В течение последних лет, особенно после публикации опыта Эрлангена в 2009 году, тотальная мезоколонэктомия при раке толстой кишки приобретает все большую популярность. Авторы этого исследования стандартизировали свой хирургический подход к потенциально излечимому заболеванию, что привело к снижению местного рецидива (с 6,5 % до 3,6 %) и улучшению 5-летней выживаемости, связанной с раком (с 82,1 % до 89,1 %) в течение 24 лет.
Тотальная мезоколонэктомия основана на принципах, аналогичных тотальной мезоректумэктомии при раке прямой кишки. Эта техника в настоящее время считается золотым стандартом в мировой хирургии. Тотальная мезоколонэктомия привела к существенному улучшению результатов за счет удаления опухоли полностью, предотвращая все основные пути ее распространения.
Оптимальная тотальная мезоколонэктомия включает три важных компонента: образец следует удалять в мезоколической плоскости так, чтобы мезоколическая фасция и брюшина оставались неповрежденными, питающие сосуды должны быть перевязаны на месте их происхождения; и достаточно длинная часть толстой кишки должна быть удалена. Существуют веские доказательства, подтверждающие тот факт, что именно мезоколическая плоскость имеет важное значение, так как пятилетняя выживаемость при такой тактике повысилась на 15 % для всех случаев и достигает 27 % при 3 стадии заболевания.
В теории предпочтительнее высокое лигирование сосудов (D3) по сравнению с промежуточным (D2) или низким (D1), при котором удаляются дополнительные центральные лимфатические узлы, что снижает вероятность метастатического поражения.
Однако, выраженность эффекта и категории пациентов, у которых отмечено улучшение состояния в связи с высоким лигированием сосудов, четко не определены.
Несмотря на хирургические принципы и выбор мезоколической плоскости, что считается общепринятым, но не обязательно широко используется на практике, концепция высокого лигирования сосудов остается дискуссионной из-за нехватки убедительных доказательств и повышения осложнений в некоторых исследованиях. Нет веских доказательств того, что при увеличении длины удаляемого участка толстой кишки на 10 см, выражены какие-либо клинические преимущества.
Хирурги из Дании предпочли метод тотальной мезоколонэктомии на ранней стадии болезни, и эта операция была стандартной в больнице Северной Зеландии в Хиллереде с июня 2008 года.
Независимое патологоанатомическое исследование препаратов из больницы Хиллереда показало меньшее развитие опухолевого процесса по сравнению с другими региональными больницами, которые практикуют неполную мезоколонэктомию опухоли с большей мезоколической плоскостью распространенность (75 % против 48 %) и расстояние между опухолью и сосудом (медиана 105 мм против 84 мм в свежих образцах со всех участков опухоли). Ранее результаты показали, что тотальная мезоколонэктомии в Хиллиред была связана с улучшением безрецидивной выживаемости.
В журнале The Lancet Oncology опубликовано исследование Клауса Бертельсена и его коллег. Авторы сообщают о результатах исследования в отношении правостороннего рака толстой кишки за 5 лет.
Исследование проведено в столичном регионе Дании, было продемонстрировано значительное снижение рецидива у пациентов с тотальной мезоколонэктомией 9,7 % (95 % ДИ 6,3–13,1), против 17,9 % (15,3–20,5) для тех, у кого была неполная мезоколонэктомия (т.е. контрольная группа) с потенциально излечимым заболеванием на I–III стадии.
Заметная разница наблюдалась в количестве лимфатических узлов между группой с тотальной мезоколонэктомией и контрольной группой (медиана — 38 против 21), которая часто используется как маркер качества хирургического вмешательства.
Это наблюдение вряд ли можно объяснить центральным лигированием, так как независимая морфометрия образца ранее показала только 11 мм дополнительной ткани между кишечной стенкой и высокой лигатурой при тотальной мезоколонэктомии.
В большей степени оно отражает использование вспомогательной идентификации лимфатических узлов и увеличенную длину удаленного участка толстой кишки с продольными узлами, которые не имеют значения для развития опухолевого процесса.
Есть несколько ключевых ограничений этого исследования.
Представленные данные фокусируются исключительно на опухолях, расположенных с правой стороны, без длительного наблюдения за дистальным опухолями поперечного расположения и опухолями, локализованными с левой стороны, в отличие от ранних результатов исследования.
Означает ли это, что клинических преимуществ при таких опухолях не будет, неизвестно. Более того, разочаровывает, что ключевые признаки качества, характеризующие тотальную мезоколонэктомию, т. е. мезоколическая плоскость и высота лигирования сосудов, исключены из анализа.
Хотя оценка мезоколической плоскости несколько субъективна, возможно, что значительная часть преимуществ, если не все, в пользу тотальной мезоколонэктомии получены из-за простого удаления образца без изменений, с относительно небольшим (если есть) дополнительным преимуществом высокого лигирования сосудов.
Несмотря на эти ограничения, Бертельсен и его коллег следует поздравить. Интересно видеть группу преданных хирургов с многопрофильной поддержкой улучшающих долгосрочные последствия при правостороннем раке толстой кишки путем тотальной мезоколонэктомии.
Хотя вопрос о высоком и среднем легировании может остаться дискуссионным, следует мотивировать все медицинские бригады, занимающиеся лечением рака толстой кишки, сосредоточить внимание на своей практике, чтобы обеспечить улучшение долгосрочных исходов в соответствии с результатами, полученными при раке прямой кишки.
Возможно, сейчас может быть время для перемен в практике.
Мезоректумэктомия в лечении рака прямой кишки: лапароскопическая или трансанальная?
Выполненная открытым способом тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ) сопровождается осложнениями, включающими мочеполовые расстройства, а также осложнениями при заживлении лапаротомной раны: нагноение, послеоперационная грыжа [1-5].
Причиной возникновения различных осложнений, связанных с нарушением мочевыделительной и половой функций, чаще всего является повреждение вегетативных нервных сплетений симпатической и парасимпатической систем, иннервирующих органы малого таза.
Понимание значимости функционирования этих анатомических образований способствовало разработке нервосохраняющей техники мезоректумэктомии при раке прямой кишки. Сохранение гипогастрального нерва и его сплетений не представляет большой технической сложности для хирурга, имеющего знания анатомии этой области и владеющего техникой прецизионного выделения анатомических структур.
Вместе с тем визуализация вегетативных внутренностных нервов (n. erigentes), участвующих в формировании тазовых сплетений, расположенных на переднебоковой стенке прямой кишки, чрезвычайно сложна, поскольку не находится в зоне прямой видимости хирурга. По этой же причине «труднодоступным» является нижнеампулярный отдел прямой кишки.
С начала 90-х годов прошлого века развитие миниинвазивных технологий дало возможность использовать лапароскопически ассистированные операции в хирургии рака прямой кишки.
Малая травматичность, лучшая визуализация и более прецизионная работа в анатомических слоях позволили улучшить послеоперационные результаты. Адекватность онкологического радикализма подобных вмешательств подтверждают отдаленные результаты, сопоставимые с таковыми после открытых операций [6].
Владение навыками лапароскопической хирургии вкупе с хорошей визуализацией, особенно при использовании оптики 30°, позволили снизить частоту «положительного» латерального края резекции при нижнеампулярном раке до 9% по сравнению с 22% при открытой хирургии [7].
Тем не менее высокая частота конверсий (16-33%), особенно у «неудобных» пациентов с избыточной массой тела, узким тазом и т. п., заставляет искать альтернативные способы мобилизации прямой кишки [7-9].
Необходимость выполнения минилапаротомии для извлечения препарата неизбежно ведет к риску возникновения связанных с этим осложнений. Так, инфекционные осложнения при заживлении послеоперационной раны развиваются в 2,7-12,8% наблюдений [1-3], частота образования послеоперационных грыж доcтигает 24,3% после лапароскопической резекции толстой кишки [4-5].
В последние годы наблюдается всплеск интереса к мезоректумэктомии из трансанального доступа («снизу-вверх») [10-13].
Предполагается, что трансанальная ТМЭ с помощью лучшей визуализации «сложных зон» таза и выделения прямой кишки с окружающей клетчаткой «снизу-вверх» позволит правильно идентифицировать латеральную границу резекции между висцеральной и париетальной фасциями и улучшить как функциональные результаты путем сохранения интактными вегетативных нервных сплетений таза, так и онкологические, за счет снижения частоты «положительного» латерального края. При низко расположенном раке пересечение стенки прямой кишки выполняют трансанально под непосредственным визуальным контролем, что позволяет добиться адекватной дистальной границы резекции. Другим преимуществом является возможность наложения кисетного шва на культе прямой кишки перед формированием механического степлерного анастомоза в отличие от лапароскопического доступа, при котором прямую кишку пересекают с помощью линейно-режущих степлерных аппаратов (используют обычно 2-3 устройства), что имеет как техническое (отсутствие так называемых ушек анастомоза), так и экономическое (высокая стоимость степлеров) преимущество. Трансанальное извлечение препарата прямой кишки не требует выполнения минилапаротомии и соответственно позволяет избежать связанных с ней осложнений.
Оценка потенциальных преимуществ способа трансанальной мезоректумэктомии послужила целью проведения настоящего исследования.
С октября 2013 г. в отделении проктологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина начато проспективное рандомизированное исследование эффективности метода трансанальной мезоректумэктомии.
В исследование включены 45 пациентов с верифицированным раком (аденокарцинома) прямой кишки в стадии Т1−4аN0−2M0, которым выполнена ТМЭ лапароскопическим или трансанальным способом.
Комплексная диагностика включала клинический осмотр и инструментальное обследование (пальцевое исследование, ректороманоскопия, колоноскопия, МРТ малого таза, УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, КТ по показаниям).
Неоадъювантное лечение.
В зависимости от локализации и/или местной распространенности опухоли прямой кишки часть пациентов получали неоадъювантное лечение: «короткий» — суммарная очаговая доза (СОД) 25 Гр (5×5 Гр) или «длинный» — СОД 40 Гр (10×4 Гр) курс химиолучевой терапии (ХЛТ). Пациентам после «короткого» курса ХЛТ операцию выполняли в сроки 4-6 нед по окончании лечения, после «длинного» курса ХЛТ — в сроки 8-12 нед.
Хирургическое лечение. Всем пациентам выполнена ТМЭ: низкая чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза либо брюшно-анальная резекция с формированием «ручного» колоанального анастомоза.
При ультранизком расположении опухоли прямой кишки (до 4 см от ануса) производили интерсфинктерную резекцию прямой кишки. После удаления органа с целью реконструкции прямой кишки использовали различные варианты толстокишечной пластики и формирования анастомозов.
Пациентов, которым показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, в исследование не включали.
Для выполнения трансанальной мезоректумэктомии использовали операционный ректоскоп производства фирмы «Karl Storz».
Лапароскопическая ТМЭ. Пневмоперитонеум обеспечивали с помощью иглы Вереша или доступа по Хассену. Устанавливали 4 порта: над или под пупком (11 мм), в правом нижнем квадранте (12 мм), на уровне пупка справа (5 мм), на уровне пупка слева (5 мм). При необходимости устанавливали дополнительный порт (5 мм) по срединной линии на 6-7 см выше пупка.
C помощью электрокоагуляционных инструментов и/или ультразвукового диссектора Harmonic выделяли и лигировали нижнюю брыжеечную артерию. Производили медиолатеральную мобилизацию левых отделов ободочной кишки. Нижнюю брыжеечную вену пересекали на уровне нижнего края поджелудочной железы. Мобилизацию селезеночного изгиба выполняли в случае, когда длины низводимой кишки было недостаточно.
ТМЭ производили, как правило, монополярным крючком cначала по задней полуокружности, затем рассекали тазовую брюшину и производили выделение прямой кишки спереди, после чего мобилизовывали боковые полуокружности до тазового дна. Кишку пересекали либо линейными степлерами (45 мм) на уровне «кишечной шеи», либо трансанально в пределах 1 см проксимальнее зубчатой линии.
Формировали колоректальный степлерный либо колоанальный «ручной» анастомозы.
Промежностный этап. На анальный канал устанавливали ретрактор (Lone Star Retractors, Lone Star Medical Products Inc., Houston, TX). После определения дистальной границы резекции просвет кишки ушивали кисетным швом. С помощью электрокоагулятора производили пересечение кишки (рис. 1 и далее).
Рис. 1. Промежностный этап операции. a — формирование кисетного шва; б — просвет прямой кишки «закрыт» кисетным швом; в — полнослойное циркулярное пересечение стенки прямой кишки.
Выполняли мобилизацию дистального отдела прямой кишки с дальнейшим выделением кишки между висцеральной и париетальной фасциями до уровня, необходимого для введения операционного ректоскопа (обычно до уровня 4-5 см от ануса).
Мобилизацию продолжали по задней полуокружности, боковым полуокружностям и передней стенке, в бессосудистом пространстве, согласно принципам ТМЭ, до достижения тазовой брюшины.
С накоплением опыта стало очевидно, что наиболее сложной является мобилизация боковых полуокружностей, в связи с чем мы изменили последовательность этапов.
После мобилизации задней полуокружности прямой кишки осуществляли ее выделение по передней полуокружности, что увеличивало мобильность этой кишки.
Затем путем тракции последней в противоположную боковую сторону идентифицировали внутренностные нервы, что позволяло определить плоскость в межфасциальном пространстве и сохранить интактными n. erigentes. По завершении мобилизации тазовую брюшину вскрывали по передней полуокружности. Завершающее «соединение» с брюшной полостью осуществляли при ассистенции абдоминальной бригады хирургов (рис. 2).
Рис. 2. Мобилизация дистального отдела прямой кишки. а — мобилизация в межфасциальном пространстве по задней полуокружности; б — мобилизация в межфасциальном пространстве по боковой полуокружности; в — вскрытие тазовой брюшины по передней полуокружности.
Абдоминальный (лапароскопический) этап. C помощью электрокоагуляционных инструментов и/или ультразвукового диссектора Harmonic выделяли и лигировали нижние брыжеечные сосуды. Выполняли мобилизацию левых отделов ободочной кишки.
После трансанальной мобилизации прямой кишки препарат извлекали через анус. У пациентов с висцеральным типом ожирения препарат прямой кишки извлекали через минилапаротомный разрез в проекции превентивной илеостомы.
Левые отделы ободочной кишки низводили и операцию завершали формированием колоанального анастомоза.
При формировании механического степлерного анастомоза проксимальную культю ободочной кишки низводили через анальный канал, накладывали кисетный шов и инсталлировали головку циркулярного сшивающего аппарата, на штоке затягивали кисетный шов. Проксимальную культю вновь погружали в полость малого таза.
После этого кисетным швом по границе резекции закрывали просвет культи прямой кишки и с помощью циркулярного сшивающего аппарата формировали колоректальный анастомоз (рис. 3). На этапе освоения техники мы выполняли этапы операции (трансанальный и абдоминальный) последовательно, в дальнейшем — синхронно.
Рис. 3. Абдоминальный этап операции. а — извлечение препарата через анус; б — формирование «кисетного» шва на культе прямой кишки; в — формирование аппаратного анастомоза.
Патоморфологическое исследование препарата удаленной прямой кишки с опухолью проводил один патологоанатом в соответствии со стандартизированной методикой, предложенной P. Quirke и соавт. [14].
Основными характеристиками являлись качество ТМЭ, определение дистальной и латеральной границ резекции, глубина прорастания опухоли, степень лечебного патоморфоза (при неоадъювантном лечении), количество лимфатических узлов мезоректума и наличие их опухолевого поражения.
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, США).
Трансанальная тотальная мезоректумэктомия (ТА-ТМЭ) с лапароскопической ассистенцией выполнена 22 пациентам, лапароскопически ассистированная тотальная мезоректумэктомия (Лап-ТМЭ) — 23. Распределение больных в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и индекса массы тела (ИМТ) представлено в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов Примечание. * — одному пациенту был проведен курс пролонгированной ХЛТ (СОД 60 Гр).
Группы были сопоставимы по полу, возрасту больных и ИМТ. По стадиям (символы Т и N), определяемым клинически на основании результатов комплексного обследования (cTN), пациенты были также сопоставимы в обеих группах. Медиана расстояния нижнего полюса опухоли до анального края составила 6,5 см в основной группе против 7 см в контрольной.
Неоадъювантное лечение получили 87% (19 из 22) пациентов основной группы и 48% (11 из 23) пациентов контрольной группы (p0,05),оценивали по шкале Clavien-Dindo.
Осложнения I степени, к которым относят любое отклонение от нормального течения послеоперационного периода без необходимости фармакологических, хирургических, эндоскопических и радиологических вмешательств, отмечены у 3 (14%) пациентов основной группы (нагноение троакарной раны, расположенной в непосредственной близости от илеостомы — 1, ятрогенное повреждение мочевого пузыря при выполнении симультанной экстирпации матки, потребовавшее длительной катетеризации, — 1; парез верхних отделов ЖКТ — 1) и у 2 (9%) пациентов контрольной группы (несостоятельность колоректального аппаратного анастомоза у пациента, которому была выполнена конверсия в открытую операцию; парез ЖКТ — 1).
Осложнения II степени (требующие применения препаратов, отличных от используемых при осложнениях I степени) развились в 14% (3 из 22) наблюдений основной группы (атония мочевого пузыря, потребовавшая электромиостимуляции и медикаментозной терапии, — 3) и в 9% (2 из 23) наблюдений контрольной группы (гипертермия и лейкоцитоз, потребовавшие назначения антибактериальной терапии, — 1, динамическая кишечная непроходимость, требовавшая назначения препарата из группы ингибиторов холинэстеразы, — 1).
Осложнения III степени (требующие выполнения хирургических, эндоскопических или радиологических вмешательств) отмечались в контрольной группе в 4% (1 из 23) наблюдений (серома пресакрального пространства — пунктирована под контролем УЗИ).
Из осложнений IV степени (включающих жизнеугрожающие состояния, требующие интенсивного лечения в реанимационном отделении) следует отметить несостоятельность колоанального анастомоза, осложненную перитонитом и потребовавшую выполнения лапаротомии, санации, дренирования брюшной полости, двуствольной трансверзостомии у 1 (4%) больного контрольной группы (см. табл. 3).
У одной больной основной группы возникло позднее осложнение — краевой некроз низведенной кишки, по-видимому обусловленный трофическими нарушениями на фоне длительно существующего инсулинзависимого сахарного диабета).
Длительность пребывания в стационаре после операции составила 8 койко-дней (медиана) в обеих группах.
ТМЭ является стандартом лечения рака прямой кишки. Ее качество, а именно наличие или отсутствие «положительного» латерального края — один из наиболее важных прогностических факторов развития рецидивов рака [15].
Внедрение технологий ТМЭ улучшило отдаленные результаты не только в рамках проспективных исследований, но и в масштабах национальных регистров отдельных стран [16].
Преимущества лапароскопических вмешательств в раннем послеоперационном периоде со схожими отдаленными результатами по сравнению с открытой хирургией при колоректальном раке, продемонстрированные во многих рандомизированных исследованиях, позволили имплементировать малоинвазивный подход в хирургическое лечение рака прямой кишки [17].
Вместе с тем лапароскопические колоректальные вмешательства требуют определенных навыков хирурга, по мере совершенствования которых снижается частота конверсий. С позиций современных предикторов конверсии лапароскопической хирургии в открытую наибольшие риски представляют операции на прямой кишке у мужчин с избыточной массой тела и опухолью Т3−4.
Использование эндоскопической техники для выполнения «снизу-вверх» трансанальной мезоректумэктомии позволяет за счет улучшенной визуализации и сокращения рабочего расстояния до наиболее критичной зоны хирургической манипуляции — дистального отдела прямой кишки — обеспечить высокое качество ТМЭ, соблюдение адекватной дистальной границы резекции, прецизионное выделение тазовых нервов и соответственно уменьшение частоты конверсий.
S. Velthuis и соавт. [10] при трансанальной резекции прямой кишки отмечали хорошее качество мезоректумэктомии достоверно чаще, чем при традиционной лапароскопической ТМЭ (96 и 72% соответственно, р
Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME)
Пучков К.В.
Теги: Пучков К.В. Резекция кишки Endo GIA Монополярный электрод LigaSure MEDTRONIC COVIDIEN Рак кишки Троакар Монополярный крючок Анастомоз
Лапароскопическая нервсберегающая тотальная мезоректумэктомия (TME) с формированием низкого колоректального анастомоза . . Оперирует профессор Пучков К.В. (2019 г.)
В фильме показана техника выполнения передней резекции прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией (TME) с помощью монополярного электрода типа «крючок».Лимфодиссекция D3. с формированием низкого анастомоза циркулярным сшивающим аппаратом.
Пациент 50 лет, находился на лечении с диагнозом: Рак среднеампулярного отдела прямой кишки (высокодифференцированная аденокарцинома) T3N1аM0.
МРТ органов малого таза в контрастом: циркулярная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, дистальный край 57 мм от ануса, протяженность 54 мм, инвазия мезоректальной клетчатки на 4-5 часах у.ц., 4 мезоректальных л/у до 6 мм, до мезоректальной фасции 6 мм.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: данных за отдаленные метастазы нет.
Проведена неоадъювантная химиолучевая терапия (2 курса по схеме XELOX). МРТ органов малого таза в динамике от 10.04.2019: субтотальный фиброз опухоли. Дистальный край опухоли на 57 мм от ануса, мезоректальные лимфатические узлы с признаками фиброза. При ректоскопии дистальный край опухоли на 6,5 см от ануса.
На первом этапе показано выделение прямой кишки в пределах мезоректальной фасции с сохранением структур верхнего и нижнего гипогастрального сплетения (симпатических и парасимпатических нервов) лапароскопическим способом.
В полости малого таза, правой и левой подвздошных областях — выраженный спаечный процесс (постлучевые изменения): сигмовидная кишка, петля подвздошной кишки подпаяны к передней брюшной стенке. Использовалась «классическая» схема расстановки рабочих троакаров – в правой и левой подвздошной области, а так же в мезогастрии слева.
Операция начинается с рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки, далее происходит выделение прямой кишки по задней стенке с идентификацией левого мочеточника. Лимфодиссекция выполняется в области устья нижней брыжеечной артерии, монополярным электродом выполняется диссекция сосуда до отхождения левой ободочной артерии.
Затем выполняется пересечение верхней прямокишечной артерии (с сохранением левой ободочной артерии). Этот этап осуществляется с помощью 5 мм инструмента «LigaSure» (MEDTRONIC COVIDIEN) и наложением клипс. Далее происходит рассечение брюшины левого латерального канала и мобилизация нисходящего отдела ободочной кишки.
Выделение прямой кишки до тазового дна по задней полуокружности проводится в пределах мезоректальной фасции, затем по правой и левой полуокружностям и только в конце – по передней стенке. Позади прямой кишки выполнена диссекция тканей до леваторов, по передней поверхности между семенными пузырьками и стенкой кишки.
Кишка освобождена от жировой ткани в 1 см от нижнего края постлучевых изменений, пересечена эндоскопическим сшивающим аппаратом EndoGIA-60 (фиолетовая кассета) (MEDTRONIC COVIDIEN). Далее выполнена срединная мини-лапаротомия 5 см, в нее выведена мобилизованная кишка с опухолью. Кишка отсечена отступя от верхнего края опухоли на 10 см.
В просвет кишки заведена головка циркулярного сшивающего аппарата 28мм, фиксирована кисетным швом. Проксимальный отдел кишки погружён в брюшную полость. Апоневроз ушит отдельными швами Викрил 0. Выполнено формирование аппаратного анастомоза конец в конец при помощи циркулярного сшивающего аппарата Covidien 28 mm. сразу за сфинктером ( 3 см от ануса). Лаваж брюшной полости.
Гистология – картина low-grade аденокарциномы прямой кишки с выраженным патоморфозом (3 ст по Г.А. Лавниковой), прорарстанием в параректальную клетчатку, периневральной и лимфоваскулярной инвазией. В одном из восьми исследованных лимфатических узлах 251-ой группы – метастаз аденокарциномы. Края резекции интактны. ypT3ypN1a(1/8)L1Pn1R0.
Время операции 170 минут.
Подробнее о методике Вы можете прочитать на личном сайте профессора Пучкова Константина Викторовича перейти
Информация о профессоре Б. Хилде и технике тотальной мезоректумэктомии
Профессор Билл Хилд (полное имя Richard J. Heald) известен мировой хирургической общественности как основатель техники тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) в хирургическом лечении больных раком прямой кишки.
Впервые описание техники и эффективность данного подхода им были продемонстрировны в 1982 г. в публикации в British Journal of Surgery (смотреть статью на сайте журнала).
Ключевым моментом данного метода, который отличает его от традиционного хирургического подхода, является удаление прямой кишки под контролем зрения в пределах сохранной собственной фасции прямой кишки, которая покрывает со всех сторон жировую клетчатку вокруг мышечной стенки органа.
Как было показано в этом исследовании в указанной жировой клетчатке (которая по аналогии с брыжейкой ободочной кишки – мезоколон, была названа мезоректум) содержится значительное количество лимфатических узлов, большая часть из которых имеют метастазы опухоли.
При использовании традиционного хирургического похода (прием «лодочка») большая часть этой жировой клетчатки остается в малом тазу, что приводит к высокой частоте местного рецидивирования, которая может достигать 25%.
Удаление же «мезоректум» в пределах собственной фасции прямой кишки, которая охватывает его в виде футляра, позволяет значительно снизить вероятность оставления пораженных лимфатических узлов в полости малого таза, а значит, и уменьшить вероятность возврата заболевания.
В 1998 году в журнале Archives of Surgery были опубликованы отдаленные результаты использования теники ТМЭ у 519 больных раком прямой кишки, проходивших хирургическое лечение в клинике Басингсток (смотреть статью на сайте журнала).
Оценка отдаленных онкологических результатов показала, что среди 405 пациентов, подвергшихся радикальной операции, частота местного рецидивирования в 5-летний период наблюдения составила 3%, а в 10-летний период наблюдения – всего 4%.
Техника тотальной мезоректумэктомии была принята по всему миру, и в настоящее время является стандартом хирургического лечения больных раком прямой кишки в странах Европы, Северной Америки и в Австралии.
В Швеции и Норвегии и Нидерландах в 1990-х годах были запущены Национальные программы улучшения качества хирургического лечения больных раком прямой кишки путем обучения всех колоректальных хирургов страны технике ТМЭ.
Для этого были проведены многочисленные мастер-классы с участием основателя метода профессора Билла Хилда, во время которых происходила демонстрация операций (как видео-записей, так и прямых трансляций из операционных) с тщательным разбором всех основных моментов хирургической техники.
Проведение тренингов, а также внедрение системы национального контроля качества хирургического лечения в этих странах позволило унифицировать хирургическую помощь данной категории больных. В настоящее время стандартом лечения рака прямой кишки в этих странах является тотальная мезоректумэктомия. Результаты этих национальных программ опубликованы в ведущих хирургических журналах.
Так, опыт Норвежского проекта по раку прямой кишки (Norwegian Rectal Cancer Project) показал, что даже без проведения дополнительного лечения (лучевой терапии) внедрение техники ТМЭ позволило уменьшить частоту местного рецидивирования вдвое (с 12% до 6%), а 4-летнюю выживаемость увеличить с 60% до 73%. Материал опубликован в журнале Diseases of Colon and Rectum (смотреть статью на сайте журнала).
В Швеции программы обучения колоректальных хирургов были проведены в Стокгольмском округе, начиная с 1994 года. Результаты этой хирургической тренинг-программы были оценены в сравнении с традиционной техникой в сочетании с лучевой терапией (исследования Stockholm I и Stockholm II) и опубликованы в журнале British Journal of Surgery (смотреть статью на сайте журнала).
Это сравнение продемонстрировало, что уровень 5-летнего местного рецидирования снизился с 21,9% и 19,1% в исследованиях Stockholm I и II до 8,2% в проекте ТМЭ, а уровень 5-летней безрецидивной выживаемости возрос с 66,0% и 65,7% до 77,3%.
В Нидерландах было проведено крупное рандомизированное исследование по оценке эффективности применения только хирургического лечения (тотальной мезоректумэктомии) и комбинированного подхода (тотальная мезоректумэктомия с предоперационной лучевой терапией).
В статье, опубликованной в British Journal of Surgery (смотреть статью на сайте журнала), было продемонстрировано, что выполнение тотальной мезоректумэктомии с соблюдением контроля качества привело к уменьшению частоты местного рецидивирования с 16% до 9% (по сравнению со стандартной техникой). Кроме того, унивариантный анализ показал, что среди многих факторов именно выполнение ТМЭ было независимым прогностическим фактором улучшения показателей местного рецидивирования и общей выживаемости пролеченных пациентов.
В настоящее время профессор Билл Хилд является одним из руководителей Pelican Cancer Foundation, который находится в небольшом городке Basingstock недалеко от Лондона (Великобритания).
Этот обучающий центр был открыт в 2000 году и его основной целью является улучшение выживаемости и качества жизни пациентов со злокачественными опухолями малого таза, и преимущественно прямой кишки.
Это достигается путем тренинга и обучения хирургов технике тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), проведения исследователькой деятельности по определению наиболее эффективных до- и послеоперационных стратегий лечения больных раком прямой кишки.
В центре релизуется Национальная тренинг-программа для мультидисциплинарных команд (multidisciplinary team) со всей Англии по обучению тотальной мезоректумэктомии.
В рамках этой программы в течение года проходят несколько двух-трехдневных тренинг-курсов, на которые приглашаются мультидисциплинарные команды, участвующие в лечении пациентов раком прямой кишки.
Во время этих тренинг-курсов каждый участник мультидисциплинарной команды (колоректальный хирург, специалист лучевой диагностики, онколог, патоморфолог) получает современные знания и навыки, которые позволяют значительно улучшить результаты лечения пациентов с данным заболеванием. Для этого центр оснащен видео-оборудованием, которое позволяет транслировать операции в режиме реального времени из операционной в лекционный зал, возможность двухсторонней аудио-связи позволяют аудитории задавать вопросы оперирующему хирургу, а ему – отвечать на них и комментировать свои действия. В период с 2003 по 2006 год более 2000 специалистов стали участниками этой программы-тренинга.
Профессор Б. Хилд посетил более 40 стран мира с тренинг-курсами тотальной мезоректумэктомии.
Он является автором более 100 статей, посвященных лечению рака прямой кишки, которые опубликованы в ведущих журналах мира. Более 7500 тысяч других публикаций ссылаются на работы этого автора. Б.
Хилд также является автором глав, посвященных тотальной мезоректумэктомии, в 6 книгах-руководствах по общей и колоректальной хирургии.
* В соответствии с законодательством, защищающим авторские права издательств, мы не можем разместить полнотекстовые версии статей в свободном доступе на нашем сайте. Информацию о вариантах ознакомления с полнотекстовыми версиями одной или нескольких вышеуказанных статей Вы можете получить, написав соответствующий запрос по адресу [email protected]
Программа обучения трансанальной тотальной мезоректумэктомии в рамках клинической подготовки врачей: оценка результатов и безопасности вмешательства
Краткосрочные результаты исследований показали эффективность и безопасность применения трансанальной тотальной мезоректумэктомии у пациентов со средне- и нижнеампулярным раком прямой кишки. Трансанальная тотальная мезоректумэктомия считается сложной процедурой, обучение данной методике осуществляется лишь в нескольких центрах США.
Цель
Цель исследования — оценка результатов начального этапа освоения методики в рамках академической программы по обучению врачей-колопроктологов.
Дизайн
Это одноцентровое ретроспективное исследование исходов у пациентов, которым выполнялась трансанальная тотальная мезоректумэктомия с декабря 2014 года по август 2016 года.
Место проведения исследования
Исследование проводилось на базе академического центра в рамках подготовки врачей по специальности “колопроктология”.
Критерии включения
В исследование включались пациенты с доброкачественными и злокачественными заболеваниями прямой кишки.
Методы
Трансанальная тотальная мезоректумэктомия во всех случаях выполнялась совместно абдоминальной и промежностной бригадами.
Объект исследования
Анализировались виды операций, длительность госпитализации, число осложнений в первые 30 дней и 30-дневная смертность.
Результаты
Всего в исследование было включено 40 пациентов (24 мужчины). Средний возраст составил 55 лет (46.7-63.4), средний индекс массы тела (ИМТ) 29 кг/м2 (24.6-32.4). Показанием к операции в 30 случаях был рак, опухоли располагались в диапазоне от 0.5 до 15 см выше края ануса.
18% пациентов (n=24) проводилась предоперационная химиолучевая терапия. Наиболее часто выполняемыми операциями оказались: низкая передняя резекция (67.5%), тотальная проктэктомия (15%) и брюшно-анальная резекция. Медиана времени операции составила 380 минут (среднеквадратичное отклонение [CO] 306-454.4) без динамики в процессе обучения.
У пациентов со злокачественными опухолями в 100% случаев выполнялась тотальная (или близкая к ней) мезоректумэктомия. В среднем удалено 14 лимфатических узлов (СО 12-17), в 100% случаев достигнута стадия R0. Средняя продолжительность госпитализации составила 4.5 дня (СО 4-7), в 6 случаях (15%) — пациенты госпитализировались повторно.
Ни одного случая смерти или интраоперационных осложнений не было.
Ограничения
Ретроспективное одноцентровое исследование.
Заключение
Программа по обучению технике проведения трансанальной мезоректумэктомии может безопасно внедряться в крупных клинических центрах. Результаты зависят от комплексной программы обучения оперативной бригады.
Источник: Maykel JA et al: Initiation of a Transanal Total Mesorectal Excision Program at an Academic Training Program: Evaluating Patient Safety and Quality Outcomes. Dis Colon Rectum 2017; 60(12): 1267-1272.
Оперативные вмешательства на кишечнике
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с использ. роботизированного комплекса
1101 р. 69 к.
1523 р. 50 к.
1523 р. 50 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия с использ. роботизированного комплекса
2769 р. 49 к.
3191 р. 30 к.
3191 р. 30 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия
2454 р. 76 к.
2643 р. 93 к.
2643 р. 93 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия
786 р. 96 к.
976 р. 13 к.
976 р. 13 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с использ. роботизированного комплекса
2769 р. 49 к.
3191 р. 30 к.
3191 р. 30 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки
2454 р. 76 к.
2643 р. 93 к.
2643 р. 93 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 25 к.
631 р. 59 к.
631 р. 59 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 81 к.
403 р. 57 к.
403 р. 57 к.
Лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки с использ. роботизированного комплекса
2745 р. 50 к.
3164 р. 36 к.
3164 р. 36 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотр. анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотр. анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 82 к.
403 р. 58 к.
403 р. 58 к.
Лапароскопическая низкая передняя резекция прямой кишки
2434 р. 76 к.
2623 р. 93 к.
2623 р. 93 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотр. анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотр. анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 82 к.
403 р. 58 к.
403 р. 58 к.
Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия с использ. роботизированного комплекса
2745 р. 50 к.
3164 р. 36 к.
3164 р. 36 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 82 к.
403 р. 58 к.
403 р. 58 к.
Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия
2434 р. 76 к.
2623 р. 93 к.
2623 р. 93 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная паравертебральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия + продленная эпидуральная блокада)
530 р. 31 к.
631 р. 65 к.
631 р. 65 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
317 р. 82 к.
403 р. 58 к.
403 р. 58 к.
Видеоассистированная лапароскопия, аппендэктомия с использ. роботизированного комплекса
292 р. 99 к.
477 р. 18 к.
477 р. 18 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие ЭТА
180 р. 67 к.
208 р. 84 к.
208 р. 84 к.
Видеоассистированная лапароскопия, аппендэктомия
135 р. 62 к.
203 р. 49 к.
203 р. 49 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие ЭТА
180 р. 67 к.
208 р. 84 к.
208 р. 84 к.
Лапароскопически ассистированная брюшно-промежностная резекция с использ. роботизированного комплекса
2741 р. 14 к.
3207 р. 68 к.
3207 р. 68 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная ОЭА+ продленная паравертебральная блокада)
561 р. 95 к.
686 р. 66 к.
686 р. 66 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная ОЭА + продленная эпидуральная блокада)
561 р. 95 к.
686 р. 66 к.
686 р. 66 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
383 р. 48 к.
492 р. 61 к.
492 р. 61 к.
Лапароскопически ассистированная брюшно-промежностная резекция
2430 р. 40 к.
2667 р. 25 к.
2667 р. 25 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная ОЭА+ продленная паравертебральная блокада)
561 р. 95 к.
686 р. 66 к.
686 р. 66 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная ОЭА + продленная эпидуральная блокада)
561 р. 95 к.
686 р. 66 к.
686 р. 66 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (сбалансированная общая эндотрахеальная анестезия)
383 р. 48 к.
492 р. 61 к.
492 р. 61 к.
Лапароскопия на органах малого таза с использ. роботизированного комплекса
365 р. 95 к.
615 р. 93 к.
615 р. 93 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
215 р. 16 к.
249 р. 74 к.
249 р. 74 к.
Лапароскопия на органах малого таза
172 р. 87 к.
251 р. 02 к.
251 р. 02 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие (общая эндотрахеальная анестезия)
215 р. 16 к.
249 р. 74 к.
249 р. 74 к.
Диагностическая лапароскопия
98 р.
162 р. 98 к.
162 р. 98 к.
https://www.youtube.com/watch?v=dAxaUjrvfq4\u0026t=1630s
Анестезиологическое пособие ЭТА
180 р. 44 к.
208 р. 61 к.
208 р. 61 к.