Сшивающие аппараты — медицинские инструменты, которые при операциях служат для механического соединения органов и тканей. Выделяют аппараты для эндоскопических вмешательств (малоинвазивных) и для открытой хирургии.
Чтобы наложить простейший шов (например, при помощи хирургической скобки), хирургу достаточно одного сжатия ручек или рычага аппарата, после чего желаемые ткани прокалываются заостренными концами и плотно фиксируются.
Аппараты подразделяются на линейные сшивающие, линейные сшивающе-режущие (например, степлеры с ножом для прошивания органа или ткани с одновременным разделением ушитых участков) и циркулярные сшивающе-режущие.
Большой выбор инструментов, таких как кожные степлеры и циркулярные аппараты, СРКЧ-22 (сшиватель ребер, ключиц и нижней челюсти) и УБ-25 (ушиватель бронхов), позволяет применять их повсеместно.
Содержание
- Преимущества
- Недостатки
- Показания
- Противопоказания
Преимущества
- уменьшает опасность инфицирования;
- обеспечивает минимальную травматичность прилежащих тканей во время операции;
- уменьшает кровопотерю;
- дает возможность использовать в труднодоступных местах;
- быстрое и качественное заживление;
- сокращение времени пребывания пациента под наркозом за счет уменьшения операционного времени;
- значительно расширяет возможности операций;
- улучшает исходы;
- дает возможность создавать более новые методы хирургического лечения и проводить функционально более выгодные органосохраняющие операции;
- обеспечивает более точную адаптацию краев соединяемых тканей;
- существенно сокращает время наложения швов.
Недостатки
Хирургу необходимо хорошо ориентироваться в различных типах сшивающих устройств. Неправильное обращение с аппаратом и неправильное срабатывание сшивателя остаются главными причинами неудач.
Сшивающие аппараты нельзя использовать на ишемизированных, некротизированных, заметно отечных или воспаленных тканях (в том числе вокруг опухолей).
Показания
Сшивающие аппараты нашли свое применение во всех областях медицины и показаны для проведения операций при различных заболеваниях: сосудистых, урологических, гинекологических и легочных патологиях, а так же при болезнях органов брюшной полости (желудочно-кишечного тракта).
Врачи Университетской клиники МГУ им. М.В. Ломоносова во время хирургической операции
Противопоказания
- Патологическое изменение тканей (воспаление, опухоль) в зоне предполагаемого использования аппарата.
- Недостаточная квалификация и опыт оперирующего хирурга.
Оснащение клиники, соответствующее всем международным стандартам, и высокая квалификация наших специалистов позволяют использовать современные сшивающие аппараты на постоянной основе, а отличные отдаленные послеоперационные результаты говорят сами за себя.
Операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов «Мини-Ассистент» и техники оперирования
Автор статьи: М.И. Прудков
Хирургия отличается от всех остальных разделов медицины тем, что в процессе лечения [операции] органы и ткани больного подвергаются механическому повреждению. При этом, объем и степень повреждений могут быть весьма обширными.
После операции организм больного должен преодолеть не только болезнь, но и собственно операционную травму.
При этом, совершенно понятно, что чем меньше сопутствующих повреждений здоровых тканей происходит во время операции, тем раньше и легче выздоравливает больной, меньше расходуется медикаментов и медицинского труда.
Все эти моменты и являются основой столь модной сегодня минимально инвазивной хирургии. Но сами вмешательства с малой операционной травмой вовсе не являются изобретением последних лет.
Ведь эре классических операций, которая началась с появлением современных средств анестезии, предшествовали многие годы, в течение которых доминировали сравнительно небольшие операции, пункции, непродолжительные и малотравматичные манипуляции в свищах и колотых ранах.
Современной альтернативой классической операции из широкого доступа является хирургия малых доступов (в английском варианте — minimal access surgery), бурное развитие которой началось еще позже — всего несколько десятилетий назад. Наборы хирургических инструментов для проведения операций малых и сверхмалых доступов предлагает купить компания Эталон.
Совершенно очевидно, что объем повреждения тканей при небольшом пункционном или эндоскопическом вмешательстве значительно меньше, чем при операции из классического доступа, например, резекции желудка или гастрэктомии.
В первом случае объем нанесенных повреждений будет минимальным, во втором — проще перечислить неповрежденные органы и ткани, чем травмированные.
Следует отметить, что хирургия малых доступов — это не простое перенесение принципов классической хирургии на малый доступ.
Основами для минимально инвазивной хирургии стали принципы эндохирургии и совершенствование хирургических инструментов. Именно они позволяли оперировать в малых пространствах и визуально контролировать ход операции. Назвать последнее оптической эндоскопией, — не вполне правомочно, потому что здесь могут использоваться ультразвук, рентген, электроника и многое другое.
Хирургия малых доступов сегодня — это один из магистральных путей прогресса современной хирургии в целом. На сегодняшний день существует множество информации о лапароскопической и эндоскопической хирургии и с течением времени ожидается еще больше.
Хочу обратить внимание на одно обстоятельство — успехи самого обсуждаемого сейчас раздела хирургии малых доступов ( имеются в виду сложные методики опосредованного оперирования через проколы) вовсе не означают, что сегодня исчезла или исчезнет в ближайшем будущем потребность в других методах.
Смею утверждать — никогда и никуда не исчезнут ни классические операции из широких доступов, ни вмешательства из относительно небольших открытых разрезов.
Намного правильнее будет предлагать комплексный подход и подбор показаний к различным способам выполнения операций, а не искоренение тех или иных технологий.
Выбор должен определяться не только их хирургическими возможностями, но и реальной финансово-социальной ситуацией.
Темой данного информационного письма являются открытые операции из малых разрезов с применением эндохирургических инструментов и приемов оперирования. Это не просто малый доступ, а комбинация малого доступа с приемами и инструментами для открытой эндоскопии. При абдоминальных операциях — речь идет об элементах открытой безгазовой лапароскопии.
Используемая при этом величина разреза в 3-5 см недостаточна для классической техники оперирования, явно недостаточно поле визуального контроля, в глубине раны могут быть видны лишь отдельные фрагменты органов, значительно затруднена ориентация в анатомии.
Малый объем операционного пространства практически полностью исключает возможность манипулирования лапароскопическими инструментами и, тем более, традиционными.
Кроме того, величина такого разреза просто не соответствует классическим критериям достаточности хирургического доступа. Ввести руку в глубину раны весьма проблематично.
Если же использовать длинные инструменты, то руки хирурга непременно закроют зону оперирования. И так далее.
Для того, чтобы оперирование стало возможным, прежде всего, нужно:
- в несколько раз увеличить операционное пространство;
- обеспечить достаточный обзор всех его отделов, в том числе расположенных за пределами границ раны;
- все это пространство должно быть ярко освещено.
Созданная таким образом зона визуального контроля должна легко изменяться по желанию хирурга и является результатом комбинации открытого мини-доступа с приемами эндоскопии.
Совершенно очевидно, что такие операции невозможны без специальных инструментов, позволяющих оперировать в созданном пространстве. Геометрия этих инструментов должна быть рассчитана таким образом, чтобы руки хирурга располагались за пределами раны. Очевидно также, что конструкция этих инструментов окажется какой-то промежуточной между обычными лапаротомными и, к примеру, лапароскопическими.
В ряде случаев, оправданным окажется применение чисто эндохирургических инструментов и аппаратов. Таким образом, речь идет о конструировании методики и инструментов, занимающих промежуточное положение между двумя крайними позициями — классической и лапароскопической.
Но прежде чем приступить к рассмотрению особенностей этой методики, хотелось бы избавиться от некоторых терминологических неточностей.
Закрытие постоянной колостомы (малоинвазивная хирургия)
Современные технологии хирургии, доступные пациентам в Хирургическом центре МИБС, позволяют закрыть постоянную колостому и восстановить непрерывность толстой кишки, чтобы навсегда отказаться от калоприемника и связанных с таким вариантом опорожнения кишечника неудобствами.
Колостома – это участок толстой кишки, выведенный на переднюю стенку для отвода каловых масс, которые собираются в специальный калоприемник, обычно приклеиваемый на кожу в районе вывода колостомы
Значительная часть пациентов с постоянными колостомами проходила хирургическое лечение десять и более лет назад.
Тогда технологии надежного соединения частей толстого кишечника после удаления какого-либо фрагмента в результате травмы, острого состояния или онкологического заболевания (рак кишечника или доброкачественная ворсинчатая опухоль) не были достаточно развиты и колостомия была единственной возможностью обеспечить приемлемое качество жизни. Таким образом, постоянная колостома выполнялась даже в тех случаях, когда сфинктер прямой кишки не был поврежден прорастанием опухоли (единственное однозначное показание для постоянной колостомы)
- Но сегодня, благодаря развитию высокотехнологичных хирургических технологий, появилась уникальная возможность реабилитации пациентов с колостомами, заключающаяся в малотравматичной операции по пластике (реконструкции) кишечника и закрытию колостомы.
Хирурги клиники МИБС во время выполнения лапароскопической операции- В основе успешного восстановления естественной функции кишечника по выведению продуктов жизнедеятельности лежит развитие трех основных направлений современной хирургии:
Хирурги клиники МИБС во время выполнения лапароскопической операцииК первому из них относится эволюция технологий аппаратного анастомоза — подготовки и соединения частей кишечника с помощью автоматических сшивающих аппаратов, надежно фиксирующих ткани по всей окружности с помощью титановых скрепок.
Такие соединения после полного заживления не требуют каких-либо манипуляций по извлечению соединительных элементов, специальных режимов питания или физических нагрузок.
Именно аппаратный анастомоз на оборудовании ведущих мировых производителей — основа технологии закрытия постоянной колостомы в клинике МИБС.
Реконструктивная колопластика (закрытие стомы) предусматривает сочетание эндоскопического (через естественное анатомическое отверстие, в данном случае трансанально) и лапароскопического (выполняется через небольшие проколы брюшной стенки — без разрезов и шрамов).
Это сочетание позволяет выполнить пластику колостомы с минимальным вмешательством в организм, что дает шанс отказаться от постоянной колостомы при противопоказаниях к полостной операции. Это особенно важно для возрастных и страдающих хроническими заболеваниями пациентов с колостомами.
Вмешательства любого профиля в клинике МИБС выполняются по стандартам хирургии быстрого восстановления (fast-track surgery). Минимальная инвазивность хирургии, оптимальная анестезия, ранняя подвижность и “запуск” системы пищеварения — все это снижает количество противопоказаний, делая современную хирургию доступным для еще большего количества пациентов.
- Восстановление непрерывности толстой кишки и закрытие дефекта брюшной стенки проводится во время одной операции, повторные вмешательства или хирургические манипуляции не требуются.
- Основные этапы вмешательства:
- отделение рабочей части кишки от места выведения стомы и размещение в ней верхнего элемента аппарата для наложения анастомоза (соединения кишки);
- выделение нижней части кишечника (ведущей к сфинктеру) для достижения необходимой длины;
- размещение нижней части сшивающего аппарата в прямой кишке;
- соединение двух частей аппарата с последующим одномоментным соединением двух частей кишки титановыми скобами, не вступающими во взаимодействие с организмом и не требующим извлечения;
- проверка целостности анастомоза (места “сшивания” двух частей кишечника);
- закрытие отверстия стомы с использованием сетчатого эндопротеза для защиты от грыжи;
- пластика косметического дефекта для минимизации шрама на месте расположения стомы и точек лапароскопического доступа.
Все действия выполняются без разрезов, под визуальным контролем посредством видеоэндоскопа, помещаемого в брюшную полость и полость малого таза через небольшие проколы брюшной стенки.
Послеоперационный период, реабилитация и контроль
Важно понимать, что место соединения кишечника способно выдержать полноценную нагрузку от прохождения каловых масс уже сразу после окончания операции по наложению анастомоза. Тем не менее, пациент после операции по закрытию колостомы находится в стационаре на протяжении 5-7 дней.
За это время под контролем квалифицированных врачей начинается раннее восстановление. К нему относится как подвижность, так и запуск процесса нормального пищеварения. На 2-3 день пациент возвращается к полноценной жизни без калоприемника — оправляясь естественным образом.
Уже первые сутки после операции разрешается питье, на вторые сутки пациент получает общий стол с незначительными ограничениями (до выписки сохраняется режим дробного питания, в 5-6 небольших порций).
Единственным ограничением после выписки является запрет на поднятие тяжестей: от двух месяцев до полугода, в зависимости от конституции, возраста, состояния мышц, размера дефекта после стомы и др. Причем это связано не с надежностью анастомоза (полное заживление наступает в период до трех месяцев после операции), а с профилактикой возможных грыж в месте расположения колостомы.
Специального контроля после выписки не требуется — разовый осмотр амбулаторно через 7-10 дней после выписки из стационара.
Ограничения для пластики (закрытия) постоянной колостомы
Операция по закрытию стомы не несет серьезной нагрузки на организм. Поэтому процент противопоказаний из-за общего состояния пациента — невелик. Основным препятствием для пластики кишечника является удаленный ранее сфинктер, в результате чего организм лишился естественного “клапана”, управляющего выходом каловых масс.
Также, во время первичной консультации проводится осмотр пациента на предмет сохранений функции управления сфинктером — из-за давности постоянной колостомы мышцы сфинктера могут утратить свою способность “запирания”.
Лучший вариант избежать постоянной колостомы — не допустить немотивированного ее формирования на этапе первичного хирургического вмешательства. Несмотря на развитие современных технологий, после хирургического лечения рака кишечника и других заболеваний, состояний и травм пациентам часто формируется постоянная колостома и удаляется сфинктер, даже если можно выполнить операцию с его сохранением
Закрытие колостомы: психология
Научно-технический прогресс в медицине доказывает: для большинства пациентов наличие колостомы не должно являться пожизненным состоянием.
Ликвидация колостомы — важный элемент психо-социальной адаптации пациентов, независимо от их возраста.
Обратитесь в Клинику МИБС сейчас, чтобы узнать больше о возможности восстановления непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана в конкретном клиническом случае.
Для ускорения рассмотрения передайте необходимую информацию через форму обратной связи:
Сшивающие аппараты
Сшивающие аппараты (многоразового использования в рамках одного пациента) с технологией DST
Сама технология TA DST подразумевает дополнительные ребра жесткости на титановой скрепке, что предопределяет четкое загибание скрепки и отсутствия девиаций.
Технология TA DST – это также новая форма матрицы на ответной части аппарата, что также обеспечивает безупречный хирургический шов. Линейный сшивающий аппарат типа DST может быть открыт в любое время, как до так и после прошивания и осуществляется простым нажатием на кнопку.
Положение промежуточного закрытия аппарата и атравматичная фиксация тканей в закрытом состоянии позволяют в любой момент перед прошиванием переложить аппарат в область, более подходящую для наложения шва.
Новое поколение хирургических сшивающих аппаратов имеет специальные прорезиненное покрытие ручек, что в свою очередь предотвращает выскальзывание аппарата даже при работе в мокрых перчатках.
Линейный сшивающий аппарат TA DST имеет низкопрофильную ответную браншу (легко заводится за прошиваемую часть) и длинный тонкий шток, что также обеспечивает оптимальный доступ к прошиваемому органу, улучшают визуальный контроль прошивания и предотвращают смещение рабочих частей при закрытии аппарата.
Все типы сшивающих аппаратов поставляются заряженными соответствующей кассетой. Предназначены для многократного использования во время операции, легко перезаряжаются одноразовыми кассетами для тканей разной толщины.
Аппараты TA DST используются для наложения двухрядных (три ряда – «сосудистый» аппарат TA DST 30V-2.5) скрепочных швов длиной 30, 45, 60 и 90 мм.
Кассеты для пластиковых перезаряжаемых сшивающих аппаратов линейного шва нового поколения TA™ DST Series™ с титановыми скрепками
• Новая форма кассет обеспечивает легкую и быструю перезарядку аппаратов во время операции.
• Кассеты TA™ DST Series™ имеют легко читаемую маркировку (на кассете и упаковке) и отличаются по цвету, предназначены для прошивания тканей разной толщины.
Кассета белого цвета: три ряда скрепок для прошивания крупных сосудов (легочные, почечные и т.д.). Высота незакрытой скрепки – 2,5 мм, закрытой – 1 мм, сечение скрепки 0,18 х 0,26 мм.
Кассета синего цвета: два ряда скрепок для ткани нормальной толщины (кишка, желудок, долевой бронх и т.д.). Высота незакрытой скрепки – 3,5 мм, закрытой – 1,5 мм, сечение скрепки 0,19 х 0,30 мм.
Кассета зеленого цвета: два ряда скрепок для утолщенной ткани (главный бронх, привратник, поджелудочная железа). Высота незакрытой скрепки – 4,8 мм, закрытой – 2,0 мм, сечение скрепки 0,24 х 0,35 мм.
TA30V3S Сшивающий аппарат с длиной шва 30 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 2,5 мм., может быть использован только с кассетой TA30V-3L
TA3035S Сшивающий аппарат с длиной шва 30 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 3,5 мм., может быть использован только с кассетой TA3035L и TA3048L
TA3048S Сшивающий аппарат с длиной шва 30 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 4,8 мм., может быть использован только с кассетой TA3035L и TA3048L
TA4535S Сшивающий аппарат с длиной шва 45 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 3,5 мм., может быть использован только с кассетой TA4535L и TA4548L
TA4548S Сшивающий аппарат с длиной шва 45 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 4,8 мм., может быть использован только с кассетой TA4535L и TA4548L
TA6035S Сшивающий аппарат с длиной шва 60 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 3,5 мм., может быть использован только с кассетой TA3065L и TA6048L
TA6048S Сшивающий аппарат с длиной шва 60 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 4,8 мм., может быть использован только с кассетой TA6035L и TA6048L
TA9035S Сшивающий аппарат с длиной шва 90 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 3,5 мм., может быть использован только с кассетами TA9035L и TA9048L
TA9048S Сшивающий аппарат с длиной шва 90 мм., заряжен кассетой, высота скрепки 4,8 мм., может быть использован только с кассетой TA9035L и TA9048L
TA 30V3L Кассета с длиной шва 30 мм., высотой скрепки 2,5 мм., для использования с аппаратом TA 30V-3S
TA 3035L Кассета с длиной шва 30 мм., высотой скрепки 3,5 мм., может быть использована с аппаратами TA 3035S и TA 3048S
TA 3048L Кассета с длиной шва 30 мм., высотой скрепки 4,8 мм., может быть использована с аппаратами TA 3035S и TA 3048S
TA 4535L Кассета с длиной шва 45 мм., высотой скрепки 3,5 мм., может быть использована только с аппаратами TA 4535S и TA 4848S
TA 4548L Кассета с длиной шва 45 мм., высотой скрепки 4,8 мм., может быть использована с аппаратами TA 4535S и TA 4548S
TA 6035L Кассета с длиной шва 60 мм., высотой скрепки 3,5 мм., может быть использована с аппаратами TA 6035S и TA 6048S
TA 6048L Кассета с длиной шва 60 мм., высотой скрепки 4,8 мм., может быть использована с аппаратами TA 6035S и TA 6048S
TA 9035L Кассета с длиной шва 90 мм., высотой скрепки 3,5 мм., может быть использована с аппаратами TA 9035S и TA 9048S
TA 9048L Кассета с длиной шва 90 мм., высотой скрепки 4,8 мм., может быть использована с аппаратами TA 9035S и TA 9048S
Применение сшивающих аппаратов при правосторонней гемиколэктомии
Колоректальный рак является злободневной проблемой современного здравоохранения [9]. При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза в различных модификациях [1-5, 10-13].
Несмотря на появление новых шовных материалов и методик, частота развития несостоятельности анастомоза остается высокой и может достигать, по данным разных авторов, от 2 до 15% при общем уровне послеоперационных осложнений 7-33% [1, 4-7, 10-14].
Не существует единого и стандартизированного подхода к формированию илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки. При операциях по поводу колоректального рака актуально в настоящее время, по данным литературы [4, 10-14], использование аппаратного шва вместо ручного [4, 11].
Нами проведен анализ применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов при формировании илеотрансверзоанастомоза конец в бок.
Преимуществами скрепочного шва являются большая инертность по сравнению с таковой при использовании других шовных материалов, наименьшая воспалительная реакция; в результате сращение тканей происходит в условиях минимального воспаления и не формируются грубые рубцы [3].
Другое достоинство аппаратного шва заключается в стандартизации этапов операции. Результат лечения пациента менее зависит от квалификации хирурга [3]. При выборе способа наложения анастомоза мы исходили из предположения, что соединение конец в бок дает возможность формировать анастомоз при существенной разнице диаметров сшиваемых участков кишки, позволяет максимально сохранить интактной брыжейку кишки, избежать излишней скелетизации анастомозируемых участков [2].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных раком правой половины ободочной кишки.
Нами проведен анализ результатов применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов для формирования анастомозов конец в бок у 90 больных, оперированных по поводу рака правой половины ободочной кишки в нашей клинике с 2011 по 2012 г.
В контрольную группу включены 100 больных, которым был наложен биангулярный анастомоз конец в конец с применением линейных сшивающих аппаратов серии УДО в период с 2002 по 2005 г.
В исследование были включены все больные, оперированные в данный период по поводу первичного рака правой половины ободочной кишки, без специального отбора, независимо от возраста, стадии, осложнений и других факторов. Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и локализации опухоли представлено в табл. 1.
Течение основного заболевания осложнялось: кишечной непроходимостью в 25,5% наблюдений, в том числе декомпенсированной кишечной непроходимостью в 4%, субкомпенсированной кишечной непроходимостью в 21%. Абсцедирование опухоли было выявлено у 12% больных. Анемия легкой и средней степени отмечена в 69% наблюдений. Признаки местного распространения опухоли встречались у 21% больных, что потребовало расширения объема операций и проведения комбинированных вмешательств. По всем основным показателям в основной и контрольных группах не было статистически значимых различий.
Из 90 операций в основной группе 8 (8,9%) были произведены лапароскопическим методом. Всем пациентам была выполнена резекция кишки с опухолью с формированием первичного илеотрансверзоанастомоза.
Футлярная мобилизация толстой кишки безлигатурным методом с широким использованием аппарата Ligasure, ультразвуковых ножниц Ultracision и электрокоагуляции Valleylab ForceTriad.
После резекции кишки с опухолью накладывали кисетный шов на культю тонкой кишки (см. рисунок на цв. вклейке).
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. а — на культю тонкой кишки наложен кисетный шов.Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. б — в культю тонкой кишки введена головка сшивающего аппарата и кисетный шов затянут.Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. в — шток сшивающего аппарата введен в культю поперечной ободочной кишки.Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. г — илеотрансверзоанастомоз наложен.Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. д — на культю поперечной ободочной кишки наложен сшивающий аппарат. Затем культю открывали на трех зажимах Алиса, в культю вводили головку сшивающего аппарата на держателе и кисетный шов завязывали. Производили минимальную мобилизацию брыжейки подвздошной кишки в пределах зоны прошивания сшивающим аппаратом. Культю поперечной ободочной кишки открывали на зажимах, санировали и вводили в нее корпус циркулярного сшивающего аппарата. Мобилизация зоны анастомоза на ободочной кишке не требовалась. Штоком аппарата прокалывали стенку поперечной ободочной кишки по противобрыжеечному краю в 6-9 см от края культи, в зависимости от расположения выбранной площадки для анастомоза. После сопоставления штока и головки аппарат закрывали с умеренной компрессией и после стандартной 15-секундной паузы производили прошивание и формирование анастомоза [8].
Края культи поперечной ободочной кишки сопоставляли с помощью зажимов и культю ушивали линейным сшивающим аппаратом УДО-38. Использовали одну кассету. Линейный скрепочный шов погружали непрерывным серозно-мышечным швом. Линию циркулярного аппаратного шва при необходимости дополнительно укрепляли отдельными серозно-мышечными швами.
В большинстве наблюдений (92%) производили ушивание окна брыжеек. Во время операций использовали одноразовые циркулярные сшивающие аппараты различных производителей («Ethicon», «Autosuture», «Kangdi»). Неудовлетворительного прошивания или несрезывания отмечено не было.
Использовали различные диаметры циркулярного аппарата (25 мм — 33 операции, 28-29 мм — 52 вмешательства, 31 мм — 5). Диаметр аппарата подбирали индивидуально соответственно диаметру тонкой кишки.
В контрольной группе анастомоз формировали с помощью отечественных линейных двухрядных сшивающих аппаратов УДО-38. Края анастомозируемых кишок освобождали от брыжеек и подвесок на 2-3 см.
Стенки сопоставляли с помощью кишечных зажимов и производили прошивание аппаратом УДО-38 сначала внутренней губы инвертированно, затем наружной губы эвертированно с захватом первой линии аппаратного шва. Применяли 2 или 3 кассеты.
Всегда накладывали дополнительный ряд серозно-мышечных швов, используя атравматичный шовный материал. Назогастральную интубацию применяли селективно с ранним удалением зонда (в 1-е сутки), дополнительных методов декомпрессии кишечника не применяли. Со 2-х до 5-х суток после операции больные получали адаптированные энтеральные смеси.
При описании количественных данных мы использовали среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий средних значений мы оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Достоверность различий качественных показателей в группах оценивали с помощью &khgr;2 Пирсона и критерия Фишера (двустороннего). Непосредственные результаты операций представлены в табл. 2.
Длительность операции в основной группе составила в среднем 100±37 мин (40-255 мин), длительность формирования анастомоза — в среднем 7±1,2 мин (5-11 мин). Работа на открытой кишке во всех наблюдениях занимала менее 1 мин.
Повторно оперирован 1 (1,1%) больной по поводу перитонита. У пациентки, ранее многократно оперированной на брюшной полости, сформировался абсцесс брюшной полости, что потребовало чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем.
В контрольной группе несостоятельность анастомоза развилась у 3 (3%) больных, во всех наблюдениях потребовалось выполнение релапаротомии.
В группе сравнения у 8 (8%) больных отмечались явления анастомозита, что проявлялось клиническими и ультразвуковыми признаками инфильтрата брюшной полости, гипертермией, ослаблением перистальтики. В основной группе анастомозит был у 1 (1,1%) больного (р=0,02).
Всем больным с данным осложнением потребовалось продолженное консервативное лечение до купирования симптомов и достижения клинического эффекта.
В контрольной группе умерли 2 больных, в одном наблюдении летальный исход был следствием несостоятельности анастомоза и перитонита.
Из группы наблюдения отдаленных результатов основной группы были исключены пациенты с IV стадией заболевания.
Отдаленные результаты прослежены у 63 пациентов в сроки до 24 мес (медиана наблюдений 10 мес), 32 из них была выполнена фиброколоноскопия в сроки 7-12 мес.
Ни у одного пациента в процессе наблюдения и обследования не было выявлено признаков развития рецидива злокачественного процесса, стриктуры анастомоза, воспаления культи, кишечного кровотечения из области анастомоза и других «болезней анастомоза».
В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 77 пациентов. В 2 наблюдениях были выявлены умеренные стриктуры анастомоза, не потребовавшие дополнительного лечения.
Таким образом, формирование илеотрансверзоанастомоза с использованием циркулярных и линейных сшивающих аппаратов является простым, надежным и универсальным методом лечения больных раком правой половины ободочной кишки. Данная методика позволяет статистически достоверно снизить уровень послеоперационных осложнений. Отмечена тенденция снижения риска несостоятельности анастомоза и количества послеоперационных летальных исходов.
Виды и лучшие модели сшивающих аппаратов для эндоскопической и открытой хирургии
От того, как будет наложен шов, зависит не только скорость заживления ран, но и процесс восстановления прооперированного. Поэтому медики вместо ручного стягивания краёв ран во время операций применяют сшивающие аппараты.
Что известно о видах сшивающих аппаратов для эндоскопической и открытой хирургии? Каковы преимущества их использования в лапароскопической и малоинвазивной хирургии? Когда их не положено применять?
Отвечаем на эти и другие вопросы.
Прежде чем говорить о видах сшивающих аппаратов, давайте уточним, что они собой представляют.
КСТАТИ: Как правило, в роли шовного материала идут тантал или или кобальто-хромо-никелевый сплав, которые не вызывают в тканях воспалительных реакций.
- Эти полуавтоматические устройства, созданные для соединения механическим швом органов или их частей — или ушивания части органа, наглухо остающейся при операции — делят на СА для:
- В данный момент, в хирургии (включая эндохирургию) востребованы основные виды и модификации сшивающих устройств для наложения швов.
НАДО ЗНАТЬ: Самыми популярными стали т.н. медицинские степлеры, представляющие собой инструменты, изготовленные из нейтральных по отношению к тканям человеческого тела сплавов и соединяющие ткани с помощью специальных — П-образных — скобок.
- После того, как в СССР коллектив инженеров и врачей в 1946-1950 гг. создал методику механического сосудистого шва с помощью танталовых скобок, накладываемых специальным сшивающим аппаратом, создано было немалое количество моделей аппаратов для:
- Давайте поговорим о преимуществах сшивающих аппаратов, помогающим врачам решать широкий круг задач лапароскопической и малоинвазивной хирургии.
Противопоказания к применению
Их немного. Скажем об основном. Речь идет о невозможности использования сшивающего аппарата при патологическом изменении сшиваемых тканей, которое вызвано опухолями или воспалительным процессами.
Как правило, конструкция сшивающих аппаратов для хирургии включает в себя:
Чтобы наложить простейший шов — например, с помощью скобки, врач сжимает сшиваемые ткани между магазином и матрицей, после чего толкатель выдвигает скобу из магазина, задача которой и состоит в прокалывании тканей заостренными концами ножки.
- Чтобы операция прошла успешно, а от сшивающего аппарата было максимум эффекта, важно покупать хирургические сшивающие аппараты от известных производителей, чья продукция отвечают самым высоким требованиям хирургов по всей планете.
- Назовем самые лучшие модели от нескольких известных компаний.
- Популярностью пользуются и медицинские инструменты для осуществления швов от Advanced Sterilization Products, Mölnlycke Health Care и др.
Оцените — (1
Технологии соединения тканей в абдоминальной хирургии. Руководство для врачей. Под редакцией В.К. Гостищева, В.В. Бояринцева, М.А. Евсеева
Руководство посвящено проблеме соединения тканей на различных этапах оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.
В руководстве представлена систематизированная информация по особенностям репарации раневых дефектов, взаимодействию тканей и хирургической нити, свойствам хирургических игл и нитей, ассортименту современного шовного материала, конструкции и методикам использования хирургических сшивающих аппаратов, применению клеевых композиций при операциях на органах брюшной полости.
Приведены возможные варианты соединения тканей на этапе оперативного приема и закрытия операционной раны. Руководство предназначено для широкого круга врачей-хирургов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Предисловие.
С древнейших времен и до сегодняшних дней задача соединения тканей в процессе операции являлась краеугольным камнем хирургии, а поиск оптимального решения этой задачи составлял и составляет основную суть ежедневной работы многих поколений хирургов.
Как прежде, так и сейчас в нашем искусстве рукодействия к основным критериям достаточной профессиональной зрелости и технической подготовки принято относить анатомичность оперирования, тщательность диссекции и атравматичность обращения с тканями.
Тем не менее, опыт поколений свидетельствует и о том, что течение послеоперационного периода и отдаленные результаты вмешательства в значительной степени зависят еще от одного слагаемого хирургического мастерства, а именно — от качества проведенной реконструкции тканевых и органных структур.
«… Главное в хирургии – умение шить и завязывать узлы», — говорил Сергей Сергеевич Юдин.
Восстановление исходно существовавших или создание новых анатомических взаимоотношений для обеспечения наилучшей функциональной активности – безусловно главный вектор развития современной хирургии.
При этом спектр технических возможностей для соединения биологических тканей в настоящее время настолько широк, что позволяет выбирать наиболее подходящий материал или устройство практически для любой операционной ситуации – и типовой, и нестандартной.
Научная обоснованность и техническое обеспечение методик, перспектива аргументированного выбора и прогнозирования результата их применения позволяет сегодня говорить скорее не о «способах», а уже о «технологиях» соединения биологических тканей.
В абдоминальной хирургии эти технологии включают в себя формирование ручного шва нитью и иглой, использование сшивающих аппаратов, аппликацию клеевых композиций, компрессионное соединение тканей, применение синтетических имплантов.
Целью настоящего руководства авторы считают демонстрацию практически неограниченных возможностей в отношении различных вариантов соединения тканей, предоставленных хирургам современной научной и инженерной мыслью.
Для достижения поставленной цели читателям приводятся систематизированные сведения об особенностях структуры и свойствах шовного материала, конструкции и принципах работы хирургических сшивающих аппаратов, применении биологических и синтетических клеев.
В заключительном разделе руководства представлены рекомендации для выбора оптимального варианта соединения тканей с использованием шовного материала и механического шва на этапе оперативного приема, а также основные принципы закрытия операционных ран.
Очевидно, что аргументированный выбор материала и технологии возможен лишь при наличии достаточного объема знаний о закономерностях репарации раны, о взаимоотношениях ткани с нитью или скобкой, о способах практического применения современного шовного материала и степлеров, а также о необходимых нюансах корректного их использования.
К сожалению, в современной учебной и специальной литературе данные вопросы если и обсуждаются, то преимущественно мимоходом, информацию нередко приходиться искать почти между строк.
Неудивительно в этой связи, что в нашем хирургическом сообществе весьма распространенным является отношение к шовному материалу и сшивающим аппаратам как к чему-то совсем простому и очевидному, а потому не требующему отдельного внимания. Обсуждение проблемы шва многим кажется попросту банальным. Увы, «лицом к лицу лица не увидать…».
Мы нередко забываем, что большие проблемы начинаются с пренебрежения малым. Однако количество всегда переходит в качество и понятие «сто первого случая» возникло не на пустом месте. Результатом такого пренебрежения в лучшем случае могут стать досадные пробелы в образованности хирурга, а в худшем – печально известные последствия дефектов оперативной техники.
Отдавая себе отчет в том, что послеоперационные осложнения сегодня по-прежнему остаются неизбежной тенью оперативных вмешательств, мы должны понимать и то, что современная хирургия обладает весьма обширным арсеналом технологий, позволяющих в значительной степени минимизировать операционные риски, непосредственно связанные с техническими аспектами оперирования.
Основой для создания настоящего руководства послужил коллективный опыт многолетней практической деятельности сотрудников хирургических отделений ФГБУ «Клиническая больница №1 (Волынская)» Управления делами Президента Российской Федерации (www.volynka.ru).
Авторы искренне надеются на то, что темы, затронутые в руководстве, являются актуальными для хирургического сообщества, а представленная информация и рекомендации станут для коллег необходимым подспорьем в ежедневной работе, помогая создавать условия для комфортного и надежного оперирования.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Глава I. Эволюция хирургического шва: соединение тканей как вектор развития хирургии.
Глава II. Репарация тканей и хирургический шов: физиологические и патологические аспекты.
- Основные физиологические закономерности репарации.
- Патологические аспекты и факторы нарушения репарации.
- Феномен имплантационного инфицирования тканей.
Глава III. Свойства хирургических нитей: от МУЛЬТИфакториальности к МОНОфилософии.
- Шовный материал и заживление раны.
- Критерии приемлемости хирургической нити.
- Структура хирургической нити.
- Биосовместимость хирургических нитей.
- Атравматичность хирургической нити.
- Биодеградация хирургических нитей.
- Прочность шовного материала.
Глава IV. Хирургическая игла: острота мысли и твердость намерения.
- Сталь для иглы.
- Свойства хирургической иглы.
- Анатомия хирургических игл.
- Иглодержатель.
Глава V. Шовный материал в абдоминальной хирургии: классика и современность.
- Нити природного происхождения.
- Синтетические условно-абсорбируемые нити.
- Синтетические неабсорбируемые нити.
- Синтетические абсорбируемые нити.
- Самофиксирующиеся (анкерные) нити.
Глава VI. Антибактериальный шовный материал в профилактике хирургической инфекции: новые решения вечной проблемы.
Инфекции области хирургического вмешательства в современной абдоминальной хирургии.
Профилактика имплантационного инфицирования шовным материалом.
Глава VII. Работа с шовным материалом: принципы идентификации и технические аспекты.
- Идентификация шовного материала.
- Работа с нитью.
- Техника формирования узла.
- Игла с иглодержателем.
Глава VIII. Механический шов в абдоминальной хирургии: расширяя границы возможного.
- Особенности механического шва.
- Линейные сшивающие аппараты.
- Линейные сшивающе-режущие аппараты.
- Циркулярные сшивающе-режущие аппараты.
- Эндоскопические сшивающе-режущие аппараты.
Глава IX. Клеевые композиции и хирургический шов: альтернатива или дополнение?
Синтетические клеи.
Биологические клеи.
Глава Х. Практическое применение технологий соединения тканей в абдоминальной хирургии: шов внутренних органов и закрытие операционной раны.
- Шов пищеварительной трубки.
- Шов магистральных желчных протоков и поджелудочной железы.
- Сосудистый шов в абдоминальной хирургии.
- Шов структур мочевыводящей системы.
- Шов в оперативной гинекологии.
Закрытие операционной раны. Шов апоневроза.
- Шов кожи.
- Заключение.
- Список литературы.
Статья добавлена 18 марта 2020 г.