Лапароскопические оперативные вмешательства при наружном эндометриозе

Эндометриоз —  распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки, подобные эндометрию (внутреннему слою матки) разрастаются за пределами этого слоя.

При эндометриозе средней и тяжелой степени тяжести, консервативная терапия малоэффективна, поэтому прибегают к хирургическим методам лечения.

Для удаления эндометриозных очагов, специалисты «Централ Клиник» используют широкий арсенал современных малоинвазивных оперативных методик.

Тактика хирургического лечения подбирается в соответствии с местом локализации патологического очага, его размера и характера течения болезни.

Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. В период менструации, функциональный слой эндометрия отслаивается от стенок матки одновременно с оттоком менструальной крови.

Эти клетки разрастаясь за пределами матки сохраняют свои функции отторгаться и кровоточить согласно менструальному циклу, что влечет за собой увеличение пораженного органа, боль, бесплодие.

Разрастание может происходить как в пределах мочеполовой системы с забросом клеток во время менструаций в брюшную полость и маточные трубы, так и распространением их по лимфатической системе к другим органам, не имеющим отношения к репродуктивной системе.

При наступлении менструации в атипичных очагах происходят кровяные микроизлияния, что приводит к воспалениям, специфическим тазовым болям. Для эндометриоза характерно длительное течение, требующее лечение.

Для лечения эндометриоза, специалисты «Централ Клиник» применяют обширный арсенал классических и современных методов и технологий:

Оперативное вмешательство — основной этап в лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Эндометриоз способен распространяться на достаточно обширные области, часто рецидивирует и грозит бесплодием. Поэтому лечение болезни следует начинать как можно раньше.

С какими показаниями обращаться?

Хирургическое лечение показано пациенткам с узловой, смешанной или диффузной формами эндометриоза, которые сопровождаются выраженными клиническими симптомами:

• хронические тазовые боли;
• наличие эндометриоидных кист или бесплодие;
• нарушение функциональности близлежащих органов (сдавление или поражение эндометриозными очагами).

Подобной симптоматикой сопровождаются следующие формы заболевания:

• аденомиоз;
• наружный генитальный эндометриоз;
• ретроцервикальный эндометриоз;
• эндометриоидные кисты яичников.

Главная цель хирургического вмешательства — устранение болевого синдрома и лечение бесплодия. В большинстве случаев используются малотравматичные методы вмешательства, направленные на удаление эндометриозных очагов.

К радикальным техникам прибегают лишь в крайних случаях — при обширном поражении маточных тканей, сочетании эндометриоза с крупной миомой или подозрении на онкологический процесс.

Получить консультацию оперирующего гинеколога по поводу предстоящего хирургического лечения, можно записавшись на прием по телефону клиники +7(473) 212 35 72 или онлайн в форме обратной связи.

Коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза

• сбор анамнеза и жалоб;
• гинекологическое исследование (в зеркалах, влагалищное);
• мазки из влагалища и шейки матки на цитологию;
• кольпоскопию;
• гистеросальпингоскопию;
• УЗИ малого таза, брюшной полости;
• КТ, МРТ;
• диагностическую лапароскопию;
• анализ крови на опухолевые маркеры (СА-125, РЭА, СА 19–9).

Дооперационная подготовка предусматривает ряд стандартных исследований:

• анализы крови (биохимия, клинический, на группу крови, госпитальные инфекции, свертываемость, резус-фактор) и мочи;
• электрокардиограмму;
• рентгенография грудной клетки;
• консультации терапевта и анестезиолога.

Пройти все необходимые обследования и получить консультации опытных докторов в «Централ Клиник» в Воронеже можно за 1–3 дня.

На консультации необходимо сообщить доктору обо всех принимаемых медикаментах, в том числе, травах и БАДах, наличии лекарственной аллергии, беременности, недавно перенесенных болезнях и других фактах, касающихся здоровья. Перед вмешательством рекомендуется легкий ужин (за 10–12 часов до операции), утром нельзя есть, пить, курить и жевать жвачки.

Как выполняется операция?

Вмешательство выполняется в первой половине месячного цикла, поскольку именно в этот период очаги гетеротопий максимально выражены, а риск имплантирования эндометриоидных клеток в другие области значительно снижен. Операцию проводят под эпидуральной анестезией или общим наркозом — зависит от объема вмешательства и показаний.

Эндоскопическая коагуляция эндометриоидных очагов предполагает разрушение патологических участков лазерным, радиоволновым или электрокоагулятором.

Мини камера передает увеличенное изображение оперируемого участка на монитор, обеспечивая максимальную точность каждого движения инструмента.

Благодаря оптическому прибору, хирург обнаруживает даже наиболее маленькие скопления эндометриозных клеток и прицельно их удаляет:

1. Если эндометриоидные клетки локализованы на маточной шейке или во влагалище, инструменты подводятся к пораженным участкам влагалищным доступом.
2. При распространении эндометриоза на маточные трубы, яичники, связки и другие внутренние органы, коагулирование выполняют лапароскопическим доступом — через несколько микропроколов брюшной стенки.

В отделении оперативной гинекологии «Централ Клиник» применяются современные щадящие методы коагуляции эндометриоза — лазерный и радиоволновой. Травмирующий эффект при этом минимальный, что существенно снижает риск возможных осложнений и способствует скорейшему восстановлению — уже через несколько часов после операции (максимум через сутки) пациентка возвращается домой.

Удаленные патологические ткани обязательно отправляют на гистологический анализ — для изучения их морфологической структуры и исключения злокачественного процесса. С целью предупреждения рецидива болезни, обязательно проводится курс гормонотерапии.

Особенности реабилитационного периода

Уже в день операции разрешается вставать с постели. При большом объеме вмешательства, пациентку оставляют под наблюдением медперсонала на 1–2 суток. Первые несколько дней после манипуляции отмечаются несильные спастические боли внизу живота, которые купируются обычными анальгетиками.

Если операция выполнялась влагалищным доступом на восстановление потребуется 2 недели, после лапароскопии — 3–4 недели. Восстановление трудоспособности наступает на 10–14 день. В течение месяца после вмешательства нужно:

• минимизировать физические нагрузки;
• соблюдать половой покой;
• исключить походы в сауну, бассейн, баню, солярий.

Обязательны регулярные осмотры у врача и своевременное лечение любых гинекологических заболеваний. Основные критерии выздоровления — полное отсутствие жалоб и симптомов рецидива болезни.

Узнать подробнее об эндоскопической коагуляции эндометриоза можно обратившись в отделение оперативной гинекологии «Централ Клиник».

Запись на консультацию к хирургу-гинекологу осуществляется по телефону  +7 (473) 212 35 72 или онлайн в форме обратной связи.

Операция при эндометриозе 4 степени: клинический случай

Эндометриоз часто сопровождается бесплодием, врачи его делят на 4 стадии: минимальная степень, легкая степень, средняя и тяжелая степень.

По данным исследования, проведенного в 10 странах Международным обществом по эндометриозу, это заболевание значительно снижает работоспособность и качество жизни женщин (на 38% и потеря 10 рабочих часов в неделю).

Эндометриоз легкой и минимальной стадии может стать причиной бесплодия даже в том случае, когда один очаг 3-5 мм располагается в брюшине, рядом с маткой. Такие образования тяжело диагностировать, но лапароскопия определяет их безошибочно.

После операции по удалению очага беременность часто случается уже на следующий цикл: по словам врачей, оперативное лечение легких форм эндометриоза повышает шанс успешного наступления беременности на 30%. 

Сегодня проект Mednavigator.ru расскажет Вам еще об одной истории успеха: оперативном лечении четвертой степени эндометриоза.

Пациентка: Анна Р. (имя изменено), 39 лет, одна беременность и роды в анамнезе. Жалобы на сильный хронический болевой синдром, нарушение цикла, невозможность вести половую жизнь, снижение качества жизни.

Диагноз: наружный генитальный эндометриоз: ретроцервикальный эндометриоз, эндометриоидный инфильтрат.

После операции диагноз был уточнен: Наружный генитальный эндометриоз IV стадии по ASRM, ретроцервикальный инфильтрат, эндометриоз ректосигмиодного отдела толстой кишки, эндометриоз тазовой брюшины, эндометриоз шейки матки и влагалища, эндометриоз параректальной клетчатки и крестцово-маточных связок, правой круглой связки матки. Спаечный процесс органов брюшной полости.

Проведенная операция: Диагностическое выскабливание матки, гистероскопия. Лапароскопия.

Разделение и иссечение ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата с применением техники «shaving» на прямой кишке. Резекция участка задней стенки влагалища с очагом эндометриоза.

Нервосберегающая резекция прямой кишки с наложением аппаратного анастомоза «конец-в-конец». Иссечение очагов эндометриоза.

Анна обратилась на прием к профессору Пучкову Константину Викторовичу в Швейцарскую Университетскую клинику.

Константин Викторович — доктор медицинских наук, профессор,  ведущий московский хирург с пятью специальностями, автор множества запатентованных методик органосохраняющих щадящих операций в области гинекологии, урологии, колоректальной хирургии, общей хирургии, хирургии брюшной полости и малого таза. Это одна из причин, почему обращение пациентки к профессору Пучкову было самым верным выбором в её ситуации: такой колоссальный опыт в малоинвазивной хирургии и возможность оперировать сразу на нескольких органах — идеальное решение в случае сложных форм эндометриоза. На счету профессора более 3500 лапароскопических операций, более 900 из которых — это вмешательства при распространенном ретроцервикальном эндометриозе 3-4 стадии.

Ход операции

Комплексная лапароскопическая операция по удалению эндометриоза шла чуть больше 3 часов. Такое заболевание обычно сопровождают структурные и функциональные изменения, вовлечение соседних органов и инфильтрации, спаечный процесс.

Сперва была проведена диагностическая гистероскопия, взятые образцы отправились на гистологическое исследование.

Профессор определил, что инфильтрат в ретроцервикальной области вовлекал в себя перешеек и шейку матки, заднюю стенку влагалища, обе крестцово-маточные связки, переднюю стенку прямой кишки, брюшину позадиматочного пространства, параректальную клетчатку — картина ретроцервикального эндометриоза.

Мультифокальное поражение выявлено в двух местах: первая локализация очага — задняя стенка матки, шейка и задняя стенка влагалища. Этот очаг пророс насквозь, в заднюю стенку влагалища, большей частью вовлечена была шейка матки: глубина поражения 8мм-1см и 4-5мм задней стенки матки.

В малом тазу определялся выраженный спаечный процесс: между левыми придатками матки, боковой стенкой таза и ретроцервикальным инфильтратом, на правых кпридатках обнаружены тонкие множественные плоскокостные спайки. При помощи коалягуции в режиме ForceTriad спайки рассечены, восстановлено нормальное анатомическое взаимоотношение органов.

В ходе операции удалось лапароскопически иссечь этот эндометриоидный очаг, убрать его в пределах здоровых тканей. Заболевание распространилось до серозной оболочки кишки, но без прорастания.

  Была выполнена резекция участка задней стенки влагалища диаметром 10 мм с эндометриоидным инфильтратом. Инфильтрат иссекли со стенки прямой кишки тонким монополярным электродом с применением техники «shaving».

Удаленные ткани также направлены на гистологическую диагностику. 

Подготовка к операции

Второй очаг у пациентки располагался примерно на 12-14 см от анального канала и непосредственно на передней стенке прямой кишки, поражал саму стенку с полным прорастанием её просвета — без прорастания слизистой оболочки, но серозно-мышечный и подслизистый слои были поражены. Инфильтрат (около 3,5 см в диаметре) деформировал кишку и вызывал стеноз больше чем на 23 — что служит показанием к резекции кишки. 

Пациентке удалось выполнить нервосберегающую резекцию прямой кишки, профессор удалил только измененный участок кишки размером 4 см, отступив от патологического очага 5-6 мм в дистальном и проксимальном направлении. Удаленный участок кишки был отправлен для дальнейшего гистологического исследования. 

Мобилизация кишки проходила во внутреннем слое, по мезоректум, поэтому была сохранена нижняя брыжеечная артерия, которая питает культю и приводящий отрезок кишки, и были сохранены все тазовые нервы.

Мобилизация прямой и сигмовидной кишки проведена с помощью аппарата LigaSure на протяжении 15 см. Пораженную часть кишки удалили, наложили анастомоз по типу «конец в конец» при помощи эндоскопического сшивающего аппарата, при этом сохранили и ампулу прямой кишки, нервы и питающие артерии.

По словам профессора, прогноз в этой ситуации благополучный. Кровопотеря — не больше 75 мл.

Итог операции

Был иссечен весь эндометриоз в пределах здоровых тканей, при этом максимально щадяще профессор отнесся ко всем остальным органам и тканям: не была удалена матка, яичники, трубы, максимально сохранили пациентке стенку кишки.

Резекция затронула только пораженные ткани, максимально сохранив здоровые. Именно лапароскопическое вмешательство делает возможным такой одновременно деликатный, эффективный, и при этом радикальный подход.

Это и является основой техники профессора Пучкова: миниинвазивная хирургия и радикальный подход к эндометриозу, поскольку оставление очагов эндометриоза в любом виде приводит к рецидиву, возвращению болевого синдрома, нарушению половой жизни и другим проблемам.

Для оптимального результата все очаги подлежат удалению, а эндометриоз может распространяться в мочевой пузырь, кишечник, другие органы.

Для профилактики спаечной болезни после проведенного лапароскопического лечения в Швейцарской университетской клинике используются все виды противоспаечных барьеров и мембран (Oxiplex®, Preclude, расморассасывающаяся мембрана Interсeed, биорассасывающийся барьер Seprafilm) и специальные гели (Intergel, Hyskon, SprayGel, Oxiplex). За счет такого подхода снижается вероятность появления новых спаек в брюшной полости и в малом тазу, снижается болевой синдром в реабилитационном периоде.  

Лапароскопическое лечение эндометриоза

Мнение эксперта

Мы попросили профессора Пучкова прокомментировать уникальность такой операции, ответив на несколько вопросов.

В чём уникальность проведенной операции и этого конкретного случая? С какими сложностями во время операции сталкиваются пациенты со сложными формами эндометриоза?

— Особенностью таких операций является то, что это мультиорганное, мультифокальное поражение: мы видели несколько очагов на одном органе, поражены при этом  были несколько органов: и матка, и яичники, и прямая кишка. Также при распространенном эндометриозе могут поражаться мочеточники, мочевой пузырь.

Поэтому оперировать и убирать эндометриоз нужно со всех органов. Если оперирует врач с одной специальностью (гинеколог) то, как правило, могут возникнуть проблемы, поскольку гинеколог юридически не имеет права оперировать на других соседних органах и тканях: на кишке, мочевом пузыре или мочеточнике.

 

Некоторые врачи это делают, не имея соответствующих документов и сертификатов, что может привести не только к осложнениям из-за неимения опыта в других областях, но и юридические проблемы. 

Как обычно решаются такие проблемы в других клиниках России?

— Врачи вынуждены приглашать в операционную смежных специалистов: хирургов, урологов. Не всегда в бригаде есть уролог и хирург, которые на таком же уровне, как хорошо оперирующий гинеколог, может лапароскопически иссечь поражение. Не всегда есть свободные врачи.

Очень трудно собрать бригаду разноплановых специалистов по лечению такой комплексной проблемы, как инвазивный мультиорганный эндометриоз.

Поэтому желательно, чтобы хирург, занимающийся лечением этого заболевания имели право и умение оперировать на разных органах и тканях. 

Именно поэтому пациенты с осложненным эндометриозом выбирают Швейцарскую клинику?

— Я этой проблемой занимаюсь долгие годы, первая резекция прямой кишки при эндометриозе была выполнена мной в 1998 году, с тех пор мы постоянно шлифуем и совершенствуем технику, переносим навыки продвинутой колоректальной хирургии (я также успешно оперирую и рак прямой кишки) на выполнение максимально щадящей нервосбрегающей операции при эндометриозе. 

Я по образованию хирург, у меня 5 специальностей, включая онкологию: колопроктолог, уролог, гинеколог, общий хирург. Т.е. и по праву, и по лицензии, и по навыкам я могу оперировать все органы, которые бывают задействованы в эндометриозе.

Часто я провожу вмешательства по поводу сложных случаев эндометриоза: ко мне приходят пациенты, у которых уже было пять, шесть, семь операций в анамнезе.

Такое случается, если гинеколог во время лапароскопии видит, что эндометриоз уже пророс в кишку, но оперировать на кишечнике права не имеет, поэтому назначает гормоны; следующий врач видит то же самое — назначил другие гормоны, но результата нет. Поэтому мой подход — это радикальное лечение эндометриоза, удаление очагов со всех пораженных тканей.

Многие врачи считают, что оперировать нерожавших девушек с эндометриозом не нужно, затем отправляют их на гормональное лечение и ЭКО. В чем недостаток такого подхода?

— Действительно, так было, и хорошо, что концепция эта в мире изменилась. Здесь стоит подумать, какой подход будет целесообразным. Я всегда говорил, что нужно максимально рано и максимально эффективно иссекать эндометриоз: ничего хорошего не будет, если его оставить.

ЭКО сопровождается стимуляцией, при которой эндометриоз еще больше прогрессирует: например, инфильтрат был 2 см, а станет 4-5 см, прорастет еще в соседние органы: потеряем время, операция станет более сложной и будет сопряжена с дополнительными рисками, резекцией большего количества тканей, чем это было бы возможно, сделай мы операцию раньше. 

Поэтому если пациент в руках опытного хирурга, то подобная операция никаким образом не будет негативно влиять на фертильность, а только ее улучшит. По данным литературы, фертильность после колоректальной резекции составляет от 16 до 50%.

Сейчас мы заканчиваем научную работу по этой теме: внимательно изучили результаты операций по последним 11 случаям эндометриоза с поражением прямой кишки. Мы провели подсчеты, и у нас в клинике — это 57%: то есть 57 из 100 девушек забеременели, это очень хороший результат, который говорит, что мы стоим на правильном пути.

Очень важно не только избавить пациентку от эндометриоза, но и сохранить ей фертильную функцию.

Какой прогноз в отношении выздоровления у пациентки Анны Р.? 

— Вставать и ходить она может уже на следующий день, в клинике пациентки после подобного вмешательства обычно находятся 4 дня, первые два дня придерживаются диеты, которая включает в себя бульоны, с 3 дня допускается блендированная пища. На 7 сутки проходит контрольные осмотр.

Обычно каждая пациентка получает индивидуальные рекомендации, исходя именно из ее случая: у кого-то реабилитация проходит быстрее, у кого-то медленнее. Обычно это 1,5 месяца ограничение физических нагрузок, половой жизни.

Все вопросы по нормализации стула после вмешательства на прямой кишке решаются за месяц-два, у кого-то быстрее: это могут быть индивидуальные реакции, сопряженные с приемом антибиотиков и дисбактериозом, личными особенностям организма пациента. Через полтора месяца уже забывают об операции. 

Когда после операции по удалению эндометриоза может наступить беременность? Осталась ли такая возможность у нашей пациентки?

— При желании, через 6-7 месяцев уже можно беременеть. Как правило, пациенткам, перенесшим такую операцию, назначают на 3 месяца препараты, которые вводят в искусственный климакс, чтобы убрать мелкие очаги эндометриоза.

Хорошая хирургия приводит к тому, что рецидив возможен только в 5-6% случаев, а если добавить правильную гормональную терапию, то риск снижается до 2-3%.

Из 100 женщин у 2 может возникнуть рецидив: это очень маленький процент для таких сложных форм эндометриоза. 

Наша пациентка не планирует беременность, у нее есть дети, но сохранены трубы и хорошая проходимость, яичники функционируют, с маткой все хорошо, фертильная функция сохранена полностью. Поэтому если изменит свое мнение и захочет родить еще одного ребенка, то никаких проблем не будет.

Константин Викторович Пучков также проводит удаленные консультации по медицинским документам. Для записи обратитесь к консультанту в чате на нашем сайте или заполните форму заявки «Получить консультацию» (кнопка внизу).

Лапароскопическая гистерэктомия

Лапароскопическая гистерэктомия (экстирпация матки)

  Первая лапароскопическая гистерэктомия была выполнена H. Reichв 1988 году. После этого многие хирурги стали выполнять гистерэктомию лапароскопическим доступом и создавать свои модификации операции.

Лапароскопический доступ начал завоёвывать всеобщую популярность и конкурировать с другими  хирургическими доступами для удаления матки – открытым абдоминальным (лапаротомным) и влагалищным.

В настоящее время большинство гистерэктомий могут быть выполнены лапароскопическим доступом с последующим извлечением матки единым блоком через влагалище или в виде отдельных фрагментов с помощью специального хирургического инструмента – морцеллятора.

  К настоящему времени в мире накоплен большой опыт выполнения лапароскопической гистерэктомии, демонстрирующий эффективность малоинвазивного эндоскопического доступа.

 Преимущества лапароскопического доступа:

1. Малая травматичность хирургического доступа. Лапароскопическая гистерэктомия выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а с помощью 4-х разрезов до 1 см. Один разрез выполняют в области пупка. Через него в брюшную полость нагнетается углекислый газ для создания рабочего пространства и вводится оптическая камера, передающая изображение на монитор. Еще два разреза выполняют в подвздошных областях, а четвёртый – над лоном. Через эти три разреза в брюшную полость вводят тонкие инструменты, с помощью которых выполняется хирургическое вмешательство.
2. Снижение частоты послеоперационных раневых осложнений. Вследствие того что операция выполняется не через большой разрез на передней брюшной стенке, а небольшие разрезы по 1 см, частота таких послеоперационных осложнений, как нагноение, гематомы значительно ниже при лапароскопических операциях. Послеоперационные грыжи в области троакарных разрезов после лапароскопических операций вообще встречаются крайне редко.
3. Уменьшение послеоперационной боли. Малотравматичный лапароскопический доступ требует значительно меньшего количества обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде. Обычно используются только нестероидные анальгетики, а необходимости использования наркотических обезболивающих препаратов нет. Обычно обезболивание необходимо в течение первых 2 – 3 суток послеоперационного периода.
4. Хороший косметический эффект. После лапароскопической гистерэктомии на коже передней брюшной стенки остаётся 4 разреза по 1 – 1,5 см. Один из разрезов скрывается в естественных складках пупка, а три другие – нижним бельём. В конце лапароскопической операции на эти кожные разрезы обычно накладывают внутрикожные швы рассасывающимся шовным материалом, что создаёт максимальный косметический эффект.
5. Ранняя активизация и выписка из стационара. После лапароскопической гистерэктомии обычно пациентки активизируются (встают, ходят) с первых суток послеоперационного периода. Ранняя активизация является профилактикой ряда таких общехирургических осложнений, как динамическая кишечная непроходимость, бронхопневмония, тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Выписка из стационара, возвращение к обычному режиму труда и отдыха происходит раньше, чем после традиционных открытых абдоминальных операций.

 Показания к лапароскопической гистерэктомии:

1.Миома матки. Показаниями к экстирпации матки при миоме являются обильные менструации, приводящие к анемии, быстрый рост миомы, большие размеры миомы матки, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки из-за миомы, нарушение питания узлов миомы.

Границы величины и веса матки, при которых возможно выполнение лапароскопической гистерэктомии условны и ограничиваются в основном опытом конкретного хирурга. Но обыно лапароскопическая гистерэктомии при размере миомы матки более 24 нед. выполняется редко.

2.Аденомиоз.

• 3.Рецидивирующая гиперплазия эндометрия
• 4.Атипическая гиперплазия эндометрия
• 5.Злокачественные заболевания внутренних половых органов
•   Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.

  Лапароскопическая гистерэктомия, как и другие лапароскопические операции в гинекологии, выполняют под общей анестезией (наркоз) в положении Тренделенбурга. Это положение с разведёнными и согнутыми ногами и наклоном головного конца операционного стола на 15 — 20º вниз.

Такое положение  пациентки на операционном столе способствует смещению петель кишечника и большого сальника под действием силы тяжести к диафрагме, открывая обзору полость малого таза с маткой и придатками.

Ещё одной особенностью лапароскопических операций является пневмоперитонеум, то есть введение в брюшную полость углекислого газа, который приподнимает переднюю брюшную стенку от внутренних органов, создавая безопасное рабочее пространство. При этом в брюшной полости создаётся давление 12 – 15 мм рт. ст. 

1.   Длительное положение с опущенным головным концом и повышенным внутрибрюшным давлением во время операции может быть противопоказано у некоторых пациенток.
2.  Существуют абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической гистерэктомии.
3.   Абсолютные противопоказания:

1. Острый инфаркт миокарда
2. Острое нарушение мозгового кровообращения
3. Некорригируемая коагулопатия (пониженная свёртываемость крови)

  Относительные противопоказания:

1. Хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной системы в стадии декомпенсации, являющиеся противопоказанием к наркозу, положению Тренделенбурга и пневмоперитонеуму
2. Перенесённые ранее операции и спаечный процесс в малом тазу и брюшной полости
3. Большие размеры матки (больше 24 нед.)
4. Атипичное расположение узлов миомы (шеечное, перешеечное, интралигаментарное)

  Техника операции.

  Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 – 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости.

Углекислый газ используется в связи с тем, что он не поддерживает горение, а это важно, потому что при лапароскопических операциях всегда используются электрохирургические инструменты для остановки кровотечении и рассечения тканей. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор.

Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. Второй ассистент хирурга вводит со стороны влагалища в полость матки специальный инструмент – маточный манипулятор, с помощью которого осуществляют движения матки во время операции.

Маточный манипулятор повышает безопасность операции, улучшая натяжение тканей, визуализацию влагалищных сводов и отдаляя мочеточники от зоны операции. Дальнейшие этапы гистерэктомии не отличаются от таковых при открытом абдоминальном доступе.

Технические трудности во время операции могут быть при больших размерах матки, низком расположении узлов миомы, распространённом наружном генитальном эндометриозе, спаечном процессе в малом тазу. После отсечения матки от влагалища она может быть извлечена целиком через влагалище, если её размер не превышает 9 нед.

Матки большего размера приходится измельчать в брюшной полости с помощью специального инструмента – морцеллятора, а затем извлекать по частям. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

Кроме классической, описанной выше, тотальной лапароскопической гистерэктомии существует так называемая влагалищная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией. При этой методике часть этапов выполняют лапароскопическим доступом, а часть – влагалищным. 

При лапароскопической гистерэктомии всегда есть риск конверсии (перехода) на открытый абдоминальный доступ. Такая ситуация может возникнуть при неконтролируемом кровотечении, травме смежных органов, выраженном спаечном процессе после других операций.

   Послеоперационный период.

  Пациентки активизируются на 1 сутки после операции. При нормальном течении послеоперационного периода отсутствуют ограничения в еде и употреблении жидкости с 1 суток после операции.

Всем пациенткам проводится пролонгированная антибактериальная профилактика антибиотиком широкого спектра действия в течение 48 часов после операции. Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится препаратами низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан, цибор и др.

), начинается за 12 часов до операции и продолжается через 12 часов после операции до полной активизации пациенток. Выписка пациенток из стационара осуществляется на 2 – 5 сутки после операции. 

Размещено в категории: Наши технологии – топ-10

Эндометриоз и бесплодие. Диагностика и лечение

Главная » Информация пациентам » Эндометриоз и бесплодие. Диагностика и лечение.

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста. Частота выявления этого заболевания при лапароскопии, в том числе проводимой с целью уточнения причины бесплодия, составляет 45–55%.

Среди обращающихся в центры вспомогательных репродуктивных технологий для проведения ЭКО более 35 % пациенток имеют наружный генитальный эндометриоз.

При выработке плана ведения больных бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, следует учитывать возраст женщины, продолжительность бесплодия, наличие боли и стадию заболевания.

Несмотря на углубленные исследования проблемы бесплодия, обусловленного эндометриозом, сформированы отдельные гипотетические механизмы взаимосвязи этих состояний, к которым относят изменение нормальной анатомии тазовых органов, эндокринные нарушения, патологические гормональные и клеточно-опосредованные функции эндометрия, изменение функции париетальной и висцеральной брюшины, отсутствие овуляции, гиперэстрогения, хроническое воспаление и иммунные расстройства. При эндометриозе среди выявленных молекулярных механизмов бесплодия следует отметить многоуровневое негативное влияние эндометриоза на последовательные этапы формирования ооцитов, процессы оплодотворения, раннего эмбриогенеза и имплантации. Фолликулогенез при наличии наружного генитального эндометриоза характеризуется нарушениями стероидогенеза, синтеза простагландинов, присутствием повышенного количества иммунокомпетентных клеток (B-лимфоцитов, NK-клеток, измененным соотношением моноцитов − макрофагов).

Провоспалительные изменения фолликулярной жидкости оказывают влияние на оогенез, при этом фиксируют удлинение фолликулиновой фазы, уменьшение размера доминантного фолликула и активацию апоптоза клеток фолликула.

На процесс оплодотворения может оказывать негативное влияние измененный состав перитонеальной жидкости, которая нарушает подвижность сперматозоидов, вызывает активацию апоптоза сперматозоидов, препятствует адекватной акросомальной реакции и прикреплению к яйцеклетке.

В перитонеальной жидкости больных эндометриозом повышено содержание активированных макрофагов, ИЛ-1, туморонекротического фактора (ТНФ), протеаз, антиэндометриальных 17 аутоантител и лимфоцитов.

Эндометриоз оказывает особое негативное влияние на ранние этапы эмбриогенеза, при этом возможны аномалии дробления, ядерные и цитоплазматические нарушения, аномальный хетчинг, эпигенетическое репрограммирование эмбриона и функциональная незрелость. Нарушение восприимчивости эндометрия в условиях эндометриоза влияет на процесс имплантации и так называемое «эндометриальное бесплодие».

В последнее время уделяется особое внимание эпигенетическим механизмам бесплодия при эндометриозе: показано, что гиперметилирование HOXA10 и HOXA11 генов, ответственных за рост и пролиферацию de novo, децидуализацию эндометрия, приводит к резистентности к прогестерону в эутопическом эндометрии. Таким образом, эндометриоз приводит к альтерации функции ооцита, сперматозоида, эмбриона, эндометрия вследствие дефектного синтеза факторов роста, рецепторов, что приводит к нарушению трансдукции.

Прогрессирование эндометриоза ухудшает прогноз наступления беременности. Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при эндометриозе − освобождение гамет и эмбрионов от негативного влияния провоспалительных агентов перитонеальной жидкости.

Хирургическое лечение повышает частоту наступления беременности. Кроме того, в ходе лапароскопии подсчитывают ряд показателей индекса фертильности при эндометриозе (Endometriosis fertility index (EFI), предложенного G.D. Adamson.

EFI является простым и надежным клиническим инструментом, фактически единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение.

С помощью него можно предсказать время наступления беременности у больных эндометриозом после хирургического лечения, использовать выжидательную тактику у пациенток с хорошим прогнозом и не тратить попусту время и сразу же переходить к процедурам вспомогательных репродуктивных технологий при неблагоприятном прогнозе.

Комбинированное лечебное воздействие хирургического вмешательства:

• эндоскопическая диагностика, биопсия, оперативное вмешательство с удалением пораженной ткани (кист яичников, лазеро-, крио-  термодеструкция очагов эндометриоза, разделение спаек) с максимальным сохранением овариальной ткани (овариального резерва);
• медикаментозное воздействие с достижением антигонадотропного эффекта;
• контроль за эффективностью лечения.

Медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом:

• если больной эндометриозом показано ЭКО, аГнРГ в комбинации с возвратной гормональной терапией в течение 3–6 месяцев лечения перед его проведением, то это повышает частоту наступления беременности;
• если медикаментозное лечение бесплодия, связанного с эндометриозом в виде гормонального подавления, неэффективно, то его не следует предлагать пациентке.

• Длительность медикаментозного лечения эндометриоза определяется:
• особенностями клинической картины заболевания (характер болевого синдрома, выраженность нарушений менструального цикла, состояние репродуктивной функции);
• конечной целью лечения (улучшение качества жизни и здоровья в целом, наступление беременности).

Кумулятивная частота наступления беременности, в течение первого года ожидаемого зачатия колеблется от 50 до 20% при I–II стадии НГЭ и снижается на 4% каждый последующий год.

Отказ от выжидательной тактики и проведение внутриматочной инсеминации спермой мужа/донора значительно увеличивают частоту наступления беременности и родов, особенно при использовании гонадотропинов для стимуляции овуляции.

Подавление функции яичников после хирургического лечения с целью восстановления репродуктивной функции при I–II стадии НГЭ неэффективно и может быть предложено только перед проведением процедур вспомогательных репродуктивных технологий.

Удаление или уничтожение (аблация) эндометриоидных очагов в сочетании с адгезиолизисом с целью улучшения фертильности при минимальной и умеренной степени эндометриоза более эффективны, чем диагностическая лапароскопия. Операция должна быть выполнена специализированной бригадой хирургов с учетом необходимости сохранения овариального резерва и оптимизации объема операции.

Показания к использованию ВРТ непосредственно после оперативного лечения эндометриоза:

• сочетание НГЭ с трубно-перитонеальным фактором;
• субфертильная сперма мужа;
• возраст женщины более 35 лет;
• безуспешность других методов лечения.

Риск рецидива не должен являться причиной отказа от использования методов ВРТ после хирургического лечения, так как даже при III–IV стадии заболевания рецидив наружного генитального эндометриоза сравнительно редко возникает после стимуляции суперовуляции в программе ЭКО.

При эндометриоидных кистах яичников важно рассмотреть желание пациентки сохранить фертильность, чтобы определить степень вмешательства и при необходимости сохранить яичники и их функцию.

У пациенток, не заинтересованных в беременности, целесообразно начать терапию КОК (лучше в непрерывном режиме) после хирургического удаления эндометриодных кист яичников.

Лапароскопическая цистэктомия у больных бесплодием при установленном диагнозе рекомендована при размере кист более 2 см с целью уточнения диагноза, уменьшения риска инфекции, улучшения доступа к созревающим фолликулам при ЭКО, исключения отрицательного воздействия содержимого кисты на процесс овуляции и оплодотворения, что очень важно, с целью исключения злокачественного процесса − при любых размерах образования. Важно учитывать высокую вероятность снижения овариального резерва после оперативного лечения кист яичников. Оперативное вмешательство на яичниках с доказанным гистологическим диагнозом в анамнезе – может служить основанием для назначения гормональной терапии без повторного хирургического вмешательства (при небольших размерах кист или эндометриозе брюшины). Необходимо полное обследование – онкомаркеры, УЗИ с доплерографией для соблюдения онкологической настороженности.

Преимущества использования аГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у больных генитальным эндометриозом:

• более синхронное созревание фолликулов;
• повышение показателей имплантации;
• более частое наступление беременности при проведении ЭКО и ПЭ.

При выполнении программы ЭКО и ПЭ у больных наружным генитальным эндометриозом предпочтение следует отдавать схемам стимуляции суперовуляции с использованием ежедневно вводимых препаратов а-ГнРГ.

Факторами, повышающими эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, являются:

• двухэтапное комбинированное (хирургическое и медикаментозное) лечение заболевания до проведения программы ЭКО при III–IV стадии распространения;
• отказ от выжидательной тактики и проведение ЭКО и ПЭ непосредственно после завершения лечения женщинам с агрессивным рецидивирующим течением заболевания в возрасте старше 35 лет, со сниженными функциональными резервными возможностями яичников и при сочетании НГЭ с аденомиозом.

Таким образом, генитальный эндометриоз в зависимости от локализации и стадии распространения оказывает негативное влияние на активность процессов фолликуло-, оогенеза и раннего эмбриогенеза.

Наличие наружного генитального эндометриоза III-IV стадии распространения, оперативное вмешательство на яичниках (при наличии кистозных форм в момент обследования), снижение их функциональных резервных возможностей и сочетание наружного генитального эндометриоза с аденомиозом любой стадии распространения значительно ухудшают эффективность реализации программы ЭКО и ПЭ. Следует помнить, что для больных эндометриозом тяжелой формы, у которых беременность наступила с использованием процедур вспомогательных репродуктивных технологий, характерны высокие акушерские риски: преждевременные роды, преэклампсия, замедление внутриутробного развития плода, предлежание плаценты. Получены убедительные клинические данные в пользу переноса одного, а не двух и более эмбрионов у таких женщин, поскольку многоплодная беременность существенно повышает риск невынашивания.

Хирургический этап лечения бесплодия при наличии эндометриоза заключается, прежде всего, в восстановлении нормальных анатомических взаимоотношений органов малого таза и удалении эндометриоидных кист яичников.

Допустимо проведение только коагуляции очагов эндометриоза, расположенных вблизи мочеточника, сосудов и на стенках полых органов без их тотального иссечения. Это позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений у пациенток, основной жалобой которых является бесплодие.

Необходимо проведение тщательного сальпингоовариолизиса, гемостаза и проверки проходимости маточных труб. Целесообразно использовать противоспаечные барьеры для предотвращения развития трубно-перитонеального бесплодия. Нецелесообразно проведение повторных операций с целью восстановления естественной фертильности.

Это неоправданно затягивает продолжительность лечения в целом и снижает эффективность ЭКО. При планировании ЭКО хирургическое лечение, предусматривающее удаление эндометриоидных кист и проведение сальпингэктомии при необратимых изменениях маточных труб, осуществляют в качестве подготовки.

Спорным и не всегда оправданным является удаление обширного эндометриоидного позадишеечного инфильтрата или эндометриоза мочевого пузыря при отсутствии болевого симптома как этапа подготовки к ЭКО. Это значительно повышает риск развития послеоперационных осложнений, но при этом не оказывает существенного влияния на частоту наступления беременности.

При хирургическом лечении необходимо использовать лапароскопический доступ, исключением могут быть только тяжелые формы эндометриоза либо экстрагенитальные заболевания, являющиеся противопоказанием к проведению лапароскопии. Важным компонентом хирургического лечения эндометриоза является предотвращение образования спаек путем минимизации травмирования тканей.

Основные принципы хирургического лечения с позиций доказательной медицины:

• Лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза независимо от тяжести и степени распространения патологического процесса вследствие лучшей визуализации очагов благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии.
• Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает более значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей по сравнению с диагностической лапароскопией.
• Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.
• У пациенток репродуктивного возраста при сохранении максимального объема непораженной ткани яичников принципиально важно полностью удалить капсулу кисты, что значительно снижает риск развития рецидивов в отличие от других методик (пункция, дренирование кисты, алкоголизация и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов).
• Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин, незаинтересованных в беременности). При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисxезия) иногда следует выполнить резекцию кишки. Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2–3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более. При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving». Хирургическое лечение инфильтративных форм эндометриоза с вовлечением толстой кишки, мочевого пузыря и мочеточников необходимо проводить исключительно в специализированных экспертных лечебных центрах с применением мультидисциплинарного подхода (уровень доказательности IIIa). Выполнение резекции кишки или мочевого пузыря должен осуществлять хирург, имеющий сертификат о праве на проведение подобных операций (колоректальный хирург, уролог и т.д.).
• Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь тотальную гистерэктомию (экстирпация матки с придатками), которая может быть выполнена путем лапароскопии. При осуществлении гистерэктомии одновременно следует удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом билатеральная сальпингоофорэктомия может способствовать более эффективному купированию боли и уменьшению вероятности выполнения повторного оперативного вмешательства, однако вопрос об удалении яичников следует обсуждать с каждой пациенткой индивидуально.