Ретроцервикальный эндометриоз

Для цитирования: Попов А.А., Слободянюк Б.А., Мананникова Т.Н. и др. Роль ретроцервикального эндометриоза в генезе бесплодия. Клинический случай и обзор литературы. РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(14):1070.

Эндометриоз вструктуре гинекологических заболеваний занимает 3-е место после воспалительных заболеваний органов малого таза иновообразований женских репродуктивных органов. Поданным исследований, наиболее часто эндометриоз встречается уженщин репродуктивного возраста, составляя от2 до27% (всреднем 10–15%).

Одной изсамых тяжелых форм эндометриоза является глубокий инфильтративный эндометриоз (ГИЭ) свовлечением кишки (5–12% всех случаев эндометриоза). Чаще всего поражаются прямая (13–53%) исигмовидная кишки (18–47%), реже вовлекаются другие органы: тонкая кишка (2–5%), аппендикс (3–18%) идр.

Самыми частыми проявлениями эндометриоза являются: тазовые боли, бесплодие исимптомы сдавления смежных органов (кишка, мочеточник, мочевой пузырь). Известно, что бессимптомный ретроцервикальный эндометриоз лишь вредких случаях имеет прогрессирующее течение.

Впроведенном проспективном обсервационном исследовании, включающем 88 женщин сподтвержденными эндометриоидными инфильтратами, при среднем сроке наблюдения в6 лет прогрессия заболевания или появление болевого синдрома наблюдалась в9,7% случаев [1]. Таким образом, бессимптомный эндометриоз неявляется показанием для хирургического лечения.

Пациентка К., 30 лет. Обратилась в медицинское учреждение с жалобами на болезненные и обильные менструации, беспокоящие в течение 5 лет, оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) – 10 баллов (из 10 возможных), диспареунию (боли при половом контакте) – по ВАШ 5 баллов, а также тазовые боли, больше справа, по ВАШ – 8 баллов, беспокоят в течение 4 лет.

Пациентка бессистемно принимала оральные контрацептивы и нестероидные противовоспалительные препараты, однако симптоматика прогрессировала. Также пациентка страдает первичным бесплодием в течение 7 лет (партнер обследован, спермограмма – нормозооспермия, 65% сперматозоидов A+B).

Из анамнеза: менструации с 13 лет по 5 дней, через 28–30 дней, регулярные, болезненные. Половая жизнь с 19 лет. При УЗИ в проекции заднего свода влагалища определяется инфильтративное образование размерами 20х15 мм с четкими контурами, гипоэхогенной умеренно неоднородной структуры.

Медиально и сверху к инфильтрату припаян правый яичник с эндометриоидной кистой диаметром 40 мм. По задней поверхности образования определяется вовлечение в инфильтративный процесс передней поверхности ректосигмоидного отдела толстой кишки, без признаков прорастания мышечного слоя и сдавления кишки (положительный симптом «головного убора индейца», от англ.

Indian Headdres Simptom). Заключение: Эхо-картина эндометриоидного инфильтрата заднего свода влагалища (с вовлечением толстой кишки), эндометриоидная киста левого яичника (рис. 1).

Показаниями к оперативному лечению были эндометриоидная киста, вовлечение в эндометриоидный инфильтрат смежных органов (толстая кишка), а также хронические тазовые боли в сочетании с бесплодием. В МОНИИАГ в 2012 г. была произведена лапароскопия, разъединение сращений.

Интраоперационно в ретроцервикальной области определялся инфильтрат 20х15 мм, спаян с левой крестцово-маточной связкой и передней стенкой сигмовидной и прямой кишки; правый яичник подпаян к боковой стенке таза с формированием эндометриомы диаметром 40 мм (рис. 2).

Произведены удаление кисты правого яичника с минимальным коагуляционным гемостазом, иссечение ретроцервикального инфильтрата с передней стенки ректосигмоидного отдела кишки методом «сбривания», коагуляция очагов эндометриоза, зашивание десерозированного участка прямой кишки викриловыми швами в поперечном направлении (рис. 3).

Произведена гистероскопия с биопсией эндометрия, хромогидротубация – обе маточные трубы свободно проходимы (рис. 4). Проведена проверка целостности кишки путем раздувания ее воздухом. В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение оценки боли в области таза по ВАШ до 5. В дальнейшем проводилась гормональная терапия препаратом диеногест в течение 4 мес.

, учитывая наличие у пациентки хронических тазовых болей. После отмены препарата тазовая боль при ВАШ составила 3, диспареуния – 2, дисменорея – 1. У пациентки через 2 мес. после отмены препарата нормализовалась менструальная функция, выявлены нормальные уровни гормонов АМГ, ФСГ, ЛГ, ингибина Б.

При УЗИ отмечено восстановление адекватной толщины М-эхо и овуляции, пациентке рекомендовано планирование беременности, которая наступила в естественном цикле через 4 мес. после завершения комплексного лечения. Беременность протекала с угрозой прерывания. В 38 нед. произошли самопроизвольные роды, родилась девочка весом 3450 г, ростом 50 см, с оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений.

Пациентка на момент написания статьи кормит грудью. После прекращения лактации ей будет рекомендовано продолжение гормональной терапии.

Обсуждение

Причинами развития бесплодия при глубоком инфильтративном эндометриозе являются: спаечный процесс в малом тазу, снижение овариального резерва и неудовлетворительное качество ооцитов при сочетании ГИЭ с поражением яичников. Однако при исследовании влияния инфильтративных форм эндометриоза получены противоречивые результаты. В контролируемом нерандомизированном исследовании P. Vercellini не было увеличения частоты наступления беременности после радикального удаления ГИЭ [2]. Было исследовано 105 женщин с ректовагинальным эндометриозом, из них 44 женщины перенесли резекцию очагов, 15 из них забеременели. Во 2-й группе (61 женщина) не проводилось никакого лечения (выжидательная тактика), 22 женщины забеременели. Таким образом, в течение 24 мес. наблюдения беременность наступила в 44,9% и 46,8% случаев в 1-й и во 2-й группах соответственно. Однако в самом крупном проспективном исследовании J. Donnez было исследовано 500 женщин возрастом до 40 лет с глубоким инфильтративным эндометриозом [3]. Из них 388 женщин планировали беременность, у 221 (57%) из них беременность наступила спонтанно, у 107 женщин – после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ). Таким образом, при среднем сроке наблюдения 3 года в общей сложности у 328 (84%) женщин наступила беременность.

Самое крупное проспективное когортное исследование, изучавшее влияние радикальной хирургии при ГИЭ на результаты ЭКО, проведено в Бразилии группой M. Bianchi [4].

Изучены результаты ЭКО у 179 женщин, которые были разделены на 2 группы: 1-я – ЭКО без удаления инфильтратов (105 женщин) и 2-я группа – лапароскопическая тотальная эксцизия инфильтратов перед ЭКО (64 женщины).

Было отмечено, что во 2-й группе частота наступления беременности выше по сравнению с 1-й в 2,45 раза. Авторы заключают, что проводить лапароскопическое иссечение ГИЭ как этап подготовки к ЭКО у женщин с бесплодием целесообразно.

Выводы: наш опыт свидетельствует о положительном влиянии радикального удаления всех очагов как с позиций уменьшения болей, вероятности рецидива, так и с позиций положительного влияния на процент наступления беременностей. Мы считаем, что необходимо проводить адекватную терапию эндометриоза и находить оптимальное соотношение хирургического и медикаментозного лечения индивидуально для каждой пациентки.

Литература

1. Fedele L., Bianchi S., Zanconato G.. et al. Is rectovaginal endometriosis a progressive disease? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191(5). P. 1539–1542.
2. Vercellini P., Pietropaolo G., De Giorgi O. et al. Crosignani PG.Reproductive performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: is surgery worthwhile? // Am. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 195(5). P. 1303–1310.
3. Donnez J., Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules // Hum. Reprod. 2010. Vol. 25(8). P. 1949–1958.
4. Bianchi P.H., Pereira R.M., Zanatta A. et al. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates // J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. Vol. 16(2). P. 174–180.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Ретроцервикальный эндометриоз

Симптомы ретроцервикального эндометриоза обусловлены локализацией пораженного органа, а также зависят от степени поражения. Боли, в том числе контактные, кровотечения, возможные нарушения пищеварения или мочеиспускания существенно ухудшают качество жизни. Являясь одним из тяжелых заболеваний, ретроцервикальный эндометриоз у женщин репродуктивного возраста может стать причиной бесплодия, невынашивания беременности и даже быть причиной инвалидизации.

Причины ретроцервикального эндометриоза окончательно не установлены, однако существует четыре основных версии.

Предполагается, что имплантация частиц эндометрия возможна при ретроградном забрасывании менструальной крови при интенсивных физических нагрузках, в том числе при сексе, после травм, хирургических вмешательств или родов.

Также очаг эндометриоидной ткани может появиться в результате нарушения развития плода на этапе эмбриогенеза, в пользу этой теории свидетельствует обнаружение патологии у девочек до начала полового созревания.

Кроме того, имеет место версия о наследственной предрасположенности, когда болезнь диагностируется у женщин одной генерации. Но существуют еще неблагоприятные факторы, которые способны повлиять на вероятность развития болезни, например, гормональные нарушения, воспалительные заболевания половых органов, аутоиммунные патологии и др.

Группа риска:

• женщины после 35 лет с гормональными нарушениями;
• наличие в половых органах воспалительных процессов и генитальных инфекций;
• перенесенные инвазивные гинекологические вмешательства;
• осложнение при родах;
• снижение иммунитета, аутоиммунные заболевания;

Симптомы:

• тазовые боли, и боли, иррадиирущие в другие органы (крестец, поясницу, прямую кишку и др.);
• диспареуния и контактные влагалищные кровотечения;
• выделения из прямой кишки при месячных, запоры, диарея;
• при вовлечении в процесс мочеточника — учащенное мочеиспускание.

Лечение ретроцервикального эндометриоза

При выборе тактики лечения учитывают не только степень распространения на окружающие ткани, но также возраст пациентки и ее планы на рождение ребенка.

Консервативная терапия рекомендована пациенткам в период менопаузы, когда существует возможность регресса патологических очагов. Медикаментозные препараты назначаются для подавления роста очагов и предупреждения циклических изменений в них.

Кроме того, при необходимости показаны обезболивающие, спазмолитики, иммуномодуляторы и т.д. При этом женщина должна находиться под постоянным врачебным наблюдением. Но единственно радикальным способом избавления от заболевания является хирургическое лечение.

Грамотное назначение гормональных препаратов после операции позволяет снизить вероятность развития рецидива, сегодня этот показатель в нашей клинике не превышает 3%.

Операция ретроцервикального эндометриоза

Результат лечения зависит от того, насколько радикально будут удалены все очаги, при этом не менее важно максимально сохранить целостность всех органов и тканей.

Это является важным условием при проведении операции у женщин, планирующих рождение ребенка после того, как будет пролечен ретроцервикальный эндометриоз.

Лечение лучше доверить специалистам, имеющим опыт в проведении не только гинекологических вмешательств, но также операций урологического и проктологического профиля.

Оперативное вмешательство выполняется с помощью лапароскопического доступа, позволяющего максимально бережно провести операцию. Более того, благодаря возможности визуализации удаление патологических очагов удается провести в пределах здоровых тканей.

Возможность визуального контроля во время операции ретроцервикального эндометриоза дает возможность осмотреть кишечник, маточные трубы, диафрагму — места, часто поражаемые эндометриозом.

Тщательная ревизия способствует предупреждению развития осложнений и рецидивов в дальнейшем.

В ходе одного хирургического вмешательства наши специалисты удаляют все имеющиеся очаги патологии, за счет качественного изображения можно определить их локализацию и степень распространения процесса с максимальной точностью.

При проведении манипуляций на кишке или мочеточниках удается добиться отличных результатов без нарушения целостности просвета полых органов.

Благодаря использованию в клинике малотравматичных методик нашим специалистам удается сохранить женщине репродуктивную функцию.

Комментарий врача

Что делать, если обнаружен ретроцервикальный эндометриоз? Что предпочтительней: операция или консервативное лечение? Эти вопросы наверняка являются для вас в настоящий момент самыми важными, ведь помимо симптомов болезни, ухудшающих качество жизни, возможно, речь идет о бесплодии. Конечно, тактика лечения подбирается индивидуально каждой из вас. В некоторых случаях возможна медикаментозная терапия, но выяснить это можно лишь после обследования. Но нужно знать, что большей частью наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление всех очагов эндометриоза. В случае необходимости операции вы можете рассчитывать на безболезненное и быстрое избавление от проблемы, само восстановление займет 2-3 недели. Длительность госпитализации всего 2-4 дня, и после заживления на коже не остается видимых следов. Более того, при наличии других заболеваний, требующих хирургического лечения, у нас возможна их коррекция в ходе одной операции. Поэтому запишитесь на прием как можно раньше, помните, запущенная форма болезни гораздо труднее поддается лечению!

Руководитель хирургической службы SwissClinic Пучков Константин Викторович

• Ежегодно в клинике проводится около 1500 уникальных хирургических вмешательств, но методика для каждого пациента подбирается только индивидуально.
• Здесь принимают врачи высшей квалификации, каждый из них в совершенстве владеет более сотней видов операций в рамках своей специализации. Более того, многие являются высококлассными специалистами не только в области гинекологии и хирургии, но и в сфере урологии и проктологии, что позволяет проводить операции с максимальным качеством.
• Клиника оснащена самым современным оборудованием от всемирно известных производителей медтехники. В распоряжении: аппарат «LigaSure» (Швейцарии), установка Söring (Германия), диагностическое оборудование Pentax (Япония) и др., используются исключительно одноразовые материалы наилучшего качества от проверенных поставщиков с мировым именем.
• Использование саморассасывающихся нитей, противоспаечных барьеров и гелей для профилактики спаек, современных электрохирургических комплексов, видеоэндоскопического оборудования с возможностью визуализации и т.п. позволяет избежать осложнений как в ходе операции, так и в послеоперационный период.
• В клинике при лечении пациенток есть возможность проведения исследования на АМГ (антимюллеров гормон), позволяющий определить фолликулярный запас яичников, и в случае необходимости выбрать оптимальный метод лечения.
• При наличии нескольких заболеваний, требующих хирургического лечения, у нас есть возможность провести симультанную операцию, позволяющую одномоментно избавиться от 3-4 патологий в ходе одной анестезии.

• Клинические проявления зависят от степени поражения и распространенности заболевания. Среди часто встречающихся признаков — нарушение менструальной функции; более длительные и продолжительные выделения сопровождаются болями в нижней части живота или пояснице. Впрочем, выделения и болезненность отмечаются и в межменструальный период. Нередко возникает боль во время полового акта, характерными для ретроцервикального эндометриоза симптомами являются контактные влагалищные кровотечения. Кроме того, боль при дефекации и мочеиспускании, повышение температуры, бледность, повышенная утомляемость также могут беспокоить пациентку. Каждая третья женщина испытывает проблемы с зачатием и вынашиванием.
• Тактика лечения зависит от вовлеченности в патологический процесс соседних органов, поэтому так важно пройти тщательное обследование, куда входит, кроме стандартного гинекологического обследования, УЗИ органов малого таза — для выявления патологических изменений в тканях, в том числе в почках. Если затронут кишечник, назначается ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией, при поражении мочевых путей рекомендована урография, при вовлечении в процесс позадипузырной клетчатки — цистоскопия с биопсией. Также эффективным способом оценки степени поражения органов является томография. Нередко показана лапароскопия — весьма информативный метод диагностики. Все необходимые методы обследования можно пройти в нашей клинике.
• Кровопотеря может привести к развитию анемии, при вовлечении в процесс мочевыводящей системы возможно нарушение мочеиспускания, поражение кишечника способно стать причиной запоров или диареи, в тяжелых случаях существует риск развития кишечной непроходимости. Спаечный процесс у трети пациенток, а по некоторым данным — у половины, становится причиной бесплодия.
• Медикаментозная терапия назначается для блокирования дальнейшего появления патологических очагов или облегчения состояния пациентки. Однако эндометриоидные очаги, поражающие различные органы, радикально удалить можно только хирургическим путем. Гормональные препараты, назначаемые в послеоперационный период, позволяют минимизировать вероятность рецидива.
• Уменьшить риск развития болезни можно, если попытаться свести к минимуму гинекологические вмешательства, например, аборты, а необходимые процедуры на органах репродукции (например, диагностические выскабливания и т.п.) выполнять в медицинских учреждениях с отличной репутацией. Кроме того, в дни менструаций лучше ограничить физическую активность. Не следует игнорировать регулярные профилактические осмотры у гинеколога, во время которых можно обнаружить болезнь на ранней стадии. Пациенткам, в анамнезе у которых присутствуют диагностические или хирургические вмешательства, осложненные роды, следует особенно тщательно следить за своим здоровьем.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Лечение экстрагенитального эндометриоза, виды, симптомы

Экстрагенитальный эндометриоз – это доброкачественное гинекологическое заболевание, при котором клетки из внутренней полости матки попадают в отдаленные части организма, никак не связанные с детородными органами. Это редкая проблема (6-8 %), но крайне неблагоприятная с точки зрения выявления болезни и сохранения здоровья человека.

Очаги эндометриоза могут попасть в любую часть тела женского организма, однако чаще всего бывают следующие формы экстрагенитальной эндометриоидной болезни:

• ретроцервикальный, который из-за близости к репродуктивным органам можно отнести к генитальному эндометриозу;
• перитонеальный, обусловленный поражением внутренней поверхности брюшной полости;
• эндометриоз послеоперационного рубца, связанного как с гинекологическими, так и любыми другими хирургическими вмешательствами;
• эндометриоз внутренних органов (мочевого пузыря и кишечника).

Запишитесь на прием к гинекологу и мы решим вопрос вместе!

Записаться на осмотр к гинекологу

Этот вариант эндометриоидной болезни можно назвать сочетанным, потому что при поражении эндометриозом позадиматочной клетчатки обязательно пострадают репродуктивные органы. Выраженность болезни зависит от стадии процесса:

• при 1-й стадии эндометриоидные гетеротопии находятся только в ректовагинальной клетчатке между влагалищем и прямой кишкой;
• при 2 стадии кистозные очаги возникают в стенке влагалища и шейке матки;
• при 3 стадии эндометриоидные изменения захватывают связочный аппарат (крестцово-маточные связки) и наружную поверхность прямой кишки;
• при 4 стадии очаги эндометриоза проникают в стенку прямой кишки и на брюшину малого таза.

К основным причинам ретроцервикального эндометриоза относятся:

• нарушения иммунной защиты, позволяющие частичкам эндометрия приживаться в тех местах организма женщины, где их не должно быть;
• любые травмы малого таза;
• оперативные вмешательства на промежности;
• хронические воспалительные процессы органов малого таза.

Симптомы болезни

Выраженность проявлений зависит от стадии. Основным симптомом является болевой синдром, связанный с приходом менструаций.

Боль чаще всего ноющая или давящая, временно снижающаяся по интенсивности после менструации и нарастающая по мере приближения к следующим критическим дням. Обязательно будет иррадиация в прямую кишку или копчик.

Боль усиливается при половом акте или при дефекации. При 4 стадии в стуле будет кровь, но только в околоменструальные дни.

Выявить ретроцервикальный эндометриоз сложно. Оптимально использовать трансвагинальный метод УЗИ и магнитно-резонансную томографию. Любые рентгеновские исследования малоинформативны.

Лечение

При поражении эндометриозом ректовагинальной клетчатки лечение комбинированное. Обязательно применяются консервативные методы — как базовая терапия, так и для подготовки к будущему хирургическому вмешательству. Если имеются очаги эндометриоза в стенке прямой кишки, то требуется проктологическая операция.

Этот вариант поражения внутренней поверхности брюшной полости можно частично отнести к наружному генитальному эндометриозу, особенно если гетеротопии находятся на поверхности брюшины малого таза и на репродуктивных органах.

Основными факторами, которые определяют тяжесть и выраженность болезни, являются:

• глубина поражения брюшины, которая может быть поверхностной (до 1 см) и глубокой (более 3 см);
• площадь очагов эндометриоза, от минимальных до обширных;
• наличие и выраженность спаечной болезни, от единичных спаек до полной облитерации позадиматочного пространства.

Задать вопрос гинекологу

Наиболее частая причина образования перитонеального эндометриоза – сочетание сниженного иммунитета и любого рода травмы внутренней поверхности брюшной полости. Это может быть механическая травматизация, хирургическое вмешательство или острый воспалительный процесс. Большое значение имеет генетическая предрасположенность.

Симптомы болезни

1. Боль

Болевые ощущения будут обязательно. Чаще всего это изнурительная тянущая или ноющая боль в нижних отделах брюшной полости. Связь с приходом критических дней явная — чем ближе к менструации, тем более выражена боль.

2. Бесплодие

Из-за спаечного процесса вышедшая из яичника яйцеклетка не может попасть в маточную трубу. Зачастую из-за спаек отсутствует нормальная овуляция, и как следствие бесплодие.

3. Нарушение работы органов брюшной полости

Изменения внутренних органов, произошедшие на фоне поражения эндометриозом, способствуют типичным проявлениям. Нарушение мочеиспускания и дефекации, резкий загиб матки кзади из-за спаечной болезни.

Лечение

Довольно часто обнаружение перитонеальной формы эндометриоза происходит во время диагностической или операционной лапароскопии. При визуальном осмотре брюшной полости врач обнаруживает очаги эндометриоза. Оптимальный метод лечения — лазерная коагуляция очагов. В дальнейшем надо использовать консервативные методы лечения для предотвращения рецидива.

Записаться на осмотр к гинекологу

3 причины обратиться в «Центр гинекологии, репродуктивной и эстетической медицины»

• Самая крупная и современная клиника гинекологии в Москве
• Новейшие технологии и оборудование!
• Специалисты, которым доверяют тысячи благодарных клиентов!

Попадание эндометриоидной ткани в любую послеоперационную рану с последующим приживлением частичек эндометрия может привести к развитию болезни. Наиболее часто бывают следующие локализации:

• разрез после кесарева сечения;
• рубец после эпизиотомии или перинеотомии;
• зашитые разрывы промежности;
• послеоперационные рубцы после вмешательств на прямой кишке или мочевом пузыре.

Причинами проникновения эндометриоидной ткани в область раны являются:

• несоблюдение техники операции;
• выполнение операции во время менструации;
• врождённые нарушения аутоиммунной защиты.

Записаться на приём к гинекологу

Симптомы болезни

• обнаружение в области раны кистозного образования, которое постепенно нарастает в размерах по мере приближения менструации, а после окончания исчезает;
• красный или синюшный цвет опухолевидного образования;
• постоянная ноющая боль в области раны, усиливающаяся на фоне критических дней.

Обычно эндометриоз послеоперационного рубца находят хирурги, к которым женщина обращается с жалобами на боль и видимые изменения в месте хирургического разреза.

Лечение

Единственно эффективный метод лечения — хирургическое удаление очага эндометриоза в пределах здоровых тканей. Далеко не всегда этот метод приводит к гарантированному излечению: на месте очередного рубца снова может образоваться постепенно нарастающий в размерах очаг. Консервативные методы лечения неэффективны.

Записаться на осмотр к гинекологу

Попадание частичек эндометрия в систему мочевыделения происходит извне при перитонеальной форме эндометриоидной болезни. Прорастание стенки мочевого пузыря или проникновение очагов болезни через мочеточник приводит к формированию крайне неприятного состояния — эндометриозу мочевого пузыря.

Кроме экстрагенитальных форм эндометриоза возможными причинами возникновения болезни могут стать:

• травмы мочевого пузыря;
• операции или диагностические вмешательства на мочевыводящих органах.

Симптомы болезни

• боли в нижней части брюшной полости, постепенно усиливающиеся по мере приближения менструации;
• появление крови в моче до, во время и после месячных;
• болезненность при мочеиспускании.

Записаться на осмотр к гинекологу

Обследование должен проводить врач-уролог. В общем анализе мочи лаборант найдёт элементы крови. Оптимальный метод диагностики — цистоскопия. Лучше всего проводить диагностическое исследование перед менструацией.

Визуальный осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря поможет без особых сложностей обнаружить очаги эндометриоза. Для выявления проблем в области мочеточников и почек надо сделать внутривенную урографию. Возможно, врач предложит пройти МРТ-диагностику.

При диагностической лапароскопии врач сможет выявить эндометриоидные гетеротопии, располагающиеся в области мочевого пузыря.

Лечение

Потребуется проведение комбинированного лечения. Обязательно надо применять консервативные методики, чтобы уменьшить интенсивность болевого синдрома и уменьшить размеры эндометриоидных очагов.

Основной метод терапии — хирургическое удаление, выполняемое при цистоскопии и лапароскопии. Оптимально использовать метод лазерной коагуляции очагов, позволяющий эффективно и малоинвазивно лечить эндометриоз мочевого пузыря.

Дальнейшее наблюдение — у уролога и гинеколога.

Стенка кишечника поражается эндометриоидной болезнью при проникновении клеточных элементов эндометрия при ретроцервикальной или перитонеальной форме заболевания. Чаще всего страдают прямая кишка, нисходящий отдел толстой и сигмовидная кишка. Помимо экстрагенитальных форм болезни эндометриоз кишечника может возникнуть:

• после любых травм органов брюшной полости и малого таза;
• после хирургических вмешательств на кишечнике;
• после инвазивных диагностических исследований.

Симптомы болезни

• появление крови в кале, что чаще всего связано с приходом критических дней;
• болевые ощущения при дефекации;
• боль во время менструации, которая локализуется в области крестца и прямой кишки.

• Все диагностические исследования должен проводить врач-проктолог.
• Записаться на приём к гинекологу
• Кроме обычного осмотра потребуются обследования:

• ректороманоскопия;
• ирригография;
• ирригоскопия;
• колоноскопия;
• КТ пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• МРТ-диагностика.

Лечение

Объём операции зависит от степени поражения стенки кишки эндометриозом. В каждом конкретном случаев врач-хирург определяет необходимость частичного удаления очагов или резекции части кишечника. Чаще всего до операции используются консервативные методы лечения, чтобы уменьшить размеры очагов и снизить интенсивность болевого синдрома.

• оперативное лечение должно выполняться строго после менструации;
• оптимальным методом хирургического доступа должна быть лапароскопическая методика;
• обязательно надо удалять очаги эндометриоза в пределах здоровых тканей;
• во время операции необходимо рассекать все спайки;
• для снижения возможности рецидива эндометриоидной болезни необходимо обрабатывать ложе удалённых очагов эндометриоза с помощью лазерной коагуляции;
• у молодых женщин желательно сохранять репродуктивные органы и использовать консервативные методы лечения;
• при неэффективности лечения или невозможности сохранения внутренних половых органов выполняется радикальная операция — экстирпация матки с придатками.

Экстрагенитальный эндометриоз оказывает негативное влияние на обычную жизнь женщины, нарушая не только способность к деторождению, но и изменяя повседневное функционирование организма.

Как правило, обследованием и лечением экстрагенитальных форм эндометриоидной болезни будут заниматься врачи нескольких специальностей — хирург, уролог, проктолог, гинеколог, эндокринолог.

Единственно эффективным методом лечения является хирургическое удаление очагов эндометриоза.

Записаться на осмотр к гинекологу

Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриоз представляет собой перемещение внутреннего слоя матки (эндометрии) в другие органы и ткани.

Ретроцервикальный эндометриоз – эктопия эндометрии в область проекции задней поверхности шейки матки, т.е. в область крестцово-маточных связок, жировой клетчатки.

Каждой десятой женщине диагностируют эндометриоз. Это заболевание может возникнуть как у 14-15-летней девочки, так и у женщины за 40.

Причина возникновения этой патологии не выявлена, но врачи и ученые выделяют следующие факторы, способствующие эктопии эндометрии: помимо наследственной предрасположенности, для девушек причиной может быть нарушение менструального цикла, для женщины – длительная отсрочка первой беременности. Также стоит отдельно вынести в факторы развития эндометриоза травматизацию внутренней стенки матки с последующем выносом ее частиц за пределы полости матки, например при ручном исследовании полости матки, всевозможные выскабливания.

В 2001 году гинекологи Л.Адамян и В.Кулаков выделили 4 стадии ретроцервикального эндометриоза:

1. Поражение ректовагинальной клетчатки одним патологическим очагом и более.
2. Поражение шейки матки, влагалища несколькими небольшими очагами. Возможно образование небольших кист.
3. Поражение оболочки прямой кишки и крестцово-маточных связок несколькими глубокими очагами и множественными поверхностными. Возможно образование темно-коричневых кист на яичниках.
4. Поражение слизистой прямой кишки, брюшины и других смежных органов множеством глубоких очагов. Возможны множественные кисты на яичниках, а также спайки в области малого таза.

Эндометриоз способствует развитию бесплодия, хронической анемии, а также образовании злокачественных клеток.

Симптоматика патологии может быть следующей: чаще всего женщины жалуются на боли неясной локации или боли во влагалище и/или в области прямой кишки, боли разного характера до/во время/после менструации, кровотечения во время полового акта, кровотечения при дефекации и т.д.

• Диагностировать данную патологию можно тщательно изучив пациента: от анамнеза, гинекологического осмотра, до МРТ органов малого таза, цистоскопии, биопсии и лапароскопии.
•        
• Лечение эндоскопии разнообразно и зависит от степени поражения смежных органов:

• В случае первой стадии лапароскопически иссекают пораженный участок жировой клетчатки. Это один из самых оптимальных методов лечения данной патологии, т.к. позволяет сохранить целостность органов.
• При второй стадии иссекается часть влагалища, которая подверглась поражению.
• При третьей и четвертой стадии проводится иссечение частей влагалища, прямой кишки, а также крестцово-маточных связок, находящихся в очаге поражения.
• В редких случаях пациентке удаляют матку. Этот метод лечения применяется в случае объемного распространения эндометрии, а также, если отсутствует заинтересованность в сохранении репродуктивной функции женщины.

При любом хирургическом вмешательстве на любой стадии эндометриоза важно, чтобы хирург обладал опытом работы не только в гинекологии, но и в смежных областях – урологии и проктологии, а также владел техникой лапароскопии. Только такой хирург с сочетанием всего вышеперечисленного сможет качественно и безопасно для пациентки провести операцию по удалению всех пораженных участков, не затронув живые ткани и органы. Выбор хирурга – очень важный момент, ведь если врач не будет обладать нужной квалификацией, то и оперировать, например, прямую кишку без наличия сертификата по проктологии, он не сможет – нет ни разрешения на подобную операцию, ни соответствующего опыта, гарантирующего положительный исход.

Некоторые хирурги рекомендуют в предоперационный период пациентам пропить серию гормональных средств, а в некоторых случаях и имунномодуляторы. После хирургического вмешательства – ряд витаминов с антиоксидантными свойствами.

Часто эндометриоз сопровождается психическими расстройствами, поэтому пациенткам после операции также рекомендуют курсы массажа, лечебный сон, иглорефлексотерапию, а также психотерапию.

В качестве профилактики рецидива рекомендуется посещать гинеколога раз в полгода, пользоваться контрацептивами для предупреждения нежелательной беременности, а также пить гормональные препараты, употребление которых способствует снижению возникновение рецидива на 5%.

Ретроцевикальный эндометриоз

Эндометриоз является заболеванием, которое составляет около десяти процентов патологий репродуктивных органов.

Его диагностируют у шестнадцати процентов женщин репродуктивного возраста и у одной трети пациенток, страдающих бесплодием.

Наибольшие изменения структуры и функции гениталий наблюдаются при глубоком инфильтративном эндометриозе, который сопровождается поражением соседних органов. Ретроцервикальный эндометриоз представляет серьёзную проблему для женщины.

Стадии и формы ретроцервикального эндометриоза

В настоящее время выделяют четыре стадии болезни:

1. Первая стадия характеризуется расположением единичных очагов эндометриоза в пределах ретровагинальной клетчатки. 2. Во второй стадии имеются несколько небольших очагов, распространившихся в толщу пораженных органов.

Характерным является поражение шейки матки и влагалища, в которых образуются мелкие кисты. 3.

Для третьей стадии характерно образование множества поверхностных и несколько расположенных более глубоких очагов, пронизывающих оболочку прямой кишки и прорастающих в крестцово-маточные связки. Иногда на яичниках возникают кисты тёмно-коричневого цвета. 4.

В четвёртой стадии заболевания можно обнаружить большое количество глубоких гетеротопий и больших кист на яичниках. Патологический процесс может распространяться на слизистую прямой кишки и брюшину, а в зоне малого таза образуются сращения.

Патологическая морфология разных систем при ретроцервикальном эндометриозе

Эндометриозом чаще всего поражается серозный слой мочевого пузыря. В этом случае вовлекается в патологический процесс пузырно-маточная складка, она сворачивается и происходит образование узлов.

У некоторых пациентов может развиться отёк слизистой, которая расположена над участком поражения, а у других в процесс вовлекается сама слизистая оболочка, которая меняет свой цвет.

При узловом эндометриозе треугольника пузыря гетеротопии могут распространяться на устья мочеточников.

Редко поражается эндометриозом стенка мочеточника, невзирая на то, что он может быть окружён забрюшинным фиброзом, который распространяется из крестцово-маточных связок или подпаянной эндометриоидной кисты. При забрюшинном фиброзе может сдавливаться мочеточник, что приводит к формированию гидроуретера.

При ретроцервикальном эндометриозе поражается кишечник. Эндометриоидные гетеротопии, локализованные в кишечнике, могут быть не более одного сантиметра в диаметре. Они способны образовывать опухоль до восьми сантиметров диаметром и глубоко внедряться в мышечный слой кишки. Патологический процесс почти никогда не распространяется на слизистую оболочку.

Поражение мышечного слоя кишки чаще всего происходит при наличии соединительнотканно-мышечной пролиферации, которая приводит к втяжению и деформации стенки кишки. Ретроцервикальный узел эндометриоза иногда стягивает серозный покров большом на протяжении, которое почти в пять раз больше размера самого узла. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются нижние отделы тощей кишки.

Довольно часто поражается подвздошная и слепая кишка, а также аппендикс. Излюбленная локализация ретроцервикального эндометриоза – противобрыжеечная стенка кишки.

Они могут располагаться как по отдельности, так и группами, в непосредственной близости друг от друга.

Если в патологический процесс при ретроцервикальном эндометриозе вовлекается брыжейка кишки, то поражение носит поверхностный характер.

Методы диагностики ретроцервикального эндометриоза

Поставить диагноз «ретроцервикальный эндометриоз» можно только на основании тщательного обследования, которое включает в себя:

• гинекологический осмотр;
• ректовагинальное исследование;
• гистероскопию;
• кольпоскопию;
• взятие мазков из цервикального канала и влагалищного отдела шейки матки на наличие атипичных клеток;
• чрезвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза;
• УЗИ почек и урографию;
• колоноскопию или ректороманоскопию с выполнением биопсии;
• цистоскопия с биопсией при вовлечении в патологический процесс ретропузырной клетчатки;
• компьютерную или магнитно-резонансную томографию для оценки степени инвазии гетеротопий в шейку матки, прямую кишку и мочеточники, а также с целью определения места сужения просвета кишки;
• лапароскопию.

Окончательный диагноз может быть установлен лишь на основании гистологического исследования ткани, которая получена при биопсии или удалении поражённого органа.

Лечение ретроцервикального эндометриоза

Основным методом лечения ретроцервикального эндометриоза является оперативное вмешательство. Оптимальной считается операция, выполненная лапароскопическим доступом.

Для достижения оптимального результата лечения радикально удаляют все очаги ретроцервикального эндометриоза, сохраняя органы и ткани.

Это, прежде всего, относится к лечению женщин репродуктивного возраста, которые в будущем планируют беременность.

При инфильтративном эндометриозе радикальной операцией считается лапароскопическая экстирпация матки, выполненная одновременно с резекцией толстой кишки. При ретроцервикальном эндометриозе неэффективны гормоны. Их можно назначать только с целью профилактики рецидива заболевания в послеоперационном периоде.

Хирурги, выполняющие операцию, по ходу вмешательства тщательно осматривают диафрагму, червеобразный отросток и тонкую кишку, а также маточные трубы, поскольку при ретроцервикальном эндометриозе там часто располагаются гетеротопии. Если поражён червеобразный отросток, то параллельно с основной операцией выполняется аппендэктомия.

В случае поражения эндометриозом тонкой кишки производится «сбривание» очагов и ушивание ран, при этом сохраняется кишка. При локализации патологических очагов на маточных трубах производится аналогичная операция.

В случае поражения диафрагмы очаги ретроцервикального эндометриоза удаляются низкотемпературной плазмой при помощи установки «ЗЕРИНГ».

При резекции толстой кишки, выполненной по поводу эндометриоза, удаляется часть кишечника, поражённая гетеротопиями.

Для диссекции тканей используются такие современные электрохирургические платформы и комплексы, как ультразвуковые ножницы, а также прибор электротермического дозированного воздействия «LigaSure» производства Швейцарии.

При удалении двухсторонних эндометриоидных кист используют безопасный и чрезвычайно очень эффективный гемостатик «Перклот», который сделан из картофельного крахмала. Он обычно рассасывается через семь дней.

Подобный прием позволяет максимально сохранить у женщины имеющийся фолликулярный запас яичников.

После операции используются противоспаечные гели и барьеры, которые позволяют предотвратить образование сращений между фаллопиевыми трубами и близлежащими органами.

В некоторых случаях при ретроцервикальном эндометриозе применяют такой метод радикального лечения, как удаление матки. Объем оперативного вмешательства зависит возраста пациентки, степени распространения патологического процесса, планирования беременности, а также готовности пациентки к выполнению радикальной операции.

Гистерэктомию обычно предлагают пациенткам, у которых имеется выраженный болевой синдромом, влияющий на их качество жизни. Они должны понимать, что в будущем никогда не смогут родить ребёнка.

Экстирпация матки является оптимальным методом оперативного лечения пациенток с прогрессирующим течением заболевания или возникновением рецидива признаков эндометриоза после предшествующих операций.

Поскольку при внутреннем эндометриозе нередко поражается шейку матки, выполнять надвлагалищную ампутацию матки в случае наличия в ней гетеротопий считается нецелесообразным.

Если у вас есть подозрения по поводу заболевания ретроцервикальным эндометриозом, обращайтесь в клинику «Центр ЭКО» в Екатеринбурге. В нашей клинике специалисты высокой квалификации проведут необходимое обследование и, при необходимости, выполнят оперативное вмешательство с применением современных хирургических технологий.

Ретроцервикальный эндометриоз

Эндометриозом называется заболевание, при котором эпителий внутреннего слоя матки – эндометрий – локализуется вне ее полости. Очаги – гитеротропии – по гистологическому строению идентичны эндометрию в матке и при естественных гормональных изменениях также себя ведут, как и внутренний слой матки.

• • стадия I – эндометриоидные очаги располагаются в пределах ректовагинальной клетчатки;
• • стадия II – прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист и в серозный покров ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
• • стадия III – распространение патологического процесса на крестцово-маточные связки, серозный и мышечный покров прямой кишки;

• стадия IV – вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки с распространением процесса на брюшину прямокишечно-маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки. Несомненно, истинную степень тяжести заболевания определяют той клинической картиной, которая характеризует течение ее конкретного варианта.

Клинические проявления

При локализации глубокого инфильтрирующего эндометриоза в области позадиматочного пространства или крестцово-маточных связок больные отмечают резкую боль, иррадиирующую во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра, усиливающуюся в положении сидя и при дефекации (дисхезия).

Диагностика:

Ультразвуковая диагностика инфильтративных форм сложна, нередко требуется проведение дифференциальной диагностики с онкологическими заболеваниями органов малого таза.

Для ретроцервикального эндометриоза наиболее характерно наличие плотного образования, расположенного в ректовагинальной клетчатке непосредственно под шейкой матки или эксцентрично по отношению к ней, размеры которого в среднем от 0,5 до 4,5 см. Также широко используется магнитно-резонансная томография.

Лечение

Очаги инфильтративного эндометриоза ректовагинальной перегородки, как правило, могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой (у женщин,незаинтересованных в беременности).

При вовлечении в эндометриоидный инфильтрат толстой кишки в области ректовагинальной перегородки с характерными клиническими проявлениями (дисменорея, диспареуния, дисxезия) иногда следует выполнить резекцию кишки.

Критериями для принятия решения о резекции кишки являются размер очага поражения более 2–3 см, степень вовлечения окружности кишки (более 1/3 окружности), глубина инвазии в мышечный слой 5 мм и более.

При отсутствии показаний к резекции кишки возможно иссечение только эндометриоидного инфильтрата c использованием органосберегающей методики «shaving».