Содержание
- Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?
- Причины развития заболевания ГПОД
- Грыжа пищевода: симптомы и причины их появления
- Виды грыж ПОД
- Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Рекомендации при ГПОД
- Хирургическое лечение ГПОД
- Видео: Лапароскопическая резекция желудка
- Видео: Грыжа пищевода. Хирургическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- Видео: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Желудок, тонкая и толстая кишка в грудной клетке. Операция
- Видео: Лапароскопическая рефундопликация
- Видео: Лапароскопическая фундопликация
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это патология, при которой внутренние органы, которые физиологически располагаются под диафрагмой, смещаются в грудную полость.
Современная медицина констатирует тенденцию к увеличению количества гастроэнтерологических патологий.
Наряду с гастритом и язвенной болезнью часто диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) лечение которой является необходимым для предупреждения опасных для жизни осложнений.
Появление ГПОД рассматривается как болезнь исключительно хирургического профиля, так как имеет место изменение диафрагмальных связок, растяжение мышц и расширение просвета диафрагмы, устранить которые наиболее оптимально хирургическим способом.
Грыжа пищевода – это попадание части желудка или участка кишечника в чрезмерно расширенное отверстие в диафрагме. Заболевание встречается нередко и причиняет пациентам много болевых ощущений и трудностей с приемом пищи. Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) появляются чаще у женщин, риск их возникновения значительно возрастает после 50 лет (с 0,7% в более раннем возрасте до 4,7 % после достижения 50-60 лет). Нерегулярные симптомы грыжи пищевода можно устранить медикаментозными методами, определенной диетой. Если грыжа на пищеводе начинает постоянно дает о себе знать изжогой, болями, рефлюксом (забросом пищи из желудка), то наиболее эффективное лечение в подобной ситуации – это операция. Правильное хирургическое лечение избавит больного от признаков грыжи пищевода без необходимости в дополнительном приеме лекарственных средств.
Пищевод имеет форму эластичной трубки и состоит из нескольких слоев (слизистая, мышечная и серозная оболочки). Он расположен большей частью в грудной полости. Проходя между легкими, крупными кровеносными сосудами и сердцем, пищевод попадает в брюшную полость через пищеводное отверстие в диафрагме.
Грудная и брюшная полости отграничены друг от друга мышечной горизонтальной перегородкой (диафрагмой), через нее и проходит пищевод. Нормальные размеры отверстия в диафрагме точно соответствуют диаметру проходящего пищевода, ни больше и не меньше.
При изменении диаметра отверстия начинаются проблемы, одна из которых называется грыжа в пищеводе.
Это явление довольно распространенное, но при небольших размерах не вызывает особых проблем и может быть замечено только при прицельном обследовании. Средние и большие размеры грыжи ведут к забрасыванию в пищевод агрессивного желудочного сока и к возникновению клинической симптоматики.
Самые распространенные причины приобретенной грыжи пищевода:
- Последствия перенесенных травм органов грудной и брюшной полости;
- Постоянное повышение внутрибрюшного давления, из-за асцита (жидкости в брюшной полости); при многоплодной или повторной беременности, хронических запоров, интенсивных физических нагрузок, из-за частого упорного кашля (например, при ХОБЛ – хронической обструктивной болезни легких);
- Возрастное снижение тонуса (ослабление) пищеводных связок (состояние чаще встречается у пациентов старше 50 лет);
- Значительное, резкое снижение веса, исчезновение жировой ткани под диафрагмой;
- Перенесенные ранее операции на пищеводе;
- Ожирение;
- Плохая физическая форма и тонус диафрагмальных связок;
- Нарушения прохождения пищи по пищеводу (нарушения моторики пищевода);
- Хронические заболевания желудка, желчного пузыря, тонкого кишечника, приводящие к нарушению их моторики (ситуация, когда нарушается нормальное сокращение органов и процесс прохождения пищи через них) – часто это язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, панкреатит.
Врожденная грыжа пищеводная бывает у детей со слишком коротким пищеводом, когда желудок (или его часть) располагается аномально высоко (в грудной полости) из-за недостаточной длины пищеводной трубки. Встречаются ГПОД бессимптомные, выявить которые можно только при проведении инструментальных исследований. Обычно они обнаруживаются случайно. Но чаще болезнь дает о себе знать одним или несколькими признаками с разной степенью выраженности. Основная причина ее возникновения — сдавление желудка или кишечника в диафрагмальном отверстии. Возрастает внутрижелудочное давление, и пища забрасывается обратно в пищевод. Состояние называется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). В пище из желудка есть много желудочного сока (кислоты), он раздражающе действует на слизистую оболочку пищевода и появляется чувство жжения (изжога). Отрыжка воздухом, или кислым содержимым из желудка (срыгивание). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД): симптом отрыжки появляется по тем же причинам, что и изжога. Признак довольно частый, отмечается в 70% случаев. Характер и интенсивность боли могут быть различными: от ноющих, ограниченных болей за грудиной, до резких, жгуче-колющих болей опоясывающего, разлитого характера. Возникает боль из-за раздражения слизистой пищевода кислой пищей, попадающей туда из желудка. А также боль может появляться из-за сдавления в пищеводном отверстии диафрагмы блуждающих нервов. Передние ветви которых проходят из грудной в брюшную полость вместе с пищеводом. Нередко болезненные признаки грыжи пищевода принимают за сердечные боли (например, путают со стенокардией или даже инфарктом миокарда). Боли сопровождают половину пациентов с ГПОД, по времени они связаны с приемом пищи, пребыванием пациента в горизонтальном положении или наклонах вперед.
- Нарушение глотания (дисфагия)
Больных беспокоит затруднение после проглатывания пищи, появляется чувство «кома» за грудиной после еды (особенно после слишком горячей, холодной или обильной). Иногда наблюдается парадоксальная ситуация, когда твердая пища у больного с ГПОД (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы) проходит легче, чем жидкая. Однако, по мере усугубления болезни, дисфагия появляется уже при поглощении пищи любой консистенции и температуры.
- Боль в языке (глоссалгия)
- Охриплость голоса
Последние 2 симптома появляются из-за пептического ожога (ожога желудочной кислотой) слизистой полости рта, языка и гортани.
- Икота
- Нарушения сердечного ритма
- Сухой кашель
- Приступы удушья, схожие с приступами при бронхиальной астме
Группа из перечисленных 4-х симптомов возникает по «вине» блуждающего нерва, сдавливаемого вместе с пищеводом в отверстии диафрагмы.
- Скользящая. Другое название – плавающая грыжа пищевода — отражает суть болезни. В грудную полость желудок, кишечник или сальник попадают периодически (свободно проходя туда и обратно). Проявления болезни могут временами отсутствовать и появляться спонтанно, при забросе пищи из желудка в пищевод. Обычно беспокоят изжога, отрыжка, боли. Как снять боль при грыже пищевода (скользящей)? Помогает прием антацидов (средств, снижающих кислотность – Маалокс, Смекта, Ренни, Алмагель и пр.);
- Околопищеводная (параэзофагеальная). Постоянно, сбоку от пищевода, в грудной полости находится верхняя часть желудка. Попадающая туда пища застаивается, вызывая у больных крайне неприятные, распирающие ощущения за грудиной после еды. Поэтому они сначала стараются есть меньше, а затем и вовсе могут отказаться от еды (из-за боязни болей). Такое поведение приводит к истощению пациента;
- Осложненные грыжи. Самое опасное – это ущемление грыжи. Грыжевой мешок неподвижно становится в отверстии, его содержимое не может эвакуироваться. Появляются признаки интоксикации (высокая температура, бледность, слабость, учащение пульса и сердцебиения), рвота непереваренной пищей, желчью и даже кровью. Высока вероятность разрыва грыжевого мешка, что может привести к медиастиниту или перитониту, а затем и сепсису. Менее грозные осложнения – это анемия, кровотечения из пищевода, гастриты и язвы желудка (в месте его попадания в грыжевой мешок), выпадение желудка в пищевод (пролапс).
Именно из-за риска осложнений больные нуждаются в тщательном обследовании и решении вопроса о хирургическом лечении грыжи ПОД.
Существует распространенное мнение, что пациенты при диагностике ГПОД в основном страдают от желудочно-пищеводного рефлюкса, и это действительно имеет место.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является заболеванием, сопровождающимся забросом кислого агрессивного содержимого желудка в пищевод.
Сегодня ГЭРБ признана болезнью 21 века, что подтверждается ее большой распространенностью наряду с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Основной симптом этого заболевания – изжога, выявляется в нашей стране и других странах у 40% населения.
Причины возникновения этой болезни могут совпадать с причинами ГПОД. Опасность этих заболеваний состоит не только в дискомфорте и болевых ощущениях, но и в постоянном воспалении слизистой оболочки пищевода, что в конечном итого может привести к эрозивному эзофагиту, пищеводу Баррета, а также раку пищевода.
Консервативный метод лечения применяется после консультации с гастроэнтерологом и хирургом и после проведения всех необходимых обследований.
Помимо осмотра и опроса, это ФГДС (фиброгастродуоденоскопия, осмотр специальным инструментом пищевода и желудка изнутри). Рентгенологическое исследование (обзорные снимки и снимки после принятия бариевой взвеси).
рН-метрия пищевода и желудка (исследование уровня кислотности их содержимого). Эзофагодуоденометрия (измерение давления внутри пищевода и желудка).
Грыжа пищевода, как вылечить ее медикаментами. Лечение без операции может проводится при грыжах небольшого размера, неосложненных и не сопровождающихся резко выраженными симптомами.
Цель лечения – снизить интенсивность проявлений и избежать риска прогрессирования заболевания. Терапевтическими методами устранить дефект в диафрагме невозможно. Начинают лечение с коррекции образа жизни и питания.
Необходимо устранить факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления: снизить вес, провести лечение хронических заболеваний, отказаться от курения и других вредных привычек, строго соблюдать диету.
Обязательно назначаются фармпрепараты, снижающие кислотность желудка (антациды) и средства, защищающие слизистую пищевода и желудка от агрессивного воздействия кислого содержимого (гастропротекторы),
- принимать пищу небольшими порциями несколько раз в день;
- осуществлять прием пищи за 2-3 часа до сна;
- употреблять еду щадящей температуры и консистенции (измельченную, протертую);
- при наличии симптоматики избегать употребления шоколада, лука, цитрусовых, помидоров, острой пищи и других продуктов, вызывающих изжогу;
- исключить употребление алкоголя;
- отказаться от курения !;
- нормализовать вес;
- спать с приподнятым на 15 см изголовьем кровати.
Для пациентов с пищеводной грыжей очень много табу: нельзя жареного, соленого, копченого, газированных напитков, острой пищи, фастфуда, алкоголя, копчёностей и сладостей. В общем, всего того, что стимулирует усиленную выработку пищеварительных ферментов и может вызывать изжогу. Операция при грыже пищевода является главным радикальным способом восстановить правильное анатомическое соотношение и расположение органов и избавить пациента от неприятных симптомов болезни.
Предоперационное обследование при грыже пищеводного отверстия диафрагмы включает:
- проведение общего анализа крови;
- рентгенография пищевода с применением бариевой жидкости для обеспечения четкости силуэта пищевода и желудка;
- эзофагогастродуоденоскопия, во время которой с помощью эндоскопа обследуется верхняя часть ЖКТ;
- эзофагоманометрия для измерения давления внутри пищевода и желудка.
В каждом конкретном случае с учетом сопутствующих заболеваний лечащим врачом могут быть назначены дополнительные анализы и исследования.
Сейчас, в большинстве случаев, именно лапарокопические способы коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и пищеводно-желудочного перехода являются наилучшим выбором.
Лапаросокопическое лечение грыжи пищевода имеет ряд преимуществ:
- Сохранение естественной анатомии грудной полости и верхнего отдела брюшной полости;
- Малотравматичность;
- Быстрое восстановление пациента после операции;
- Отсутствие косметических дефектов после вмешательства (нет рубцов и шрамов).
При проведении операции хирурги видят на внешнем мониторе изображение с увеличивающей оптики лапароскопа. Увеличение позволяет различать тонкие ветви нервов, фасциальные пространства и сосуды. Введенными через небольшие проколы мини-инструментами проводят хирургическое лечение по выбранной методике. Это может быть:
- Модификация классической операции Ниссена (фундопликации). Когда нижнюю часть пищевода укрепляют своего рода муфтой (манжеткой в несколько сантиметров шириной, взятой из тканей дна желудка и обернутой вокруг пищевода на 360 градусов. После операции снижается частота забросов пищи из желудка, нормализуется его моторика, укрепляется тонус пищевода.
- Метод Тоупе (Toupet). Отличие метода в величине охвата пищевода укрепляющей манжеткой – 270 градусов вместо 360 по классическому методу. Плюсы такого способа: сохранение естественных механизмов отрыжки и возможности реализовать рвотный рефлекс.
Во время операции, из спаек выделяют нижнюю часть пищевода и дно желудка, низводят их в брюшную полость и фиксируют в анатомически обоснованном положении. Затем осуществляется крурорафия (уменьшения диафрагмального отверстия) и фундопликация (укрепление нижней части пищевода манжеткой из тканей желудка).
Иногда у пациента может быть применен метод операции Esophyx. Когда без проколов, через ротовую полость в пищевод вводят гибкий эндоскоп и необходимые инструменты. И изменяют угол расположения желудка к пищеводу до корректного значения. Затем манжеткой укрепляют переход между органами.
Новые методики лапароскопических операций позволили снизить частоту возникновения рецидивов до 3,5% в течение пятилетнего периода. То есть у почти 97 пациентов из 100 через 5 лет сохраняется положительных эффект лечения, без дополнительного применения медикаментов.
Существуют различные варианты фундопликаций. Вид операции определяется индивидуально. 
Антирефлюксные методы хирургии направлены на ликвидацию грыжевых ворот, формирование физиологического механизма, препятствующего попаданию содержимого желудка в пищевод, предупреждение смещения желудка и пищевода. Таким эффективным признанным методом является фундоплекация. Эта операция выполняется с 1955 года и основана на оборачивании дна желудка вокруг пищевода на 360 градусов. При этом создается манжета, препятствующая забросу желудочного сока в пищевод. Эта операция имеет разные варианты выполнения. Учитывая наличие большого количества анатомических и физиологических особенностей у каждого пациента, стоимость операции определяется индивидуально.
Лапароскопическая операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, лапароскопическая операция при холецистите (науч. Симультанная операция — лапароскопическая фундопликация и лапароскопическая холецистэктомия).
Парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов — лапароскопическая операция
- Главная
- Общая хирургия
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
- Лапароскопическая парциальная фундопликация по Тупе на 270 градусов
Вид операционного поля после крурорафии и физиологической фундопликации по Тоупе (270 град)
При не эффективности консервативной терапии при рефлюкс-эзофагите и грыже пищеводного отдела диафрагмы, а также при развитии осложнений, рекомендовано хирургическое лечение, суть которого состоит в восстановлении естественного анатомического соотношения в зоне пищевода и желудка.
Для создания механизма, который будет препятствовать забрасыванию содержимого желудка в пищевод, я использую фундопликацию по Тупе на 270 градусов. Преимущество этой методики в том, что после операции работа клапана не нарушается, сохраняется естественный защитный механизм — отрыжка и рвотный рефлекс.
Показания к операции
Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:
Пациентам: Восстановление кишечника после колоноскопии
- Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
- При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
- В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
- Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
- При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
- В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.
Возможные противопоказания
Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:
- В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
- При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
- При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
- При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
- Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
- При укороченном, стриктуристом пищеводе;
- Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.
Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание.
Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование.
Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.
Обследование
Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.
К предоперационным обследованиям относятся:
- Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
- Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
- Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
- Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
- Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
- Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
- Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.
Суть методики лечения
Фундопликация по Ниссену предполагает вмешательство в брюшную полость пациента. Операция выполняется открытым путем или при помощи лапароскопии.
Последний вариант оказывается более предпочтительным, так как имеет меньшую продолжительность восстановительного периода и реже вызывает осложнения. Выполнение операции по Ниссену в своем большинстве плановое.
Экстренное вмешательство необходимо при ущемлении грыжи, что встречается не так часто, как вялотекущая рефлюксная болезнь. Именно это состояние является основным показанием к проведению хирургического вмешательства.
Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) – довольно распространенная патология.
В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется.
После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.
общая схема фундопликации
При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.
Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.
Любые консервативные методы лечения ГЭРБ в большинстве случаев достаточно эффективны, способны снимать симптомы на длительное время. Но необходимо отметить недостатки консервативного лечения:
- Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
- Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда – на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
- Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
- Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.
Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.
Фундопликация по Ниссену
Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.
Ректальный осмотр: подготовка и проведение, противопоказания
Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:
- Зажим ствола блуждающего нерва.
- Развитие каскадной деформации желудка.
- Перекручивание органа и пищевода.
- Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.
Осложнения
Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:
- Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
- Одинофагия – боль при глотании;
- Рецидив ГЭРБа;
- Формирование диафрагмальных грыж;
- Быстрое насыщение при приеме пищи;
- Чрезмерное вздутие;
- Расстройство стула.
Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.
0 0 vote
Article Rating
Фундопликация по Тупе
Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов.
В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов.
Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.
Основными преимуществами данного метода являются:
- Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
- Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
- Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.
Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.
Восстановительный период
В первые сутки после вмешательства производится введение питательных растворов через вену. На второй день разрешается встать и понемногу употреблять жидкость.
Третьи сутки допустимо питаться овощным бульоном. Вернуться к привычному рациону, за исключением алкоголя, жирной и острой пищи, можно будет в течение 2 месяцев.
После проведения фундопликации у пациента утрачивается способность к рвоте и воспроизведению отрыжки, так как клапан перестает работать в обратную сторону. В связи с этим следует избегать любых погрешностей в питании и вести здоровый образ жизни.
Фундопликация по Черноусову
Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.
Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.
Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.
Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа
Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:
- В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
- Производится сдвижение левой печёночной доли.
- Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
- Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
- Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
- При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
- Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.
Комментарий врача
Если изжога, отрыжка, боли в желудке после еды или физической нагрузки вынуждают вас постоянно принимать медикаменты, приносящие лишь временное облегчение, вам следует обратиться к врачу; возможно, речь идет о грыже пищеводного отдела диафрагмы.
Крурорафия с двусторонней фундопликацией по TOUPET 270 методом лапароскопии — наиболее эффективный способ избавиться от болезни и вернуть качество жизни. Операция, длящаяся не более 120 минут, проводится под анестезией, в зависимости от стадии заболевания выписка возможна на 2-6 день, а спустя 2-3 недели наши пациенты уже возвращаются к трудовой деятельности.
Но самое главное — после операции полностью отпадает необходимость приема медикаментов и соблюдения строжайшей диеты. Сомневаетесь в необходимости хирургического лечения? В нашей клинике можно пройти комплексное обследование, после чего мы вместе обсудим возможные методы лечения, в том числе и вероятность излечения с помощью консервативной терапии.
В клинике работает дневной стационар, в котором пациенты могут получить качественное лечение без необходимости постоянного пребывания в больнице. Скажите «нет» своим недомоганиям, запишитесь на прием, не откладывая!
Руководитель SwissClinic Пучков Константин Викторович
Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа
Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.
Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.
В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ – трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.
Гпод (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) | страница 19
22 543 ответа
Последний — Вчера, 22:07 Перейти
23 декабря 2012, 14:55
#901
23 декабря 2012, 18:08
#902
23 декабря 2012, 19:08
#903
24 декабря 2012, 11:37
#905
25 декабря 2012, 17:03
#906
26 декабря 2012, 18:28
#907
29 декабря 2012, 22:06
#909
29 декабря 2012, 22:24
#910
Владимир
Порешаем после новогодних праздников
30 декабря 2012, 18:50
#911
31 декабря 2012, 15:14
#912
31 декабря 2012, 17:37
#913
31 декабря 2012, 18:08
#914
01 января 2013, 08:27
#915
01 января 2013, 13:27
#916
Оксана
Наталья здравствуйте! я то же из Казахстана. Вы с какого города?
01 января 2013, 13:41
#917
02 января 2013, 08:54
#918
03 января 2013, 12:47
#919
Владимир
Такую операцию выполняет только один доктор. Работаем мы в Пензе. ГБУЗ ГКБ СМП им.Г.А.Захарьина. Ул. Стасова, 7. Из названия видно, что клиника государственная, на ее базе находится кафедра хирургии Пензенского ИУВа, там и работает профессор Баулин А.А., который и выполняет ее. Осложнения после нее могут быть такие же, как и после любой другой операции. По количеству…
Пока говорить сложно, операций было около 130, поэтому для точной статистики пока рано, но их количество, очень мало. Отторжения сетки пока не замечали, после 4-5 лет наблюдений. Осложнения, связанные с сеткой были в виде прорезывания ее через пищевод в месте контакта, у 2-х больных, при этом никаких симптомов связанных с ГПОД у них не рецидивировало.
Каких либо жалоб, связанных с этими осложнениями, у больных нет. Теперь ждем, чтобы пересечь прорезанные сетки с помощью ФГДС. Других специфических осложнений не было. По стоимости операции… Поидее, т.к. учреждение государственное, то вы оплачиваете только расходный материал (сетку), около 3-х тыс.
Что же касается «благодарности», это решается индивидуально, запредельных денег никто ни с кого не требует.
Если кто то заинтересовался, на любые вопросы , в том числе и по обследованию, для тех у кото есть изжога, но не находят ГПОД, могу ответить в индивидуальном порядке через Контакт. Ищите: Баулин Владимир Анатольевич, г.Пенза.
03 января 2013, 17:37
#920
Ольга
Здравствуйте Мила! У меня тоже диагноз с этой чудной болезнью! Из всех симптомов беспокоит только отрыжка и ощущение в горле, как будто там еда застряла! Хирург сказал, что грыжа может давать такую симптоматику! Таблетки не помогают! Решаюсь на операцию! У нас в Томске есть институт гастроэнторологии, у него хорошие отзовы…..
Нооперация выполняется по Ниссену! Я и так уже 8 месяцев не могу нормально пишу проглотить (ем только пюре), а если еще и дисфагия возникнет как осложнение после операции, то этого я уже не переживу! Увидела информацию про Пучкова и решила оперироваться там……хотя очень дорого. Немогли бы Вы мне написать в личку о том что Вы узнали.
Пожалуйста!!!!
03 января 2013, 17:46
#921
03 января 2013, 21:41
#922
04 января 2013, 00:05
#923
04 января 2013, 11:31
#924
04 января 2013, 12:18
#925
04 января 2013, 13:22
#926
04 января 2013, 14:50
#927
04 января 2013, 16:58
#928
Непридуманные истории
04 января 2013, 17:00
#929
04 января 2013, 17:25
#930
04 января 2013, 19:28
#931
04 января 2013, 19:28
#932
04 января 2013, 20:47
#933
Анюта
Юлия,а Вы из какого города?
04 января 2013, 22:40
#934
04 января 2013, 23:36
#935
05 января 2013, 01:23
#936
05 января 2013, 04:34
#937
05 января 2013, 04:45
#938
Новые темы
05 января 2013, 12:53
#939
Анюта
Юля,я из Симферополя..если придётся делать операцию,то или в Киеве,или в Одессе.А Вы уже выбрали больницу и хирурга?
05 января 2013, 14:20
#940
05 января 2013, 16:01
#941
05 января 2013, 17:08
#942
05 января 2013, 17:20
#943
06 января 2013, 10:57
#944
06 января 2013, 15:20
#945
06 января 2013, 15:41
#946
06 января 2013, 15:48
#947
06 января 2013, 16:04
#948
06 января 2013, 16:20
#949
06 января 2013, 16:25
#950
Радикальное двухэтапное лечение больных с пищеводом Барретта
Пищевод Барретта (ПБ) — заболевание, характеризуемое замещением многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки пищевода цилиндрическим [1, 2]. Эти изменения развиваются вследствие повреждающего воздействия рефлюктата при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у 10—20% пациентов с данным заболеванием и у 1,5—4% в популяции [1, 3].
В 1983 г. доказано наличие патогенетической цепочки: гастроэзофагеальный рефлюкс — цилиндроклеточная метаплазия — аденокарцинома пищевода [4]. Позднее J. Lagergren и соавт.
[5] на основании данных общенационального исследования в Швеции показали корреляцию между частотой, продолжительностью и выраженностью гастроэзофагеального рефлюкса и частотой развития ПБ и аденокарциномы пищевода.
Эта взаимосвязь была слабой при аденокарциноме кардии и отсутствовала при плоскоклеточном раке пищевода.
Целью лечения больных с ПБ являются купирование симптомов ГЭРБ и снижение риска развития аденокарциномы. Накопленный опыт меняет концепцию лечения от консервативной терапии в сторону активной хирургической тактики.
Цель исследования — оценка результатов хирургического лечения пациентов с ПБ — антирефлюксного оперативного вмешательства (лапароскопической двусторонней фундопликации по Тоупе на 270°) и эндоскопической деструкции метаплазированной слизистой оболочки (радиочастотной абляции — РЧА) изолированно и в сочетании.
В клинике хирургическое лечение больных с диагнозом ПБ проводится с 2011 г. У одних больных лечение включало антирефлюксное оперативное вмешательство, у других — изолированно эндоскопическую деструкцию метаплазированной слизистой оболочки (РЧА), пациенты 3-й группы проходили оба этапа лечения.
Всем больным выполняли ЭГДС с биопсией слизистой оболочки дистального отдела пищевода, рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточную рН- и манометрию пищевода. У большинства пациентов с грыжей пищеводного отверстия (ГПОД) первым этапом производили антрефлюксное вмешательство. Во всех случаях это была двусторонняя фундопликация по Тоупе на 270°.
Вторым этапом этим пациентам рекомендовали выполнить эндоскопическую деструкцию очагов метаплазии слизистой оболочки пищевода методом РЧА. У пациентов без признаков грыжи и без выраженного рефлюкса по данным рН-метрии выполнена РЧА без антирефлюксного этапа лечения.
Однако, как показало дальнейшее наблюдение, некоторым из них все же потребовалось выполнение фундопликации в связи с рецидивом ПБ или сохраняющимися клиническими проявлениями.
Протокол послеоперационного ведения пациентов включал следующие компоненты: после антирефлюксного этапа лечения назначали на 4 нед ингибиторы протонной помпы, прокинетики и диету, предполагающую дробный прием жидкой и протертой пищи. РЧА проводили через 2 мес после фундопликации. У ряда пациентов, по разным причинам, выполнили ее позже.
При РЧА проводили деструкцию всех видимых очагов метаплазии. Использовали радиочастотный аблятор Barrx HALO Flex («Medtronic»). У всех пациентов процедура выполнена под внутривенной седацией в условиях дневного стационара или с госпитализацией на 1-е сутки.
После РЧА также назначали ингибиторы протонной помпы и прокинетики на 1 мес. Динамическое наблюдение проводили по схеме: контрольная ЭГДС через 3, 6 и 12 мес, затем 1 раз в год.
При наличии изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода выполняли повторную биопсию.
Проведено хирургическое и эндоскопическое лечение у 84 пациентов с диагнозом П.Б. Выполнены 51 РЧА 47 пациентам и фундопликация 71 пациенту.
Желудочная метаплазия отмечена у 33 (39,3%) пациентов, кишечная — у 48 (57,1%), участки как желудочной, так и кишечной метаплазии — у 5 (6,1%) пациентов. Существуют терминологические расхождения в понятии «пищевод Барретта». В 2006 г. опубликованы данные всемирного консенсуса, известные как Монреальское определение и классификация ГЭРБ [6].
Согласно ей, диагноз ПБ устанавливают при выявлении участков, подозрительных на метаплазию слизистой оболочки, и подтверждении при последующем гистологическом исследовании цилиндрической метаплазии. Диагноз правомерен как при наличии желудочной, так кишечной метаплазии.
Британское общество гастроэнтерологов также отмечает, что наличие кишечной метаплазии необязательно для постановки диагноза [7]. В то же время определение Американского общества гастроэнтерологов не включает в понятие ПБ метаплазию желудочного типа [8].
Это обусловлено мнением о том, что потенциальную опасность представляет лишь кишечный тип, гистологические варианты не трансформируются один в другой и не являются звеньями одной цепи.
Однако показано, что большая часть метаплазированных сегментов гетерогенна и при неустранении рефлюкса приводит к развитию диспластических изменений и трансформации в аденокарциному нижней трети пищевода [9, 10]. К. Takubo и соавт.
[11] опубликованы результаты исследования, включившего изучение гистологического материала после эндоскопической резекции слизистой оболочки у 141 больного с ранней аденокарциномой пищевода. В 71% случаев непосредственно рядом с опухолью определялся кардиальный тип эпителия без кишечной метаплазии, а в 57% случаев кишечной метаплазии в резецированном участке не было вовсе, что позволяет предполагать, что метапластический желудочный эпителий обладает злокачественным потенциалом. Мы также разделяем эту позицию и при желудочной метаплазии придерживаемся активной хирургической тактики.
В исследуемой группе длинный сегмент метаплазии (М) выявлен в 18 (21,4%) случаях, короткий — в 65 (78,6%). У 8 (9,5%) пациентов отмечено циркулярное поражение с длиной сегмента С от 2,1 до 7 см. Сегмент М в группе составлял от 3 до 8,1 см (медиана 6,4 см).
Стриктура дистального отдела пищевода диагностирована у 1 пациента (с коротким сегментом и полуциркулярным поражением). Протяженность цилиндроклеточной метаплазии коррелирует с наличием бокаловидных клеток и величиной частоты развития аденокарциномы [12].
British Society of Gastroenterology, American College of Gastroenterology, European Society for Gastrointestinal Endoscopy не относят сегмент менее 1 см к ПБ.
В то же время, согласно рекомендациям American Gastroenterological Association, American Society for Gastrointestinal Endoscopy, Australian clinical practice guidelines, диагноз ПБ выставляют при наличии участков метаплазии любой протяженности [13—15].
Показано, что короткий сегмент ПБ также обладает злокачественным потенциалом. В исследовании H. Pohl и соавт. [12] среди всех диагностированных случаев аденокарциномы пищевода только 56% случаев возникло на фоне длинного сегмента ПБ, в то время как 24% — на фоне короткого и 20% — на фоне ультракороткого (