Лапароскопическая спленэктомия, ход и техника операции, профессор хирург Пучков К.В.

Эндоскопическая хирургия – достижение 20 века. Она имеет меньшую травматичность по сравнению с традиционной хирургией, так как выполняется через небольшие проколы мягких тканей или естественные «физиологические» отверстия.

К тому же точность эндоскопической диагностики может достигать 100%. Мы побеседовали с одним из лучших эндоскопических хирургов России профессором, д.м.н. Константином Викторовичем Пучковым.

За его плечами – более 12000 лапароскопических оперативных вмешательств, 560 научных публикаций, 600 учеников в России и за рубежом.

Корр.

: Ожидая в приемной своей очереди к доктору Пучкову, осматриваюсь: светлый интерьер, несколько слажено работающих администраторов, полный холл пациентов, которые терпеливо ожидают своей очереди.

Сам профессор, как пуля, перемещается по клинике, периодически переговариваясь с мед.персоналом и приветствуя ожидающих. Пациенты в основном — женщины возраста от 30 до 55 лет, один – мужчина.

Наконец, дождалась своей очереди и вхожу в желанный белоснежно-стеклянный кабинет, профессор — человек открытый, все описывает и рассказывает как истинный фанат любимого дела, энергия, несмотря на поздний час, бьет ключом. Аура располагает…

— Константин Викторович, спасибо, что выделили время и согласились дать интервью нашему Интернет-журналу. Давайте начнем с того, что расскажем нашим читателям, как Вы начали свой профессиональный путь в эндоскопической хирургии?

К.П.: Профессионально занимаясь легкой атлетикой в Школе олимпийского резерва, я получил серьезную травму ахиллова сухожилия. Тогда и решил стать спортивным врачом.

Поступил в Рязанский государственный медицинский университет, где увлекся хирургией. На пятом курсе занял 3-е место на Российской олимпиаде по хирургии, на шестом – 1-ое место на Всесоюзной олимпиаде.

Это позволило мне остаться в клинической ординатуре.

В конце 80-х – начале 90-х годов все основные оперативные вмешательства мы производили открыто. Да, мы проводили диагностическую лапароскопию, но это была не та лапароскопия – она не была оперативной, т.е. лечебной, не сопровождалась видеоконтролем с увеличенным и цветным изображением.

Первое лапароскопическое оперативное вмешательство под видеоконтролем было выполнено в 1988 году во Франции и в США. В Америке на то время все было более прогрессивно: хирургов обучали и ставили оборудование, так это было финансово выгодно. В нашей стране стоимость лапароскопических и открытых операций была одинаковой.

Но для лапароскопии необходимо было закупать дорогостоящее оборудование, расходные материалы, был риск развития осложнений. Главный врач мог вкладывать деньги, закупать оборудование, проводить обучение – а исход лечения был не всегда лучше.

Только через 10-20 лет, при наличии определенных хирургических навыков и оборудования, результаты таких операций стали лучше, чем при открытых оперативных вмешательствах.

В 92-ом году лапароскопическое оборудование попадает к нам в рязанскую больницу. На тот момент лапароскопические операции в нашей стране проводили 3-4 человека. Особенно не у кого было учиться. На счастье, профессор нашего университета Вячеслав Петрович Сажин тоже начал заниматься этим.

Филиал кафедры находился в Новомосковске, куда я и отправился на месяц. За это время я стал свидетелем трех эндоскопических оперативных вмешательств. Для сравнения сегодня мы делаем 5-7 операций в день. Первые операции длились по 2,5 часа, сейчас – 7 минут.

Тогда для нас создавали проблемы такие факторы, как спайки, тучность пациента, перенесенный острый холецистит. Сейчас эти операции мы делаем всем. Также накладывал свой отпечаток зеркальный эффект видеоконтроля: чтобы кончик инструмента шел вправо, ты должен вести руку влево.

Отсутствует трехмерное изображение – оно плоское. Сейчас все действия совершаются автоматически.

— Некоторые СМИ описывают Вас как универсального специалиста в области органосохраняющих лапароскопических операций, способного оперировать все органы брюшной полости и малого таза. Что под этим подразумевается?

К.П.: Я владею пятью специальностями. Первичная – хирургия. Лет 15-17 назад я прошел обучение по гинекологическому профилю. В этой сфере я оперирую уже очень долго и очень много. Затем были урология, колоректальная хирургия, онкология. Понятно, что это трудно, нужно учиться, чтобы поддерживать эти знания.

Во всех этих специальностях у меня есть изобретения, опубликовано огромное количество научных работ, мои ученики защищают кандидатские и докторские. В этой универсальности и есть моя уникальность. Подобных людей в мире нет. Пяти хирургическими специальностями никто, кроме меня, не владеет. На западе можно иметь максимум две специальности.

В каждой специальности есть определенные приемы, которые можно переносить в другие специальности. Например, по аналогии с резекцией почки при раке, мы оперируем и матку. Очень сложная операция по удалению эндометриоза, т.к. он подразумевает владение минимум четырьмя специальностями: гинекология – потому что это гинекологическая болезнь; проктология – т.к.

часто эндометриоз прорастает в прямую кишку; урология, т.к. это может задевать мочевой пузырь и мочеточник; и общая хирургия. Получается, чтобы правильно прооперировать пациентку с эндометриозом, в бригаде должно быть четыре врача. И четыре врача должны адекватно оперировать лапароскопически. Это невозможно соединить в одной клинике.

Необходимо, удалив все патологические очаги, сохранить при этом все функции.

— Какие операции Вы провели впервые в мире и в России?

• Разработал и внедрил способ лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий (2008 г.);
• Выполнил лапароскопическое удаление селезенки при беременности у пациентки с гематологическим кризом (1997 г.).

Перечисленные ниже операции, проведенные в России впервые, были выполнены профессором К. В. Пучковым:

• Симультанная операция — лапароскопическая экстирпация матки и правосторонняя гемиколэктомия с формированием анастомоза внутрибрюшинно и извлечением ободочной кишки через влагалище, 14 января 2013 г.
• Малоинвазивная операция по поводу ретроцервикального эндометриоза 4-й стадии — лапароскопическая резекция прямой кишки и заднего свода влагалища с вагинальной ассистенцией, 29 августа 2011 г.
• Лапароскопическая тотальная колопроктэктомия через один прокол (по технологии S.I.L.S.), 19 февраля 2011 г.
• Однопортовая операция (по технологии S.I.L.S.) на органах брюшной полости и малого таза, 2009 г. (в числе первых в России).
• Трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S., позволяющая проводить хирургическое вмешательство без разрезов на передней брюшной стенке и послеоперационных рубцов на коже, 2008 г. (в числе первых в России).
• Лапароскопическая порциальная резекция при аденоме надпочечника, 2006 г.
• Лапароскопическая экстирпация матки с передней резекцией прямой кишки при инфильтративном эндометриозе, 1997 г.
• Лапароскопическая спленэктомия, 1995 г.
• Первая лапароскопическая операция в Рязанской области, 1994 г.

— А какие методики Вы разработали?

Авторские методики:

• Методика лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией маточных артерий
• Методика облегченной промонтофиксации с передней и задней кольпоррафией собственными тканями
• Методика лапароскопической спленэктомии
• Методика лапароскопической ректопексии при ректальном пролапсе
• Методика лапароскопического лечения рака прямой кишки (TME – тотальная мезоректумэктомия)
• Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии при раке ободочной кишки
• Методика лапароскопического лечения послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатых имплантов
• Методика малоинвазивного лечения стрессового недержания мочи – уретропексия синтетической петлей – операция TVT,TVT-O
• Методика лапароскопической нефропексии сетчатым имплантом
• Методика лапароскопической резекции почки
• Методика лапароскопической радикальной нефрэктомией с лимфаденэктомией
• Методика лапароскопической холецистэктомии (классическая)
• Методика лапароскопической холецистэктомии (с применением технологии S.I.L.S.)
• Методика лапароскопической холецистэктомии (с применением технологии N.O.T.E.S.)
• Методика милилапароскопической холецистэктомии
• Методика лапароскопической герниопластики
• Методика трансанальной резекции прямой кишки
• Методика гистероскопической миомэктомии
• Методика лапароскопической пангистероэктомии
• Методика лапароскопического лечения ретроцервикального эндометриоза с местной пластикой
• Методика лапароскопического лечения наружного эндометриоза
• Методика лапароскопических операций при кисте яичника и опухолях яичника
• Методика лапароскопических операций на маточных трубах
• Методика диагностической лапароскопии и биопсии при лечении гинекологических заболеваний
• Методика гистерорезектоскопического лечения внутриматочных синехий и перегородок
• Методики гистероскопического и лапароскопического лечения гинекологических заболеваний

— Расскажите об обучении и мастер-классах, которые Вы проводите.

К.П.: Мы проводим около 40 мастер-классов и обучений различного формата в год. Из них международных – 3-4 раза в год, остальные российские.

Более широкий формат: на базе учебных центров некоторых медицинских компаний мы подключаем операционную к любому городу. 70-80 человек наблюдает за процессом, работают в это время на тренажерах, а по окончании я приезжаю и читаю лекцию.

Провожу мастер-классы живой хирургии и в рамках больших монотематических конференций, рассчитанных на 250-300 человек. Я не еду в другие города, а демонстрирую оперативное вмешательство дистанционно из своей операционной, параллельно отвечая на возникающие у участников конференции вопросы.

Ежегодно итальянцы проводят международные интерактивные конференции, которые собирают 5 тысяч человек на месте и 5 млн. человек онлайн. На 24-х огромных экранах транслируют по 3-4 операции каждый день в течение трех дней. В конференции участвуют 50 операционных разных стран.

За рубежом существуют учебные центры со свиньями. Их выращивают специально, так как анатомия человека в брюшной полости и свиньи на 95% совпадает. Используя такие учебные центры, мы проводим двухдневные мастер-классы.

Существует также индивидуальное обучение, когда ко мне в клинику приезжает на 2-3 недели человек, который вникает в процесс: ассистирует, пишет истории болезней, наблюдает за организацией лечения, диагностики, операций, выздоровления.

— Принимаете ли Вы помимо Москвы в других городах России или в других странах?

К.П.: В России – только в Москве, в своей клинике. Также принимаю в Швейцарии (Женева). Партнерство со швейцарской клиникой и профессором Атилла Майером началось с мастер-класса в Санкт-Петербурге. Ему очень понравилось, как я проводил лапароскопические операции в рамках мастер-класса, и он пригласил меня к себе.

В Европе возможна такая форма сотрудничества, при которой один из хирургов полностью берет на себя ответственность за оперативное вмешательство, а другой вместе с ним имеет право оперировать. Таким образом мне не нужно получать никаких документов, я могу проводить операции в швейцарской клинике вместе с профессором.

Наши пациенты в Швейцарии – в основном русские, долгое время живущие за рубежом.

— В Вашей клинике оказываются только услуги эндоскопической хирургии?

К.П.: Мы оказываем услуги по следующим направлениям: грудная, абдоминальная, колоректальная хирургия, проктология, гинекология, урология, онкология с химиотерапией, пластическая хирургия, анестезиология, реанимация, флебология. То есть по всем направлениям, кроме операций на сердце, артериях, нейрохирургии и ортопедии.

— Можно ли назвать гинекологию ведущим направлением Вашей деятельности?

К.П.: 60% проводимых операций – гинекологического профиля.

— В основном Ваши пациентки – это женщины?

К.П.: 80% женщин, 20% мужчин.

— Хотелось бы поговорить о наиболее волнующей многих женщин теме – о бесплодии. Существуют различные факторы бесплодия. С какими из них боретесь Вы?

К.П.: Для начала скажем о том, что существует хирургическое и гормональное лечение. Гормональным фоном занимаются врачи эндокринологи-гинекологи. Мой фронт работы – хирургический.

И существуют различные факторы бесплодия: непроходимость труб, очаги эндометриоза, кисты, миомы, спайки, узлы, полипы.

И редко эти факторы присутствуют в организме поодиночке, часто — это сочетание заболеваний.

— Как и при любой болезни, при бесплодии очень важна диагностика. Чтобы понять, в чем истинная причина и устранить ее, какой алгоритм диагностики используется в Вашей клинике?

К.П.: Конечно, существуют стандарты Всемирной организации здравоохранения. Вдобавок, мы в свою очередь настоятельно рекомендуем диагностическую лапароскопию, которая может перейти в лечебную.

Как правило, в 90% случаях во время лапароскопии мы находим то, чего не находили никакими методами исследования – ИМР, компьютерной томографией, УЗИ, гистеросальпингографией. При лапароскопии можно увидеть простую картину. Например, две маленькие тоненькие бессосудистые спайки вокруг фимбрии труб. Сперматозоид с одной стороны, яйцеклетка с другой.

Они смотрят друг на друга, но соединиться не могут. Делаем одно движение рукой, рассекая эти спайки. И это можно увидеть на лапароскопии, и нигде больше.

Если спермограмма мужа хорошая, с гормонами у женщины все в порядке, если на УЗИ не выявлены миомы, кисты, нет половых инфекций, и в течение года активного зачатия беременность не наступает – надо делать лапароскопию. Это единственный выход для постановки верного диагноза.

— После того, как операция выполнена, когда можно начинать беременеть?

К.П.: Если нет сложного эндометриоза, который требует медикаментозного лечения, если это не миома матки, где мы ушивали матку и где нам необходимо ждать 8-9 месяцев, чтобы все срослось, – то уже на следующий месячный цикл.

— А если забеременеть все же не получается, Вы направляете на экстракорпоральное оплодотворение? В течение какого времени нужно пытаться забеременеть, прежде чем обращаться к ЭКО?

К.П.: В зависимости от факторов. Если с трубами не очень хорошо, но женщина хочет попытаться забеременеть сама, – то это ЭКО.

— А бывают ли случаи, когда при проведении всех анализов по поводу бесплодия и диагностической лапароскопии Вы ничего не обнаруживаете?

К.П.: Бывают, но крайне редко. В 1,5% случаев для больных бесплодием характерен такой фактор, как несовместимость спермы и яйцеклетки. Даже «смешивая их в пробирке», не происходит оплодотворения.

— Какие рекомендации Вы можете дать женщинам, у которых не получается забеременеть?

К.П.: Важно осознавать, что самостоятельно это не пройдет и народные средства не помогут. Также убеждайте обследоваться вторую половину – для этого делают спермограмму (анализ спермы). Если он плохой, ищут причину и назначают лечение.

К этой проблеме необходимо подойти основательно. Мы поможем, но женщина сама должна очень сильно желать этого. А безвыходных ситуаций практически не бывает. Также не допускайте инфекций, так как 90% всех спаек, сальпингитов, гидросальпинксов возникают именно по этой причине.

То же самое касается абортов.

— Константин Викторович, спасибо большое за интервью! Успехов Вам в Вашем труде!

Записаться на консультацию к проф. Пучкову К.В. можно по телефонам: +7 (495) 222-10-87, +7 (903) 798-93-08 Швейцарская Университетская Клиника

г. Москва, ул. Николоямская, д. 19/1

Пучков Константин Викторович – основоположник российской эндоскопической хирургии

26 октября 2020

Эндоскопическая хирургия сейчас кажется чем-то обычным, уже не вызывает удивления и настороженности. Популярной она стала из-за удобства: еще бы, эндоскопия подразумевает малую инвазивность, а значит, и быстрое восстановление после операции.

Но сама эндоскопия появилась не так давно. Такой метод лечения стал возможен, в первую очередь, за счет появления специального оборудования: хирургических манипуляторов и видеоаппаратуры высокого качества.

Но знаете ли вы, кого из российских врачей считают основателем школы эндоскопической хирургии? Пучков Константин Викторович – знаменитый во всем мире лапароскопический хирург, известный во всем мире. Сотни научных публикаций и многочисленные награды: признание к врачу пришло благодаря его уникальным способностям и тяжелому труду.

Биография

Константин Викторович Пучков родился в 1965 году недалеко от Рязани. Впоследствии он поступил именно в Рязанский медицинский институт имени академика Павлова и закончил его в 1987 году с высокими оценками. Он успешно участвовал в олимпиадах, где его достижения отметили выдающиеся хирурги.

После института, став кандидатом медицинских наук, он начинает интенсивную работу в Рязанской областной больнице. Его острый ум и неподдельный интерес к практике позволяют создать здесь, в этом же месте отделение лапароскопической хирургии, где впоследствии он пишет и достойно защищает свою докторскую диссертацию.

Несколько лет спустя, в 2001 году, он получает звание профессора. Он продолжает оперировать, получает сертификаты в области колопроктологии, онкологии эндоскопической гинекологии и урологии. И до сих пор он считается одним из лучших специалистов по этим направлениям.

Будучи профессором, известный уже хирург развивает научную работу: продолжает публиковать труды и монографии, разрабатывает и патентует уникальные разработки.

В 2006 году он зафиксировал метод бескровной лапароскопии, не имеющий аналогов ни в какой другой стране.  том же году ему вручили почетный знак, статуэтку «Золотой лапароскоп».

Так, Ассоциация Эндоскопических Хирургов утвердила его заслуги.

На данный момент Константин Викторович руководит одним из главных направлений Швейцарской университетской клиники в Москве – отделением хирургии. Но основное его призвание – это оперирование, задача которого — максимальное сохранение целостности внутренних органов за счет лапароскопических манипуляций.

Профессора считают основоположником школы лапароскопических хирургов. Под его руководством закончили учебу несколько сотен специалистов из разных уголков света. Он возглавил Центр клинической и экспериментальной хирургии, который сейчас успешно обучает будущих высококлассных специалистов.

Практическая деятельность

Так за что же конкретно Константина Викторовича Пучкова признают лучшим не только в России, но и других странах?

Во-первых, конечно, за практику. Более чем за тридцать лет работы он провел не один десяток тысяч операций! Используя новейшие методы и свои авторские разработки, он вылечил огромное количество пациентов.

С 1995 года знаменитый хирург постоянно стажируется за границей. Более 15 стажировок в лучших центрах мира, по вопросам от общей хирургии до детального изучения лапароскопических и торакоскопических операций в гинекологии и урологии. Сингапур, Германия, США, Италия и Франция – страны, где набирался опыта Константин Викторович.

И такие стажировки сподвигли его на интенсивную практику в родной стране. Он оперирует различного рода грыжи, удаляет новообразования: доброкачественные и злокачественные, лечит заболевания почек, кишечника, женских органов, мочеполовой системы. Он лично провел более 26 000 операций!

Некоторые его операции были первыми в мире:

• тотальная колопроктэктомия через один прокол;
• миоэктомия с временной окклюзией маточных артерий;
• трансвагинальная холецистэктомия по технологии N.O.T.E.S. без разреза на передней брюшной стенке и, как следствие, с отсутствием послеоперационных рубцов;
• удаление селезёнки у пациентки с гематологическим кризом, которая при этом ждала ребенка.

Это, конечно, не полный перечень. Но можно с уверенностью сказать, что авторские разработки Пучкова вывели лапароскопию на новый уровень.

Его операционные методы позволяют сохранить, например, матку при наличии сложных патологий, селезенку или надпочечники при удалении новообразований.

Также он вывел инновационных методик, позволяющих без разрезов на ликвидировать желчный пузырь, различные виды грыж без осложнений, удалить кисту яичника, оставив при этом овуляторный запас.

Лапароскопия – область хирургических чудес. Она позволяет справляться с различными патологиями с настолько малым вмешательством, что во многих случаях удается сохранить полную функциональность и целостность органа. Благодаря разработкам Пучкова стало возможным проведение одной операции для лечения сразу нескольких заболеваний.

Школа хирургов

С самого начала работы Константин Викторович практикует и преподавательскую работу, причем не только в Рязани, но и в Москве. Он некоторе время преподает на кафедре хирургии медицинской академии им. Сеченова, а затем ведет курс эндохирургии в родном Рязанском институте, благодаря которому его отделение признали лучшим.

Он – основоположник российской научно-практической школы лапароскопических хирургов, где основное внимание уделяется качеству лечения пациентов и технологическому развитию эндоскопии. В рамках этих направлений профессор стал соавтором нескольких разработок программного обеспечения для эндоскопического оборудования.

Кроме того, Константин Пучков преподает в Российских Школах по эндоскопической урологии, гинекологии и колопроктологии, рассказывая о своем опыте, представляя методики и участвуя в показательных операциях.

И, конечно, профессор активно участвует в издательской деятельности. Его стараниями на свет появился Московский хирургический журнал, Пучков — его главный редактор. В этом журнале освещены методология и практические опыты в истории современной хирургии.

Признание

Константин Викторович Пучков — заслуживающий огромного уважения хирург. Его награды говорят о многочисленных заслугах в медицине, о нем пишут СМИ, его публикации изучают и обсуждают хирурги всего мира.

Он – член российских и мировых профессиональных сообществ: хирурги, эндоскопические урологи и гинекологи. Он – Почетный член Петербургского Общества акушеров-гинекологов. Но, кроме этого, полезность его трудов признали переводчики и писатели.

У профессора и на данный момент есть целый список наград: за развитие эндохирургии, лапароскопии, гинекологии и урологии.

В России он стал по праву лучшим лапароскопическим хирургом, его стремление сохранить внутренние органы при проведении операций удостоилось особого знака –премии «Репродуктивное завтра России». Он награжден медалью им.

Чехова «За высокие профессиональные достижения и верность долгу врача», а также почетным орденом «Честь и Слава Великой России» за заслуги перед Отечеством.

• Европейские сообщества также отметили высокое мастерство хирурга и присудили ему несколько наград.
• Таким образом, можно с уверенностью сказать, что эндоскопия благодаря профессору Пучкову вышла на новый уровень, и не только в нашей стране, и продолжает свое развитие на основе его авторских работ и работ его последователей.
• ← другие новости

Страница Главного хирурга МК ЦЭЛТ

ЛУЦЕВИЧ ОЛЕГ ЭММАНУИЛОВИЧ, доктор медицинских наук, профессор, главный хирург Центра эндохирургии и литотрипсии, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 Московского Государственного медико-стоматологического университета, главный специалист Департамента здравоохранения г.Москвы по эндохирургии и эндоскопии, хирург высшей категории.

С 1991 г. активно занимается проблемами лапароскопической хирургии в России, проходил стажировку в ведущих клиниках Германии, Франции, Италии, Австрии, США. Является одним из основателей отечественной эндовидеохирургии, награжден Почетным Знаком «Золотой лапароскоп».

Впервые в России выполнены:

1. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите (1991 г.), синдроме Миризи (1994).
2. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки (декабрь 1991 г.).
3. Торакоскопическая грудная симпатэктомия при облитерирующих заболеваниях артерий н/конечностей (декабрь 1991 г.).
4. Лапароскопическая герниопластика при паховой грыже – декабрь 1991г.
5. Лапароскопическая аппендэктомия с применением сшивающих аппаратов (январь 1992 г.).
6. Комбинированная лапароскопическая герниопластика при больших и гигантских паховых грыжах (авторская операция) — 1993 г.
7. Торакоскопическая перикардэктомия при выпотном перикардите с тампонадой сердца (1992).
8. Впервые в Европе — лапароскопическая резекция желудка по Б-2 (1993)
9. Впервые в мире – лапароскопическая резекция желудка по Б-1 (1993)
10. Лапароскопическая ваготомия в варианте Баркера-Тейлора (1992)
11. Лапароскопическое восстановление проходимости ЖКТ после обструктивной резекции сигмы (операции Гартмана) 1995 г.
12. Маммаро-коронарное шунтирование с торакоскопической мобилизацией грудной артерии при ИБС – совместно с Г.М.Соловьевым (1997)
13. Радикальная лапароскопическая нефрэктомия при раке почки (1997)
14. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с первичным анастомозом при перфорации дивертикула (по экстренным показаниям) – 1998 г.
15. Лапароскопическая вертикальная гастропластика при ожирении (2003)
16. Лапароскопическое билио-панкреатическое шунтирование при сверхожирении – операция Скопинаро (2003)

Опыт лапароскопической хирургии – более 12.000 успешных операций!

Автор более 270 печатных работ, в том числе 10 монографий. Под руководством Луцевича О.Э. защищены 23 кандидатских и 2 докторских диссертации, осуществляется руководство над 2 докторскими и 5 кандидатскими диссертациями.

Член общества хирургов Москвы и Московской области, член Правления общества эндохирургов России, член Европейской ассоциации эндоскопической хирургии, член Азиатской ассоциации эдоскопических хирургов, член редакционного совета журнала «Герниология», журнала «Врач.Аспирант».

С 1992 года на базе различных центров повышения квалификации основам лапароскопической хирургии обучено более 500 врачей-хирургов. Руководитель курса повышения квалификации ФПДО по малоинвазивной хирургии и новым технологиям МГМСУ.

Сфера профессиональных интересов – лапароскопическая хирургия:

• открытая и лапароскопическая хирургия органов брюшной полости (в том числе и онкология) — доброкачественные и злокачественные заболевания желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишки, прямой кишки, печени, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря (калькулезный холецистит и его осложнения), все виды грыж живота (паховые, бедренные, послеоперационные), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• забрюшинного пространства (кисты и опухоли почек, опухоли надпочечников, забрюшинные опухоли и кисты)
• урологические операции (нефрэктомия при вторично сморщенной почке, резекция и пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, операции при варикоцеле, радикальная простатэктомия при раке простаты).
• гинекологические лапароскопические операции (резекции яичников, удаление гигантских кист придатков, и др.).
• бариатрическая хирургия при морбидном ожирении (установка желудочного бандажа, гастрошунтирование, рукавная гастропластика, БПШ и др.).

Как это было…

1978 год.

Свою первую операцию по удалению желчного пузыря студент 6 курса Медицинского института, будущий хирург, выполняет под присмотром своего отца, профессора хирургии… Каждая операция – событие! Хирург к ней готовится заранее, настраиваясь и мысленно «прогоняя» все ее этапы! Традиционный широкий разрез в правом подреберье… Еще час, и желчный пузырь с камнями удален, рана зашита. 1981… 1986… 1989… Та же операция, тот же широкий разрез, те же страдания больного после операции. А выписка – через 8-10 дней, если не нагноится послеоперационная рана, не возникнет каких-либо других осложнений. Потом была встреча с другим хирургом, большим мастером своего дела! Его слова «зачем делать большой разрез? Можно обойтись меньшим!» запали в душу. И те же операции, только разрез в 2, в 3 раза меньший! Но и труднее в 2 раза, а боль, осложнения – практически прежние.

И вдруг, как гром среди ясного неба – январь 1991 года, и короткий репортаж в программе «Время»: в московской клинике немецкие хирурги сделали уникальную операцию без разреза, под контролем видеокамеры! Но на какое-то время это событие забылось: ведь немцы, у них и техника другая.

А у нас новая жизнь, страна разваливается… Но идея, как заноза, сидит под кожей, не дает покоя. И вот в июле 1991 – первая лапароскопическая холецистэктомия в нашей клинике.

Два с половиной часа мучений трех хирургов, без предварительных тренировок, только посмотрев 5-минутный видеоролик! Первое впечатление: делал эту операцию 2 раза – первый и последний! А наутро – претензия возмущенной пациентки, стоящей на своих ногах посреди палаты: обещали удалить желчный пузырь с камнями, а ничего не сделали, только какие-то маленькие насечки на коже оставили! Радости хирургов не было предела! Да, мы сделали ЭТО!

Дальше – больше! Первая аппендэктомия, первая лапароскопическая операция по поводу паховой грыжи, прободной язвы желудка, первая резекция сердечной сорочки при угрозе тампонады сердца…93 год – первая в мире резекция желудка по Бильрот-1, первые ученики из разных регионов России и ближнего зарубежья… И каждый день – операции, операции, операции…

Как это есть…

Сегодня лапароскопическими методиками в хирургии не владеет только ленивый. Практически в любой больнице есть лапароскопическая стойка и минимальный набор инструментов, с помощью которых более или менее успешно выполняются лапароскопические операции.

Преимущества лапароскопических операций перед традиционными открытыми вмешательствами давно признаны во всем мире.

В первую очередь это значительно меньшая операционная травма и, как следствие, болевой синдром, более короткий (в 2-4 раза!) период госпитализации и полного восстановления, низкое число осложнений, великолепный косметический эффект и т.п.

И все же перед человеком, которому нужна операция, всегда стоит вопрос выбора: куда мне пойти лечиться? Каким способом будет проведена операция? Насколько эффективна она будет? Как я буду жить после операции?

Формально ответы на эти вопросы может дать любой врач любого лечебного учреждения, которое Вы нашли в Интернете.

И ответы эти будут, как правило, полны позитива: не волнуйтесь, доверьтесь, мы все сделаем, все будет хорошо! И это будет чистая правда! Ни один врач ни при каких обстоятельствах не нанесет сознательно вреда пациенту! Так мы воспитаны высшей медицинской школой.

Но произойти это, к сожалению, может: по незнанию, неумению, рассеянности, усталости или болезни врача, а иногда просто по стечению каких-то непонятных обстоятельств: всё кровит, ткани «ползут», болезнь оказалась серьезней, чем думали. Да и вообще, не мой день сегодня!

Конечно, хирургия – по сути ремесло. Но ремесло другое, нежели вышивание гладью или плотницкое дело (заранее прошу прощения у Мастеров этих профессий!). Здесь доктор вмешивается в Высший Промысел. И недаром существует хирургическая поговорка: самая лучшая операция – не сделанная! (Сразу оговорюсь, что речь идет об операциях, без которых можно обойтись, не причинив ущерба здоровью).

Когда же операция необходима, ее надо делать. И если есть возможность, делать с минимальным ущербом здоровью. Не секрет, что любое хирургическое вмешательство – это риск. В первую очередь рискует, конечно, пациент, и рискует самым дорогим – своим здоровьем. Но и хирург тоже рискует – репутацией, иногда – работой, но чаще – тоже своим здоровьем! Ведь кроме нервных клеток, не восстанавливаются и клетки сердца…

Риск лапароскопической операции не меньший, чем при открытом вмешательстве. Вероятность нечаянно повредить внутренние органы постоянно висит дамокловым мечом над головой хирурга.

Только в Москве ежегодно при «слепом» введении в брюшную полость первого троакара (начало операции) происходит ранение аорты у 6-9 больных! Половину спасти не удается… А сколько поврежденных кишок, желчных протоков…

Так как снизить этот риск, не допустить непоправимой ошибки? Говоря о лапароскопических, т.е. минимально травматичных операциях, я бы ввел таком понятии, как «надежность операции». Например, Вам обещали удалить желчный пузырь без разреза, через маленькие проколы.

Вы очнулись после наркоза – а на животе «сабельный» разрез, и страшно болит, и вам дышать или пошевелиться трудно… Что это, обманули?! Да нет, все нормально, просто было трудно разобраться, болезнь запущенная, да и вообще… Раньше приходить надо было! А 3-8% конверсий (переход на открытый метод операции) – нормальная мировая статистика…

Так вот, понятие «надежности», на мой взгляд, складывается из нескольких составляющих. Во-первых, опыт хирурга в выполнении именно этих лапароскопических операций.

Ведь это совсем другая хирургия, с другими подходами и принципами, и самое большое число тяжелых, порой фатальных, осложнений после таких операций приходится именно на «период освоения» хирургом этой методики.

Даже самый хороший «традиционный» хирург не сделает простой эндоскопической операции без предварительной специальной подготовки. А опыт – это годы тяжелого труда, сотни и тысячи выполненных операций, горечь потерь и радость побед.

Во-вторых, техническое оснащение операционной. Даже самый хороший эндохирург ничего не сможет сделать без специальных аппаратов и инструментов. Сломалась камера, нет запасной? Все, операция проиграна, надо «открываться»…

В-третьих, слаженная работа всей хирургической бригады – операционных сестер, анестезиолога, хирурга, ассистента, когда каждый четко знает, что ему делать. Иной раз медсестра, следящая на экране за ходом операции, может заметить и предотвратить ошибку. И последнее… Хорошо проведенная операция – это еще 50% успеха. Другие 50% — это работа всего персонала больницы. Важно «выходить» больного, не забыть дать ему лекарства, проследить ночью, все ли в порядке, какой пульс, давление… А то во сне слетел эластичный бинт с ноги у оперированного пациента, в вене образовался тромб, «выстрелил» в легочную артерию… И все, «game over»…

Продолжение следует

Способ выполнения лапароскопической спленэктомии

Изобретение относится к хирургии и может быть применимо для лапароскопической спленэктомии. Выполняют лапароскопию при положении пациента на правом боку. Проводят частичную мобилизацию селезенки путем коагуляции и пересечения селезеночно-диафрагмальной связки.

Вводят в брюшную полость через троакар трубку медицинскую многоканальную силиконовую (ТММК) №18, которою с помощью эндоскопических зажимов оборачивают вокруг ножки селезенки, включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену.

Захватывают эндоскопическим зажимом за оба конца посередине трубки таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. Выполняют мобилизацию, коагуляцию и пересечение сосудистой ножки селезенки.

Погружают удаленную селезенку в эндоконтейнер и извлекают ее из брюшной полости. Устанавливают в левое поддиафрагмальное пространство ТММК №24. Способ позволяет уменьшить кровопотерю, уменьшить травматизацию прилегающих к селезенке органов. 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к лапароскопической хирургии.

Более 88,3% хирургических вмешательств, выполняемых по поводу сочетанной травмы, осуществляются по поводу закрытой травмы живота. При этом повреждения селезенки встречаются в 20-40% наблюдений.

Оперативное лечение разрыва селезенки выполняется на фоне острой кровопотери, и такие факторы, как неудобство анатомического расположения органа, сложности в гемостазе, привели к стереотипу в действиях большинства хирургов, выбирающих в 99% наблюдений «открытую» спленэктомию [1, 2, 3].

В настоящее время все клинические проявления, в той или иной мере связанные со спленэктомией, объединены в синдром постспленэктомического гипоспленизма.

Постспленэктомический гипоспленизм в раннем послеоперационном периоде определяется повышенной восприимчивостью к хирургической инфекции, легочно-плевральными осложнениями; в отдаленном периоде — молниеносным сепсисом, снижением противомикробной и антибластической резистентности.

Высокая восприимчивость к инфекции в раннем послеоперационном периоде, по разным данным, проявляется развитием гнойно-воспалительных осложнений в 13-30% наблюдений с летальностью 16-30%. Среди гнойно-воспалительных осложнений преобладают легочно-плевральные, реже развиваются раневые и внутрибрюшные процессы.

Также при обширных повреждениях и после больших оперативных вмешательств отмечаются тромбоэмболические осложнения. Все эти осложнения связаны как с характером повреждений при тяжелой сочетанной травме, так и с выполненной лапаротомией и травматичными манипуляциями на органах брюшной полости в ходе «открытой» спленэктомии [1, 3, 4].

При этом необходимо отметить, что при значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении спленэктомия через лапаротомный доступ является безальтернативной операцией, направленной на спасение жизни больного.

Однако по различным данным у 10-30% пострадавших с изолированной травмой селезенки имеются незначительные повреждения селезенки либо ее подкапсульная гематома в сочетании с гемоперитонеумом объемом до 500 мл.

В этой группе больных возможно применение как органосохраняющих методов лечения повреждений селезенки (эмболизация или клипирование кровеносных сосудов), так и миниинвазивное хирургическое лечение (лапароскопическая спленэктомия) [1, 3, 4].

Первая лапароскопическая спленэктомия была выполнена в сентябре 1991 года у девочки, страдающей тромбоцитопенической пурпурой. В настоящее время эта операция довольно широко применяется в гематологической практике.

Однако при повреждениях селезенки лапароскопическая спленэктомия не получила широкого распространения.

Это связано как с ограниченными показаниями к этой операции, так и с осторожным отношением хирургов к выполнению миниинвазивных вмешательств при абдоминальной травме и внутрибрюшном кровотечении.

Преимущества лапароскопической спленэктомии очевидны и они являются общими для всех лапароскопических методов лечения большинства заболеваний (снижение частоты осложнений и уровня болевого синдрома, более короткий послеоперационный период и срок реабилитации пациентов, хороший косметический эффект и т.д.). Однако учитывая, что у части этих пациентов по существу имеются такие абсолютные противопоказания к этому методу лечения, как тромбогеморрагические состояния, определение показаний к операции является строго индивидуальным.

«Открытая» спленэктомия выполняется при значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении, при котором сохранение органа не представляется возможным.

Техника данной операции отработана и не вызывает вопросов.

Среднее время операции составляет 40-50 минут, при этом мобилизация селезенки и лигирование ее сосудистой ножки выполняется быстро, тем самым предотвращается большая кровопотеря.

Техника лапароскопической спленэктомии, в настоящее время, остается дискутабельным вопросом. Лапароскопическая мобилизация селезенки и лигирование ее сосудистой ножки занимает от 50 до 90 минут и зависит от адекватной визуализации зоны операции, мобильности органа и интенсивности интраоперационной кровопотери.

Таким образом, одной из основных проблем, стоящих перед хирургом после принятия решения о выполнении лапароскопической спленэктомии, является максимально быстрое лигирование сосудистой ножки селезенки с целью прекращения кровопотери и предотвращение послеоперационных осложнений, связанных с постгемморагической анемией. Приоритетная остановка кровотечения необходима также для адекватной визуализации зоны операции в ходе лапароскопической спленэктомии с целью предотвращения повреждения прилежащих анатомических структур: поджелудочная железа и желудок.

Техника выполнения лапароскопической спленэктомии, описанная различными авторами [5, 6, 7], схожа и включает в себя поэтапную мобилизацию связочного аппарата селезенки с последующим лигированием сосудистой ножки селезенки либо сшивающим аппаратом (например, Endo GIA), либо с использованием инструментов с эффектом LigaSure. Однако метод приоритетной остановки внутрибрюшного кровотечения перед началом мобилизации селезенки при лапароскопической спленэктомии в данных работах не освещен и остается открытым.

• Задачей, решаемой настоящим изобретением является разработка метода, обеспечивающего при выполнении лапароскопической спленэктомии сокращение продолжительности оперативного вмешательства и снижение интраоперационной кровопотери.
• Достигаемым техническим результатом является:
• — остановка внутрибрюшного кровотечения путем создания временного гемостаза перед выполнением основного этапа лапароскопической спленэктомии;
• — снижение интраоперационной кровопотери (не превышает 100-200 мл);
• — снижение риска развития послеоперационных осложнений, связанных с постгеммогарической анемией;
• — снижение риска травматизации прилежащих к селезенке органов брюшной полости: желудок и поджелудочная железа, за счет улучшения визуализации зоны операции, что в свою очередь сокращает время выполнения оперативного вмешательства.
• Предлагаемый способ осуществляется следующим образом

У пациентов с абдоминальной травмой и изолированном повреждении селезенки с объемом гемоперитонеума до 500 мл, а также у пострадавших с подкапсульной гематомой селезенки и риском ее «двухмоментного» разрыва при стабильной гемодинамике и отсутствии общих противопоказаний к выполнению лапароскопии устанавливаются показания к лапароскопической спленэктомии. После создания пневмоперитонеума, выполнения диагностической лапароскопии и принятия решения об удалении селезенки в брюшную полость (при положении пациента на правом боку) через троакар вводится трубка медицинская многоканальная силиконовая (ТММК) №18, которую, после частичной мобилизации селезенки путем коагуляции и пересечения селезеночно-диафрагмальной связки, оборачивают вокруг ножки селезенки, включая короткие желудочные артерии, селезеночную артерию и вену. Захватывают эндоскопическим зажимом за оба конца посередине трубки таким образом, чтобы образовавшаяся петля сдавливала сосудистую ножку селезенки в области ее ворот и осуществлялась ее тракция вверх. После достижения временного гемостаза выполняют полную мобилизацию селезенки, коагуляцию и пересечение ее сосудистой ножки инструментом с эффектом LigaSure. Удаленную селезенку погружают в эндоконтейнер, после чего контейнер извлекаются из брюшной полости. В левое поддиафрагмальное пространство устанавливают ТММК №24. Затем выполняют десуфляцию, троакарные раны ушивают.

Клинический пример №1.

Больная У., 63 года. Диагноз: Закрытая травма живота. Двухмоментный разрыв селезенки. Осложнение основного: Поддиафрагмальный абсцесс слева. Постгеморрагическая анемия. Двусторонний реактивный плеврит. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск средний. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит. Полная блокада правой ножки пучка Гисса. Микронефролитиаз.

Лапароскопическая операция по удалению грыжи — герниопластика паховой грыжи в Клиническом Госпитале на Яузе

Опытные квалифицированные хирурги Клинического госпиталя на Яузе проводят лапароскопические операции по удалению паховой грыжи, используя современные системы интраоперационного слежения, применяя для пластики передовые аллопротезы, исключая рецидивы грыжи. Пребывание в стационаре после операции обычно не превышает суток, полная реабилитация занимает до 10 дней.

Лапароскопическая операция грыжесечения на животе с применением сетчатого аллопротеза, укрепляющего брюшную стенку, принципиально отличается от открытого метода.

При обычном (открытом) вмешательстве послеоперационный рубец является, по сути, фактором лечения, стягивая и удерживая грыжевые ворота (отверстие или щель, в которое выпадает содержимое грыжи). Между тем, у взрослых срок полного формирования рубца составляет не менее 4 месяцев.

Кроме того, качество рубцовой ткани зависит от состояния организма, а рядом с рубцом образуется зона натяжения, что создаёт угрозу рецидивов и осложнений.

Преимущества лапароскопической операции по удалению грыжи

Среди преимуществ:

• минимальная операционная травма передней брюшной стенки, кожи и мышц;
• отсутствие кровопотери;
• практическая невозможность рецидива заболевания (грыжи) в месте операции;
• отсутствие осложнений (всего до 0,3% случаев);
• скорость реабилитации;
• практически отсутствие боли в послеоперационном периоде.

Показания к лапароскопической герниопластике

Все виды грыж живота (паховые, бедренные, пупочные) вне зависимости от их происхождения (послеоперационные, в связи со слабостью связочного аппарата и пр.).

Противопоказания к лапароскопической герниопластике

Среди противопоказаний:

• осложнённые грыжи живота, например, ущемлённые;
• общие противопоказания к лапароскопической операции, например, декомпенсированные сердечные заболевания и иные.

Ход операции

• Операция проводится под общим наркозом.
• На передней брюшной стенке делаются небольшие (около 10 мм) три разреза, через которые вводятся газ (СО2) и инструменты.
• К грыжевым воротам по внутренней стороне брюшной стенки подводится, как правило, аллопротез. Пациенты часто называют его сеткой. Это действительно сетчатая пластина, её физические свойства (эластичность, прочность и пр.) превосходит ткани пациента. Материал аллопротеза биологически совместим, не вызывает аллергических реакций и отторжения. «Сетка»-протез фиксируется к связкам и мышцам со стороны брюшной полости шовным материалом или скобами, не нарушая целостности и функционирования тканей пациента. Это позволяет не создавать дополнительного напряжения мышц и связок. Укрепляя переднюю брюшную стенку, она исключает возможность рецидива.
• Операция длится около часа.
• Послеоперационный период в стационаре, как правило, составляет сутки.
• Полная реабилитация происходит примерно за 10 дней. Повседневные физические нагрузки возможны уже через 2 недели.

В Клиническом госпитале на Яузе лапароскопическая герниопластика проводится в условиях современного хирургического стационара с использованием инновационной техники и материалов. Это обеспечивает максимальную скорость реабилитации и наилучший результат лечения.