Научные труды по лечению недержания мочи

Термин «энурез» в переводе с греческого enureo обозначает «недержание мочи». В научную литературу он впервые был введен в 1774 г. J.L. Petit. Со времен Авиценны (980–1037 гг.

) данной проблеме посвящено множество научных работ врачей различного профиля, но и до настоящего времени пока еще нет единого мнения относительно этиологии, патогенеза, а следовательно, и единой концепции лечения данного заболевания у детей [3, 4, 5].

Распространенность ночного недержания мочи среди детского населения довольно высока. По данным разных авторов, в возрасте от 4 до 15 лет энурез встречается у 2,3–30% детей, в 5 лет — у 15–20% детей, к моменту поступления в школу, в 7 лет — в 12% случаев [2].

К 10 годам — около 5%, к 14 — 2% случаев, среди 18-летних — 1%, а среди лиц старше 18 лет — 0,5%. У мальчиков энурез встречается чаще (60%), чем у девочек (40%) [2].

Исследования Ю.Б. Белан и Т.А.

Морозовой [1] показали, что у детей, страдающих энурезом, имеют место высокий уровень тревожности (71,3%), трудности в общении со сверстниками (24,1%) и повышенная конфликтность в семейных ситуациях.

На сегодняшний день описано более 250 методов лечения энуреза, но при этом нет четкого разграничения методов терапии в зависимости от формы, этиологии и патогенеза заболевания [7, 8, 9].

• Цель исследования
• Уточнить этиологические факторы вторичного энуреза у детей и разработать алгоритм патогенетического лечения различных клинических форм заболевания.
• Материалы и методы исследования

 Обследованы 104 ребенка с энурезом в возрасте от 5 до 15 лет. У 62 из них имела место клиническая симптоматика, характерная для вторичного энуреза на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

У всех детей этой группы отмечались в анамнезе различные дизурические проявления днем во время бодрствования: учащенное или редкое мочеиспускание, императивное неудержание мочи. У всех у них отмечено наличие «светлых» промежутков (отсутствие эпизодов энуреза) от 7 дней и более.

При этом отсутствовали симптомы, характерные для первичного энуреза (полидипсия и наследственная предрасположенность).

У остальных 42 детей (32 мальчика и 10 девочек) имели место симптомы как первичного, так и вторичного энуреза. Данную клиническую форму мы обозначили как «смешанная форма вторичного энуреза».

У всех 104 детей с энурезом после изучения жалоб, перинатального и семейного анамнеза проводилась объективная оценка суточного ритма произвольных мочеиспусканий и выпитой в течение суток жидкости.

Затем поэтапно проводились параклинические методы диагностики: 1-й этап — уронефрологической, 2-й этап — неврологической диагностики.

Уронефрологический этап диагностики включал в себя лабораторные анализы крови и мочи, урофлоуметрию, ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания и уродинамические исследования.

У детей с нарушением уродинамики по показаниям проводились рентгеноконтрастные методы обследования мочевыводящих путей (экскреторная урография или микционная цистоуретерография), а также по показаниям выполнялась видеоуретероцистоскопия с калибровкой уретры.

 Основной целью второго неврологического этапа диагностики было определение топики поражения нервной системы, что являлось первопричиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и вторичного энуреза. У всех детей подробно изучались перинатальный анамнез, неврологическая симптоматика.

При необходимости проводились параклинические электрофизиологические исследования: (РЭГ, ЭМГ, ЭХО-ЭГ, ЭЭГ), а также лучевые методы диагностики – спондилография шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника и МРТ.

У детей с подозрением на незрелость терминальных отделов спинного мозга (скрытая миелодисплазия) проводилась запись электропотенциалов с длинных мышц спины на уровне ромбовидного треугольника Михоэлса.

Эти участки мышц иннервируются из передних рогов С2-С4 сегментов спинного мозга, что позволяет косвенно судить о степени выраженности расстройств спиннальной вегетативной иннервации мочевого пузыря (боковые рога С2-С4 сегментов спинного мозга) (рис. 1).

Рис. 1. ЭМГ с мышц выпрямителей спины в области ромбовидного треугольника

 У детей с подозрением на натальную травму шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий выполнялась спондилография шейных позвонков в двух проекциях. При выявлении посттравматических изменений со стороны шейных позвонков проводилась реоэнцефалография (РЭГ).

Результаты исследования и их обсуждение

У детей с синдромом гиперактивности и невротической симптоматикой назначалась электроэнцефалография (ЭЭГ) с целью оценки биоэлектрической активности коры головного мозга. Консультация детского психолога проводилась всем детям с ночным недержанием мочи.

У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и вторичным энурезом доминировала симптоматика гиперактивного мочевого пузыря: поллакиурия, императивные позывы к микции с эпизодами императивного дневного неудержания мочи имели место у 41 из 62 детей (66,1%) данной клинической группы. У 21 ребенка (33,9%) из 62 детей отмечались редкие микции (4–5 в течение дня), снижение порога чувствительности к мочеиспусканию. У всех детей с гипорефлексией детрузора имели место функциональные запоры, у 2 из них периодически отмечался энкопрез.

Во второй клинической группе дети имели смешанную клиническую симптоматику, характерную как для первичного, так и для вторичного энуреза.

Так, симптомы поллакиурии и наследственной предрасположенности к энурезу были диагностированы у всех 42 детей.

При этом у 28 из 42 детей (66,7%) отмечалась также и поллакиурия с императивными позывами в дневное время суток, а у 14 из 42 детей (33,7%) имели место редкие мочеиспускания, пониженное чувство позыва к микции и склонность к запорам.

Функциональное состояние мочевого пузыря и сфинктеров уретры оценивалось по данным ретроградной цистометрии и профилометрии уретры (табл. 1).

Таблица 1

Данные уродинамических исследований у детей с вторичной и смешанной формой энуреза в зависимости от уровня поражения нервной системы

Уровень поражения нервной системы (n=104)	Данные уродинамических исследований
Ретроградная цистометрия	Профилометрия уретры
Нормо- рефлек- торный	Гиперрефлекторный	Гипоре- флекто- рный	Норма-льный тонус	Повышенный тонус	Снижен-ый тонус
1.Церебральный (n=14)	2 (14,3)	12(85,7)	——	2 (14,3)	12(85,7)	——
2. Цервикальный (n=48)	10(20,8)	38(79,2)	——	20(41,7)	28(58,3)	——
3.Пояснично-крестцовый (n=27)	2 (7,3)	——	25(92,7)	10(37,0)	——	17(63,0)
4. Сочетанный (n=15)	2 (13,3)	10(66,7)	3 (20)	2 (13,3)	10(66,7)	3 (20)

Примечание: в скобках указан процент.

 Полученные в результате комплексного клинического обследования данные позволяют предположить, что у детей с «высоким» уровнем поражения нервной системы (церебральным и цервикальным) имеют место гиперрефлексия детрузора и высокое внутрипузырное давление даже при малых объемах мочевого пузыря.

Во время ночного сна кора головного мозга «спит», контроль за накоплением и выделением мочи в этом случае осуществляется только на уровне рефлексов спинного мозга, а волевое удержание мочи в этом случае становится невозможным.

Происходит упускание мочи во время сна, так как сфинктеры мочевого пузыря не справляются с функцией удержания мочи при высоком внутрипузырном давлении.

 У детей со скрытой миелодисплазией неврологический дефицит обусловлен, как правило, незрелостью S2-S4 сегментов спинного мозга — спинальным парасимпатическим центром иннервации мочевого пузыря.

Мотонейроны передних рогов спинного мозга данных сегментов контролируют функцию произвольного сфинктера мочевого пузыря, который, как известно, на 70% осуществляет замыкательную функцию шейки мочевого пузыря и задней уретры.

У этой группы детей ночное недержание мочи обусловлено снижением порога чувствительности (гипорефлексией) мочевого пузыря и, что самое важное, недостаточностью его сфинктерного аппарата.

У детей второй клинической группы, со смешанной формой энуреза, наряду с вышеописанными этиологическими факторами, обусловленными нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, имело место еще и наследственно обусловленное нарушение циркадного ритма выработки антидиуретического гормона в ночное время суток. Продукция большого количества мочи в ночное время суток у этой группы детей превышает физиологические резервуарные возможности мочевого пузыря в детском возрасте. Волевое удержание мочи в это время суток невозможно: кора головного мозга «спит», а режим накопления и выделения мочи в этом случае контролируется только спинальными рефлексами. Замыкательный аппарат мочевого пузыря просто не справляется с функцией удержания большого объема мочи, вследствие чего происходит ее упускание во время сна.

 Лечение детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и вторичным энурезом проводилось с учетом топики поражения нервной системы и функционального состояния мочевого пузыря.

При «высоких» церебральных поражениях нервной системы больным назначались препараты, восстанавливающие обменные процессы в нервной системе: ноотропы, витамины группы В, глутаминовая кислота и т.д. «Расторможенным» детям с синдромом гиперактивности назначались тенотен детский или глицин, рекомендовалось строго выполнять режим дня.

Детям с натальной травмой шейного отдела позвоночника назначался электрофорез с 1%-ным раствором эуфиллина на эту область (сила тока 5–7 мА, длительность процедуры 8–10 мин), продолжительность лечения 10 дней.

При выявлении незрелости терминальных отделов спинного мозга (скрытая миелодисплазия) электрофорез с 1%-ным раствором эуфиллина проводился по продольной методике на область D8-9-L1 сегментов спинного мозга (зона кровоснабжения артерии Адамкевича, которая входит в спинномозговой канал на уровне D11-D12 позвонков) (рис. 2).

Рис. 2. Физиотерапия миелодисплазии пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Схема

Этим же больным проводились парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-крестцовый отдел одновременно с двух полей, 10 процедур на курс лечения. Одновременно с физиотерапией больные принимали ноотропы (пикамилон), витамин В12 внутримышечно и фолиевую кислоту per os в течение 1 месяца.

Им также назначались: лечебная физкультура на укрепление мышц тазового дна по Кегелю и тонизирующий массаж пояснично-крестцовой области. Лечение детей с вторичным энурезом проводилось этапно, повторными курсами, через каждые 3 месяца (10 дней физиотерапия и фармакотерапия до 1 месяца) до полного излечения.

При гиперактивном мочевом пузыре назначался спазмекс (у детей с 5-летнего возраста по 5 мг в сутки в 2 приема, т.е. по 2,5 мг утром и вечером в течение 1 месяца), а также ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь в течение 10 дней.

При редких микциях большими порциями мочи (у детей со скрытой миелодисплазией каудальных отделов спинного мозга) назначали электростимуляцию мочевого пузыря, прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2–2,5 ч.

 У детей со смешанной формой энуреза вышеописанное лечение проводилось в условиях дневного (урологического) стационара.

Затем дети выписывались домой на амбулаторный этап лечения и принимали синтетический аналог антидиуретического гормона вазопрессина — «минирин подъязычный», который является в настоящее время «золотым стандартом» в лечении детей с первичным энурезом [6].

Данный препарат назначался амбулаторно перед сном в виде монотерапии по 1 таблетке (120 мкг) 1 раз в сутки в течение 3 месяцев. В отдельных случаях доза препарата увеличивалась согласно инструкции производителя.

Таким образом, лечение детей с ночным недержанием мочи проводилось нами дифференцированно, с учетом всех этиологических и патогенетических механизмов развития заболевания.

В результате этого полного излечения энуреза удалось добиться у всех 62 детей (59,6%) с вторичным энурезом после 2 курсов этапного лечения и у 42 детей (40,4%) со смешанной формой энуреза после 3 курсов лечения.

Если после отмены лечения энурез отмечался однократно или не отмечался вообще в течение 3 месяцев, считали излечение от энуреза полным. При наличии двух и более эпизодов ночного недержания мочи в течение 3 месяцев без лечения назначался очередной курс этапного лечения до полного выздоровления.

Выводы:

1.                  Ночное недержание мочи у детей — заболевание полиэтиологическое и требует комплексной диагностики с участием врачей различных специальностей и прежде всего уронефрологов (нейроурологов), невропатологов, эндокринологов и детских психологов.

2.                  Патогенетическое лечение ночного недержания мочи у детей необходимо проводить непрерывно и поэтапно через каждые 3 месяца, до полного выздоровления.

3.                  Вторичный энурез и энурез смешанной этиологии целесообразнее всего лечить в условиях дневного стационара. Первичный энурез в виде монотерапии минирином достаточно эффективно лечится амбулаторно, в условиях первичного (поликлинического) звена оказания медицинской помощи детям.

Рецензенты:

Прусаков В.Ф., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской неврологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, г. Казань;

Вахитов Х.М., д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздрава России, г. Казань.

Недержание мочи

Для цитирования: Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю. Недержание мочи. РМЖ. 2013;34:5.

В норме мочеиспускание является процессом контролируемым. Ни при каких обстоятельствах непроизвольное выделение мочи не может считаться нормой. Если моча выделяется помимо воли человека, то это говорит о наличии недержания мочи. Выделяют 3 формы этого заболевания:

• недержание мочи при напряжении (стрессовая форма); • императивная форма недержания мочи (невозможность сдержать неожиданно возникший позыв к мочеиспусканию); • комбинированная (смешанная) форма недержания мочи. Каждая из этих форм заболевания имеет свои характерные проявления и требует разного подхода к лечению. Недержание мочи при напряжении Симптомы Основные симптомы недержания мочи при напряжении – это непроизвольное выделение мочи во время смеха, кашля, чихания, при физической нагрузке или во время полового акта. Такое состояние называется стрессовым недержанием мочи. Слово «стресс» здесь упоминается в значении «нагрузка, усилие». При стрессовой форме недержания если женщина не кашляет, не чихает, не смеется, то выделения мочи у нее нет. Проявляться недержание мочи может далеко не всегда, т.е. не каждое покашливание или чихание приводит к потере мочи. Поначалу это может происходить только при достаточно наполненном мочевом пузыре, а количество теряемой мочи может быть небольшим (несколько капель). Со временем болезнь прогрессирует, и в конечном итоге даже небольшое физическое усилие (например, ходьба) приводит к эпизодам потери мочи. Причины возникновения недержания мочи при напряжении На сегодняшний день медики не могут дать исчерпывающий ответ на вопрос, почему у части женщин развивается недержание мочи. Согласно общепринятой теории, недержание мочи при напряжении возникает в результате изменения состояния связок, окружающих мочеиспускательный канал. Одной из причин таких изменений являются сложные или патологические роды. Большой вес плода, узкий таз у роженицы, длительные роды приводят к тому, что при прохождении плода по родовым путям происходит чрезмерное растяжение тканей и связок вокруг влагалища и уретры. После родов со временем происходит их восстановление, но оно может быть неполным. Вторым предрасполагающим фактором является возраст пациентки. С возрастом происходит снижение содержания в организме половых гормонов, особенно это становится заметным после прекращения менструаций (менопауза). Сниженный уровень половых гормонов негативно сказывается на состоянии тканей. Это особенно заметно в отношении кожи, которая становится дряблой и сухой. Дряхлеет не только кожа, но и те самые связки, которые обеспечивают нормальное удержание мочи. К сожалению, в нашей стране пока не получила широкого распространения практика замещения половых гормонов при физиологическом снижении их уровня в процессе старения организма. Гормонзаместительная терапия в постменопаузальном возрасте способна значительно снизить риск развития недержания мочи. Несмотря на то, что недержание мочи может быть следствием банальных возрастных изменений, это заболевание можно и нужно лечить. Такие заболевания, как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический запор также являются факторами риска недержания мочи. Для этих заболеваний характерны часто возникающие эпизоды повышения внутрибрюшного давления. Если такие эпизоды происходят достаточно часто, то это также может вызвать перерастяжение связочного аппарата вокруг уретры. К развитию недержания мочи при напряжении могут приводить и различные операции на органах таза. Чаще всего такое осложнение наблюдается после удаления матки или операций по устранению опущения стенок влагалища. Диагностика Диагностику недержания мочи рекомендуется начинать с заполнения дневника мочеиспускания. Этот дневник необходимо вести в течение нескольких дней: пациентка должна отмечать количество выпитой жидкости, число мочеиспусканий, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и характер деятельности в этот момент. Важная роль в диагностике недержания мочи отводится беседе с пациенткой. В ходе беседы необходимо выяснить, каким образом проявляет себя заболевание, когда оно началось, как оно влияет на образ и качество жизни. Всем пациенткам выполняется осмотр в гинекологическом кресле, в ходе которого оценивается состояние тканей и мышц, наличие сопутствующего опущения передней и задней стенок влагалища, опущения матки, а также проводится так называемый кашлевой тест. Это простой тест, во время которого пациентка с наполненным мочевым пузырем несколько раз сильно кашляет. Если при этом происходит потеря мочи, это говорит о наличии у пациентки недержания мочи при напряжении. На основании результатов этих исследований мы можем поставить диагноз недержания мочи при напряжении. Однако не во всех случаях ситуация бывает столь очевидной. Каждая пациентка требует к себе индивидуального подхода. В ряде случаев может потребоваться выполнение уродинамического исследования, цистоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза и т.д. Цистоскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального инструмента (цистоскопа), введенного через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. При использовании специального обезболивающего геля процедура проходит совершенно безболезненно, а сам осмотр занимает не более 5–7 мин. Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, а также исключить наличие опухолевых образований. Уроди­намическое исследование оценивает процесс наполнения и опорожнения мочевого пузыря. В ходе этого исследования в мочевой пузырь и во влагалище вводятся специальные датчики, которые считывают необходимую информацию. УЗИ органов малого таза необходимо для выявления сопутствующей патологии со стороны органов женской половой системы (матка, яичники, влагалище), что является важным в отношении дальнейшей лечебной тактики. Лечение недержания мочи Терапией недержания мочи должны заниматься специалисты, работающие в крупных лечебных учреждениях и имеющие большой опыт лечения данной патологии. Прежде чем говорить о лечении, следует пояснить, что недержание мочи не угрожает жизни пациентки. Оно существенно снижает качество жизни, но угрозу ей не представляет. Лечение нужно начинать только в том случае, если заболевание действительно причиняет беспокойство и жить дальше с этой болезнью нельзя. В особенности это касается хирургического лечения недержания мочи при напряжении. Все методы терапии недержания мочи можно разделить на 2 группы: консервативные и хирургические. Консервативное лечение Консервативные методы лечения предусматривают укрепление мышц тазового дна, которое позволит восстановить работу механизма удержания мочи. Достигается это либо путем физических упражнений, либо ношением во влагалище специального влагалищного конуса (грузика). Физические упражнения, направленные на укрепление мышц промежности, проводятся по методикам Кегеля и Атабекова. В настоящее время эти давно известные методики несколько утратили свою актуальность, однако современные программы тренировок мышц во многом основываются на предложенных ими принципах. Разработку индивидуальной программы тренировок проводит врач лечебной физкультуры. Влагалищные конусы – это специально созданные конические грузики с изменяемым весом, которые применяются для укрепления мышц влагалища. Конус помещается во влагалище наподобие тампона. Внутрь конуса помещается грузик определенного веса. Задача женщины – научиться удерживать конус посредством сокращения мышц тазового дна. Необходимо отметить, что консервативные методы лечения показаны далеко не всем пациенткам. Прежде всего их стоит рекомендовать молодым женщинам, у которых недержание мочи развилось после родов. Именно у таких пациенток можно рассчитывать на восстановление связочного аппарата и укрепление мышц промежности. У пожилых пациенток эффективность данных методик крайне низка. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет не менее 3–6 мес. Несмотря на невысокую эффективность, отказывать пациентке в консервативном лечении недержания мочи неправильно, особенно если она настроена предпринять такую попытку. В любом случае ухудшения состояния при применении лечебной гимнастики и грузиков ждать не приходится. Только при отказе от консервативного лечения следует переходить к лечению хирургическому. Хирургическое лечение Самыми современными методами хирургического лечения недержания мочи являются операции, в ходе которых под среднюю часть мочеиспускательного канала устанавливается синтетическая петля. Материал, из которого изготовлена петля, является инертным для организма и не вызывает никакой реакции окружающих тканей. Задача операции – компенсировать неадекватную работу связочного аппарата уретры и создать давление на заднюю стенку мочеиспускательного канала, что препятствует непроизвольному выделению мочи. Эффективность данных операций составляет около 85–90%. В широкую практику такие операции вошли с середины 1990-х гг. и в последующем неоднократно модифицировались. На сегодняшний день существует несколько разновидностей петель, применяемых в лечении недержания мочи. Выбор конкретной петли осуществляется врачом на основании обследования пациентки. За всеми этими операциями закрепилось общее название – «петлевые» (или слинговые). Техника петлевых операций следующая: через небольшой разрез (около 1 см) на передней стенке влагалища устанавливается небольшая сетчатая полоска из пролена. Ширина ее составляет около 1 см, длина варьирует от 5 до 40 см в зависимости от конструкции петли. За счет сетчатой структуры эта полоска сама фиксируется в тканях. В отдельных случаях при использовании укороченных петель на концах протеза могут наличествовать «якорьки», дополнительно фиксирующие петлю в первое время после операции. Через несколько недель петля полностью прорастает собственными тканями организма и уже не смещается. Операция выполняется чаще всего под спинальной анестезией. Для осуществления этого вида обезболивания обезболивающий препарат вводят в субдуральное пространство позвоночника. В ряде случаев возможно выполнение операции под местной анестезией. Общего обезболивания слинговые операции обычно не требуют. В течение 1 мес. после операции рекомендуется не поднимать предметы тяжелее 4 кг, а также не вести половую жизнь. По прошествии месяца данные ограничения снимаются. Рождение ребенка после операции возможно, однако роды будут осуществляться путем кесарева сечения. Осложнения Как и при выполнении любой операции, после проведения слинговых операций возможно развитие различных осложнений. К наиболее частым осложнениям относят состояние затрудненного мочеиспускания и появление остаточной мочи вследствие неполного опорожнения мочевого пузыря. В этом случае проводится периодическая катетеризация мочевого пузыря, назначаются сеансы физиотерапии и специальные препараты, которые стимулируют сократительную способность мышцы мочевого пузыря. Как правило, по истечении недели подобной терапии мочеиспускание восстанавливается. Данное осложнение встречается приблизительно в 5% случаев. Если проводимая терапия неэффективна, то проводится повторная операция по рассечению петли. У части пациенток после этого не только восстанавливается мочеиспускание, но и сохраняется удержание мочи. Если недержание мочи появляется вновь, то через несколько месяцев после рассечения петли возможно выполнение повторной слинговой операции. Еще одним послеоперационным расстройством мочеиспускания может оказаться синдром гиперактивного мочевого пузыря, речь о котором пойдет ниже. Возможно также, что операция окажется неуспешной и пациентка либо полностью будет терять мочу, либо у нее произойдет лишь частичное улучшение ее состояния. Если пациентку такая ситуация не будет устраивать, то, как и после рассечения петлевого протеза, возможна повторная установка слинга через несколько месяцев после первичной операции. Боль в паху и дискомфорт во время полового акта (диспареуния) также могут быть последствием петлевой пластики при недержании мочи, но встречаются подобные осложнения достаточно редко. Гиперактивный мочевой пузырь Гиперактивный мочевой пузырь – это расстройство мочеиспускания, для которого характерно наличие ряда симптомов: 1) внезапные, трудно сдерживаемые позывы к мочеиспусканию; 2) учащенное мочеиспускание (более 8 р./сут); 3) мочеиспускание в ночные часы (более 1 р.). При гиперактивном мочевом пузыре может наблюдаться недержание мочи, для которого характерна непроизвольная потеря мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию. Такое недержание мочи получило название ургентного, или императивного. Причины появления гиперактивного мочевого пузыря изучены недостаточно. В основе современных теорий лежит представление об изменениях в мышечной оболочке мочевого пузыря и подходящих к нему нервах. Однако причина появления этих изменений остается неясной. Отмечается влияние возрастного снижения уровня женских половых гормонов (эстрогенов), а также различных инфекционных агентов. В любом случае те или иные патологические изменения приводят к повышению сократительной активности мочевого пузыря. Иными словами, мочевой пузырь начинает «не вовремя» сокращаться, а пациентка, соответственно, ощущать позыв к мочеиспусканию при гораздо меньшем, чем в норме, объеме мочи. Это объясняет высокую частоту мочеиспускания в дневные часы и необходимость идти в туалет ночью. Позывы зачастую становятся внезапными и не сопровождаются ощущением постепенного наполнения мочевого пузыря или усилением выраженности позывов. Диагностика и лечение Перед визитом к врачу необходимо сдать общий анализ мочи, выполнить посев мочи на бактериальную флору и чувствительность к антибиотикам. Также необходимо в течение 2–3 дней заполнять дневник мочеиспускания (регистрировать время, объем мочеиспускания, наличие повелительных позывов и эпизодов недержания мочи). Диагностика гиперактивного мочевого пузыря во многом основывается на данных, полученных из беседы с пациенткой, а также дневника мочеиспускания и результатов указанных выше анализов. Большое значение имеет осмотр в гинекологическом кресле, т.к. зачастую описываемая клиническая картина может возникать при сопутствующем опущении тазовых органов (выпадение мочевого пузыря, матки, прямой кишки). Комбинированное уродинамическое исследование позволяет во многих случаях подтвердить диагноз гиперактивного мочевого пузыря, зарегистрировав скачкообразное повышение давления в пузыре на фоне его постепенного наполнения. Таким образом, для гиперактивного мочевого пузыря характерны наличие внезапных, трудно сдерживаемых позывов к мочеиспусканию, учащенное дневное мочеиспускание, мочеиспускание в ночные часы, а также возможно наличие ургентного недержания мочи. При этом отсутствуют воспалительные изменения в мочевом пузыре, нет сопутствующего стрессового недержания мочи и опущения тазовых органов. Целями терапии у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря являются снижение сократительной активности и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря. В большинстве случаев это достигается путем сочетания тренировки мочевого пузыря и мышц тазового дна на фоне медикаментозной терапии. Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении установленного врачом плана мочеиспускания. То есть необходимо осуществлять мочеиспускание не при возникновении позывов, а через установленные промежутки времени. При этом в процессе лечения следует стремиться к увеличению продолжительности этих промежутков до достижения периода в 3–3,5 ч. Имеет значение тренировка мышц тазового дна. Эта система упражнений подразумевает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. При этом напрягается большая группа мышц, получившая название «мочеполовая диафрагма». В процессе тренировки постепенно увеличиваются длительность сокращений и количество повторов. Медикаментозная терапия способствует устранению симптомов гиперактивного мочевого пузыря, уменьшению выраженности или исчезновению ургентного недержания мочи и повышению качества жизни. Курс лечения составляет в среднем 3–4 мес. При неэффективности терапии возможно выполнение внутрипузырных инъекций ботулинического токсина типа А. Лекарственные препараты на основе этого токсина предотвращают нервно-мышечную передачу импульсов, тем самым снижая чрезмерную сократительную активность мочевого пузыря. В любом случае при развитии нарушений мочеиспускания лучше обратиться к специалисту, занимающемуся этой проблемой, т.к. не всегда врачи общей практики могут уделить необходимое время и внимание таким пациенткам. Тем более не следует заниматься самолечением.

Обследование и лечение данной категории больных должны проводиться в специализированных центрах, имеющих весь спектр диагностического оборудования и штат необходимых специалистов.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Предыдущая статья

Следующая статья

Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей

Введение. Проблема современной диагностики причин и лечения энуреза у детей относится к числу важнейших социальных и медицинских аспектов.

Международной классификацией болезней Х пересмотра (1995) энурез неорганической природы определяется как стойкое  непроизвольное мочеиспускание днем  и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка [1].

По определению Международного общества по проблеме недержания мочи (International Continence Society — ICS), энурез – это недержание мочи в ночное время. Любой случай мочеиспускания в постель у людей старше 5 лет считают энурезом [2, 6, 7].

При первичном (персистирующем) энурезе отсутствует предшествующий контроль за опорожнением мочевого пузыря.

Вторичный (приобретенный, рецидивирующий) энурез, возникший после периода стабильного контроля за мочеиспусканием (не менее 6 месяцев), чаще всего свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических).

Распространенность энуреза у детей  в возрасте 4 — 15 лет, по данным разных авторов колеблется от 2,3 до 30%.

У 8 – 10% детей с ночным недержанием мочи в подростковом и взрослом возрасте сохраняются расстройства мочеиспускания днем, что нередко приводит к развитию психопатологических расстройств, значительному снижению качества жизни и требует длительного лечения.

О социальном  значении энуреза свидетельствуют следующие цифры: 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой,  а 1/3 из них наказывают детей за это.

Результатами  многочисленных отечественных и зарубежных исследований определена полиэтиологичная природа ночного энуреза и невозможность в большинстве случаев выявления очевидной причины [3, 12, 14, 15].  Существует несколько гипотез о происхождении энуреза:

• ·              Задержка созревания нервной системы.
• ·              Урологическая патология и расстройства функции мочевого пузыря.
• ·              Нарушения реакции активации во время сна.
• ·              Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона.
• ·              Наследственность.
• ·              Действие психологических факторов и стресса.

Задержка созревания нервной системы является наиболее популярной гипотезой этиопатогенеза энуреза. Согласно этой концепции, незрелость ЦНС приводит к нарушению регуляции функций различных систем организма.

  По данным антенатальной медицины, важными предрасполагающими факторами, формирующими задержку темпов  созревания, являются раннее органическое поражение головного мозга гипоксического и травматического генеза, вызванное патологическим течением беременности и родов, а также травмы ЦНС и нейроинфекции [18, 21, 22, 25].

Клиническими проявлениями постгипоксической церебральной недостаточности на органном уровне является симптомокомплекс расстройств вегетативной нервной системы в виде нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, нарушений регуляции почечного кровотока и, по данным ряда авторов, циркадного ритма секреции вазопрессина [28].

Подтверждением данной гипотезы являются высокие темпы спонтанных ремиссий энуреза — у 10 -15% детей в год [7, 16]. Урологическими исследованиями последних лет установлено, что в 5 – 10% случаев энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе [49, 50].

Под маской энуреза могут скрываться пороки развития органов мочевыводящей системы, миелодисплазия, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Результаты исследований по изучению роли нарушений мочеиспускания в формировании энуреза весьма противоречивы. J.P. Norgaard et al. (1997) отмечают, что первичный ночной энурез в 85% случаев является моносимптомным, а нестабильность мочевого пузыря у этих детей имеет место в 16%.

По данным Центра патологии мочеиспускания Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, расстройства функции мочевого пузыря нейрогенного генеза являются одной из ведущих причин вторичной природы энуреза, а моносимптомный энурез встречается всего в 3,9% случаев [Е.Л. Вишневский с соавт.

, 2005, Тюмень].

В норме становление функции контроля над мочеиспусканием можно представить следующими характеристиками:

•         Инфантильный мочевой пузырь

     В первые месяцы жизни мочеиспускание происходит полностью рефлекторно, прямая парасимпатическая стимуляция. Период наполнения сменяется неконтролируемым опорожнением.

•         Незрелый мочевой пузырь

В возрасте 1-2 лет информация достигает коры головного мозга. Ребенок учится управлять мочеиспусканием.

1. •         Зрелый мочевой пузырь (формируется к 3 – 4 годам):
2. —  Увеличивается эффективный объем мочевого пузыря.
3. —   Мочеиспускание полностью управляемое.
4. — Умение активно сокращать сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную гиперактивность.
5. —   Возможность регулировать опорожнение мочевого пузыря.

  Расстройства функции мочевого пузыря при энурезе проявляются клинически, в первую очередь, в виде гиперактивного мочевого пузыря, представляющего собой  полный или неполный синдром императивного мочеиспускания (поллакиурия, императивные позывы, императивное недержание мочи, ноктурия). Считается, что ночной энурез у детей  в структуре  данного симптомокомплекса является эквивалентом ноктурии у взрослых (Е.Л.Вишневский, 2001).

Нарушения реакции активации во время сна. Ряд авторов рассматривают энурез как патологический феномен сна и считают глубокий сон причиной энуреза.

Нарушения ритма секреции антидиуретического гормона и ночная полиурия. У здоровых лиц существует выраженная циркадная (суточная) вариация выделения мочи и ее плотности.

Ночное повышение секреции вазопрессина приводит к снижению выработки мочи в ночное время. При нарушении секреции антидиуретического гормона  ночью выделяются большие объемы мочи низкой плотности.

Более чем у 75% детей с энурезом отмечается ночная полиурия. 

Генетические факторы. 75% родственников первой степени родства пациентов с энурезом также страдают этим расстройством. Локус, ответственный за развитие ночного энуреза, идентифицирован на длинном плече 12 хромосомы. Тип наследования  энуреза – аутосомно-доминантный.

Социально-психологические факторы и стресс.

  Доказано, что стрессы (развод или смерть родителей, частые конфликты в семье), особенно первые 4 – 6 лет жизни ребенка, наносят глубокую травму психике ребенка, которая может реализоваться энурезом в качестве реакции протеста, родителям и психотравмирующей ситуации. Установлен несомненный факт: после излечения от энуреза у детей наблюдаются обычно положительные психологические изменения [61].

       Диагностика. При первичном обращении ребенка к врачу с жалобой на ночное недержание мочи, в первую очередь необходимо исключить порок развития мочевого тракта и позвоночника, инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, заболевания центральной нервной системы, диабет.

Важную роль в определении этиологии энуреза и выборе лечебной тактики играет анамнез. Особое внимание следует уделять изучению акушерского анамнеза, в частности, наличию угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии, маловодия, многоводия, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки внутриутробного развития, асфиксии в родах.

Выясняются особенности развития ребенка в первые три года жизни (ушибы, сотрясения  головного и спинного мозга, нейроинфекции, операции на ЦНС и других органах). С.Я.

Долецкий (1984) указывал, что травма головного и спинного мозга, нанесенная органу, находящемуся в состоянии быстрого развития и дозревания, прогностически особенно неблагоприятна [18].

Большое значение придается выяснению стиля воспитания, требований родителей к формированию навыков опрятности у ребенка, наличию лейкоцитурии, запоров, энкопреза.

Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания (психическая травма, нервное потрясение, переохлаждение, острое заболевание с повышением температуры тела, с изменениями или без них в анализах мочи), характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения, бруксизма (скрип зубами). Детальная, тщательная история  больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований.

Основополагающая роль в диагностике нарушений функции мочевого пузыря отводится клиническому анализу мочеиспускания. Функцию мочевого пузыря оцениваю путем регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий в течение 2 — 3 дней, заполняются специальные таблицы, позволяющие выявить “зрелый тип мочеиспускания” и синдром императивного мочеиспускания [28].

Учитываются также показатели физического и психического развития ребенка. При физикальном осмотре исследуются органы брюшной полости и урогенитальной системы. Проводится осмотр поясничной области с целью выявления эпителиальных втяжений, оволосения кожных покровов в области крестца, указывающих на возможность аномалий строения позвоночника и спинного мозга [64].

При исследовании неврологического статуса обращают внимание на состояние двигательной, чувствительной, рефлекторной сферы (обязательно исследуются чувствительность в области промежности и тонус анального сфинктера) [22, 33]. Производится серия анализов мочи, а при необходимости – бактериологическое исследование.

Уже на этой стадии можно определить предполагаемую причину энуреза и дальнейшую тактику обследования.

Нарушения функции мочевого пузыря в виде частых (более 8 раз в сутки), редких (менее 5 раз в сутки) мочеиспусканий, императивных (внезапно возникших сильных) позывов на мочеиспускание, признаков “незрелого мочеиспускания” у ребенка старше 4 лет, дневное недержание мочи и лейкоцитурия являются показаниями для проведения углубленного обследования.

Таким детям необходимо провести ультрасонографию почек и мочевого пузыря, измерение остаточной мочи,  урофлоуметрию, рентген  люмбо — сакрального  отдела позвоночника,  микционную цистоуретрографию. При вторичном энурезе следует выполнить уродинамическое обследование.

По показаниям проводятся  экскреторная урография, цистоскопия, электроэнцефалография и психологическое консультирование. В идеале пациенты  с энурезом при выявлении урологической патологии должны направляться в соответствующие центры для дальнейшего обследования и лечения у детского уролога.

Если это невозможно, то другие специалисты, проявляющие интерес к этой области медицины, могут кооперативно помочь таким пациентам.

Анализ литературы и собственный опыт наблюдения за более чем 3000 больных, страдающих энурезом, позволили выявить факторы, формирующие дисфункции мочевого пузыря и энурез и обосновать новые подходы к выбору лечения данного заболевания с позиции его патогенеза.

Комплексная программа лечения и реабилитации детей, страдающих энурезом, явилась результатом обобщения опыта работы команды специалистов: урологов,  психоневрологов, реабилитологов, психологов и самих родителей ребенка, которые являлись полноправными  членами команды.

Координирующим звеном в этой технологической цепочке является врач – уролог.

 На базе Саратовской областной детской клинической больницы обследован 379 больных энурезом в возрасте 5 — 17 лет (63% мальчиков и 37% девочек).

В зависимости от причин энуреза больные были разделены на 3 группы: с нейрогенными дисфункциями мочевого пузыря (54%), пороками развития мочевой системы (35%) и первичным моносимптомным энурезом (11%).

Проведенные исследования показали, что клиническая картина дисфункции мочевого пузыря при энурезе представлена как изолированным непроизвольным мочеиспусканием во время сна при первичном моносимптомном ночном энурезе, так и его сочетанием с полным и неполным синдромом императивного мочеиспускания.

Наиболее значимыми факторами, формирующими дисфункцию мочевого пузыря и энурез, явились средний эффективный объем мочевого пузыря, число мочеиспусканий в сутки, задержка формирования «зрелого» волевого контроля мочеиспускания, императивные позывы (р