Спайки образуются на фоне хронических воспалительных изменений в стенках матки. При подобных процессах наблюдается избыточная инфильтрация тканей иммунными клетками и нарушения в системе подавления воспалительной реакции.
В результате в тканях повышается концентрация активных форм кислорода, повреждается большое количество клеток, снижается местный иммунитет и нарушается свертываемость крови. Сначала образуются фибриновые сгустки, которые позже становятся основой будущей спайки.
Избыточное разрастание соединительной ткани провоцирует формирование плотных сращений между стенками матки. Возможно их распространение на устья труб. В тяжелых случаях, почти вся полость матки заполняется соединительнотканными тяжами.
Спаечный процесс может наблюдаться только в матке или затрагивать брюшную полость, в результате чего тяжи образуются между серозной оболочкой матки и брюшиной. Основными проявлениями патологии являются тянущие боли внизу живота. Чаще всего синехии в матке обнаруживаются при комплексном обследовании по поводу бесплодия.
Внутриматочные сращения классифицируют по гистологической структуре:
- легкие – соединительнотканные тяжи, которые легко разделяются (представлены клетками базального слоя слизистой матки);
- средние – тяжи из мышечной и соединительной ткани, которые зачастую слизистой оболочкой, рассечение требует усилий, после воздействия ткани кровоточат;
- тяжелые – плотные сращения из соединительной ткани без сосудов, разделение резко затруднено, после воздействия кровотечения нет
По степени распространенности соединительнотканных тяжей спаечный процесс может быть:
- первой степени – менее ¼ объема матки заращено, дно и входные отверстия труб свободны;
- второй степени – изменения затрагивают до ¾ объема, передняя и задняя стенки между собой не соединены спайками, часть дна и входных отверстий труб имеют спайки;
- третьей степени – более ¾ объема матки заполнено сращениями, возможно слипание стенок, дно и входные отверстия фаллопиевых труб перекрыты.
Европейская классификация базируется на результатах гистерографии и гистероскопии, учитывает протяженность синехий и степень поражения эндометрия. Согласно этой классификации, спаечный процесс в матке может проходить последовательно 5 стадий:
- первая – устья маточных труб не затронуты, сращения тонкие, легко разрушаются гистероскопическим путем;
- вторая – определяется единичное сращение плотной консистенции, при этом дно и устья труб остаются свободными;
- третья – выявляются множественные плотные сращения, которые соединяют изолированные области, облитерация маточных труб наблюдается только с одной стороны;
- четвертая – в полости матки присутствуют множественные плотные тяжи, оба устья труб частично перекрыты;
- пятая – в маточной полости присутствуют синехии, наблюдается обширное рубцевание эндометрия, стойкая аменорея или гипоменорея.
На ранних этапах развития спайки в полости матки никак себя не проявляют. Возможны периодические боли внизу живота и усиление ранее болезненных менструаций. При выраженных изменениях с вовлечением большого объема полости матки возможно уменьшение объема менструальных выделений, сочетающееся с увеличением продолжительности менструаций.
В большинстве случаев главным симптомом являются проблемы с зачатием. Беременность не наступает, несмотря на отсутствие контрацепции. У некоторых женщин наблюдаются повторяющиеся выкидыши на ранних сроках.
В тяжелых случаях, когда имеется сращение в нижних отделах матки, а верхние отделы эндометрия нормально функционируют, может развиться гематометра.
В этом случае менструальная кровь не имеет выхода наружу, поэтому появляются интенсивные спастические боли внизу живота (матка пытается вытолкнуть наружу менструальные выделения, но эти попытки безрезультатны).
Провоцирующим фактором образования внутриматочных синехий считаются травмы базального слоя эндометрия. Предрасполагают к этому следующие состояния:
- травматичные роды;
- кесарево сечение;
- аборт;
- диагностическое выскабливание;
- лучевая терапия по поводу онкопатологий матки и яичников.
Спаечный процесс может активизироваться после выкидыша, замершей беременности или миниаборта, поскольку остатки плаценты повышают активность фибробластов. Риск спаечной болезни матки значительно повышает эндометрит – воспаление слизистой матки.
Синехии чаще образуются у женщин, которые используют внутриматочные контрацептивы. Фактором риска считается применение спирали дольше рекомендованного срока. Склонность к спаечным изменениям в матке определяется наличием хронических гинекологических заболеваний. Чаще всего они развиваются при заражении инфекциями с половым путем передачи.
Получить консультацию
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.
Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:
+7 (495) 292-39-72
Заказать обратный звонок Записаться на приём
Почему «СМ-Клиника»?
1
Лечение в соответствии с мировыми клиническими рекомендациями
2
Комплексная оценка заболевания и прогноза лечения
3
Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория
4
Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика
Спайки внутри маточной полости не выявляются во время гинекологического осмотра. Подозрения на синехии возникают у врача, если женщина сообщает о внутриматочных манипуляциях и жалуется на проблемы с зачатием.
Выявить синехии позволяет рентгенологическое исследование матки – гистеросальпингография, во время которого в полость органа вводят контрастный раствор. При этом выявляется неравномерное заполнение матки.
После введения контраста полость выглядит многокамерной. Различные отделы соединяются узкими протоками.
Аналогичным методом является гидросонография – это УЗИ матки и придатков, сочетающееся с введением в маточную полость физиологического раствора.
Объективно оценить наличие спаек позволяет гистероскопия. Во время процедуры врач расширяет шейку, вводит в матку специальный аппарат, оснащенный миниатюрной камерой – гистероскоп. При осмотре полости матки изнутри выявляются тяжи различной длины и консистенции.
В рамках комплексной диагностики также проводят аспирационную биопсию эндометрия. Иммуногистохимический анализ позволяет оценить степень изменения клеток и сохранность функционального состояния внутреннего слоя матки. Забор материала применяется с помощью пайпеля, что исключает травмирование тканей матки.
Спайки обычно выявляют у женщин репродуктивного возраста, которые хотят забеременеть. У большинства таких пациенток в анамнезе есть абортивное вмешательство и/или указание на хроническое воспаление тазовых органов.
Женщины могут годами игнорировать патологические выделения из влагалища и тянущие боли внизу живота. Между тем, воспалительный процесс распространяется, а работа местного иммунитета нарушается.
Результатом этих изменений является формирование внутриматочных спаек и синехий в брюшной полости.
Шанс забеременеть есть, однако при условии своевременной диагностики и правильного лечения заболевания. В противном случае патологические изменения охватывают все больший объем маточной полости, функции эндометрия нарушаются, и даже хирургическая операция не всегда позволяет восстановить детородную функцию.
Калинина Наталья Анатольевна, врач акушер-гинеколог, врач-репродуктолог, УЗ-диагност
Комплексное лечение внутриматочных синехий направлено на восстановление менструального цикла и репродуктивной функции пациентки. Лечение подразумевает устранение сращений хирургическим путем и восстановление эндометрия посредством консервативных методов. Важное значение имеет выявление причин спаечного процесса и последующая коррекция терапевтической тактики.
Консервативное лечение
С целью восстановления циклического обновления эндометрия назначают гормональные препараты. При инфекционной природе воспаления врач подбирает антибиотики. Также могут быть назначены препараты для улучшения микроциркуляции в органах малого таза, витамины, иммуномодуляторы.
Оперативное лечение спаек подразумевает рассечение синехий с целью восстановления целостности полости матки. Тяжи рассекают с помощью гистероскопа, эндоскопических ножниц, гистерорезектоскопа. Манипуляции проводят под видеоконтролем, чтобы не допустить травмирования здоровых тканей.
Чтобы предотвратить формирование внутриматочных спаек, женщинам следует регулярно проходить профилактические осмотры у гинеколога. Это позволяет провести раннюю диагностику инфекционных заболеваний и гормональных нарушений.
Важной профилактической мерой является обоснованное применение инвазивных диагностических методик в гинекологии. С целью профилактики осложнений после вмешательств, нужно следовать рекомендациям врача в послеоперационный период и вовремя обращаться за помощью при симптомах развития осложнений.
Операция по рассечению спаек считается технически простой процедурой, которую зачастую проводят в амбулаторном порядке. Через несколько часов стационарного наблюдения пациентка может отправляться домой. В зависимости от масштабов вмешательства назначают противовоспалительные средства и антибиотики.
На 2-3 недели женщине не рекомендуется подвергать себя значительным физическим или психоэмоциональным нагрузкам, вступать в сексуальные контакты, посещать бассейн, сауну, купаться в водоемах.
Тарасенко Ю.Н., Салов И.А., Ташухожаева Д.Т., Маршалов Д.В. Внутриматочные синехии: современный взгляд на проблему, РМЖ. Мать и дитя №12 от 13.06.2017, стр. 895-899
Лицензии
Перейти в раздел лицензииПерейти в раздел правовая информация
Высокотехнологичные методы оперативных вмешательств гинекологического отделения
В гинекологическом отделении ФГБУ НИИ ОММ успешно выполняются гинекологические операции повышенной сложности лапароскопическим, гистероскопическим, влагалищным, лапаротомным, комбинированным доступом.
Передовое оснащение позволяет выполнять операции с применением новейшего оборудования и инструментов, с использованием электрохирургических аппаратов, современных шовных материалов и противоспаечных барьеров.
В своей работе мы используем высокотехнологичные методы оперативных вмешательств, применяем новейшие методы дооперационной диагностики и послеоперационного мониторинга заболеваний: УЗИ с дуплексным сканированием, спиральную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, цистоскопию, рентгенологические исследования, современные лабораторные методы исследований.
В отделении оперативной гинекологии выполняются высокотехнологичные операции:
- миомэктомия лапароскопическим, гистерорезектоскопическим, лапаротомным и влагалищным доступами (включая миомэктомию при больших размерах узлов, при рецидиве миомы, после ранее проведенных эмболизации маточных артерий и ФУЗ-аблации в случае их неэффективности), в том числе во время беременности;
- опреативное лечение образований яичников преимущественно лапароскопическим доступом, в том числе при беременности;
- пластика маточных труб при нарушении их проходимости, наличии гидро– и сактосальпинксов, спаечном процессе;
- тубэктомия/туботомия при внематочной беременности;
- пластика шейки матки при ее грубой рубцовой деформации старыми разрывами, гипертрофии иди элонгации;
- коррекция истмико-цервикальной недостаточности влагалищным и лапароскопическим доступом, в том числе с использованием синтетической сетки;
- реконструктивно-пластические операции при предраковых заболеваниях шейки матки;
- операции при врожденных аномалиях и возрастных изменениях наружных половых органов;
- операции при внутриматочной патологии с использованием хирургической гистероскопии или гистерорезектоскопии (полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, внутриматочная перегородка, субмукозная миома матки, внутриматочные синехии, в т.ч. при синдроме Ашермана);
- реконструктивно-пластические операции при опущении/выпадении половых органов и недержании мочи влагалищным и лапароскопическим доступами с использованием синтетических материалов (в т.ч. промонтофиксация, сакроспинальная фиксация, операция TVT-O);
- реконструктивно-пластические операции при пороках развития матки и влагалища гистероскопическим, лапароскопическим и влагалищным доступами (в т.ч. операции при сложных комбинированных пороках – экстрофии мочевого пузыря);
- органосохраняющее лечение при аденомиозе лапароскопическим, гистерорезектоскопическим и лапаротомным доступами;
- комбинированное органосохраняющее лечение при шеечной беременности;
- реконструктивно-пластические операции при несостоятельности рубца на матке после различных операций, в том числе после операции кесарева сечения;
- операции при наружном генитальном эндометриозе с поражением придатков матки, матки, ретроцервикального пространства, экстрагенитальный эндометриоз с поражением передней брюшной стенки кишечника, мочевых путей, преимущественно лапароскопическим доступом;
- полный цикл экспертной медицинской помощи в диагностике и лечении различных заболеваний и патологии развития репродуктивной системы у девочек
Перечень нозологий включенных в раздел ВМП федерального бюджета
- Наружный эндометриоз
- Врожденные аномалии внутренних половых органов
- Аномалии тела и шейки матки
- Врожденное отсутствие влагалища, замкнутое рудиментарное влагалище при удвоении матки
- Урогенитальный синус, врожденные аномалии вульвы
- Женский псевдогермафродитизм. Неопределенность пола
- Внутриутробная хирургия при пороках развития плода.
Также наше отделение предоставляет уникальный спектр медицинской помощи, направленной на восстановление женского здоровья, психоэмоционального состояния и качества жизни.
Мы успешно решаем проблемы, связанные с дисфункцией тазового дна у женщин: опущение тазовых органов, различные типы недержания мочи и кала, гиперактивный мочевой пузырь, генитоуринарный синдром, хроническая тазовая боль, крауроз вульвы, хронический цистит и синдром болезненного мочевого пузыря, сексуальные дисфункции и пролапс тазовых органов, который является молчаливой эпидемией 21 века.
В нашей компетенции диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей, воспалительных заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки, вульвовагинального кандидоза и дисбиоза влагалища, рецидивирующих остроконечных кондилом, а также профилактика, скрининг и лечение патологии шейки матки, вызванной вирусом папилломы человека. Спектрально — флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия у женщин с вульвовагинальным кандидозом и заболеваниями вульвы, влагалища и шейки матки.
Прием ведут высококвалифицированные специалисты:
| д.м.н. Михельсон А.А. | заведующая гинекологическим отделением НИИ ОММ, ведущий научный сотрудник научного отдела сохранения репродуктивной функции женщин, врач акушер-гинеколог высшей категории, доктор медицинских наук |
Differential diagnosis of the uterine septum: problems and solutions
Uterine abnormalities may adversely affect women’s reproductive function, leading to infertility, miscarriage, and ineffective in vitro fertilization protocols [1, 2]. Its incidence can reach up to 10% in the general population and 5%–25% among women with miscarriages.
Among uterine abnormalities, uterine septum has the most adverse effect on reproductive function [3].
According to the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), uterine septum was one of the ten most pressing problems associated with female and idiopathic infertility in 2019.
Despite the large number of studies on uterine abnormalities, many questions regarding the differential diagnoses of uterine septum remain controversial to date.
Prevalence and significance of uterine septum in the realization of the reproductive function
It is difficult to determine the true prevalence of uterine abnormalities, since many congenital uterine defects are not clinically evident. According to L. Fedele et al.
(2006), uterine septum is the most common of all uterine malformations, occurring in approximately 1% of the fertile population [4] and accounting for approximately 55% of all abnormalities [5].
There are two different types of uterine septum: complete septum, in which the uterine shape is not altered and the cavity is divided by a septum extending from the uterine fundus to the internal or external orifice; and incomplete septum, in which the uterus is not altered and the cavity is divided by a septum at the uterine fundus. The septum may be thin or have a wide base, and the hemicavities may differ from each other [6]. A concomitant urinary tract abnormality (predominantly unilateral renal agenesis and duplex kidneys) has been reported in 14% of patients with uterine septum [7].
Pregnancy with uterine abnormalities is associated with a high risk of obstetric complications, such as malpositioning, premature amniorrhea, uterine inertia, placental insufficiency, postpartum hemorrhage, intrauterine growth retardation, intrapartum fetal death, and premature delivery [8, 9]. Spontaneous miscarriages occur in 26%–94% of women with uterine septum [10].
The negative effect of uterine septum on the reproductive process can be probably due to impaired endometrial morphology, blastocyst implantation in the septum, and uncoordinated myometrial contractions [11].
The timely diagnosis and treatment of this pathology to improve the reproductive function is essential for practical healthcare.
For example, the information obtained by two-dimensional (2D) ultrasound and hysteroscopy may not be sufficiently accurate, subsequently leading to laparoscopic surgery and an increase in the number of surgical interventions.
Thus, according to L.V. Adamyan et al., the frequency of unjustified surgical interventions ranges from 24% to 34% [12].
Basic principles of uterine septum diagnosis
Currently, anatomical uterine defects can be diagnosed by hysterosalpingography, (2D) and three-dimensional (3D) pelvic ultrasounds, magnetic resonance imaging (MRI), hysteroscopy, and laparoscopy.
Historically, hysterosalpingography has been the most commonly used method for diagnosing uterine malformations. According to A. Ludwin et al.
(2011), hysterosalpingography cannot reliably differentiate between a uterine septum and duplex uterus because of the inability to assess its external contours [5, 13].
Hysterosalpingography is now widely used in diagnosing an arcuate uterus, and other imaging techniques are not necessary to confirm this abnormality. The specificity of this technique for diagnosing uterine abnormalities ranges from 6% to 60% [10].
A revolutionary method for diagnosing uterine abnormalities in modern clinical practice has been the 2D ultrasound, which is the most accessible diagnostic technique. According to G.F. Grimbizis et al.
(2016), the accuracy of this technique in diagnosing congenital uterine abnormalities is approximately 86.6%.
However, it is difficult to identify the types of abnormalities with this technique since images obtained in longitudinal and transverse planes do not provide complete data on the state of the uterine fundus [14].
In cases of suspected uterine malformations, a 3D ultrasound can be performed, in which the external and internal uterine contours are displayed on a coronal plane. Due to improved imaging, it is possible to distinguish between the types of abnormalities [15].
Jurkovic et al. (1995) compared 3D ultrasound with hysterosalpingography and invasive techniques, such as hysteroscopy and laparoscopy, and the 3D accuracy was found to be 95% [16]. F. Raga et al.
(1996) conducted a blinded controlled trial involving 42 infertile patients: 30 women with a normal uterine anatomy and 12 patients with uterine abnormalities.
Hysterosalpingography, 3D ultrasound, and laparoscopy were performed on all subjects, and the accuracy of the 3D ultrasound was 91.6% [17].
- Kougioumtsidou et al. conducted a blinded prospective trial (2012–2016) to assess and compare the effectiveness of 3D scanning and invasive diagnostic techniques (hysteroscopy and laparoscopy). A total of 62 women with uterine abnormalities detected by 3D ultrasound participated in the study. The uterine malformation was confirmed using an endoscope in 61 women, and the prevalence was 98.4%. The most frequently diagnosed abnormality was uterine septum [18].
Given the high diagnostic accuracy, Y.Y. Chan et al. recommended 3D ultrasound as the “gold standard” noninvasive technique for diagnosing uterine malformations [19, 20].
All of the above indicates that 3D ultrasound is a highly sensitive technique for diagnosing congenital uterine abnormalities and can be used as an accurate noninvasive diagnostic method to provide mass screening of the population in outpatient settings [16, 17, 21].
Такая разная гистероскопия — или как мы устраняем внутриматочную патологию. — статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»
Такая разная гистероскопия-или как мы устраняем внутриматочную патологию.
То, что внутриматочную патологию-полипы, гиперплазию, субмукозные узлы миомы, спайки (синехии) и перегородку необходимо удалять при гистероскопии, не подлежит обсуждению. Осмотр полости матки при помощи миниатюрной видеокамеры многократно повышает точность исследования и позволяет прицельно удалить патологические образования, не оставляя шансов рецидиву заболевания.
Но вот качество этой самой гистероскопии порой оставляет желать лучшего. Качество гистероскопии зависит от двух факторов-опыта врача-гинеколога, и качества эндоскопического оборудования. Первый фактор по этическим соображением мы не будем обсуждать. Во-многом определяющим в этом вопросе является взаимоотношения врача и пациента, вопросы доверия.
А вот второй аспект не обсудить невозможно.
Итак, существует большое количество производителей эндоскопического оборудования для гистероскопии. Традиционными лидерами на мировом рынке являются немецкие и японские производители. Но дело, даже не в том кто производит, а что?
Так вот вся гистероскопия подразделяется на диагностическую и оперативную. Диагностическая позволяет поставить диагноз, а оперативная вылечить пациентку. Современные производители в своем оборудовании реализовали принцип совмещения-«увидеть и вылечить».
Тонкой оптикой до 3,9 мм в диаметре осматривается полость матки (при этом процедуру из-за миниатюрности видеокамеры) можно выполнить даже без использования традиционных влагалищных зеркал и щипцов.
Щипцы, наложенные на шейку матки сами по себе вызывают боль, а если добавить расширение канала шейки матки, которое проводится при большинстве гистероскопий, то наркоза не избежать.
В начале 2000-х профессором Стефано Бетокки (из города Бари, Италия) предложен метод офисной гистероскопии.
Мировой и наш российский опыт с 2005 года подтвердил реальную возможность выполнения гистероскопии без боли и без наркоза! При использовании надлежащего гистероскопа и, не прибегая к зондированию матки, и расширению канала шейки матки мы получаем наилучшую визуализацию полости матки.
Это обусловлено тем, что после зондирования и расширения перед гистероскопией слизистая оболочка полости матки травмируется, что ухудшает интрепретацию увиденного.
Так вот, приоритетным для любой гистероскопии является визуализация при помощи тонкого гистероскопа, без расширения канала шейки матки, передача изображения при помощи цифровой видеокамеры на монитор, а также-видео или фотодокументация операции. Только в таком формате можно говорить о качественно проведенной гистероскопии!
Конечно, процедуру можно выполнить гистероскопом большего диаметра, но при этом информативность будет ниже. Безусловно, и наличие гистеропомпы с дозированной подачей физиологического раствора в полость матки для ее растяжения во время гистероскопии, и вопросы подготовки, и выбор дня менструального цикла также имеют значение.
Теперь – об удалении внутриматочной патологии. К сожалению, даже во время гистероскопии, основным инструментом удаления полипов, а иногда и миом остается кюретка. В настоящее время это является анахронизмом. Кюретка (ложечка для выскабливания) должна применяться только при диффузных (распространенных процессах)- таких как, гиперплазия эндометрия.
В остальных случаях-это прицельное удаление щипцами или петлей. Когда мы говорим о оперативном вмешательстве, желательно, чтобы все возможные гистероскопические инструменты имелись в наличии. Но и инструменты несут в себе разные возможности. Например, щипцами диаметром 1,5-2 мм можно удалить только маленькие (до 1 см) полипы или рассечь незначительные спайки.
А вот при больших полипах требуется электропетля гистерорезектоскопа.
В последние 4 года, особенно в случаях, когда внутриматочная патология является причиной бесплодия или невынашивания беременности, мы активно используем уникальный гистероскопический шейвер Бигатти. Шейвер позволяет удалить патологию без использования электрического тока-то есть без ожога окружающего эндометрия.
Эта технология является передовой из-за своей самой минимальной инвазивности среди всех остальных методов оперативной гистероскопии.
Таким образом, гистероскопия как метод диагностики и лечения внутриматочной патологии разнообразна по своим возможностям благодаря не только уровню подготовки специалиста, но из-за качества оборудования и инструментов, что во многом определяется уровнем клиники, в которую Вы обратились.
Статью подготовил гинеколог-хирург клиники «Мать и Дитя» Санкт-Петербург Дубинин Андрей Анатольевич