Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — операция, лапароскопия

При пищеводной грыже изменяется местоположение таких органов, как пищевод и желудок. Органы частично смещаются в грудную клетку вследствие чрезмерной эластичности диафрагмы. Патология может иметься с рождения или приобретаться в течение жизни. По статистике, диафрагмальные грыжи чаще диагностируются у представительниц женского пола, причем более старшего возраста.

На начальных стадиях развития заболевания смещение органов возникает не постоянно, а под действием определенных факторов – физических нагрузок, сильного кашля, употребления избыточного объема пищи и др. С прогрессированием патологии выпадение может стать постоянным.

Принято выделять два типа диафрагмальных грыж: аксиальные (скользящие) и параэзофагеальные. Вне зависимости от вида грыж, патологическое состояние требует обязательного врачебного вмешательства. При отсутствии лечения заболевание может привести к рефлюкс-эзофагиту, открытию кровотечения, прободению пищевода, ущемлению выпячивающихся органов и другим серьезным осложнениям.

Опасность патологического выпячивания в области отверстия диафрагмы заключается в отсутствии специфических симптомов.

В связи с этим больные могут принимать заболевание за другие нарушения, развивающиеся в органах пищеварительного тракта и даже сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях пациенты проходят огромное количество осмотров у самых разных специалистов, прежде чем будет поставлен правильный диагноз. Нередко болезнь диагностируется случайным образом при обследовании других органов грудной и брюшной области.

Диафрагмальная грыжа на 1-й и 2-й стадии протекает бессимптомно. С прогрессированием заболевания и увеличением размеров грыжи происходит заброс агрессивного желудочного сока в пищевод, от чего могут возникать следующие проявления:

• изжога после приема пищи (усиливается при наклонах и поворотах корпуса);
• частая икота;
• отрыжка воздухом или с примесями содержимого желудка;
• нарушение глотания (дисфагия), ощущение «кома» в горле;
• вздутие живота;
• затруднение дыхания;
• сухой кашель;
• нарушение сердечного ритма;
• болезненность в области эпигастрия, за грудиной и подреберье.

При возникновении осложнений у пациента могут возникать такие симптомы, как кровотечение, воспаление слизистой пищевода, задержка стула, проявления общей интоксикации организма. В редких случаях болезнь может привести к летальному исходу (из-за развития перитонита).

В человеческом организме грудную полость от брюшной отделяет диафрагма – мышечно-сухожильная перегородка с отверстием. В норме отверстие в диафрагме точно соответствует размеру проходящего пищевода. Диафрагмальная грыжа является следствием патологического изменения диаметра отверстия диафрагмы.

При врожденной форме патологии, грыжи могут возникать из-за аномально короткого пищевода, слишком высокого расположения желудка или короткой пищевой трубки.

Приобретенные изменения могут возникать по множеству причин. Основные факторы, способствующие развитию патологии, следующие:

• травмирование органов грудной клетки и брюшной полости;
• период беременности (особенно при многоплодной беременности);
• склонность к запорам;
• частый кашель (например, при астме, коклюше, туберкулезе легких);
• чрезмерные физические нагрузки;
• резкие скачки массы тела;
• дискинезия пищевода;
• оперативные вмешательства в области пищевода;
• наличие сопутствующих заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 292-39-72

Заказать обратный звонок Записаться на приём

Почему «СМ-Клиника»?

1

Лечение в соответствии с мировыми клиническими рекомендациями

2

Комплексная оценка заболевания и прогноза лечения

3

Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория

4

Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика

Часто грыжа диафрагмы случайно выявляется при проведении рентгенографии, а также при эндоскопическом исследовании органов желудочно-кишечного тракта.

При отсутствии данных инструментальных исследований, подозрение на наличие диафрагмальной грыжи возникает при сборе анамнеза – жалоб пациента на частую изжогу, отрыжку, вздутие и болезненность в области грудной и брюшной полостей. Для подтверждения диагноза врач направляет пациента на дополнительные методы диагностики.

Патология выявляется в процессе проведения следующих исследований:

• фиброгастродуоскопия (ФГДС);
• рентгенография грудной клетки с пробой Вальсальвы (при искусственном повышении внутригрудного давления во время натуживания);
• компьютерная томография (КТ) с контрастом;
• магнитно-резонансная томография (МРТ);
• измерение pH пищевода и желудка;
• анализы кала, крови и мочи.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы часто протекает под маской других заболеваний, симптоматика которых схожа с патологиями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Установить правильный диагноз – задача не из простых.

Поэтому так важно обращаться в проверенную клинику, где работают врачи разных специальностей, которые постоянно повышают свой профессионализм.

Многопрофильность и высочайшая квалификация специалистов помогут установить диагноз в кратчайшие сроки и подобрать персонифицированную программу лечения.

Гон Игорь Александрович, врач-хирург, врач-флеболог, врач высшей категории, к.м.н.

В зависимости от стадии развития грыжи, а также наличия сопутствующих заболеваний органов ЖКТ, могут применяться методы консервативной терапии или оперативного вмешательства.

Консервативное лечение

К консервативным методам лечения прибегают при небольших размерах грыжи, не угрожающих здоровью пациента. Целью подобного лечения является устранение неприятных симптомов (изжоги, метеоризма), восстановление перистальтики желудка и купирование болевого синдрома.

Для этого пациенту назначается курс следующих препаратов:

• антацидов;
• спазмолитиков;
• прокинетиков.

Помимо приема лекарственных препаратов, больному необходимо внести коррективы в свой повседневный рацион. Питаться следует дробно маленькими порциями не менее 5 раз в день.

Из рациона следует исключить пищу, повышающую выработку желудочного сока и негативно воздействующую на стенки пищевода и желудка – острые, копченые, сильно соленые, острые блюда, а также газированные и алкогольные напитки.

Наиболее эффективным способом избавления от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является оперативное вмешательство. В отличие от консервативной терапии операция раз и навсегда восстанавливает нормальное функционирование органов брюшной полости, предотвращая развитие рецидивов.

В хирургии применяется несколько видов операций по удалению диафрагмальных грыж. На сегодняшний день самым современным и эффективным методом является лапароскопическая пластика с фундопликацией. Операция позволяет устранить патологию с минимальной травматичностью тканей пациента.

Пластика проводится под общим наркозом. Для доступа к грыже хирург делает в брюшной стенке пациента несколько небольших проколов (не более 1 см), через которые вводит необходимые манипуляторы. Для увеличения пространства для хирургического вмешательства в брюшную полость подается углекислый газ.

В ходе операции врач возвращает сместившиеся ткани и органы на свои физиологичные места и проводит пластику диафрагмы.

Затем хирург формирует из стенок желудка манжету, которой впоследствии «оборачивает» абдоминальный пищеводный отдел.

В результате оперативного лечения стенки пищевода укрепляются, тем самым препятствуя забросу содержимого желудка в полость пищевода, и органы возвращаются на свои места.

После завершения операции пациент переводится в стационарное отделение, где за его состоянием наблюдают специалисты клиники. При хорошем самочувствии выписка может состояться уже на следующее утро.

Восстановительный период после удаления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы длится около 3-4 недель. Главная задача пациента в это время – выполнять все рекомендации лечащего врача для быстрого выздоровления и возвращения к привычному ходу жизни.

Для того, чтобы помочь организму восстановиться после операции, следует придерживаться определенных правил:

• Соблюдать постельный режим.
• Не поднимать тяжести, ограничить физические нагрузки.
• Соблюдать диету – рацион должна составлять нежирная пресная пища в протертом или жидком виде.
• Принимать лекарственные препараты (только по назначению врача) – блокаторы протоновой помпы, анальгетики.
• При возникновении таких симптомов, как кровотечение, усиление боли, нагноение ран, незамедлительно обращаться к лечащему врачу.

При заживлении организма после проведения лапароскопической пластики с фундопликацией рецидивы заболевания возникают крайне редко.

Неотложная хирургия. Справочник для врачей. — СПб.: Питер, 2004. Хирургические болезни / Под ред. Кузина М.И. — М.: Медицина, 1995.

Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентераций. Симферополь, 2012.

Лицензии

Перейти в раздел лицензииПерейти в раздел правовая информация

Лапароскопическая коррекция диафрагмальной грыжи

Диафрагмальная грыжа (diaphragmatic / hiatal hernia) является наиболее распространенным заболеванием верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Согласно оценкам, около 10% взрослого населения страдает этим заболеванием.

Наличие этой грыжи приводит к тому, что органы брюшной полости (желудок, а иногда и другие органы, например, селезенка или толстая кишка) перемещаются в полость грудной клетки.

Грыжа образуется вследствие дефекта отверстия диафрагмы, через которое пищевод проходит из полости грудной клетки в брюшную полость.

Факторами возникновения диафрагмальной грыжи могут быть: избыточный вес, беременность, очень продолжительный кашель, атрофические изменения в позвоночнике, травма в области диафрагмы, а также врожденные пороки. Вместе с тем во многих случаях не существует точной причины, ответственной за возникновение грыжи.

Существуют несколько видов диафрагмальной грыжи. Наиболее распространенным (95% случаев) является вид, называемый «скользящей грыжей» (sliding hernia). При этом виде грыж пищеводное отверстие диафрагмы не «разрывается», однако отмечается слабость образующих его мышц, и поэтому отверстие не прилежит плотно к пищеводу.

Такое состояние позволяет нижней части пищевода и верхней части желудка проходить через пищеводное отверстие в полость грудной клетки, и таким образом пищеводно-желудочный переход перемещается из брюшной полости в грудную.

Эта грыжа называется «скользящей», поскольку все компоненты пищеводно-желудочного перехода свободно «проскальзывают» из полости живота в полость грудной клетки и обратно. Скользящая грыжа в большинстве случаев не имеет симптомов и не приводит к функциональным проблемам.

Когда она вызывает жалобы, то почти во всех случаях это будут жалобы на желудочно-пищеводный рефлюкс (изжогу).

Вторым и менее распространенным видом диафрагмальной грыжи является «параэзофагеальная грыжа» (paraesophageal hiatal hernia). При такой грыже имеет место дефект пищеводного отверстия диафрагмы, что позволяет желудку, покрытому брюшиной (серозной оболочкой, покрывающей часть органов брюшной полости) проходить в полость грудной клетки.

Пищеводно-желудочный переход остается в брюшной полости, а часть желудка проникает в полость грудной клетки, и через некоторое время весь желудок может проникнуть в полость грудной клетки.

Третий тип грыжи является комбинацией первых двух, а четвертый тип определяется как состояние, при котором другие органы брюшной полости (кроме желудка) проходят через отверстие между брюшной полостью и полостью грудной клетки. Такие грыжи, как правило, имеют большие размеры, и через них в полость грудной клетки, помимо желудка, могут проходить также петли толстой кишки и даже селезенка.

Лечение диафрагмальной грыжи зависит от ее типа и сопровождающих ее симптомов.

Скользящая грыжа, как правило, не имеет симптомов, а если они и появляются, то в большинстве случаев речь идет о симптомах, связанных с забросом кислого содержимого желудка в пищевод (пищеводно-желудочным рефлюксом), который приводит к изжоге и повреждению тканей, покрывающих внутреннюю часть нижнего отдела пищевода.

По мнению специалистов, скользящая грыжа, не вызывающая явных симптомов, обнаруженная случайным образом, не требует лечения.

В том случае, если пациент страдает рефлюксом (то есть изжогой), ему, как правило, предлагают консервативное лечение, включающее в себя изменение пищевых привычек и прием антацидных препаратов.

Если консервативное лечение не помогло, то пациента в большинстве случаев направят на операцию по коррекции диафрагмальной грыжи и коррекции клапана, разделяющего пищевод и желудок.

Три других вида грыжи зачастую вызывают симптомы, включающие в себя боль после приема пищи, ощущение раннего насыщения, проблемы с дыханием во время приема пищи или после него, слабая боль при глотании, вызываемая давлением желудка на нижнюю часть пищевода.

Кроме того, у пациента может развиться анемия (малокровие) в результате хронического кровотечения из слизистой оболочки стенки желудка в результате постоянного вращения желудка вокруг своей оси. По этой причине первичным лечением трех типов грыжи, отличных от скользящей, является операционное лечение.

Его цель – избежать осложнений, которые данные типы грыжи могут вызвать у пациента.

Среди этих осложнений: обструкция (закупоривание) желудка; вращение желудка вокруг своей оси; недостаточное кровоснабжение желудка; ишемический некроз стенки желудка (вследствие давления на кровеносные сосуды, питающие желудок); развитие ишемических язв (возникающих вследствие недостаточного кровоснабжения), которые могут кровоточить и даже подвергнуть опасности жизнь пациента.

Операции по коррекции диафрагмальной грыжи могут проводиться открытым методом (то есть посредством проведения большого разреза на животе) или лапароскопическим (малоинвазивным) методом, который проводится посредством нескольких малых разрезов, через которые в организм пациента вводятся хирургические инструменты и видеокамера с источником света. У лапароскопического метода есть несколько преимуществ по сравнению с открытым методом, среди них: эстетические преимущества (очень маленькие рубцы), меньший риск инфекционных осложнений, менее выраженная боль после операции, меньшее время госпитализации и более быстрый процесс выздоровления после операции.

Во всех случаях перед принятием решения о проведении операции важно проконсультироваться с общим хирургом – специалистом в области операционного лечения грыжи, а также обсудить с ним возможные типы лечения, преимущества и недостатки каждого из них, а также индивидуальную степень соответствия пациента каждому из них.

Как на практике выполняется данная процедура?

Операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом проводится под общим наркозом, и поэтому пациент будет погружен в глубокий сон на протяжении всей операции и совсем не будет осознавать своего состояния. Непосредственно перед началом операции пациент будет подключен к инфузии, через которую анастезиолог будет вводить ему успокоительные препараты, для того чтобы помочь ему снизить ощущение тревоги.

В начале операции в брюшную полость пациента будет введен углекислый газ через специальную иглу (цель этой процедуры заключается в том, чтобы облегчить перемещение операционных инструментов внутри живота). После этого на брюшной стенке будут выполнены 3–4 небольших разреза (длиной 1–2 см).

В один из разрезов будет введен лапароскоп (небольшая видеокамера с источником света), которая будет снимать операционное поле. Хирург сможет наблюдать за операционным полем при помощи экрана, который будет установлен напротив него.

Через другие разрезы будут введены операционные инструменты (например, ножницы, электрический диатермокоагулятор, зажимы, шовный материал и игла).

Сама операция включает в себя низведение до нормального уровня органов брюшной полости, поднявшихся в грудную полость через поврежденную диафрагму. После этого повреждение диафрагмы будет устранено посредством наложения швов или при помощи специальной сетки, которая нужна для того, чтобы закрыть большие дефекты диафрагмы, которые невозможно зашить, не создавая напряжения в ее тканях.

В конце операции хирург извлечет из тела операционные инструменты и откачает углекислый газ, закроет или заклеит операционные разрезы и наложит на них повязку.

В некоторых случаях, в зависимости от медицинского состояния пациента, будет принято решение о переходе к операции открытого типа (вместо использования лапароскопического метода). Это не считается операционным осложнением, а является правильным расчетом хирурга, цель которого – обеспечить безопасное лечение для пациента.

Какой вид наркоза будет использоваться в ходе данной процедуры?

Общий наркоз.

Сколько времени должна длиться данная процедура?

1-2 часа.

Каков процент успеха данной процедуры и с какими рисками она связана?

Как и любая хирургическая инвазивная процедура, операция по коррекции диафрагмальной грыжи лапароскопическим методом может быть связана с рисками и осложнениями, о которых важно знать перед принятием решения о прохождении операции.

Операционные осложнения включают в себя кровотечение, занесение инфекции и повреждение соседних внутренних органов (главным образом, желудка и пищевода).

Специфические осложнения для данной операции включают в себя проблемы с пищеварением (включая вздутие живота), боли при глотании и рвоту (эти проблемы чаще всего проходят через несколько месяцев); они происходят приблизительно в 10% случаев.

Повторные операции происходят примерно в 5% случаев, главным образом из-за повторного появления грыжи.

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве в Клиническом госпитале на Яузе

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 40% взрослого населения России. При этом во многих случаях она протекает бессимптомно, диагностируется случайно во время плановых обследований.

Симптоматику при грыже часто путают с другими патологиями, неверно подбирая терапию. Между тем это состояние довольно опасное, без надлежащего лечения способное вызвать ряд осложнений.

В Клиническом госпитале на Яузе проводится тщательное обследование для выявления патологии, а опытные специалисты подбирают максимально эффективную терапию.

Патология развивается вследствие растяжения фасциальных связок между отверстием диафрагмы, через которое проходит пищевод, и самим пищеводом. В результате этого органы частично смещаются в грудную клетку. Болезнь может быть врожденной или развиваться с возрастом.

В зависимости от стадии развития заболевания смещение может быть не постоянным, а появляться при определенных факторах (кашель, переедание, физические нагрузки). Грыжа пищевода определяется двух типов:

• скользящая;
• параэзофагеальная.

Оба вида патологии требуют обязательного лечения. Без надлежащей терапии у пациента могут развиться прободение, кровотечение и ущемление органов.

Клинические рекомендации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: хирургия и консервативное лечение

При выявлении патологии лечение назначается в зависимости от ее размеров и особенностей течения. Используются медикаментозные способы лечения грыжи пищеводного отдела диафрагмы или операция.

Консервативный метод не приводит к полному выздоровлению. Назначается при небольших размерах грыжи, если отсутствуют риски развития осложнений. Цель медикаментозного лечения — устранение симптоматики.

Для этого больному назначают специальную диету, исключающую острую, жирную и тяжелую пищу, алкоголь. Рекомендуют дробное питание небольшими порциями.

Для снятия болевого синдрома и остальной симптоматики назначают:

• прокинетики;
• антациды;
• спазмолитики.

Операция по ушиванию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является единственным эффективным методом устранения патологии. В Клиническом госпитале на Яузе выполняют лапароскопические операции для устранения проблемы. Метод малоинвазивный, практически не вызывает осложнений. Уникальная методика, используемая врачами клиники, позволяет снизить риск повторного развития патологии.

Через небольшие проколы обеспечивается подача инструментов к операционному полю. Хирург возвращает ткани в анатомически правильное положение. Затем формируется «манжета», которой укрепляется стенка пищевода. Это препятствует повторному смещению органов.

Процедура проводится под общим наркозом. После операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выполненной лапароскопически, пациент не испытывает болевых ощущений. Благодаря малоинвазивному вмешательству постоперационный дискомфорт максимально снижен, легко купируется обезболивающими средствами.

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве

Пациенты Клинического госпиталя на Яузе получают качественное лечение в медицинском центре европейского уровня. Клиника оснащена новейшим медицинским оборудованием. Опытные специалисты владеют уникальными инновационными методиками лечения грыжи.

Клиника оказывает комплексные услуги. Здесь вы можете пройти полное обследование, чтобы установить причину развития патологии и подобрать наиболее эффективное лечение.

Послеоперационный период пациенты проводят в условиях комфортабельного стационара. При выписке они получают подробные рекомендации по дальнейшему лечению и периоду реабилитации.

Стоимость операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы не превышает средние расценки в регионе. Клиника предоставляет немало медицинских услуг в рамках действия ОМС.

Точные цены на операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы указаны в прайсе клиники. Также можно уточнить стоимость услуг во время консультации у хирурга.

Записаться на процедуру

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — диагностика и лечение в СПб, цена

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — выход части желудка из брюшной полости в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — причины

Предрасполагающим фактором является врожденное широкое отверстие. Причиной попадания может быть функциональный фактор — обратная перистальтика, являющаяся проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Так же производящими факторами могут быть процессы, приводящие к повышению давления брюшной полости — травмы, запоры, длительный кашель, беременность, ожирение и т. п.

Принципиально данные грыжи делятся на скользящие и параэзофагеальные. Так же грыжа может быть фиксированной и даже ущемленной.

Основные методы диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Начальным методом диагностики является видеогастродуоденоскопия (ВГДС), при которой становиться ясно, что часть желудка временно или постоянно находиться выше положенного уровня (ножек диафрагмы). Для подтверждения диагноза и окончательной диагностики формы грыжи необходима рентгеноскопия пищевода и желудка с проведением специальных проб. Другие методы диагностики носят вспомогательный характер.

Целью диагностики является определение формы грыжи и степени изменения пищевода с обязательным его гистологическим исследованием для определения вида и объема необходимой помощи.

Поводом для обследования являются признаки нарушения функции перехода пищевода в желудок:

• изжоги,
• отрыжки,
• ощущение горечи или кислоты во рту,
• срыгивания пищи,
• ощущение «застревания пищи в нижней части грудины,
• загрудинные боли во время еды и ночью,
• немотивированный ночной кашель.

Основные методы лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Лечение скользящей грыжи на начальных этапах может быть консервативным (соблюдение диеты, режима питания, прием лекарственных средств). В случае ущемленной и фиксированной грыжи альтернативы хирургическому лечению нет.

При мучительных функциональных проблемах, которые пациент расценивает как неприемлемые, и при неэффективности консервативного лечения, а также при появлении предраковых изменений пищевода (пищевод Барретта, тяжелых форм метаплазии) — необходимо оперативное лечение.

Надежным методом операции с доказанной эффективностью является эзофагофундопликация по Ниссену с задней крурораффией (устранение грыжи и создание условий для нормального функционирования пищеводножелудочного перехода).

Консервативное и оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы должно проводиться в специализированных лечебных учреждениях, имеющих достаточный уровень диагностического и хирургического оснащения.

Нужно понимать, что оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы производится по четким показаниям:когда имеется прямая угроза рака пищевода, ущемления грыжи или боли, и функциональные расстройства не поддаются консервативному лечению.

В послеоперационном периоде могут появляться и сохраняться определенные функциональные расстройства, обусловленные сложностью анатомических и функциональных отношений, которые изменяются в позитивном направлении при операции, но требуют от нескольких недель до нескольких месяцев адаптации.

В нашей Клинике мы готовы предложить полный спектр диагностических и лечебных мероприятий. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы проводится лапароскопически, что позволяет резко снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. Сроки пребывания в стационаре после операции обычно 1-2 дня.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — результат смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. Встречается почти у 50% пожилых лиц, сопутствует язвенной болезни, хроническому холециститу.

Для образования грыжи пищеводного отверстия достаточно развиться с возрастом слабости мышечной и соединительной ткани диафрагмы, что приведет к расширению отверстия, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную, или при частом повышении давления в брюшной полости, обусловленном тяжелой физической нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.

Симптомы и течение

Нередко грыжа никак себя не проявляет и определяется как «находка» при исследовании желудка по поводу других заболеваний.

Классический вариант представлен синдромом рефлюкс-эзофагита: спонтанные или при наклоне вперёд боли у нижней трети грудины или за ней, отдают вверх или в спину, различной интенсивности изжога в положении больного лёжа, которая проходит, если он сядет или встанет, икота, отрыжка воздухом. Самыми серьёзными осложнениями являются ущемление грыжи и кровотечения из образовавшихся язв пищевода или желудка.

Виды грыж

Скользящие грыжи:

• кардиальная;
• кардиофундальная;
• субтотальная желудочная;
• тотальная желудочная.

Параэзофагеальные грыжи:

• фундальная;
• антральная;
• кишечная;
• сальниковая.

Лечение

Важным условием лечения является соблюдение больными общего и диетического режима. Им противопоказаны тяжёлая физическая работа, ношение тугих поясов, бандажей, повышающих внутрибрюшное давление.

Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Показана механически и химически щадящая диета, дробное (5–6 раз в день) питание. Последний раз больной должен принимать пищу за 3–4 ч. до сна.

Противопоказано курение, злоупотребление алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера).

Оперативное лечение рекомендуется в следующих случаях:

1. при отсутствии эффекта от консервативной терапии у больных с резко выраженными симптомами заболевания;
2. при тяжёлом рефлюкс-эзофагите, сопровождающемся кровотечением, анемией, язвенным эзофагитом;
3. при пептической стриктуре пищевода;
4. при гигантской (субтотальной и тотальной) желудочной грыже;
5. при сочетании скользящей хиатальной грыжи с другими заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта, требующими хирургического лечения (холелитиаз, язвенная болезнь и др.).

По данным литературы, хирургическому лечению подвергается около 10–20% больных с этой патологией. Что касается сущности оперативных вмешательств, применяющихся для устранения скользящих грыж, то они направлены, прежде всего, на восстановление замыкательной функции кардиального отдела желудка и закрытие грыжевого дефекта. Наиболее удачным вариантом решения этой задачи считается операция фундопликации по Ниссену: создание из дна желудка манжеты на 360° вокруг кардиального отдела пищевода и фиксация ее к ушитым ножкам диафрагмы. Эта операция в последнее время выполняется лапароскопическим способом.

Преимущества лапароскопической операции

• Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.
• Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.
• Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.
• Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.
• Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны

Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы

В работе обоснована целесообразность выполнения комплексной хирургической реабилитации верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов, страдающих аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы с выраженным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксом.

Читайте также:  Аденома простаты

17 пациентам выполнено оперативное вмешательство, включающее селективную проксимальную ваготомию с формированием запирательного механизма кардии, усиление арефлюксной функции привратника и коррекцию дуоденостаза.

Случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.

При обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями, отсутствие рецидива заболевания и регургитационных расстройств.

Число пациентов, страдающих рефлюксной болезнью, обусловленной аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы неуклонно увеличивается и, по данным ряда авторов, по своей распространенности успешно конкурирует с дуоденальными язвами, хроническим холециститом и панкреатитом [2, 3].

При безуспешности консервативной терапии и осложненном течении заболевания пациентам показано выполнение одного из эндоскопических, лапароскопических или лапоротомных методов лечения, направленных, как правило, на репозицию и удержание под диафрагмой пищеводно-желудочного перехода и формирование арефлюксного механизма физиологической кардии [1, 4-7].

В то же время в подавляющем большинстве случаев при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни регистрируется функциональная несостоятельность пилорического жома, возникающая вследствие нарушения антродуоденальной координации либо явлений хронической дуоденальной непроходимости.

При этом развивается стойкий дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, длительное течение которого приводит к прогрессированию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также к формированию воспалительных, эрозивных и неопластических изменений слизистой оболочки желудка и пищевода [1,2].

Таким образом, рассматривая патогенетически обоснованное лечение данной категории больных, по-видимому, необходимо вести речь о целесообразности хирургической реабилитации всего эзофагогастродуоденального комплекса, с восстановлением арефлюксной активности его естественных сфинктерных механизмов и коррекцией хронической дуоденальной непроходимости.

Материалы и методы

В клинической практике комплексную хирургическую реабилитацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта провели у 17 пациентов с аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными эрозивным рефлюкс-эзофагитом. В анализируемой группе было 9 (52,9%) женщин и 8 (47,1%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 47,3±1,14 лет.

В работе использовали стандартные лабораторные и инструментальные методы исследования. Эзофагогастродуоденоскопию проводили фиброскопами фирмы «Olympus» GIF P-30 (Япония). Внутрижелудочную рН-метрию осуществляли с использованием ацидогастромонитора АГМ–24 МП («Гастроскан-24»).

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводили с помощью сканера «Logic-400» фирмы «General Electric» (США) с использованием мультичастотных датчиков 3,0-7,5 МГц. Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта проводили на диагностическом комплексе «РУМ-20М» (Германия).

Уровень качества жизни пациентов оценивали с помощью специализированного опросника Gastrointestinal Quality of Life Index (E. Eypasch, 1995).

Результаты и обсуждение. При проведении предоперационного обследования у 15 (88,2%) пациентов верифицирована кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, согласно классификации Б.В. Петровского (1965), у 2 (11,8%) больных – субтотальная желудочная (рис. 1).

Следует отметить, что у всех пациентов зарегистрировано наличие функциональной несостоятельности привратника, проявляющейся ультразвуковыми, эндоскопическими и рН-метрическими признаками выраженного дуоденогастрального рефлюкса.

При этом у 8 (47,1%) и 5 (29,4%) пациентов соответственно определялись рентгенологические признаки компенсированного и субкомпенсированного дуоденостаза.

Результатом прогрессирования рефлюксной болезни верхних отделов желудочно-кишечного тракта явились воспалительно-эрозивные изменения слизистой оболочки гастроэзофагеального комплекса, а также развитие внепищеводных проявлений, таких как регургитационная бронхолегочная патология у 4 (23,5%) больных и кардиалгии у 3 (17,6%) пациентов.

Комплексная реабилитация верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис.

2) включала в себя выполнение селективной проксимальной ваготомии, эзофагофундорафии по Toupet, передней диафрагмокрурорафии и формирование арефлюксного механизма пилоробульбарного перехода.

Кроме того, в 13 (76,5%) случаях дополнительно проведена операция Стронга. 4 (23,5%) пациентам симультанно выполнена холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита.

Усиление арефлюксной функции привратника осуществляли путем инвагинации его передней полуокружности в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки (приоритетная справка №2007144237 от 28.11.2007г.).

При этом к дистальному отделу желудка узловыми серозно-мышечными швами фиксировали демускуляризированный участок передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, формируя «препилорический карман» (рис. 3 а,б).

В случае недостаточной подвижности передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки дополнительно проводили ее мобилизацию по Кохеру.

Особенностью ведения раннего послеоперационного периода явилась декомпрессия желудка на протяжении 2 суток и энтеральное питание через микрозонд в течение первых 3-4 дней. Случаев развития специфических послеоперационных осложнений и летальных исходов отмечено не было.

Послеоперационный койко-день в среднем составил 7,8±0,56.

При комплексном обследовании пациентов в ближайший и отдаленный послеоперационный период регистрировалось значительное повышение уровня качества жизни по сравнению с дооперационными показателями гастроинтестинального индекса, в частности, в таких категориях опросника как «общее субъективное восприятие здоровья» (р

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищевода — это заболевание, которое называют еще грыжей диафрагмы (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы).

Болезнь представляет собой смещение какого-либо органа брюшной полости (чаще — желудка) через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость из за расширения пищеводного отверстия диафрагмы и растягивания связок фиксирующих пищевод и желудок.

После перемещения желудка в заднее средостение нарушается работа нижнего пищеводного сфинктера, увеличивается угол между желудком и пищеводом (угол Гиса), что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод.

Слизистая пищевода не приспособлена к такой среде и по этому возникает выраженное воспалений — эзофагит (рефлюкс эзофагит), вплоть до возникновения рака. При наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в течение 5 — 10 лет без лечения риск возникновения рака возрастает более чем на 250% а через 5 лет до 400 — 500% (в пять раз).

Причины возникновения:

• хронические болезни, сопровождающиеся кашлем (у 50% больных хроническим бронхитом есть диафрагмальные грыжи)
• подъем тяжестей
• тяжелые виды спорта
• продолжительные тяжелые роды
• беременность
• хронические запоры
• ожирение
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, панкреатит
• Возраст – диафрагмальные грыжи чаще встречаются у людей старше 50 лет
• Генетическая предрасположенность к образованию грыж — врожденная слабость соединительной ткани

Травмы диафрагмы Симптомы

• Одна из основных симптомов эта постоянная, упорная и мучительная изжога, которая усиливается после приема пищи, в положении лежа, при наклоне вперед и вниз (например, для того чтобы завязать шнурки). Изжога при диафрагмальной грыже располагается в низу грудины.
• Чувство комка или переполнения желудка.
• Постоянная отрыжка и вздутие живота — из-за грыжи пищевода во время приема пищи в желудок попадает много воздуха
• Отрыжка пищевых масс во время сна (явление которое часто встречает на фоне ГПОД) может вызвать попадание пищевых масс в дыхательные пути и спровоцировать сильный кашель, сопровождающийся одышкой и страхом задохнуться.
• Попадание пищевых масс в дыхательные пути у больных с диафрагмальными грыжами может стать причиной часто повторяющихся бронхитов и пневмонии (чаще правого легкого). Нередко на фоне диафрагмальной грыжи наблюдаются боли в груди напоминающие боли при стенокардии.
• В некоторых случаях больные с диафрагмальной грыжей страдают от анемии, которая развивается из-за хронических кровотечений из пораженного отдела пищевода.

Диагностика:

Диагноз ГПОД устанавливается в первую очередь при изучении клинической картины (жалобы и состояние пациента).

Самым информативным методом исследование при данной патологии является Рентгенография желудка и эзофаго-гастроскопия. Так же важно изучить PH метрию и сократительную способность пищевода.

Лечение:

Основным методом лечения ГПОД это конечно же терапевтическое лечение, такие пациенты преимущественно лечатся у гастроэнтерологов.

Хирургическое лечение показано только в следующих случаях:

• неэффективность консервативного лечения;
• наличие осложнений ГПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения);
• большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах;
• параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высокий риск ущемления грыжи);
• дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

Оперативное лечение:

Основной задачей операции при данное патологии является: устранение грыжи — путем ушивания ножек диафрагмы для уменьшения диаметра пищеводного отверстия диафрагмы и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод.

В нашем стационаре в Москве выполняется два вида пластики после обязательной крурорафии (ушивания ножек диафрагмы):

• Фундопликация по Ниссену, которая состоит в хирургическом обороте дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов, что позволяет создать манжетку, препятствующую забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита.
• Фундопликация по Тупе на 270 градусов, которая позволяет гарантировать пациентам физиологическую работу сфинктера в послеоперационном периоде, а также сохранить естественные защитные механизмы — отрыжку и рвотный рефлекс.

В послеоперационном периоде на ряду с консервативной терапией производится послеоперационная лазерная терапия, что обеспечивает скорейшее выздоровление пациентов