локализацией имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Во время менструального цикла в них происходят такие же изменения, как в эндометрии, — пролиферация, секреция, десквамация с распадом эпителия и кровоизлияниями в замкнутые полости.
Низкодифференцированные очаги представлены кистообразными железами с низким цилиндрическим или кубическим эпителием, нечувствительным к гормональным воздействиям.
Связь заболевания с эндокринным регулированием подтверждается временным уменьшением размеров разрастаний при лактации и их регрессом в постменопаузальном периоде.
Ключевым критерием в систематизации форм ретроцервикального эндометриоза является степень распространенности процесса. Такой подход позволяет более точно спрогнозировать течение заболевания и выбрать оптимальный по объему способ лечения. Согласно классификации, предложенной отечественными авторами, различают четыре стадии патологии:
- 1 стадия – определяются единичные эндометриоидные очаги небольших размеров.
- 2 стадия – на фоне прорастания гетеротопий в шейку матки и стенку вагины формируются мелкокистозные изменения.
- 3 стадия – отмечается поражение эндометриозом серозной оболочки прямой кишки, крестцово-маточных связок.
- 4 стадия – в процесс вовлечена слизистая прямой кишки, инфильтрирована брюшина, сформировались спайки в малом тазу.
На начальных этапах заболевания симптоматика отсутствует. По мере увеличения размеров эндометриодных очагов возникают жалобы на ноющие или стреляющие боли в области прямой кишки, которые иррадиируют во влагалище, промежность, наружные половые органы, крестец, поясницу, внутреннюю поверхность бедра.
Интенсивность болей усиливается накануне менструации, в первые ее дни. Становятся болезненными половые контакты.
О прорастании стенок смежных органов свидетельствует появление или усиление болей при дефекации, контактные кровотечения после секса, слизистые или кровянистые выделения из ануса во время менструации.
Почти в половине случаев ретроцервикальный эндометриоз осложняется бесплодием, основной причиной которого становится спаечный процесс в полости малого таза. Дополнительные кровопотери во время месячных приводят к формированию хронической железодефицитной анемии.
Крайне редко эндометриоидные гетеротопии малигнизируются. Сужение кишечника за счет врастания очага эндометриоза сопровождается возникновением запоров вплоть до кишечной непроходимости.
В далеко зашедших случаях прорастание мочеточников и мочевого пузыря приводит к нарушению пассажа мочи.
Выраженный болевой синдром снижает работоспособность женщины накануне и в первые дни менструации, становится основой для появления стойких невротических расстройств — эмоциональной лабильности, субдепрессивных реакций, ипохондрии, канцерофобии.
Задачами диагностического этапа при подозрении на ретроцервикальный эндометриоз являются обнаружение эндометриоидных образований в клетчатке, разделяющей прямую кишку и шейку матки, определение степени распространенности процесса, вовлечения в него других органов и брюшины. Для постановки диагноза традиционные физикальные методы дополняют современными инструментальными. Наиболее информативны:
- Гинекологический осмотр. При пальпации большие по размерам очаги эндометриоза определяются в области заднего свода влагалища как мягкоэластичные объемные образования. Осмотр в зеркалах позволяет выявить прорастание гетеротопии в виде контактно кровоточащих синюшных участков. Возможно ограничение подвижности матки и придатков. Влагалищное исследование обычно дополняют ректовагинальным осмотром и кольпоскопией.
- Трансвагинальное УЗИ тазовых органов. Метод визуализирует объемные образования ретроцервикальной области. Эндометриоидные очаги округлые, с неоднородной эхоструктурой, нечеткими границами и неровным контуром. Их размеры обычно составляют 0,5-5,0 см. Поскольку сонография не позволяет обнаружить распространение эндометриоза на связки матки и стенки таза, в дополнение к УЗИ часто назначают томографию.
- КТ, МРТ малого таза. Послойное изучение и 3D-моделирование структуры тазовых органов направлено на обнаружение инвазии эндометриодных разрастаний в прилежащие органы — шейку матки, стенки влагалища, прямой кишки. На томограмме легко выявляется возможное сужение просвета кишечника. Ценность полученных данных особенно высока при выборе между органосохраняющими и радикальными оперативными вмешательствами.
- Эндоскопические методы. В ходе ректороманоскопии, колоноскопии объективно оценивается состояние слизистой прямой и сигмовидной кишки, определяются возможные участки прорастания эндометриоза из ретроцекальной клетчатки. Состояние брюшины уточняется с помощью диагностической лапароскопии. Ключевым преимуществом эндоскопии является возможность прицельной биопсии сомнительных тканей для их гистологического исследования.
Дифференциальная диагностика позадишеечной эндометриомы проводится с другими вариантами эндометриоза, раком прямой кишки, шейки матки, влагалища, яичников, ретроцервикальными абсцессами, эритроплакией шейки матки. При наличии показаний пациентку, кроме гинеколога, осматривают профильные специалисты — онколог, проктолог, хирург, эндокринолог, уролог.
Наиболее эффективен комбинированный подход с назначением патогенетической медикаментозной терапии и хирургическим удалением позадишеечных эндометриоидных разрастаний. При выборе метода и объема операции учитывают возраст пациентки, ее репродуктивные планы, стадию процесса и степень инфильтрации окружающих органов.
Медикаментозное лечение без хирургического вмешательства с тщательным мониторингом процесса может быть рекомендовано только женщинам в период менопаузы, когда появляется возможность регресса очагов. Фармацевтические препараты обычно применяют для подавления роста эктопии во время плановой подготовки к операции.
Пациенткам с эндометрирозом ретроцервикального пространства рекомендованы:
- Гормональная терапия. Возможно назначение комбинированных гестаген-эстрогенных лекарственных средств, прогестинов, антигонадотропинов, агонистов гонадотропного рилизинг-факторов. Использование препаратов, влияющих на секрецию половых гормонов, позволяет подавить циклические изменения в тканях эндометриомы и приостановить ее рост.
- Другие патогенетические средства. Поскольку эндометриоз зачастую сочетается с нарушениями в иммунной системе, пациенткам показаны иммуномодуляторы, которые повышают эффективность защитных сил и уменьшают вероятность аутоиммунного ответа. Для профилактики развития спаек в области эндометриоидного очага применяют энзимы.
- Симптоматические препараты. Для снятия выраженного болевого синдрома рекомендованы нестероидные противовоспалительные средства, повышающие порог чувствительности болевых рецепторов в очаге поражения, и спазмолитики, уменьшающие спазм мышечных клеток в стенке кишечника. С учетом наличия анемии большинству больных назначают препараты железа.
Оптимальный метод хирургического лечения ретроцервикального эндометриоза — лапароскопия.
Использование современной техники дает возможность иссекать очаги не только из позадишеечной клетчатки, но и в пределах здоровых тканей из стенок прямой кишки, других полых органов без риска нарушения их целостности.
В ходе лапароскопических операций удается вовремя обнаружить и удалить гетеротопии из брюшной полости, не выявленные на диагностическом этапе. Применение противоспаечных гелей и барьеров в послеоперационном периоде минимизирует риск образования спаек между тазовыми органами.
Органосохраняющие вмешательства обеспечивают восстановление репродуктивной функции пациентки. Радикальные операции (гистерэктомию, экстирпацию матки с придатками, резекцию прямой кишки) применяют в крайних случаях при распространенных формах заболевания.
Использование современных хирургических техник в сочетании с гормонотерапией позволило снизить риск рецидивов при ретроцервикальном эндометриозе до 3-4%, восстановить детородную функцию и существенно улучшить качество жизни пациенток.
Профилактика заболевания предусматривает ограничение физической активности в дни менструации, отказ от необоснованных инвазивных вмешательств (абортов, диагностических выскабливаний, пертубации маточных труб), бережное ведение родов и соблюдение техники гинекологических операций.
Для выявления заболевания на ранних стадиях, когда лечение является более эффективным, рекомендованы регулярные осмотры у гинеколога и УЗИ-скрининг, особенно больным с отягощенностью наследственностью, патологическими родами, диатермоэксцизией и диатермокоагуляцией шейки матки, другими хирургическими вмешательствами на репродуктивных органах в анамнезе.
Эндометриоз толстой кишки
Содержание
- Что такое эндометриоз?
- Причины эндометриоза кишечника
- Симптомы эндометриоза толстой кишки
- Лечение эндометриоза кишечника
- Малотравматичная операция по удалению эндометриоза кишечника
- Видео: Эндометриоз. Наружный генитальный эндометриоз: поражение прямой кишки и левого мочеточника. Лечение
- Видео: Ретроцервикальный эндометриоз — резекция
- Видео: Операция, выполняемая Галлямовым Эдуардом Абдулхаевичем
Эндометриоз – распространённое заболевание среди женщин молодого возраста. Почти каждая десятая женщина в возрасте 20-45 лет заболевает эндометриозом.
Формы и симптомы эндометриоза очень разнообразны и порой необходимо пройти длительное обследование для установления причины болей и других проявлений эндометриоза.
Очаги эндометрия могут проявиться в мышечном слое матки (аденомиоз), в яичниках, на тазовой брюшине – это так называемый внутренний эндометриоз или генитальный эндометриоз.
Экстрагенитальный (наружный) эндометриоз может проявиться появлением эндометриоидной ткани в органах, удаленных от женской половой системы. Это могут быть:
- кишечник;
- околопупочная клетчатка;
- рубцы передней брюшной стенки;
- мягкие ткани (мышцы. подкожно-жировая клетчатка);
- клетчатка, окружающая кишечник;
- лимфатические узлы(особенно паховые);
- легкие;
- промежность;
- лонная кость.
Случаи эндометриоза толстой кишки случаются чаще всего, в т.ч. в прямой и сигмовидной кишках.
Причины эндометриоза кишечника
Появление и рост ткани эндометрия в нехарактерных местах пытались объяснить десятками теорий: от заброса менструальной крови с частичками эндометрия до генетической предрасположенности. На сегодняшний день однозначного объяснения развития Э. нет. Однако все исследователи сходятся во мнении, что развитию эндометриоза способствуют:
- Хронические воспалительные процессы женской половой системы;
- Современные особенности репродуктивной функции женщины — редкие и поздние роды;
- Дисгормональные нарушения (локальная гиперэстогения, резистентность к прогестерону);
- Нарушения в процессах ангиогенеза (формирования новых сосудов), когда возникает опасность формирования кровоснабжения в аномальных тканях–таких, как эндометриоидная ткань вне полости матки;
- Миома матки или другие доброкачественные опухоли эндометрия.
Симптомы эндометриоза толстой кишки
- Боль. Это самый распространённый признак болезни. Боль сопровождает период перед менструацией, во время месячных или в середине цикла. Она распространяется на область живота, поясницы, паха. Часто сочетается с головными болями. Иногда боль списывают на проявления аднексита (воспаления придатков), радикулита или неврастении. Часто при эндометриозе кишечника возникают боли в животе. нарушение в процессах опорожнения (боль при дефекации, дискомфорт, вызванный перистальтическими движениями кишечника).
- Отдельно выделяют диспареунию (боль при половом акте).
- Бесплодие. Самый частый симптом. Если с болью многие мирятся, считая это «нормальным» состоянием при менструации, то по поводу бесплодия обязательно обращаются к гинекологам.
Лечение эндометриоза кишечника
Лечение экстрагенитального эндометриоза, в том числе эндометриоза толстой кишки проводится совместно гинекологом и хирургом, при необходимости урологом. В зависимости от стремления пациентки к зачатию, от наличия очагов эндометриоза и их локализации назначается медикаментозная терапия (в т.ч. гормоноподавление) и оперативное удаление очагов эндометриоза.
Как правило, хирургическое лечение положительно влияет на прогноз к восстановлению репродуктивной функции женщины.
Показания к операции:
- плохой эффект от ранее применяемого лечения медикаментами;
- наличие кист яичника, поражение клетчатки в области брюшины, эндометриоз ретроцервикальный;
- длительные, болезненные менструальные кровотечения;
- наличие доброкачественных и злокачественных опухолей матки (миома, рак).
Традиционно операция по удалению эндометриоидной ткани в кишечнике, на брюшине, проводится лапароскопически.
Видео: Эндометриоз. Наружный генитальный эндометриоз: поражение прямой кишки и левого мочеточника. Лечение
Видео: Ретроцервикальный эндометриоз — резекция
Видео: Операция, выполняемая Галлямовым Эдуардом Абдулхаевичем
Удаление очага ретроцервикального эндометриоза
Эндометриоз — это разрастание эндометрия за пределами внутреннего слоя стенки матки. Эндометриоз является весьма распространенным заболеванием в гинекологии. Он занимает более 10% гинекологических патологий. Заболевание чаще всего возникает у женщин репродуктивного возраста, но иногда встречается у пациенток в перименопаузе
При ретроцервикальном эндометриозе ткани эндометрия разрастаются в области крестцово-маточных связок. Это одна из самых коварных форм эндометриоза, поскольку крайне трудна в диагностике и в большинстве случае затрагивает ткани кишечника.
- Причины заболевания
- Точно неизвестно, почему же развивается эндометриоз. Но в группу риска принято выделять следующие факторы:
- нарушения менструального цикла
- склонность к обильным менструациям
- половая жизнь во время менструации
- длительное откладывание беременности
- наследственная предрасположенность — наличие любого типа эндометриоза в анамнезе по женской линии
- Течение болезни можно разделить на 4 этапа:
- 1 стадия — Очаги эндометриоза разрастаются в области ретроцервикальной жировой клетчатки.
2 стадия — Эндометрий поражает стенку влагалища и шейку матки, прорастая в них. В результате образуются кисты, орган деформируется.
3 стадия — Заболевание повреждает внешнюю стенку прямой кишки и связки матки.
4 стадия — Эндометрий попадает в прямую кишку, образуя спайки между маткой и кишкой.
Одним из методов лечения ретроцервикального эндометриоза является лапароскопия. При помощи такой операции удаляются патологические очаги эндометриоза в области их разрастания.
Клиника «Гинеко» предоставляет услуги по удалению очагов ретроцервикального эндометриоза. Операцию проводят квалифицированные специалисты. Учитывая стадию развития ретроцервикального эндометриоза, мы подберем методику лечения проблемы:
- удаление матки или опухоли яичника;
- удаление очагов лапароскопическим методом.
- Иссечение ретроцервикального эндометриоза лапароскопическим методом является наиболее эффективным и безопасным, так как избавляет женщину от хронических тазовых болей.
- Чтобы полностью избавиться от ретроцервикального эндометриоза требуется хирургическое вмешательство.
- Показаниями к проведению операции при эндометриозе являются:
- разрастание эндометрия матки с кровотечениями;
- не помогает медикаментозное лечение заболевания;
- хронические тазовые боли, не поддающиеся другим видам лечения;
- злокачественная опухоль репродуктивных органов и другие;
- данные КТ, МРТ о высокой вероятности поражения (в том числе кишечника), связанного с ретроцервикальным эндометриозом.
- При ретроцервикальном эндометриозе лапароскопия не всегда возможна. Проведению операции могут помешать следующие противопоказания:
- заболевания сердечнососудистой системы, дыхательных путей;
- злокачественные опухоли;
- печеночная недостаточность;
- перенесенные недавно полосные операции;
- острые воспалительные процессы в придатках;
- ожирение;
- инфекционные заболевания;
- беременность;
- некорригирующиеся нарушения гемостаза.
После того, как была проведена лапароскопия, женщина пребывает в клинике в течение суток. Чтобы не возникали новые очаги эндометриоза, после выписки стоит выполнять рекомендации врача. Как правило, в последующем проводятся курсы медикаментозного лечения для того, чтобы минимизировать вероятность рецидива заболевания.
Ретроцевикальный эндометриоз
Эндометриоз является заболеванием, которое составляет около десяти процентов патологий репродуктивных органов.
Его диагностируют у шестнадцати процентов женщин репродуктивного возраста и у одной трети пациенток, страдающих бесплодием.
Наибольшие изменения структуры и функции гениталий наблюдаются при глубоком инфильтративном эндометриозе, который сопровождается поражением соседних органов. Ретроцервикальный эндометриоз представляет серьёзную проблему для женщины.
Стадии и формы ретроцервикального эндометриоза
В настоящее время выделяют четыре стадии болезни:
1. Первая стадия характеризуется расположением единичных очагов эндометриоза в пределах ретровагинальной клетчатки. 2. Во второй стадии имеются несколько небольших очагов, распространившихся в толщу пораженных органов.
Характерным является поражение шейки матки и влагалища, в которых образуются мелкие кисты. 3.
Для третьей стадии характерно образование множества поверхностных и несколько расположенных более глубоких очагов, пронизывающих оболочку прямой кишки и прорастающих в крестцово-маточные связки. Иногда на яичниках возникают кисты тёмно-коричневого цвета. 4.
В четвёртой стадии заболевания можно обнаружить большое количество глубоких гетеротопий и больших кист на яичниках. Патологический процесс может распространяться на слизистую прямой кишки и брюшину, а в зоне малого таза образуются сращения.
Патологическая морфология разных систем при ретроцервикальном эндометриозе
Эндометриозом чаще всего поражается серозный слой мочевого пузыря. В этом случае вовлекается в патологический процесс пузырно-маточная складка, она сворачивается и происходит образование узлов.
У некоторых пациентов может развиться отёк слизистой, которая расположена над участком поражения, а у других в процесс вовлекается сама слизистая оболочка, которая меняет свой цвет.
При узловом эндометриозе треугольника пузыря гетеротопии могут распространяться на устья мочеточников.
Редко поражается эндометриозом стенка мочеточника, невзирая на то, что он может быть окружён забрюшинным фиброзом, который распространяется из крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты. При забрюшинном фиброзе может сдавливаться мочеточник, что приводит к формированию гидроуретера.
При ретроцервикальном эндометриозе поражается кишечник. Эндометриоидные гетеротопии, локализованные в кишечнике, могут быть не более одного сантиметра в диаметре. Они способны образовывать опухоль до восьми сантиметров диаметром и глубоко внедряться в мышечный слой кишки. Патологический процесс почти никогда не распространяется на слизистую оболочку.
Поражение мышечного слоя кишки чаще всего происходит при наличии соединительнотканно-мышечной пролиферации, которая приводит к втяжению и деформации стенки кишки. Ретроцервикальный узел эндометриоза иногда стягивает серозный покров большом на протяжении, которое почти в пять раз больше размера самого узла. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются нижние отделы тощей кишки.
Довольно часто поражается подвздошная и слепая кишка, а также аппендикс. Излюбленная локализация ретроцервикального эндометриоза – противобрыжеечная стенка кишки.
Они могут располагаться как по отдельности, так и группами, в непосредственной близости друг от друга.
Если в патологический процесс при ретроцервикальном эндометриозе вовлекается брыжейка кишки, то поражение носит поверхностный характер.
Методы диагностики ретроцервикального эндометриоза
Поставить диагноз «ретроцервикальный эндометриоз» можно только на основании тщательного обследования, которое включает в себя:
- гинекологический осмотр;
- ректовагинальное исследование;
- гистероскопию;
- кольпоскопию;
- взятие мазков из цервикального канала и влагалищного отдела шейки матки на наличие атипичных клеток;
- чрезвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
- УЗИ почек и урографию;
- колоноскопию или ректороманоскопию с выполнением биопсии;
- цистоскопия с биопсией при вовлечении в патологический процесс ретропузырной клетчатки;
- компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки степени инвазии гетеротопий в шейку матки, прямую кишку и мочеточники, а также с целью определения места сужения просвета кишки;
- лапароскопию.
Окончательный диагноз может быть установлен лишь на основании гистологического исследования ткани, которая получена при биопсии или удалении поражённого органа.
Лечение ретроцервикального эндометриоза
Основным методом лечения ретроцервикального эндометриоза является оперативное вмешательство. Оптимальной считается операция, выполненная лапароскопическим доступом.
Для достижения оптимального результата лечения радикально удаляют все очаги ретроцервикального эндометриоза, сохраняя органы и ткани.
Это, прежде всего, относится к лечению женщин репродуктивного возраста, которые в будущем планируют беременность.
При инфильтративном эндометриозе радикальной операцией считается лапароскопическая экстирпация матки, выполненная одновременно с резекцией толстой кишки. При ретроцервикальном эндометриозе неэффективны гормоны. Их можно назначать только с целью профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде.
Хирурги, выполняющие операцию, по ходу вмешательства тщательно осматривают диафрагму, червеобразный отросток и тонкую кишку, а также маточные трубы, поскольку при ретроцервикальном эндометриозе там часто располагаются гетеротопии. Если поражён червеобразный отросток, то параллельно с основной операцией выполняется аппендэктомия.
В случае поражения эндометриозом тонкой кишки производится «сбривание» очагов и ушивание ран, при этом сохраняется кишка. При локализации патологических очагов на маточных трубах производится аналогичная операция.
В случае поражения диафрагмы очаги ретроцервикального эндометриоза удаляются низкотемпературной плазмой при помощи установки «ЗЕРИНГ».
При резекции толстой кишки, выполненной по поводу эндометриоза, удаляется часть кишечника, поражённая гетеротопиями.
Для диссекции тканей используются такие современные электрохирургические платформы и комплексы, как ультразвуковые ножницы, а также прибор электротермического дозированного воздействия «LigaSure» производства Швейцарии.
При удалении двухсторонних эндометриоидных кист используют безопасный и чрезвычайно очень эффективный гемостатик «Перклот», который сделан из картофельного крахмала. Он обычно рассасывается через семь дней.
Подобный прием позволяет максимально сохранить у женщины имеющийся фолликулярный запас яичников.
После операции используются противоспаечные гели и барьеры, которые позволяют предотвратить образование сращений между фаллопиевыми трубами и близлежащими органами.
В некоторых случаях при ретроцервикальном эндометриозе применяют такой метод радикального лечения, как удаление матки. Объем оперативного вмешательства зависит возраста пациентки, степени распространения патологического процесса, планирования беременности, а также готовности пациентки к выполнению радикальной операции.
Гистерэктомию обычно предлагают пациенткам, у которых имеется выраженный болевой синдромом, влияющий на их качество жизни. Они должны понимать, что в будущем никогда не смогут родить ребёнка.
Экстирпация матки является оптимальным методом оперативного лечения пациенток с прогрессирующим течением заболевания или возникновением рецидива признаков эндометриоза после предшествующих операций.
Поскольку при внутреннем эндометриозе нередко поражается шейку матки, выполнять надвлагалищную ампутацию матки в случае наличия в ней гетеротопий считается нецелесообразным.
Если у вас есть подозрения по поводу заболевания ретроцервикальным эндометриозом, обращайтесь в клинику «Центр ЭКО» в Екатеринбурге. В нашей клинике специалисты высокой квалификации проведут необходимое обследование и, при необходимости, выполнят оперативное вмешательство с применением современных хирургических технологий.
Эндометриоз кишечника
Эндометриоз кишечника
Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Традиционно эндометриоз делят на генитальный и экстрагенитальный.
Генитальный эндометриоз в свою очередь подразделяют на наружный и внутренний (аденомиоз). К наружному генитальному эндометриозу относят эндометриоз шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, брюшины малого таза и ректовагинальной перегородки.
Среди экстрагенитальных поражений чаще встречается эндометриоз кишечника, органов мочевой системы, послеоперационных рубцов и торакальный эндометриоз. В статье «Эндометриоз» уже подробно рассмотрены теории возникновения эндометриоза и другие общие вопросы.
В данной статье разбираются вопросы диагностики и лечения эндометриоза кишечника.
Как часто встречается эндометриоз кишечника?
Наиболее распространён генитальный эндометриоз, а экстрагенитальные локализации эндометриоза встречаются реже и составляют 6 – 8%. Наиболее часто эндометриозом поражается кишечник. Частота его поражения составляет 3 – 37%.
- Какие отделы кишечника поражаются эндометриозом чаще всего?
- Наиболее часто эндометриоидные гетеротопии локализуются в области ректосигмоидного отдела толстой кишки (72%), тонкой кишки (7%), слепой кишки (3,6%) и аппендикса (3%).
- Как возникает эндометриоз кишечника?
Большинство специалистов считают, что эндометриоидные гетеротопии распространяются на кишку из внутренних половых органов. Так, например, эндометриоза прямой кишки обычно является следствием прорастания кишечной стенки эндометриоидным инфильтратом прямокишечно-влагалищной перегородки или брюшины прямокишечно-маточного углубления.
Как проявляется эндометриоз кишечника?
Клиническая картина эндометриоза кишечника определяется особенностями основного заболевания (эндометриоза), а также локализацией и глубиной поражения эндометриозом кишечной стенки. Учитывая практически очень частое сочетанное эндометриоза кишечника с наружным генитальным эндометриозом, пациентки наиболее часто предъявляют жалобы на боль и бесплодие.
Боль обычно тянущего характера, связана с менструальным циклом, усиливается накануне менструации, наиболее интенсивная во время менструации, локализуется внизу живота или в области поясницы. При вовлечении в патологический процесс кишечника боли могут локализоваться в области крестца, иррадиировать в прямую кишку или задний проход.
Жалобы на боль при половом контакте предъявляют 26 – 70% больных, бесплодие имеется в 46 – 50% случаев. По мере увеличения размеров эндометриоидного инфильтрата и его врастания в стенку кишки возникают симптомы сужения кишечника: периодические или постоянные запоры, вздутие живота, усиление боли в животе.
При локализации эндометриоидного инфильтрата в области прямой или сигмовидной кишки может отмечаться лентовидная форма кала или кал по типу овечьего. При прорастании эндометриозом всех слоёв стенки кишки, включая слизистую оболочку, может отмечаться циклическое появление примеси крови в каловых массах.
Во время менструации в очаге эндометриоза также происходит небольшая «менструация», обуславливающая появление крови в кале. Цвет крови, выделяющейся из прямой кишки, зависит от локализации поражения: при эндометриозе толстой кишки выделяется алая кровь, частично перемешанная с калом, а при эндометриозе тонкой кишки стул приобретает чёрный цвет.
Описаны единичные случаи развития кишечной непроходимости, вызванной эндометриоидным инфильтратом циркулярно прорастающим и сдавливающим стенку кишки.
Какое обследование необходимо при подозрении на эндометриоз кишечника?
Диагностика эндометриоза кишечника представляет определённые трудности, связанные с маскировкой поражения кишечника «гинекологическими» симптомами (боли во время менструации и полового контакта, хроническая тазовая боль, нарушения менструального цикла).
Диагностический поиск начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки жалоб.
Во время беседы с пациенткой обращают внимание на целесообразность активного выявления симптомов поражения кишечника, которым пациентка может не придавать должного значения (запоры, периодическое вздутие живота, чередование запоров с поносами, выделение крови из заднего прохода при дефекации, связанное с менструальным циклом). Влагалищное, ректальное и ректовагинальное исследования позволяют определить инфильтрат в прямокишечно-влагалищном пространстве и в области передней стенки прямой кишки. Но для подтверждения диагноза в большинстве случаев требуется дополнительное инструментальное обследование.
Какие инструментальные методы диагностики используют при эндометриозе кишечника?
Ультразвуковое исследование малого таза позволяет визуализировать эндометриоидные инфильтраты в прямокишечно-маточной перегородке, эндометриоидные кисты яичников, исключить сопутствующую гинекологическую патологию, особенно, патологию эндометрия (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия).
Если трансвагинальное ультразвуковое исследование информативно при диагностике эндометриоза прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстого кишечника, то для исследования ободочной кишки не заменима ирригография (контрастная клизма) и эндоскопические методы исследования (колоноскопия).
Ирригография позволяет заполнить толстый кишечник контрастным препаратом и воздухом и визуализировать зону сужения, образованную эндометриоидным инфильтратом. Эндоскопические методы исследования также входят в стандартный алгоритм обследования при подозрении на эндометриоз кишечника. Наиболее информативный метод – колоноскопия, которая позволяет исследовать весь толстый кишечник.
Наиболее частые признаки эндометриоза, определяемые при колоноскопии – сужение просвета кишки, сдавление кишки объёмным образованием извне, фиксация петли кишки. Учитывая рост очага эндометриоза со стороны серозной оболочки кишки к слизистой оболочке, при отсутствии прорастания всех слоёв стенки кишки слизистая оболочка над инфильтратом может быть не изменена.
При прорастании всех слоёв кишечной стенки на слизистой оболочке кишки над инфильтратом накануне или во время менструации можно наблюдать появление «глазков» эндометриоза – багрово-синюшних полиповидных образований, легко кровоточащих при прикосновении. В межменструальном периоде цвет их бледнеет, размеры уменьшаются. Преимуществом колоноскопии является возможность выполнения биопсии.
При этом гистологическое исследование биопсийного материала не всегда оказывается информативным, особенно при интактной слизистой оболочке кишки.
С 90-х годов XXвека для длиагностики гинекологических заболеваний используется магнитно-резонансная томография (МРТ).
Одним из показаний для направления на МРТ пациентки с эндометриозом является подозрение на вовлечение в патологический процесс смежных органов, включая мочевой пузырь, мочеточники и кишечник.
В этакой ситуации МРТ оказывается незаменимым методом диагностики благодаря точности получаемых данных, позволяя оценить распространённость эндометриоза.
Какую информацию необходимо получить в результате обследования?
При подозрении на эндометриоз кишечника в процессе обследования пациентки врач должен решить следующие диагностические задачи: подтвердить диагноз эндометриоза кишечника, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (в первую очередь – с опухолями прямой и ободочной кишки), оценить распространённость заболевания. При этом все описанные методы диагностики являются не взаимозаменяющими, а взаимодополняющими. При оценке распространённости процесса важно обратить внимание на локализацию очага эндометриоза, протяжённость распространения очага по стенке кишки, глубину врастания в стенку кишки, а также степень сужения просвета кишки и наличие признаков кишечной непроходимости. Указанные моменты имеют большое практическое значение, так как определяют объём оперативного вмешательства на кишечнике.
Как лечится эндометриоз кишечника?
Современный подход к лечению эндометриоза, учитывая хроническое течение заболевания, подразумевает комбинированное лечение, которое включает хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию. Оперативное вмешательство – основной этап в лечении эндометриоза.
Учитывая очень частое сочетание эндометриоза кишечника с наружным генитальным эндометриозом, обычно на первый план выходят «гинекологические» показания к хирургическому лечению, такие как хроническая тазовая боль, эндометриоидные кисты яичников, бесплодие.
При инфильтративном эндометриозе кишечника проявляющимся хронической тазовой болью, симптомами кишечной непроходимости и циклическим выделением крови из заднего прохода, показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение больных тяжёлым инфильтративным эндометриозом с поражением смежных органов, включая и кишечник, требует высокой квалификации хирурга или привлечения смежных специалистов (уролога, хирурга, колопроктолога) для участия в операции.
При незначительном поражении одной стенки прямой кишки (например, передней стеки прямой кишки) без вовлечения в патологический процесс слизистой оболочки показано удаления очага эндометриоза методом «сбривания» («shaving»).
При поражении 1/3 – 1/2 просвета кишки показано выполнение так называемой дисковидной или клиновидной резекции стенки кишки с последующим ушиванием дефекта кишки в поперечном направлении.
Сегментарная резекция кишечника с наложением анастомоза показана при сужении просвета кишки, либо при размерах эндометриоидного очага, превышающих 2 – 3 см, глубине врастания в мышечный слой 5 мм и более, поскольку клиновидная резекция в такой ситуации может привести к выраженной деформации стенки кишки. Лапароскопический доступ является «золотым стандартом» в лечении эндометриоза. Но, несмотря на это, всегда необходимо оценивать возможность выполнения лапароскопического доступа, обеспечит ли он адекватный объём операции. Преимущества лапароскопии заключаются в лучшей визуализации очагов эндометриоза, меньшей травматичности доступа и быстрой реабилитации пациенток в послеоперационном периоде.
Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза после операции?
Для лечения эндометриоза используют различные гормональные препараты, которые либо блокируют продукцию, либо контролируют эффекты половых гормонов. Наиболее эффективными препаратами являются лекарственные препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (агонисты ГнРГ). К ним относятся диферелин, золадекс, бусерелин, декапептил и др.
Эти препараты, блокируя образование гонадотропных гормонов в гипофизе, вызывают состояние лекарственной менопаузы, прекращаются менструации, а следовательно – возникают атрофические изменения и в очагах эндометриоза. Но при лечении данными препаратами имеются и отрицательные моменты.
Во-первых, вызывая состояние искусственной менопаузы, данные препараты не только прекращают менструации, но и провоцируют различные неприятные симптомы климакса (приливы, остеопороз, сухость во влагалище и др.). Поэтому курс лечение не должен превышать 6 – 9 месяцев. Во-вторых, после отмены препаратов довольно часто возникают рецидивы.
Видимо, после отмены препаратов образование и рост очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив. Не так давно на российском рынке появился новый гормональный препарат визанна, разработанный именно для лечения эндометриза. Основа данного препарата – прогестин последнего поколения диеногест в «чистом» виде.
Уменьшая размеры очагов эндометриоза и купируя болевой синдром, визанна при этом не вызывает состояние псевдоменопаузы.
Размещено в категории: Оперативная гинекология