Методика лапароскопической ректопексии

Содержание

• Чем опасны запоры?
• Причины и лечение
• Основные проявления заболевания
• Лечение
  • Диета при запорах
  • Медикаментозное лечение
  • Что делать при запоре при опущении мышц тазового дна?

Запоры (констипация) — это нарушение процессов опорожнения кишечника. И это не только проблема, вызывающая дискомфорт у пациентов, но и синдром, являющийся первопричиной многих гастроэнтерологических и проктологических проблем:

• травматизация стенок прямой кишки и анального канала, приводит к хроническим воспалительным изменениям, анальным трещинам;
• регулярное повышение внутрибрюшного давления при натуживании может стать причиной грыж брюшной стенки и вызвать болезненные изменения в геморроидальных узлах;
• длительная задержка каловых масс в просвете кишечника приводит к аутоинтоксикации (накоплению токсинов из продуктов жизнедеятельности организма) и обменным нарушениям во всем организме;
• риск возникновения злокачественных опухолей значительно повышается при наличии процессов аутоинтоксикации и хронического воспаления.

Проблемы с запорами, как утверждает медицинская статистика, сопутствуют 10-25% от общего количества населения.

Причины и лечение

Нормальная работа кишечника зависит от многих факторов:

1. «Правильный» состав потребляемой пищи, достаточное количество клетчатки, балластных веществ;
2. Достаточная физическая активность, регулирующая моторику кишечника;
3. Адекватное употребление жидкости (не менее 1,5-2 литров в день) – это помогает формировать каловые массы нормальной консистенции.

В толстой кишке происходят активные процессы всасывания веществ — глюкозы, аминокислот, витаминов и до 95% всей потребленной жидкости. В среднем сюда из тонкой кишки ежедневно поступает до 2 килограммов химуса (переваренной и измельченной пищи, смоченной пищеварительными соками).

«На выходе», после всасывания, остается всего 200-300 граммов кала. Каловые массы содержат сотни химически активных веществ, продуктов разложения белков, жиров, большое количество бактериальной флоры (микробов).

Нормально, когда дефекация случается от 3-х раз в сутки до 3-х раз в неделю.

Если стул отсутствует более 48 часов, происходит накопление токсичных отходов жизнедеятельности в кишечнике, начинаются процессы гниения и всасывания вредных веществ в кровь через стенку кишечника.

Кроме того, каловые массы становятся плотными (из-за продолжающегося всасывания жидкости), это еще больше усугубляет констипацию и приводит к функциональной кишечной непроходимости, копростазу.

Больного могут беспокоить боли и чувство распирания в животе, метеоризм, тошнота.

Патологические запоры у взрослых, причины и лечение, приводящие к констипации, это:

• наличие механического препятствия к отхождению кала -опухоли, сужение просвета кишок (например, спайки, рубцы после операции на кишечнике), врожденные особенности строения кишечника, дивертикулы, массивные глистные инвазии);
• нарушение моторики кишечника (ухудшение способности к сокращению и проталкиванию содержимого) – из-за неврогенных поражений (травмы спинного мозга, инсульты), эндокринных заболеваний (сахарного диабета, гипотиреоза);
• заболевания желудочно-кишечного тракта (колиты, гастриты, язвенная болезнь, синдром раздраженного кишечника и т.д.);
• атонический запор часто появляется при длительном приеме медикаментов (аспирина, опиоидов, спазмолитиков, антидепрессантов, анальгетиков и пр.);
• хроническое отравление токсичными веществами (солями висмута и пр.);
• запор при беременности является следствием воздействия комплекса факторов – снижения тонуса мышц тазового дна и живота, механического сдавления кишечника извне, гормональных изменений и увеличения внутрибрюшного давления;
• изменение тонуса и расположения мышц тазового дна (опущение) – синдром десценции часто появляется у пожилых людей.

Основные проявления заболевания

Помимо тщательного расспроса пациента, сбора анамнеза заболевания, для оценки состояния кишечного тракта и установления причины запора, применяют:

• колоноскопию с проведением биопсии по показаниям;
• исследование биоптатов;
• ирригоскопию;
• исследование кала на скрытую кровь, изучение копрограммы, анализ кишечной микрофлоры;
• функциональные пробы на сократительную способность кишечника – сфинктерометрия, аноректометрия;
• изучение секреторной функции ЖКТ.

Лечение

Многочисленны причины запоров, лечение их также не может ограничиться одним простым решением. Но алгоритм действий все же можно обозначить.

Лечение запоров у взрослых начинается с устранения (по возможности) факторов, послуживших причиной копростаза (отмену приема медикаментов, устранение профессиональных вредностей, дегельминтизацию и пр.).

Обязательны повышение двигательной активности, коррекция сопутствующих заболеваний при запорах.

Наиважнейшим фактором в избавлении от проблемы является правильное питание при запорах.

Во многих случаях корректировка образа питания может избавить человека от проблемы с нерегулярным стулом. Конечно, после исключения органических заболеваний (опухолей, болезней ЖКТ, неврогенных расстройств).

Как лечить запор при помощи диеты:

1. Есть много овощей и фруктов, по возможности в сыром виде. Клетчатка в их кожуре и мякоти – отличное балластное вещество, само по себе стимулирующее перистальтику (сокращение) кишечника, увеличивающая объем каловых масс. Она также способствует механическому очищению стенок кишечника.
2. Увеличить в своем рационе количество злаковых, обращая внимание на степень их обработки. Предпочтение надо отдавать крупам и цельным зернам с оболочкой, необрушенных (например, неочищенному рису, хлебобулочным изделиям 1 и 2 сортов, с отрубями);
3. Ежедневно съедать кисломолочные продукты (нежирные кефир, ряженку, простоквашу, йогурты без вкусовых добавок и врасителей);
4. Снизить употребление кондитерских изделий из муки высшего сорта, кремовых изделий.

Существуют сотни рецептов народных средств от запора, как избавиться от запора без лекарств. Таких, например, как касторовое масло при запорах. Оно полезно, равно как и остальные нерафинированные растительные масла без термообработки – можно с успехом заменить его на подсолнечное, оливковое, льняное и добавлять в качестве заправки к салатам из свежих овощей.

В качестве дополнения к терапии помогут настои растений со слабительным эффектом (например, сенны) из аптечных сборов. Такие средства приготавливают самостоятельно, заваривая и настаивая до 60 минут сухие сборы.

Метод, применяемый в комплексной терапии констипации – фармакологические средства от запора.

Препаратов, корректирующих проблему, множество – от безобидных пребиотиков (наподобие псиллиума) и ректальных свечей от запора, до сильнодействующих осмотических препаратов для лаважа (полного очищения) прямой кишки. Рационально применять такие лекарственные средства помогут врачебные рекомендации.

Слабительные средства при запорах быстрого действия, клизмы могут нанести вред при неправильном использовании. Клизмы и средства от запора быстродействующие применяются обычно перед диагностическими исследованиями.

Лечение запоров при беременности, что делать – подскажут специалисты — гастроэнтерологи. Они назначат правильное лечение и подберут безвредные для плода и беременной женщины препараты.

Некорректируемый диетой и лекарствами запор — что делать в подобных случаях? Необходимо пройти обследование на наличие некоторых заболеваний ЖКТ, эндокринологических и неврогенных нарушений.

В свою очередь хронические запоры, лечение которых носит длительный характер, чаще всего потребуют разработки индивидуальной программы лечения.

Одной из сложных патологий, ведущих к систематическим запорам является опущение (десценция) тазового дна.

Такое состояние часто появляется у людей преклонного возраста, являясь причиной запоров у пожилых людей; лечение заболевания следует проводить хирургически.

Инновацией в данной области медицины являются миниинвазивные методы лапароскопической ректопексии и трансвагинальной коррекции синдрома десценции, при которых применяются сетчатые трансплантаты. Восстановление такими имплантатами правильного анатомического положения органов малого таза обеспечивается с минимальной травматичностью и ведет к оптимальному функциональному результату.

Операция может выполняться с помощью специальных наборов, в которых есть сам сетчатый имплантат и устройство для его установки. Такие технологии, как ректопексия и TVM (tension-freevaginalmesh), имеют четко разработанные системы доставки сетки на проблемное место и фиксированные точки крепления, учитывают форму тазового дна конкретного пациента.

Такое лечение запоров у взрослых наиболее эффективно.

Ректоскопия

Ректоскопией (или ректороманоскопией, ректосигмоскопией) называют аппаратное исследование слизистой оболочки прямой кишки и (по показаниям) дистальных отделов сигмовидной ободочной кишки. 

Исследование проводится на глубину до 30 см от анального отверстия, в этом главное отличие ректороманоскопии от колоноскопии, которая применяется для обследования всего толстого кишечника. 

Ректоскопию (далее RRS) проводят с помощью ректоскопа (ректороманоскопа) — специального аппарата, который представляет из себя жесткую трубку диаметром до 10 мм с видеокамерой, устройством для подачи воздуха и осветителем.  

Ректоскоп вводится в прямую кишку через анальное отверстие. Чтобы исследование было показательным, к нему специально готовятся. Подготовка подразумевает соблюдение специальной диеты в течении 2-х дней перед процедурой и очищение клизмами или медикаментозными препаратами. 

Современные ректоскопы нагнетают воздух в минимальном количестве, камера имеет высокое разрешение и врач может скрупулёзно обследовать слизистую.  Если не выявлены аномалии, патологии и пациент хорошо переносит процедуру, исследование длится от 2-х до 7 минут. При наличии отклонений длительность RRS увеличивается. 

Ректороманоскопия помогает выявлять, в том числе на ранних доклинических стадиях, новообразования в прямой кишке (опухоли, полипы), позволяет провести забор тканей подозрительных участков слизистой для дополнительных исследований. С помощью ректороманоскопии диагностируют геморрой, парапроктит, язвенный колит, анальные свищи, трещины прямого кишечника, у мужчин — аденому простаты, у женщин эндометриоз прямой кишки. 

Во время процедуры врач исследует слизистую на наличие и характер патологических изменений оценивая: 

• рельеф слизистой, особенности её складчатости и рисунка сосудов; 
• тонус, влажность, блеск, цвет, эластичность слизистой оболочки;
• двигательную функцию кишки. 

Здоровая слизистая имеет нежный не выраженный сосудистый рисунок, окрашена в интенсивно розовый цвет, блестит, влажная и гладкая, хорошо отражает свет, эластична.

Слизистая дистального отдела сигмовидной кишки в норме также окрашена в розовый, но с более чётким сосудистым рисунком, поперечные складки гладкие высотой не более 2 мм. При выведении тубуса кишечный просвет равномерно сужается, а складки сохраняют рельеф.

 При обнаружении отклонений от описанной нормы специалист исследует патологические изменения дополнительно. На основании визуального осмотра и гистологического анализа (при необходимости)  ставится диагноз. 

Ректороманоскопия используется и для лечебных процедур:

• прижигание сосуда, который кровоточит;
• удаление полипа,
• извлечение инородного тела из кишечника. 

Ректороманоскопия назначается как профилактически, так и на основании жалоб пациента: 

• болевого синдрома в области анального отверстия, в области кишечника; 
• слизистых, гнойных, кровянистых выделений из анального отверстия; 
• нарушения стула: запор, изменение цвета стула, его формы (лентовидный кал), вкрапления крови в кале и других; 
• подозрения на онкологические заболевания прямой кишки; 
• хронические или периодические воспаления прямой кишки; 
• геморрой; 
• подозрение на новообразование в области малого таза (для женщин) или предстательной железы (для мужчин). 

Ректоманоскопия относится к безопасным диагностическим методам. Однако некоторые прямые и относительные противопоказания к RRS все же существуют. 

Прямое противопоказание связано с тяжёлым состоянием пациента:

• острой сердечно-сосудистой недостаточностью,
• патологиями мозгового кровообращения,
• тяжёлой дыхательной недостаточностью, другими тяжёлыми состояниями.

В таких случаях риск ухудшить состояние человека выше необходимости аппаратного осмотра. 

Ректоманоскопия также противопоказана при:

• беременности во втором и третьем триместре; 
• патологии брюшины; 
• болезнях органов дыхания, сердца; 
• гранулематозном энтерите и неспецифическом язвенном колите. 

Относительными противопоказаниями к процедуре по времени или состоянию являются: 

• воспалительные процессы в области анального отверстия в острой фазе; 
• обострение геморроя с узловым тромбозом; 
• трещины, суженный просвет прямой кишки; 
• обострение парапроктита; 
• профузные, кишечные кровотечения; 
• острый термический или химический ожог; 
• психические расстройства; 
• тяжёлое общее самочувствие. 

При перечисленных состояниях возможность осуществления процедуры и сроки ее проведения определяет врач. 

Выполнение ректоскопии в Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова

Длина толстой кишки примерно 1-1,5 метра. При ректороманоскопии осматриваются первые 25-30 см, процедура занимает мало времени и поэтому обычно RRS проводится без анестезии. Некоторые пациенты переносят обследование легко, некоторые испытывают неприятные или болевые ощущения, это зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Перед процедурой пациенту выдается специальная одноразовая одежда для нижней половины туловища, пациент ложится на кушетку или смотровой стол. Во время проведения ректороманоскопии человек принимает специальное положение по указанию врача. Выбор позы определяется специалистом исходя из анатомических особенностей, задач исследования и комфорта пациента. 

Перед введением ректоскопа врач делает пальцевой осмотр, чтобы выпрямить прямую кишку в области введения.

Далее в анальное отверстие подаётся воздух, чтобы расширить просвет кишки, и вводится ректоскоп, наконечник которого обильно смазан вазелином.

 Когда прибор введён, врач производит осторожные роторные движения (вращения) и продолжает подавать воздух, раскрывая кишку дальше. Камера с наконечника ректоскопа в это время подаёт изображение на монитор. 

По окончании ректороманоскопии, в кишечнике некоторое время сохраняется закачанный в него воздух. Поэтому, повышенное газообразование в течении суток после обследования является вариантом нормы. 

Подготовка к процедуре

Как и любое другое аппаратное исследование кишечника, ректороманоскопия проводится после специальной подготовки. Её выполняют дома или в условиях стационара, если пациент находится на стационарном лечении. Для успешного и информативного обследования необходимо придерживаться специальной диеты и очистить кишечник. 

Диета перед обследованием

• За двое суток перед ректоманоскопией из рациона исключают хлебные изделия, каши, овощи, фрукты, орехи и любую другую пищу с содержанием клетчатки (белковая диета); 
• Разрешены к употреблению молочно-кислые продукты без добавок — йогурты, кефир, мягкий сыр, творог, сметана; вареные яйца, нежирное мясо или рыба; 
• Продукты готовят на пару, в мультиварке или запекают в духовом шкафу. 

После 17:00 в день накануне обследования употребляют только воду, некрепкий чай, и чистят кишечник специальными препаратами, а само обследование выполняют натощак. Очищение кишечника проводится разными способами. Применяют полноценные клизмы, микроклизмы, медикаментозные средства. Способ в каждом конкретном случае зависит от состояния пациента, его возможностей и определяется совместно с доктором. Если для очищения необходимы клизмы, их нужно сделать в таком порядке и количестве: одну — вечером накануне процедуры, две — утром, за 4 часа до процедуры, с интервалом в 45 минут. 

Для самостоятельного проведения процедур нужно приобрести в аптеке кружку Эсмарха — резервуар из резины, пластика, других материалов с трубкой и наконечником. В клизмах используют питьевую воду без добавок и газа, нагретую до нормальной температуры тела или на 1 градус выше.

 Кружку Эсмарха поднимают на высоту около полутора метров, наполняют водой (примерно 1,5 л), спускают через трубку с наконечником немного воды, чтобы вышел воздух. Затем на кружке закрывают кран (если его нет, используют прищепку бельевую).

 Необходимо лечь на левый бок, ноги поджать к груди и смазанный вазелином наконечник ввести в задний проход. Далее открывают кран, и вода поступает в кишечник. Во избежание попадания в кишечник воздуха, нельзя допускать полного опорожнения кружки. В самом начале процедуры могут появиться позывы на стул.

В такие моменты подачу воды уменьшают или полностью прекращают до исчезновения позывов. Чтобы клизма была эффективной, воду нужно удерживать в себе не менее 10 минут. 

Если у человека непереносимость клизм или вода недостаточно хорошо очищает кишечник, врач может назначить медикаментозные средства. 

Очищение кишечника перед ректороманоскопией с помощью клизм и специальных препаратов вымывает полезную микрофлору, способно вызвать раздражение слизистой (вкупе с процедурой).

Поэтому в течение последующей недели (после исследования) следует также соблюдать лёгкую диету из кисломолочных продуктов, яиц и диетического мяса.

Через 5—7 дней, при отсутствии осложнений, можно возвращаться к привычному питанию. 

Осложнения во время и после процедуры

Осложнения при ректоманоскопии возникают крайне редко. Их причина — анатомические особенности кишечника или неаккуратность, неосторожность специалиста, в результате чего слизистая может быть немного травмирована и начать кровоточить. Если крови немного, то через короткое время всё проходит без последствий.

Если вы замечаете следы крови в кале более суток после процедуры, или объем выделений превышает одну-две чайные ложки, необходимо обратиться за врачебной помощью. Случается, что травмирование кишечной стенки проявляет себя не сразу, а через несколько часов, дней. У пациента появляется болезненность в брюшине, повышенное потоотделение, кровоточивость из анального отверстия, озноб.

Даже при наличии одного из перечисленных симптомов следует немедленно обратиться к проктологу.

Осложнения иногда возникают у людей, склонных к аллергическим проявлениям. Организм может среагировать на обследование отёками, сыпью, повышением температуры. Если перед процедурой применялись анестезирующие, успокоительные или обезболивающие средства в редких случаях обостряются хронические сердечные патологии. 

После ректоманоскопии запрещается:

• в течение нескольких часов управлять автомобилем; 
• в течение 2 часов принимать пищу, пить любые жидкости. 

Если более суток после процедуры пациент испытывает неизвестные ранее неприятные ощущения или дискомфорт, нужно рассказать об этом проктологу. 

Дополнительные рекомендации

Перед назначением ректороманоскопии в нашей Клинике, врач-проктолог расскажет вам, какие меры предосторожности нужно соблюдать, чтобы исключить осложнения во время и после обследования.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Запись онлайн

Лапарскопическая хирургия в онкоурологии

Активная разработка и внедрение лапароскопических технологий в онкоурологии до сих пор остаются предметом оживленных дискуссий.

Обсуждаются онкологическая и экономическая целесообразность, функциональность и технологичность лапароскопических операций в различных областях урологии.

Несмотря на настороженное отношение онкоурологов к малоинвазивным методикам, новые технологии уже получили достаточно широкое, хотя и не повсеместное применение.

Лапароскопическая хирургия при опухолях почки Общепринятым показанием к лапароскопической нефрэктомии является рак почки Т1-2N0M0.

Остается спорным выполнение данной операции при большей распространенности новообразований, метастазах в забрюшинных лимфоузлах.

Безусловно, выполнение паллиативной лапароскопической нефрэктомии больным диссеминированным раком почки позволяет сократить послеоперационный период и начать терапию модификаторами биологического ответа.

Применение лапароскопического доступа не препятствует соблюдению онкологических принципов радикальной нефрэктомии. Адекватное соблюдение методики и накопление опыта оперирования позволяют выделять элементы сосудистой ножки почки без существенных технических сложностей.

Раннее лигирование почечных артерии и вены снижает вероятность кровотечения при мобилизации почки, а также уменьшает риск интраоперационной гематогенной диссеминации опухоли. Почечная артерия обрабатывается с помощью титановых клипс.

Почечная вена — аппаратом Endo-GIA, титановыми скрепками, клипсами Hem-o-Lok.

Частота клинического занижения стадии Т3а соответствует 25% случаев, что подчеркивает необходимость тщательной, максимально щадящей мобилизации и удаления почки в пределах фасции Герота при выполнении лапароскопической нефрэктомии. Частота микрометастазов в неизмененном надпочечнике не превышает 0,14%.

По нашему мнению, рутинная ипсилатеральная адреналэктомия не всегда целесообразна, за исключением случаев локализации опухоли в верхнем полюсе почки или субтотальных поражений. Поданным рандомизированного исследования EORTC 30881, лимфаденэктомия играет лечебную роль только у 3,3% больных с неувеличенными лимфоузлами.

При этом рутинное выполнение лимфодиссекции повышает точность стадирования.

Этапы и методика лапароскопической и традиционной («открытой») резекции почки принципиально не отличаются. Отмечено статистически значимое уменьшение среднего объема кровопотери и длительности операции при пережатии почечной артерии во время лапароскопической резекции.

Мы полагаем, что ишемия почечной паренхимы не является обязательным условием, позволяющим осуществить оперативное вмешательство, и пережимаем почечную артерию только в случае массивного интраренального распространения опухоли и ее диаметре более 3 см.

С целью остановки кровотечения мы успешно применяли биполярную, аргоновую коагуляцию, заваривание сосудов аппаратом LigaSure, а также комбинацию электрокоагуляции с фибриновой гемостатической пленкой Tachоcomb.

Результаты лапароскопических операций при раке почки не уступают показателям традиционных. Общая и специфическая 5-летняя выживаемость после лапароскопической нефрэктомии в исследовании Portis A.J. (2002) составила 98% и 81% соответственно. В нашей серии наблюдений 99,2% из 125 пациентов живы без признаков болезни при среднем сроке наблюдения 19,6 месяца.

Таким образом, лапароскопический доступ позволяет осуществлять радикальную нефрэктомию и резек-цию почки больным с опухолями небольших размеров, в том числе — при раке почки Т1-2N0M0, обеспечивая непосредственные и ближайшие результаты, сравнимые с результатами традиционных «открытых» вмешательств. Преимуществами лапароскопического доступа являются малая травматичность, хороший косметический эффект, сокращение сроков пребывания в стационаре и реабилитации.

Лапароскопическая хирургия при раке предстательной железы Наиболее распространенным методом хирургического лечения клинически локализованного рака простаты в настоящее время является позадилонная нервосберегающая радикальная простатэктомия.

Тщательная селекция больных для данного вида оперативного вмешательства крайне важна в связи с высоким риском выявления элементов опухоли по линии разреза («позитивного хирургического края») при опухолях, пенетрирующих капсулу предстательной железы.

Риск экстракапсулярного роста у пациентов с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, высокодифференцированными опухолями и одним позитивным биопсийным столбцом составляет 10%. Для оценки вероятности пенетрации капсулы возможно использование существующих номограмм.

Лапароскопическая радикальная простатэктомия является привлекательным подходом к хирургическому лечению локализованного рака простаты. Используется два основных эндоскопических доступа к предстательной железе: трансперитонеальный и экстраперитонеальный.

При обоих доступах диссекция верхушки простаты и шейки мочевого пузыря осуществляются одинаково, аналогично методике, применяемой при открытых операциях.

При трансперитонеальном доступе семенные пузырьки выделяют до входа в Дугласово пространство, при экстраперитонеальном — после диссекции шейки мочевого пузыря. У больных группы хорошего прогноза (ПСА

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия выполняется с помощью хирургической робот-системы, позволяющей получить трехмерное изображение операционного поля с 10-кратным увеличением и осуществлять комплексные лапароскопические манипуляции.

По нашим данным, бесспорными преимуществами лапароскопической простатэктомии являются мини-мальная кровопотеря, уменьшение сроков госпитализации и реабилитации. Онкологические и функциональные результаты данной методики сравнимы с открытыми операциями.

Частота «позитивного хирургического края» при опухолях рТ2 после лапароскопической простатэктомии составляет 6-15%. Полное удержание мочи достигается у 86-95%, сохранение потенции — у 46-63% пациентов, перенесших малоинвазивные операции.

Однако лапароскопическая простатэктомия остается технически сложным вмешательством и должна выпол-няться только в специализированных центрах.

У больных локализованным и местнораспространенным раком простаты, которым планируется проведе-ние радикальной лучевой терапии, принципиальным моментом является адекватная оценка категории N.

С данной целью используется диагностическая лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия, включающая удаление наружных, внутренних подвздошных и обтураторных лимфоузлов.

Минимальная травматичность операции и низкая частота осложнений позволяют сократить период реабилитации и уменьшить промежуток времени до облучения.

Лапароскопическая хирургия в лечении опухолей яичка Появление препаратов платины и основанных на них схем и режимов лекарственного лечения гермино-генных опухолей яичка позволило уменьшить количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении.

Тем не менее, забрюшинная лимфаденэктомия (ЗЛАЭ) не утратила своего диагностического и лечебного значения. В настоящее время при ее выполнении часто применяется лапароскопический доступ.

Показаниями к лапароскопическим вмешательствам считаются следующие состояния:

1) Несеминомные герминогенные опухоли яичка I клинической стадии. При этом забрюшинная лимфа-денэктомия выполняется с лечебно-диагностической целью, так как у 30% пациентов при клинически локализованных опухолях имеются микрометастазы в забрюшинном пространстве, не определяемые рентгенологическими методами и не вызывающие повышения концентрации опухолевых маркеров.

Операция помогает определить истинную стадию заболевания и тактику дальнейшего лечения (в том числе — необходимость проведения химиотерапии).

Альтернативой хирургическому лечению при I стадии заболевания являются полихимиотерапия и динамическое наблюдение, которое оправдано при отсутствии факторов риска, к которым относят наличие вазолимфатической инвазии и преобладание эмбрионального компонента в опухоли.

2) Несеминомные герминогенные опухоли яичка IIА и IIВ клинической стадии. В этой группе возможно выполнение забрюшинной лимфаденэктомии с адъювантной химиотерапией, либо индукционной химиотера-пии с последующей операцией.

Ни химиотерапия, ни забрюшинная лимфаденэктомия, в отдельности, не обеспечивают излечения при данной распространенности процесса. Максимальный эффект достигается при проведении комбинированной терапии.

Преимуществом первичной лимфаденэктомии является точное стади-рование, позволяющие избежать неоправданной химиотерапии в стадии IIА, без метастазов в лимфатических узлах.

У больных с подтвержденными метастазами частота рецидивов после первичной лимфаденэктомии с последующим проведением 2 курсов адъювантной химиотерапии по схеме ВЕР (блеомицин, этопозид, циспла-тин) составляет менее 3%. Около 50% пациентов с IIА и IIВ стадиями может быть излечено только выполнением забрюшинной лимфаденэктомии, не подвергаясь токсическому воздействию адъювантной химиотерапии.

Однако, без химиотерапии у 25% больных при IIА и у 50% — при IIВ стадиях наблюдается прогрессирование заболевания. Первичная химиотерапия позволяет достичь полной ремиссии у 87% пациентов при IIA и у 67% — при IIВ стадиях, что дает возможность отказаться от дальнейшего хирургического лечения.

С другой стороны, проведение индукционной химиотерапии осложняет выполнение оперативного пособия, а также увеличивает частоту осложнений лимфаденэктомии. Лапароскопический доступ преимущественно используется при выполнении лимфаденэктомии на первом этапе лечения.

Склероз тканей забрюшинного пространства после проведения химиотерапии затрудняет лимфодиссекцию, что является причиной использования лапаротомного доступа в большинстве случаев при выполнении лимфаденэктомии на втором этапе лечения.

3) Опухоли стромы полового тяжа и паратестикулярная рабдомиосаркома. Выполнение радикальной опе-рации при наличии метастазов в лимфатических узлах является единственной надеждой на выздоровление и продление жизни, так как данные опухоли практически нечувствительны к химио- и лучевой терапии.

При резидуальных опухолях в забрюшинном пространстве после проведения индукционной цисплатин-содержащей химиотерапии у маркернегативных больных несеминомными герминогенными опухолями яичка IIC-III стадий, как правило, лапароскопические вмешательства не выполняются в связи с выраженным склерозом забрюшинных тканей и высокой технической сложностью операций.

Лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия может выполняться как трансперитонеальным, так и внебрюшинным доступом.

Преимуществом забрюшинного доступа является меньшая вероятность повреждения органов брюшной полости, появления пролежней в результате положения на боку и выраженного положения Трендэленбурга, а также лучший доступ к ретрокавальной и ретроаортальной областям, облегчающий выполнение нервосберегающей операции.

Сторонники трансперитонеального доступа утверждают, что частота повреждения кишки и других органов брюшной полости минимальна, а выполнение «трафаретной» лимфаденэктомии обеспечивает антеградную эякуляцию без применения нервосберегающей техники.

Кроме того, данные недавних исследований говорят об отсутствии необходимости удаления клетчатки, находящейся за магистральными сосудами, т.к. все метастазы находятся кпереди от поясничных сосудов. В отличие от забрюшинного трансперитонеальный доступ обеспечивает лучшую экспрозицию аортокавального промежутка, являющегося основной локализацией метастазов при раке правого яичка. Таким образом, преимущества экстраперитонеального доступа остаются спорными.

Техника лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии принципиально не отличается от «откры-тых» операций. Объем хирургического вмешательства зависит от стадии заболевания.

На определение границ лимфодиссекции влияет частота поражения лимфоузлов в разных зонах забрюшинного пространства и сторона поражения.

При несеминомных герминогенных опухолях яичка I клинической стадии необходимо вы-полнение односторонней нервосберегающей лимфаденэктомии, при которой перед удалением лимфоидной ткани от лимфоузлов отделяются симпатические нервные стволы, ответственные за сохранение антеградного семяизвержения.

Важным является вопрос об объеме оперативного вмешательства при сохранении увеличенных забрю-шинных лимфоузлов после индукционной химиотерапии. В литературе предлагаются различные границы лимфодиссекции от полной билатеральной забрюшинной лимфаденэктомии до удаления только макроскопически увеличенных лимфоузлов с последующим срочным гистологическим исследованием.

Большинство авторов выполняет обычную ограниченную лимфаденэктомию, как при I стадии заболевания. Технические трудности нахождения правильного слоя при выделении опухолевых узлов после химиотерапии, с которыми сталкивается хирург при выполнении открытой забрюшинной лимфаденэктомии, отмечаются и при выполнении лапароскопической операции.

Наибольшее внимание и осторожность следует уделять выделению и клипированию мелких венозных коллатералей, впадающих в нижнюю полую вену, из-за опасности развития сильного кровотечения при их отрыве.

В нашей практике мы успешно использовали интракорпоральное прошивание стенки нижней полой вены, тампонирование небольших дефектов в стенке сосуда кусочками гемостатической губки (Тахокомб, Nicomed Austria GmbH) и пристеночное клипирование.

Результаты лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии, выполняемой в специализированных центрах, подтверждают о значительные преимущества лапароскопического доступа в сравнительной оценке объема кровопотери, интенсивности болевого синдрома, травматичности хирургического вмешательства, частоты послеоперационных осложнений и сроков реабилитации.

Отдаленные результаты лапароскопической забрюшинной лимфаденэктомии остаются предметом изучения из-за недостаточного количества наблюдений. Однако онкологическая адекватность лапароскопической лимфаденэктомии подтверждается всеми исследователями.

Частота местных рецидивов в забрюшинном про-странстве у больных клинической I стадией после «открытой» забрюшинной лимфаденэктомии составляет 6,8%.

Из 98 больных с аналогичной стадией, перенесших лапароскопическую забрюшинную лимфаденэктомию, в серии наблюдений Janetschek (2005), местный рецидив возник только в 1% случаев, частота рециди-ва после химиотерапии у больных IIA-IIВ стадий составила 3,3%. В большом исследовании, проведенном Steiner H et al.

(2004) ни один из 185 пациентов, перенесших лапароскопическую забрюшинную лимфаденэктомию, не умер от опухолевой прогрессии, а 182 оставались без признаков болезни при среднем сроке наблюдения более 43 месяцев. Таким образом, частота рецидивов и отдаленная выживаемость при использовании лапароскопического доступа по крайней мере не превышает показателей прогрессирования процесса после «открытой» забрюшинной лимфаденэктомии.

Таким образом, лапароскопическая забрюшинная лимфаденэктомия является методом выбора в лечении больных негерминогенными опухолями яичка и паратестикулярной рабдомиосаркомой I клинической стадии.

В ряде случаев возможно использование лапароскопического доступа у пациентов с небольшими забрюшинными метастазами, не получавших индукционную химиотерапию, а также в группе больных с резидуальными ретроперитонеальными опухолями маленького диаметра после индукции.

Применение эндоскопической техники обеспечивает лучшую визуализацию тканей.

Помимо этого, применение лапароскопического доступа ассоциировано с малой травматичностью, меньшим объемом кровопотери, снижением частоты послеопера-ционных осложнений, уменьшением сроков реабилитации, сокращением сроков пребывания в стационаре и общей потери трудоспособности.

Лапароскопическая хирургия в лечении инвазивного рака мочевого пузыря В последние годы появляется все больше сообщений об успешном применении лапароскопического доступа для выполнения радикальной цистэктомии. Стандартной техники операции не разработано.

Методами деривации мочи в разных сериях наблюдений являлись: формирование илеального кондуита (операция Бриккера), ректосигмоидного резервуара, операция Mainz-pouch II, а также создание ортотопического резервуара по Штудеру.

Некоторые хирурги после цистэктомии выполняют минилапаротомию и формируют резервуар экстракорпорально, накладывая уретероилео- и илеоуретральный анастомозы in corpora. Ряд урологов произ-водят все манипуляции только лапароскопически.

В небольших сериях наблюдений отмечается более низкая частота кишечной непроходимости после эндоскопических цистэктомий по сравнению с «открытыми» операциями. Лапароскопическая цистэктомия также ассоциирована с ранней активизацией больных и уменьшением времени реконвалесценции.

По материалам Вестника Московского Онкологического Общества

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону +7 (921) 951 — 7 — 951

Поделиться ссылкой:

Лапароскопическая сакровагинопексия

3 часа про­дол­жи­тель­нось опе­ра­ции Выписка через день после операции цена операцииот 80 000 рублей

Лапароскопическая сакровагинопексия (ЛС) – реконструктивная операция с применением синтетических материалов, направленная на устранение опущения матки и стенок влагалища.

Операция выполняется через 4 прокола (один в пупке и три в нижних отделах живота) под эндотрахеальным наркозом. Продолжается операция около 3х часов.

Необходимым этапом классической сакровагинопексии является надвлагалищная ампутация матки, что сокращает показания к ней. Операцию можно выполнить и с сохранением тела матки, но эффективность ее становится меньше, особенно в отношении опущения передней стенки влагалища.

После отделения стенок влагалища от прямой кишки (сзади), и мочевого пузыря (спереди) в эти пространства укладываются сетчатые имплантаты, которые пришиваются к шейке матки. Верхний край заднего протеза фиксируется к мысу крестца (промонториуму), тем самым вся конструкция подвешивается. Сетчатый имплантат укладывается под брюшину.

Показания для сакровагинопексии ограничены по многим причинам. Операция требует удаления тела матки, продолжается более 2х часов, противопоказана пациенткам с тяжелой сопутствующей патологией, ожирением.

По моему мнению ЛС показана пациенткам с:

• энтероцеле или сочетанием опущения матки и задней стенки влагалища (очень редкие виды пролапса)
• рецидивом пролапса, который, по мнению хирурга, нецелесообразно оперировать влагалищным доступом

Подготовка к операции

На амбулаторном этапе (до госпитализации) пациентка должна пройти стандартное обследование, которое включает анализы крови, мочи, УЗИ органов малого таза, ЭКГ, рентген грудной клетки, мазок из влагалища и осмотр терапевта.

При наличии сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на операцию и послеоперационный период (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.п.

) необходимо пройти дополнительные обследования и/или консультацию других специалистов.

Что необходимо взять с собой в больницу: паспорт, полис ОМС, анализы, халат (или костюм из хлопчатобумажной ткани), тапочки, ночную рубашку, прокладки (2-3 капельки), гигиенические принадлежности, чулки для профилактики варикозного расширения вен нижних конечностей (1 степени компрессии). Пациентка госпитализируется в день запланированной операции.

Накануне дома необходимо:

1. Подготовить прямую кишку. Это можно сделать двумя способами:
   • Фортанс или Левакол Это порошок из которых изготавливается раствор. Нужно выпить около 3 литров такого раствора (в зависимости от веса).
   • очистительная клизма 2 литра
2. Побрить промежность и лобок.

В день операции с утра ничего не пить и не есть. Перед операцией пациентку осматривает анестезиолог.

Список обследований, необходимых для госпитализации:

Точный список анализов и обследований вы можете скачать в формате PDF.

Реабилитация

Пациентка находится в горизонтальном положении до следующего утра. В день операции есть нельзя, пить можно через 2 часа после операции. Моча отводится по мочевому катетеру.

На следующий день мочевой катетер удаляется, разрешается ходить, есть. На следующий или через день после операции пациентка выписывается домой. Специальной диеты нет.

В двухнедельный срок воздержаться от агрессивной пищи (жареное, копченое, острое, соленое, фастфуд).

Физический покой в течение месяца после операции.

Ограничение физической нагрузки подразумевает:

• не выполнять физических упражнений
• не поднимать тяжести боле 5 кг.
• не тужиться на унитазе. Нормальное (обычное) натуживание допустимо. Для поддержания нормального стула придерживаться диеты, при необходимости применять слабительные.

Половой покой 1 месяц.

Данной операции соответствуют: