Лечение рака почки при помощи операции — рассказывает

Рак почки

Рак почки – обобщенное название злокачественных новообразований почки. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают в основном при поздних стадиях.

Рак почки также может именоваться как опухоль Гравитца, гипернефрома, гипернефроидный рак, почечно-клеточный рак.

Лечение

Метод лечения рака почки зависит от стадии заболевания и особенностей опухоли. Решение о тактике лечения в каждом конкретном случае  определяется врачами разных специальностей (онкоуролог, онколог, радиохирург, хирург и др.) на междисциплинарном консилиуме.

Лучевое лечение, ввиду резистентности опухолей почек к ионизирующему излучению, не применяется. В качестве радикального метода лечения с одинаковой частотой выбираются хирургия (полная либо частичная резекция почки) и радиохирургия (КиберНож).

Хирургическое лечение

Лапароскопическая операция

В зависимости от характера опухоли и особенностей протекания злокачественного процесса, в ходе оперативного вмешательства может быть выполнена частичная резекция почки, когда удаляется опухоль вместе с частью пораженной почки, а также близлежащие ткани. Такой вид операции именуется частичной нефрэктомией.

Если имеет место распространенность онкологического процесса, применяется радикальная нефрэктомия. В ходе операции удаляется пораженная почка, надпочечник и лимфатические узлы.

В хирургическом лечении опухолей применяется преимущественно малотравматичный подход — лапароскопическая операция.

Для проведения операции не требуются большие полостные разрезы, хирург удаляет опухоль при помощи специального инструмента (лапароскопа), который вводится в брюшную полость через небольшие проколы (1-2 см).

Преимуществом лапароскопии является небольшая длительность операции, отсутствие больших кровопотерь, минимальный риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде.

Лапароскопическая операция способствует быстрой реабилитации пациента, что особенно важно в случае лечения онкологического заболевания, когда организму требуются колоссальные силы для борьбы с заболеванием.

Радиохирургическая система КиберНож

Рак единственной почки является прямым показанием к радиохирургическому лечению, если объем опухоли не превышает допустимых значений, установленных протоколами радиохирургии.

Радиохирургическое лечение рака почки подразумевает разрушение опухолевых клеток путем доставки высоких доз ионизирующего излучения точно в пределы новообразования.

В отличие от хирургической операции, радиохирургия при раке почки позволяет провести органосохранное лечение.

Операция на КиберНоже не несет рисков для пациентов, а ввиду того, что для проведения такого лечения не требуется введение анестезии, особенно эффективна для людей пожилого возраста, которым наркоз может быть противопоказан.

Несмотря на название метода, КиберНож вовсе не подразумевает оперативного вмешатества — лечение проводится в несколько сеансов, без боли, разрезов и крови. Ключевым преимуществом КиберНожа при лечении  рака почки является возможность сохранить почку и ее функцию в тех случаях, когда хирургическое лечение предусматривало бы удаление органа.

Органосохраняющее лечение рака почки — план радиохирургического лечения на КиберНоже, в зону, ограниченную красной линией показана граница опухоли. Внутрь этой зоны будет подана высокая доза излучения.

• Для пациентов с диагнозом «рак единственной почки», одного из сложнейших диагнозов в онкоурологии, лечение на КиберНоже остается единственным шансом избежать пожизненного гемодиализа (наличие онкологического заболевания в анамнезе является серьезным ограничением для трансплантации почки).
• Точность дистанционной подачи высоких доз губительного для опухоли ионизирующего облучения, позволяет облучать только новообразование c минимальным воздействием на здоровые ткани почки.
• Лечение на КиберНоже начинается с проведения предварительной диагностики, данные которой (снимки КТ- и МРТ-исследований) будут использованы для создания виртуальной 3D-модели размещения границ опухоли внутри здорового объема почки, и критических структур организма, через которые нельзя допустить попадание ионизирующего излучения при прохождении каждого отдельного пучка излучения, которые в точках своих пересечений сформируют необходимую радикальную дозу в объеме опухоли.

КиберНож в рамках одного плана лечения, позволяет провести радиохирургию не только первичной опухоли, но и метастазов рака почки, распространившихся в другие органы.

Проведение радиохирургического лечения не предусматривает необходимости наркоза, а значит после окончания каждого из сеансов (фракций) лечения рака почки / рака единственной почки на КиберНоже пациент возвращается к обычному распорядку своей жизни.

Диагностика опухолей

Основным методом диагностики рака почки является ультразвуковое исследование. Если данные УЗИ вызывают подозрение на рак почки, проводится следующий комплекс обследований: компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением, рентгенография или КТ грудной клетки, полное лабораторное обследование.

При болях в костях проводится остеосцинтиграфия, при подозрении на наличие тромба в почечной или полой вене – магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Симптомы

Среди местных симптомов рака почки наиболее часто отмечаются боль и следы крови в моче.

Боли в пояснице и животе возникают при сдавлении или прорастании растущей опухоли в окружающие структуры, а также при почечной колике, обусловленной закупоркой мочеточников сгустками крови.

Острая боль может быть следствием кровоизлияния в опухоль или ее разрыва с формированием забрюшинной гематомы.

Рак почки характеризуется большим разнообразием. При этом возникают разнообразные синдромы, связанные с развитием опухоли. Одной из функций нормальной почечной ткани является продукция различных биологически активных веществ. Такие общие симптомы, как анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, похудание, слабость являются признаками поздних стадий.

Факторы риска рака почки следующие: курение, наследственная предрасположенность, поликистоз почек, хроническая почечная недостаточность, гемодиализ, высококалорийная и жирная пища, дефицит витамина «Е», болезнь фон Хиппель-Линдау, воздействие асбеста, доменных печей, сталеплавильное производство.

Стадии рака почки:

• стадия Ι – опухоль ограничена почкой, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы
• стадия ΙΙ – опухоль прорастает в околопочечный жир или надпочечник, без распространения по лимфатической системе и на соседние органы
• стадия ΙΙΙ – опухоль любого размера, с распространением по лимфатической системе или наличием опухолевых тромбов в почечную или нижнюю полую вену. На этой стадии нет распространения в соседние органы или отдаленных метастазов
• стадия ΙV – опухоль почки, прорастающая в соседние органы или имеющая отдаленные метастазы

Злокачественные опухоли почки метастазируют гематогенным и лимфогенным путями. По кровеносным сосудам они переносятся в легкие, кости, реже – в печень, головной мозг. Характерно, что при раке почки, в отличие от других опухолей, метастазы в легких бывают обычно солитарными, костные метастазы чаще всего возникают в костях таза, позвоночника, конечностей, в ребрах. Лимфогенные метастазы возникают, прежде всего, в лимфатических узлах области почечных пазух, затем парааортальных, ворот печени, изредка – средостения, шейных. Опухоль может прорастать в околопочечную клетчатку, мышцы стенки живота.

Что важно знать о раке почки, рассказал доктор, магистр медицины ННОЦ

На начальной стадии рак почек может быть полностью излечен. Поэтому, выполняя регулярные профилактические обследования, можно выявить заболевание на той стадии, когда его можно вылечить, не дожидаясь появления симптомов.

Как лечить рак почки, если на него не действует лучевая терапия и химиотерапия, кому и когда стоит начинать делать УЗИ органов брюшной полости? Об этом в интервью рассказал старший ординатор, онкоуролог Национального научного онкологического центра (ННОЦ) Талгат Курманов, передает zakon.kz.

— Талгат Аманжолович, какое место занимает рак почки в Казахстане по распространенности среди других видов онкологии и что такое онкоурология?

— Онкоурология — это раздел медицины, который охватывает злокачественные опухоли почек, надпочечников, мочевого пузыря, мочевыводящих каналов, через которые проходит моча, вырабатываемая почками (мочеточники), а также рак предстательной железы и яичек у мужчин.

Среди урологических видов онкологии рак почек по распространенности занимает третье место после рака простаты и мочевого пузыря. Эта патология наблюдается примерно у одного из 10 тыс. человек. К сожалению, один из 30 тыс. человек в год умирает из-за этого заболевания.

— Рак почки часто называют коварным заболеванием, почему? На что пациентам нужно обратить особое внимание и что должно вызывать настороженность?

— Коварным, потому что рак почек может ничем не проявляться, то есть протекать бессимптомно.

Его могут только случайно обнаруживать при исследованиях, проводимых по тем или иным причинам, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография. Обычно это заболевание не имеет ярко выраженных признаков.

В редких случаях может наблюдаться болевой синдром или кровь в моче. При этом, если у пациента возникают болевые ощущения, это может говорить о том, что заболевание перешло в достаточно развитую стадию.

По этой причине диагностика рака почек на ранней стадии имеет очень важное значение.

При составлении плана лечения врач-онколог ориентируется на многие показатели: стадию процесса, степень дифференцировки, вид и локализацию опухоли, ее «молекулярный портрет», состояние здоровья и сопутствующие заболевания пациента.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение сильно повышают шансы на успешное лечение, но даже в запущенных случаях всегда можно помочь, существенно продлить жизнь пациента.

— Какие методы диагностики рака почки существуют в медицине?

— К большому сожалению, специфического онкомаркера при раке почки не существует, но имеется большой арсенал диагностических исследований для выявления данного заболевания. Общедоступным для населения является метод диагностики УЗИ, при необходимости и углубленном исследовании проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

— Какие передовые способы лечения рака почки доступны на сегодняшний день в ННОЦ? И можно ли спасти почку при онкологии или же всегда требуется удаление всей почки?

— Последние десятилетия медицина во всем мире шагнула далеко вперед, и Казахстан — не исключение. Онкоурологами ННОЦ проводится лечение рака почек всеми современными методами, в том числе лапароскопическим.

Хирургическое вмешательство стало возможным провести с помощью минимально инвазивного подхода — это означает, что можно убрать опухоль лапароскопическим методом с помощью нескольких проколов до 1 см.

Если размер опухоли небольшой — до 4 см, то ее можно полностью удалить, оставляя здоровую часть почки функционально полезной для пациента.

Таким образом, возможно обеспечить контроль над онкологией и увеличить продолжительность жизни пациента. Сохранение части почки является одним из важных приоритетов для докторов нашего Центра. Ранее даже из-за очень маленькой опухоли удалялась вся почка, но в данное время орган максимально сохраняется, удаляется только пораженная часть.

— Сегодня большое значение уделяется подготовке кадров и повышению квалификации. Где доктора ННОЦ проходят обучение?

— Надо сказать, что как того требуют современные реалии, наши доктора постоянно совершенствуют свои навыки.

До начала пандемии наши онкоурологи проходили обучение и стажировки в ведущих клиниках Европы, США и Южной Кореи.

В настоящее время мы продолжаем сотрудничество и ведем совместные мультицентровые исследования по борьбе с раком почек с клиниками UPMC (США, Питсбург), Gustave Roussy (Франция, Париж).

— Можно ли вылечить метастазы?

— Для диагностики заболевания и назначения лечения метастатического рака почки необходимо обращаться к онкологу.

Врач определит форму, степень, назначит курс терапии и проанализирует ответ опухоли на предпринятые действия.

Лечение метастатического рака почек проводится в несколько этапов: удаляют метастазы при помощи комбинации методов терапии, которые включают в себя: хирургическое лечение, иммунотерапию, таргетную терапию.

Операция при раке почек включает в себя нефрэктомию с удалением органа, пораженного опухолью. Что касается химиотерапии и облучения, то при наличии метастазов они не дают никаких результатов, и используются в довольно редких случаях. Иммунотерапия способна повысить процент выживаемости при метастатическом раке почки и облегчить состояние здоровья пациента.

Вопросы метастазирования остаются одной из актуальных проблем онкологии. В практике онкологов метастатические поражения легких встречаются довольно часто. Обусловлено это тем, что органы грудной клетки, в особенности легкие, являются одним из наиболее излюбленных мест метастазирования злокачественных опухолей.

Часто подобное развитие заболевания является одной из причин смерти больного онкологического профиля. Частота метастазирования злокачественных опухолей почки в легкие, по данным различных авторов, варьирует от 25 до 49,5% из числа заболевших. В 70-90% случаев метастазы располагаются в «плащевой» зоне легких.

Распространение метастазов в легкие чаще всего происходит лимфогематогенным путем — в 50,0-81,8 % случаев, реже — гематогенным (9,4-30,2 %), и лимфогенным — 4,3-23,5 %.

— Кого чаще всего выбирает болезнь? Кому нужно быть особенно внимательным к своему здоровью? Влияют ли на появление рака почки возраст, пол и сфера деятельности?

— Конечно, внимательно относиться к своему здоровью нужно всем. Однозначные причины возникновения рака не установлены до сих пор, а это значит, что от онкологии на 100% не застрахован никто. Поэтому с профилактической целью проводить такую необременительную во всех смыслах процедуру, как УЗИ внутренних органов, нужно не реже, чем раз в три года, каждому человеку после 50 лет.

Однако есть те, кому необходимо проходить такое обследование ежегодно, начиная с любого возраста. В первую очередь это кровные родственники пациентов с раком почки и те, у кого в органе была диагностирована киста.

Также в группе повышенного риска находятся заядлые курильщики, больные артериальной гипертензией, использующие лекарства для лечения гипертонии более 20 лет, люди с избыточной массой тела, а также те, чья работа связана с нефтепродуктами или продуктами газовой химии.

— Как мы можем защитить наши почки, каковы будут Ваши рекомендации по профилактике рака почки?

— Приоритетными направлениями в профилактике и предупреждении рака почки являются, как и при всех онкологических заболеваниях: отказ от курения; отказ от злоупотребления алкогольными, особенно крепкими, напитками; коррекция питания, заключающаяся в обеспечении в суточном рационе достаточного количества овощей, фруктов, молока и молочных продуктов; максимальное устранение или сведение к минимуму профессиональных контактов с химическими канцерогенами; систематическое ультразвуковое обследование лиц, занятых на дубильных, лакокрасочных и нефтеперерабатывающих производствах; исключение бесконтрольного (без назначения врача) употребления целого ряда анальгетических препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту и другие вещества, которые по химической структуре являются анилиновыми производными, а также гипотензивных средств (средства, снижающие артериальное давление), содержащих в своем составе резерпин. Несмотря на существенное улучшение результатов лечения рака почки за последние десятилетия, лучше предупредить развитие этого тяжелого заболевания.

Следует помнить, что внимательное и бережное отношение к собственному здоровью — залог вашего долголетия! Будьте здоровы.

Оксана Скибан, Нур-Султан

Рак почки – злокачественная опухоль органа выделительной системы человека

Рак почки – злокачественная опухоль паренхимы, которая склонна к метастазированию. Патология заключает десятку распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно рак констатируют у четверти миллиона жителей планеты. Инновационные способы диагностики помогают определить заболевание на начальных этапах его проявления.

Что вызывает рак почки

На развитие опухолей злокачественного характера, которые поражают почку, влияет ряд факторов:

• Чрезмерное употребление жирной пищи, курение.
• Бесконтрольный прием анальгетиков.
• Слабый иммунитет, не способный бороться с опухолью.
• Поликистоз почек, хронический пиелонефрит.
• Воздействие химических веществ на организм.
• Радиационное излучение.
• Перенесенная травма органа.

Однако не всегда подобные факторы приводят к патологии. Рак почки может возникнуть и по другим причинам. Многие опухоли выявляют при случайном обследовании во время проведения УЗИ. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно.

Основные типы злокачественных опухолей почки

По гистологическому типу разделяют несколько видов злокачественных новообразований органа:

• Светлоклеточный рак – встречается в 80% случаев. Характеризуется быстрым прогрессированием.
• Папиллярный – диагностируют в 10% случаев. Неоплазия появляется в сосочках почки.
• Хромофобный – обнаруживается в 4-5 процентах случаев.
• Опухоль Беллини – патология собирательных трубок, которая встречается в менее чем 1% случаев.
• Эозинофильная аденома – рак почки у женщин и мужчин, возникающий на фоне ожирения.

Симптомы

Долгое время рак почки не проявляет себя, поэтому определить его можно только при обследовании. В начале развития заболевание легко поддается лечению. Основные симптомы проявляются уже на поздней стадии патологии:

• Боль в области поясницы.
• Наличие кровяной примеси в мочи.
• Прощупывание образования при пальпации.

При раке почки боли обычно тупые и слабовыраженные, приобретают ноющий характер. Некоторые списывают на тяжесть в пояснице. При разрастании опухоли с правой стороны начинают расширяться вены семенного канатика (варикоцеле). При большой неоплазии появляется анемия, слабость, повышенная температура и человек быстро сбрасывает вес.

Стадии заболевания

• I стадия рака почки: наличие неоплазии в органе размером до 7 см, которая не выходит за его пределы.
• II стадия: опухоль в почке, которая начинает увеличиваться в размерах, но не затрагивает отдаленные органы и лимфатические узлы.
• III стадии: новообразование приобретает любой размер, выходит за пределы органа в жировую клетчатку, образует опухолевый тромб в крутых венах, обеспечивающих отток крови из почки.  
• IV стадия: злокачественное образование распространяется в надпочечник, лимфатические узлы и отдаленные органы, в том числе головной мозг.

Группы риска

Появление рака почки во многом связано с образом жизни человека. Разделяют несколько групп риска:

1. Жители городов старше 50-ти лет.
2. Представители мужского пола.
3. Курильщики и люди с избыточной массой тела.
4. Диабетики и гипертоники.
5. Люди, у которых родственники имели рак почки.

Методы диагностики

Для постановки диагноза при раке почки используют различные исследования. Первичное обследование включает сбор анамнеза, физический осмотр и пальпацию. На основе результатов врач назначает лабораторный метод диагностики: анализ крови – общий и биохимический, цитологию, анализ мочи.

Внимание обращают на анемию, повышенное СОЭ, эритроцитоз, ферментативные сдвиги. Дополнительная диагностика включает:

• Ультразвуковое исследование почек.

Назначается на начальном этапе диагностики. Ультразвуковой датчик позволяет определить наличие изменений в контурах органа. При кровоизлияниях и некрозе наблюдается неоднородность эхосигнала. Опухолевое новообразование поглощает ультразвуковую волну.

• МСКТ органов брюшной полости с контрастированием.

Мультиспиральная компьютерная томография – передовой метод диагностики рака почки, который позволяет использовать технологию трехмерного моделирования для точного исследования органа.

Уролог полностью оценивает состояние почки со всех ракурсов, в том числе кровеносные сосуды, чашечно-лоханочную систему, их соотношение с патологическим процессом.

Метод наложения изображения позволяет исследовать топографическое отношение анатомических структур, что крайне необходимо при подготовке к резекции почки.

Лечение

Операция – наиболее эффективный способ лечения рака почки, который применяется даже при регионарных и отдаленных метастазах. Хирургическое вмешательство позволяет удлинить срок жизни пациенту, наладить качество жизни. При лечении используют современные методы: резекцию и нефрэктомию лапароскопическим или робот-ассистированным доступом.

При метастазах целесообразно проводить операцию с целью получения подробной информации о гистологической форме рака. Это необходимо для дальнейшего проведения иммунно или таргетной терапии.

Лапароскопическая и роботассистированная резекция почки

Резекция подразумевает частичное удаление почки. Операцию проводят двумя методами:

• Лапароскопическая резекция – метод лечения, подразумевающий удаление опухоли и части здоровой ткани, отступая 1 см. Хирург делает 3-4 прокола: в одно отверстие вводит лапароскоп с видеокамерой. Через другие проколы выполняет удаление опухоли с использование специальных инструментов. Вопрос об операции с сохранением органа рассматривается при любой технической возможности.
• Роботассистированная резекция проводится дольше лапароскопической, поскольку на начальном этапе требуется установка троакаров и позиционирование робота da Vinci. В брюшную полость вводят оптику с 3D изображением. Наличие манипулятора (третьей руки) позволяет зафиксировать орган в удобном положении. За счет визуализации и свободы движения рук удается провести операцию более деликатно. Опухоль выделяется лучше, поэтому хирург имеет возможность сохранить здоровую ткань почки.

Лапароскопическая и роботассистированная нефрэктомия

Нефрэктомия – операция по удалению почки, которая проводится при поздних стадиях рака. Как и при резекции, метод выполняется с помощью лапароскопа или робота:

• Лапароскопическая нефрэктомия. Показана, когда опухоль имеет большие размеры или есть данные о ее распространении в почечные сосуды или элементы чашечно-лоханочной системы. При операции врач использует троакар и лапароскоп с видеокамерой. Они вводятся через небольшие проколы, после чего на основе изображения с лапароскопа, которое передается на экран, врач удаляет орган.
• Роботическая нефрэктомия. Применяется, когда новообразование имеет большие размеры или распространилось за пределы органа. Главное преимущество над лапароскопической нефрэктомией в том, что выделение тканей проводится более деликатно, руки врача свободны за счет дополнительной «третьей» руки робота. 

Традиционная химиотерапия и лучевая малоэффективны в лечении рака почки, поэтому в клиниках Москвы предлагают выполнить частичное или полное удаление органа.

В большинстве случаев удаление опухоли или всей почки при отсутствии метастазов позволяет полностью излечить пациента от рака. При мтс назначают или иммунную или таргетную терапию.

Материалы конгрессов и конференций

РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО И МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ПОЧКИ.

М.И. Давыдов, Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.В. Буйденок ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Опухоли почки составляют 3% от всех злокачественных новообразований у взрослых. В России рак почки по темпам роста заболеваемости стоит на одном из первых мест. Ежегодно регистрируются около 12000 новых случаев. Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, количество больных с распространенными формами заболевания не снижается.

Лечение данной категории больных представляет большие трудности, связанные с тем, что химиотерапия, так же как и лучевая терапия при раке почки неэффективны. Устойчивость почечно-клеточного рака к цитотоксической химиотерапии связана с высоким уровнем экспрессии гена лекарственной устойчивости MDR-1.

Продукт экспрессии гена — гликопротеин Р-170 отвечает за активное выведение цитотоксических агентов и их метаболитов из опухолевой клетки. Появившиеся на заре 80-х годов иммуномодуляторы, такие как a-интерфероны и интерлейкин-2 несколько улучшили результаты лечения пациентов с диссеминированными формами.

Тем не менее, общий ответ на иммунотерапию в лучших сериях наблюдений не превышает 38%, а продолжительность ремиссий исчисляется несколькими месяцами.

О том, насколько актуальна проблема лечения распространенных форм, говорят следующие факты: сосудистая инвазия отмечается у 5-10% больных раком почки, и одна треть из них также имеет отдаленные метастазы. От 25% до 50% больных имеют метастазы на момент установления диагноза. Более того, приблизительно у половины больных после радикальной нефрэктомии впоследствии появляются метастазы.

В недалеком прошлом результаты лечения этих больных оставались плачевными из-за высокой летальности и осложнений расширенных оперативных вмешательств, а также отсутствия методов эффективного воздействия на метастазы.

Однако развитие новых стратегий лечения метастатической болезни требуют пересмотра прежних представлений.

О правомочности агрессивного хирургического подхода косвенно говорит тот факт, что паллиативная нефрэктомия улучшает результаты лечения диссеминированных больных раком почки.

Операции при опухолевом тромбозе нижней полой вены (НПВ).

Наиболее сложной категорией при местно-распространенном раке почки являются больные с опухолевым тромбозом НПВ.

В зависимости от протяженности и отношения к печеночным венам выделяют 4 вида тромбов: периренальный, субпеченочный, внутрипеченочный (ретропеченочный) и надпеченочный (наддиафрагмальный и внутрипредсердный). Прогностическое значение опухолевого тромба в НПВ спорно.

Некоторые исследования говорят о том, что краниальное распространение тромба является индикатором плохого прогноза. Однако мультивариантный анализ других прогностических факторов в большинстве работ не выполнялся.

В более поздних исследованиях прогностически значимыми оказались полнота удаления тромба, прорастание в паранефральную клетчатку и поражение регионарных лимфатических узлов.

В то же время, выживаемость пациентов после полного удаления опухолевого тромба из НПВ при отсутствии вышеуказанных факторов мало отличалась от выживаемости больных после обычной нефрэктомии.

Следовательно, полное хирургическое удаление любого тромба дает шанс на выздоровление большинству больных.

Из 190 больных раком почки с венозной инвазией, наблюдавшимися в РОНЦ за последние 20 лет, радикально прооперированы 82 больных с опухолевым тромбом (стадии Т3b-c).

Из них у 25 тромб располагался в почечной вене, и у 57 в — нижней полой вене.

Среди больных с вовлечением НПВ в 12 случаях имелся внутрипредсердный опухолевый тромб, в 7 — внутрипеченочный, в 18 — подпеченочный и в 20 — периренальный.

В качестве хирургического доступа у большинства больных использовалась срединная лапаротомия, дополненная стернотомией у 3 больных с массивным внутрипредсердным опухолевым тромбом, потребовавшим выполнения операции в условиях искусственного кровообращения.

Контроль за НПВ при внутри- и надпеченочном опухолевом тромбе осуществлялся при необходимости на уровне ее внутриперикардиальной части через небольшой разрез диафрагмы. Преимущество трансдиафрагмального доступа к внутриперикардиальному отделу НПВ заключается в меньшей травматичности и инвазивности.

Кроме того, легко контролируется верхняя граница тромба. Кровопотеря уменьшается из-за отсутствия циркуляции во внутрипеченочном отделе НПВ.

Общая 5 и 10-летняя выживаемость после радикальных операций у пациентов с опухолевым тромбозом НПВ составила 45% и 25% соответственно. Наихудшим прогнозом обладали больные с внутрипредсердными тромбами.

Целесообразно ли выполнение тромбэктомии при наличии метастазов?

Несмотря на дооперационное стадирование, метастазы обнаруживаются у 35% больных с опухолевым тромбозом во время операции или в послеоперационном периоде. Присутствие метастазов значительно ухудшает прогноз.

Тем не менее, у отдельной группы больных с наличием метастазов нефрэктомия с тромбэктомией в сочетании с послеоперационной иммунотерапией может улучшить качество жизни и увеличить выживаемость.

При возможности полного удаления солитарных метастазов, а также при наличии ограниченного числа легочных метастазов, удаление тромба из НПВ оправдано и является единственной надеждой на продление жизни.

Хирургическое лечение метастазов рака почки

Как уже упоминалось выше, метастатический потенциал почечно-клеточного рака очень высок. Солитарные метастазы при раке почки наблюдаются сравнительно редко: в 8-11% случаев.

Наиболее часто поражаются легкие (30%), кости (15%), лимфатические узлы (14%), головной мозг (8%), печень (5%), надпочечник (2,7%), контралатеральная почка (1,4%). Наблюдения последних лет указывают на целесообразность активного хирургического удаления солитарных метастазов.

Необходимо отметить, что группа больных с метастазами рака почки далеко не однородна. Факторами более благоприятного прогноза при метастатическом раке почки являются наличие только легочных метастазов, высокая степень дифференцировки первичной опухоли и эффективность применения иммунотерапии.

Плохим прогнозом обладают больные с мультиорганными метастазами, метастазами в лимфатические узлы, низкодифференцированными опухолями.

Опыт хирургического лечения солитарных метастазов рака почки различных локализаций у 184 больных, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России представлен в таблице 1. Из представленных данных видно, что метастазы удалялись практически их всех органов. Мы остановимся лишь на нескольких группах.

Таблица 1. Результаты лечения больных раком почки с различной локализацией солитарных метастазов.

Локализация метастазов Количество больных Пережили 5 лет Пережили 10 лет

Легкие	38	14 (37%)	4 (10,5%)
Кости	37	13 (35%)	6 (16,2%)
Надпочечник	10	4 (40%)	?
Ложе почки	29	6 (21%)	3 (10,5%)
Головной мозг	28	6(22%)
Печень	8	1
Поджелудочная железа	2	1	?
Почка (синхр.)	7	3	?
Почка (метахр.)	25	17 (68,3%)	8 (32%)

Хирургическое лечение метастазов рака почки преследует две основные цели: улучшение качества жизни больных и увеличение ее продолжительности. У отдельной группы больных резекция метастазов позволяет продлить жизнь до 5 и более лет.

Мультимодальная терапия при диссеминированном раке почки

Интеграция хирургического лечения и модификаторов системного биологического ответа является новым развивающимся направлением в лечении диссеминированного рака почки.

Предварительные результаты говорят о том, что хирургический подход после терапии модификаторами биологического ответа может улучшить выживаемость больных метастатическим раком почки.

Больные с хорошим ответом на иммунотерапию или со стабилизацией болезни должны рассматриваться как кандидаты для активного хирургического лечения.

В первую очередь, это относится к больным с метастазами рака почки в легкие.

Заключение

Активный хирургический подход к лечению больных с местнораспространенным раком почки, а также к пациентам с единичными метастазами оправдан и является единственно эффективным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни и увеличить ее продолжительность.

Органосохранное лечение больных раком почки

В последние годы рак почки занимает одно из ведущих мест по темпам прироста среди онкоурологических заболеваний и составляет 3% от всех злокачественных новообразований. Общий прирост заболеваемости в странах объединенной Европы ежегодно составляет 2%.

Стандартизированный показатель заболеваемости населения России злокачественными опухолями составляет 7,54. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин – 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс.

новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек.

Основным методом лечения больных раком почки является хирургический. Наиболее распространенным объемом хирургического лечения во всем мире является радикальная нефрэктомия.

Благодаря совершенствованию диагностической техники, внедрению ультразвукового допплеровского картирования, методик тонкоигольной пункционной биопсии под контролем ультразвука, интраоперационной ультразвуковой диагностики, методик компьютерной томографии с 2D и 3D реконструкцией и контрастным усилением с каждым годом растет число больных с локализованным опухолевым процессом, когда возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением части функционирующей паренхимы почки. Локализованные стадии рака почки составляют 85% среди случайно выявленных опухолей почки. Основоположником органосохраняющего хирургического вмешательства при раке почки является Vermooten. С совершенствованием хирургической техники, внедрением в практику различных современных физических факторов воздействия на биологические ткани стало возможным удаление опухолей из любого отдела почечной паренхимы, с локализацией в области ворот почки, с вовлечением чашечно-лоханочной системы, что позволило расширить показания к органосохранному лечению больных локализованным раком почки.

В настоящее время абсолютными показаниями к резекции почки при локализованном раке почки являются:

• Опухолевое поражение единственной почки;
• Опухолевое поражение единственно функционирующей почки;
• Двустороннее опухолевое поражение почек;
• Опухолевое поражение почки при наличии почечной недостаточности.

Относительными показаниями к органосохранному лечению являются:

• Опухолевые образования менее 4 см в диаметре (Т1а) без инвазии чашечно-лоханочной системы;
• Поражение контрлатеральной почки хроническим неопухолевым процессом (пиелонефрит, гломерулонефрит, нефросклероз), который может привести в случае выполнения нефрэктомии по поводу опухолевого процесса на противоположной стороне к развитию почечной недостаточности;
• Мочекаменная болезнь, нарушение пуринового обмена, или другое неопухолевое поражение обеих почек (системное заболевание), которые могут привести к нарушению функции почек впоследствии с развитием почечной недостаточности.

Элективным показанием к резекции почки является:

• Опухолевые образования почки более 4 см в диаметре (Т1б-Т2), без признаков инвазии фасции Героты, при отсутствии данных за наличие метастазов.

Послеоперационные осложнения органосохранного лечения локализованного рака почки возникают в 8-15% случаев.

Частыми осложнениями после выполнения органосохранного лечения рака почки являются: кровотечение (2%), формирование мочевого свища (17%), острая почечная недостаточность, развивающаяся после резекции единственной или единственно функционирующей почки (13%), инфекционные осложнения (3%).

5-летняя выживаемость больных локализованным раком почки после проведенного органосохраняющего лечения по данным различных авторов составляет 82 — 100% и соответствует результатам органоуносящего лечения (после нефрэктомии). Частота локальных рецидивов после резекции почки достигает 5,6 — 18%. 5-летняя выживаемость пациентов после резекции единственной почки по поводу локализованного рака — 87,5%.

Причинами развития местного рецидива являются: инвазия паранефральной клетчатки (большая стадия опухолевого процесса, глубина инвазии опухоли соответствует Т3), остаточная опухоль почечной паренхимы в связи с инвазией чашек почки, наличие опухолевого тромбоза интраренальных вен, а также мультицентричное опухолевое поражение почки, что встречается в 10-12% случаев.

Наиболее сложным и дискутабельным в настоящее время остается вопрос о необходимости органосохранного лечения у больных с размерами опухоли более 4 см (уровень инвазии опухоли соответствует Т1b и Т2), с локализацией опухоли в области почечного синуса (ворот почки), интрапаренхиматозными опухолями, каковы те критические расстояния от опухоли, каких должен придерживаться хирург планируя линию резекции почки, а также проблемы хирургического лечения при наличии единственной почки или единственно функционирующей почки.

На этапе предоперационной диагностики в институте хирургии им. А.В.

Вишневского для решения вопроса о возможности выполнения резекции почки выполняется трансабдоминальное ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, компьютерная томография почек с использованием 3D реконструкции и контрастным усилением, что позволяет определить локализацию опухолевого образования, отношение его к сосудистым структурам почки и магистральным сосудам, собирательной системе почки, наличие мультицентричного поражения почки.

Динамическая нефросцинтиграфия с непрямой ангиографией почек используется для оценки состояния клубочковой фильтрации. Данный метод исследования основан на определении функционального состояния почек путем регистрации активного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соединений и выведение их по верхним отделам мочевых путей.

При выполнении резекции почки используется чрезбрюшинный доступ (косая лапаротомия или срединная лапаротомия).

операционных доступов: 1 – виды косой лапаротомии, 2 – проекция почки на боковую брюшную стенку, 3 – валик под спиной больного на уровне реберной дуги.

Положительными сторонами чрезбрюшинного доступа являются:

• Физиологическое положение больного,
• Возможность полной и широкой мобилизации почки и ее ножки,
• Возможность адекватной ревизии органов брюшной полости,
• Возможность выполнения лимфаденэктомии (парааортальной и паракавальной),
• Выделение и раздельная обработка почечных сосудов (почечных артерии и вены, добавочных сосудов почки, сегментарных сосудов).

Основными недостатками чрезбрюшинного доступа являются:

• Возможность развития пареза желудочно-кишечного тракта (по данным литературы риск развития составляет не более 3-5%);
• Риск развития послеоперационной грыжи (в современной литературе отмечена частота развития данного осложнения в 0,7-1,3%, преимущественно при косой лапаротомии и у больных после нефрэктомии);
• Возможность развития в раннем послеоперационном периоде эвентерации (0,5-0,8%), также отмечено у больных после нефрэктомии.

Для уточнения локализации опухоли и наличия инвазии чашечно-лоханочной системы почки выполняется интраоперационное ультразвуковое исследование паренхимы почки. Интраоперационное ультразвуковое исследование, по сравнению с трансабдоминальным, позволяет статистически достоверно определить степень местной распространенности процесса и характер изменений в забрюшинных лимфатических узлах. Чувствительность метода интраоперационной ультразвуковой диагностики составляет 97- 100%.

Для уменьшения кровоточивости тканей во время резекции почки применяются следующие приемы: пальцевое локальное пережатие паренхимы почки в зоне резекции или полная аноксия почки путем наложения сосудистого зажима на сосудистую ножку почки.

Резекция почки выполняется с использованием электроножа, ультразвукового скальпеля или ультразвукового диссектора. Среднее время ишемии почечной паренхимы при использовании сосудистых зажимов составляет не более 27-30 мин.

• Во время операции производится ушивание резецированных сосудов почечной паренхимы и резецированных чашек почки с использованием рассасывающейся нити на атравматичной игле (викрил) отдельными узловыми швами с последующим лигированием почечной паренхимы.
• Ушивание почечной паренхимы производится рассасывающимися нитями на атравматичной игле (викрил, максон), при этом используется шов, позволяющий не только сблизить края резецированной почки, но и выполнить дополнительное лигирование внутрипаренхиматозных сосудов почки, произвести дополнительный гемостаз паренхимы почки за счет дополнительной петли шва.
• Зона резекции почки укрывается гемостатической сеткой или губкой, которая фиксируется отдельными узловыми швами к капсуле почки (монокрил или викрил).

В отдельных случаях требуется дооперационная и интраоперационная постановка мочеточникового стента.

Оправданность постановки стента связана со снижением давления мочи в чашечно-лоханочной системе резецированной почки, лучшей эвакуацией мочи из зоны резекции.

Однако наличие стента в мочеточнике в отдельных случаях не может предотвратить пузырно-мочеточниковый и соответственно лоханочный рефлюкс мочи, в связи с чем требуется катетеризация мочевого пузыря на время нахождения стента в мочеточнике.

Ниже приводим пример хирургического лечения больного раком почки с расположением опухоли в области ворот почки. Опухоль отдавливала ветвь почечной артерии, лоханку почки и среднюю группу чашек. На операции с учетом данных интраоперационного УЗИ не выявлено прямых признаков прорастания опухоли в вышеперечисленные структуры.

Выполнена резекция почки с резекцией средней группы чашек, парааортальная лимфаденэктомия и удаление клетчатки и лимфоузлов ворот левой почки.

Через 56 мес. после открытой резекции почки не выявлено данных за рецидив и отдаленное метастазирование опухоли, по данным нефросцинтиографии функция резецированной почки в пределах нормы.

Далее приводим пример хирургического лечения больной О., 47 лет по поводу рака левой почки I стадии Т1бN0М0 G2 с размерами опухоли более 5 см в диаметре, вовлекающей среднюю и верхнюю группу чашек.

Выполнена резекция почки с удалением верхней и резекцией средней группы чашек, потребовавшей пересечение и перевязки верхних и задних сегментарных сосудов почки. Через 18 мес. после резекции функция левой почки удовлетворительная, вклад данной почки в общий процесс фильтрации составил 20%. Признаков рецидива и метастазов не выявлено.

Экстракорпоральная резекция почки впервые выполнена в 1973 г. Calne, предложена для резекции почки с центральным расположением опухоли (в области ворот почки).

Позволяет выполнить технически сложную резекцию почки в условиях длительной ишемии органа вне организма больного с последующей аутотрансплантацией почки в малый таз или ортотопическую трансплантацию почки. Операция проводится совместной бригадой хирургов: сосудистых хирургов и онкоурологов.

Мировой опыт использования данной операции не является большим в связи с ограниченными показаниями к данному методу лечения, преимущественно при единственной почке или единственно функционирующей почке или в случае технически сложной резекции почки (внутрипаренхиматозная опухоль, опухоль с центральным (в области ворот) расположением), что требует применения длительной аноксии почки, а длительность тепловой аноксии почки ограничена 28 мин. (27-30 мин). Опыт нашей клиники позволяет выполнять резекции почки и при длительной тепловой ишемии органа от 50 мин и более, но требует применения специальных приемов оперирования. Для исключения опасности повреждения клубочкового аппарата почки при проведении аноксии разработан метод экстракорпоральной резекции с применением холодовой ишемии органа.