Методика лапароскопической правосторонней гемиколэктомии

Правосторонняя гемиколэктомия — оперативное вмешательство, направленное на удаление правых отделов толстой кишки (слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, печеночный угол толстой кишки, начальные отделы ободочной кишки). Операция выполняется при патологиях, представляющих риск для жизни пациента.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24287» [«WIDTH»]=> int(500) [«HEIGHT»]=> int(543) [«SRC»]=> string(58) «/upload/sprint.editor/4d1/img-1625553743-1515-135-1234.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(58) «/upload/sprint.editor/4d1/img-1625553743-1515-135-1234.png» [«DESCRIPTION»]=> string(57) «Правосторонняя гемиколэктомия»
}

Показания к проведению операции

Показания к резекции толстой кишки с правой стороны:

новообразования слепой кишки;
опухоль входящей ободочной кишки;
непроходимость кишечника;
кишечное кровотечение;
перфорация;
болезнь Крона, язвенный колит;
распространенный полипоз;
осложненный дивертикулез;
операция в качестве паллиативного лечения — разгрузочные колостомы;
новообразования начальной части поперечно-ободочной кишки.

К правосторонней гемиколэктомии прибегают при диагностировании необратимых процессов, затрагивающих толстый кишечник и способных привести к серьезным осложнениям.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24288» [«WIDTH»]=> int(400) [«HEIGHT»]=> int(253) [«SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/c2a/img-1625553977-9435-542-98765k4g.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/c2a/img-1625553977-9435-542-98765k4g.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(52) «Резекция толстого кишечника»
}

Методы хирургического вмешательства

Диагноз, наличие осложнений, состояние пациента и ряд других факторов влияют на выбор метода, которым будет проведена гемиколэктомия справа.

Методы операции	Особенности
Лапароскопический	Удаление дистальной части подвздошной кишки вплоть до начальных отделов ободочной кишки производится при помощи лапароскопических инструментов, которые вводятся в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки
Открытый	Удаление правых отделов толстой кишки производится через лапаротомный доступ

Подготовка к операции

Правосторонняя гемиколэктомия является сложным хирургическим вмешательством, проводимым под общим наркозом. Для сведения всех рисков к минимуму перед операцией обязательно проводится диагностика, включающая сдачу лабораторных анализов и аппаратных обследований.

Подготовка к операции также включает:

соблюдение диеты, установленной врачом — пациенту рекомендуется принимать калорийную, но не жирную пищу;
антибиотикотерапия — для предупреждения развития инфекционных заболеваний после операции врач может назначить прием антибиотиков;
очищение кишечника — вечером перед днем операции пациент принимает слабительное средство или использует очистительные клизмы;
перед операцией пациенту устанавливают зонд в желудок и мочевой катетер.

В Юсуповской больнице правостороннюю гемиколэктомию проводят высококвалифицированные хирурги. Многолетний опыт работы и применение современного оборудования позволяют специалистам успешно провести операцию.

array(6) { [«ID»]=> string(5) «24284» [«WIDTH»]=> int(0) [«HEIGHT»]=> int(0) [«SRC»]=> string(90) «/upload/resize_cache/sprint.editor/86d/1200_2000_1/img-1625553382-4759-419-portfolio-3.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(65) «/upload/sprint.editor/86d/img-1625553382-4759-419-portfolio-3.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(37) «Проведение операции»
}

Как проходит операция

В Юсуповской больнице операции на толстом кишечнике проводятся в отделении абдоминальной хирургии высококвалифицированными специалистами, имеющими многолетний опыт по выполнению хирургического лечения малоинвазивными методами.

Ход лапароскопической операции:

Пациента вводят в состояние общего наркоза.
Хирург делает несколько проколов.
Введение через проколы лапароскопа и инструментов.
Врач выполняет резекцию толстой кишки.
Соединение культи толстой и начала подвздошной кишки.
Наложение швов.

Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия в зависимости от сложности патологии может длиться от 1 до 3 часов. При лечении рака одновременно с резекцией толстой кишки удаляют близко расположенные лимфоузлы.

Записаться на прием в Юсуповскую больницу

Любое хирургическое вмешательство — риск для здоровья и жизни пациента, поэтому к выбору клиники всегда нужно подходить с особой ответственностью. Правосторонняя гемиколэктомия в Юсуповской клинике проводится лапароскопическим методом.

Малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет:

значительно уменьшить травмирование тканей;
избежать значительных разрезов;
провести операцию с максимальной точностью манипуляций;
снизить риск осложнений;
ускорить и облегчить реабилитацию.

Врачи Юсуповской больницы в Москве проводят широкий спектр хирургических операций абдоминального типа и предлагают все необходимую помощь пациентам в поддержке в реабилитационный период.

Правосторонняя гемиколэктомия в клинике Humanitas

Правосторонняя гемиколэктомия – это хирургическая операция по удалению правой половины толстой кишки и частично тонкой кишки. Данная манипуляция чаще всего проводится при наличии злокачественного новообразования в ободочной кишке, но при необходимости область оперирования может быть увеличена.

Наряду с лапароскопическим методом и операцией Гартмана правосторонняя гемиколэктомия является крайне эффективным методом лечения рака в правых отделах ободочной кишки. Кроме того, операция может применяться при завороте слепой кишки и дивертикулярной болезни.

Техника проведения операции во многом зависит от специфики конкретного заболевания, таких как общее состояние узлов, кровоснабжение, расположение злокачественных новообразований и т.д.

В клинике Humanitas данная операция проводится квалифицированными врачами с применением технологичного оборудования, что обеспечивает высокие показатели выживаемости, быстрое и безболезненное восстановление после хирургического вмешательства.

Подготовка и проведение операции

Хирургическому вмешательству предшествует тщательная диагностика. Пациент предварительно за 2-3 суток переводится на стационар, где проходит обследование. Оно включает в себя:

анализ мочи и крови;
анализы на ВИЧ, сифилис и гепатит;
ЭКГ и флюорография;
Ирригоскопия и колоноскопия.

Если у человека есть хронические заболевания, это обязательно учитывается при проработке программы лечения, так как могут быть противопоказания и особые требования к проведению правосторонней гемиколэктомии в конкретном случае.

Несколько дней пациент обязательно должен получать калорийную пищу без шлаков. Назначаются антибиотики, чтобы исключить инфицирование. За день до операции прием пищи прекращается, пациенту дают слабительное и ставят очистительные клизмы. Уже перед оперированием устанавливается мочевой катетер и зонд в желудок. После этого начинается сама операция.

Брюшная полость послойно вскрывается, врач осматривает внутренние органы, чтобы обнаружить или исключить другие патологии. Рассекаются связки и брюшина, выполняется подготовка кишки к удалению. Осуществляется удаление, толстая и тонкая кишка сшиваются. Способы сшивания отличаются в зависимости от специфики хирургического вмешательства в конкретном случае:

Бок в бок.
Конец в бок.
Конец в конец.

После ушивания толстой и тонкой кишки проводится ушивание окна в брюшине и послойно ушивается передняя брюшная стенка.

Операция достаточно серьезная и требует внимательного проведения каждого шага. Поэтому в клинике Humanitas к ее осуществлению привлекаются ведущие хирурги с многолетним опытом проведения малоинвазивных и классических операций. Плюс нередко используется роботизированная ассистирующая техника, обеспечивающая высочайшую точность каждой манипуляции.

Возможные осложнения и восстановление после операции

Благодаря комплексной предварительной диагностике и подготовке, а также применению самых последних технологий, специалисты Humanitas существенно минимизируют риски возникновения осложнений после операции. Однако некоторые все же могут возникнуть:

инфекционные осложнения, среди которых нагноение раны или перитонит;
несостоятельность анастомоза;
кровотечение;
паретическая непроходимость кишечника.

В случае обнаружения данных и других осложнений врачи принимают соответствующие меры, чтобы оперативно устранить последствия и способствовать более быстрому восстановлению пациента.

Что касается восстановительного периода, то он приблизительно тот же, что и при других хирургических вмешательствах.

Весь первый день и иногда часть следующего пациент находится в отделении интенсивной терапии, где он постоянно под наблюдением специалистов на случай непредвиденных обстоятельств.

Далее, когда состояние нормализуется, его переводят в обычную палату, где полторы-две недели пациент продолжает восстановление под наблюдением врачей. После этого следует выписка, а на полное восстановление требуется еще полтора-два месяца.

Если правосторонняя гемиколэктомия проводилась для удаления злокачественного новообразования, практически во всех случаях дополнительно проводится химиотерапия. В относительно редких случаях может потребоваться наложение костоломы с последующим обучением в специальных стома-центрах.

Сегодня сеть частных клиник Humanitas – ведущие учреждения Италии, предлагающие своим пациентам данную операцию. В том числе услуги предоставляются иностранным гражданам, пользующимся преимуществами медицинского туризма Западной Европы. Индивидуальный подход, качество и высочайшая ответственность перед каждым пациентом гарантируется.

+7 (925) 838-80-85 – лечение в Клиническом институте Хуманитас в Милане

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Интракорпоральный анастомоз при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии: обзор методики и опыт одного центра

В настоящее время лапароскопическая хирургия становится новым стандартом хирургического лечения локализованных форм рака ободочной кишки.

По результатам нескольких известных рандомизированных клинических исследований [1—5] уже можно достаточно уверенно говорить, что отдаленные онкологические результаты лапароскопических операций не уступают таковым при открытой хирургии, а послеоперационный период у пациентов, которым резекция ободочной кишки была выполнена малоинвазивным способом, ожидаемо протекает легче за счет более быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта, уменьшения интенсивности болей после операции, результатом чего является снижение длительности госпитализации.

Эти исследования были проведены относительно недавно, уже в эпоху, когда эмбрионально-ориентированные операции на ободочной кишке широко внедрились в рутинную практику.

На данный момент очевидно, что объем и суть операции не изменяются от способа ее выполнения, что и было продемонстрировано по суррогатным показателям в вышеупомянутых исследованиях. Так, было показано, что частота положительного края резекции, количество лимфатических узлов в препарате, качество CME при минимально инвазивных операциях не хуже, а порой и лучше, чем при открытой хирургии.

Вопрос оптимального объема и методологии вмешательства является общим как для открытой, так и для лапароскопической хирургии колоректального рака. В настоящий момент ясно, что и та, и другая методика могут обеспечить выполнение адекватной онкологической операции со схожими отдаленными результатами.

Таким образом, дальнейшее совершенствование технологии выполнения миниинвазивных операций направлено на то, чтобы снизить их травматичность, довести до минимума количество непосредственно хирургических осложнений как ранних, так и поздних, и, как следствие, улучшить их переносимость.

Стоит заметить, что в большинстве случаев, когда мы говорим о лапароскопической хирургии КРР, более корректен термин «лапароскопически-ассистированная хирургия», так как на одном из этапов операции приходится прибегать к минилапаротомии, как минимум, для того, чтобы извлечь из брюшной полости макропрепарат и сформировать межкишечный анастомоз, что особенно актуально при выполнении правосторонней гемиколэктомии.

Совершенствование используемого мини-доступа является одним из возможных способов снижения травматичности лапароскопически-ассистированных операций.

Так, по результатам нескольких исследований наименьшая интенсивность послеоперационной боли отмечалась при использовании поперечных разрезов [6], а использование мини-доступа по Пфанненштилю при сравнимом болевом синдроме также практически исключает образование послеоперационных грыж [7].

Также очевидно, что послеоперационный рубец после доступа по Пфанненштилю наиболее косметичен, что приобретает особое значение в связи с ростом количества молодых пациентов с колоректальным раком.

Еще более привлекательным представляется использование естественных отверстий тела для извлечения препарата (Natural Orifice Specimen Extraction — NOSE), в том числе трансвагинального извлечения препарата у женщин.

Именно такие операции полностью правомочно называть полностью лапароскопическими.

Хотя применение методик NOSE ограничено достаточно нешироким кругом клинических ситуаций и технических условий (главным из которых является размер удаляемого препарата), они позволяют добиться наилучшей косметичности и наименьшей травматичности операции.

Однако для того, чтобы использовать доступ по Пфанненштилю при операциях на толстой кишке, за исключением передней резекции и резекции сигмовидной кишки, и любой вариант NOSE, необходимо прибегать к формированию интракорпорального кишечного анастомоза.

Наиболее изучена и отработана методика формирования интракорпорального илеотрансверзоанастомоза при лапароскопической правосторонней гемиколэктомии. Первые серии случаев применения этой методики датируются 2003 г. [8], а к настоящему времени во многих европейских клиниках интракорпоральный анастомоз формируют примерно в 70% всех случаев миниинвазивных правосторонних гемиколэктомий.

Однако в Российской Федерации картина существенно отличается. Косвенно об этом можно судить по результатам проведенного нами опроса экспертов из 22 центров, в которых выполняется 100 лапароскопических резекций ободочной кишки в год и более.

Опрос выявил, что доступ по Пфанненштилю при операциях на правой половине ободочной кишки рутинно применяют лишь 5% опрошенных, в то время как 65% используют срединную лапаротомию в эпигастрии, 28% — срединную лапаротомию в околопупочной области (логично предположить, что в этих случаях анастомоз формируется традиционным экстракорпоральным методом).

Существовали и продолжают существовать опасения относительно безопасности процедуры, например относительно более частого развития несостоятельности интракорпоральных анастомозов, контаминации брюшной полости кишечным содержимым во время формирования анастомоза, удлинения времени операции. Эти опасения понятны и логичны, но к настоящему времени накоплено достаточно данных, доказывающих, что эти опасения преувеличены.

Так, в обзоре С. Tarta и соавт. [9] в 2 сериях случаев [10, 11] отмечалась повышенная частота развития несостоятельностей интракорпоральных анастомозов по сравнению с экстракорпоральными. Однако в обеих сериях для ушивания технологического отверстия в анастомозе использовался однорядный шов, что может свидетельствовать о ненадежности такого метода закрытия дефекта кишки.

В пользу этой гипотезы говорит и то, что в остальных сериях случаев, описанных в этом обзоре, частота несостоятельностей между различными методиками не отличалась, а технологическое окно ушивалось двухрядным швом. Схожие данные показаны и в недавней статье M. Milone и соавт.

[16], так, ушивание технологического отверстия двухрядным швом было ассоциировано со снижением частоты несостоятельностей, развившихся в 9 (7,1%) из 126 случаев при однорядном ушивании против 29 (4,5%) из 641 случая при ушивании дефекта двумя рядами (p=0,02).

Также отмечено снижение частоты кровотечений (p=0,001) из области анастомоза и несостоятельностей (p=0,005) при использовании дополнительного усиливающего шва в области угла аппаратного шва.

В 2013 г.

был опубликован первый систематический обзор [12], по результатам которого убедительных данных за различную частоту несостоятельностей при интракорпоральном формировании анастомоза получено не было (1,13% при интракорпоральном формировании и 1,84% — при экстракорпоральной методике (P=0,81, OR 0,90, 95% ДИ 0,24—3,10; n=945). Также не отмечалось и повышения частоты внутрибрюшных абсцессов в сравниваемых группах [13].

Стоит внимания и тот факт, что в исследовании L. Martinek и соавт. [13] было продемонстрировано достоверное снижение частоты развития поверхностных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) при использовании интракорпоральной методики — 1 (0,5%) против 9 (4,6%) из 195 при p=0,034.

В 2017 г.

опубликован еще один метаанализ [14], по результатам которого при интракорпоральном формировании анастомоза отмечалось значимое снижение частоты ранних осложнений (OR 0,68, 95% ДИ 0,49—0,93;I2=20%), а при подгрупповом анализе для публикаций 2012 г. и более поздних отмечено еще более значимое снижение частоты таких осложнений (OR 0,65, 95% ДИ 0,50—0,85;I2=0%) и статистически значимо снижался послеоперационный койко-день (MD –0,77 дней, 95% ДИ –1,17—0,37;I2=4%).

Несмотря на значительный накопленный объем данных, все они носят ретроспективный характер, и могут быть подвержены многочисленным систематическим ошибкам.

Наиболее адекватно сравнить непосредственные результаты двух методик можно в ходе проспективного рандомизированного исследования, и такое исследование проводится в настоящее время.

РКИ INtracorporeal Versus EXtracorporeal Anastomosis in Robotic Right Colectomy (INEXA) стартовало в мае 2018 и, по данным сайта ClinicalTrials.gov, предполагает завершить набор в ближайшее время [17].

Однако недавно опубликованное ретроспективное когортное исследование A. Nordholm-Carstensen и соавт.

[15] на материале 1414 правосторонних гемиколэктомий вновь поднимает вопрос о безопасности аппаратного илеотрансверзоанастомоза в целом — так, аппаратный анастомоз при анализе оказался независимым фактором риска развития несостоятельности (из 1414 случаев несостоятельность анастомоза развилась у 45 (3,2%) пациентов: у 21 (5,4%) из 391 и у 24 (2,4%) из 1023 в группе аппаратного и ручного анастомоза (p=0,004). Разница была подтверждена при мультивариантном анализе (adjusted OR, 2,91; 95% ДИ 1,53—5,53; p

Заболевания правой половины толстой кишки, роботическая хирургия

Если лапароскопический метод хирургического лечения заболеваний толстой кишки в настоящее время получил признание большинства исследователей по всему миру, то целесообразность роботических операций в этой области хирургии пока ставится под сомнение.

Во многом это связано с относительно недавним внедрением этой методики в клиническую практику и не столь широким её распространением в отличие от традиционной лапароскопической техники.

В настоящее время в литературе представлены результаты множества исследований, сравнивающих эти методики при операциях на толстой кишке.

В нашей работе мы хотим представить результаты обзора современной литературы, в которой представлены данные сравнительного анализа непосредственных результатов роботических и традиционных лапароскопических операций на правых отделах толстой кишки.

Введение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает.

Это обусловлено тем, что использование этой хирургической техники позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5].

Но лапароскопической технике присущ и ряд специфических ограничений, к которым относятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Сегодня роботизированная хирургия является современной технологией, которая открывает качественно новый этап в развитии хирургии и может помочь преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники, использование которой позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов. Важным вопросом в настоящее время является то, будут ли достаточными имеющиеся теоретические преимущества в плане хирургической техники, чтобы оправдать более высокие затраты на робототехнические хирургические системы. На сегодняшний день опубликованы результаты нескольких клинических исследований сравнивающих возможности традиционной лапароскопической и роботизированной хирургии в лечении заболеваний толстой кишки как доброкачественных, так и злокачественных.

Цель исследования

Оценить роль и место роботизированного хирургического комплекса влечении заболеваний правой половины толстой кишки.

Материалы и методы

Нами было проанализировано семь исследований, опубликованных с 2007 г. по 2013 г., в них представлены непосредственные результаты лечения 649 пациентов.

Всем пациентам была выполнена правосторонняя гемиколэктомия по поводу различных заболеваний правых отделов толстой кишки (слепой кишки, восходящей ободочной, печеночного изгиба и проксимального отдела поперечной ободочной кишки).

Пациенты были разделены на две группы: первая группа включила
в себя 234 пациента, которым выполнялась робот- ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (РГКЭ), и 415 вошли во вторую группу, им была выполнена лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия (ЛГКЭ).

В обеих группах более 80% операций было выполнено по поводу злокачественных новообразований толстой кишки. Среди проанализированных исследований было 6 нерандомизированных исследований [7–12] и одно проспективное контролируемое рандомизированное J.S. Parketal. [6]. Основные характеристики, тип исследований и демографические характеристики сравниваемых групп пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика анализируемых исследований

Исследование
Год
Страна
Тип исследования
Группы пациентов
Количество пациентов
Хар-р заболевания, ДК
Хар-р заболевания, ЗК

Пол пациентов (М:Ж)

Средний возраст
Средний ИМТ

Ravlings A.L. [7]	2007	США	СИ	РГКЭ ЛГКЭ	1715	159	26	8:96:9	64.6 ± 11.763.1 ± 17.5	25,7±4,328,3±6,4
De Souza A.L. [8]	2010	США	РС	РГКЭ ЛГКЭ	40135	0НД	40НД	22:1862:73	71,35 ± 1465,32 ± 18	25±3,828±6,5
Deutsch G.B. [9]	2012	США	РС	РГКЭ ЛГКЭ	7992	7160	832	44:3531:61	65,2 ± 1270,8 ± 14,6	25±3,828±6,5
Park J.S. [6]	2012	Корея	ПКР	РГКЭ ЛГКЭ	3535	00	3535	14:2116:19	62,8 ± 10,566,5 ± 11,4	24,4±2,523,8±2,7
Lujan H.J. [10]	2013	США	ПНС	РГКЭ ЛГКЭ	2225	1213	1012	8:1410:15	71,88 ± 9,072,6 ± 11,1	31,44±6,0227,88±6,1
Morpurgo E. [11]	2013	Италия	СКИ	РГКЭ ЛГКЭ	4848	00	4848	27:2116:32	68 ± 874 ± 11	25±3,528±4
Mark.A. [12]	2014	США	ПС	РГКЭ ЛГКЭ	52110	00	52110	25:2779:41	65 ± 1271 ± 12	26,9 (25,6-28,3)27,0 (26,1-28,1)

СР – сравнительное исследование; РС — ретроспективное сравнительное исследование; ПКР — кроспективное контролируемое рандомизированное исследование; СКИ – сравнительное контролируемое исследование; ПС – проспективное сравнительное исследование; РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ДК – доброкачественные заболевания; ЗК – злокачественные заболевания; НД – нет данных.

Было выявлено статистически значимой разницы в количестве удаляемых лимфатических узлов и расстоянии от края опухоли до проксимального и дистального краев резекции. Данные сравнения непосредственных результатов РГКЭ и ЛГКЭ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты анализируемых исследований

Исследование
Тип операции
Время операции (мин.) ±СО
P
Объем интраоперационной кровопотери (мл) ±СО
P
Длительность пребывания в стационаре (дни) ±СО
P

Ravlings A.L. [7]	РГКЭ ЛГКЭ	218,9±44,6169,2±37,5	0,02	40,0±24,966,3±50,7	0,86	5,2±5,8 5,5±3,4	0,067
De Souza A.L. [13]	РГКЭЛГКЭ	158,9НД	50 (10-240)НД	5НД
Deutsch G.B. [9]	РГКЭЛГКЭ	134,7±28,8140,3±42,3	0,5101	76,4±48,9123,2±89,7	0,0358	4,3±2,56,3±6,4	0,1328
Park J.S. [6]	РГКЭЛГКЭ	195±41130±43	˂0,001	35,8±26,356,8±31,3	0,211	7,9±4,1 8,3±4,2	0,130
Lujan H.J.[10]	РГКЭЛГКЭ	189±39,3107±36,7	˂0,001	60,8±71.370,2±52,9	0,037	3,92±2,73 3,63±2,43	0,374
Morpurgo E. [11]	РГКЭЛГКЭ	266±41223±51	˂0.05	НДНД	НЗ	НДНД	НЗ
Mark.A.. [12]	РГКЭЛГКЭ	14379	˂0.01	6357	0,78	6,2 5,5	0,47

РГКЭ – робот-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ЛГКЭ – лапароскопически – ассистированная правосторонняя гемиколэктомия; ±СО – стандартное отклонение; НД – нет данных; НЗ – незначимо; Р – доверительный интервал.

В шести исследованиях [6, 7, 8, 10, 11, 12] продолжительность операции была значительно больше в группе роботических вмешательств, в сравнении с традиционными лапароскопическими вмешательствами. В исследовании J.S. Parket al. [6] продолжительность РГКЭ, в среднем, на 65 мин. больше ЛГКЭ. Только в исследовании G.B. Deutsch et al.

[9] время выполнения операции было сопоставимо между двумя методиками и составило в группе РГКЭ 134,7±28,8 и 140,3±42,3 при выполнении ЛГКЭ. Но в данном исследовании время «докинга» не учитывалось во времени операции. Продолжительность пребывания в стационаре была отражена во всех семи исследованиях [6–13].

Статистически значимой разницы между сравниваемыми группами по этому показателю также выявлено не было ни в одном исследовании. В 4 исследованиях [7, 8, 9, 10] в группе роботических операций (114 случаев) не было ни одного случая конверсии в открытую операцию. Mark. A. et al. [12] сообщает о выполнении 4 конверсий.

Причинами конверсий послужили в двух случаях ожирение и выраженный спаечный процесс. В группе ЛГКЭ частота конверсий выше, но эта разница не была статистически значимой ни в одном исследовании. Только G.B. Deutsch et al. [9] сообщает, что в группе роботических операций кровопотеря была значительно ниже и составила 74,7 мл по сравнению с 123,9 мл в группе ЛГКЭ.

В 5 исследованиях [6, 7, 8, 10, 12] объем кровопотери в обеих группах был сопоставим. В нескольких исследованиях[6, 9, 10] авторы сообщают о более раннем восстановлении функции кишечника в группе роботических операций, однако разница статистически незначимая. Так в исследовании J.S. Park et al.

[6] время до отхождения первых газов в группе РГКЭ составляет 2,6±1,4 дней, а в группе ЛГКЭ 2,9±2,2 дней, соответственно. Все исследователи отмечают меньшую частоту развития осложнений в группе РГКЭ, но она не является статистически значимой. В исследовании E. Morpurgo et al. [11] в группе РГКЭ наложение межкишечного анастомоза выполнялось интракорпорально, а в группе ЛГКЭ – экстракорпорально.

При этом в группе РГКЭ не отмечено ни одного осложнения со стороны анастомоза, а в группе ЛГКЭ 4 осложнения (3 – несостоятельности, 1 – перекрут анастомоза), и частота послеоперационных вентральных грыж в группе ЛГКЭ составила 8,3%. Полная стоимость лечения пациента (в долларах США), по данным J.S. Park et al. [6], в группе РГКЭ и ЛГКЭ составила 12 235 и 10 319, соответственно.

Обсуждение

С момента внедрения лапароскопии в практику хирургии заболеваний толстой кишки ее популярность в данной области только возрастает.

Это обусловлено тем, что использование этой хирургической методики позволяет снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить косметический эффект и ускорить сроки возвращения пациентов к обычному образу жизни, в сравнении с традиционной открытой хирургией [2, 3, 4, 5]. Но лапароскопической технике также присущ и ряд специфических ограничений, к которым от- носятся: нестабильность видеоизображения и неудовлетворительная тракция и противотракция, которые зависят от навыков и опыта ассистента и неподконтрольны оперирующему хирургу, ограниченность движений инструментов и их ригидность, не всегда оптимальный угол «атаки» инструмента (наличие у инструментов 4 степеней свободы), неудобное положение хирурга в течение операции, а также плоское двухмерное изображение. Роботизированная хирургия является одной из новейших разработок в области малоинвазивной хирургии. Роботический комплекс позволяет преодолеть ограничения традиционной лапароскопической техники за счет таких преимуществ как устранение физиологического тремора, трехмерное изображение высокой четкости и возможность управления инструментами двумя руками, сохраняя при этом в своих Список литературы руках управление камерой. Однако наличие недостатков, к которым можно отнести высокую стоимость, потерю тактильной обратной связи и ощущения степени натяжения тканей, делает необходимым про- ведение оценки применения роботической системы в хирургическом лечении рака ободочной кишки.

Заключение

Установлено, что робот-ассистированная резекция толстой кишки по поводу различных заболеваний, в том числе и злокачественных, применима и безопасна. Наряду со всеми преимуществами малоинвазивных технологий, она дает огромные преимущества для оперирующего хирурга.

Но в настоящее время не проведено достаточного количества рандомизированных исследований на большом количестве случаев.

Необходимо проведение дальнейших исследования в этой области, что поможет определить роль и место роботических технологий в хирургическом лечении злокачественных заболеваний толстой кишки. Единственным и, к сожалению, существенным недостатком методики является ее цена.

Мы по-прежнему желаем получить убедительные доказательства относительно преимуществ роботизированных систем для пациентов и хирургов, таких которые позволят оправдать высокую стоимость оборудования и инструментов.

Эндовидеохирургические вмешательства

Уважаемые коллеги, кроме приведенных ниже записей, Вы можете найти интересную информацию, включая полные записи «живой хирургии» на канале НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.

Вебинар с «живой хирургией» — Проксимальная резекция желудка с double track реконструкцией 4 июня 2020 года

Трансляция из операционной НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в рамках VI Международного конгресса «Белые ночи 2020″

Вебинар 4SurgeonsClub «Лапароскопическая гастрэктомия» 18 июня 2020 года
Лапароскопическая гастрэктомия
<
Малоинвазивная (торако-лапароскопическая) субтотальная резекция пищевода
Лапароскопическая парциальная мезоректумэктомия у больного раком ректосигмоидного отдела ободочной кишки
Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки по поводу нейроэндокринной опухоли тела поджелудочной железы
Клиническое наблюдение эффективного применения концепции сигнального лимфатического узла у больных данным раком желудка
nbsp;
Энуклеорезекция нейроэндокринный опухоли тела поджелудочной железы
Немонтированная видеозапись лапароскопической колпроктэктомии у больной диффузным семейным полипозом
Немонтированная видеозапись лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки (ТМЕ) с анастомозом «бок-в-конец»
Учебное видео лапароскопической левосторонней гемиколэктомии у больного раком ободочной кишки как приложение к статье в №1 журнала «Эндоскопическая хирургия» 2016 год
Немонтированная запись лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки
Немонтированная запись D3 лапароскопической правосторонней гемиколэктомии
Немонтированная запись лапароскопической D1 гастрэктомии у больного избыточной массой тела и выраженной сопутствующей патологией (Рак верхней трети тела желудка cT1b-2N0M0)
Немонтированная запись торакального этапа малоинвазивной экстирпации пищевода
Немонтированная видеозапись видеоассистированной левосторонней гемиколэктомии
Немонтированная видеозапись лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки с неполной мобилизацией селезеночного изгиба оборонной кишки
Стандартизованная техника лапароскопической тотальной мезоректумэктомии (немонтированная запись этапа операции)
Немонтированная запись циторедуктивной операции Гартмана, тазовой перитонеумэктомии и гипертермической химиоперфузии брюшной полости у больной раком верхнеампулярногоъ отдела прямой кишки cT4аN1M1(hep)
Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией по поводу рака тела железы cT2N0M0
nbsp;
Немонтированная запись тотальной мезоректумэктомии у больного раком верхнеампулярного отдела прямой кишки сT3N0M0
Атипичная резекция желудка по поводу гастроинтестинальной стромальной опухоли тела желудка
Немонтированная видеозапись лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки у больного с ИМТ 41 по поводу рака среднеампулярного отдела T3N1M0 после ХЛТ

Наша методика внутрибрюшной лимфодиссекции Д2 у больных раком желудка (монтаж П.А.

Сапронов)

Лапароскопическая операция Гартмана и тазовая перитонеумэктомия у больного раком верхнеампулярного отдела прямой кишки cT4аNхM1(карциноматоз брюшины малого таза и солитарный метастаз в VI сегменте печени), осложненный субкомпенсированным нарушением толстокишечной проходимости Немонтированное видео. Очаг в печени диаметром 2,5 см оставлен в качестве маркерного. В дальнейшем планируется проведение 3-4 циклов полихимиотерапии и в случае объективного ответа — операция second look с проведением HIPEC

Полнослойная эндоскопическая резекция желудка по поводу GIST, выполненная заведующим эндоскопическим отделением нашего института Ткаченко О.Б.

Вариант лапароскопической резекции неэпителиальной опухоли желудка
Лапароскопическая корпорокаудальная резекция поджелудочной железы
Полная запись видеоассистированной правосторонней гемиколэктомии у больного раком восходящего отдела ободочной кишки cT3N0M0
Немонтированное видео лапароскопического этапа видеоассистированной правосторонней гемиколэктомии

Низкая передняя резекция прямой кишки у больного раком верхнеампулярного отдела cT2N0M0 Видеоассистированная правосторонняя гемиколэктомия (основные этапы интракорпорального этапа операции)
Немонтированная запись низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака среднеампуярного отдела cT3N1M0/yT2N0M0 через 8 недель после предоперационного курса химиолучевой терапии 50 Гр на фоне ежедневного приема Кселоды. Достигнут частичный регресс опухоли. Минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции, по данным, МРТ, 8 мм (27 июня 2013 года)

Немонтированная запись передней резекции прямой кишки по поводу рака верхнеампулярного отдела cT2N0M0 (14 июня 2013 года)
Немонтированная запись атипичной резекции желудка по поводу GIST (14 июня 2013 года)
Немонтированная запись первой видеоассистированной пилоруссохраняющей ПДР у больной раком большого дуоденального сосочка cT2N0M0, выполненной 13 июня 2013 года в нашем отделении.
НЕМОНТИРОВАННАЯ ВИДЕОЗАПИСЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ РЕЗЕКЦИИ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА T4аN1M0, выполненной 10 июня 2013 года
ЛИМФОДИССЕКЦИЯ Д2 ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ РАКА ТЕЛА ЖЕЛУДКА cT2N0M0
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ С ВНУТРИБРЮШНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИЕЙ D2 И СОХРАНЕНИЕМ ЛЕВОЙ ДОБАВОЧНОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА В КАЧЕСТВЕ ПЕРВОГО ЭТАПА ТРАНСПЛЕВРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЭЗОФАГОГАСТРОПЛАСТИКОЙ ПО ПОВОДУ РАКА БИФУРКАЦИОННОГО СЕГМЕНТА ПИЩЕВОДА cT2N0M0
ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ РАСШИРЕННАЯ ПРАВОСТОРОННЯЯ ГЕМИКОЛЭКТОМИЯ ПО ПОВОДУ РАКА ПЕЧЕНОЧНОГО ИЗГИБА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ T4аN2M0
ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ ПО ПОВОДУ РАКА СРЕДНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА pT2N0M0
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ, ВНУТРИБРЮШНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ОБЪЕМЕ D1+

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРЭКТОМИЯ, ВНУТРИБРЮШНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ОБЪЕМЕ D2. Для формирования эзофагоэнтероанастомоза использован OrVil и DST XXL.

ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ РАСШИРЕННАЯ ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА С СОХРАНЕНИЕМ ДОБАВОЧНОЙ ЛЕВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ, ВНУТРИБРЮШНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ОБЪЕМЕ D2
РАСШИРЕННАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА, ВНУТРИБРЮШНАЯ ЛИМФОДИСЕКЦИЯ В ОБЪЕМЕ D2
ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ НИЗКАЯ ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОЛЭКТОМИЯ У БОЛЬНОГО ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫМ СИНХРОННЫМ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
ВИДЕОАССИСТИРОВАННАЯ «ЭКСТРАЛЕВАТОРНАЯ» БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ПРОМЕЖНОСТНЫЙ ЭТАП ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ «ЭКСТРАЛЕВАТОРНОЙ» БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
МЕТОДИКА ФОРМИРОВАНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ЗАБРЮШИННОЙ ОДНОСТВОЛЬНОЙ КОЛОСТОМЫ