Онкологические заболевания могут вызывать боль. Она значительно снижает качество жизни и терпеть ее не нужно. Тем более, что в арсенале врачей есть разные виды обезболивающих препаратов. Но на практике часто оказывается, что доступ к обезболиванию ограничен.
С помощью онкологов Алексея Ильюхова и Сергея Савчука и юриста фонда помощи хосписам «Вера» Анны Повалихиной разбираемся, почему людям с болевым синдромом сложно получить рецепт на наркотические препараты и куда обращаться, если с обезболиванием возникли проблемы.
Причины боли
Откуда возникает боль при онкологическом заболевании? Часто причина боли — сама опухоль. Она может поражать кости, мягкие ткани, кожу, внутренние органы, сдавливать магистральные сосуды и нервы, вызывать кишечную непроходимость, нарушать отток желчи и мочи.
Например, при канцероматозе брюшины (опухолевые узлы на брюшине — прим. авт.) поражается тонкий слой клеток, который покрывает все органы брюшной полости. Брюшина очень чувствительный орган, и люди с канцероматозом всегда испытывают боль. Многие онкологические пациенты мало двигаются, что приводит к трофическим язвам и пролежням, которые тоже вызывают боль. Еще боль может быть связана с проводимым лечением — операцией, химио- или лучевой терапией, — поясняет Сергей Савчук.
 |
Сергей Савчук
У каждого своя
Боль, как любое ощущение, субъективна. То есть интенсивность боли может измерить только тот, кто ее чувствует. Для оценки боли есть специальные шкалы. На приеме врач может попросить пациента оценить свою боль по 10-балльной шкале, где 0 — полное отсутствие боли, а 10 — максимально возможная боль, которую человек не может терпеть.
В соответствии с этой шкалой работает лестница обезболивания. Если боль от 1 до 3, то нужно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен. Если до 7, то сильнодействующие препараты — слабые опиоидные анальгетики (трамадол). Препараты выбора при боли выше 7 — наркотические анальгетики (морфин). Сильнодействующие и наркотические обезболивающие пациент может получить только по рецепту,— поясняет Алексей Ильюхов.
Алексей работает специалистом по паллиативной медицине, большая часть его деятельности связана с подбором обезболивания для пациентов с онкологическими заболеваниями.
 |
Пример шкалы боли. Источник: портал «Про Паллиатив»
Всемирная организация здравоохранения рекомендует при назначении обезболивающих придерживаться следующих принципов:
-
Орально — предпочтение обезболивающим в форме таблеток.
-
По часам — препарат нужно принимать через фиксированные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнет боль.
-
Индивидуально — врач подбирает обезболивание с учетом особенностей организма пациента и сопутствующих заболеваний.
-
С вниманием к деталям — врач должен предупредить пациента обо всех возможных побочных эффектах и о том, как их можно предотвратить.
На практике эти принципы почти не соблюдаются. И пациентам с онкологическими заболеваниями часто очень сложно получить адекватное обезболивание.
Один на один
У отца Светланы из Красноярска рак желудка. После отказа в лечении из-за перенесенного инсульта и сопутствующих заболеваний его направили в поликлинику по месту жительства — мужчина нуждался в обезболивании.
Участковый терапевт назначила НПВС в уколах, довольно быстро средство перестало помогать. Врач выписала рецепт на Трамадол — ни о каком подборе дозы и речи не было. Не предупредили о возможных побочных эффектах. Начались запоры. Папа очень страдал и слег. Вмешалась пандемия, врача вызвать домой стало практически невозможно, без осмотра по телефону выписывали рецепты и оставляли в регистратуре поликлиники. Мы сказали, что состояние стало хуже, смогла прийти участковый врач, и хотя папа ей сказал, что оценивает боль на 3 (он тогда больше от запора страдал), нам выписали наркотическое обезболивающее тоже без плавного перехода сразу три раза в день, — рассказывает Светлана.
По словам женщины, все проблемы случились из-за невозможности найти общий язык с врачом:
Терапевт придерживалась своей схемы, не слышала нас, вернее, не хотела слышать. Назначение всегда было одно для любого препарата — три раза в день, хотя в аннотации к препарату написано — два раза в день, через 12 часов. Дозы сразу были большие. В 21 веке в городе-миллионнике, краевом центре, мы остались один на один со своими проблемами, как будто живем в глухой деревне со стареньким фельдшером, — сетует Светлана.
«Приходите завтра»
Путь получения рецепта на обезболивающие очень тернист. Часто пациента сначала направляют к онкологу в районную поликлинику. Онколог осматривает человека и выдает консультативное заключение.
В нем должно быть указано, что у пациента болевой синдром или что он нуждается в адекватном обезболивании. Дальше врач-онколог отправляет пациента к участковому терапевту за рецептом.
Терапевт выписывает рецептурный бланк, и пациент едет в специальную аптеку, где по рецепту получает лекарство.
Зачастую этот путь занимает много времени, потому что на любом из этапов что-то может пойти не так. Во-первых, к онкологу довольно сложно попасть с улицы — нужна запись или направление. Может так получиться, что поликлиника, где есть онколог, не совпадает с адресом регистрации пациента, и ему приходится ехать в поликлинику по месту жительства, чтобы попасть к участковому терапевту. Терапевты очень неохотно идут на то, чтобы выписать рецепт человеку, не относящемуся к его участку, — объясняет Сергей Савчук.
Однако Анна Повалихина уточняет, что такой долгий путь необязателен — терапевт может выписать рецепт самостоятельно или по согласованию с врачебной комиссией. Такое согласование необходимо, если пациент получает наркотические или психотропные препараты первый раз, и проводится, только если это установлено приказом главврача конкретной медицинской организации.
Алексей Ильюхов приводит другие примеры трудностей:
Терапевт может сказать: “Ой, я столько не выпишу”. Или: “Ой, вы знаете, у нас в поликлинике принято, чтобы на рецепте еще руководитель расписался, но его сейчас нет. Приходите завтра”.
Следующая на очереди аптека. Рецепт идет в определенную аптеку — не все работают с наркотическими анальгетиками.
Человек приезжает за лекарством в аптеку и запросто может столкнуться с ситуацией, когда этого препарата в аптеке нет. Или есть, но немного другой, например, в другой дозировке. Тогда ему препарат не выдают. Он разворачивается, едет ко мне назад, и я выписываю ему новый рецепт. И пациент опять едет в аптеку. А она уже закрылась. На практике мы звоним сначала в аптеку, находим нужный препарат, бронируем его и информацию об аптеке даем пациенту, — перечисляет Алексей Ильюхов.
Врач-терапевт, которая лечит папу Светланы, несколько раз делала ошибки, выписывая рецепт. Мама Светланы ехала в аптеку за лекарством, а потом назад в поликлинику — переписывать рецепт.
Часто проблемы возникают у тех пациентов, которые не могут передвигаться и прийти в поликлинику на очный прием.
Терапевт, вызванный на дом, может сказать, что не в его компетенции — определять, нуждается ли онкопациент в обезболивании. Онкологи домой приходят крайне редко — в амбулаторном звене их мало, они физически не успевают ходить по вызовам. Я во всех выписках пишу, что пациент должен быть обеспечен адекватным обезболиванием, даже если пока оно ему не нужно. Это должно сократить путь получения обезболивания в случае необходимости на один шаг, — комментирует Сергей Савчук.
Законный драгдилер
Откуда возникают эти трудности? По словам Анны Повалихиной, одна из причин — нормативная зарегулированность: оборот наркотических лекарственных препаратов регламентируется несколькими федеральными законами, многочисленными постановлениями Правительства РФ и приказами федеральных органов исполнительной власти. Медицинским и фармацевтическим работникам непросто самостоятельно разобраться, как применять на практике этот массив нормативных правовых актов.
Алексей Ильюхов видит эту причину иначе:
Врачи боятся выписывать наркотики. Самое главное, что влияет на ситуацию с обезболиванием — государство смотрит на себя, как на карательный орган, который должен меня, врача, постоянно проверять и ущучивать. Я условно законный драгдилер, и за мной нужно следить, а еще лучше — отнять у меня препараты, чтобы наркоман (пациент) наркотики не получил ни в каком виде. Количество вводных таково, что выписывая наркотические обезболивающие, ты что-то скорее всего нарушишь. Живешь в ощущении, что за тобой в любой момент могут прийти.
 |
Алексей Ильюхов
В поликлинике Светлане грозили наркоконтролем из-за того, что они «скачут по лекарствам»:
Мы решили получить второе мнение, и нам порекомендовали другой наркотический анальгетик. При этом рецепт на первый наркотик мы уже успели получить. Когда мы попросили выписать новое лекарство, то выслушали угрозы, что к нам и в поликлинику придет наркоконтроль: “Пейте то, что вам выписали”. Правда, в итоге новый рецепт нам все же написали. Эти таблетки очень подошли папе.
По словам Алексея, мешают работе и мифы в головах коллег-врачей:
Некоторые, например, считают, что наркотики нужны только в самом крайнем случае, потому что зависимость сразу, и вообще от них умирают быстрее, поэтому людей, как правило, недообезболивают, предлагают потерпеть. Еще огромная проблема — мы не умеем небольно обезболивать. Трамадол в ряде учреждений, в том числе в детских стационарах будут колоть в мышцу. Стандартная доза 5 мл — это много и больно. А можно сделать укол в вену или дать таблетку. Если речь идет о ребенке, то он будет до последнего терпеть и не говорить, где болит, чтобы ему не сделали еще больнее.
Незначительные изменения
- По словам Анны Повалихиной, в последние годы требования, касающиеся обезболивания наркотическими средствами, упростились. В частности:
- — не нужно больше возвращать упаковки (ампулы, флаконы) от использованных в медицинских целях наркотических и психотропных лекарственных препаратов.
- — срок действия рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты увеличился с 10 до 15 дней.
- — закреплены назначение и выписка наркотических и психотропных лекарственных препаратов не только пациентам с выраженным болевым синдромом, но и с нарушением сна, судорожными состояниями, тревожными расстройствами, фобиями, психомоторным возбуждением.
- — увеличено предельно допустимое количество отдельных наркотических и психотропных лекарственных препаратов для одного рецепта.
 |
Анна Повалихина
Но Алексей говорит, что изменения не очень значительные:
Самые строжайшие расстрельные рецепты (на наркотические обезболивающие — прим. ред.) онкологическим пациентам стали выдавать не онкологи, а терапевты районных поликлиник. Упрощаются требования к оформлению рецепта.
Однако тут есть ловушка: рецепт принимает аптека, но “дама в окошке” может не знать последних введений. Нам разрешили хранить эти рецепты не в сейфе — небольшой запас мы можем хранить в запирающемся ящике.
Насколько это сделало легче нашу жизнь?
Обещают сделать электронные рецепты по примеру больничных листов. Это хорошо, но не уверен, что эта штука сразу заработает с наркотическими анальгетиками — куда девать завод, который делает эти рецепты, и что делать с кладовщиками, которые хранят запас рецептов?
Куда обращаться пациенту, если отказывают в обезболивании или текущее обезболивание не убирает болевой синдром?
Круглосуточная бесплатная горячая линия Росздравнадзора для приема обращений о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов — 8-800-550-99-03. Телефоны горячих линий Росздравнадзора в регионах.
Как выбрать метод лечения рака предстательной железы
— Виктор Павлович, смертность от РПЖ в Петербурге остается высокой. А в медицинском мире уже не первый год продолжаются дискуссии на тему «лечить или не лечить рак предстательной железы», а также действительно ли необходим скрининг для мужчин — исследование ПСА.
— Можно сколько угодно дискутировать и неоднозначно относиться как скринингу, так и к лечению РПЖ, а в США тест ПСА существенно снизил смертность от рака простаты. Но там его проводят в масштабах всей страны и в строго определенных возрастных границах.
И у нас приказом Минздрава предписано всем мужчинам от 50 до 70 лет раз в год исследовать ПСА. Только этим рекомендациям не всегда и не везде следуют, поэтому у нас около трети пациентов обращаются к врачу с уже распространенным раком, когда ждать больших успехов в лечении невозможно.
И наоборот, в поликлиниках часто это исследование назначается без показаний, что чревато гипердиагностикой.
Ограничения по возрасту в рекомендациях неслучайны: РПЖ — болезнь пожилых. Как исключение из правил, у меня был пациент в возрасте 37 лет, появляются 1-2 человека в год в возрасте 42-45 лет. Но средний возраст заболевших — 68-70 лет.
Мы недавно прооперировали 42-летнего мужчину, который нашел у себя рак после теста ПСА. Зачем он его делал, непонятно — не было оснований: ни характерных жалоб, никаких проявлений болезни.
Скорее всего, он узнал бы, что у него рак предстательной железы лет через 10 и за это время с ним ничего бы не случилось — это медленно развивающаяся опухоль. То есть не зря называется во всех рекомендациях нижняя планка 50 лет, если нет факторов риска.
Верхняя планка ограничена 70 годами, потому что проводить скрининг людям более старшего возраста бессмысленно — если у них нет характерных жалоб, и их ничего не беспокоит, не надо каждый год сдавать ПСА и ждать появления рака: у мужчин старше 80 лет он появляется в 80% случаев, и его можно считать хроническим заболеванием.
У пожилых людей он развивается так медленно, что в результате человек проживет отмерянный ему срок и умрет вовсе не от рака предстательной железы. То есть скрининг ПСА необходимо проводить разумно, не надо дискредитировать этот метод диагностики.
— Но если пациент обследовался и узнал о том, что у него рак, ему сложно отказаться от лечения — страшный диагноз есть, а его не лечат.
— Когда у пациента появляется диагноз, он попадает в этакий медицинский водоворот. И дело даже не в многочисленных обследованиях, перед ним стоит выбор — лечиться или не лечиться, а если лечиться, то как.
Когда я общаюсь с пожилым пациентом, у которого выявлен рак низкого риска, то я часто предлагаю воздержаться от радикального лечения и остаться под постоянным наблюдением специалиста. То есть вопрос «лечить или не лечить» в каждом случае решается индивидуально.
Хотя в отношении молодых мужчин это наблюдение не всегда выглядит рационально: впереди большая жизнь и человек хочет обезопасить себя, чтобы не оказаться через несколько лет с запущенной стадией рака.
Тем более что существуют методы щадящего лечения, которые позволяют это сделать с минимумом ограничений и минимумом осложнений.
— Какой метод лечения предстательной железы можно назвать самым современным или предпочтительным в лечении этого заболевания?
— Сейчас на уровне национальных рекомендаций (российских, европейских, американских) используются три метода лечения рака предстательной железы с доказанной эффективностью: брахитерапия, радикальное хирургическое удаление предстательной железы (простатэктомия) и высокодозная дистанционная лучевая терапия. При локализованном раке низкой степени риска рецидива они абсолютно одинаковы по эффективности. Только брахитерапия наиболее щадящий метод лечения. Выбирают ее потому, что она позволяет человеку сохранять привычный ритм жизни: после того, как мы устанавливаем пациенту источники излучение, он иногда задает нам вопрос: «А вы точно что-то сделали?». Нет общего наркоза, процедура длится не более часа, нарушения целостности тканей минимальны, реабилитационный период короткий, ограничения в образе жизни есть, но сними можно смириться.
— Тогда, что такое собственно брахитерапия? С одной стороны, это облучение, то есть лучевая терапия, с другой, ее называют операцией.
— Брахитерапия — это щадящая операция, в ходе которой в орган, пораженный злокачественной опухолью вводятся источники радиоактивного излучения.
В урологии — для лечения рака предстательной железы может использоваться и высокодозная брахитерапия, а мы применяем именно низкодозную, при которой источники излучения (титановые капсулы размером 8 мм, внутри которых находится изотоп йода-125) остаются в органе навсегда.
Они работают в нем не более двух лет, прицельно уничтожая опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. С 2007 года, когда мы только начинали заниматься брахитерапией, пользовались немецкими микроисточниками компании «ECKERT&Ziegler ».
Это европейский лидер по изготовлению источников излучения на основе йод-125 для брахитерапии рака предстательной железы. А с 2014 года российская компания «БЕБИГ» локализовала производство в Дубне и производит источники уже у нас на условиях полного цикла.
Специалисты нашего центра учились в Германии, там брахитерапию называют офисной операцией, а клиники брахитерапии могут располагаться в обычных офисных центрах: приходит пациент, ему выполнили имплантацию и в этот же день отпустили домой.
— Вы говорите, что брахитерапия рекомендована пациентам с минимальным риском развития рецидива? Что означает «минимальный риск»?
— Существует три группы риска развития рецидива. Они определяются следующими критериями: уровень простатического специфического антигена (ПСА), стадия опухолевого процесса, степень злокачественности опухоли. Соответственно, мы делим пациентов на группы низкого, промежуточного и высокого риска развития рецидива.
— Брахитерапия показана тем, у кого опухоль не вышла за пределы предстательной железы?
— Показана она многим, как и два других метода, но мы рассказываем пациенту обо всех и объясняем в чем их отличия, плюсы и минусы. После наших объяснений он принимает решение. Когда готовим пациента к радикальной простатектомии (хирургическому удалению предстательной железы), мы всегда предупреждаем его о возможном риске недержания мочи и возможном развитии эректильной дисфункции.
После брахитерапии риск недержания мочи минимален, а нарушение эректильной функции хоть и случаются, но гораздо реже, чем после хирургического лечения. Наша статистика говорит о том, что чем моложе пациент и чем меньше у него жалоб, связанных с половой функцией, тем выше вероятность сохранить ее после брахитерапии.
То есть ее качество сохраняется в зависимости от возраста и исходных показателей.
— Почему пациент с низким риском рецидива и неагрессивной опухолью не может выбирать только малотравматичную брахитерапию?
— Все зависит от индивидуальных особенностей. Например, опухоль может быть маленькой, а сама предстательная железа — большой (с возрастом у мужчины еще формируется и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, в народе ее называют аденомой простаты).
Это заболевание, при котором простата разрастается и нарушается процесс мочеиспускания. Мы отказываем в брахитерапии пациентам с выраженной ДГПЖ, большим объёмом предстательной железы и низким качеством мочеиспускания.
Для таких мужчин методом выбора является радикальная простатэктомия — для них это возможность избавиться сразу от двух заболеваний.
Группа пациентов с умеренным или так называемым промежуточным риском — очень неоднородная, поэтому для них используется индивидуальный подход. В одних случаях мы выполняем брахитерапию, в других — рекомендуем другие методы лечения.
— У пациентов с запущенными опухолями, а значит, и с высоким риском развития рецидива нет шансов избежать хирургического лечения?
— Пациентам с агрессивными опухолями мы не можем предложить обычную брахитерапию. Однако в Петербурге мы первыми начали использовать так называемую сочетанную лучевую терапию.
Мы сотрудничаем со специалистами Российского научного центра радиологии и хирургических технологий им. Гранова (РНЦРХТ). У них пациент на линейном ускорителе получает дистанционное облучение предстательной железы, окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов.
А потом уже мы подводим максимально возможную дозу излучения внутрь органа, потому что дистанционно такую дозу невозможно подвести через кожу, мочевой пузырь, окружающие органы — каждый из них имеет свой предел лучевой нагрузки.
В мире такой комбинированный подход признается одним из самых эффективных способов лечения рака предстательной железы высокого риска.
— Центру брахитерапии в Клинической больнице №122 исполнилось уже 10 лет. Сколько человек вы пролечили этим методом и что делаете, когда у ваших пациентов развивается рецидив?
— За эти годы мы выполнили почти 2000 операций. Но не количество определяет качество.
Мы замкнули на себе весь цикл ведения пациента, от ранней диагностики заболевания и предоперационного обследования до лечения (это может быть брахитерапия, радикальная хирургическая операция, медикаментозное лечение) и последующего наблюдения.
Кроме того, после лечения мы стараемся не «отпускать» наших пациентов. Собираем информацию по телефону, приглашаем на осмотр, проводим контрольные обследования. Если возникают осложнения, лечим.
Даже самые эффективные методы лечения не дают 100-процентный результат, от рецидива никто не застрахован. Нужно своевременно его диагностировать и подобрать правильное лечение.
У нас есть опыт проведения повторной имплантации источников при развитии рецидива, девятнадцати пациентам мы выполнили радикальную простатэктомию.
Очень хорошие результаты — при применении дистанционной лучевой терапии рецидива рака предстательной железы, как я уже говорил, мы обычно направляем пациентов в РНЦРХТ. Для некоторых достаточно только медикаментозного лечения.
— Виктор Павлович, вы впервые использовали брахитерапию для лечения рака поджелудочной железы и рака прямой кишки. Как вы считаете, сможет ли этот щадящий метод лечения использоваться в лечении злокачественных новообразований не только предстательной железы, но и этих органов?
— На основании двух операций пока сложно делать обобщения. Кроме того, нужно наблюдать пациентов, которым мы выполнили брахитерапию на поджелудочной железе и прямой кишке. Им мы точно помогли, но пока только в рамках клинических исследований. Чтобы метод вошел в практику лечения злокачественных новообразований этих органов, должно пройти немало времени.
— Сейчас в России многие коллеги-урологи работают с изобретенными вами приставками для выполнения брахитерапии под контролем компьютерной томографии. Какие еще разработки ведутся в это области?
— Патент на нашу приставку, с помощью которой делаем брахитерапию, мы получили в 2011 году. Это устройство позволяет проводить прицельную биопсию предстательной железы и высокоточную имплантацию радиоактивных микроисточников под контролем компьютерного томографа.
Важно и то, что приставка, разработанная нами, производится в Петербурге, она намного дешевле и доступнее заграничных устройств для выполнения брахитерапии. В общей сложности сотрудники нашего центра получили 7 патентов РФ на изобретение, это не только оборудование, но и оригинальные методы диагностики и лечения.
Например, операция по профилактике расстройств мочеиспускания у пациентов со злокачественными опухолями предстательной железы.
— Над чем вы работаете сейчас?
— Над так называемой Fusion-биопсией, основанной на совмещении изображения МРТ с КТ и позволяющей повысить точность диагностики. С помощью МРТ, как наиболее точного метода визуализации опухолевых очагов, мы можем получать гистологический материал именно из патологического очага предстательной железы.
Эта методика сейчас набирает обороты, но отечественного оборудования и программного обеспечения для ее использования нет, а зарубежное очень дорогое.
Вместе с коллегами из университета ИТМО мы работаем над созданием собственной программы, которая позволит выполнять биопсию под контролем компьютерной томографии и с использованием диагностических изображений МРТ.
Это нам даст точность: мы сможем диагностировать клинически значимый рак и минимизировать частоту выявления латентных опухолей. А затем мы планируем начать использовать эту методику для выполнения фокальной брахитерапии, когда источники излучения будут помещаться только в патологический очаг, а не распределяться по всему органу.
© Доктор Питер
Ответы на вопросы
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Спасибо, Алексей Николаевич. У нас появляются вопросы. И у меня возникло несколько вопросов по вашему докладу. Да действительно, мы, кардиологи, знаем, что 50% сердечно-сосудистых смертей – это убийца номер один, это все понятно – и 50% из этих пациентов умирает внезапно.
Вы показали слайд, который демонстрирует факт, что средства, например, в Соединенных Штатах Америки, которые выделены на закупку и лечение больных с имплантируемыми устройствами, составляет 3,8 миллионов долларов, по сравнению – там было, по-моему, больше 15% – со статинами.
Мне кажется, это еще обусловлено тем, что даже при наличии дефибриллятора все равно мы пациента продолжаем лечить и теми же статинами, и бета-блокаторами, и антиагрегантами. Поэтому, наверное, этим можно объяснить такое распределение. Если вы согласны, то прокомментируйте это.
То есть лечение статинами показано практически все время.
Ну и вот такой факт, что в исследовании Mustt, о котором вы рассказывали, это исследование, которое не только ответило на вопрос, но и поставило какие-то вопросы. Все-таки как вы сами объясняете, увеличение смертности – по-моему, там практически 55% было – на фоне антиаритмиков? То есть их проаритмогенным действием? Или что там происходило, как вы думаете?
Алексей Николаевич Туров, доцент, доктор медицинских наук:
– Спасибо за ваш вопрос. Действительно, очень важная тема в плане базовой медикаментозной терапии. Мы должны обязательно понимать, что кардиовертеры-дефибрилляторы – это не замена кардиологической терапии.
Обязательно пациенты, которым имплантируется это устройство, они принимали и продолжают принимать, естественно, все препараты, которые показаны в их тяжелой ситуации.
Это ни в коем случае не замена медикаментов, а лишь дополнение к этому.
Ну и в плане второго вопроса. Действительно, до этого исследования считалось, что пациенты с низкой фракцией выброса должны подвергаться внутрисердечному электрофизиологическому исследованию.
Различными способами аритмолог пытается индуцировать фибрилляцию желудочков, и если ему это удается, то этот пациент является кандидатом на дефибриллятор.
Если не удается, то как будто бы не имеет высокого риска.
Это исследование впервые показало, что такое тестирование неоправданно, оно не соответствует действительности. То есть пациент, имеющий низкую фракцию выброса – ниже 40%, имеет риск внезапной смерти. Это главный фактор. И таких пациентов не требуется тестировать дополнительно. Само наличие низкой фракции выброса – уже важнейшие предиктор внезапной смерти.
Ну а почему тестирование показало такой неблагоприятный выход в плане антиаритмической терапии? Это вызвано все-таки тем, что механизм индуцированной фибрилляции очень сильно отличается от механизма естественной фибрилляции.
То есть между ними нельзя поставить знак равенства. И когда электрофизиолог запускает жизнеугрожающую аритмию во время исследования, это не значит, что такая же аритмия через какое-то время у пациента будет.
Она может развиться совсем по другому механизму.
Драпкина О.М.:
– Нам поступил такой вопрос в чат. Пациент оперирован у вас по поводу Тетрада Фалло. Видимо, у вас, Алексей Николаевич. Проведена в том числе радикальная коррекция порока, радиочастотная модификация, операции «лабиринт».
После физической нагрузки у больного ухудшение по типу умеренной декомпенсации. При Холтеровском мониторировании – частые наджелудочковые экстрасистолы. Их число – 6826 и желудочковая экстрасистолия – 578.
Просят вашего совета: что делать, чем лечить.
Туров А.Н.:
– Ну, вопрос, получается, в отношении лечение предсердных экстрасистолов. Это, конечно, отдельная тема. Мы обязательно о ней поговорим. Но в качестве тезисов. Все-таки предсердные систолии не являются жизнеопасными, жизнеугрожающими.
Максимум, что нужно от нее ожидать – это при своем дальнейшем прогрессировании она может привести к развитию фибрилляции предсердий. Но это процесс все-таки очень длительный и легко предсказуемый на основании наблюдения у врача.
Поэтому тактика строится, прежде всего, в отношении: симптомы это аритмии или нет.
Если пациент не чувствует частую предсердную систолию, не предъявляет никаких жалоб, то в принципе можно ограничиться пока у этого больного наблюдением и назначить какие-нибудь мягкие препараты, например, бета-блокаторы.
Драпкина О.М.:
– Спасибо большое. И вот такой вопрос. Все-таки четвертый функциональный класс по Нью-Йоркской классификации – это показания для того, чтобы не рассматривать вопрос об имплантации дефибриллятора.
Но с другой стороны мы понимаем, что чем ниже фракция выброса, тем лучше результат, потому что несколько раз это устройство будет срабатывать, и много раз оно спасет от внезапной сердечной смерти, как было показано на вашем очень наглядном примере молодого человека с дилатационной кардиомиопатией.
И все-таки функциональный класс по Нью-Йоркской классификации – это достаточно субъективный показатель. Мы ориентируемся на то, что есть одышка, усталость в покое.
Если, например, одышки в покое нет, а фракция выброса 23%, как у вашего пациента, где вы находите эту грань: кому ставить дефибриллятор, а кому нет? По возрасту? Как? Или, например, мышечная слабость приводит к тому, что есть явление слабости и одышки в покое.
Вот это, мне кажется, такое какое-то показание, которое можно очень по-разному трактовать. И, может быть, отказываться в случаях, когда, наоборот, нужен дефибриллятор? Как бы его объективизировать, что ли, этот показатель?
Туров А.Н.:
– Вы правы. Действительно, у этой категории пациентов, которым мы пишем в диагнозе «функциональный класс четыре», конечно же, необходимо коллегиальное решение, необходимо, что называется, индивидуальное решение в каждом случае.
Нередко, когда пациент поступает к нам в декомпенсированном состоянии, с одышкой в покое, мы этому пациенту изменяем медикаментозную терапию, и он поступает к нам повторно уже через несколько месяцев в функциональном классе три.
Нередко такая тактика применяется.
Но если у этого пациента упорная сердечная недостаточность, что называется, декомпенсированная, терминальная – то, что мы называем стадия D – то в современных рекомендациях даже есть такая фраза, что если пациент с уже имеющимся даже дефибриллятором перешел в стадию D, то возможно коллегиальное заключение врачей об отключении у него функций дефибриллятора. То есть считается, что если пациент достиг терминальной сердечной недостаточности, и все врачи коллегиально понимают, что он погибнет, если даже не от сердечных катастроф, то от полиорганной недостаточности, то наличие кардиовертера, то есть многократных шоков, лишь продлевает, что называется, вот этот мучительный период.
Драпкина О.М.:
– Понятно. Вопрос из Владикавказа от Эммы Акимовны Шавлоховой. Как часто синдром Бругада является причиной внезапной смерти?
Туров А.Н.:
– Спасибо за ваш вопрос, он несколько не по этой теме. Но очень редко. Все-таки очень редкое заболевание, я могу сказать по нашему опыту.
Из большого числа больных, которые к нам направляются на прием аритмолога с предварительным диагнозом «синдром Бругада», действительно этот синдром подтверждается не более чем у одного из 40 или 50-ти.
То есть у 49-ти из 50-ти пациентов оказывается, что называется, имитация синдрома Бругада по кардиограмме. Это очень редкая ситуация.
Драпкина О.М.:
– Алексей Николаевич, недавно к нам поступила пациентка, вернее, к нашим соседям – хирургам челюстно-лицевой хирургии. И она потом была переведена ко мне в отделение, в кардиологию. И разговорившись, мы поняли, что она очень хорошо знает вас: она из Новосибирска.
Лечилась и обследовалась, или просто обследовалась в вашем отделении. У нее есть проблема: опухоль лица, которая растет. И, собственно говоря, это показание к немедленному, незамедлительному хирургическому лечению. Но хирургов испугали ее частые желудочковые экстрасистолы.
Их было на момент знакомства меня с ней 22 тысячи. Но они были мономорфные, одинаковые, иногда по типу бигеминии. И они уходили на фоне нормального ритма.
То есть когда применяли антиоритмики, урежали, то этих экстарсистолов становилось больше, по типу как замещающих, что ли, экстрасистол.
На самом деле, потом эта пациентка была прооперирована, но ее экстрасистолы мы не решились лечить какими-либо антиаритмическими препаратами или их комбинацией.
И они уменьшились, не ушли, но уменьшились на фоне – скажу, как есть – некой метаболической терапии.
Как вы к этому относитесь? То есть любая ли желудочковая экстрасистолия в количестве 22 тысячи – это противопоказания для длительного оперативного лечения?
Туров А.Н.:
– Конечно, нет. Здесь, опять же, нужно исходить из тяжести сердечной патологии. Если у пациента нет тяжелой сердечной патологии, что называется, идиопатическая аритмия, то никакой тяжести эта ситуация не представляет.
Если пациент, например, гипертоник или имеет умеренную сердечную патологию, иногда мы назначаем Кордарон на период, что называется, периоперационный.
Но применительно к частой желудочковой экстрасистолии – конечно, мы отдельно об этом поговорим. В настоящее время это совершенно излечимая проблема. Есть медикаменты, которые прекрасно с этим справляются – это препараты первого класса.
И в настоящее время есть катетерные технологии, которые позволяют обнаружить источник аритмии и устранить его с очень высокой вероятностью успеха. То есть частая желудочковая систолия – это в настоящее время не хроническое заболевание, которое нужно долго лечить, наблюдать.
Это совершенно разрешимая проблема сейчас.
Эксперт заявил, что пациент с COVID-19 может восстановиться после ИВЛ за два-три месяца
Пациент с коронавирусной инфекцией может полностью восстановиться после искусственной вентиляции легких (ИВЛ) за два-три месяца, даже если находился в крайне тяжелом состоянии, сообщил ТАСС врач-анестезиолог-реаниматолог, профессор кафедры пульмонологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава России, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ Клинической хирургии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И.
Пирогова» Минздрава России, председатель комитета Федерации анестезиологов и реаниматологов по респираторной поддержке Андрей Ярошецкий. «Легкие, как и организм в целом, при регрессе процесса сами восстанавливаются.
То есть организм достаточно приспособлен себя восстановить за некий период времени — у кого-то это будет месяц, может быть, у кого-то год. Некоторые пациенты, которые были совсем на грани, восстанавливались за два-три месяца после выписки: им делали КТ, у них вообще ничего не оставалось», — рассказал доктор.
По его словам, успех в лечении, как и течение ковида, во многом зависит от реакции организма.
Говоря о том, насколько долго пациент может находиться на ИВЛ, сохраняя шансы на полное выздоровление, реаниматолог отметил, что был описан случай, когда человек оставался подключенным к аппарату искусственной вентиляции легких 25 лет.
«Если легкие исходно не болеют, максимально был описан случай — 25 лет. Это у больных неврологических, у которых легкие здоровые, но они не могут дышать по причине неврологических нарушений дыхания. Причем, это в нашей стране описано было», — сказал врач.
Что касается коронавируса, то, по его словам, смещаются границы безопасности ИВЛ, и искусственная вентиляция легких при этом может усиливать повреждение легких, но врачам приходится идти на этот риск, чтобы дать человеку шанс выжить.
э»При коронавирусе основная проблема — первичное поражение легких. Проблема в том, что при первичном поражении легких все гораздо хуже. Потому что ИВЛ уже начинает повреждать сама по себе. У нас границы безопасности сужаются.
То, что мы используем — то давление или тот объем, который необходим для обеспечения газообмена, могут приводить к прогрессированию повреждения легких в той или иной степени. Здесь всегда тонкая грань, — отметил реаниматолог. — Даже при соблюдении всех протоколов и так называемой концепции [протективной ИВЛ] нам очень часто не удается избежать повреждений.
Здесь, как и везде в медицине, тонкая грань между пользой и вредом. Любое лекарство имеет побочный эффект, и мы ничего не можем с этим сделать, мы вынуждены так лечить».
Перспективы выздоровления
Шансы на полное выздоровление во время ковида в случае подключения пациента к аппарату ИВЛ есть, перспективы зависят от того, насколько поражение массивное и насколько оно регрессирует или прогрессирует, сообщил эксперт.
«Если нам удается процесс в легких стабилизировать, не дать ему прогрессировать, то в общем ИВЛ помогает. То, что мы проводим респираторную поддержку, в народе — ИВЛ, мы соответственно компенсируем те функции, которые нарушены в легких за счет в первую очередь нарушения структуры альвеол, и во вторую очередь за счет нарушения кровообращения в легких.
То есть тут два фактора — это кровоток и альвеолы. При ковиде есть нарушение структуры альвеол, которое не связано с фиброзом, то есть потенциально обратимо.
Более того, ИВЛ может еще неким образом стабилизировать структуру альвеол, предотвратить их слипание за счет давления, которое создается, и таким образом остановить патологический процесс», — сказал врач.
Он подчеркнул, что легкие при коронавирусе потенциально восстанавливаемы.
«Многие ошибочно говорят, что фиброз развивается.
Никакого фиброза в ранние сроки никогда при поражении легких не развивается, потому что фиброз — это достаточно длительный процесс: несколько недель, а то и месяцев, скорее даже месяцев, чем недель, у пациентов с легочным фиброзом, даже лет.
Поэтому при острой патологии легких выраженный фиброз развивается в редких случаях при очень долгом течении, чего обычно не происходит при коронавирусе, где мы говорим про какие-то дни, может быть, недели. Поэтому потенциально все это обратимо», — отметил реаниматолог.
Необходимость КТ
Как сообщил Ярошецкий, ориентироваться на показатели процента поражения легких для прогнозирования развития ситуации сложно, поскольку КТ не дает в реальности четкого ответа, насколько поражены легкие.
«Мы проценты поражения можем только очень условно найти. Конечно, чем больше, тем хуже, это понятно. Но картинка КТ сама по себе часто не показывает того, что происходит. Мы не можем отличить, скажем, поражение сосудов от поражения самих альвеол.
Микрососуды будут такое же [матовое стекло] давать, их расширение, как и альвеолярный тип нарушений. Здесь очень непросто все. КТ-картина нам часто не дает никакого ответа, что делать дальше.
Нам гораздо важнее посмотреть функциональные тесты, гораздо более простые вещи нам дают больше ответов, нежели КТ», — отметил врач, добавив, что «именно поэтому часто КТ и не нужно этим пациентам делать».
Он пояснил, что встречаются пациенты с неплохими, на первый взгляд, показателями КТ, но при этом они не могут самостоятельно дышать.
«Если у человека сатурация растет, то понятно, что клиническая картина улучшается, несмотря на то, что КТ при этом может и не улучшаться. Но в легких становится лучше, и это гораздо важнее, чем сама картинка.
И наоборот есть пациенты, у которых КТ-картинка вроде ничего, они при этом сами дышать никак не могут», — сказал реаниматолог.
Интубируют только тяжелых пациентов
Как отметил эксперт, в России в настоящее время интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ наиболее тяжелых пациентов, поэтому статистика летальности на так называемой «инвазивной» ИВЛ (через трубку в трахее) будет выше, чем в странах, где интубируют более легких пациентов, которые в нашей стране получают неинвазивную ИВЛ через маску или шлем.
«В России нами на уровне рекомендаций Минздрава и Федерации анестезиологов-реаниматологов принят протокол, в соответствии с которым мы интубируем наиболее тяжелых пациентов.
Долго убеждали наших коллег в первую волну, потому что эти «хватания за интубацию» были очень сильно выражены в первую волну и у нас в стране, и за рубежом. Но есть несколько стран, которые до сих пор рано интубируют, неинвазивная вентиляция у них не принята.
У них, естественно, летальность на ИВЛ будет ниже. У нас эти пациенты в полном сознании дышат при помощи неинвазивной ИВЛ через маску или шлем», — сказал доктор.
Отвечая на вопрос о том, были ли найдены новые подходы в отношении лечения пациентов с поражением легких за время пандемии, он рассказал, что больших открытий не произошло.
«Для профессиональных людей, которые занимались много лет пульмонологией или ИВЛ при первичных поражениях легких (в том числе при свином гриппе, например), открытий больших, по большому счету, нет. Потому что организм достаточно однотипно реагирует на стимул.
То, что мы называем острым респираторным дистресс-синдромом, — достаточно старая штука, описанная впервые в 1967 году. Такое однотипное поражение легких при любой тяжелой патологии: при онкологии, инфекции, травме, при пневмонии бактериальной, при чем угодно.
То есть это реакция организма на какой-то сверхстимул. Здесь ковид не оказался никаким открытием, такая же реакция, есть некоторые особенности, как и при любой болезни», — отметил реаниматолог.