Оксана Голубева — врач-невролог. Почти год назад ее прооперировали из-за «острого живота». В ходе операции врачи обнаружили редкий вид рака — нейроэндокринную опухоль яичника. Она уже вышла за пределы органа и распространилась по брюшной полости — этот процесс называется канцероматозом. Такое сочетание диагнозов встречается нечасто. Но история Оксаны — повод рассказать об этих заболеваниях. О сложностях диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей и канцероматоза брюшной полости мы спросили у онкогинеколога, хирурга-онколога и резидента Высшей школы онкологии Павла Сорокина.
А Оксана Голубева рассказала, каково это — быть не врачом, а пациентом, где она искала информацию о своем диагнозе, и почему ей повезло.
Что такое НЭО?
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) возникают из нейроэндокринных клеток. Последние расположены практически во всех органах и тканях организма.
Эти клетки получают сигналы от нервной системы и выделяют в кровь гормоны – процесс называется нейроэндокринной интеграцией, — поясняет Павел Сорокин.
По словам онколога, нейроэндокринные опухоли редкие и разнообразные, поэтому их тяжело изучать.
Нейроэндокринные опухоли яичников составляют 0.5% от всех нейроэндокринных опухолей. Большинство из них растет медленно и выявляется на 1 стадии. Стандарт лечения в таком случае – удаление опухоли и наблюдение. Если появились метастазы НЭО яичника, то по возможности их тоже необходимо удалять. Но требуется ли какое-то дополнительное лечение, чтобы снизить риск рецидива болезни – неизвестно, — уточняет Павел.
Оксана вспоминает, что первые симптомы проявились около 7-8 лет назад. Вернее, симптом был только один, и он женщину не насторожил.
Ночью меня бросало в пот. Я подумала, что это может быть связано с недавней беременностью и лактацией. Тогда я минимально обследовалась: сходила на осмотр к гинекологу, сделала рентгенограмму легких, сдала лабораторные анализы, в том числе гормоны щитовидной железы. Сомнение вызывало незначительное снижение гемоглобина, которое я связала с недосыпом, погрешностями в диете и обильными менструациями, — уточняет Оксана Голубева.
Оксана Голубева
Долгое время опухоль себя не проявляла. Возможно, так продолжалось бы и дальше, если бы не экстренная госпитализация.
4 февраля прошлого года у меня нестерпимо заболел живот. Прямо с рабочего места я попала на операционный стол. В ходе операции врачи обнаружили опухоль яичника и канцероматоз брюшины,— вспоминает Оксана.
Канцероматоз — не самостоятельное заболевание, а вариант распространения опухоли, при котором она метастазирует по брюшине.
Выглядит это как множественные опухолевые узлы на органах брюшной полости, а также на брюшных стенках. Размер очагов может быть от микроскопических, до огромных – 10 см и более. Количество узлов также отличается – от единичных до не поддающихся счету. Чаще всего канцероматоз брюшины развивается при раке яичников, желудка, аппендикса, толстой кишки и поджелудочной железы. При каждой из этих опухолей он отличается по проявлению, лечению и прогнозу. Человека начинают беспокоить симптомы, связанные с накоплением жидкости в животе (асцит) или большой опухолевой массы. Самое частое – увеличение объема живота (в старых учебниках по гинекологии писали «юбка стала мала в поясе»), появление тяжести в животе, запоры, ощущение опухоли в животе, — поясняет Павел.
Поставить такой диагноз можно до операции: по данным УЗИ, МРТ или КТ. Однако, по словам Павла Сорокина, все эти методы позволяют увидеть только крупные очаги – хотя бы 5 мм. Канцероматоз может выглядеть и как сотни мелких, размером с просяное зернышко, очагов, покрывающих брюшину и внутренние органы.
Достоверно оценить распространенность канцероматоза можно только во время операции. Обычно она начинается с лапароскопии: через небольшой прокол вводится специальная камера, позволяющая разглядеть все отделы брюшной полости, — заключает Павел Сорокин.
Так выглядит канцероматоз брюшины передней брюшной стенки
Сложно исследовать и лечить
С постановкой окончательного диагноза возникли трудности.
Было понятно, что есть нейроэндокринная опухоль яичника и канцероматоз брюшины. Однако НЭО — это очень редкий вид опухолей, который встречается менее, чем в 0.1% случаев от всех новообразований яичников, поэтому их сложно исследовать. У Оксаны опухоль распространилась по брюшине, что встречается еще реже: обычно эти опухоли ограничены яичником.
Опухоль под микроскопом смотрели в четырех ведущих лабораториях Москвы и Санкт-Петербурга, и везде диагноз различался.
А ведь от диагноза зависит план лечения. К тому же, нейроэндокринные опухоли яичника бывают метастатическими. То есть первичная опухоль может быть небольшой и находиться в другом органе, но дать метастаз в яичник, который вырастет в размере и может быть принят за первичную опухоль. Поэтому перед началом лечения требовалось полное обследование, — поясняет Павел Сорокин.
За трудностями в диагностике последовали сложности в назначении лечения.
Для нейроэндокринных опухолей нет стандартного лечения. Весь мировой опыт умещается в нескольких статьях, описывающих пару десятков случаев. Нет однозначного мнения о необходимом объеме обследований, лучшем методе лечения и наблюдении после. Я связался с Вадимом Гущиным – хирургом-онкологом из США, который специализируется на канцероматозе брюшины. И с Марией Дельгранде из Швейцарии, специализирующейся на опухолях яичников. Предложенные ими варианты лечения тоже различались. В итоге мы остановились на циторедуктивной операции, — продолжает Павел.
Операция
Так как я медицинский работник, я не пошла на обследования с первого этапа — с участкового терапевта или онколога. С организацией обследований очень помогали коллеги. И все равно окончательный диагноз мне поставили почти через три месяца! Очень сложно было искать информацию по своему диагнозу.
Некоторые сведения я нашла на сайте медицинского общества «МОЛНЭО». Отыскала и пациентскую группу «ВКонтакте», где можно задать вопросы, найти психологическую поддержку и просто поговорить, — делится Оксана.
Оксану ожидала сложная многочасовая операция — циторедуктивная, в ходе которой нужно было полностью освободить брюшную полость от видимой опухоли.
Часто приходится удалять несколько органов, так как их невозможно сохранить, не оставив опухоль. И даже в этом случае нельзя быть уверенным, что не осталось отдельных опухолевых клеток, которые не видны глазу.
Чтобы подействовать на них, применяется внутрибрюшная гипертермическая химиоперфузия – HIPEC.
В конце операции брюшная полость промывается нагретым раствором химиопрепарата, чтобы подействовать на микроскопические проявления опухоли.
К сожалению, эти операции выполняются в небольшом числе клиник по всему миру, поэтому многие пациенты не могут получить качественное лечение. Это связано со значительной стоимостью самой операции и реабилитации после, необходимости высокой квалификации хирурга и его команды, а также с отбором пациентов, которым эта операция принесет пользу,— объясняет Павел Сорокин.
Оксану прооперировали специалисты из НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова. В команде врачей был и Павел Сорокин.
Павел Сорокин
По ту сторону
Самой сложной оказалась не 10-часовая операция, а послеоперационный период.
Я чувствовала ужасную слабость, не могла передвигаться без посторонней помощи, нарушилась работа ЖКТ. Две недели я находилась под наблюдением медперсонала в условиях стационара, где получала лекарственную терапию, специальное питание и занималась лечебной физкультурой. А затем долечивалась амбулаторно. Раз в 10 дней мне нужно было попасть на прием к участковому врачу. Это стоило больших усилий и поддержки со стороны окружающих. Оказавшись в роли пациента, я в полной мере осознала, как это тяжело — быть больным человеком. Повезло, что я врач. Я представляю, какие вопросы нужно задать, чтобы ускорить решение проблемы. Понимаю, куда нужно обратиться. Если ты не врач, таких знаний у тебя, скорее всего, нет. И тобой никто не занимается. По большому счету ты никому не нужен. Все, что ты можешь организовать, ты делаешь с помощью своих собственных сил и ресурсов,— вспоминает Оксана. Прогноз при НЭО яичников обычно хороший – большинство пациенток живут без рецидива многие годы и десятилетия. В случае Оксаны опухоль росла медленно: за несколько месяцев, прошедших от момента установки диагноза до циторедуктивной операции, опухоль не изменилась – это также наталкивает на мысль о ее благоприятном прогнозе, — говорит Павел Сорокин.
Что касается НЭО яичника в сочетании с канцероматозом — тут прогнозы делать сложно из-за недостатка данных.
В литературе встречаются серии и отдельные случаи, когда пациентки жили 10 лет и более после проведенного лечения, — объясняет Павел Сорокин.
Оксана верит, что будущее у нее самое светлое, и решительно настроена жить.
С момента операции прошло 7 месяцев. Я работаю, получаю бесплатно один раз в месяц лекарство, уменьшающее проявление симптомов карциноидного синдрома — отлоголоска НЭО, проявляющегося, в частности, в виде сухих приливов и диареи. Выполняю каждые три месяца нейровизуализацию (КТ, МРТ) брюшной полости, контролирую показатели крови.
Жизнь продолжается, после операции она поменялась незначительно. Есть ограничения в питании: сладкое, жирное, кофе, алкоголь, некоторые фрукты исключаются, нельзя много мучного. Не могу поднимать тяжести, пока устаю к концу рабочего дня и недели.
А вообще, я учусь танцевать и считаю себя здоровой,— заключает Оксана Голубева.
Скрытая угроза: почему выявить рак яичника сложно даже онкологам
Существующая в российских медучреждениях практика диагностики рака яичника с помощью онкомаркера СА-125 у специалистов западной школы ничего кроме скепсиса не вызывает: маркер СА-125 был изобретен и сертифицирован для совершенно конкретной цели – отслеживания эффективности лечения у больных с уже диагностированным раком яичника. «В половине случаев у больных раком яичника I и II стадии уровень CA-125 абсолютно нормальный, при этом масса доброкачественных заболеваний – миомы, эндометриозы, кисты, и даже диарея могут повышать этот показатель в разы», – поясняет Владимир Носов, за плечами которого учеба и работа в госпиталях Йельского (Yale-New Haven Medical Center) и Калифорнийского (UCLA-Cedars Sinai Medical Center) университетов.
В настоящее время все усилия специалистов брошены на поиск новых методов диагностики, позволяющих выявлять рак яичников на ранних стадиях.
Пока же, учитывая отсутствие высокоэффективных методов диагностики, опыт онколога, его внимательность, настороженность и способность соединять воедино множество косвенных факторов играют едва ли не ключевую роль.
«Может показаться, что врач задает общие вопросы, интересуясь, не менялся ли тонус пациентки за последние полгода, не было ли каких-то болей, не менялся ли стул. Но наши врачи ориентированы на формирование картины в целом – по отдельности эти вопросы не специфичны, но вместе они позволяют нам «ловить» рак», – уточняет Владимир Носов.
В EMC разработаны профильные программы онкопрофилактики, при этом перечень тестов в Check-up учитывает возраст пациенток (группы 18-39 лет, 40-49 лет, 50 лет и старше). Регулярные обследования повышают шансы выявить предраковые или раковые изменения на ранних стадиях, когда вероятность излечивания максимальна, подчеркивают клиницисты.
Другая особенность заболевания – его способность передаваться по наследству. Примерно 10-20% женщин с этим заболеванием имеют генетическую предрасположенность к раку яичника и раку молочной железы: при наличии мутации BRCA1 вероятность появления опухоли у них составляет 54% и 85% соответственно.
Еще более удручающий факт – в таком случае рак поражает наиболее молодых женщин. В практике российских онкологов повсеместное тестирование женщин на мутацию BRCA1/2 пока не получило должного распространения, с сожалением отмечают клиницисты.
«Ведь у женщины есть молочная железа, которая в этом случае также «под обстрелом», а кроме этого ее дети – независимо от пола – с 50% вероятностью получат эту мутацию», – объясняет Владимир Носов.
Современные технологии лечения рака яичников
При этом рак яичника практически всегда требует комплексного лечения: операция комбинируется с лучевой или химиотерапией. В последнем случае у врачей есть возможность для маневра, правда, здесь также возникает проблема малодоступности сложных терапевтических методик.
Химиотерапию можно проводить не только внутривенно, но и внутрибрюшинно – как раз там, где и распространяется опухоль. Таким образом достигается гораздо более высокая концентрация препарата в крови для систематического химиотерапевтического лечения и, как следствие, повышается эффективность терапии.
Лечение проводится по метрономному принципу: препарат находится в брюшной полости 14-15 дней, в кровь постоянно выделяется определенное количество препарата. При «традиционной» химиотерапии лекарство выводится из организма через 48 часов. Несмотря на преимущества, такая терапия не получает широко применения из-за сложности реализации.
«Нужна целая логистическая система, система электронных насосов. Медсестры должны уметь хорошо попадать в устанавливаемый порт», – поясняет Владимир Носов. И, кроме того, государственные медучреждения просто не могут проводить такую терапию, поскольку она не прописана в российских стандартах лечения, которыми руководствуются больницы.
«Мы лечим по американским и европейским протоколам и у нас в этом руки не связаны», – подчеркивает руководитель Центра женского здоровья EMC Владимир Носов.
Можно ли онкологическим больным прививаться против COVID-19? | Клиники «Евроонко»
Пандемия COVID-19, вспыхнувшая в 2020 году, стала серьезным вызовом для всего человечества, особенно для врачей и ученых.
Население Земли не испытывало подобных потрясений со времен знаменитой испанки — гриппа, за два года унесшего 17 миллионов жизней. К счастью, на данный момент учеными из разных стран, в том числе России, накоплен богатый опыт в разработке вакцин.
Прививки против нового коронавируса были разработаны, испытаны и начали широко применяться в рекордно короткие сроки.
Если вы уже вакцинированы — рекомендуем ознакомиться с нашим материалом как вести себя онкологическим больным после прививки.
Сейчас в России проводится всеобщая вакцинация. Привиться можно во многих поликлиниках, частных клиниках, разворачиваются мобильные пункты. Это экстренная мера, она принята и в других странах. Обычно так не делают: испытания новых препаратов продолжаются в среднем 10 лет. Но сложившаяся ситуация заставляет действовать максимально оперативно.
Многих людей это беспокоит. Далеко не все спешат сделать укол, боясь, что не до конца исследованная вакцина может причинить вред. Особенно много поводов для страхов и сомнений у тех, кто имеет серьезные проблемы со здоровьем. Например, у онкологических больных.
Можно ли прививаться во время курса химиотерапии или лучевой терапии? Не опасно ли это? Сработает ли вакцина?
Особенности вакцинации онкологических больных
Если говорить об уже существующих вакцинах, то некоторые из них вполне можно вводить онкологическим больным. Но важно учитывать некоторые нюансы:
- Состав вакцины. Например, людям с онкологическими заболеваниями можно прививаться против гриппа, но только препаратами, в которых нет живого вируса. В противном случае из-за ослабленного иммунитета может развиться инфекция. По той же причине, в частности, не рекомендуется прививаться вакциной против кори, краснухи и паротита.
- Характер онкологического заболевания.
- Программа лечения. Не рекомендуется делать прививки непосредственно во время курса химиотерапии, лучевой терапии.
- Состояние иммунной системы. У многих онкологических больных она сильно ослаблена из-за рака, побочных эффектов лечения, сильного истощения. В таких случаях не получится сформировать надежный иммунитет, а живые вакцины только создадут риск развития инфекции.
Почему онкологическим больным всё же важно прививаться против некоторых инфекций? Рассмотрим на примере гриппа и COVID-19. У людей с онкозаболеваниями повышен риск заражения и тяжелого течения инфекции, фатального исхода. Американский онколог и эксперт в области общественного здравоохранения Гэри Лайман отмечает: «Я бы отнес онкологических больных к приоритетной категории [для вакцинации против COVID-19]. Мы боремся с пандемией, при которой для больных раком риск смерти в три, четыре или пять раз выше, чем для других. Речь о соотношении риска и пользы. Риск заражения COVID-19 для этих пациентов исключительно высок».
Можно ли заразиться новым коронавирусом «через вакцину»?
Такая вероятность исключена, потому что в вакцинах, разработанных в России и США, отсутствует живой вирус SARS-CoV-2:
- В Российских клиниках пациентам чаще всего предлагают привиться вакциной «Спутник V», разработанной НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. Ее создали с применением платформы вектора аденовируса человека — эта технология существует не первый день и хорошо изучена. Суть в том, что из аденовируса удаляют гены, за счет которых он вызывает заболевание, и вставляют ген нового коронавируса. Он кодирует белок, в ответ на который развивается иммунная реакция.
- «ЭпиВакКорона» — тоже российская вакцина, ее разработали ученые из новосибирского научного центра «Вектор». В ней вообще нет вирусов. Ее готовят из пептидов — фрагментов вирусных белков. Это инновационная технология, она считается очень безопасной.
- Две американские вакцины — Pfizer и Moderna — содержат вирусную РНК. Она проникает в клетки и заставляет их синтезировать вирусный белок, вызывающий иммунную реакцию. Тут тоже нет живого вируса.
Что говорят западные эксперты?
В декабре 2020 года эксперты из Американского общества клинической онкологии (ASCO) заявили, что вакцины Pfizer и Moderna показали высокую безопасность для населения в целом, и нет никаких оснований полагать, что они могут быть опасны для онкологических больных.
На сайте Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) опубликованы временные клинические рекомендации по РНК-овым вакцинам против нового коронавируса. В последний раз они обновлялись 21 января 2021 года, и в них есть такая фраза:
«Люди с ослабленным иммунитетом могут пройти вакцинацию от COVID-19, если у них нет противопоказаний к вакцинации. Однако их следует проинформировать о неизвестном профиле безопасности и эффективности вакцины для популяций с ослабленным иммунитетом, а также о возможности снижения иммунных ответов и необходимости продолжать следовать всем текущим рекомендациям по защите от COVID-19».
Это касается и людей, которые в настоящее время проходят курс химиотерапии, лучевой терапии, трансплантацию стволовых клеток. Исходя из конкретной клинической ситуации, врач вполне может решить, что такого больного можно привить.
Эксперты отмечают, что из-за ослабленной иммунной системы поствакцинальный иммунитет может оказаться слабым или не сформироваться вообще. Однако это будет лучше, чем без прививки. Вакцинация, если к ней нет противопоказаний, реально помогает снизить риск заражения и тяжелого течения COVID-19.
В испытаниях вакцины Pfizer уже принимали участие онкологические больные, хотя их было и немного. Тем не менее, имеющиеся данные говорят о том, что прививка безопасна. Конечно же, могут возникать некоторые побочные эффекты, как и у здоровых людей, но они практически всегда легкие и быстро проходят.
Помимо прочих побочных эффектов, возможно временное увеличение подкожных лимфатических узлов — оно отмечалось у 0,4% участников испытаний. Онкологический больной может напугаться и решить, что болезнь начала прогрессировать, появился метастаз. В остальном это не опасно.
Однако, нужно проявлять осторожность у больных с лимфедемой — отеком, возникшим после удаления лимфатических узлов.
Как обстоят дела с российскими вакцинами?
Не так давно в инструкции к российской вакцине «Спутник V» появилась такая фраза:
«Вследствие недостатка информации вакцинация может представлять риск для следующих групп пациентов: с аутоиммунными заболеваниями …; со злокачественными новообразованиями».
Это вовсе не означает, что вакцина причинит вред здоровью онкобольного. Просто о ее безопасности для этой группы людей пока нет информации. В настоящее время уже планируется клиническое исследование. Предположительно в нем примут участие 250 онкологических больных, и оно продлится 6–7 месяцев.
Прививаться или нет?
Однозначного ответа на этот вопрос для онкологического больного не существует. Решение должен принимать лечащий врач, с учетом всех нюансов. Если ваш онколог не владеет информацией и затрудняется дать рекомендации, стоит поискать специалиста, компетентного в данных вопросах.
Можно ли прививаться людям, которые ухаживают за онкологическими больными?
Можно, но есть один нюанс. Вакцинированный человек защищен, но неизвестно, может ли он передать вирус окружающим.
Если вы сделали прививку и перестали соблюдать рекомендации по защите от COVID-19, часто бываете в людных местах — для вашего непривитого больного родственника это может быть опасно.
Так что придется по-прежнему носить маску, мыть с мылом руки и соблюдать социальное дистанцирование.
Врачи «Евроонко» постоянно держат руку на пульсе. У нас вы всегда можете получить актуальную информацию о рисках, связанных с COVID-19, для онкологических больных, мерах профилактики, вакцинации. В нашей клинике по-прежнему принимаются все необходимые меры для защиты пациентов и персонала от инфекции. Помните: пандемия — не повод прекращать, откладывать лечение рака.
Список литературы:
Отзывы пациентов прооперированных с раком яичника
20.02.2016 09:55:00
Павлова Елена
Здравствуйте Константин Викторович.
Пишет Вам Павлова Елена, (г. Самара), последние 2 года я жила как в кошмарном сне, помню свой последний «благоприятный визит» к гинекологу когда после осмотра она сказала что у меня все в порядке и нет причин беспокоится, спустя 6 месяцев на приеме у другого гинеколога, она сразу же направила меня на УЗИ.
Диагноз прозвучал как приговор миома матки 8 см, киста яичника больших размеров, спайки и непроходимость труб и куча еще всяких болячек.
И начались обследования, с каждым разом находились все новые и новые болячки, каждый врач ставил мне свой диагноз и было все страшнее и страшнее, все эти бесконечные очереди в больницах, анализы, слезы, отчаяние, ошибки, равнодушие и безучастность врачей и никто из них не обещал мне сохранить мои женские органы.
Тогда мне был 31 год и я еще не рожала, только это никого не волновало. Я не соглашалась на операцию, продолжая ходить по врачам, обзванивала всех знакомых, искала информацию в интернете, в других городах с надеждой, что мне все таки кто-нибудь поможет. За все эти консультации, обследования я выложила довольно крупную сумму денег.
Так и пролетело это время, киста увеличилась в несколько раз, миома тоже выросла, обнаружились еще 3 небольших миомы.
Врачи в нашем онкоцентре даже и говорить не хотели о сохранении органов, потеряв всякую надежду, в последний раз открыла интернет, перед операцией, просидела там весь день и только поздно ночью случайно нашла сайт про Университетскую Швейцарскую Клинику и Константина Викторовича Пучкова. До утра читала отзывы и не верила что все это правда.
Выбора у меня уже не было, ведь врачи в моем городе отказались помогать мне и я написала письмо Константину Викторовичу, хотя, честно говоря, даже и не надеялась что получу письмо в ответ. И вдруг О ЧУДО!!! Спустя 2 дня Константин Викторович прислал мне письмо, где говорилось что органы сохранить можно и нужно.
В Москву я ехала с небольшой надеждой и верой в лучшего хирурга на свете. Меня все отговаривали от поездки, врачи твердили что чудес не бывает и ты там только все деньги оставишь и снова вернешься к нам за помощью.
В клинике я не могла поверить сама себе, как будто я попала в сказку: милые и вежливые девочки на ресепшене, добрые, внимательные, отзывчивые доктора. Весь осмотр, анализы прошли так быстро и безболезненно, что я и не ожидала, получила грамотную и четкую консультацию.
Константин Викторович сразу предупредил,что нужно будет делать 2 операции и успокоил пообещав сохранить органы, вначале убрать огромных размеров кисту яичника, а через несколько месяцев удалить миомы. Первую операцию мне сделали в феврале 2015 года, а через несколько дней я уже была дома. Побывав в золотых руках опытнейшего хирурга и его коллег я уже ни сколько не сомневалась, что вторую операцию буду делать только в Швейцарской клинике. На следующую операцию, которая была в декабре 2015 года шла уже не боясь — с полной уверенностью, что Константин Викторович сохранит мне органы. На тот момент у меня остались всего лишь 3 небольшие черточки, следы напоминавшие об операции. Во время второй операции мне удалили 11 миом, вместо обнаруженных 4, одна из которых 12 см. Не смотря на то что была сделана полостная операция на следующий день я уже сама передвигалась, а спустя 4 дня ехала домой в Самару.
Хочется поблагодарить всех сотрудников Швейцарской Университетской клиники, а в особенности Любимову Елену Анатольевну, Агишеву Валерию Владиславовну за внимательное отношение, бережные очень аккуратные осмотры, за добрые глаза и понимание, за четкую и грамотную консультацию.
Спасибо Леониду Венидиктовичу — анестезиологу работавшему во время операции, мед.сестричке Настеньке, которая выхаживала меня после наркоза и другим сестричка которые ухаживали и помогали после операции. Отдельное спасибо Троицкой Ольге за оперативную подготовку к операции.
В Швейцарской Университетской клинике работают не просто доктора, это ВРАЧИ с большим опытом и способностью, которым не страшно доверить свою жизнь. В клинике подобран не просто коллектив — это одна команда работающая четко и слажено.
Уважаемый Константин Викторович, выражаю Вам искреннюю благодарность и низкий поклон за спасение моей жизни, за то что Вы подарили мне надежду на возможность стать мамой и я постараюсь ее осуществить.
За Ваши золотые руки, энергичность, солнечную улыбку, опыт, талант, доброту, жизнерадостность, за доброе сердце. Я благодарю Господа Бога, что он направил меня именно в Вашу клинику. Храни Вас Господь.
Простите если кого-то забыла или что-то не так написала, за многословие.
- С Уважением Павлова Елена г. Самара
- [email protected]
«Снова буду ходить лысой»: Как я живу с раком яичника
За время болезни я успела получить два образования: искусствоведческое и дизайнерское, второе — в школе-студии «Детали», входящей в пятёрку самых сильных в мире. Это давно было моей мечтой, и поначалу я её откладывала — первое время после диагноза планировала что-то максимум на месяц вперёд.
Но всё же пошла и отучилась, защитилась одной из лучших, а теперь мы метим на публикацию в AD. Когда я думаю о своей жизни, то понимаю, что не отказалась бы от всего, что со мной произошло. Как бы ни было страшно и тяжело, я всё оцениваю позитивно. Глубина и качество жизни, переосмысление, люди, которых я узнала, — всё стало более качественным.
Это такое испытание, когда не знаешь, сколько тебе отпущено, но всегда нужно надеяться на лучшее.
Сейчас рак яичника считается неизлечимым хроническим заболеванием; скорее всего, оно будет возвращаться, и мне снова придётся бороться, но меня это не пугает. Иногда я вспоминаю, как мне хотелось новых впечатлений и новых знаний, и говорю «бойтесь своих желаний» — после диагноза впечатлений стало хоть отбавляй.
И ещё шучу, что когда-то хотела сделать «химию» — правда, думала о химической завивке, а получила химиотерапию. Иногда бывает очень тяжело; из-за удаления яичников у меня наступила хирургическая менопауза, а с ней и подавленность. Стала принимать гормональную заместительную терапию — развился токсический гепатит. После этого я перешла на местный гормональный препарат.
Всегда можно что-то сделать, даже когда кажется, что ничего не осталось.
Многие знакомые и приятели хотят поучаствовать, чем-то помочь — мне советовали биоэнергетиков, белых магов, починку биополей, бесконечные примочки, диеты, гречку с водой и втирание соли в волосы. Но я за доказательную медицину.
Существуют протоколы лечения, они включают оптимальную операцию и золотой стандарт химиотерапии. Наверное, если человек лечится по стандарту, то пусть, если хочет, сидит на диетах и чинит биополе, лишь бы не заменял этим нормальное лечение.
Многие теряют драгоценное время, а те, кто советует такие «методы», просто преступники. Люди, которые общались с врачом Стива Джобса, рассказывали мне, что он должен был приехать на операцию, а не ехать в Тибет.
То же самое произошло с Абдуловым — он поехал в Тыву к какому-то шаману, а вернулся уже с опухолью, не подлежавшей операции.
К сожалению, хорошей доступной информации о лечении рака очень мало, и это заставляет людей ещё сильнее бояться. Кто-то закрывает глаза на свой диагноз, делает вид, что его нет, и не начинает лечиться.
Если вам поставили онкологический диагноз — не паникуйте и не опускайте руки, начинайте лечить своё заболевание, как любое другое. Если вам кажется, что опасные болезни возникают только у других, но вас не коснутся — всё же задумайтесь о регулярных медицинских скринингах.
Очень важно просвещать людей, давать доступ к информации — даже мне сейчас многие говорят, что стоит написать книгу, но не знаю, как выбрать для этого время. За неделю после получения диагноза я нашла всё, что есть в мире по этой теме, включая какие-то новейшие диссертации.
Мне интересно жить, меня многое ждёт впереди, у меня много планов — зовут, кстати, преподавать в школу «Детали», которую я окончила. Я буду и дальше полноценно жить, любить, узнавать новое. Всё будет круто.
Распространенный рак яичников: новые возможности в первой линии терапии – расставляем приоритеты
Новости онкологии
27.10.2020
Тюляндина Александра Сергеевна Заведующая онкологическим отделением лекарственных методов лечения (химиотерапевтическое) №4 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, председатель Комитета молодых онкологов RUSSCOjr, член правления RUSSCO, член Комитета молодых онкологов ESMO, член Flims Alumni Club, доктор медицинских наук,
Москва
Совсем недавно описать первую линию химиотерапии (ХТ) при распространенном раке яичников (РЯ) можно было двумя предложениями. В первом постулате мы бы указали, что «золотым стандартом» первой линии неизменно являются 6 курсов ХТ паклитакселом и карбоплатином.
Во втором, что в качестве поддерживающего лечения возможно добавление бевацизумаба у больных с неблагоприятным прогнозом течения заболевания (III-IV стадия с остаточными проявлениями после хирургического лечения). В настоящий момент ситуация кардинально изменилась, число возможных опций поддерживающего лечения увеличивается с каждым годом.
Попытаемся разобраться в последних значимых исследованиях и новых показаниях.
Неоднократно жизнь показывает, что результат зависит от серьезности намерений и подходов. Так и при РЯ прогноз больной определяется не только характеристиками самой опухоли, но и качеством начального этапа лечения пациентки.
Важным фактором является фактор хирурга, ответственно подходящего к своей задаче по выполнению максимальной циторедукции, четко оценивающего возможности первичного хирургического вмешательства на первом этапе и стремящегося к достижению этой цели.
Химиотерапевты, которые занимаются лечением РЯ, отмечают, что в подавляющем большинстве пациентки распространенным РЯ достигают полного эффекта после первой линии ХТ и имеют максимально длительные сроки ремиссии именно после первой линии лечения.
При этом отмечается хорошее качество жизни, позволяющее больным вернуться к обычному распорядку дня, почувствовать себя выздоровевшими и надеяться на излечение. Поэтому такое большое значение в лечении РЯ уделяется первой линии и поддерживающей терапии после нее.
Задачей исследователей является максимально увеличить светлый промежуток до возникновения рецидива и перехода болезни в хроническое течение или, как конечная цель, излечить пациентку. Поэтому эксперты неоднократно просят уделять внимание именно этому этапу терапии РЯ, а именно адекватному и вовремя выполненному хирургическому вмешательству, соблюдению сроков начала ХТ первой линии, дозировок, графика введения цитостатических агентов и правильному назначению поддерживающего лечения.
В 2018 году изменился наш подход к лечению больных распространенным РЯ, когда появились первые данные исследования SOLO1 [1].
Результаты исследования SOLO1 позволили зарегистрировать олапариб в поддерживающем лечении после первой линии у больных III-IV стадий с патогенной мутацией BRCA1/2 в случае эффекта платиносодержащей терапии, в России это произошло в ноябре 2018 г.
Исследование включало больных РЯ III-IV стадий с серозной High-Grade и эндометриоидной аденокарциномами (N=391) и наличием мутации в генах BRCA1/2. После проведения стандартной ХТ первой линии (паклитаксел и карбоплатин) и достижения полного или частичного эффекта пациентки рандомизировались на два рукава.
В исследовательской группе больные получали олапариб в таблетированной форме 300 мг 2 раза в сутки в течение 2-х лет в качестве поддерживающего лечения, в контрольной группе – плацебо.
Стоит напомнить, что когда результаты были доложены на ESMO 2018, то вся медицинская общественность, посвященная в проблему лечения РЯ, ликовала, поскольку появилась надежа на излечение такой категории больных или, как минимум, на достижение длительной ремиссии.
Напомню, что за 3 года наблюдения медиана времени без прогрессирования (ВБП) не была достигнута в группе больных, получавших олапариб, в то время как в группе плацебо составила 13,8 мес. с момента рандомизации в исследование.
Эти данные кардинально изменили нашу тактику: все пациентки РЯ III-IV стадий с серозным High-grade и эндометриоидным РЯ обязательно проходили тестирование на мутации в генах BRCA1/2 до начала или вовремя первой линии ХТ с целью идентификации больных с герминальными или соматическими мутациями в этих генах.
Алгоритм определения мутации генов BRCA1/2 может включать в себя ПЦР диагностику для определения частых типичных герминальных мутаций, но при отрицательном результате обязательно требует полного геномного секвенирования (NGS) для исключения редких герминальных и соматических мутаций. Безусловно, онкологи столкнулись с трудностями тестирования, поскольку ПЦР-диагностика доступна в нашей стране, но проведение полного геномного секвенирования полностью ложится финансовым бременем на пациентку, а также является сложной методикой с биоинформатическим анализом, и не все лаборатории ею владеют полноценно. В настоящее время есть движение вперед, в ближайшем будущем часть регионов будет включать полногеномное секвенирование в программу ОМС.
Поданализ исследования SOLO1 продемонстрировал, что назначение олапариба становится предиктивным фактором, определяющим благоприятный прогноз течения заболевания у больных РЯ с мутацией генов BRCA1/2.
У пациенток с интервальной циторедукцией, неоптимальным хирургическим вмешательством, получавших олапариб, в два-три раза увеличивается медиана ВБП по сравнению с группой плацебо. Важным является понимание специалистов, что назначение олапариба у таких больных не должно являться инструментом, прикрывающим погрешности наших хирургических возможностей.
Поскольку выполнение полных оптимальных циторедукций на первом этапе с последующим назначением олапариба в поддержке позволяет превалирующему большинству больных иметь шанс на излечение.
Российские онкологи накопили за 2019-2020 годы собственный опыт лечения олапарибом больных РЯ с мутацией в генах BRCA1/2, в то же время с любопытством ожидая дальнейшего анализа исследования SOLO1. На ESMO 2020 были доложены результаты наблюдения за больными в течение 5 лет [2]. Важно отметить следующее.
Во-первых, достигнута медиана ВБП в группе олапариба, она составила 56,0 мес., риск прогрессирования снижается на 67% (HR 0,33; 95% CI 0,25-0,43).
Что это означает? Что в 50% случаев больные проживают более 4,5 лет без признаков прогрессирования! Это действительно революция в лечении распространенного РЯ, поскольку таких показателей не было получено до настоящего времени ни в одном исследовании. Ведь обычно медиана продолжительности жизни (ПЖ) таких больных составляет 49-56 мес.
, а здесь, еще раз подчеркиваю, это медиана ВБП! Во-вторых, частота возникновения прогрессирования не увеличивается после окончания приема олапариба через 2 года, и 48% больных переживает рубеж 5 лет без возврата болезни, тогда как в группе плацебо – только 21%, что соответствует данным литературы.
В-третьих, для больных, достигших полного эффекта после ХТ первой линии, медиана ВБП не была достигнута после 5 лет наблюдения, 52% пациенток, получавших олапариб, не прогрессировали в течение этого времени, а в группе плацебо эта цифра составила 22% (HR 0,37; 95% CI 0,27-0,52).
В-четвертых, такая же тенденция наблюдалась при оценке времени до последующего прогрессирования или смерти или времени до последующей терапии или наступления смерти. Таким образом, обновленные данные исследования SOLO1 безоговорочно подтверждают, что назначение олапариба в поддержке у больных распространенным РЯ с мутациями в генах BRCA1/2 позволяет надеяться на длительную ремиссию и даже на излечение.
Напомню, что в 2019 году эффективность поддерживающей терапии PARP ингибиторами была подтверждена публикацией данных нескольких исследований. В Европе и США зарегистрирован не только олапариб, но и нирапариб.
В исследовании PRIMA пациентки с РЯ вне зависимости от мутации BRCA1/2 получали либо нирапариб, либо плацебо после окончания ХТ первой линии [3].
Результаты данного исследования позволили зарегистрировать поддерживающую терапию нирапарибом всем больным вне зависимости от статуса мутации BRCA1/2.
Встает логичный вопрос, где же теперь остается место бевацизумаба после 1-й линии химиотерапии? В 2019-2020 годах после регистрации олапариба в первой линии в России место бевацизумаба оставалось у больных распространенным РЯ III-IV стадий с наличием остаточной опухоли или неоперабельных вовсе, то есть больных с неблагоприятным прогнозом, при отсутствии у них мутации в генах BRCA1/2. В том случае, если бевацизумаб был начат совместно с первой линией терапии и у больной в процессе лечения выявлялась мутация BRCA1/2, рекомендовалось завершить терапию бевацизумабом и начать поддерживающую терапию олапарибом в течение двух лет, поскольку риск возникновения прогрессирования снижается в 3 раза при замене бевацизумаба на олапариб (таблица 1). И все было понятно, пока не были опубликованы результаты исследования PAOLA-1 [4].
Итак, перейдем подробно к этому неоднозначному исследованию. В работу было включено 806 пациенток с РЯ III-IV стадий, получивших хирургическое лечение и начавших ХТ 1-й линии. Пациентки начинали получать бевацизумаб во время ХТ. После окончания цитостатического лечения при достижении эффекта на терапию пациентки рандомизировались в два рукава.
Контрольная группа получала стандартное лечение бевацизумабом в течение 15 мес. и плацебо. Экспериментальная группа – олапариб в таблетированной форме в течение 2 лет и бевацизумаб в течение 15 мес.
Когда планировалось исследование, не было данных по подгрупповому анализу исследования ICON7, поэтому все пациентки в исследовании вне зависимости от группы прогноза получали стандартную химиотерапию и бевацизумаб в течение 15 мес. Первичной конечной точкой в исследовании была медиана ВБП.
В обеих группах число больных с мутацией BRCA1/2 составило 30%. Хирургическая тактика больных, включенных в исследование, соответствует стандартам качественно работающего диспансера. В 50% случаев пациентки были прооперированы на первом этапе, при этом в большинстве случаев без остаточной опухоли (59% и 62%).
В группе интервальных хирургических вмешательств цифра полных циторедукций достигала 71% и 68%. Получается, что согласно поданализу исследования ICON7, более половины больных не нуждались в добавлении бевацизумаба в поддерживающем режиме.
Перейдем к анализу результатов, доложенных на ESMO 2019. Медиана ВБП в группе комбинации олапариба и бевацизумаба составила 22,1 мес., в группе одного бевацизумаба – 16,6 мес. (HR=0,59; 95% CI 0,49-0,72; p