Опухоль забрюшинного пространства — симптомы, диагностика, лечение, удаление, операция

«Рак брюшной полости» — строго говоря, такого термина в онкологии нет, и он не обозначает какую-то конкретную злокачественную опухоль. Чаще всего, когда произносят это словосочетание, имеют в виду первичные злокачественные новообразования или метастазы в брюшине, рак органов, которые находятся в брюшной полости.

Брюшная полость и брюшина — что это такое?

Брюшная полость — это пространство в животе, заполненное кишечником и другими внутренними органами. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — тазом, по бокам и спереди — мышцами брюшного пресса, сзади — позвоночником и поясничными мышцами.

Изнутри полость живота выстилает тонкая пленка из соединительной ткани — брюшина. Ее висцеральный листок, покрывает внутренние органы, париетальный — стенки брюшной полости.

Между листками брюшины находится замкнутое щелевидное пространство, а в нем — минимальное количество жидкости, выполняющей функцию смазки и обеспечивающей свободное скольжение органов.

В некоторых местах брюшина образует складки: брыжейки, на которых подвешены органы, сальники.

Внутренние органы могут быть расположены по отношению к брюшине по-разному:

• Интраперитонеально — покрыты брюшиной со всех сторон.
• Мезоперитонеально — покрыты частично.
• Ретроперитонеально (забрюшинно) — покрыты только с одной стороны.

Виды рака брюшной полости

Первичные опухоли брюшной полости встречаются редко. Они бывают разных типов: мезотелиальные, эпителиальные, гладкомышечные неопределенные. Особая разновидность злокачественных опухолей брюшины — псевдомиксома. Она развивается из клеток, которые продуцируют большое количество желеобразной жидкости. Чаще всего такие опухоли распространяются на брюшину из аппендикса.

Зачастую первичные злокачественные опухоли брюшной полости имеют строение и ведут себя, как рак яичников. Они вызывают сходные симптомы, и врачи применяют для борьбы с ними примерно одни и те же методы лечения.

Известно, что в целом вероятность развития первичного рака брюшной полости выше у женщин, чем у мужчин. Риски повышаются с возрастом. Есть связь между вероятностью развития заболевания и изменениями в генах BRCA1, BRCA2.

При разных типах рака на поздних стадиях опухолевые клетки отделяются от первичного новообразования, распространяются по организму и образуют новые очаги в различных органах, в том числе в брюшной полости. Этот процесс называется метастазированием.

Чаще всего в брюшину метастазирует рак толстой и прямой кишки (в 15% случаев), желудка (в 50% случаев), яичника (в 60% случаев), поджелудочной железы.

Иногда метастазы распространяются из органов, которые находятся за пределами брюшной полости: молочной железы, плевры (пленки из соединительной ткани, покрывающей легкие и выстилающей стенки грудной полости), легкого.

Симптомы

Зачастую в течение длительного времени симптомы при раке брюшной полости отсутствуют, поэтому нередко его диагностируют на поздних стадиях. Проявления патологии неспецифичны, их можно легко принять за признаки других заболеваний:

• Дискомфорт, спазмы, вздутие живота.
• Повышенное газообразование в кишечнике.
• Жидкий стул.
• Запоры.
• Тошнота.
• Снижение аппетита.
• Частые мочеиспускания.
• Одышка.
• Быстрый набор или потеря массы.
• Кровотечения из прямой кишки, у женщин — из влагалища.

Если канцероматоз брюшины возник в результате метастазирования злокачественной опухоли из другого органа, сильно ухудшается прогноз. Противоопухолевая терапия начинает работать хуже, потому что многие препараты плохо проникают через брюшину.

Осложнения

Главное осложнение данного заболевания — асцит. Этим термином называют состояние, при котором в животе скапливается жидкость. В норме между листками брюшины ежедневно вырабатывается и всасывается около 1,5 жидкости. При канцероматозе нарушается отток лимфы, и жидкость всасывается хуже. Она начинает скапливаться внутри живота.

Пока жидкости немного, больной не испытывает каких-либо симптомов. Затем начинают беспокоить тяжесть, тупые боли в нижней части живота. Затрудняется дыхание, возникает одышка.

Из-за того что жидкость сдавливает органы, больной жалуется на отрыжку, тошноту, проблемы со стулом и мочеиспусканием. Живот увеличивается в размерах, может возникать пупочная грыжа.

При выраженном асците развивается сердечная недостаточность, отеки.

Диагностика рака брюшной полости

Злокачественную опухоль помогают выявить следующие методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование. Зачастую его назначают в первую очередь, как простой, доступный, безопасный и в то же время информативный метод диагностики.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография помогают оценить состояние брюшины и внутренних органов, выявить патологические образования, оценить степень распространения рака.
• ПЭТ-сканирование в настоящее время является золотым стандартом для поиска отдаленных метастазов.
• Биопсия — самый точный метод диагностики злокачественных опухолей. Врач может получить образец опухолевой ткани во время диагностической лапароскопии — процедуры, во время которой через проколы в брюшной стенке в живот вводят миниатюрную видеокамеру и специальные инструменты. Образец отправляют в лабораторию, проводят его гистологическое, цитологическое исследование, молекулярно-генетический анализ. Это помогает не только диагностировать рак, но и установить природу опухолевых клеток, разобраться, какими препаратами с ними лучше бороться.
• Рентгеноконтрастные исследования помогают оценить состояние пищеварительного тракта, выявить опухолевые очаги и другие патологии.
• Анализ на онкомаркер CA-125 (углеводный антиген 125). Уровень этого вещества повышается в крови при раке брюшины и яичников. Но для диагностики этих заболеваний данный анализ недостаточно точен. Как правило, его применяют для контроля течения рака и эффективности лечения.
• Женщины должны пройти осмотр у гинеколога.

Обычно врачи-онкологи устанавливают диагноз на основании таких признаков, как асцит, утолщение брюшины, появление на ней узелков, смещение, сдавление петель кишки, патологические изменения со стороны печени и складок брюшины — сальников.

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от локализации, размеров, стадии злокачественной опухоли, количества узлов. Врач также должен учитывать общее состояние больного, его возраст, наличие сопутствующих заболеваний.

Зачастую при поражении брюшины опухолевых очагов очень много, многие из них мелкие, и полностью их удалить невозможно. Хирургическое лечение направлено на удаление как можно большего числа очагов, как правило, оно предшествует химиотерапии.

Обычно удаляют матку, яичники, участки кишечника, — словом, всё, что поражено злокачественной опухолью. Если злокачественное новообразование вызывает кишечную непроходимость или другие осложнения, проводят паллиативные хирургические вмешательства.

Для того чтобы уничтожить опухолевые клетки при первичном раке в полости живота, применяют химиопрепараты, зачастую те же, что при раке яичников. Лекарства вводят внутривенно или в брюшную полость — такая химиотерапия называется интраперитонеальной (внутрибрюшинной).

С 2018 года врачи «Евроонко» практикуют инновационный метод лечения канцероматоза брюшины — гипертермическую интраперитонеальную химиотерапию (HIPEC).

Суть ее заключается в том, что хирург удаляет все достаточно крупные опухолевые очаги, а затем промывает полость живота подогретым раствором химиопрепарата.

Это помогает уничтожить максимальное количество опухолевых клеток и существенно продлить жизнь больного.

При асците наши доктора проводят лапароцентез (прокол в брюшной стенке и выведение жидкости), устанавливают перитонеальные катетеры для постоянного оттока, проводят хирургические вмешательства, которые препятствуют дальнейшему накоплению асцитической жидкости.

На поздних стадиях проводится паллиативное лечение, которое помогает уменьшить симптомы и продлить жизнь больного.

Прогноз и профилактика

Прогноз при первичном раке брюшины напрямую зависит от того, удалось ли удалить все опухолевые очаги во время хирургического вмешательства. К сожалению, зачастую заболевание диагностируют на поздней стадии, поэтому после лечения часто развиваются рецидивы. Обычно пациентам требуется более одного хирургического вмешательства, курса химиотерапии.

Канцероматоз брюшины при метастазах других типов рака резко ухудшает прогноз. Обычно продолжительность жизни таких больных измеряется месяцами. Но HIPEC может ее существенно продлить, до нескольких лет — в случае, если проведение такого лечения возможно у конкретного пациента.

Специальных мер профилактики данного заболевания не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни, женщинам — регулярно проходить осмотры у гинеколога. Мера профилактики метастазов в брюшину — своевременная диагностика и лечение злокачественных опухолей.

Врачи «Евроонко» берутся за лечение рака на любой стадии. Для нас не бывает безнадежных больных. Свяжитесь с нами, мы знаем, как помочь.

Опухоль забрюшинного пространства — лечение, удаление, операция

Опухоли забрюшинного пространства — группа образований, которые расположены в глубине между поясничными мышцами и органами полости брюшины. Они могут быть доброкачественного (липома, тератома, лимфангиома и др.

) или злокачественного характера.

Опухоли или кисты могут происходить из различных тканей забрюшинного пространства: жировой, соединительной, мышечной, нервной, брать начало из лимфатических узлов или кровеносных сосудов, эмбриональных элементов или нервов и т.д.

Опухоли забрюшинного пространства злокачественного происхождения (липосаркома, фибросаркома, нейролеммома, лимфангиосаркома и др.) встречаются не так часто, на их долю приходится до 0,3% от всех опухолей. Заболевание чаще диагностируется после 50 лет, и в равной степени могут появляться и у мужчин, и у женщин.

Причины

На данный момент причины развития опухолей забрюшинного пространства окончательно не установлены. Однако существует ряд факторов, способствующих их появлению:

• генетические отклонения;
• воздействие вредного излучения или химических веществ (например, гербицидов или пестицидов);
• подавление иммунитета при токсическом влиянии химических препаратов.

Существует версия, что болезнь развивается у пациентов, прошедших облучение в ходе лечения при онкологическом процессе.

Для определения вида кисты забрюшинного пространства, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес
[email protected]
puchkovkv@mail.

ru
полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ забрюшинного пространства с контрастом, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Симптомы

Болезнь в течение длительного времени может протекать бессимптомно, без нарушения работы близлежащих органов. Первым симптомом опухоли забрюшинного пространства, с которым пациент впервые обращается к врачу, является боль в животе: от незначительной — тупой и ноющей, до приступообразной и интенсивной.

Но специфические признаки отсутствуют, проявления обусловлены не видом опухоли, а ее локализацией — в верхней, нижней или боковой части забрюшинного пространства, близостью нервов, сосудов, лимфатических путей и др. Однако нарушение работы близлежащих органов развивается, когда образование достигает внушительных размеров и начинает сдавливать рядом расположенные структуры.

Возможно появление тошноты и рвоты, чередование поносов с запорами, урчание и вздутие живота. При сдавлении мочевого пузыря появляются расстройства функции мочеиспускания, при давлении на диафрагму — одышка.

В некоторых случаях на стороне поражения могут появляться признаки гипотермии и гипергидроза нижней конечности — излишнего потоотделения.

Сдавление крупных сосудов забрюшинного пространства опухолью приводит к отекам нижних конечностей.

При злокачественном процессе отмечается: расстройство аппетита, тошнота, быстрая утомляемость, на поздней стадии — потеря веса, повышенная температура. Опухоли забрюшинного пространства злокачественного характера могут метастазировать, чаще метастазы обнаруживаются в печени и легких.

Диагностика

Помимо лабораторных исследований (общих, кала на скрытую кровь, коагулограммы, гормональных проб, анализа на онкомаркеры и др.), назначаются инструментальные методы диагностики:

• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, целью обследования является уточнение локализации и размеров образования, наличия прорастания в соседние структуры и др.;
• МРТ или КТ — необходимо для уточнения степени распространенности процесса, в том числе для выявления метастазирования;
• ПЭТ — чувствительный и информативный метод, позволяющий определить микрометастазы и опухоли небольших размеров.

Рентгенография, урография, ирригоскопия и другие инструментальные методы диагностики при опухоли забрюшинного пространства назначаются по показаниям для подтверждения или исключения вовлечения в процесс других органов: легких, кишечника, мочеполовой системы и др.

Лечение

Единственно эффективным методом лечения опухоли забрюшинного пространства является хирургическое вмешательство. При выборе методики учитывается ряд факторов:

• локализация опухоли, ее расположение относительно соседних органов и жизненно важных структур;
• гистологический тип образования;
• распространение на другие органы и ткани.

При доброкачественных опухолях забрюшинного пространства операция проводится в пределах здоровых тканей. При злокачественном процессе, при наличии метастазов хирургическое лечение может быть дополнено противоопухолевой терапией.

Операция при опухоли забрюшинного пространства

В зависимости от расположения опухоли забрюшинного пространства удаление может быть проведено с помощью открытой операции или через лапароскопический доступ. Существует несколько разновидностей разрезов, доступ может быть чрезбрюшинным, внебрюшинным поясничным, брюшно-промежностным, промежностным. По сравнению с открытой операцией лапароскопия обладает большими преимуществами.

• Все действия выполняются через несколько небольших разрезов. Благодаря отсутствию большого разреза (как при открытом доступе) заживление происходит намного быстрее, госпитализация занимает, как правило, от двух до пяти дней.
• Возможность визуализации при использовании видеоэндоскопического оборудования позволяет выполнять все манипуляции максимально точно. Вероятность повреждения тонких сосудистых структур, нервных волокон и других элементов, расположенных в зоне операции, практически отсутствует.
• В послеоперационный период болезненные проявления либо отсутствуют, либо минимальны и непродолжительны, и легко купируются с помощью анальгетиков.
• Через 7-10 дней пациенты возвращаются к привычному образу жизни;
• После заживления на коже остаются лишь практически незаметные следы от проколов.

Авторская методика при удалении опухоли забрюшинного пространства

Ответственными этапами операции является выделение опухоли, установление ее связи с окружающими органами и жизненно важными структурами, ревизия и мобилизация опухоли. Я всегда отдаю предпочтение лапароскопическому доступу — малотравматичному и эффективному.

Особенностью моей техники проведения лапароскопии является разработанный мной метод установки троакаров, что позволяет размещать хирургические инструменты под оптимальным манипуляционным углом. Иссечение патологических образований в этой сложной зоне, таким образом, происходит быстро и безопасно.

Я также использую в ходе оперативного вмешательства современные ультразвуковые ножницы и аппарат дозированного электротермического лигирования тканей «LigaSure» (США), что исключает необходимость применения хирургических нитей и клипс.

Отсутствие кровотечения в зоне операции обеспечивает безопасность вмешательства и максимальную точность при манипуляциях с мельчайшими структурами. В случае первичной забрюшинной опухоли и наличия поражения соседних структур радикальная операция проводится единым блоком.

Удаленные ткани отправляются на гистологическое исследование, что важно для дальнейшего лечения и прогноза.

Лапароскопические вмешательства я провожу с 1997 года, мною проведено более 200 операций по удалению опухолей забрюшинного пространства с использованием лапароскопического доступа. Любой пациент, обратившийся ко мне, может рассчитывать на мои знания и опыт. На основании результатов обследования я подбираю тактику лечения таким образом, чтобы добиться максимально эффективного результата.

Когда вы пишете письмо, знайте:
оно попадает мне на мою личную
электронную почту .

[email protected]
+7 495 222-10-87
Телемедицина

На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное — свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие. Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.

Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.

Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии.

Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции.

И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию.

Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.

В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи. Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами.

• В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
• Искренне ваш, хирург Константин Пучков

Лечение первичных неорганных опухолей забрюшинного пространства

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ  ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ  ПОМОЩЬ

+7 (921) 951-7-951

Основным методом лечения первичных неорганных опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Радикальное и абластичное удаление новообразования, расположенного забрюшинно, а также вовлекающего в процесс брюшную полость и полость таза, продолжает оставаться единственным надежным вариантом лечения этих опухолей.

Операции по поводу ретроперитонеальных опухолей относятся к числу очень сложных хирургических вмешательств. По выражению американского хирурга Р. Н. Sugarbaker (1992), лечение этих опухолей «требует от хирурга глубокого знания анатомии, уверенного владения техническими навыками, а также изобретательности и профессионального мужества».

Однако операбельность при неорганных забрющинных опухолях остается довольно низкой.

Так, на большом клиническом материале различных авторитетных исследователей показано, что к моменту обращения таких больных за врачебной помощью лишь половина из них подлежит оперативному лечению, причем в 21-26% случаев операция оказывается паллиативной или завершается пробной лапаротомией.

Радикальные хирургические вмешательства удается выполнить в целом не более чем у 20-35% больных. Лишь отдельные авторы, не выделяя при этом раздельно доброкачественные и злокачественные ретроперитонеальные опухоли, сообщают об операбельности, составляющей 68,7%, и резектабельности — 62%, причем радикальные операции в 39,6% случаев былиКомбинированными.

• Выбор варианта лечения детерминирован несколькими позициями:
• 1. анатомическим расположением опухоли, ее взаимоотношением с соседними органами и, главное, связью с жизненно важными структурами;
• 2. гистологическим типом опухоли;

3. биологической агрессивностью злокачественной опухоли.

При доброкачественных новообразованиях и опухолях низкой степени злокачественности предпринимается их хирургическое удаление в пределах здоровых тканей с высокой вероятностью достижения благоприятного результата. При этом дополнительного противоопухолевого лечения, как правило, не требуется.

При опухолях высокой степени злокачественности, склонных давать или уже давших отдаленные гематогенные или лимфогенные метастазы и проросших на большом протяжении в окружающие ткани, может быть показано комбинированное, комплексное или мультимодальное лечение с применением хирургического компонента в том или ином варианте или без использования хирургического вмешательства.

Типы хирургических вмешательств при забрюшинных опухолях могут быть различными: радикальными, в том числе комбинированными, нерадикальными, в том числе циторедуктивными, паллиативными, а также эксплоративными.

В ряде случаев резектабельность опухоли устанавливается точно только при лапаротомии, желательно с тщательным сопоставлением данных дооперационных ультразвуковой, рентгеновской компьютерной или ядерно-магнитно-резонансной томографии и ангиографии с находками непосредственно в ходе операции.

Адекватность хирургического вмешательства, помимо указанных выше позиций, во многом определяется соответствующим операционным доступом.

Существует множество разнообразных разрезов при забрюшинных новообразованиях, но все это многообразие может быть сведено к следующим основным доступам: чрезбрюшинному, внебрюшинному поясничному, торакоабдоминальному, брюшно-промежностному, промежностному (с удалением копчика, резекцией крестца).

Большинство хирургов предпочитают чрезбрюшинный подход. Он применяется, по разным данным, у 68-95% больных. При этом используют срединную лапаротомию от мечевидного отростка до лонного сочленения и, если требуется, производят дополнительный поперечный разрез, переходят на паховую область или сочетают чрезбрюшинный доступ с промежностным.

Внебрюшинные доступы (в том числе с резекцией ребер) применяют чаще всего при небольших опухолях, как правило, доброкачественной природы и с точным исключением их связи с органами желудочно-кишечного тракта, мочевым пузырем, мочеточниками, влагалищем.

Повторные операции следует осуществлять через предшествующий разрез с иссечением старого послеоперационного рубца, поскольку в нем могут находиться замурованные элементы опухоли.

Следует подчеркнуть неуместность ортодоксального подхода к выбору оперативного доступа. В каждом конкретном случае этот выбор должен быть строго индивидуальным, а положение больного на операционном столе и обработка операционного поля — предусматривать возможные изменения хирургических разрезов и доступов в ходе операции.

Наиболее ответственным моментом операции является выделение опухоли и так называемая «пробная мобилизация опухоли», в ходе чего осторожно осуществляется ориентировочная ревизия, устанавливается связь опухоли с окружающими органами и жизненно важными структурами, накладываются провизорные лигатуры на крупные сосуды и в принципе решается вопрос об объеме и характере хирургического вмешательства. При этом грубое вывихивание в рану даже подвижной опухоли недопустимо. Известный американский хирург Р. Н. Sugarbaker (1992) советует придерживаться тактики «центростремительного направления диссекции», состоящей в том, что «…хирург должен повторно продвигаться по окружности опухоли, как работник, выкорчевывающий дерево и постепенно освобождающий корень, который в конце концов будет пересечен топором». При всей условности приведенного сравнения к нему следует отнестись очень внимательно, поскольку оно предупреждает хирурга от попыток углубления в толщу тканей в одном месте и предполагает завершение наиболее простого этапа диссекции, прежде чем переходить к более трудным участкам («…делай сначала то, что проще»). Весьма целесообразно пользоваться гидравлической препаровкой тканей раствором новокаина, необходимо избегать неоправданного повреждения сосудов опухоли, тщательно и постоянно осуществлять гемостаз на каждом этапе выделения опухоли, прибегая к электрокоагуляции, тампонаде большими марлевыми салфетками, использованию тромбина, гемостатической губки, клеевых композиций и т. д.

Радикальное хирургическое вмешательство предполагает удаление единым блоком первичной забрюшинной опухоли и пораженных окружающих структур с мобилизацией тканей вне пределов псевдокапсулы опухоли.

При вовлечении в опухолевый процесс соседних органов (почка, селезенка, поджелудочная железа, надпочечник, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, мочевой пузырь, матка, придатки матки, влагалище) или питающих их сосудов в ходе радикальных операций выполняются комбинированные вмешательства с удалением или резекцией указанных органов. Крупные артериальные сосуды могут быть резецированы с замещением дефекта аллотрансплантатом. При локализации опухолей в малом тазу иногда приходится перевязывать внутренние подвздошные артерии. Нижняя полая вена ниже почечных вен может быть перевязана (если препятствием к радикальному удалению опухоли является только ее вовлечение в процесс). По данным разных авторов, комбинированные радикальные операции выполняют в 17-39% случаев доброкачественных или злокачественных забрюшинных опухолей.

В целом ряде случаев радикальное удаление ретроперитонеальных опухолей оказывается технически невозможным, например при инфильтративных формах с обширным распространением опухоли по забрюшинному пространству по типу «ползучего инфильтрата», прорастании в соседние органы на большом протяжении, в частности в корень брыжейки тонкой кишки, а также при многоузловой форме, когда удаление всех узлов нереально или имеет место диссеминация опухолей по брюшине. В таких случаях допустимо и представляется целесообразным частичное удаление новообразования, т. е. циторедуктивная операция, поскольку удаление основного массива опухоли, с одной стороны, облегчает состояние больных, избавляя от симптомов, связанных со смещением и сдавлением органов, сосудов, нервных стволов, а с другой — создает значительно более благоприятные условия для последующей лучевой, лекарственной или иной противоопухолевой терапии, возможности которых в последние годы существенно расширились.

Показания к паллиативным операциям при забрюшинных опухолях следует определять с большой осторожностью из-за возможных серьезных осложнений, но и отказ от них должен быть тщательно обоснован, а решение должно приниматься консилиумом с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта.

В случаях, если высвобождающаяся в ходе операции часть опухоли перекрывает поле зрения хирурга и дальнейшее выделение новообразования становится небезопасным (угроза массивного кровотечения, неопределенность полноты иссечения и т. д.), оправдан принцип «кускования» опухоли.

Если новообразование имеет капсулу и инфильтративный рост его отсутствует или мало выражен, можно прибегнуть к внутрикапсулярному удалению опухоли с последующей «обработкой» капсулы (иссечение, электрокоагуляция, воздействие токами высокой частоты, лазерным излучением и т. д.).

Показания к паллиативным операциям при забрюшинных опухолях до сих пор остаются неопределенными и зависят от ряда объективных и субъективных факторов.

Однако явления кишечной непроходимости, компрессия мочевыводящих путей, кровотечение из опухоли, распад опухоли, тем более с угрозой прорыва ее в брюшную полость, должны рассматриваться как абсолютные показания к выполнению соответствующих хирургических вмешательств.

Весьма существен вопрос об операционных осложнениях, которые могут встречаться у каждого четвертого-пятого больного, причем послеоперационная летальность, по данным различных авторов, составляет 8-25%.

Наиболее серьезными осложнениями являются: кровотечение (без ранения магистральных сосудов или в результате ранения крупных магистральных сосудов); последствия массивного переливания донорской крови (фибринолиз, ДВС-синдром); повреждение почек и мочеточников, причем последние могут быть смещены и замурованы в новообразовании, так что ранение может оказаться незамеченным; повреждение кишечной стенки и некрозы кишки из-за повреждения сосудов, ответственных за кровоснабжение ее; повреждение корешков спинного мозга; сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность; гнойно-воспалительные процессы в послеоперационном периоде.

Проведение операций в специализированных стационарах с полной готовностью хирургической и реанимационно-анестезиологической бригад к выполнению адекватного хирургического вмешательства с учетом возможных нестандартных ситуаций, безусловно, снижает риск возникновения указанных осложнений.

По мнению некоторых онкологов, больным забрюшинными опухолями, у которых по клиническим данным радикальное удаление новообразования является сомнительным, а злокачественная природа опухоли доказана, показана предварительная лучевая терапия, в результате которой опухоли становятся доступными удалению (И. П.

Дедков, 1980).

Согласно американским онкологам V. Fernandez-Trigo и Р. Н. Sugarbaker (1992), новым вариантом лечения больших забрюшинных и висцеральных сарком перед попыткой их хирургического удаления является индукционная химиотерапия. Цель этой лечебной стратегии состоит в уменьшении размеров опухоли и снижении ее агрессивности на определенный отрезок времени.

В течение этого периода осуществляется оперативное вмешательство, которое без химиотерапии могло бы оказаться и невыполнимым. В настоящее время до удаления саркомы проводятся два цикла внутриартериального (если это возможно) или внутривенного введения цисплатина, а также системного применения адриамицина.

Авторы приводят следующие стандартные назначения при индукционной химиотерапии: цисплатин — 75 мг/м2 (максимальная доза 150 мг/сут) в 250 мл 1,5% раствора декстрозы через внутривенный катетер при 2-часовой инфузии; адриамицин — 15 мг/м2 (максимальная доза 30 мг/сут) в 500 мл 5% раствора декстрозы при длительной инфузии через катетер в центральной вене в течение 24 ч на протяжении 4 дней; у больных в возрасте старше 65 лет или перед проведением лучевой терапии дозы как цисплатина, так и адриамицина снижаются на 25%.

Показаниями для ранней послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии с использованием адриамицина и цисплатина являются рассеивание опухолевых клеток, саркоматоз брюшины малого объема, небольшой массив остаточной опухоли на поверхности брюшины или в зоне резекции, предотвращение рецидива опухоли после циторедуктивной операции, рандомизированные клинические исследования эффективности адьювантной химиотерапии. Смысл ранней послеоперационной химиотерапии, в том числе внутрибрюшной, по данным исследователей, состоит в том, что на этом этапе опухолевые клетки еще доступны к лекарственным воздействиям, в то время как позже — после «укрытия» клеток саркомы рубцовой тканью — они становятся недоступными химиотерапевтическим агентам, вводимым любыми путями.

Ряд исследователей являются сторонниками послеоперационной лучевой терапии в качестве дополнения к хирургическому лечению определенных гистологических типов опухолей, при неполном удалении опухолей, у больных с нерадикально удаленными опухолями в области костей, аорты, полой вены, органов малого таза.

В целом, оценивая возможности лучевого лечения и химиотерапии забрюшинных опухолей, следует указать на почти единодушное мнение исследователей по поводу того, что эти воздействия могут применяться как в качестве самостоятельных методов (например, при неоперабельных опухолях, рецидивах, некоторых чувствительных к облучению и лекарственному лечению опухолей, в частности лимфоидно-гемопоэтического ряда), так и в качестве методов, дополняющих хирургический (воздействие на оставшуюся после циторедуктивной операции часть новообразования, профилактика рецидивов, диссеминации). Однако до сих пор эффективность этих методов, их потенциальные возможности остаются недостаточно изученными. Вместе с тем есть веские основания полагать, что совершенствованиеКомБинированных, комплексных и многокомпонентных методов лечения дает возможность улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения ретроперитонеальных новообразований.

При распространенных высокозлокачественных опухолях забрюшинного пространства существенные перспективы открывает использование многокомпонентного лечения с применением модификаторов, в частности гипертермии и гипергликемии (Германия, Украина, Беларусь). В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н.

Александрова разработан и систематически используется в клинике способ лечения высокозлокачественных неорганных опухолей забрюшинного пространства, включающий: 1) системную электромагнитную высокочастотную (13,56 МГц) гипертермию (40-42 °С, 180 мин, в том числе 41-42 °С, 120 мин) с гипергликемией (22-33 ммоль/л) и введением 50 мг/м2 доксорубицина в ходе процедуры, а также 90-100 мг/м2цисплатина через 1-2 сут после нее; 2) удаление хирургическим путем полностью или частично резидуальной опухоли и 3) повторные сеансы системной высокочастотной гипертермии с гипергликемией и химиотерапией в указанных выше режимах. В результате неоадъювантной гипертермополихимиотерапии происходит полная или достаточно существенная частичная девитализация забрюшинной опухоли и значительное уменьшение ее объема в краткие сроки. Опухоль часто становится резектабельной или по крайней мере создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства. Проводимые в последующем сеансы адъювантной гипертермополихимиотерапии направлены на закрепление результатов адекватной хирургической операции и повышение эффективности соответствующего лечебного воздействия на опухолевые очаги, оставшиеся после циторедуктивного вмешательства.

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ  по  телефону +7 (921) 951 — 7 — 951

Поделиться ссылкой:

Забрюшинные опухоли: признаки, симптомы, лечение

Забрюшинное пространство представляет собой клеточное пространство, ограниченное спереди задней париетальной1 брюшиной, а сзади — поперечной фасцией. Забрюшинное пространство делится фасциями на три части: переднее околопочечное, периренальное2 и заднее околопочечное пространство. Переднее и заднее околопочечные пространства сливаются ниже уровня почек, сообщаясь с паравезикальным3 (околопузырным) пространством и внебрюшинными тазовыми органами.

Злокачественные опухоли забрюшинного пространства встречаются в четыре раза чаще, чем доброкачественные поражения. Саркомы составляют треть забрюшинных опухолей.

Саркомы мягких тканей встречаются достаточно редко, но составляют примерно 15% среди общего количества сарком мягких тканей. Внеорганные забрюшинные опухоли метастазируют нечасто. Среди этого типа опухолей довольно часты рецидивы.

Повторный опухолевый рост после радикального удаления выявляется у 55% пациентов. При этом метастазы встречается примерно у трети пациентов.

Факторы риска

Лучевая терапия

Естественная радиация провоцирует менее 5% сарком. Но у пациентов может развиться саркома от лучевой терапии, назначенной для лечения других видов рака, таких как рак молочной железы или лимфома. Саркома часто начинается в той части тела, которая подверглась облучению. Среднее время между курсом лучевой терапией и постановкой диагноза «саркома» составляет около 10 лет.

Методы лучевой терапии постоянно совершенствуются на протяжении последних десятилетий. Современные методы направляют поток радиации на опухоль. Кроме того, врачи научились подбирать дозу облучения так, что риск для пациента минимален.

Ожидается, что это снизит количество опухолевых заболеваний, вызванных лучевой терапией.

Тем не менее, сегодня лучевая терапия используется только тогда, когда ее преимущества (повышение выживаемости и улучшение качества жизни) перевешивают риски.

Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли

Наследственные синдромы, при которых повышается риск возникновения опухоли – это расстройства, вызванные генетическими дефектами (мутациями), с которыми люди рождаются (часто наследуются от родителей), и которые связаны с высоким риском развития некоторых видов рака. Некоторые синдромы увеличивают риск развития сарком мягких тканей9.

Патологии лимфатической системы

Лимфа – это прозрачная жидкость, содержащая клетки иммунной системы, которые переносятся по всему организму по лимфатическим сосудам. Эти сосуды соединяют лимфатические узлы (небольшие бобовидные скопления клеток иммунной системы).

Когда лимфатические узлы удалены или повреждены лучевой терапией, лимфатическая жидкость может накапливаться и вызывать отек. Это называется лимфедема.

Лимфангиосаркома (раковая опухоль, развивающаяся в лимфатических сосудах) – это очень редкое осложнение хронической лимфедемы.

Симптомы забрюшинных опухолей

У большинства пациентов, имеющих забрюшинную опухоль, наблюдается вздутие живота и увеличение обхвата талии, быстрое чувство насыщения и дискомфорт в животе. У большинства пациентов также пальпируется образование значительного размера в области живота.

Многие доброкачественные образования обнаруживают случайно при осмотре, когда пациент обращается к врачу с несвязанными с опухолью симптомами. Хотя желудочно-кишечный и мочевой тракты в случае наличия данных опухолей часто смещены, они редко поражаются.

Кроме того, жалобы, характерные для патологии желудочно-кишечного тракта или мочеполовой симптомы, также встречаются нечасто8.

Несмотря на то, что длительное время опухоль никак себя не проявляет, злокачественным опухолям забрюшинного пространства свойственны следующие нехарактерные симптомы:

1. Дискомфорт в брюшной полости,
2. Ноющая и тянущая боль,
3. Чувство тяжести в животе и боль в пояснице,
4. Слабость, резкая потеря веса,
5. Одышка (в случае, если опухоль расположена высоко и давит на диафрагму и, через нее, на легкие),
6. Отеки, связанные с нарушением венозного и лимфатического оттока,
7. Небольшое повышение температуры тела.

Классификация и виды опухолей

Несмотря на то, что существует множество видов забрюшинных опухолей, все их можно разделить на группы в соответствии со следующими признаками:

1. К опухолям мезенхимального происхождения относятся мезенхимомы, липомы, липосакромы, лейомиомы, лимфосаркомы, фибромы, фибросаркомы, миксомы и др.;
2. Среди опухолей забрюшинного пространства встречаются следующие опухоли, происходящие из нервной ткани: нейрофибромы, нейросаркомы, невриномы (шванномы), параганглиомы, симпатобластомы и др.;
3. Кисты (доброкачественные опухоли) и тератомы (опухоли из эмбриональных тканей) также встречаются в забрюшинном пространстве.
4. Различают доброкачественные и злокачественные, одиночные и множественные забрюшинные опухоли. Доброкачественные опухоли имеют различное строение на клеточном уровне (фиброма, липома, невринома, лейомиома).

Наиболее часто встречающиеся злокачественные опухоли забрюшинного пространства – это саркомы. Липомы значительных размеров без лечения часто трансформируются в саркомы. Большинство (75%) злокачественных опухолей забрюшинного пространства представляют собой опухоли мезодермального происхождения (мезодерма); опухоли нейрогенного происхождения составляют 24%.

Кисты и тератомы являются условно-доброкачественными. Специалисты относят их скорее к порокам развития, чем к опухолевым заболеваниям. Тем не менее, около 10% тератом оказываются злокачественными и метастазируют.

Диагностика забрюшинных опухолей

Для диагностики и подтверждения диагноза забрюшинной опухоли применяют следующие методы:

1. Рентгенологическое исследование;
2. Внутривенная урография4;
3. Ультразвуковое исследование;
4. Компьютерная томография;
5. Магнитно-резонансная томография;
6. Ангиография;
7. Пункционная биопсия.

Методы лечения забрюшинных опухолей

В большинстве случаев показано оперативное лечения злокачественных новообразований забрюшинного пространства. Тем не менее, консервативное лечение показано в некоторых клинических случаях до или после хирургического вмешательства.

Лучевая терапия

Комбинация оперативного лечения и лучевой терапии позволяет снизить частоту рецидивов опухоли. Лучевая терапия позволяет контролировать рост опухоли и стала стандартной практикой при лечении злокачественных опухолей забрюшинного пространства.

Лучевую терапию проводят в случае, если опухоль имеет четкие границы и отделена от соседних органов. Послеоперационная лучевая терапия позволяет отбирать пациентов с высоким риском рецидива.

Также активно практикуется интраоперационная лучевая терапия, то есть локальное облучение органа во время операции8.

Химиотерапия

Неоадъювантная5 и адъювантная6 химиотерапия большинства опухолей забрюшинного пространства не является достаточно эффективной, если применяется не как один из компонентов комплексного лечения, и не повышает ни выживаемость, ни вероятность длительной ремиссии без рецидивов.

Для некоторых типов опухолей, например для саркомы Юинга, химиотерапия является неотъемлемой частью первичного лечения, и это один из редких случаев, когда химиотерапия доказано улучшает выживаемость.

Такие препараты, как доксорубицин и ифосфамид, способствуют облегчению симптомов при запущенной саркоме8.

Хирургические методы лечения забрюшинных опухолей

Хирургическая резекция опухоли является основным методом лечения опухолей забрюшинного пространства. Несмотря на это, рецидивы опухоли возникают у значительной части пациентов и являются причиной 75% смертей, связанных с саркомой.

Успешность полной хирургической резекции зависит от биологии опухоли и наличия метастазов в соседние висцеральные органы. Европейские исследования показали значимость резекции опухоли вместе с частью нормальных тканей, которые ее окружают.

Это позволяет снизить вероятность рецидива.

Принцип работы робота da Vinci

Работа хирургического робота da Vinci полностью контролируется опытным хирургом через небольшие разрезы размером не более 2 см. Видеокамера эндоскопа, введенная через одно из отверстий, транслирует врачу детальное трехмерное изображение органа. В результате, врач может тщательно спланировать операцию.

Хирург управляет инструментами, которые имеют 7 степеней свободы движения, благодаря технологии «EndoWrist». Хирург контролирует движения инструментов внутри тела пациента с помощью специальных джойстиков.

Проведение операции с использованием робота da Vinci требует высокой квалификации хирурга и специальных навыков.

Почему da Vinci

Минимально инвазивная хирургия все чаще применяется для лечения опухолей забрюшинного пространства. Существуют проблемы, с которыми сталкиваются при минимально инвазивной резекции забрюшинных опухолей:

1. близость к крупным сосудам, что может привести к неконтролируемому кровоизлиянию;
2. близость к мочеточникам и почкам;
3. ограниченное рабочее пространство;
4. сложная анатомия области;
5. отсутствие опыта хирурга.

Также важно полностью удалить опухоль, не нарушая целостность капсулы.

Использование хирургического робота da Vinci имеет определенные преимущества по сравнению с лапароскопической хирургией, такие как возможность для хирурга построить трехмерное изображение опухоли, управлять инструментами с 7 степенями свободы (по сравнению с 5 степенями свободы в лапароскопической хирургии), масштабирование движений, фильтрация тремора и эргономический комфорт для хирурга. Эти преимущества помогают выполнять малоинвазивные операции даже при больших забрюшинных опухолях, которые трудно резецировать с помощью обычной лапароскопии10.

Трехмерное изображение высокой четкости дополняет обзор операционного поля для хирурга. Обычно опухоли четко отграничены от прилегающих тканей капсулой. Полное хирургическое иссечение является единственным достоверным методом лечения большинства опухолей забрюшинного пространства, а неполное иссечение является наиболее частой причиной рецидива10.

Использование хирургического робота da Vinci, безусловно, имеет преимущество перед стандартной лапароскопической техникой, так как обеспечивает лучший обзор, предоставляет набор специальных инструментов, а также предоставляет возможность хирургу осуществлять больший объем движений с большей точностью, что улучшает исход для больного. На сегодняшний день основным ограничением роботизированной хирургии являются дополнительные расходы, но это компенсируется меньшим количеством необходимых переливаний крови, более коротким пребыванием в стационаре и более ранним возвращением к работе для пациентов.

Как и в отношении любой операции, никто не может гарантировать наличие перечисленных преимуществ в каждом случае, поскольку каждый случай уникален. Пациенты должны обсуждать соответствующие хирургические риски со своими врачами.

Подробнее о хирургических рисках