Научные труды по лечению послеоперационных грыж

Раздел хирургии изучающей грыжи называется – герниологией. Латинское слово Hernia «герния» означает только такой перелом или трещину, откуда что-то выступает. Термин Hernia может также обозначать выпячивание брюшины из разрыва или слабого места брюшной стенки.

При пупочной грыже (Hernia umbilicalis) пупочное кольцо, через которое раньше проходила пуповина, образует такое слабое место. В случае желудочной или диафрагмальной грыжи (Hernia diaphragmatica) – это отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод.

При грыже в рубце (Hernia cicatricalis) старый рубец (шрам) образует слабое место. При бедренной грыже (Hernia femoralis) слабое место представляет собой промежуток, через который кровеносные сосуды проходят от живота к ногам.

При паховой грыже (Hernia inguinalis) именно паховый канал, через который опускались яички, является слабым местом.

Согласно статистическим данным: 1 мужчине из 4, и 1 женщине из 50 придётся перенести операцию по поводу грыжи послеоперационного рубца. Операции по поводу грыж брюшной стенки являются самыми распространёнными «рутинными» хирургическими процедурами во всём мире. Из них 75% приходится на долю паховых грыж.

Долгое время лечение грыжи всегда фокусировалось только на самой грыже, а не на причинах ее появления, то есть на выпяченном грыжевом мешке, а не на грыжевых воротах (так называют слабое место, через которое могут выйти внутренние органы брюшной полости).

Революцию в подходе лечения грыж осуществил итальянский хирург Эдоардо Бассини, который ранее 23 октября 1867 года получил ранение штыком в паховую область. Как врач, возможно, он даже сам исследовал размер своей раны при помощи пальца.

Бассини понял, что грыжевой мешок был не причиной грыжи, а её следствием. Он рассмотрел причину проблемы – уязвимое место, и провел годы, изучая различные слои пахового канала. Основная идея операции Бассини заключалась в восстановлении первоначальной анатомии брюшной стенки после удаления грыжевого мешка.

Это было новое слово в хирургии: операция, предназначенная не только для устранения нарушений, но и для возвращения к норме. Его революционная идея заключалась в том, чтобы разрезать все части, которые больше не соответствовали нормальному анатомическому положению, а затем сшить их так, как они находились в здоровой брюшной стенке.

Таким образом, лечение грыж было значительно усовершенствовано.

К сожалению, техника Бассини не годилась для больших грыж. Потому что часто ключевой мышечный слой настолько ослаблялся из-за грыжи, что его больше нельзя было реконструировать, т.е. восстановить, сопоставить. Для этого применяли металлические нити, каучук или нейлон, но материалы плохо приживались и быстро рвались.

Решение проблемы в конечном итоге пришло благодаря космическим полетам: для тормозных парашютов пилотируемых космических капсул использовался материал, который должен был соответствовать чрезвычайно высоким стандартам.

Текстиль, способный противостоять таким нагрузкам, был сделан из полиэтилена.

Этот синтетический материал тихо и бесследно исчез бы как диковинка мира космических полетов, если бы его не задействовали для создания двух сенсационных продуктов: в 1957 году – для изготовления спортивных обручей и в 1958 году – как вязаную узловую сетку для восстановления паховой грыжи.

Синтетический текстиль срастается с тканью, обеспечивая ей оптимальную стабильность. Хирург Френсис Ашер впервые в 1958 положил сетку глубоко в брюшную стенку, между грыжевым мешком и мышечным слоем.

Следующий большой шаг в лечении паховой грыжи должен был стать новым словом во всей хирургии. Этот шаг сделал Ирвин Лихтенштейн, американский хирург. Он владел небольшой частной клиникой на бульваре Сансет в Беверли-Хиллз – Lichtenstein Hernia Institute. Своих пациентов с паховой грыжей он оперировал, используя измененную технику Бассини.

Особенность заключалась в том, что он осуществлял вмешательство под местным наркозом и в амбулаторных условиях, так что после последнего стежка его пациенты могли сами подняться с операционного стола и сразу же пойти домой.

Эта концепция была поистине революционной. Когда в 1964 году хирург представил свой метод лечения, присутствовавшие просто потеряли дар речи.

Потому что до этого момента пациенты с грыжей должны были лежать на больничной койке несколько дней или даже недель.

В некотором смысле Лихтенштейн руководствовался идеей Бассини о том, что нормальная ситуация должна быть восстановлена как можно скорее после устранения проблемы. Бассини думал о состоянии брюшной стенки.

Лихтенштейн думал о жизни пациента в целом. Ведь жить – это не лежать в больнице и ждать, а быть дома и делать обычные повседневные дела – ходить, есть, пить, принимать душ, работать.

Очевидно, больше не было веской причины оставаться в постели после проведения операции по поводу грыжи.

Лечение грыж в целом развивается дальше. Последний шаг еще предстоит сделать. Удар штыка, полученный Бассини, прошел через все мышцы брюшной стенки.

Хотя исцеление этой зияющей раны наверняка было очень болезненным, молодой Эдоардо считал обязательным разделять все слои во время операции по устранению паховой грыжи.

Как иначе можно достичь всего необходимого? С этим связан большой недостаток не только для операции Бассини, но и для всех новейших техник, которые предполагали использование сетки: из-за операционной раны всегда был риск развития хронических болей, не сильно отличавшихся от той, что испытал на себе Бассини после удара штыка. Эту проблему удалось решить примерно через сто лет после Бассини с появлением эндоскопических технологий, новых композитных имплантатов и технологии Fast-Track-реабилитации – технологии быстрого восстановления.

Лечение послеоперационной вентральной грыжи

Вентральная грыжа (как правило, послеоперационная) образуется в результате ранее произведенных оперативных вмешательств на передней брюшной стенке, чаще всего после операций по поводу заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря.

Показания к операции

В зоне послеоперационного рубца образуются дефекты, в которые устремляются органы брюшной полости. Содержимым вентральной грыжи могут быть петли тонкого или толстого кишечника, стенка желудка, пряди большого сальника.

Часто у людей, имеющих вентральную грыжу (послеоперационную), нарушается процесс пищеварения из-за частичного сдавления попавших в грыжевой мешок органов и сдавления их спайками или грыжевыми воротами.
Сущность операции по лечению послеоперационной грыжи
Сущность операции сводится:

к иссечению старого послеоперационного рубца,
выделению всех внутренних органов, попавших в грыжевой мешок,
и резекции (удалению) самой грыжи.

На современном этапе развития хирургии послеоперационных грыж во всем мире и в России устранение образовавшихся дефектов чаще всего проводится с использованием сетчатых трансплантантов.

Сетчатый трансплантант — это синтетический материал, чаще всего пролен или его аналог, который, обладая хорошими характеристиками прочности и пластичности, не действует на человеческий иммунитет. Иными словами, иммунная система человека не образует на полипропилен иммунных комплексов, которые раньше являлись причиной отторжения трансплантантов.

Современные трансплантанты укладываются между мышцами согласно применяемой методике, обладают большой прочностью и редко вызывают неблагоприятные явления в области послеоперационной раны.

Одним из главных положительных качеств является возможность использования трансплантантов даже при очень больших послеоперационных грыжах.

В этих случаях установленный сетчатый трансплантант может защищать большую часть передней брюшной стенки в зоне послеоперационного разреза, обеспечивая наименьший процент рецидивов при существующих методиках, что в конечном итоге положительно влияет на качество жизни пациента.

В клинике «Скандинавия» хирурги, как правило, используют пластические методы закрытия кожной раны, т.е. применяются современные рассасывающиеся и не рассасывающиеся шовные материалы.

Герниология (лечение грыж)

В отделе общей и неотложной хирургии проводится обследование и лечение пациентов со всеми видами грыж.

Мы используем современные диагностические методы и различные способы хирургического лечения – от малоинвазивных эндосокпических операций до полноценных реконструкций передней брюшной стенки при рецидивных и гигантских грыжах живота. Прием пациентов ведут высококвалифицированные специалисты в области герниологии:

Байсиев Азамат Хаджимуратович
Хирург, герниолог, эндоскопический хирург, онколог, кандидат медицинских наук.Консультации: суббота, с 11:00 до 12:00 (по ДМС, ОМС или в рамках платных медицинских услуг)
Хон Анатолий ЭмировичСпециалист в эндовидеохирургии, герниолог, флеболог, член РОХ (Российское Общество Хирургов).Консультации: пятница, с 12:00 до 13:00 (по ДМС, ОМС или в рамках платных медицинских услуг)
Записаться на консультацию можно по телефонам:
429-03-31 (по ОМС), 429-03-33 (отдел оказания платных услуг)

Консультации проходят в НИИ хирургии и неотложной медицины, ул. Льва Толстого, д.6-8, корпус №44, 1 этаж м. «Петроградская»

Вы можете присылать свои вопросы по электронной почте [email protected], Вам обязательно помогут выбрать верное решение.

Проводится обследование и лечение пациентов со следующими заболеваниями:

Паховая грыжа
Пупочная грыжа
Диастаз прямых мышц живота
Послеоперационная грыжа
Грыжа белой линии живота
Парастомальная грыжа (грыжа в области стомы)
Редкие формы грыж (поясничные, межреберные, спигелевой линии и др.)
Гигантские грыжи, требующие тщательной предоперационной подготовки
Грыжи у пациентов, имеющих сопутствующую патологию

Диагностические обследования

При необходимости в Университете возможно проведение всех дополнительных обследований:

ультразвуковое исследование;
эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия или ФГДС, колоноскопия или ФКС). Данные обследования, по показаниям и/или желанию пациента, могут быть выполнены под наркозом;
рентгенологические исследования;
КТ (компьютерная томография);
МРТ (магнитно-резонансная томография)

Малоинвазивное хирургическое лечение:

лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах (TAPP);
эндоскопическая внебрюшинная герниопластика при грыжах любой локализации (TEP; eTEР) );
устранение пупочных грыж и грыж белой линии живота, с использованием мини-доступов, что обеспечивает хороший косметический эффект;
реконструктивные операции при гигантских грыжах живота с восстановлением каркасности и функциональности брюшной стенки (TAR, Rives-Stoppa и др.)

Стационарное обследование и лечение в клинике НИИ хирургии и неотложной медицины осуществляется по полису ОМС, ДМС, а также на платной основе. В клинике НИИ хирургии и неотложной медицины Вы можете получить консультации смежных специалистов: гинеколога, уролога, онколога.

При необходимости операции проводятся в составе комбинированной бригады с высококвалифицированными смежными специалистами.

Возможно выполнение симультанных оперативных вмешательств — это операции, при которых во время одного оперативного вмешательства одновременно проводится до пяти различных хирургических манипуляций.

Отзывы

Байсиев Азамат Хаджимуратович хороший хирург, операцию сделал отлично. Спасибо.

Астохов Игорь Владимирович

25.07.2019

Хотим выразить огромную благодарность Байсиеву Азамату Хаджимуратовичу! Спасибо Вам,за веру в лучшее,за Вашу ответственность перед каждым пациентом,доброту,побольше бы таких врачей! Желаем Вам Успехов,здоровья и достижения новых вершин!

Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами

Известно, что до 50% оперативных вмешательств на органах брюшной полости (открытых и миниинвазивных) осложняются послеоперационными вентральными грыжами [1]. Летальность при плановых и экстренных оперативных вмешательствах по поводу послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки варьирует от 0,2 до 2,3%.

Около 50% послеоперационных вентральных грыж являются большими и гигантскими [2, 3]. Частота рецидивов при использовании местных тканей и открытых протезирующих методик варьирует от 8 до 63% [4, 5].Повторные оперативные вмешательства по поводу рецидивных послеоперационных вентральных грыж увеличивают частоту рецидивов на 10% [6].

Это связано с множеством факторов риска рецидива послеоперационной вентральной грыжи (возраст, пол, коморбидное состояние, генетические особенности, интраоперационные параметры грыжи и методика хирургического вмешательства) [7—10]. В то же время до конца не изучена роль внутрибрюшного давления и его параметров при выборе метода хирургического вмешательства.

Все это актуализирует поиск оптимальных и инновационных подходов к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

Цель исследования — на основе анализа ближайших и отдаленных результатов использования современных протезирующих методик герниопластики оптимизировать подход к хирургическому лечению пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.

За 15 лет в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и ФКУЗ МСЧ МВД Москвы пролечены 680 пациентов (445 (65,4%) женщин, 235 (34,6%)мужчин) с послеоперационными вентральными грыжами. Средний возраст пациентов составил 63,2±14,2 года, причем 510 (75%) пациентов были среднего и пожилого (трудоспособного) возраста — от 45 до 74 лет.

Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливали на основании клинико-инструментальных и физикальных методов обследования. Для корректного представления данных все пациенты были стратифицированы согласно классификации, предложенной Европейским обществом герниологов (EHS) в 2009 г., которая является модифицированной версией предшествующих классификаций.

Согласно этой классификации, послеоперационные вентральные грыжи разделили по трем параметрам — локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации преобладали пациенты со срединными послеоперационными вентральными грыжами — 559 (82,5%), среди них у 25 (3,7%) выявлены рецидивные послеоперационные вентральные грыжи.

По размерам грыжевых ворот преобладали средние W2 (n=343, 50,5%) и гигантские W3 (n=177, 26%) послеоперационные вентральные грыжи.

Перед операцией, а также в раннем и отдаленном послеоперационном периодах каждому пациенту с грыжами размером W2 (5—10 cм) и W3 (>10 см), помимо ультразвукового исследования брюшной стенки и брюшной полости, выполняли компьютерную герниоабдоминометрию по оригинальной методике, разработанной в клинике [11].

По нашим данным, в ряде случаев наблюдается несоответствие между размерами грыжевых ворот и величиной грыжи.

Методика компьютерной герниоабдоминометрии позволяет комплексно оценить анатомо-функциональное состояние брюшной стенки, объективно оценить размеры грыжевых ворот, объем грыжевого выпячивания относительно объема брюшной полости.

Данная методика актуальна и необходима в качестве предоперационного обследования у пациентов с шириной грыжевых ворот W2—W3, что не отражено в последних национальных и зарубежных клинических рекомендациях по лечению послеоперационных вентральных грыж.

При лечении пациентов с послеоперационными вентральными грыжами мы использовали пластику передней брюшной стенки с применением оригинальных протезирующих методик.

Реконструкция брюшной стенки со вскрытием брюшной полости (грыжевого мешка) произведена у 381 (56%) больного, без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка) — у 109 (16%).

У 95 (14%) пациентов выполнена коррекция брюшной стенки с использованием методики submuscular-inlay, а у 95 (14%) применены другие протезирующие методики пластики брюшной стенки, в том числе гибридные операции с использованием композитного сетчатого протеза.

Всем пациентам с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами перед операцией, интраоперационно и в послеоперационном периоде измеряли уровень внутрибрюшного давления. Результаты лечения оценивали по наличию ранних раневых и нераневых осложнений. Рецидивность прослежена в сроки от 3 до 15 лет после операции.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с помощью программы для статистической обработки данных Statistica for Windows 10. Методы описательной статистики включали в себя медиану, оценку среднего арифметического (М), ошибки среднего значения (m).

У 490 (72%) пациентов без тяжелого коморбидного фона и с относительным объемом грыжевого выпячивания до 18% выполнена реконструкция брюшной стенки — натяжная пластика по методике sublay, включающая восстановление анатомо-физиологического состояния брюшного пресса с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза.

Методика операции включала следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) выделение и вскрытие грыжевого мешка; 3) вскрытие влагалищ прямых мышц; 4) мобилизация задней стенки влагалища прямой мышцы; 5) создание единого заднего апоневроза с целью ограничения полипропиленового сетчатого импланта от брюшной полости; 6) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 7) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота.

В последние 5 лет у пациентов с шириной грыжевых ворот до 10 см применяли реконструкцию брюшной стенки без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка).

При этой методике листки влагалищ апоневроза прямых мышц мобилизуются без вскрытия грыжевого мешка и брюшной полости, что значительно уменьшает время и травматичность операции.

Методика sublay включает: 1) создание единого заднего апоневроза; 2) укрепление единого заднего апоневроза сетчатым имплантом; 3) ушивание передних листков влагалищ прямых мышц живота с дренированием надсетчатого пространства.

При боковых послеоперационных вентральных грыжах мы используем оригинальную методику реконструкции брюшной стенки, разработанную в 2006 г. При этой методике сетчатый имплант располагается между наружной и внутренней косой мышцей.

При мониторировании внутрибрюшного давления в ходе реконструкции брюшной стенки по методике sublay у пациентов в возрасте до 45 лет и без коморбидного фона с большими послеоперационными вентральными грыжами уровень внутрибрюшного давления повышался до 18 мм рт.ст.

Вместе с тем в течение 1-х суток после операции у всех этих пациентов в условиях эпидуральной аналгезии уровень внутрибрюшного давления снижался до 10 мм рт.ст. В ближайшем послеоперационном периоде после реконструктивной пластики раневые осложнения отмечены у 27 (5,5%) пациентов: гематома у 12 (2,5%), инфильтрат у 7 (1,4%), нагноение раны у 8 (1,6%). Нераневые осложнения наблюдали у 6 (1,2%) пациентов: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, кишечная непроходимость. Летальных исходов не было. Рецидивы в отдаленном периоде выявлены у 18 (3,7%) пациентов.

У 95 (14%) пациентов с коморбидным фоном и у пациентов старше 50 лет или с относительным объемом грыжевого выпячивания более 18% объема брюшной полости выполняли ненатяжную коррекцию передней брюшной стенки по методике submuscular-inlay.

Особенность этой методики заключается в том, что в ходе операции создается так называемый заданный диастаз — расстояние между мышечно-апоневротическими слоями брюшной стенки, позволяющее моделировать объем брюшной полости под контролем жизненно важных интраоперационных показателей (критическое сближение грыжевых ворот).

Интраоперационно путем сближения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки оценивали критическое сближение краев грыжевых ворот — снижение артериального давления на 15%, учащение пульса, увеличение давления сопротивления на вдохе, снижение сатурации свыше 10%, повышение уровня внутрибрюшного давления свыше 12 мм рт.ст.

У всех пациентов окончательные размеры заданного диастаза определяли по результатам комплексного интраоперационного мониторинга, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию.

Основными ключевыми моментами данной методики являются следующие этапы: 1) иссечение послеоперационного рубца; 2) создание контралатеральных лоскутов с выделением задних листков влагалища прямых мышц живота с обеих сторон и стенки грыжевого мешка; 3) создание единого заднего апоневроза из этих структур с заданным диастазом; 4) замещение единого заднего апоневроза сетчатым имплантом и укрытие наружным контралатеральным лоскутом из другой части грыжевого мешка и переднего листка влагалища прямой мышцы с другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. В ближайшем послеоперационном периоде после методики корригирующей пластики (submuscular-inlay) раневые осложнения отмечены у 5 (5,1%) пациентов: гематома у 3 (3,2%), инфильтрат у 1 (1%), нагноение раны у 1 (1%). Летальных исходов не было. Нераневых осложнений не наблюдали. Рецидивы заболевания выявлены у 5 (5,2%) пациентов.

В последние 3 года у 5 (0,75%) пациентов с гигантской послеоперационной вентральной грыжей с дефицитом тканей передней брюшной стенки с частичным или полным отсутствием некоторых анатомических образований брюшной стенки (прямой мышцы) мы применили модифицированную методику корригирующей пластики1᠎.

К параметрам гигантской послеоперационной вентральной грыжи отнесены диаметр грыжевого выпячивания более 30 см, ширина грыжевых ворот более 15 см, отсутствие или частичная атрофия одной из прямых мышц живота, объем грыжи по данным компьютерной герниоабдоминометрии и магнитно-резонансной томографии брюшной полости более 20% объема брюшной полости.

Данная методика включает следующие этапы пластики брюшной стенки: 1) грыжевой мешок выделяют и рассекают примерно по середине для создания двух контралатеральных лоскутов; 2) создают единый задний апоневроз путем подшивания нижнего лоскута, состоящего из контралательного заднего листка влагалища сохраненной прямой мышцы и половины грыжевого мешка к остаткам спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны; 3) сетчатый имплант укладывают и подшивают на сохраненный задний листок, грыжевой мешок, начиная от спигелиевой линии (linea semilunaris) противоположной стороны, и далее после предварительной сепарации — на внутреннюю косую мышцу, вплоть до мышц спины; 4) подшивают верхний контралатеральный лоскут (состоящий из другой части грыжевого мешка и остатков апоневроза) к верхнему листку влагалища прямой мышцы другой стороны с дренированием надсетчатого пространства. У всех больных, оперированных по данной методике, уровень внутрибрюшного давления до пластики составлял 7—10 мм рт.ст., а после пластики благодаря созданию заданного диастаза уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.ст. Летальных исходов не было. Ближайшие и отдаленные результаты при применении данной методики рецидивов и раневых осложнений не показали.

Начиная с 2012 г. у 12 пациентов с выраженным коморбидным фоном, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке мы применили модифицированную пластику передней брюшной стенки с использованием гибридной технологии2᠎.

При данной методике в качестве первого этапа выполняют открытый этап операции — герниолапаротомию с иссечением послеоперационного рубца. Выделяют грыжевой мешок на всем протяжении с определением размера дефекта апоневроза после рассечения всех перемычек.

После вскрытия грыжевого мешка мобилизуют париетальную брюшину передней брюшной стенки от спаечного процесса. В брюшную полость помещают полипропиленовый сетчатый композитный имплант, который расправляют и предварительно фиксируют чрескожно из четырех точек швами из полипропиленовой нити через все слои брюшной стенки.

Далее под визуальным контролем в типичных точках устанавливают по два 5- и 10-миллиметровых троакара. С целью профилактики компартмент-синдрома решение о необходимости создания заданного диастаза из элементов грыжевого мешка, а также о его ширине принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга.

В случае отсутствия внутрибрюшной гипертензии грыжевой мешок иссекают с последующим послойным ушиванием лапаротомной раны край в край без натяжения. Далее на втором (лапароскопическом) этапе данной методики создают пневмоперитонеум до 10—12 мм рт.ст.

Композитный сетчатый имплант фиксируют ранее выведенными через переднюю брюшную стенку полипропиленовыми нитями и с помощью герниостеплера укрепляют адгезивными и антиадгезивными спиралями по методу двойной короны. В конце операции и в течение ближайших суток после операции у всех пациентов уровень внутрибрюшного давления не превышал 12 мм рт.

ст. При анализе ближайших и отдаленных результатов при применении данной методики рецидивов, раневых и нераневых осложнений у больных не выявлено. Однако у 3 (25%) из 12 пациентов отмечен сохраненный незначительный диастаз прямых мышц живота, укрепленный сетчатым имплантом.

Многолетний опыт использования современных протезирующих методик в плановом лечении больных с послеоперационными большими и гигантскими вентральными грыжами и ближайшие и отдаленные результаты лечения позволяют нам утверждать, что у большинства пациентов с грыжами размером W1 и W2 по классификации EHS с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии до 18%, не старше 50 лет, при отсутствии коморбидной патологии возможно выполнение протезирующей методики — реконструкции брюшной стенки по методике sublay. При отсутствии клинических и инструментальных признаков спаечного процесса в грыжевом мешке операцией выбора является реконструкция брюшной стенки без вскрытия грыжевого мешка. Дополнительного интраоперационного мониторинга критических показателей повышения внутрибрюшного давления при выполнении этих методик не требуется. Достаточно стандартного анестезиологического мониторирования.

Вместе с тем у пациентов с грыжами размером W3 по классификации EHS, с относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии более 18% или у больных с грыжами размером W2, относительным объемом грыжи при рентгеновской компьютерной герниоабдоминометрии 15—18%, но старше 50 лет, с доказанной коморбидной патологией необходимо выполнять протезирование брюшной стенки с применением корригирующей пластики по методике submuscular-inlay. При этом окончательное решение о методике коррекции принимают по результатам комплексного интраоперационного мониторинга и выбора оптимального заданного диастаза, позволяющего минимизировать интраабдоминальную гипертензию.

При хирургическом лечении пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами или большими рецидивными грыжами с выраженными дистрофическими изменениями тканей брюшной стенки или дефиците тканей (атрофия мышцы) хорошие безрецидивные результаты получены при использовании модифицированной корригирующей пластики по типу задней сепарации.

В то же время у пациентов с высоким операционным риском, грыжами размером W2 по классификации EHS или с рецидивными грыжами при выраженном спаечном процессе в брюшной полости или в грыжевом мешке методом выбора может стать гибридная технология, где на первом этапе для мобилизации грыжевого мешка и адгезиолизиса используют открытый доступ, а на этапе пластики для установки композитного сетчатого — лапароскопический доступ. Наш небольшой опыт лечения 12 пациентов по этой технологии обнадеживает хорошими результатами — ни одного послеоперационного осложнения и отсутствие рецидива заболевания в течение 5 лет наблюдения.

Оптимизированный комплексный подход при выборе способа хирургического лечения пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, учитывающий возраст пациента, коморбидный фон, способность тканей пациента к регенерации (число рецидивов), показатели относительного объема грыжевого выпячивания и критические показатели интраоперационного мониторинга, позволяют получить приемлемые показатели по частоте ранних и поздних осложнений и рецидивности у этой наиболее тяжелой категории больных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах

Ермолов А.С. — https://orcid.org/0000-0003-3841-719

Благовестнов Д.А. — https://orcid.org/0000-0001-5724-6034

Алексеев А.К. — https://orci.org/ 0000-0003-3699-8469

Упырев А.В. — https://orcid. org/0000-0002-8505-0642

Ярцев П.А. — https://orcid.org/0000-0001-5768-5328

Шляховский И.А. — https://orcid.org/0000-0002-2291-1337

Корошвили В.Т. — https://orcid.org/0000-0002-1613-1203

Бурбу А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1499-6446

Автор, ответственный за переписку: Корошвили В.Т. — e-mail: [email protected]

Ермолов А.С., Благовестнов Д.А., Алексеев А.К., Упырев А.В., Ярцев П.А., Шляховский И.А., Корошвили В.Т., Бурбу А.В. Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:38-43. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019091

Новое в хирургии грыж

Зав.хир.отд Ширяев Е.А.

Данные статистики по грыжам передней брюшной стенки весьма разноречивы, но большинство авторов, занимающихся этой проблемой, пришли к единому мнению, что эта патология в структуре всех хирургических заболеваний занимает одно из первых мест.

По данным европейских исследователей 20 мужчин из 1000 является носителем грыж (2%). Американская статистика дает еще большие цифры – у 4.6% населения США выявлена та или иная грыжа. И из всего этого количества грыж паховые составляю в среднем около 90%.

Интересен тот факт, что наиболее подвержена этому заболеванию сильная половина человечества, в большинстве своем в возрасте 25- 40 лет. У женщин паховая грыжа встречается в 2 раза реже. Ежегодно в нашей стране производят сотни тысяч операций по поводу этой патологии.

Только в Москве таких операций в год выполняется около 8-10 тысяч.

В настоящее время, в России основным и традиционным способом оперативного лечения как паховой грыжи, так и грыж другой локализации, является так называемая натяжная методика — грыжесечение с укреплением стенки грыжевого канала стянутыми и сшитыми между собой собственными тканями.

За всю историю хирургии было придумано сотни вариантов этой операции. И не смотря на это процент рецидива (повторного появления ) достигает ужасающих цифр- от 5 до 25 %.

По мнению большинства хирургов это связано с тем, сам принцип операции противоречит основному закону хирургии: чем слабее натяжение краев раны, тем лучше происходит их срастание.

В связи с этим хирурги не прекращали попытки найти более совершенный метод оперативного лечения грыж. Попытки закрыть грыжевые ворота каким-либо материалом оканчивались неудачей в связи с их отторжением.

И это стало возможным только с появлением специально разработанных сеток из полипропилена. Так родился принципиально новый способ лечения грыж – так называемая незнатяжная методика.

Этот метод сделал переворот в оперативном лечении паховых грыж

История этого метода ведет свое начало с конца 50-х годов, когда техасский хирург Francis Usher впервые доложил об использовании подобной сетки для оперативного лечения паховых и вентральных грыж. Вместо стягивания и сшивания тканей между собой выполняли укрепление стенки грыжевого канала сетчатым имплантом без стягивания краев раны.

Но основной вклад в развитие этого метода внес Irving Lictenstein.

Ненатяжная методика с использованием сетчатой пластины, названная его именем , в последние 15 лет являлась золотым стандартом в лечении паховых грыж.

В 1968 году тот же Irving Lictenstein предпринял попытку усовершенствовать свой метод, предложив использовать сетки , скрученные в виде цилиндра для пластики бедренных и рецидивных грыж.

В конце 80-х годов Артур Жильбер, используя опыт Лихтенштейна, несколько модернизировал его методику и стал использовать сетки, скрученные в виде конуса или «зонтика» для лечения косых паховых грыж .

С 1991 г. хирург Ira Rutkov активно начал популяризировать данный метод для лечения всех типов паховых и бедренных грыж. Выполнив к середине 1993 г. более 1700 операции он совместно с компанией C.R. Bard разработал уже готовый моделированный имплант, который используется и в настоящее время.

В настоящий момент в большинстве штатов США до 80 % паховых грыж оперируется по этой методике.

Подобная методика в последние 2 года уже стала выполнятся и в некоторых клиниках г. Москвы .

Операция технически проста и по сути открыла эру амбулаторной хирургии грыж. Данная методика показана для любых видов паховых грых, в том числе и рецидивных. Выполняется из минимального разреза в паховой области, длиной всего 4 см. Выделяется грыжевой мешок.

После вправления грыжевого мешка в брюшную полость без его иссечения, в паховое кольцо (грыжевые ворота) вводится обтурационная сетка в виде «воланчика». Этот метод устраняет саму причину появления грыжи. Возможность рецидива сведена до рекордно низких цифр – 0.1 %.

Операция настолько физиологична и малотравматична, что пациент может самостоятельно покинуть стационар уже через 3- 6 часов после операции (в зависимости от вида анестезии), без применения анальгетиков.

И уже через неделю пациент возвращается к обычному ритму жизни и занятиям спортом.

«Медицинская газета» 2004 г.

Послеоперационная вентральная грыжа

Вентральная грыжа это дефект передней брюшной стенки (грыжевые ворота) с формированием грыжевого мешка, в котором находятся органы брюшной полости.

Послеоперационная вентральная грыжа является следствием ранее выполненного оперативного вмешательства.

Частота ее диагностики составляет от 8 до 22 % от всех грыж передней брюшной стенки, по данным различных авторов. Послеоперационные грыжи могут локализоваться в различных отделах передней брюшной стенки.

Кроме косметического дефекта они существенно усложняют жизнь пациентов и могут быть причиной грозных осложнений.

Основными причинами возникновения вентральных грыж являются:

развитие воспаления и нагноение послеоперационной раны
ожирение и жировое перерождение тканей передней брюшной стенки;
использование операционных разрезов, при которых пересекаются нервы передней брюшной стенки, что вызывает атрофию мышц передней брюшной стенки.
повышенная физическая нагрузка

Золотым стандартом лечения послеоперационных вентральных грыж является оперативное лечение

Методы пластики передней брюшной стенки.
В настоящее время известно два основных метода лечения: пластика местными тканями и применение различных пластических материалов (твердая мозговая оболочка и другие материалы биологического происхождения, синтетические полимерные материалы).
Несмотря на такое количество предложенных методик, общий процент возникновения рецидивов остается высоким.

Согласно рекомендациям международного конгресса европейского общества по грыжам (GREPA, 1999 г.

) пластика местными тканями показана только при малых послеоперационных вентральных грыжах с грыжевым дефектом не более 5,0 см. При грыжах больших размеров частота рецидивов при использовании данного вида пластики очень высока и по этому рекомендуется пластика с применением сетчатых алотрансплантантов.

Пластика передней брюшной стенки собственными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающейся нитью. При этом апоневроз сшивается в два слоя (дупликатура).

При пластике местными тканями возникает натяжение тканей и если грыжевые ворота более 5 см в диаметре, это часто приводит к нарушению кровообращения и иннервации тканей, прорезыванию швов и как следствие к рецидиву.

При больших размерах послеоперационной грыжи есть и еще другая проблема, атрофия тканей и их рубцовое перерождение, после иссечения рубцовых тканей и грыжевого мешка дефект становиться еще более обширным.

Кроме того при выполнении данного вида пластики высока вероятность развития и дыхательной недостаточности, которая возникает в результате увеличения внутрибрюшного давления.

В настоящее время все большую популярность приобретают методы закрытия грыжевого дефекта различными полимерными материалами — сетками.

Их использование позволяет соблюсти основной принцип герниопластики «без натяжения», снизить частоту рецидивов, избежать опасность развития дыхательной недостаточности, сетка прорастает прочной соединительно-тканной капсулой и тем самым как бы заново формируется передняя брюшная сетка.

При этом виде пластики у больного в послеоперационном периоде практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя реабилитация.

Классификация послеоперационных грыж по размеру (Егиев В. И. 2002)

Малые (занимают 1 области пер. бр, стенки)
Средние (занимают 2 области пер, бр. стенки)
Большие (занимают 3 области пер. бр, стенки)
Гигантские (занимают более 3 областей пер. бр. стенки)

В предоперационном периоде пациент осматривается терапевтом, измеряются спирометрические показатели легких (показатели дыхания) в покое и при вправленной грыже (вправляют при помощи бандажа) для выявления возможного риска возникновения дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде. Особенно внимательно надо относиться к большим и гигантским грыжам.

Подготовка к операции обычно не представляет сложности и не требует никаких специальных мероприятий. Основные моменты, которые необходимо соблюсти — пустой кишечник, отсутствие газообразования в нём и адекватно функционирующая мочевыделительная система.

Сотрудники нашего учреждения владеют всеми известными в современной хирургии видами пластики передней брюшной стенки, применяемыми в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж.

В настоящее время мы можем предложить Вам в зависимости от размеров грыжевого образования и грыжевых ворот, а также общего состояния Вашего здоровья следующие способы пластики передней брюшной стенки: собственными тканями с применением лазерной техники, что обеспечивает более стерильные и менее травматичные условия операции лапароскопическое грыжесечение лазером и с применением полимерных имплантатов, и открытые операции по поводу больших вентральных грыж с применением лазера и пластикой грыжевых ворот различными сетками.

В послеоперационном периоде на ряду с консервативной терапией производится послеоперационная лазерная терапия, что обеспечивает скорейшее выздоровление пациентов