Методика лапароскопической резекции желудка при осложненной язвенной болезни и раке в модификации Бильрот II

29 января 1881 года Теодор Бильрот провел первую успешную операцию резекции желудка при локализации рака в его выходном отделе. Последующая и также успешная операция резекции была проведена через несколько месяцев ассистентом Бильрота. Успех заключался и в продолжительности жизни пациента, первого среди прооперированных по поводу рака желудка прожившего пять лет после операции.

Несмотря на то, что с момента выполнения первой успешной операции на желудке прошло более 130 лет и за прошедшее время медицина шагнула далеко вперед, основным методом лечения рака желудка остается операция. Никакие другие методы лечения не могут заменить хирургическое вмешательство.

Принципиально выделяют два вида радикальных операций по поводу рака желудка: субтотальная резекция желудка и гастрэктомия. Выбор объема операции зависит в первую очередь от локализации опухоли в желудке, уровня глубины проникновения опухоли в стенку желудка, а также её распространение на соседние органы и структуры.

Дистальная субтотальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка – операция, выполняемая при локализации опухоли в антральном отделе или в нижней трети тела желудка.

Объем операции включает удаление 4/5 желудка с обязательным выполнением лимфодиссекции — моноблочное удаление лимфатических узлов и лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой в пределах фасциальных футляров с высокой перевязкой сосудов питающих желудок.

Её выполняют по принципиальным соображениям независимо от наличия или отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах. В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка, а также тело и хвост поджелудочной железы.

При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция. Операция завершается восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта формированием анастомоза (соустья) между оставшейся частью желудка и тонкой кишкой.

Существует несколько десятков способов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, но наиболее часто применяемыми являются следующие: по Бильрот, Бальфуру, Ру, Райхелю—Полиа, Хофмейстеру—Финстереру, Мойнихену. Анастомозы формируются с помощью ручного шва, либо с помощью различных сшивающих аппаратов.

Гастрэктомия

Гастрэктомия – операция, выполняемая при локализации раковой опухоли в средней и верхней трети тела и кардиальном отделе желудка, а также при расположении опухоли в месте перехода желудка в пищевод (кардиоэзофагеальный рак).  Объем операции включает удаление всего желудка, также с обязательным выполнением лимфодиссекции.

В отдельных случаях дополнительно удаляются селезенка вместе с телом и хвостом поджелудочной железы. При распространении опухоли на соседние органы выполняется и их резекция.

Операция завершается формированием анастомоза напрямую между пищеводом и тонкой кишкой, также либо с помощью ручного шва, либо с помощью специальных сшивающих аппаратов.

• Изложенные операции могут выполняться традиционным (открытым) методом и с помощью высокотехнологичных малотравматичных методов (лапароскопическим или роботическим).
• Наиболее часто применяемым способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта при гастрэктомии является методика по Ру (приведена на рисунке слева). На схеме: а — удаление желудка вместе с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами; б – эзофагоеюнальный анастомоз по Ру; в — эзофагоеюнодуоденопластика
• Традиционный (открытый) метод применяется у пациентов с местнораспространенными опухолями желудка требующие расширенных и комбинированных операций с резекцией соседних органов и структур, а также у пациентов с высоким индексом массы тела (ИМТ>30).
• У пациентов с начальной (I-II) стадией заболевания и с ИМТ

ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,580

1 Томнюк Н.Д. 1 Рябков И.А. 2 Данилина Е.П. 1 Ховалыг B.C. 3 Здзитоветский Д.Э. 1 Кембель В.Р. 1 Борисов Р.Н. 1 1 ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России»2 КБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.

Карповича»3 ГБУЗ РТ «Ресбольница № 1»
В статье рассмотрены причины развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) после резекции желудка по Бильрот II.

Результаты исследования основаны на анализе 1022 клинических случаев: 848 (83 %) пациентам выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстер-Финстера, 174 (17 %) случаев в модификации по Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно.

Развитие несостоятельности швов культи ДПК зависело от характера и локализации язвы, способа ушивания культи, срочности операции, возраста пациента и характера сопутствующей патологии.

1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. – 2006. – № 5. – С. 26–30.
2. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П.

Комплексная профилактика несостоятельности швов культи ДПК // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 24–28.
3. Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян H.H. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хиругия. – 2011. – № 5 – С. 56–60.
4. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / Р.А. Григорян: – М.: Мед. информ.

агентство, 2005. – 399 с.
5. Демко А.Е. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и ее профилактика // Неотложная хирургическая гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – С. 308–310.
6. Кадир М.Г. Резекция желудка по Бильрот-I с однорядным швом при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки: дис. канд. мед.

наук. – СПб., 2000. – 150 с.
7. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н. Каншин. – М.: Профиль, 2004. – 64 с.
8. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века: Хирургия. – 2005. – N1. – С. 58-64 .
9. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни / Н.А.

Никитин. – Киров: Вятка, 2002. – 215 с.
10. Писаревский Г.А. Методы ушивания культи ДПК // Хирургия. – 2011. – № 3. – С. 67–72.
11. Савельев В.В. Резекция желудка по Бильрот-II в модификации B.C. Савельева по поводу перфоративной язвы желудка / В.В: Савельев, М.М. Винокуров, Н.М. Гоголев // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». – С. 171–172.
12. Синенченко Г.И.

Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / Г.И. Синенченко, М.И. Долгоруков, А.П. Михайлов, В.И. Кулагин, А.В. Пичуев, В.Н. Адаменко // Хирургия. – 2005. – № 11. – С. 37–41.
13. Тарасенко С.В. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки / С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, А.А. Копейкин // Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 29–32.
14.

Шевченко Ю.Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.Л. Шевченко, А.А. Корзникова, Ю.М. Стойко, Б.Ш. Бадуров // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 18–23.
15. Alves J.B. Treatment of the postgastrectomy external duodenal fistula. Int Surg 2008; 49, 248-251.

Известно, что радикальным методом лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является хирургический. Резекция желудка по Бильрот II в ее различных модификациях – одна из наиболее часто выполняемых во врачебной практике. Также известно, что несостоятельность швов культи ДПК является частым грозным осложнением раннего послеоперационного периода после этих операций. Согласно литературным данным, несостоятельность встречается от 0,9 % до 18,8 %, а летальность при развившемся перитоните – от 25,1 % до 70 % и более [1, 2, 5, 8].

Кажущиеся успехи в консервативном лечении язвенной болезни за последние десятилетия способствовали лишь значительному уменьшению плановых оперативных вмешательств у больных с хроническими язвами, что не отразилось на ее частоте и осложнениях. К сожалению, переломного периода не наступило.

По данным ряда авторов [6, 11, 14] в последнее время отмечен стремительный рост этих операций во всех возрастных группах и особенно у больных пожилого и преклонного возраста, но уже с осложненной язвенной болезнью (перфорация, пенетрация и другие).

Увеличилась частота этих осложнений не только у больных при отсутствии язвенного анамнеза, но и у больных, которые «успешно» лечились в терапевтических отделениях [1, 8, 10].

• Неблагоприятные результаты консервативного лечения, возрастающее количество осложнений язвенной болезни способствуют резкому увеличению экстренных операций, что в свою очередь приводит к росту ранних послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности швов культи ДПК [4, 7, 12, 13].
• В мировой литературе известно около 340 методов и приемов ушивания культи ДПК, но ни один из них не является надежным и универсальным.
• Цель исследования: обосновать лечение и профилактику несостоятельности швов культи ДПК у больных с резекцией желудка.
• Материалы и методы исследования

Проведен мультифакториальный анализ результатов 1022 операций – резекций желудка, проведенных на базах хирургических отделений Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича г. Красноярска и Республиканской больницы города Кызыла (Республика Тыва) за 2002-2014 гг.

Это были больные с различными формами осложнений пилородуоденальных язв, которым выполнялись резекции желудка по БильротII в различных ее модификациях: по Гофмейстер-Финстереру – 848 (83 %) случаев; Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно – 174 (17 %) случая.

В последние годы отданы предпочтения операциям резекции желудка по Ру и Бильрот I, как наиболее «физиологическим» и дающим меньшее количество осложнений в отдаленном периоде.

Характеристика больных: мужчин было – 676 (66,2 %), женщин 346 (33,8 %), их возраст составлял от 28 до 81 года. Основная часть больных госпитализирована по экстренным показаниям – 857 (83,8 %) пациентов и лишь 165 (16,2 %) – в плановом порядке. Язва желудка отмечена у 298 (29,2 %); ДПК (пилороантральный отдел) – 724 (70,8 %) больных.

Несостоятельность швов культи ДПК имела место у 51 (5 %) больных. Умерло 46 (4,5 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде от развившегося перитонита, а у 3 (6,5 %) из них на фоне недостаточности швов был диагностирован инфаркт миокарда.

В 5 (0,5 %) случаях удалось несостоятельность перевести в свищевую форму и добиться выздоровления без хирургического вмешательства; 46 (4,5 %) больным производились повторные экстренные операции.

1. Результаты исследования и их обсуждение
2. Несостоятельность швов культи ДПК чаще имела место у больных с такими осложнениями как: пенетрация– 237 (23,2 %) больных, умерло 14 (5,9 %); после повторных ушиваний (деформация и стенозирование) – 104 (10,2 %) случая, умерло 6 (5,8 %); низкие, стенозирующие и каллезные язвы ДПК и антрального отдела желудка – 491 (48 %), умерло 15 (3 %); профузные кровотечения (неоднократные в анамнезе) – 122 (11,9 %) случая, умерло 10 (8,2 %); хронические (суспиционные) язвы желудка, ДПК – 71 (6,9 %) больных, умерло 1 (1,4 %).
3. Хронические пенетрирующие каллезные язвы чаще отмечены в пожилом и старческом возрасте с длительным язвенным анамнезом – от 10 и более лет, в то время как кровотечения и перфорация характерны для более молодого и среднего возраста.

Вероятность развития несостоятельности швов культи ДПК определяли не только такими факторами, как характер и локализация язвы, но и степень срочности операции, способ ушивания, возраст и сопутствующие заболевания больного (фон на котором производилась резекция желудка), а также время суток и квалификация хирурга. Эти факторы, на наш взгляд, имеют не только прогностическое значение, но и определяют условия заживления швов, выздоровления больного.

При анализе историй болезни (протоколов операций) мы попытались выделить те конкретные причины, которые повлияли на развитие такого грозного осложнения, как несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка.

Все причины условно можно разделить на две группы: это местные факторы, как основные непосредственно влияющие на исход операции, так и общие факторы, которые способствуют развитию осложнений.

К местным факторам, как наиболее часто вызывающим осложнения, мы относим чрезмерную мобилизацию культи ДПК при наличии рубцовой деформации и инфильтраты с нарушением кровообращения в стенке культи, натяжение ткани по линии шва, что является технической ошибкой, а также раздавливание тканей при аппаратном ушивании культи, нарушение эвакуации, аутолиз при повреждении поджелудочной железы и др. Эти нарушения явились причиной несостоятельности у 32 (3,1 %) больных, в основном у пациентов с пенетрирующими, стенозирующими, каллезными язвами, локализовавшимися на задней стенке ДПК и на малой кривизне желудка, а также язвы от 2 и более см в диаметре.

К общим причинам, способствующим развитию осложнений, относили анемии, белковые и водно-электролитные нарушения, а также возраст пациентов (старше 60 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (8 (0,8 %) больных).

В остальных 6 (0,6 %) случаях – сочетание тех и других предрасполагающих факторов риска осложнений, хотя более все-таки перевес технических ошибок (операции производились в ночное время дежурными бригадами; и не всегда в полной мере учитывались возможности и объем оперативного вмешательства, их корректность).

Принято считать, что при ушивании культи ДПК требуется соблюдение механической и биологической герметизации шва.

Для этого необходимо сохранять жизнеспособность стенок кишки, четко определять уровень пересечения при ее мобилизации, предполагаемое количество «этажей» и видов применяемых кисетных швов, дренирование зоны культи, тщательный гемостаз и соблюдение асептики.

Иногда следует воздержаться от наложения зажима на культю ДПК, учитывая работу на открытой культе. Вышеперечисленные мероприятия можно рассматривать и как профилактику несостоятельности швов в послеоперационном периоде.

Помимо метода собственно ушивания культи ДПК существует множество (больше 40) способов ее укрытия – перитонизации (сальником по Сену, обвивной шов по Мейо, Мельникову, Финстереру и др.), которые широко используются в хирургической практике.

Однако, как отмечает Н.А. Никитин [9] и др., перитонизация культи может способствовать не только заживлению и ограничению воспалительного процесса, уменьшению дефекта, но и послужить причиной полного расхождения шва.

Так по срокам развития несостоятельности: у 40 (3,9 %) больного несостоятельность выявлена к концу 3-4 суток, у 7 (0,7 %) больных – на 6-7 сутки и у 4 (0,4 %) – на 9-12 сутки. По этим срокам косвенно можно судить о величине дефекта.

Полная несостоятельность была у 21 (2 %) больного, частичная – у 17 (1,6 %), у 3 (0,3 %) случаев отмечен некроз стенки кишки, у остальных – ограниченная «малая». На величину дефекта также указывало и количество отделяемого из свища.

В связи с тем, что возникают наибольшие трудности технического характера при ушивании дуоденальной культи, в целях профилактики несостоятельности и ряда других тяжелых осложнений, решающее значение имеет вопрос о признании язвы ДПК в некоторых случаях неудалимой, а резекцию желудка трудной и сложной. В этих случаях используются альтернативные варианты оперативного лечения. Резекция для выключения, резекция с экстериоризацией язвы, органосохраняющая операция (ваготомия + дренирующая операция), хотя окончательный выбор основывается на конкретной клинико-анатомической ситуации [2, 3, 6, 15].

Следует напомнить, что такие операции, как наложение гастроэнтероанастомоза, выключение по Дауну, Ейсбергу-Дауну, двухэтапная по Финстеру- ранее применяемые, в настоящее время утратили свою актуальность; не прошли испытание практикой.

Диагностика различных форм несостоятельности основывается на ряде клинических, лабораторных и инструментальных показателях. Важным для этого имеет значение подведение дренажа к зоне культи ДПК.

Клинически несостоятельность швов проявляется в 2-х вариантах.

Первый: сильные боли в верхних отделах живота с нарастанием симптомов раздражения брюшины – развитие перитонита (21 (2 %) случай); второй: появление кишечного содержимого на повязке в области дренажа на 3-5 день.

Для убедительности через зонд (или нить) даем метиленовую синь (в редких случаях после 7 и более суток), разводим кожный шов и маточным зондом или эндоскопом выполняем ревизию брюшной полости (8 (0,8 % ) случаев).

При наличии несостоятельности швов и развития перитонита «шли» на экстренную релапаротомию (46 (4,5 %) случаев). В 5 (0,5 %) случаях течение было менее агрессивным – ограничилось образованием свища, который удалось «заживить» без хирургического вмешательства.

Суть релапаротомии сводилась в основном к дренированию брюшной полости, ограничению воспалительного процесса. Попытки ушивания, дополнительной перитонизации, которые успехов не имели.

Проводилась интенсивная консервативная терапия: постуральное положение больного, трубчатая диета, коррекция водно-электролитного и белкового обмена, антибиотики, препараты, блокирующие функцию поджелудочной железы. Эти мероприятия способствовали выздоровлению у 5 (0,5 %) больных.

Заключение

Таким образом, причин несостоятельности швов ДПК после резекции желудка по Бильрот II, множество, как местных, так и общих и, следовательно, решение проблемы должно быть комплексным.

Необходимо учитывать, в первую очередь, показания к резекции желудка, которые должны быть сугубо индивидуальными, патогенетически обоснованы; и выполняться ведущими хирургами.

Не менее важно стремиться к упреждающему оперативному лечению больных с язвенной болезнью желудка и ДПК до развития осложнений.

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Рябков И.А., Данилина Е.П., Ховалыг B.C., Здзитоветский Д.Э., Кембель В.Р., Борисов Р.Н. ПРИЧИНЫ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ II // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 6-1. – С. 74-77;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=9553 (дата обращения: 02.08.2021).

Резекция желудка по Бильрот 2: техника операции, осложнения

Резекция желудка по Бильрот 2 — операция абдоминальной хирургии, которая проводится для лечения онкологических заболеваний и осложненной язвенной болезни.

Суть операции заключается в удалении значительной части органа и создании соустья между культей и тощей кишкой.

Методика обладает рядом недостатков и используется при невозможности применения другого хирургического пособия.

Резекция Бильрот-1, 2: история

Первую резекцию желудка с созданием гастроэнтероанастомоза провел в 1881 году выдающийся австрийский врач Теодор Бильрот.

Показанием для оперативного вмешательства было онкологическое заболевание (рак желудка).

В ходе процедуры использовалась уникальное на тот момент хирургическое пособие с созданием гастродуоденоанастомоза по типу конец в конец. В дальнейшем данную технику стали называть Бильрот 1.

В 1885 году Теодор Бильрот предложил второй способ создания соустья между культей и ниже расположенными отделами пищеварительного тракта — гастроеюнальный анастомоз по типу бок в бок.

Соустье соединяло культю желудка и петлю тощей кишки. Часть тонкого кишечника, расположенная выше анастомоза и включающая двенадцатиперстную кишку, ушивалась.

Данный вариант хирургического пособия получил название Бильрот 2.

Резекция по Бильрот 2 обладает объективными недостатками, о которыми рассказывается в соответствующем разделе статьи. Недостатки метода заставили хирургов искать другие варианты создания соустья. Сегодня существует множество модификаций техники Бильрот 2, среди которых наибольшее распространение получил метод Гофмейстера-Финстерера и резекция по Ру.

Показания к операции

Бильрот 1, 2 — операции абдоминальной хирургии, в рамках которых проводится удаление дистальной части желудка

с последующим созданием соустья между культей и расположенными ниже отделами тонкой кишки.

Показанием к удалению части желудка является:

• Онкологическое заболевание.
• Доброкачественная опухоль.
• Язвенная болезнь с осложнениями.

Технику резекции желудка по Бильрот также используют при лечении тяжелых травм брюшной полости. В бариатрии (хирургия ожирения) хирургические пособия по Бильрот не применяются. Для лечения ожирения и сопутствующих ему заболеваний эндокринной и сердечно-сосудистой системы используется особая техника — продольная резекция, она же рукавная гастропластика.

Продольная резекция не нарушает естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту и лишена всех недостатков, свойственных рассматриваемым в этой статье методикам.

Виды резекции желудка

В зависимости от локализации патологического очага, а также целей и задача операции, хирургом производится дистальная, антральная, проксимальная, субтотальная, тотальная или продольная резекция желудка.

Дистальная резекция — классическая операция абдоминальной хирургии, во время которой врач удаляет от 60 % до 75 % дистальной части желудка. Проксимальный кардиальный отдел остается и используется для создания соустья. Дистальная гастрэктомия применяется при доброкачественных опухолевых процессах и в лечении онкологических заболеваний.

Антральная резекция — вариант операции, при которой хирургом удаляется только антральный отдел органа, то есть примерно одна треть желудка. Применяется антральная гастрэктомия, главным образом, при лечении язвенной болезни и доброкачественных заболеваний.

Проксимальная резекция — удаление верхней части органа, граничащей с пищеводом. Используется проксимальная гастрэктомия при опухолевых процессах в кардиальной части желудка.

Субтотальная резекция — масштабная операция, во время которой удаляется более 80 % органа. Применяется субтотальная гастрэктомия при лечении онкологических заболеваний.

По статистике, не менее 60 % пациентов со злокачественным новообразованием нуждаются в субтотальной резекции, поскольку только она позволяет минимизировать риск распространения опухоли в лимфатические узлы и соседние органы.

Тотальная резекция — удаление всего органа. Применяется тотальная гастрэктомия при онкологических заболеваниях.

Продольная резекция — удаление части органа по большой кривизне с полным сохранением малой кривизны, кардиальной части и привратника. Этот вариант оперативного вмешательства применяется при лечении ожирения и ассоциированных с ожирением хронических заболеваний. Целью хирургического лечения является уменьшение объема органа для сокращения потребления пищи.

Бильрот 1, 2: техника операции

Резекция части органа — первый этап оперативного вмешательства. На втором этапе гастрэктомии хирург восстанавливает целостность пищеварительного тракта за счет создания соединения (анастомоза) между культей и тонкой кишкой. Бильрот 1 и 2 — различные оперативные пособия (техники), применяемые при формировании анастомоза.

Резекция желудка по Бильрот 1 — операция, при которой анастомоз соединяет желудок с двенадцатиперстной кишкой и создается по типу конец в конец. Что это означает?

Хирург ушивает культю со стороны малой кривизны, оставляя открытым небольшой участок в области большой кривизны. Открытый терминальный участок (конец) культи желудка соединяется мышечным швом с концом двенадцатиперстной кишки. Так формируется гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1.

Резекция желудка по Бильрот 2 — операция, при которой анастомоз соединяет культю желудка с тощей кишкой. Двенадцатиперстная кишка ушивается и выключается из пассажа пищи, что является главным недостатком методики и служит причиной для развития послеоперационных осложнений.

Петлю тощей кишки выводят в верхний этаж брюшной полости через отверстие в брыжейке ободочной кишки. В боковой части кишки создается отверстие, которое подшивается к боковой части культи желудка по большой кривизне. По малой кривизне желудочная стенка ушивается наглухо. Формируется гастроеюноанастомоз, желудок и кишечник соединяются по принципу бок в бок.

Техника Гофмейстера-Финстерера. Данное хирургическое пособие является модификацией операции Бильрот 2.

Принципиальное отличие резекции желудка по Гофмейстеру-Финстереру в том, что концевой отдел культи желудка подшивается к боковому отверстию в стенке тощей кишки, то есть формируется соустье по принципу конец в бок.

Расположенная над анастомозом часть кишечника подшивается к культе со стороны малой кривизны. Двенадцатиперстная кишка ушивается и выключается из пассажа пищевого комка.

Метод Гофмейстера-Финстерера позволяет значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, свойственных резекции желудка по Бильрот-2. Но часть тощей и двенадцатиперстной кишки по-прежнему выключена из процесса пищеварения, что может приводить к развитию осложнений. Для устранения этого недостатка предложена операция по Ру.

Резекция по Ру. Особенность хирургического пособия по Ру в том, что анастомоз между тощей кишкой и культей формируется по принципу конец в конец. Для этого тонкий кишечник в верхнем отделе рассекается на две части.

Дистальный конец тощей кишки с помощью мышечных швов соединяется с культей. Формируется гастроеюнальный анастомоз, соединяющий культю с кишечником. Проксимальный конец тощей кишки, который анатомически соединен с дистальным отделом двенадцатиперстной кишки, подшивается к кишечнику ниже анастомоза. Проксимальный отдел культи двенадцатиперстной кишки ушивается.

Такой принцип реконструкции верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет избежать заброса желудочного содержимого через соустье в двенадцатиперстную кишку. Нет риска застоя и гниения фрагментов пищевого комка в 12-перстной кишке, нет риска несостоятельности швов 12-перстной кишки, дуоденогастрального рефлюкса и других послеоперационных осложнений операции по Бильрот 2.

Сравнение операций: преимущества и недостатки

Резекция по Бильрот 1 — абдоминальная операция с минимальным, насколько это возможно в данной ситуации, изменением физиологии и анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если говорить простыми словами, это лучшая из рассмотренных методик. Ее преимущества:

• Сохраняется естественный пассаж пищевого комка через 12-перстную кишку.
• Анастомоз конец в конец позволяет в максимальном объеме сохранить резервуарную функцию культи желудка.
• Нет прямого контакта желудочного сока с эпителием тощей кишки, что минимизирует риск развития пептической язвы анастомоза.
• Значительно ниже риск развития демпинг-синдрома. Риск развития тяжелой формы демпинг-синдрома, фактически, отсутствует.
• Нет риска развития синдрома приводящей петли.

В случае с резекцией желудка по Бильрот 2 по всем рассмотренным выше пяти пунктам видим обратную картину. Недостатки данного хирургического пособия:

• Пищевой комок поступает сразу в тощую кишку, что не физиологично.
• Резервуарная функция культи желудка снижена, пища быстрее попадает в кишечник.
• Желудочное содержимое контактирует со слизистой тощей кишки, что повышает риск развития пептической язвы соустья.
• Высок риск демпинг-синдрома (развивается у 20-50 % пациентов), в том числе в тяжелой форме.
• Высок риск синдрома приводящей петли.

Техника Бильрот-2 несовершенна. Она используется, когда создать гастродуоденоанастомоз по Бильрот 1 невозможно из-за риска чрезмерного натяжения 12-перстной кишки (чревато несостоятельностью мышечных швов).

Если есть возможность использовать модифицированную технику Гофмейстера-Финстерера или операцию по Ру, выбирается одно из этих хирургических пособий. Если это невозможно, выполняется операция по Бильрот 2.

Осложнения после Бильрот 2

Демпинг-синдром. Одним из наиболее распространенных осложнений резекции желудка по Бильрот 2 является демпинг-синдрома. По статистике встречается у 20-50 % пациентов, перенесших операцию.

Развивается демпинг-синдром из-за слишком быстрого поступления пищевого комка в тощую кишку. Не переваренная пища обладает неблагоприятными для кишечника механическими, осмотическими и химическими свойствами.

Раздражение слизистой оболочки тощей кишки сопровождается резким усилением кровообращения в сосудах кишечника, что в свою очередь приводит к гиповолемии (снижение объема циркулирующей крови) и ухудшению кровообращения в ЦНС.

Проявляется демпинг-синдром приступами с ухудшением самочувствия, головокружением, одышкой, тахикардией и другими симптомами. Начинается приступ через 10-20 минут после еды. Провоцируют его, как правило, молочные продукты и простые углеводы. При тяжелой форме синдрома в роли провоцирующего фактора выступает любая пища.

Легкая и средняя форма демпинг-синдрома лечится консервативно, с помощью диеты и медикаментозной терапии, направленной на замедление эвакуации пищевого комка и ускорение переваривания пищевого комка в желудке.

При тяжелой форме проводится реконструктивная операция с созданием гастродуоденоанастомоза по Бильрот 1 или гастроеюноанастомоза по Ру. Операция также показана больным с демпинг-синдромом средней тяжести при неэффективности консервативного лечения.

Синдром приводящей петли. Причиной осложнения становится дуоденогастральный рефлюкс, то есть заброс содержимого культи двенадцатиперстной кишки через соустье в культю желудка.

Во время приступа самочувствие пациента резко ухудшается, появляется отрыжка, изжога, сильная тошнота. На пике приступа возникает рвота, которая приносит мгновенное облегчение.

Рвотные массы содержат большие количества желчи.

Синдром приводящей петли часто сопровождается дуоденостазом (застой содержимого в просвете культи двенадцатиперстной кишки), нарушением функции печени, желтухой, воспалением поджелудочной железы. Пациенту следует незамедлительно обратиться к лечащему врачу при появлении первых признаков этого осложнения.

Лечение легкой и средней формы данного осложнения строится на консервативных методах. Хирургическое лечение с реконструкцией гастроеюнального анастомоза в энтероэнтероанастомоз по Брауну. Реконструктивная операция также показана при средней степени выраженности синдрома приводящей петли, если консервативное лечение неэффективно.

Пептическая язва анастомоза. Слизистая оболочка тощей кишки неустойчива к агрессивному желудочному соку. Непосредственный контакт содержимого желудка с кишечным эпителием, который имеет место после операции по Бильрот 2, приводит к развитию воспаления с появлением эрозий и язв в области анастомоза.

Данное осложнение лечится консервативно. Проводится медикаментозная терапия в сочетании с диетой, направленные на уменьшение кислотности желудочного сока. При неэффективности консервативной терапии ставится вопрос о хирургическом лечении с применением ваготомии или реконструктивной операции.

Атрофический гастрит. В развитии воспаления слизистой оболочки желудка присутствует несколько патогенетических факторов. Дистальная гастрэктомия проводится с удалением антрального отдела, в котором синтезируется гастрин, гормон, влияющий на желудочную секрецию.

У многих пациентов после резекции по Бильрот 2 в той или иной степени присутствует дуоденогастральный, билиарный и кишечный рефлюкс. Содержимое кишечника, которое в норме не попадает в желудок, провоцирует атрофические и воспалительные изменения в слизистой.

Проявляется атрофический гастрит тяжестью в эпигастрии, умеренно выраженной тошнотой, ухудшением аппетита, изжогой, отрыжкой. Пациенты постепенно теряют вес. Ухудшается общее самочувствие, из-за нарушения синтеза внутреннего фактора Кастла развивается анемия.

Лечение атрофического гастрита консервативное. Важно соблюдать лечебную диету с частым дробным питанием. Пациентам назначаются анаболические препараты, для профилактики анемии и астении — инъекции витаминов группы B. При сниженной кислотности показан прием желудочного сока, пищеварительных ферментов, при повышенной — блокаторы H2-рецепторов.

Больше информации об операциях абдоминальной и бариатрической хирургии вы можете получить на консультации врача клиники «Центр снижения веса». Филиалы медицинского центра расположены в Санкт-Петербурге и Сестрорецке.

Онкологическое заболевание.

Доброкачественная опухоль.

Язвенная болезнь с осложнениями.

Резекция желудка по бильрот-іі в модификации гофмейстера-финстерера

Хирургия желудка ¦ Резекция желудка по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстера-Финстерера

Техника операции по Бильрот II позволяет выполнить обширную резекцию желудка с наложением гастроеюнального анастомоза «бок в бок». Данная методика является прототипом последующих многочисленных модификаций резекции желудка и в частности способа, предложенного Гофмейстером и Финстерером.

Последний заключатся в следующем. После верхней срединной лапаротомии производится мобилизация желудка и соответствующим образом обрабатывается культя 12-перстной кишки. Затем хирург приступает к отсечению желудка и формированию анастомоза.

Для чего с пилорического отдела в первую очередь снимается зажим и аспиратором отсасывается все его содержимое, затем по линии будущей резекции на желудок накладывается два прямых желудочных жома: один со стороны малой, а другой – со стороны большой кривизны так, чтобы концы их соприкасались.

Вблизи от них удаляемую часть желудка берут на раздавливающий желудочный зажим, после чего по его краю, предварительно натянув желудок, орган отсекают скальпелем и извлекают препарат.

Далее переходят к ушиванию верхней трети образовавшейся культи желудка. Большинство специалистов при этом накладывают двух- либо трехрядный шов. Первый шов делают вокруг желудочного жома и затягивают его.

Потом этой же нитью в противоположном направлении проходят через все слои культи желудка непрерывным швом. Начиная с десерозированного участка органа, по его малой кривизне проводят второй ряд узловых серозно-мускулярных швов, полностью погружая предыдущий ряд.

Нити последнего шва не срезают, а взяв их на зажим, используют в качестве держалки.

На современном этапе ушивание верхней части культи желудка можно произвести двухрядным погружным швом, используя особый аппарат – ушиватель культи желудка и применяя в качестве шовного материала П-образные скобы из тантало-ниобиевой проволоки. Такой подход позволяет получить герметичный асептичный шов желаемой длины и существенно сократить время выполнения операции.

Завершив ушивание верхней трети культи желудка, хирурги приступают к формированию анастомоза.

Для чего заранее подготовленную короткую петлю тощей кишки аккуратно подводят к культе желудка так, чтобы ее приводящая часть соответствовала малой кривизне, а отводящая – большой.

При этом следует отметить, что длина приводящей петли от верхней дуоденальной складки брюшины до начала накладываемого соустья не должна превышать 10 см.

Приводящую петлю кишки фиксируют к культе желудка путем наложения нескольких узловых шелковых швов на протяжении 3-4 см выше места расположения шва держалки, а отводящую – одним-единственным швом к большой кривизне. Подшивают кишку к желудку так, чтобы линия анастомоза, ширина которого обязательно должна быть не менее 5-6 см, проходила строго посредине свободного края кишечной петли.

Закончив процесс наложения анастомоза, из операционной раны извлекают все салфетки и производят тщательную ревизию брюшной полости: удаляют скопившуюся кровь, проверяют надежность и герметичность ушитой культи 12-перстной кишки, оценивают качество лигирования кровеносных сосудов.

Затем анастомоз подшивают к краям разреза брыжейки поперечноободочной кишки, а их, в свою очередь, фиксируют 4-5 узловыми швами к стенке желудка выше созданного соустья с таким расчетом, чтобы между швами не осталось больших щелей, ввиду того, что недостаточная фиксация чревата проникновением петель тонкой кишки в окно брыжейки с развитием их ущемления. После того как анастомоз низведен, поперечноободочную кишку опускают назад в брюшную полость и послойно наглухо зашивают рану брюшной стенки.

(495) 506-61-01 — лучшие клиники по хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Рак желудка

1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А. Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка – М.:ИздАТ, 2002.–256 с.

2. Щепотин И.Б., Эванс С.Р. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев «Книга Плюс» 2000.–227с.

3. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012г. Под редакцией М.И. Давыдова и Е.М. Аксель М., Издательская группа РОНЦ, 2014, 226 страниц

4. Adachi, Y. Persistence of mucosal gastric carcinomas for 8 and 6 years in two patients / Y. Adachi, M. Mori, K. Sugimachi // Arch. Pathol. Lab. Med. — 1990. — Vol. 114. — P. 1046-1048.

5. Adachi, Y. Prognostic significance of the number of positive lymph nodes in gastric carcinoma / Y. Adachi, T. Kamakura, M. Mori et al. // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — P. 414-416.

6. Ito, H. Complete ten-year postgastrectomy follow-up of early gastric cancer. / H. Ito, Y. Oohata, K. Nakamura et al. // Am. J. Surg. — 1989. — Vol. 158. — P. 14-16.

7. Isozaki, H. Distant lymph node metastasis of early gastric cancer. / H. Isozaki, K. Okajima, T. Ichinowa et al. // Jpn. J. Surg. — 1997. — Vol. 27. — P. 600-605.

8. Германов, А.Б.. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка. Диссертация доктора медицинских наук. / А.Б. Германов // — М. — 1998. — 312 С.

9. Давыдов, М.И. Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди // — М. — 2002. 165-

10. Давыдов, М.И. Идеология расширенных операций по поводу рака желудка. / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий, И.С. Стилиди и др. // Вестник Московского Онкологического Общества. — Москва. —№ 494. — 2003. — С. 2-3.

11. Рак желудка. В книге «Энциклопедия клинической онкологии» под редакцией М.И. Давыдова. / Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Полоцкий Б.Е. и др. — М: РЛС, 2004. — С. 223-230.

12. Давыдов, М.И. Энциклопедия хирургии рака желудка. / М.И. Давыдов, И.Н. Туркин, М.М. Давыдов — Москва: ЭКСМО, 2011. — С. 536.

13. Поликарпов, С.А. Актуальные проблемы хирургии рака желудка. Диссертация доктора медицинских наук. / С.А. Поликарпов — Москва, 2003. — С. 152.

14. Стилиди, И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно- распространенного рака желудка. / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т.10. —№ 1. — С. 20-27.

15. Katai, H. Risk factors for pancreas_related abscess after total gastrectomy. / H. Katai, K. Yoshimura, T. Fukagawa // Gastric Cancer. — 2005. —№ 8 (3). — P.137-141.

16. Yu, W. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. / W. Yu, G.S. Choi, H.Y. Chung // Br. J. Surg. — 2006. — Vol. 93 (5). — P. 559-563.

17. Sasako M., Yamaguchi T., Kinoshita T. et al. Randomized phase III trial comparing S 1 monotherapy versus surgery alone for stage II/III gastric cancer patients (pts) after curative D2 gastrectomy (ACTS GC study) / ASCO 2007 Gastrointestinal Cancers Symposium. – 2007. – P. Abstr 8.

18. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroe sophageal cancer // N. Engl. J. Med. – 2006. – Vol.355. – P.11 20.

19. Ychou M., Pignon J.P., Lasser P. et al. Phase III preliminary results of preoperative fluorouracil (F) and cisplatin © versus surgery alone in adenocarcinoma of stomach and lower esophagus (ASLE): FNCLCC 94012 FFCD 9703 trial // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. – 2006. – Vol.24 (18S): Abstract 4026.

20. MacDonald J.S., Smalley S., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol.345. – P.725.

21. Ichikawa H. X ray diagnosis of gastric cancer// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al (eds.). – Springer Verlag, 1993. – P. 232– 245.

22. Tsuda Y. Endoscopic observation of gastric lesions with a dye spraying technique// Endoscopic Gastroenterology – 1987. – Vol. 9. – P. 189–195.

23. Yoshida S., Yamaguchi H., Saito D., Kido M. Endoscopic diagnosis: latest trends// Gastric Cancer/ Nishi M., Ichikawa H. et al. (eds.). – Springer Verlag, 1993. – P. 246–262.

24. Murata Y., Suzuki S., Oguma H. et al., Recent progress in staging gastric cancer by endoscopic ultrasonography// proceeding of 3rd International Gastric Cancer Congress, Seoul, Korea, 1999. – Monduzzi Editore, 1999. – Vol. 1. – P. 109–114.

25. Fukuya T., Honda H., Kaneko K. et al. Efficacy of helical CT in T staging of gastric cancer// J. Comput. Assist. Tomography. – 1997. – Vol. 21. – P. 73–81.

26. Takao M., Fukuda T., Iwanaga S. et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic – pathologic correlation// J. Comput. Assist. Tomography. – 1998. – Vol. 22. – P. 288–294.

27. Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis / Paul J Karanicolas, MD, PhD, Elena B Elkin, PhD, Lindsay M Jacks, MSc, Coral L Atoria, MPH, Vivian E Strong, MD, FACS, Murray F Brennan, MD, FACS, Daniel G Coit, MD, FACS // J Am Coll Surg 2011;213:644–651

28. Sawai K., Takahashi T., Suzuki H. New trends in surgery for gastric cancer// Jap. J. Surg. Oncol. – 1994. – Vol. 56. – P. 221 226.

29. Bozzetti, F. Subtotal Versus Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Five –Year Survival Rates in a Multicenter Randomized Italian Trial. / F. Bozzetti, E. Marubini, G. Bonfanti et al. // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. —№ 2. — P. 170-178.

30. Morgagni, P. for the Italian Research Group for Gastric Cancer Study. Does resection line involvement affect prognosis in early gastric cancer patients? An Italian Multicentric Study. / P. Morgagni, D. Garcea, D. Marreli et al. // World J. Surg. — 2006. — Vol. 30. — P. 585-589.

31. Sano, T. Recurrence of early gastric cancer. / T. Sano, M. Sasako, T. Kinoshita et al. // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — P. 3174-3178.

32. Sano, T. No advantage of reoperation for positive resection margin in node positive gastric cancer patients. / T. Sano, S. Mudan // Jpn. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 29. — P. 283-284.

33. Songun, I. Prognostic value of resection line involvement in patients undergoing curative resection for gastric cancer. / I. Songun, J.J. Bonencamp, J. Hermans et al. // Eur. J. Cancer. — 1996. — Vol. 32A. — P. 433-437.

34. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al. Modified therapy with 5-FU, doxorubicin and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer. 1993;72:37–41.

35. Pyrhonen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al. Randomized comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEM- TX) plus supportive care with best supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer. 1995;71: 587–91.

36. Scheithauer W., Kornek G., Hejna M. et al. Palliative chemotherapy versus best supportive care in patients with metasta- tic gastric cancer: a randomized trial // Ann. Hematol. 1994. Vol. 73. Suppl. 2. Abstract A181.