Лекции и мастер-классы по миоме матки

1

Мельник Е.Г. 1

Якименко А.В. 1
1 МАОУ ВО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования»
Миома матки (фибро- или лейомиома) – это доброкачественная, гормонозависимая опухоль матки и широко распространена среди женщин большинства стран мира.

Частота возникновения миомы матки составляет 15–17% у женщин старше 30 лет и 30–35% у женщин, достигших пременопаузального возраста. Тактика ведения больных миомой матки включает три основных направления: выжидательное, консервативное и активное воздействие на опухоль.

Подход зависит от течения данного заболевания в каждом конкретном случае, состояния здоровья пациентки и ее репродуктивного анамнеза. Выводы: 1. Пациентки с миомой матки имеют отягощенные акушерско-гинекологический анамнез, средний возраст 31,6 ± 0,47 лет, в 82 % случаев опухоль была с множественными узлами, что не противоречит литературным данным. 2.

В гинекологическом отделении МБУЗ КГБ №1 применяется весь спектр современных оперативных вмешательств по поводу миомы матки, преимущественно гистероскопия (78%), лапароскопия (85%). 3.

Исходя из клиники миомы матки, отягощенного анамнеза больных, видов оперативной помощи, результата административных проверок средний медицинский персонал отделения оказывает квалифицированный уход за пациентками.

1. Адамян Л.В. Миома матки:диагностика, лечение и реабилитация (клинические рекомендации по ведению больных). – М, 2015.- 99с.
2. Кулаков В.И., Манухина И.Б. и др.

Гинекология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медия, — 2011.-1200с.
3. Лихачев В.К. Практическая гинекология: руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 664с.
4. Рис М, Хоуп С., Охлер М.К. и др. Диагностика и лечение в гинекологии Проблемный подход./ пер. сангл. Под ред. В.Н. Прилепской – М.: ГЭОТАР-Медия, — 2010.-320с.
5. Фролов О.Г.

, Николаева Е.И. и др. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения. // Акуш.и гинекол.-2007. — №3. – С.59-60.
6. Zarad Khan, Elizabeth A., Stewart.Bening Uterine Diseases.Yen ? Jaffe,s Reproductive Endocrinology (Seventh Edition). – 2014. — P.586-603.

Миома матки (фибро- или лейомиома) – это доброкачественная, гормонозависимая опухоль матки и широко распространена среди женщин большинства стран мира.

Частота возникновения миомы матки составляет 15–17% у женщин старше 30 лет и 30–35% у женщин, достигших пременопаузального возраста.

Однако в последние годы наблюдается тенденция к «омоложению» миомы матки — возникновение ее у женщин до 30 лет, что обусловлено как совершенствованием диагностики, так и широким распространением «агрессивных» акушерских и гинекологических вмешательств [2,4].

Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов риска развития этой опухоли — этнические, генетические, паритет, вредные привычки, питание и др. Несмотря на доброкачественное течение, миома матки является причиной значительного снижения качества жизни женщин.

Клинические проявления опухоли связаны с маточными кровотечениями, болью, нарушением функции соседних органов, а также снижением фертильности.

На сегодняшний день медицина обладает обширной базой методов для выявления и точного диагностирования миомы матки, которая включает как традиционно используемые методы, так и современные: ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием 3/4D технологий, эхогистерография, цветовое доплеровское картирование (ЦДК), спиральная/мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (МРТ) [1,3].

Тактика ведения больных миомой матки включает три основных направления: выжидательное, консервативное и активное воздействие на опухоль. Подход зависит от течения данного заболевания в каждом конкретном случае, состояния здоровья пациентки и ее репродуктивного анамнеза. Виды терапии: консервативное (медикаментозное), хирургическое, рентгенологическое.

Общепринятые показания к хирургическому лечению: обильные менструальные кровотечения, хроническая тазовая боль, нарушение нормального функционирования мочевого пузыря, мочеточников, кишечника), размеры опухоли более 12 не беременности, быстрый рост опухоли (более чем на 4 нед беременности в течение 1 года), рост опухоли в постменопаузе, подслизистое расположение узла миомы, межсвязочное, шеечное и перешеечное расположение узлов миомы, нарушение репродуктивной функции.

Обследование пациенток с миомой матки предусматривает сбор анамнеза, объективный и специальный гинекологический осмотры, общеклиническое и биохимическое обследование, УЗИ органов малого таза.

По показаниям: определение онкомаркеров, УЗИ почек и экскреторная урография (у 60% больных имеется сдавление мочевыводящих путей и преклинический гидронефроз), МРТ или КТ (при крупных интралигаментарных, низкораспложенных и забрюшинных узлах), раздельно-диагностическое выскабливание матки (РДВМ) (для исключения злокачественной трансформации эндометрия), консультация гематолога (при кровотечениях).

Хирургическое вмешательство может быть выполнено в плановом порядке (на 5-14-й день менструального цикла) и в экстренном, в следствии «рождения» подслизистого миоматозного узла, дегенеративных изменениях в опухоли, неэффективной антибактериальной и противовоспалительной терапии [1].

Не является показанием к операции бессимптомная множественная миома матки небольших размеров, а также оспаривается в некоторых национальных рекомендациях, необходимость проведения операции, только на основании клинически диагностированного быстрого роста опухоли вне периода постменопаузы.

Консервативные методы лечения заболевания при отмене могут стимулировать развитие новых узлов, вести к самопроизвольным рецидивам, а также стимулировать рост существовавших ранее небольших или незамеченных опухолей. В настоящее время внимание ученых направлено на молекулярную медицину, которая позволит по-другому взглянуть на классификацию болезни и лечение [6].

Особое место отводится методам сестринского ухода за пациентками с данным гинекологическим заболеванием.

Очень велика роль медицинских сестер в раннем выявлении миомы матки, как при проведении санитарно-просветительной работы с населением, так и ведя личные беседы с посетителями лечебных учреждений обращая внимание женщин на типичную симптоматику миомы матки и убеждая их своевременно обращаться к врачу-гинекологу.

Какими бы ни были методы лечения миомы матки, пациентка должна получать качественный сестринский уход, направленный на устранение жалоб и возвращение привычного качества жизни и улучшения детородной функции [2,5].

Цель: изучить современные методы диагностики, лечения и сестринского ухода при миоме матки на базе гинекологического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №1» (МБУЗ КГБ №1).

Материалы и методы: Исследование проводилось на базе МБУЗ КГБ №1 в течение сентября-ноября 2015 года методом ретроспективного анализа 58 медицинских карт стационарного больного и операционного журнала отделения. Изучался акушерско-гинекологический анамнез заболевания, жалобы, социальный статус, данные инструментального и гинекологического исследования.

Результат исследования показал, что средний возраст пациенток составляет 31,6 ± 0,47 лет, показания к активному хирургическому лечению появились у них к 43,7± 0,47 годам. Установлено, что в 82 % случаев узлы опухоли были множественными.

У 74,1% женщин были жалобы при поступлении на гиперполименорею, у 10,3% — боли внизу живота, запоры, частое мочеиспускание, у 15,5% — сочетание вышеуказанных жалоб. Гинекологический статус показал наличие у 71% эктопии шейки матки, у 10% -кондиломы влагалища, шейки матки, кольпит; у всех – увеличение в размерах матки.

Изучение менструального и репродуктивного анамнеза показало, что все женщины имели регулярный менструальный цикл, менархе пришлось на возраст 11±0,47 лет; соотношение абортов к родам 1:1, у 26% была замершая беременность, 10% — самопроизвольные выкидыши, у 12,1% были роды посредством кесарева сечения.

Анализ перенесенных гинекологических заболеваний указал, что все женщины неоднократно лечились по поводу воспалительных процессов гениталий, в том числе имели эрозию шейки матки, у 39,3% имелся аденомиз, у 10% — полипы эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 15,5% — апоплексия яичника.

Изучение социального статуса показало, что 89,3% женщин имеют высшее образование, 65,5% работают, являются служащими, все проживают в хороших условиях.

Установлено, что пациенткам в 84,5% случаях была проведена лапароскопия в объеме надвлагалищная ампутация матки без придатков, в 44,8% — лапароскопия в объеме экстрирпация матки с придатками, 15,5% лапаротомия, консервативная миомэктомия; 20,7%- лапароскопия, миомэктомия, резекция кисты яичника, в 5,1% — эмболизация маточной артерии; 77,5% женщин до операции проведена гистерроскопия, раздельно-диагнотсическое выскабливание матки.

Учитывая широкую распространенность миомы матки в популяции женщин, разнообразную клиническую картину, оперативность в оказании медицинской помощи выделяют следующие сестринские проблемы: приоритетные — боязнь пациентки за исход операции, за благополучный исход в будущем; потенциальные – возможные осложнения после операции, в связи с этим возникает необходимость в информировании пациентки о заболевании и уверить ее в благоприятном исходе.

I этап сестринского процесса (сбор информации) сводится к опросу пациентки, обращается внимание на характер болей; выясняется наследственность, путем опроса о наличии заболевания у родственниц (бабушки, матери, сестер); условия труда, профессия больной, наличия профессиональных вредностей (химические вредности, радиация), стрессов, которые могут быть причиной новообразований.

Подробно опрашивается больная по ее менструальной и репродуктивной функции. Так, например, при подслизистой миоме матки возможны кровянистые выделения между менструациями, которые могут быть обильными, наличие белей также может говорить о новообразованиях, при этом выясняется их цвет, залах, консистенция.

Обращается внимание на изменение функции соседних органов (мочеиспускания, дефекации). Так, смещение миомой матки кишечника может приводить к жалобе на запоры. Мед.

сестра осуществляет объективный осмотр по системам и органам, и при общем осмотре фиксируется бледность кожных покровов, часто вызываемый железодефицитной анемией, а при глубокой пальпации опухоли определяет ее поверхность: гладкая (единичный узел миомы), бугристая (множественная миома), подвижность.

II этап сестринского процесса сводится к подготовки инструментов, перевязочного материала, растворов для дополнительных методов исследования (кольпоскопия, проба Шиллера, биопсия, диагностическое выскабливание матки, гистероскопия, лапароскопия, кульдоскопия, гистеросальпингография, зондирование матки, УЗИ), а также готовит больную к исследованию соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, ректороманоскопия, цистоскопия и т.д.).

В условиях гинекологического отделения, медсестра осуществляет предоперационную подготовку больной (санитарно-гигиеническая обработка, катетеризация мочевого пузыря, тампонада влагалища, контакт с веной); проводит послеоперационный уход (контроль пульса, артериального давления, функция физиологических отправлений, уход за мочевым (подключичным) катетером, наружных половых органов, режимом питания, двигательной активностью пациентки). Кроме того, имея соответствующую сертифицированную подготовку, участвует в операциях в качестве операционной сестры.

Регулярные административные проверки и ежедневный контроль со стороны старшей сестры отделения за работой медсестер не выявило серьезных нарушений в наблюдении, уходе за больными, отсутствовали жалобы со стороны пациенток и их родственников.

Выводы: 1. Пациентки с миомой матки имеют отягощенные акушерско-гинекологический анамнез, средний возраст 31,6 ± 0,47 лет, в 82 % случаев опухоль была с множественными узлами, что не противоречит литературным данным. 2.

В гинекологическом отделении МБУЗ КГБ №1 применяется весь спектр современных оперативных вмешательств по поводу миомы матки, преимущественно гистероскопия (78%), лапароскопия (85%). 3.

Исходя из клиники миомы матки, отягощенного анамнеза больных, видов оперативной помощи, результата административных проверок средний медицинский персонал отделения оказывает квалифицированный уход за пациентками.

Библиографическая ссылка

Мельник Е.Г., Якименко А.В. МИОМА МАТКИ И ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.;
URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15872 (дата обращения: 02.08.2021).

Лекция № 25. Миома матки

Лекция № 25. Миома матки

Доброкачественная опухоль, образующаяся из мышечной и соединительной ткани матки. Заболевание встречается довольно часто. 15–17% женщин старше 30 лет страдают фибромиомой матки. До настоящего времени нет единой теории развития миомы матки. Большинство исследователей связывают ее возникновение с гормональными нарушениями.

Другие придерживаются инфекционной теории развития. Согласно этой теории образование миомы связывают с ВМС, абортами, воспалительными и инфекционными процессами, с половым путем передачи. Определенное значение придается нарушениям иммунологической защиты. Несомненна роль генетической предрасположенности к возникновению миомы.

Классификация. По локализации различают миому тела матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (шеечную миому – в 5% случаев).

По отношению к миометрию выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную, или интерстициальную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы происходит по направлению к полости матки), подбрюшинную, или субсерозную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости).

В том случае, если подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое, используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы – рождающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит по направлению к внутреннему зеву.

Длительно растущие рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выходит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая картина при миоме матки зависит от возраста больной, длительности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Нередко миома матки небольших размеров протекает бессимптомно, при этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами заболевания являются различной интенсивности боль, кровотечение (мено– и метроррагии), нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят боли в нижних отделах живота и пояснице.

Выраженные длительные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут привести к развитию некроза с клинической картиной острого живота. Схваткообразные боли во время менструации, как правило, свидетельствуют о подслизистом расположении узла.

Кровотечения при миоме матки носят характер гиперполименореи. При множественной миоме матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого увеличивается количество теряемой во время менструации крови.

Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипитальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такой локализации характерны не только длительные кровотечения, но и наличие межменструальных кровотечений с развитием анемии. Миома, как правило, растет медленно.

Быстрым ростом миомы называют увеличение размера матки, приближающееся к размеру 5-недельной беременности за год или более короткий промежуток времени. Быстрое увеличение новообразования в ряде случаев может говорить о злокачественности процесса.

Нарушение функции соседних органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз миоматозного узла, перекрут узла, расположенного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождается острыми болями, повышением температуры, развитием картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла – нередкое осложнение миомы. При этом питание опухоли нарушается, происходят дистрофические и дегенеративные изменения, отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли. Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальными явлениями. Другим осложнением является анемия.

Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формирования опухоли поставить клинический диагноз миомы матки не всегда представляется возможным.

Обычно диагноз миомы матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учитываются характерные жалобы, данные бимануального осмотра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугристая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование матки.

Это наиболее информативный метод диагностики миомы матки, позволяющий в динамике следить за развитием опухоли. При подозрении на наличие подслизистой миомы матки или деформацию полости матки за счет центрипентального роста межмышечного узла производят гистероскопию или метросальпингографию.

При диагностике и оценке эффекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры и УЗИ-сканирования в одни и те же дни цикла.

• Данные ультразвукового сканирования позволяют достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, определить тактику ведения больных и объем оперативного вмешательства.
• Лечение миомы матки. Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются:
• 1) быстрый рост опухоли;
• 2) обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии;
• 3) большие размеры миомы (более 15 недель беременности);
• 4) опухоль размером 12–13 недель беременности и симптомы сдавления смежных органов;
• 5) выраженный болевой синдром;
• 6) подслизистая миомы матки;
• 7) миома шейки матки;
• 8) некроз миоматозного узла;
• 9) перекрут ножки миоматозного узла;
• 10) интралигаментарная опухоль;
• 11) сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;
• 12) бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;
• 13) подозрение на злокачественное перерождение миомы;
• 14) центрипентальный рост миоматозного узла;
• 15) сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. К консервативным методам хирургического лечения относятся лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией. Консервативная миомэктомия проводится у молодых женщин, как правило, независимо от величины, расположения и числа узлов.

Лапароскопическая миомэктомия. Удаление узлов при сохранении матки.

Показания: субсерозно и интрамурально расположенные миоматозные узлы диаметром более 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

Противопоказания: все состояния, при которых недопустимо повышение давления в брюшной полости, наличие трех и более миоматозных узлов диаметром более 5 см, размер матки более 16 недель беременности, миоматозный узел диаметром более 15 см.

Гистероскопическая миомэктомия. Удаление узлов влагалищным путем. Показания: субмукозно расположенный миоматозный узел. Противопоказания: подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия, инфекция верхних и нижних отделов половых путей.

Лапаротомия с миомэктомией. Применяется при отсутствии возможности проведения лапароскопических методов или наличии противопоказаний для их выполнения. После консервативного оперативного вмешательства возможен рецидив новых миоматозных узлов.

Гистерэктомия (удаление матки). Является радикальным хирургическим методом лечения. Данный вид оперативного вмешательства показан в случае, когда все вышеперечисленные методы противопоказаны или оказались неэффективными.

Консервативное лечение миомы матки заключается в назначении средств, тормозящих рост опухоли, и симптоматических препаратов для лечения осложнений. С целью торможения роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда (норколут).

Назначается в циклическом режиме по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла на протяжении 3–6 месяцев ежегодно. Периодически назначают электрофорез йодида калия на надлобковую область.

В профилактике миомы матки важную роль играют меры предупреждения повреждений миометрия в результате аборта и диагностического выскабливания. Надежные методы контрацепции позволяют исключить или сократить проведение медицинских абортов, а следовательно, и повреждений миометрия.

Хорошие результаты профилактики инфекционных осложнений после выскабливаний матки дает назначение в пред– и послеоперационном периодах антибактериальных препаратов. Основой профилактики и своевременного обнаружения миомы матки является регулярное обращение к гинекологу, для осмотра.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Лекция 22. Воспалительные заболевания матки и околоматочной клетчатки 1. Эндометрит
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки (эндометрия). Чаще всего возникает после осложненных родов, абортов, реже – после диагностических выскабливаний полости матки,

53. Миома матки

53. Миома матки
Классификация. По локализации различают миому тела матки (встречается в 95 % случаев) и миому шейки матки (шеечную миому – в 5 % случаев). По отношению к миометрию выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную, или интерстициальную (опухоль

Миома матки

Миома матки
Консервативное лечение миомы матки состоит, как правило, из двух компонентов: торможения ее роста и симптоматической терапии. Для торможения роста миомы матки в гомеопатии традиционно используются следующие гомеопатические препараты.Aurum — применяется при

Миома матки

Миома матки
Трава болиголова пятнистого, цветки ноготков лекарственных, цветки ромашки лекарственной, цветущие верхушки татарника обыкновенного, трава чистотела большого, почки тополя черного, трава хвоща полевого в соотношении 1:2:2:1:1:1:1. Взять 1 ст. ложку смеси, залить 1

Миома матки

Миома матки
Миома (фибромиома) – это доброкачественная опухоль из мышечной (соединительной) ткани. Возникает миома в результате того, что клетки матки спонтанно начинают активно делиться. Причины развития опухоли до конца не выяснены, однако установлено, что оно связано

Фибромиома (миома матки)

Фибромиома (миома матки)
Заболевание, что и говорить, серьезное, и отнеситесь к лечению, пожалуйста, очень ответственно, тогда сможете избежать хирургического вмешательства.Эта доброкачественная опухоль развивается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Если она расположена

Фибромиома (миома матки)

Фибромиома (миома матки)
Заболевание, что и говорить, серьезное, и отнеситесь к лечению, пожалуйста, очень ответственно, тогда сможете избежать хирургического вмешательства.Эта доброкачественная опухоль развивается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Если она расположена

Миома матки

Миома матки
Миома матки – доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани и представляющая собой отдельные узлы, заключенные в капсулу.Причины возникновения данной опухоли до конца не выяснены, однако достоверно известно, что они сочетаются с гормональными

Миома матки

Миома матки
Миома матки — доброкачественная опухоль, возникающая из мышечной ткани и представляющая собой отдельные узлы, заключенные в капсулу.Причины возникновения данной опухоли до конца не выяснены, однако достоверно известно, что они сочетаются с гормональными

Миома

Миома
Миома матки (также фибромиома, лейомиома) — это доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии. Миома представляет собой клубок хаотично переплетающихся между собой гладкомышечных волокон и обнаруживается в виде узла округлой формы.Из

Фиброма матки, доброкачественная опухоль матки

Фиброма матки, доброкачественная опухоль матки
При фиброме матки принимать утром, днем и вечером по 1 ст. л. сиропа из алоэ за 20 мин до еды. Для приготовления сиропа взять 200 г листьев алоэ, удалить с них колючки, растереть в кашицу, добавить мелко нарезанный плод каштана

Фиброма матки, миома, фибромиома

Фиброма матки, миома, фибромиома
• Семена конских бобов поджарить, смолоть и сварить, как варят кофе по-турецки. Пить с имбирным медом по вкусу по кофейной чашке после еды.• Взять по 1 ч. л. порошка плодов шиповника, сиропа из ягод бузины травянистой, имбирного меда и по

Фиброма матки, доброкачественная опухоль матки

Фиброма матки, доброкачественная опухоль матки
— При кровотечениях взять по 50 г травы хвоща, пастушьей сумки и очитка большого, листьев ивы белой; 2 ст. ложки смеси варить 20 мин. в 0,5 л воды, охладить, процедить, добавить 2 ст. ложки яблочного уксуса. Пить по 75 г 3 раза в день

Фиброма матки, миома, фибромиома

Фиброма матки, миома, фибромиома
? Семена конских бобов поджарить, смолоть и сварить, как варят кофе по-турецки. Пить с имбирным медом по вкусу по кофейной чашке после еды.? Взять по 1 ч. л. порошка плодов шиповника, сиропа из ягод бузины травянистой, имбирного меда и по 1/2 ч.

Миома матки

Миома матки
Миома – это доброкачественная опухоль мышечного слоя матки. В ее лечении хорошо помогает особый заговор, правда, миоме должно быть не больше четырех недель (потом заговаривать сложнее). Вам необходимо встать до зори, т. е. до восхода солнца, и умываться

Лекция 20 Миома матки

План

1. Актуальность проблемы

2. Современные представления о патогенезе миомы матки

3. Патоморфологические аспекты миомы матки

4. Клинические проявления миомы матки

5. Особенности течения миомы матки при беременности

6. Диагностика миомы матки

7. Показания к хирургическому лечению больных миомой матки

8. Консервативное ведение больных миомой матки

9. Объем оперативного вмешательства при миоме матки

• «Я … твердо
  уверен в том, что пути решения проблем,
  
• связанных с
  миомой матки, проходят не только
• через операционный
  зал. Нож хирурга, очень часто
• не вполне разрешая
  существующие проблемы,
• нередко создает
  новые, подчас не менее серьезные…»

Г.А. Савицкий

Миома матки –
явление исключительное, если не уникальное
(Савицкий Г.А., 1994). Основная причина,
заставляющая хирургов-гинекологов
проводить радикальные операции на матке
в репродуктивном возрасте, она до сих
пор изучена недостаточно.

Миома матки –
доброкачественная, иммуно- и
гормонально-зависимая опухоль, относится
к стромальным опухолям, которые образуются
в результате гипертрофии и пролиферации
элементов соединительной и мышечной
ткани.

В настоящее время
существует несколько определений миомы
матки, но все авторы единодушны в одном.
По Н.Д. Селезневой (1990) миома матки –
доброкачественная опухоль из мышечных
и соединительнотканных элементов.

В
случае преобладания в опухоли мышечных
элементов пользуются термином «миома»
матки, при превалировании соединительнотканной
стромы – «фиброма», а при одинаковом
содержании обеих тканей – «фибромиома».

Наиболее распространен термин «миома»
матки.

И.С.
Сидорова (1985), считает, что миоматозные
узлы представляют собой очаговую
доброкачественную гиперплазию миометрия,
развивающуюся из тех же элементов
мезенхимы сосудистой стенки, которые
подвергаются физиологической гиперплазии
во время беременности.

Большинство
авторов считают целесообразным
использовать термины «миома» и
«лейомиома».

Таким образом, лейомиома
или миома матки – доброкачественная
опухоль, состоящая из гладкомышечных
клеток и соединительнотканных элементов,
является одним из самых частых
гинекологических заболеваний и самой
частой причиной различных операций на
матке.

В последние десятилетия отмечается
увеличение частоты встречаемости данной
патологии у молодых женщин (Кулаков
В.И. с соавт., 1999; Вихляева Е.Н., Селезнева
Н.Д., Марфунин Д.Л.).

Миома
матки – моноклональный гормоночувствительный
пролиферат, состоящий из из фенотипически
измененных гладкомышечных клеток
миометрия. (В.И. Кулаков, 2007).

Термины:
лейомиома, фиброма, фибромиома –
синонимы.

Частота
миомы матки клинически по данным разных
авторов колеблется от 30% до 35%. По данным
аутопсий частота до 80%. В последние
десятилетия отмечается увеличение
частоты встречаемости данной патологии
у молодых женщин.

Этиология и патогенез миомы матки

Теории происхождения
клетки-предшественника миомы матки.

1. Появление дефекта
клетки во время онтогенетического
развития матки вследствие нестабильного
периода эмбриональных гладкомышечных
клеток.

2. Повреждение
клетки в зрелой матке.

Формирование
зачатка роста миоматозного узла
происходит из мезенхимы сосудистой
стенки, в ходе многократно повторяющихся
циклов гиперплазии миометрия.

Во время
менструальных циклов происходит
накопление гладкомышечных клеток, в
которых нарушается процесс апоптоза,
и эти пролиферирующие клетки подвергаются
воздействию повреждающих факторов:
ишемия, обусловленная спазмом спиральных
артерий во время менструации, воспалительный
процесс, травматическое воздействие
при медицинских манипуляциях или очаг
эндометриоза.

Количество
поврежденных клеток накапливается,
формируется активный зачаток роста. В
формировании локальных автономных
механизмов поддержания роста миомы
матки, ведущее значение имеют
дисгормональные процессы, приводящие
к развитию относительной гиперэстрогении
и гипоксия ткани миометрия.

С увеличением
размеров опухоли формирование
аутокринно-паракринной регуляции роста
и становление локальных механизмов
делают рост миомы матки независимым.
Это связано с нарастанием в структуре
узла доли соединительной ткани и за
счет локального синтеза эстрогенов из
андрогенов.

1. Существенную роль
   в запуске и развитии этих процессов
   имеют психосоматические нарушения и
   наследственная предрасположенность.
2. Пролиферативная
   активность клеток миомы матки обусловлена
   дисрегуляцией генов HMGIC
   и HMGIY,
   расположенных в хромосомах 12 и 6
   соответственно.
3. Аберрантная
   экспрессия HMGIC
   и HMGIY
   белков характеризует злокачественный
   процесс, а дисрегуляция этих белков
   выявляется в различных доброкачественных
   мезенхимальных образованиях.

Моноклональный
пролиферат гладкомышечных клеток
миометрия, в котором за счет дисрегуляции
генов HMG
активизирована программа клональной
пролиферации ткани. Увеличение в размерах
происходит на фоне нормального
гормонального фона, в то время как клетки
неизмененного миометрия находятся в
состоянии относительного покоя.

Зачатки роста
миомы матки образуются из мезенхимы
сосудистой стенки, происходит перерождение
мезенхимы стенки сосуда с образованием
активной зоны.

В этих зонах роста
нарушается метаболизм, и дальнейший
рост обусловлен дисгормональными
нарушениями, приводящими к развитию
относительной гиперэстрогении и гипоксии
ткани миометрия.

При этом существенную
роль в запуске и развитии этих процессов
имеют психосоматические нарушения и
наследственная предрасположенность.

Миома матки: диагностика и принципы современного лечения

Главная / Миома матки: диагностика и принципы современного лечения

Миома матки – гормональнозависимое доброкачественное опухолевое заболевание, поражающее мышечный слой матки (миометрий), имеющее моноклональное происхождение. Чаще в практике гинеколога миома обнаруживается у женщин детородного возраста и имеет способность к обратному развитию в период климакса, вплоть до ее полного исчезновения.

• Морфогенез
• Патогенез

Недифференцированные мезенхимальные и гладкомышечные клетки миометрия считаются клетками предшественниками. Первичная клетка склонна к нерегулируемому росту, в результате чего появляется генетически аномальный клон. Далее первичная клетка может передать свои свойства только клеткам-потомкам.

1. Основная роль в развитии заболевания принадлежит гормонам: прогестерон индуцирует развитие опухоли, а эстрогены регулируют процесс роста.
2. Действие прогестерона и эстрогена опосредованно фактором роста и цитокинами.
3. Происходит изменение сосудов (неоангиогенез) в миоматозном узле, они лишены адвентиции. Таким образом увеличивается их проницаемость и снижается сократительная способность, что приводит к сильным кровотечениям.
4. Нарушается апоптоз (гибель клеток, которая запрограмирована на гинетическом уровне). Прогестерон стимулирует торможение апоптоза.

Миома матки стадии заболевания

• «Активная зона роста», так называемый «зачаток» опухоли в толще миометрия (можно обнаружить на УЗИ, но клинически себя никак не проявляет).
• Ростущая опухоль морфологически не имеет признаков дифференцировки.
• Клетки опухоли морфологически дифференцируются и созревают.

 В современной медицине гинекологи придерживаются следующей классификации:

1. По расположению опухоли в полости матки выделяют: миома дна, миома тела, миома шейки или перешейка матки.
2. По расположению в слоях матки: межмышечная (интрамуральная), подбрюшинная (субсерозная), подслизистая (субмукозная), смешанная миома.
3. По паренхиматозно-стромальному соотношению строения узла: фибромиома, лейомиома.
4. По мормологическому типу узла (характеру роста опухоли): ложный, когда нарушается кровообращение и усиливается отек узла и истинный узел, когда происходит пролиферация гладкомышечных клеток.

Клиника За счет быстрого роста миомы происходит патологическое увеличение размеров матки. У женщины нарушается менструальный цикл. Характерны маточные кровотечения (менорагии или метрорагии). Постепенно у женщины развивается хроническая анемия (на фоне постоянной потери крови). Возможны боли при половом акте и бесплодие. Болевой синдром не является характерным при миоме.

Причина маточных кровотечений у женщин с миомой:

1. Изменяется сократительная способность мышечной оболочки.
2. Значительно увеличивается площадь менструирующей поверхности.
3. Расширяются венозные сплетения и усиливается артериальное кровоснабжение.
4. Отсутствие адвентициального слоя в сосудах миоматозных узлов.
5. Наличие сопутствующих заболеваний: хронический эндометрит, аденомиоз и других.

Осложнения течения миомы: рождение узла, возможно нарушение кровобращение в миоматозном узле (отек, некроз, дегенерация), перекрут ножки субсерозного узла.

Миома матки диагностика

• Анамнез больной (возраст, наследственные миомы, жалобы).
• Гинекологический осмотр (бимануальное обследование, наличие узла).
• УЗИ трансабдоминальное и трансвагинальное.
• Доплерометрия (изменение сосудистого кровотока в узлах).
• Гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки и гистологическим исследованием содержимого.
• МРТ

Миома матки лечение

1) Консервативная терапия направлена на торможение процесса разрастания узла и предотвращение вторичных изменений, восстановление менструального цикла и борьба с бесплодием.  Лечение проводится гормональными препаратами (назначаются после обследования у гинеколога).

2) Хирургическое лечение необходимо в следующих ситуациях:  -субмукозная миома;  -большие размеры узла (увеличение матки более 14 недель);  -частые и массивные кровотечения;  -патологически стремительный рост узла;  -шеечная и ли перешеечная миома;  -сдавление смежных органов;  -возникновение бесплодия в сочетании с миоматозным узлом;  -отсутствие регресса в постменопаузальном периоде;  -миома в сочетании с аденомиозом, атипичной гиперплазией или предраком.

Хирургические доступы при миомэктомии: лапаротомный, лапароскопический, влагалищный, гистероскопический.

Хирургические аспекты лечения миомы матки — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Зиганшин А.М. 1

Насырова С.Ф. 1

Кулавский Е.В. 1
1 ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации
Проблема оперативного лечения миомы матки остается актуальной в современной гинекологии.

Миома матки выявляется у 25-30% женщин репродуктивного возраста и является на сегодня наиболее распространенной опухолью в гинекологии. Целью исследования явилось изучение показаний к проведению гистерэктомии при миомах матки больших размеров. Проведен ретроспективный анализ 106 случаев гистерэктомий при миомах матки размерами более 12 недель беременности.

Основными показаниями для гистерэктомии у женщин данной группы явилось наличие множественных узлов в 89% случаях, осложненное мено-метроррагией в 49%, наличие анемии тяжелой степени 45%, нарушение функции тазовых органов в 40%, быстрый рост опухоли 28%, дегенеративные изменения в миоматозных узлах в 26% случаях, и их сочетание, что требовало выполнения радикального оперативного лечения. Ранняя диагностика, своевременное лечение миомы матки и сопутствующей патологии позволить избежать радикального хирургического вмешательства, способствовать проведению органосохраняющего лечения.

1. Айламазян Э. К., Айвазян Т. А., Барышев Б. А., Бахидзе Е. А., Зазерская И. Е., Зайнулина М. С., Коган И. Ю., Логинов А. Б., Попов Э. Н., Рябцева И. Т., Тарасова М. А., Шаповалова К. А. Руководство по гинекологии / под ред. акад. РАМН, проф. Э. К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2012. –512 с. 2. Гинекология. Национальное руководство // под ред. Кулакова В.И., Манухина И.Б., Савельевой Г.М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1088 с.
3. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А., Попов А. А. Оперативная гинекология. — М.: МЕДпрессс-информ, 2010. – 320 с.
4. Зиганшин А.М., Беглов В.И., Кулавский Е.В. Оптимизация тактики ведения больных миомой матки и анемией // //Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя». — М., 2006. — С. 424.
5. Кулавский В.А., Пушкарев В.А., Кулавский Е.В. Опухоли матки. – Уфа: Информреклама, 2004. — 384.
6. Насырова С. Ф., Кулавский Е. В., Мухамедьянов И. Ф. Инновационные технологии в лечении больных миомой матки // Мать и Дитя в Кузбассе. — 2012 — №1, Т.1. – С.111 – 113.
7. Подзолкова Н.М., Коренная В.В., Колода Ю.А. Миома матки. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – 127 с.
8. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 944 с.
9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. – М.: М.: ГЭОТАР – Медиа, 2014. – 304 с.
10. Тихомиров А. Л., Лунин Д. М. Практическая гинекология: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинской информационное агентство», 2009. – 432с.

Несмотря на значительные успехи современной медицины, хирургическое лечение миомы матки до настоящего времени остается одной из ведущих проблем, требующей объединения усилий многих специалистов: гинекологов, эндокринологов, хирургов, врачей функциональной диагностики и др. [1, 2, 3, 4]. Актуальность обусловлена высокой распространенностью наблюдается у 25-50 % женщин, в возрасте 32,8 + 0,47 лет. Установлено, что развитие миомы матки занимает в среднем 5 лет, и в 84% случаев она является множественной [2, 5, 6, 8]. Хирургические методы лечения миомы матки заключаются в выполнении радикальной гистерэктомии: экстирпации или надвлагалищной ампутации матки. Частота гистерэктомии колеблется по данным различных авторов от 8,5 до 38% среди хирургических вмешательств, выполняемых в гинекологии [5, 6, 9, 10]. Гистерэктомия может проводится абдоминальным (лапаротомным), лапароскопическим и вагинальным доступами. На выбор хирургического доступа влияют величина, размеры, локализация миоматозных узлов, предпочтения, опыт и квалификация хирурга [6, 7].

Наметившаяся в настоящее время тенденция к снижению числа радикальных оперативных вмешательств при миоме матки привело к расширению показаний к органосохраняющим операциям, что потребовало пересмотра показаний для проведения гистерэктомии [3, 6, 10].

Проведение органосохраняющей миомэктомии заключается в удалении (единичных, множественных) миоматозных узлов и может осуществляться лапаротомным, лапароскопическим доступами, путём гистерорезектоскопи, что позволяет в дальнейшем сохранить менструальную и репродуктивную функцию [6, 8, 10].

Но проведение одной только, энуклеации миоматозных узлов не устраняет причину заболевания, следовательно, предполагает вероятность развития рецидивов миомы матки, частота которой может достигать до 6% [8, 10]. В литературе среди клиницистов широко обсуждаются вопросы выбора доступа для оперативного вмешательства.

Лапаротомный считается предпочтительным при множественных интерстициальных миоматозных узлах размером более 7-10 см, при низкой шеечно-перешечной локализации узлов, по задней и боковой стенкам матки, при отсутствии условий для малоинвазивного хирургического вмешательства, но большинство хирургов отдают свое предпочтение лапароскопическим доступам, которые несомненно имеют преимущества перед лапаротомией. [6, 7]. Однако некоторые авторы убеждены, что эндоскопические технологии не всегда способны обеспечить достаточно адекватное анатомическое сопоставление краёв раны на матке, что примерно в 1% случаев приводит к несостоятельности рубца и риску разрыва матки во время последующей беременности, родах, в связи с чем предлагают ограничиться применением лапароскопического метода только для миомэктомии удалении подбрюшинных узлов миомы на тонком и/или неглубоком основании [5, 6, 8]. При субмукозной миоме матки методом выбора считается гистерорезектоскопическое удаление узла [6, 8, 10], во время которого при 0 и I типе узла проводится одномоментное удаление опухоли, II-ом типе — двухэтапное лечение (удаление части узла; лечение агонистами гонадотропин-релизинг гормона; удаление оставшейся части узла) [7, 10]. Перспективным методом лечения является эмболизация маточных артерий (ЭМА), но применение данного метода ограниченно высокой стоимостью процедуры. Абсолютными противопоказаниями являются: подозрение на злокачественный процесс, индивидуальная непереносимость на контрастные вещества, острый воспалительный процесс, коагулопатии. К относительным противопоказаниям: субмукозное и подбрюшинное на ножке расположение узлов; наличие узла более 10 см в диаметре; общие размеры матки более 13—14 — недельного срока беременности (4, 9, 10). 

Таким образом, выбор подхода к лечению миомы матки остаётся актуальной проблемой гинекологии, и связано это с «омоложением» и возросшей необходимостью сохранения репродуктивной функции женщин.

Несмотря на все это разработка новых технологий лечения миомы матки больших размеров остается актуальной проблемой современной гинекологии так как гистерэктомия является единственным, радикальным методом лечения.

Цель исследования: изучение показаний к проведению гистерэктомий при миомах матки больших размеров

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 106 случаев гистерэктомий проведенных лапаротомным доступом при миоме матки размером более 12 недель. Возраст женщин колебался от 40 до 60 лет, составив в среднем 35,6±0,7 лет. В репродуктивном возрасте наблюдались — 20(19%), перименопаузальном – 60(57%), постменопаузальном — 26(24%) женщин.

Всем женщинам до операции проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее: общеклинические (анамнез, жалобы) и специальные (бимануальное влагалищное исследование, кольпоскопическое, цитологическое, морфологическое, ультразвуковое исследование) методы исследования.

Особое внимание для исключения злокачественной патологии уделялось цитологическому исследованию мазков с поверхности влагалищной части шейки матки, переходной зоны и нижней трети цервикального канала, оценка результатов проведена с использованием классификации по Папаниколау (PAP-тест) и Мэрилендской системы Бетесда (2001).

В 91(85%) случае гистерэктомия завершилась проведением надвлагалищной ампутации матки, в 15(15%) экстирпацией матки, с последующим гистологическим исследованием удаленного операционного материала.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенных исследований показали, что основной жалобой женщин явилось нарушение менструального цикла, которое наблюдалось у 67(63,2%), анемия тяжелой степени у 47(44,3%), боли внизу живота у 33(31,3%).

Среди нарушений функции тазовых органов жалобы на частое мочеиспускание отметили — 23(21,6%), запоры — 20(18,8%), отсутствовали жалобы — 13(12,3%) женщин, в 13% случаях у них наблюдались сочетания нарушений, которые составили по 1,4 случая на 1 женщину.

По данным общего анализа крови у 62(58,4%) обследованных выявлена железодефицитная анемия (концентрация гемоглобина (Hb) – 110 г/л и ниже, цветной показатель –