Целью хирургического лечения при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является устранение или существенное уменьшение имеющихся симптомов грыжи (изжога, дискомфорт и боль в грудной клетке, одышка, срыгивание), а так же восстановление нормальной анатомии.
Хирургическое лечение избавляет пациента от необходимости медикаментозного лечения, повышает качество жизни, устраняет угрозу тяжелых осложнений грыжи и рефлюкса в виде ущемления, развития кровотечения, сужения пищевода и т.д., устраняет воспалительный процесс в стенке пищевода и улучшает его функцию.
Устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы необходимо пациентам с околопищеводной (параэзофагеальной) грыжей из-за риска ее ущемления при наличии симптомов, а так же пациентам со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, имеющей выраженные клинические проявления в виде изжоги, регургитации (срыгивания) пищей и требующей постоянного медикаментозного лечения. Операция показана пациентам с диафрагмальной грыжей с такими осложнениями как язва пищевода, его сужение (стриктура), пищевод Баррета. Грыжа диафрагмы без выполнения операции с течением времени имеет тенденцию к увеличению, сдавлению легких и органов средостения, может привести к ущемлению. У пациентов с атипичными симптомами рефлюкса (рецидивы пневмонии и бронхита, ночной кашель, осиплость голоса) для доказательства связи данных симптомов с диафрагмальной грыжей необходимо проведение рН метрии до операции. При наличии мучительной изжоги у пациентов без диафрагмальной грыжи или с грыжей малых размеров для исключения ахалазии пищевода необходимо проведение манометрии пищевода до операции.
Рисунок — Различные типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?
В нашем центре используется только лапароскопический доступ, который легко переносится пациентами, позволяет быстро вернуться к привычному образу жизни и физической активности. Операции выполняет эксперт, специализирующийся на данной проблеме.
Проводится диагностика и лечение короткого пищевода в сочетании с диафрагмальной грыжей. Тщательное техническое исполнение методики, зарекомендовавших себя в мире и в России является профилактикой новых патологических синдромов, связанных с операцией.
Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется в варианте полной или частичной фундопликации («короткий мягкий» Ниссен, методика Тупе). При повторных операциях по поводу диафрагмальной грыжи мы выполняем симметричную фундопликацию по А.Ф.
Черноусову, при необходимости выполняем удлинение пищевода.
- Рисунок — Фундопликация по Ниссену и ушивание ножек диафрагмы (схема)
- Применение лучших методик фундопликации, избирательная постановка сетки, соблюдение показаний, поиск и сбережение нервов во время операции позволяет избавить от имеющихся симптомов пациентов с любым типом дифрагмальной грыжи, включая гигантские грыжи с полной миграцией желудка в средостение.
- У пациентов с укорочением пищевода, для профилактики осложнений и снижения угрозы рецидива грыжи – одномоментно с удалением грыжи, фундопликацией, выполняем удлинение пищевода по Коллису-Ниссену.
Рисунок — Удлинение пищевода за счет стенки желудка – операция Коллиса-Ниссена (схема)
Пациентам, имеющим патологическое (морбидное) ожирение с индексом массы тела более 35 кг/м2 в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы имеющей выраженные клинические проявления, согласно существующим международным клиническим рекомендациям, целесообразно выполнение бариатрического вмешательства (шунтирование желудка или продольная гастропластика).
Для профилактики рецидива диафрагмальной грыжи у пациентов с гигантскими грыжами, атрофией (истончением) ножек диафрагмы и, как правило с ожирением, при лапароскопии может быть установлена необходимость постановки сетки – в варианте циркулярной или U-пластики.
Для этого в нашем центре вынужденно используется макропористая полипропиленовая сетка с размером ячейки 1,5 мм и более, которая быстро интегрируется в ткани и не имеет тенденции к сморщиванию.
Использование подобной сетки сокращает число рецидивов диафрагмальной грыжи в 5-7 раз в отдаленных сроках и сопровождается осложнениями менее чем у 1% пациентов (миграция сетки в просвет пищевода).
Рисунок — Фундопликация по Ниссену в сочетании с U-пластикой грыжи сеткой (схема)
Отличные и хорошие отдаленные результаты хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие рецидива грыжи на сроках пять и более лет наблюдают у 80-85%, отсутствие рефлюкса – у 87-92% пациентов после лапароскопической операции.
Грыжа пищевода. Причины, симптомы, диагностика
Грыжа пищевода, или как она правильно называется, «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» (ГПОД), представляет собой смещение через пищеводного отверстие диафрагмы в заднее средостение нижнего отдела пищевода, желудка или его частей, а также других органов брюшной полости (кишечник).
Термины и определения
- Диафрагма — мышечная перегородка, отделяющая грудную полость от брюшной полости.
- Пищеводное отверстие диафрагмы — это анатомическое образование, где пищевод из грудной полости через диафрагму переходит в желудок, находящийся в брюшной полости.
- Средостение — участок грудной полости, который находится между правым и левым легкими, ограничен спереди грудиной, сзади телами позвонком грудного отдела позвоночника, снизу – диафрагмой.
- Средостение содержит комплекс жизненно важных органов и анатомических образований: сердце, вены, диафрагмальные нервы, аорта, трахея и бронхи, лимфатические узлы, пищевод.
Средостение делится на переднее и заднее.
Средостение делится на переднее и заднее.Заднее средостение размещено позади сердца, между сердцем и позвоночником, где расположены пищевод, грудная часть аорты, вены, нервы и лимфатические узлы, промежутки между них заполнены жировой тканью. Пищевод располагается в пределах «пищеводного треугольника», границами которого являются: спереди – сердце, сзади –нисходящий отдел аорты, снизу- диафрагма.
Грыжа — выпячивание, смещение органов из полости, занимаемым ими в норме, через естественное отверстие в анатомическом образовании или патологически измененное отверстие (пищеводное отверстие диафрагмы) с сохранением целостности оболочек перемещаемых органов.
В данном случае происходит смещение нижних отделов пищевода и желудка в заднее средостение, т.е. происходит смещение органов из брюшной полости в грудную полость.
Грыжа пищевода. Причины
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) может быть врожденной как порок развития и приобретенной, связанной с анатомическими изменениями структур, участвующих в работе пищеводно-желудочного перехода.
Причинами появления ГПОД являются:
- факторы, повышающие внутрибрюшное давление –
- тяжелый физический труд,
- ожирение,
- беременность,
- подъем чрезмерных тяжестей,
- увлечение физическими упражнениями (качание брюшного пресса),
- снижение эластичности тканей и тонуса мышц в пожилом и старческом возрасте,
- поражения мышечной системы,
- эндокринные заболевания и другие с выраженными метаболическими нарушениями.
Изменения органов при наличии грыжи. Виды грыж
При наличии ГПОД естественно нарушается замыкательная кардиальная часть пищевода и возникает недостаточность кардии, появляется заброс кислого (желудочный сок) или щелочного (желчь) из желудка в пищевод с развитием пептического эзофагита, который определяет особенности жалоб пациента.
Грыжа пищевода в 90% случаев бывает скользящей, когда наблюдается перемещение желудка и других органов брюшной полости через расширенное отверстие в диафрагме в грудную полость. И тогда становится понятным, что стоит изменить положение тела и встать, походить и выпить глоток воды перемещенные органы могут вернуться в брюшную полость.
- Грыжа пищевода может быть параэзофагеальная (околопищеводная), когда нижний отдел пищевода и кардиальная (верхняя часть) желудка остаются под диафрагмой, а часть желудка переместилась в грудную клетку и находится в грыжевом мешке.
- Оба вида ГПОД могут быть фиксированными, за счет воспалительных, рубцовых, спаечных процессов в этой зоне после заживления язв, ожогов и рефлюкс-эзофагита с образованием короткого пищевода, имеют более выраженные клинические проявления и особенности лечения.
- Грыжа пищевода встречается в пожилом возрасте, чаще у женщин и людей гиперстенической конституции (с широкой грудной клеткой).
Грыжа пищевода. Симптомы
В клинической картине преобладают диспепсические жалобы:
- изжога,
- отрыжка,
- срыгивания пищей, которые появляются после еды, в положении лежа, при наклонах вперед.
Боли за грудиной во время или сразу после еды, боли могут носить приступообразный характер, возникающие часто ночью, чаще в горизонтальном положении, после обильной еды. Боли могут иррадиировать в левое плечо, руку, но в отличие от болей при стенокардии и не зависят от эмоциональных и физических нагрузок, боли прекращаются в вертикальном положении или при употреблении глоточка воды.
При ГПОД при выраженных срыгиваниях пищи может возникнуть попадание пищи в дыхательные пути. В результате может появиться:
- кашель,
- приступы удушья,
- бронхит,
- редко пневмония (воспаление легких).
Сочетанные патологии и осложнения
Часто грыжа пищевода сочетается с заболеваниями желчевыводящих путей, язвенной болезни, дивертикулезом кишечника, является анатомическим субстратом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Осложнениями ГПОД могут быть:
- воспаление нижнего отдела пищевода (эзофагит),
- эрозии и язвы в этом отделе пищевода,
- редко кровотечение,
- ущемление грыжи.
Способы диагностирования грыжи пищевода
В диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы главное значение имеют инструментальные методы исследования – рентгенологическое и эндоскопическое.
Рентгенологическое исследование проводится в различных положениях больного: в положении стоя, лежа в двух положениях — таз выше головы (положение Тренделебурга), ноги выше головы (положение Квинке).
При наклонах туловища с компрессией (давлением) живота. При этом исследовании отмечаются смещения нижнего отдела пищевода, желудка в грудную полость, изменения слизистой пищевода, нарушения моторики.
Эндоскопическое исследование (эзофагастроскопия) выявляет нарушения смыкания нижнего сфинктера пищевода (зияние кардии), укорочение пищевода, смещение границы пищевода и желудка по отношению к диафрагмальному отверстию, воспаление (отек) слизистой, эрозии, язвы.
При этом исследовании возможно проведение исследования кислотности желудочного сока в желудке и уровень закисления в пищеводе рН-метрическим методом. При невозможности проведения рН-метрии при эндоскопическом исследовании необходимо исследование желудочной секреции по анализу крови (пепсиноген 1).
Грыжа пищевода. Лечения
Лечение при ГПОД в большинстве случаев консервативное, хирургическое лечение проводится в случаях неэффективности медикаментозного лечения, при гигантских грыжах и их осложнениях. См. лечение ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость абдоминального отдела пищевода, желудка, а иногда и петель кишечника.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) является очень распространенным заболеванием. Она встречается у 0.5% всего взрослого населения, причем у 50% больных она не дает никаких клинических проявлений и, следовательно, не диагностируется.
В диафрагме имеются два анатомических отверстия. Отверстие, через которое проходят сосуды, выполнено фиброзным кольцом, которое не меняется в диаметре, защищая сосуды от повреждения.
А вот пищеводное отверстие диафрагмы образовано мышцами, которые расширяются и сужаются, в зависимости от пищевого комка.
Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этого отверстия и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.
Наиболее частыми симптомами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является изжога, зачастую упорная и мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа. Второй по частоте симптом — отрыжка воздухом и срыгивание пищи, они часто сопровождаются болями, это — частый симптом ГПОД.
Обычно боль жгучего характера возникает в эпигастрии, за грудиной, в левом подреберье и усиливается при физической нагрузке, наклонах. Часто бывает ощущение комка в горле и боли при проглатывании пищи, затрудняющие прием пищи, особенно твердой.
Пациент может ощущать боли за грудиной, распространяющихся в левое плечо и лопатку (могут симулировать приступ стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха. Ночью может отмечаться повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Все эти пугающие больного симптомы приводят к развитию у него невроза навязчивого состояния, серьезнейшим образом изменяющие психику и даже социальное поведение.
Кроме этого находящаяся в грудной полости часть желудка (грыжа), поддавливая сердце, нервные стволы и бронхиальное дерево, может провоцировать внезапные приступы нарушений сердечного ритма — тахикардию (учащенное сердцебиение), вызывать приступы бронхоспазма (астмы), а у людей, страдающих стенокардией, эта ситуация и вовсе может спровоцировать приступы мерцательной аритмии и даже инфаркт миокарда.
Консервативное лечение больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы
Лечение больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы должно начинаться с объективной оценки полученных сведений о больных по вышеописанному плану, в т.ч.
по клиническим проявлениям, сопутствующим заболеваниям, возрасту, данным ФГДС, полипозиционного рентгенологического исследования, рН-мониторирования, эзофаготензометрии и т.д.
Это лечение должно быть комплексным с учетом патогенеза заболевания.
Прежде всего, известно, что рефлюксная болезнь (гастро-эзофагальная, в частности), причиной которой нередко бывают грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождается инвазией Helikobacter pylori.
Эта инвазия наблюдается до 80%.
Как показывает анализ литературных данных и наш опыт, включение в комплекс лечения антихеликобактерных препаратов при обнаружении Helikobacter pylori является обязательным и весьма полезным.
Не обсуждая всех методов исследования на Helikobacter pylori, мы считаем, что для практической медицины в настоящее время можно рекомендовать два метода. Первый метод гистологический или цитологический.
При этом исследуется биоптат слизистой с окраской по Гимзе (Граму, Генте и т.д.). Этот метод является «золотым» стандартом диагностики Helikobacter pylori. Он достоверно выявляет наличие данного микроба и степень обсемененности им тканей. А.В. Калинин и А.Л.
Раков (1999) рекомендуют степень определять по следующей шкале:
- 0 – бактерий в препарате нет;
- 1 – слабая обсемененность (до 20 микробных тел в поле зрения);
- 2 – умеренная обсемененность (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения);
- 3 – выраженная обсемененность (свыше 50 микробных тел в поле зрения).
Вторым методом можно рекомендовать урезанный тест – определение урезанной активности в биоптате слизистой оболочки путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор. Этот метод позволяет определить жизнедеятельность Helikobacter pylori.
- Антихеликобактерная терапия (эрадикация хеликобактера) по рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российской группы по изучению Helikobacter pylori состоит из комбинированной (трехкомпонентной) терапии:
- Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов Н±К±АТ Фазы в стандартной дозировке 2 раза в день (омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день) вместе с 400 мг метронидазола 3 раза в день (или 500 мг тинидазола 2 раза в день) + 250 мг кларитромицина 2 раза в день; или вместе с 1000 мг амоксицилина 2 раза в день + 500 мг кларитромицина 2 раза в день; или вместе с 500 мг амоксицилина 3 раза в день + 400 мг метронидазола 3 раза в день.
- Однонедельная тройная терапия с использованием препарата висмута – 120 мг висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута, или субсалицилат висмута) 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с 500 мг тетрациклина 4 раза в день + 250 мг метронидазола 4 раза в день или 500 мг тинидазола 2 раза в день.
- Однонедельная «квадротерапия», позволяющая добиться эрадикации штаммов Нр, устойчивых к действию известных антибиотиков.
- Блокатор Н±К±АТ Фазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол по 20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день) вместе с препаратом висмута (коллоидный субцитрат висмута, или галлат висмута, или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с 500 мг тетрациклина 4 раза в день (доза в пересчете на окись висмута) вместе с 500 мг тетрациклина 4 раза в день + 250 мг метронидазола 4 раза в день или 500 мг тинидазола 2 раза в день.
Наряду с названными препаратами весьма важным является нормализация моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, 12-перстной кишки). Речь идет о применении прокинетиков. Широко применяется церукал. Последнее время предпочтение отдается матилиуму и, особенно, координаксу. Препараты применяются в обычных дозах в течение 20-30 дней.
Рекомендуется применение также цитопротективных препаратов (сукральфат, коллоидный висмут и т.д.).
Вместе с тем, нельзя не отметить, что имеются противоречивые высказывания в отношении антихеликобактерной терапии, которая, по мнению некоторых авторов, может приводить к увеличению тяжести течения рефлюкс-эзофагита. Мы не наблюдали таких случаев.
У части наших больных клиника грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита возобновлялась через несколько месяцев после проведения терапевтического лечения. Повторные курсы терапевтического лечения также давали кратковременный эффект.
В таких случаях мы считаем необходимым проводить оперативное лечение.
При этом пациентам надо абсолютно точно понимать, что вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы консервативно невозможно, а можно добиться длительной ремиссии заболевания.
Полностью вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы можно только хирургическим путем.
Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы
В работе обоснована целесообразность выполнения комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, страдающих аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.
17 пациентам выполнено оперативное вмешательство, включающее селективную проксимальную ваготомию с формированием запирательного механизма кардии, усиление арефлюксной функции привратника и коррекцию дуоденостаза.
Случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.
При обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями, отсутствие рецидива заболевания и регургитационных расстройств.
Число пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, обусловленной аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы неуклонно увеличивается и, по данным ряда авторов, по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом [2, 3].
При безуспешности консервативной терапии и осложненном течении заболевания пациентам показано выполнение одного из эндоскопических, лапароскопических или лапоротомных методов лечения, направленных, как правило, на репозицию и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода и формирование арефлюксного механизма физиологической кардии [1, 4-7].
В то же время в подавляющем большинстве случаев при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни регистрируется функциональная несостоятельность пилорического жома, возникающая вследствие нарушения антродуоденальной координации либо явлений хронической дуоденальной непроходимости.
При этом развивается стойкий дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, длительное течение которого приводит к прогрессированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода [1,2].
Таким образом, рассматривая патогенетически обоснованное лечение данной категории больных, по-видимому, необходимо вести речь о целесообразности хирургической реабилитации всего эзофагогастродуоденального комплекса, с восстановлением арефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости.
Материалы и методы
В клинической практике комплексную хирургическую реабилитацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта провели у 17 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В анализируемой группе было 9 (52,9%) женщин и 8 (47,1%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 47,3±1,14 лет.
В работе использовали стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопию проводили фиброскопами фирмы «Olympus» GIF P-30 (Япония). Внутрижелудочную рН-метрию осуществляли с использованием ацидогастромонитора АГМ–24 МП («Гастроскан-24»).
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводили с помощью сканера «Logic-400» фирмы «General Electric» (США) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-7,5 МГц. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводили на диагностическом комплексе «РУМ-20М» (Германия).
Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (E. Eypasch, 1995).
Результаты и обсуждение. При проведении предоперационного обследования у 15 (88,2%) пациентов верифицирована кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, согласно классификации Б.В. Петровского (1965), у 2 (11,8%) больных – субтотальная желудочная (рис. 1).
Следует отметить, что у всех пациентов зарегистрировано наличие функциональной несостоятельности привратника, проявляющейся ультразвуковыми, эндоскопическими и рН-метрическими признаками выраженного дуоденогастрального рефлюкса.
При этом у 8 (47,1%) и 5 (29,4%) пациентов соответственно определялись рентгенологические признаки компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза.
Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких как регургитационная бронхолегочная патология у 4 (23,5%) больных и кардиалгии у 3 (17,6%) пациентов.
Комплексная реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис.
2) включала в себя выполнение селективной проксимальной ваготомии, эзофагофундорафии по Toupet, передней диафрагмокрурорафии и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода.
Кроме того, в 13 (76,5%) случаях дополнительно проведена операция Стронга. 4 (23,5%) пациентам симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.
Усиление арефлюксной функции привратника осуществляли путем инвагинации его передней полуокружности в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (приоритетная справка №2007144237 от 28.11.2007г.).
При этом к дистальному отделу желудка узловыми серозно-мышечными швами фиксировали демускуляризированный участок передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, формируя «препилорический карман» (рис. 3 а,б).
В случае недостаточной подвижности передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки дополнительно проводили ее мобилизацию по Кохеру.
Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3-4 дней. Случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.
Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,8±0,56.
При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности, в таких категориях опросника как «общее субъективное восприятие здоровья» (р
Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
На сегодняшний день грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) считается одним из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ, по своей частоте (среди прочей гастроэнтерологической патологии) занимает 2–3 место, конкурируя с такими распространенными заболеваниями, как язвенная болезнь или же холецистит.
Грыжа пищевода – патология хронического характера, поражающая органы пищеварительной системы, во время которой наблюдается смещение тех внутренних органов, которые при нормальном расположении размещены под диафрагмой. К таким органам относят – абдоминальная часть пищевода и кардиальный отдел желудка.
ГПОД в гастроэнтерологии диагностируется довольно часто. К слову, процент частоты увеличивается в зависимости от возрастной категории пациента. Заболевание встречается у каждого двадцатого взрослого человека, а в возрасте старше 50-ти лет – у каждого второго.
Каковы причины возникновения патологии?
Непосредственной причиной образования грыжи является расширение пищеводного отверстия диафрагмы. Чаще всего это связано с возрастным ослаблением мышц, окружающих это отверстие.
- Другим фактором, провоцирующим развитие заболевания, является значительное повышение внутрибрюшного давления вследствие выраженного метеоризма, беременности, травм или крупных опухолей брюшной полости, приступов неукротимой рвоты или упорного кашля.
- Дискинезия (патологическое движение) органов пищеварительного тракта, которая часто наблюдается на фоне таких хронических воспалительных заболеваний, как язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, гастродуоденит, панкреатит, холецистит, также может приводить к развитию грыжи.
- Иногда причиной возникновения болезни могут стать пороки эмбрионального развития (короткий пищевод, грудной желудок).
Симптомы грыжи пищевода
Наиболее частыми симптомами являются:
- изжога, часто упорная, мучительная, возникающая как после еды, так и натощак, особенно при наклоне туловища и в положении лежа;
- отрыжка кислым или горьким воздухом;
- срыгивание пищи.
Еще характерным симптом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является боль, обычно жгучего характера, которая возникает в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье, усиливается при физической нагрузке, при наклонах.
Часто бывает ощущение комка в горле и появление боли при проглатывании пищи. В этой ситуации человек ощущает дискомфорт за грудиной вплоть до сильной распирающей боли, распространяющейся в левое плечо и лопатку (как при стенокардии), жжение, чувство нехватки воздуха или неудовлетворенность вдохом.
У некоторых больных происходит внезапное, без видимых причин, повышение артериального давления. Ночью отмечается повышенное слюноотделение, приступы кашля и удушья, к утру появляется осиплость голоса.
Осложнения заболевания
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может вызывать и действительно коронарные боли за счет раздражения блуждающего нерва и последующего спазма венечных сосудов сердца, такая ситуация чревата развитием серьезных сердечно-сосудистых осложнений вплоть до инфаркта миокарда.
К негативным последствиям может привести и отрыжка желудочным содержимым или воздухом. Если срыгивается большой объем желудочного содержимого, особенно в ночное время, это может привести к развитию аспирационной пневмонии. Срыгиванию не предшествуют тошнота или сокращения желудка, оно происходит за счет сокращения пищевода.
Лечение и профилактика
Консервативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы направлено, в основном, на предупреждение гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита.
Для предупреждения ГЭР рекомендуют частое, дробное питание, ограничение объёма пищи и некоторых продуктов (животных жиров, шоколада, кофе, грубой клетчатки, газированных напитков, острых и пряных продуктов, свежего хлеба, мучных изделий и др.). После приёма пищи 3 часа не ложиться. Ужин лёгкий, не позднее чем за 2-3 часа до сна. Следует полностью отказаться от курения и исключить ситуации, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.
Для профилактики и лечения рефлюкс-эзофагита применяют средства, корректирующие моторику пищевода и желудка и секреторную активность желудка.
Хирургическое лечение (операцию по удалению грыжи пищевода) назначают, в основном, при неэффективности консервативной терапии и при наличии серьёзных осложнений (пептической язвы, пищеводных кровотечений, пищевода Барретта и др).
Реабилитация после операции
Главная задача в период реабилитации – это быстрое выздоровление и возвращение к обычной жизнедеятельности, при этом важно избежать возможности рецидива.
Как правило, после операции пациента направляют в палату, где он проводит ночь. За этот период наши врачи смогут установить, как пациент перенес хирургическое лечение пищеводного отверстия и удаление грыжи.
Если осложнений нет, то пациента могут отпустить на следующие сутки.
В Клинике доктора Парамонова работают опытные хирурги и гастроэнтерологи, которые готовы помочь вам даже в самых сложных случаях. Записаться на консультацию по вопросам лечения и удаления грыжи пищевода вы можете по телефону 8 (8452) 66-03-03.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, последствия и методы лечения
Предрасполагающим фактором является врожденное широкое отверстие. Причиной попадания может быть функциональный фактор — обратная перистальтика, являющаяся проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Так же производящими факторами могут быть процессы, приводящие к повышению давления брюшной полости — травмы, запоры, длительный кашель, беременность, ожирение и т. п. Принципиально данные грыжи делятся на скользящие и параэзофагеальные и смешанные.
Так же грыжа может быть фиксированной и даже ущемленной.
Врач-хирург частной клиники Terramed Наталья Шипитко обращает внимание на то, что наиболее характерными симптомами, указывающими на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, являются: изжога, срыгивание пищи, частая отрыжка, ощущение кислоты или горечи во рту, загрудинные боли, немотивированный ночной кашель, ощущение «застревания» пищи в нижней части грудины.
Для точной диагностики заболевания пациенту назначается эзофагогастродуоденоскопия, а также рентген с использованием контрастного вещества, для определения уровня кислотности и тонуса нижнего пищеводного сфинктера целесообразно применять pH-метрию и манометрию.
Лечение скользящей грыжи на начальных этапах может быть консервативным (соблюдение диеты, режима питания, прием лекарственных средств). В случае ущемленной и фиксированной грыжи альтернативы хирургическому лечению нет.
При мучительных функциональных проблемах, которые пациент расценивает как неприемлемые, и при неэффективности консервативного лечения, а также при появлении предраковых изменений пищевода (пищевод Барретта, тяжелых форм метаплазии) — необходимо оперативное лечение.
Врач-хирург Наталья Шипитко отмечает, что золотым стандартом является лапароскопический метод лечения хиатальных грыж. В частной клинике Terramed в качестве хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяют малоинвазивные {лапароскопические} вмешательства, что позволяет пациенту быстро восстановиться и начать привычный образ жизни.
Опыт специалистов и наличие инновационного медицинского оборудования позволяет клинике Terramed осуществлять лечение диафрагмальной грыжи на высшем уровне
Запись на консультацию можно осуществить по телефону: +373 (22) 202 373.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: проблема выбора эффективной тактики ведения пациентов
В статье рассматриваются возможности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и консервативной терапии рефлюксного синдрома, а также ограничения к их проведению, влияющие на выбор эффективной лечебной тактики.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), или хиатальные грыжи, встречаются в общей популяции в 4–10% случаев.
Их распространенность, равно как и выраженность клинических проявлений, увеличивается с возрастом больных, достигая у пожилых лиц 30–50% и даже 80% [1].
ГПОД часто маскируются под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), поскольку их основная симптоматика при неосложненном течении обусловлена рефлюксным синдромом и рефлюкс-эзофагитом. При этом сами грыжи считаются доказанным фактором риска развития ГЭРБ и имеют место более чем у 30% пациентов с данным заболеванием [2].
Медико-социальное значение ГПОД также определяется их внепищеводными проявлениями, обусловленными негативным компрессионным и рефлекторным влиянием на сердечно-сосудистую и бронхолегочную системы, а также непосредственным воздействием рефлюксата на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, дыхательных путей, ЛОР-органов [3].
Бессимптомные ГПОД приобретают симптомное и осложненное течение с частотой 1% в год, прежде всего за счет увеличения размеров пролабирующего в грудную полость сегмента желудка и других органов брюшной полости [4].
Выбор метода лечения больных ГПОД остается непростой задачей для врача. В отношении подходов к консервативному и оперативному ведению таких пациентов высказываются противоречивые, а иногда диаметрально противоположные точки зрения.
При этом необходимость в хирургическом лечении ГПОД больших размеров, а также ГПОД осложненного течения сомнений не вызывает, поскольку высок риск компрессии органов грудной полости желудком и/или другими органами брюшной полости [5].
Последние десятилетия хирургия развивается быстрыми темпами: разработаны, внедрены и усовершенствованы лапароскопические технологии, применяются сетчатые импланты для пластики диафрагмы, максимально индивидуализирован выбор операции, включая симультанные вмешательства при коморбидной патологии. Международные базы данных насчитывают тысячи публикаций, посвященных различным аспектам хирургического лечения, в разных странах мира активно проводятся исследования. Солидный опыт оперативного лечения ГПОД накоплен и в России [5–7].
Сегодня в клинической практике распространены различные антирефлюксные операции, направленные на воссоздание анатомических характеристик пищевода, формирование дополнительных антирефлюксных механизмов, сохранение нормального функционирования пищеводно-желудочного перехода.
При этом используются разнообразные модификации фундопликации (Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti, Dor) в сочетании с крурорафией и хиатопластикой. По данным В.В. Анищенко и соавт.
, отличные и хорошие результаты в течение первого года после фундопликаций по Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti отмечаются в 94–96% случаев [8].
Новым этапом в хирургическом лечении ГПОД, в том числе грыжи малых размеров, стали трансоральная фундопликация, использование магнитного сфинктерного импланта LINX и Stretta-катетера [9–12].
Подобные вмешательства характеризуются достаточно высоким уровнем безопасности, однако об их повсеместном введении в медицинскую практику говорить преждевременно, поскольку соответствующие крупные рандомизированные исследования не проводились и имеются сведения о снижении эффективности этих видов пособий в отдаленном послеоперационном периоде [13].
Актуальным остается вопрос доступности высокотехнологичных методов хирургического лечения ГПОД: нельзя не признать, что «задолженность» медицины перед данной категорией пациентов высока, а эффективные и безопасные операции пока выполняются только в центрах, специализирующихся в области хирургии пищевода и имеющих опыт проведения подобных операций. На это указано и в руководствах по хирургическому лечению ГПОД: направлять пациентов с ГПОД следует к врачу-специалисту или в медицинские учреждения с солидным опытом проведения операций на пищеводе.
Вопросами хирургического лечения проблема ГПОД не исчерпывается. Во-первых, существует ряд противопоказаний, обусловленных тяжестью состояния больных. Во-вторых, иногда возникают рецидивы хиатальных грыж, требующие рефундопликации.
И наконец, в-третьих, частота неудовлетворительных результатов после лапароскопических фундопликаций составляет 5–25%, что обусловлено развитием послеоперационной дисфагии, рецидивами рефлюкса и ГПОД, синдромом вздутия (gas-bloat), смещением фундопликационной манжетки в средостение, интраоперационными кровотечениями, перфорацией желудка или пищевода [14]. Все это существенно ограничивает возможности действенной оперативной коррекции ГПОД. Приходится оценивать потенциал консервативного лечения, доступного в широкой клинической практике, прежде всего для ведения пациентов с малыми ГПОД. Именно эти формы хиатальных грыж наиболее распространены. Вместе с тем они явно недооценены с позиции клинического участия в формировании стойкого рефлюксного синдрома, обусловленного рефлюкс-эзофагитом.
Препараты антисекреторного действия, внедренные в клиническую практику, в ряде случаев решают проблему основного клинического симптома ГПОД – изжоги, но не меняют суть вопроса, связанного с рефлюксогенным механизмом ее развития.
Тем не менее данное обстоятельство отражается на тактике ведения больных хиатальными грыжами малых размеров, поскольку к субъективному улучшению (или даже благополучию) пациентов в качестве аргумента в пользу консервативного лечения присоединяется отсутствие периоперационных рисков.
Таким образом, тактика ведения пациентов с малыми ГПОД остается дискутабельной, в том числе с точки зрения безопасной пролонгированной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, антацидами, прокинетиками.
В то же время эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации признают наличие у пациентов с торпидным рефлюксным синдромом хиатальной грыжи основанием, достаточным для пролонгированного назначения ИПП [15].
В частности, основу базисной терапии больных с ГЭРБ и ГПОД при наличии гастроэзофагеального рефлюкса составляют ИПП разных поколений – от омепразола до декслансопразола. Их эффективность в купировании рефлюксного синдрома и заживлении эрозивного рефлюкс-эзофагита превышает таковую блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [3].
Однако на фоне применения ИПП лишь 70% пациентов отмечают купирование симптомов, ассоциированных с рефлюксом, а при ГПОД второй-третьей степени указанный показатель снижается до 20–30% [14].
Возможно, неэффективность консервативной терапии в отдельных случаях обусловлена низким комплаенсом – нарушением режима дозирования и схемы приема ИПП, особенностями метаболизма системы CYP2С19, отсутствием дифференцированного подхода к консервативному ведению таких больных в зависимости от типа рефлюкса и выраженности воспалительно-эрозивных изменений в пищеводе.
В исследованиях показано, что среди пациентов с продолжительностью клинических проявлений ГПОД менее двух лет лишь 66,2% регулярно принимали ИПП, 26,7% принимали их в режиме «по требованию», а 7,1% – не принимали совсем [16].
При этом среди пациентов, принимавших антисекреторные препараты постоянно, лишь 14% отмечали желаемую положительную динамику, 13,5% − временный эффект. Между тем частота осложнений на фоне постоянного приема препаратов составила 10,8%, на фоне нерегулярного приема – 31,5%.
Почти 75% пациентов забывали принимать ИПП за 30 минут до еды, а 68% принимали их во время еды [17].
В ряде клинических случаев неэффективность стандартных доз антисекреторных препаратов может быть связана с феноменом ночного кислотного прорыва, при котором даже на фоне приема ИПП не обеспечивается поддержание внутрипищеводного рН выше 4,0 ед. В результате создаются условия для персистирования рефлюкс-эзофагита [2].
Биодоступность ИПП в стандартных дозах зависит от полиморфизма генов цитохрома Р450. У 70% представителей европеоидной расы вследствие носительства отдельных генетических полиморфизмов имеет место неудовлетворительный по силе и продолжительности антисекреторный ответ на терапию ИПП из-за медленного метаболизма препаратов [17–19].
С учетом результатов генетического типирования европеоидов, в соответствии с Маастрихтским соглашением – V, больным с кислотозависимыми заболеваниями рекомендуется назначать удвоенные дозы омепразола либо препараты, действие которых в меньшей степени зависит от скорости метаболизма, присущей препаратам данного класса [20].
Чтобы решить проблему, в перспективе предполагается использовать фармакогенетический анализ как метод персонифицированной медицины [21].
Применение ИПП при дуоденогастральном и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах, вошедшее в повсеместную практику, не обеспечивает субъективного благополучия больных. По мнению ряда авторов, рефрактерный характер рефлюксного синдрома объясняется именно влиянием желчи [22].
Сорбция желчных кислот цитопротекторами со слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и насыщение желчи нетоксичной урсодезоксихолевой кислотой со снижением концентрации гидрофобных желчных кислот – потенциальный способ уменьшить негативное влияние компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода.
В публикациях, посвященных осложнениям на фоне длительного применения ИПП, упоминаются повышение риска развития костных переломов у женщин в менопаузе, гипомагнезиемия и сопряженные с ней гипокальциемия и гипокалиемия, дефицит витамина В12, инфекции, вызванные Clostridium difficile, висцеральный кандидоз, госпитальная пневмония, хроническая болезнь почек, деменция у пожилых, инфаркт миокарда [23–24]. При этом следует учитывать, что за почти 40-летнюю историю клинического применения антисекреторных препаратов данного класса публикации об их негативных эффектах немногочисленны и весьма противоречивы. Необходимы дальнейший учет всех случаев и доказательный критический анализ.
Говоря о долгосрочном назначении ИПП больным с ГПОД малых размеров и ГЭРБ, уместно вспомнить шведского гастроэнтеролога Lars Lundell [25], который пытался ответить на вопрос: хирургия лучше, чем медикаментозная терапия? Ответ станет очевидным по мере совершенствования и широкого квалифицированного внедрения малоинвазивных оперативных технологий.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксный синдром, хирургическое и консервативное лечение, ингибиторы протонной помпы