М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Б.Л. Федотов.ГОУ ВПО СПбГПМУ, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, г. Санкт-Петербург.Зав. кафедрой – д.м.н., профессор М.П.Королев.
Введение.
Современные представления о хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, в частности – холедохолитиаза, отличается от методов оперативного лечения, применяемых несколько десятилетий назад.
Развитие современной хирургии неразрывно связано с прогрессом в малоинвазивных технологиях, которые используются в лечении больных с обтурационной желтухой. Во многих современных клиниках в настоящее время крайне редко выполняют холедохолитомию с помощью традиционных хирургических вмешательств. Клименко А.
Г [5], несмотря на приверженность к традиционным операциям, в своей статье отмечает, что в основе лечебной тактики при холедохолитиазе должен лежать разумный выбор между традиционной и лапароскопической хирургией, включая эндоскопическую сфинктеротомию и литоэкстракцию.
Операционные вмешательства на высоте желтухи сопровождаются высокой летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 10 до 68% [3, 4]. О несомненных преимуществах малоинвазивной хирургии при лечении холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста пишут также Сотиченко Б.А. и соав. [7], Колыванова М.
В [6], отмечая низкий процент осложнений после подобных операций. Большинство авторов считают лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из «мини доступа» в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) холедохолитотомии «золотым стандартом» в лечении холецистита, осложненного холедохолитиазом [1, 8, 9].
Прогресс в техническом оснащении и развитии эндоскопической аппаратуры не всегда позволяет беспрепятственно выполнить ретроградную литоэкстракцию в некоторых сложных ситуациях. Такие случаи нами объединены под так называемым понятием, как – холедохолитиаз в нестандартных ситуациях.
В частности, у больных с билиодигестивными анастомозами, после резекции желудка по Бильрот-II и экстирпации желудка доступ эндоскопа к фатеровому соску затруднен [2]. Кроме того, не редки случаи расположения большого дуоденального соска в просвете парапапиллярного дивертикула.
Иногда достаточно сложно или практически невозможно провести любой манипулятор или проводник в просвет желчных протоков ретроградно.
Благодаря комбинированию операций под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем расширились возможности миниинвазивных операций при холедохолитиазе любой локализации при нестандартных ситуациях.
Материалы и методы.
Работа основана на опыте лечения 105 больных, которым выполнены малоинвазивные операции под комбинированным (ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим) контролем по поводу холедохолитиаза в нестандартных ситуациях. Мужчин в исследуемой группе было 42, женщин – 63. Средний возраст мужчин – 68,7 лет, женщин – 69,5 лет.
Оперативные вмешательства выполнялись в специализированной операционной, оснащенной эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической установками.
Применялись инструменты для чрескожного доступа к внутрипеченочным желчным протокам и дренирования последних, баллонные дилататоры и бужи фирмы СООК; инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции фирмы Olympus, проводники различной конструкции и длины.
| Рис. 1. Парапапилярные дивертикулы. ЭПСТ по проводнику, проведенному антеградно | Рис. 2. Поэтапное комбинированное восстановление проходимости ОЖП в области стриктуры последнего через мигрировавший из ОЖП Т-образный дренаж |
Результаты и их обсуждение.
В клинике тактика лечения больных с холедохолитиазом в последние годы ориентирована на малоинвазивные вмешательства с применением эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической и лапароскопической техники.
Традиционные оперативные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в настоящее время выполняются крайне редко.
При холедохолитиазе в комбинации с калькулезным холециститом первым этапом выполняется эндоскопическая ретроградная литоэкстракция, вторым – лапароскопическая холецистэктомия; при резидуальном холедохолитиазе – эндоскопическая литоэкстракция.
Показаниями к применению комбинированных малоинвазивных технологий при холедохолитиазе в нестандартных ситуациях являются: 1) декомпрессия желчных протоков при высоких показателях билирубина, с целью подготовки больного ко второму этапу операции; 2) при технической невозможности канюляции БДС (вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент, парапапиллярный дивертикул, стриктура терминального отдела ОЖП); 3) перенесенные в прошлом операции, в результате которых доставка эндоскопа к БДС невозможна без применения дополнительных инструментов; 4) тяжелое состояние больного, при котором ЭПСТ и ретроградная литоэкстракция непереносима; 5) анатомические особенности ампулы БДС, при котором проводник или иной манипулятор ретроградно проводится только в главный панкреатический проток.
Тяжелое состояние больного механической желтухой в результате холедохолитиаза в пожилом или старческом возрасте, страдающего также и сопутствующей патологией, является противопоказанием к применению как открытых оперативных вмешательств, так и ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией.
В таких случаях в клинике выполняются антеградные дренирующие операции под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом, при возможности, необходимо дренаж провести за препятствие в просвет двенадцатиперстной кишки во избежание потерь желчи.
Таким образом, удалось в 19 случаях подготовить больных к следующему этапу оперативного лечения – ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией.
В 33 случаях не выполнено ЭПСТ первым этапом в виду невозможности визуализации БДС в парапапиллярном дивертикуле. Дифференцировать вход в БДС удалось только через антеградно проведенный проводник после ЧЧХлС (рис. 1).
Еще у 27 пациентов ретроградно провести в просвет ОЖП проводник или иной манипулятор не удалось в виду с анатомическими особенностями строения ампулы БДС, при этом, выполнить папиллосфинктеротомию с помощью введенного в главный панкреатический проток папиллотома крайне опасно в связи с неминуемым возникновением острого панкреатита в послеоперационном периоде. Провести папиллотом в просвет ОЖП через БДС в таких случаях удалось по проведенному антеградно (чрескожно-чреспеченочно) проводнику.
У 5 пациентов с резидуальным холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП манипуляционный катетер проведен через ранее установленный Т-образный дренаж в просвет протока и двенадцатиперстной кишки, по проводнику выполнена ЭПСТ, баллонная дилатация терминального отдела ОЖП, ретроградная литоэкстракция.
При этом, в одном случае из вышеуказанных, Т-образный дренаж мигрировал в брюшную полость, только с помощью манипуляционного катетера и гидрофильного проводника под рентгенологическим контролем удалось определить холедохотомическое отверстие, провести в просвет протока манипуляторы. Операция закончена наружновнутренним каркасным дренированием ОЖП через наружный свищевой ход (рис.
2). В дальнейшем в область стриктуры ОЖП установлен стент (рис. 3).
| Рис. 3. Стентирование стриктуры терминального отдела ОЖП | Рис. 4. Ретроградная эндоскопическая литоэкстракция. У больной после резекции желудка по Бильрот-II эндоскоп подведен к БДС с помощью обратной тракции за фиксированный антеградно проведенный проводник |
У 12 больных с резидуальным холедохолитиазом в анамнезе были выполнены операции по поводу рака желудка: в 8 случаях резекция желудка по Бильрот-II, в 4 – гастрэктомия.
В таких ситуациях, по разработанной в клинике методике, антеградно, чрескожно-чреспеченочно манипуляционный катетер проводится рядом с конкрементом в просвет двенадцатиперстной кишки и с помощью проводника в просвет культи желудка или в просвет отводящей кишки.
Эндоскопически визуализируется катетер и проводник, фиксируется проводник корзиной Дормиа, введенной через канал эндоскопа, и ретроградно, с помощью обратной тракции за манипуляционный катетер и проводник, эндоскоп подводится к БДС.
Затем выполняется заключительный этап операции – эндоскопическая ретроградная литоэкстракция и антеградное наружновнутреннее или наружное дренирование желчных протоков (рис. 4).
В одном случае у больного после холецистэктомии по поводу острого холецистита присоединилась клиническая картина острого панкреатита и механической желтухи. Больному выполнена релапаротомия, попытка холедохолитотомии, дренирование ОЖП. Учитывая выраженный отек печеночно-двенадцатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки, литоэкстракцию выполнить не удалось.
При фистулографии в послеоперационном периоде выявлен вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент (рис. 5). С целью предотвращения эвентерации у больного, страдающего ожирением III степени после перенесенной релапаротомии, решено было выполнить анетеградную литоэкстракцию.
Выполнена антеградная ЧЧХлС, манипуляционный катетер с помощью гидрофильного проводника проведен в просвет двенадцатиперстной кишки, произведена баллонная дилатация, конкремент низведен в просвет кишки с помощью баллона. Операция завершена наружным дренированием желчных протоков.
Больной выписан на 15 сутки после релапаротомии, дренаж удален после выполнения фистулографии, при которой конкрементов в ОЖП не выявлено, контрастное вещество беспрепятственно поступало в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 6).
| Рис. 5. Конкремент, вклиненный в терминальный отдел ОЖП | Рис. 6. Фистулохолангиография после антеградной литоэкстракции |
Один пациент был переведен в клинику с вялотекущим перитонитом после перенесенной операции – холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования ОЖП Т-образным дренажем.
Причиной вялотекущего перитонита было подтекание желчи рядом с дренажем в брюшную полость, и по дренажам, установленным в подпеченочном пространстве и в правом боковом канале, наружу.
При фистулографии выявлен конкремент в области конфлюенса, перекрывающий проксимальную ветвь Т-образного дренажа, дистальная же ветвь дренажа упиралась в стриктуру терминального отдела ОЖП (рис. 7).
Учитывая тяжелое состояние больного, единственно что возможно было выполнить данному больному – это чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков, при котором можно предотвратить поступление желчи в брюшную полость (рис. 8).
| Рис. 7. Резидуальный конкремент в ОПП после холецистэктомии и холедохолитотомии. Затек КВ в брюшную полость. | Рис. 8. Антеградное наружновнутреннее дренирование желчных протоков. При контрастировании затека КВ не выявлено. |
В 7 случаях, несмотря на многочисленные попытки литоэкстракции с помощью вышеуказанной техники, удалить конкременты ретроградно не удалось. У этих больных вторым этапом выполнена лапаротомия и холедохолитотомия.
Необходимо отметить, что после чрескожной установки дренажа в желчные протоки и купирования явлений механической желтухи, больные переносят лапаротомию в более выгодных условиях.
Кроме того, ранее установленная ЧЧХлС позволяет ушить холедохотомическое отверстие без дополнительного дренирования ОЖП.
В редких случаях доступ к общему печеночному и желчному протокам ограничен в виду с одной стороны проблемным анатомическим расположением БДС, с другой стороны абсолютно узкими внутрипеченочными желчными протоками.
У одного пациента доступ к терминальному отделу общего желчного протока достигнут через печень, желчный пузырь и пузырный проток с использованием гидрофильных инструментов (рис. 9).
Литоэкстракция выполнена антеградно, с помощью баллонного катетера (рис. 10).
| Рис. 9. Антеградно проведённый в просвет двенадцатиперстной кишки проводник через печень, через желчный пузырь и пузырный проток. | Рис. 10. Баллонная дилатация стриктуры общего желчного протока перед антеградной литоэкстракцией. |
Смертность составила 1.87%, умерло 2 пациента. Причина смерти у одного больного вялотекущий перитонит, с которым больной был переведен в клинику после операции по поводу холецистита и холедохолитиаза.
Несмотря на восстановленную проходимость внепеченочного протока и декомпрессию последнего, что исключало поступление желчи в брюшную полость, больной скончался на 14-ые сутки от инсульта.
Второй больной умер от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, в результате высокой билирубинемии.
В заключении нужно отметить, что современное развитие хирургии желчных путей направлено на развитие малоинвазивных технологий, благодаря которым в подавляющем большинстве случаев можно выполнить холецистэктомию и литоэкстракцию при холедохолитиазе в стандартных и нестандартных ситуациях.
Выводы.
- Комбинированные малоинвазивные вмешательства позволяют практически в любых случаях холедохолитиаза выполнить литоэкстракцию;
- Двухэтапные малоинвазивные операции, направленные на декомпрессию желчных протоков на первом этапе, позволяют подготовить больного к радикальной операции;
- Эти операции необходимо выполнять в специализированных операционных, которые оснащены ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической техникой.
Библиографический список.
- Башилов В.П, Брехов Е.И., Малов Ю.А., Василенко О.Ю. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2005. — №10, С. 40-45.
- Борисов А.Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. Руководство для врачей в 2-х книгах. Книга I. – СПб.: Скифия-принт, 2006. – 608 с.
- Борисов А.Е., Борисова Н.А, Верховский В.С. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи. – СПб.: Эскулап, 1997. – 152 с.
- Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. – Тула: Гриф и Кº, 2000. – 312 с.
- Клименко А.Г. Трансдуоденальная сфинктеропластика и холедоходуоденостомия в лечении холедохолитиаза. //Анналы хир. гепатол. 1998. – Т 3, №3, С. 10-15.
- Колыванова М.В. Оптимизация диагностики и лечения холедохолитиаза у пациентов геронтологической группы: Автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.27 / Пермск. гос. мед. академия. – Пермь, 2007. – 16 с.
- Сотниченко Б.А., Гончаров К.В., Макаров В.И. и др. Клинические формы холедохолитиаза у лиц пожилого и старческого возраста. // Тихоокеанский Медицинский журнал. 2003. — №1, С. 61-63.
- Flowers J.L., Balley R.W., Scovil W.A., Zucker K.A. Baltimore experience with laparoscopic management of acute cholecystitis. Am J Surg 1991; 151: 388-392.
- Singer J.A., McKeen R.V. Laparoscopic cholecystectomy for acute or gangrenous cholecystitis. Am Surg 1994; 80: 326-328.
Трансвагинальная холецистэктомия по N.O.T.E.S
Швейцарская клиника в Москве ¦ ХИРУРГИЯ ¦ Трансвагинальная холецистэктомия по N.O.T.E.S
Сначала во Франции, в 2007 году, а потом и в России, начали использовать новую уникальную методику по удалению желчного пузыря. При ее использовании не нужны проколы передней брюшной стенки, не остаются послеоперационные швы и рубцы. Методика называется трансвагинальной холецистэктомией по технологии N.O.T.E.S.
Доступ к больному органу при трансвагинальной холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. выполняется через разрез в заднем своде влагалища (длина разреза — 1 сантиметр), потом проводят холецистэктомию. Так же, как если бы выполнялась лапароскопическая операция. Потом желчный пузырь извлекают из брюшной полости тоже через разрез в заднем своде влагалища.
Новейшая технология лапароскопической холецистэктомии по технологии N.O.T.E.S. имеет преимущества, которые заключаются в:
- отсутствии боли после операции;
- максимальной двигательной активности;
- госпитализации всего лишь на один день;
- превосходном косметическом эффекте.
Единственное ограничение операции лапароскопической холецистэктомии при лечении ЖКБ по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) заключается в половом покое на протяжении одного месяца после проведения операции.
При трансвагинальной холецистэктомии не затрагиваются женские половые органы (матка, придатки и так далее), не оказывается влияния на их работу.
Специалисты Швейцарской университетской клиники выполнили уже более ста трансвагинальных холецистэктомий, которые имеют отличный результат.
Видео о Транслюминальном удалении желчного пузыря. Операцию по удалению желчного пузыря через влагалище на программе » Жить здорово» проводит профессор Пучков К.В.
Уникальность однопортовой лапароскопической холецистэктомии, проводимой через один прокол, который выполняется в области около пупка, по технологии S.I.L.S.
Пациентам, уже перенесшим операции на органах, расположенных в малом тазу, проведение лечения ЖКБ трансвагинальным доступом по технологии N.O.T.E.S. (NOTES) не подходит.
В США, начиная с 2008 года, а потом и в России, стали использовать еще одну уникальную методику малоинвазивной холецистэктомии. Методика заключается в удалении желчного пузыря через один прокол в области около пупка по технологии S.I.L.S.
Новейший метод лапароскопической холецистэктомии выполняется при помощи специального устройства (порта), которое произведено из специального мягкого пластика. Устройство вводят сквозь единственный прокол, расположенный в околопупочной области.
Через мягкий операционный пор, диаметр которого равен 23-24 миллиметрам, вводят лапароскопические инструменты и лапароскоп, диаметр которого 5 миллиметров. По окончанию операции устройство и желчный пузырь извлекают из брюшной полости.
Накладывают косметический шов на маленькую рану, расположенную в пупочной области.
Метод малоинвазивной холецистэктомии через один прокол в области около пупка по технологии S.I.L.S. имеет преимущества перед традиционным лапароскопическим доступом:
- уменьшается число проколов на брюшной стенке;
- снижается болевой синдром после операции;
- наступает быстрая реабилитация пациента после операции;
- получается идеальный косметический эффект.
А по максимуму преимущества метода S.I.L.S. раскрываются в том случае, когда хирургу нужно извлечь большие и множественные камни в желчном пузыре. Если выполняется обычная лапароскопия, то хирургу нужно расширить прокол в области пупка чтобы извлечь больной орган.
У профессора Пучкова накоплен уникальный опыт по выполнению более 6 тысяч операций по лечению желчнокаменной болезни.
Они выполнялись лапароскопическим способом с использованием различных методик, начиная с 1994 года и по настоящее время.
Чтобы сделать оптимальный выбор метода по проведению малоинвазивной лапароскопической операции для лечения ЖКБ и ее осложнений разработали специальную программу и официально зарегистрировали ее в Роспатенте.
- Использование этой программы и применение разработанных нами алгоритмов по диагностике и лечению, поможет лапароскопическому хирургу избежать интраоперационные осложнения и найти достойный выход из любой самой сложной хирургической ситуации.
- Желчнокаменная болезнь
- Народные средства при желчнокаменной болезни
- Консервативное лечение желчнокаменной болезни
- Хирургическое лечение заболеваний желчного пузыря
- Записаться на консультацию в Швейцарскую клинику можно:
- (495) 506-61-01 — информация о швейцарской клинике в Москве
- ЗАПРОС в КЛИНИКУ
«Трудный» желчный пузырь
Сегодня уже ни у кого не возникает сомнений в значимости лапароскопических технологий в лечении хирургических заболеваний.
С 80-х годов прошлого века лапароскопическая хирургия претерпела несколько этапов развития.
Начиная с «робкой» холецистэктомии, лапароскопия перешла к лечению других хирургических патологий, и сегодня она нашла свое применение в лечении практически всего спектра заболеваний толстой и прямой кишки, желудка, органов забрюшинного пространства.
Да что говорить, сегодня нет области, где бы ни применялись новые технологии. Выросли специалисты, выполняющие такие серьезные вмешательства, как панкреатодуоденальные резекции, шунтирования и многие другие.
Ушли в прошлое споры о месте и роли лапароскопических методик в лечении хирургичекой патологии. Смешно сказать, но в моей памяти остались дискуссии о том, кто должен делать лапароскопическую холецистэктомию – эндоскопист или хирург. Вначале по мере накопления опыта возникли две школы: лапароскопической и традиционной хирургии.
Понадобилось более 25 лет для того, чтобы прийти к выводу: лапароскопическая хирургия – это не что иное, как продвинутый способ оперирования. И не может существовать ни старой, ни новой школы.
Просто каждый хирург обязан владеть как традиционным, так и лапароскопическим методами.
«Все, что можно сделать руками, можно выполнить лапароскопически» – такой настрой стал девизом для растущей школы специалистов.
Операцию желательно начинать с использованием лапароскопической техники, желательно так ее и закончить, открытые этапы нужно применять как вспомогательные, а к конверсии прибегать, как к осмысленному, запланированному этапу. Это, если хотите, новая философия хирургии современного периода.
Лапароскопическая холецистэктомия – рутинная операция?
Сегодня научный интерес к лечению желчнокаменной болезни ушел на 2-й или даже 4-й план. Решены многие задачи, в частности, в вопросах операционной техники, снижены до минимума летальность, осложнения, сроки реабилитации. Можно сказать, сняты «сливки» с большой хирургической темы.
Однако нельзя забывать, что ЖКБ остается одной из самых распространенных патологий в нашей стране и во всем мире. И практическому хирургу, в том числе молодому, чаще всего приходится встречаться именно с патологией желчного пузыря. Отсюда понятно, что наиболее частой операцией, которую выполняют хирурги самой разной квалификации, является холецистэктомия.
Так исторически сложилось, что если раньше «пропуском» в традиционную хирургию для молодого специалиста была успешно выполненная аппендэктомия, то для посвящения в лапароскопическую — холецистэктомия.
Лапароскопические методы лечения желчекаменной болезни — действительно «раскатанная» тема. Накоплен огромный практический опыт, и сегодня трудно удивить кого-либо статистическими отчетами.
Почему, собственно, о старом?
Известно, что за большими объемами, как правило, скрываются «ловушки». Существуют ситуации, когда, казалось бы, простое вмешательство превращается в сложный процесс с возможным тяжелым исходом. Виной тому выраженные рубцово-инфильтративные изменения, возникающие в результате протекающих или ранее перенесенных обострений заболевания.
Растет новая плеяда молодых хирургов, для которых тема холецистита кажется давно решенной. Именно для них необходимо еще и еще раз возвращаться к теме. Нет ничего более опасного, чем легкомысленный настрой перед операцией. Всем известна мудрость: «учиться нужно на чужих ошибках», но человек почему-то предпочитает все-таки учиться на своих…
Говорить следует не о «голубых» пузырях, а об осложненных и коварных формах этой патологии. Сегодня специалисты все чаще говорят о так называемом «трудном» желчном пузыре.
«Трудный» пузырь – что это такое?
Речь идет о сборном понятии, когда в результате острого или хронического воспаления происходят инфильтративно-фиброзные изменения стенки пузыря, вследствие этого рубцуются ткани, и искажается анатомия околопузырного пространства, особенно в области шейки и пузырно-двенадцатиперстной связки. Все это значительно усложняет операцию и повышает риск осложнений.
Трудности выделения тканей, отсутствие знакомых ориентиров ставят оператора в тупик. Он понимает, что малейшее неточное движение может привести к повреждению важных трубчатых структур, повлечь за собой тяжелые, инвалидизирующие осложнения.
Необходима особая осторожность, другая манера диссекции. Здесь требуется знание возможных вариантов искаженной воспалительным процессом анатомии, а также владение техническими приемами, способными помочь избежать нежелательных осложнений.
«Трудный» желчный пузырь можно разделить условно на две группы:
- острые воспалительные формы;
- хронические рубцово-фиброзные изменения желчного пузыря.
Острое воспаление желчного пузыря занимает второе по частоте место среди всех острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита. Деструктивные его формы развиваются в 30% случаев, особенно у пожилых больных.
Случаи перитонита, вызванного деструктивным холециститом, не редки и сегодня, а смертность в таких условиях может достигать 30%. Пути снижения негативных последствий хирурги видят в оптимизации сроков операции.
Хорошо известно, что 7-10 сутки соответствуют в большинстве случаев стадии плотного инфильтрата. В этих условиях холецистэктомия может сопровождаться значительными техническими трудностями.
На основании огромного опыта и большого числа исследований была буквально «выстрадана» т.н. «АКТИВНО-ВЫЖИДАТЕЛЬНАЯ» тактика лечения острого холецистита.
Основные положения этой тактики были утверждены на Пленумах Правления Всесоюзного общества хирургов еще в 1976 году. Самое важное состоит в том, что эта тактика, по мнению современников, способствовала снижению послеоперационной летальности в 5-6 раз за счет смещения хирургической активности в сторону «холодного» периода.
Несмотря на то, что постоянно совершенствуются методы анестезиологического пособия, появилась лапароскопическая хирургия, пережили второе рождение практически все операции, эта тактика используется и в настоящее время в большинстве экстренных хирургических стационаров.
В арсенале методов лечения ЖКБ у хирурга на сегодняшний день 3 вида оперативных вмешательств:
- холецистостомия;
- традиционная холецистэктомия («открытая»);
- лапароскопическая холецистэктомия.
Какая тактика возможна при остром холецистите?
Больные с клиникой перитонита оперируются экстренно. Операцией выбора в этом случае остается «открытая» холецистэктомия.
Иногда купируют приступ, накладывая холецистостому (трубку, дренирующую желчный пузырь без удаления последнего).
Особенно этот малоинвазивный метод эффективен у больных, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым трудно перенести большую операцию.
При отсутствии перитонеальной клиники больные подлежат консервативной терапии. Если приступ при этом не купируется, больных оперируют в первые 72 часа, метод операции выбирается хирургом.
При эффективной терапии после снятия острых явлений больные оперируются в т.н. «холодном периоде» в плановом порядке. В ранние или поздние сроки – через 2-3 недели или через 4-6 месяцев.
В последних публикациях за 2016 год в ведущих клиник Америки, Европы, странах Азии ВЫБОРУ ВРЕМЕНИ операции при остром холецистите посвящено большое число исследований.
Специалисты хирургического отделения Университетского госпиталя в Братиславе провели сравнительный анализ результатов срочных и отсроченных операций при остром холецистите. Вывод однозначен — холецистэктомии, выполненные в сроки не более 72 часов от начала обострения, сопровождаются снижением уровня конверсий и осложнений, укорочением сроков лечения и реабилитации больных.
Сходный сравнительный анализ проведен в Главном хирургическом департаменте Университетского госпиталя Хаджеттепе в Анкаре. В случаях острого холецистита авторы также рекомендуют проводить операцию в первые 72 часа от начала приступа.
Исследователи вводят понятие «сложный холецистит». Более того, на большом материале (1335 ХЭ) хирурги проанализировали причины конверсий (переходов на открытый способ операции).
Был исследован 31 параметр, включающий особенности анатомии пациента, характер течения заболевания, данные лабораторных и инструментальных исследований.
Группа французских авторов из отделения хирургической онкологии и гастроэнтерологии Учебного Госпиталя в Тулоне также приводят результаты анализа признаков «трудного холецистита». Предвидение возможных сложностей предстоящей операции необходимо для снижения осложнений.
Вернемся к вопросам тактики. Острый холецистит. Выздоровела группа срочно прооперированных больных. Остается группа леченных консервативно пациентов. Они возвращаются к своей проблеме и поступают на плановую операцию.
Что мы имеем в качестве наследия некогда удачно проведенного консервативного лечения? Что несет нам уход в прошлом от операции?
Острый приступ после купирования нередко оставляет хроническую инфекцию, глубоко загнанную в желчный пузырь! Это проявляется в виде хронических эмпием, водянок, пузырных свищей. Нередко течение болезни осложняется холедохолитиазом.
Надо отметить, что хроническое гнойное воспаление запускает два процесса. Внутри пузыря «варится» гнойная «каша», стенки пузыря рубцуются, они медленно сдавливают просвет. Повышается внутрипузырное давление.
Пузырь пытается выдавить свое содержимое любыми способами: через протоки, стенку, проток. Так формируется «сморщенный» желчный пузырь — одна из самых неблагоприятных форм ЖКБ. Кроме того возникают осложнения: холедохолитиаз, синдром Мирризи, свищи.
Вот такое «наследство» теперь тяжким грузом ложится на плечи хирурга.
Какую тактику следует выбрать?
Вернемся к выбору оптимальной тактики лечения. На основании собственного и мирового опыта мы изменили принятые ранее позиции.
Прежде всего, мы отказались от попыток консервативного купирования острых явлений.
Мы считаем, что экстренные операции подразумевают только лапароскопический доступ. Открытая операция может быть выполнена лишь в случае, когда нечего уже препарировать, остается только, что называется, «выгребать» руками.
Больные без перитонеальных явлений подлежат срочной операции – желательно в первые пять суток от начала заболевания. Только такая тактика действительно способна улучшить результаты хирургического лечения острого холецистита.
Оптимизация лечения «трудного» пузыря состоит в соблюдении следующих немногочисленных принципов:
- должен быть проведен тщательный предоперационный анализ особенностей течения заболевания, данных УЗИ, лабораторных и других инструментальных методов исследования;
- при подозрении на возможные сложности рационально усилить «тяжеловесами-специалистами» хирургическую бригаду, оснастить операционную необходимым дополнительным инструментарием, аппаратурой.
С целью снижения количества сложных холецистэктомий и, как следствие, минимизации осложнений мы рекомендуем:
- соблюдать активную тактику, ранние сроки хирургического лечения при острых формах желчного пузыря – желательно до пяти суток от начала обострения;
- отказаться от затяжного консервативного лечения.
Необходимо строго соблюдать особенности хирургической техники:
- при острых формах предпочтительно тупое препарирование в зоне треугольника Кало, корректная работа с тканями, предварительная эвакуация содержимого пузыря, тщательное коагулирование тканей, санация, дренирование;
- при сморщенном пузыре — четко представлять себе характер изменений анатомии в области желчного пузыря и внепеченочной протоковой системы в результате рубцово-инфильтративных процессов;
- при малейших сомнениях необходимо контролировать состояние протоковой системы, используя интраоперационную холангиографию.
В процессе хирургического вмешательства по возможности применять ретроградное выделение пузыря. При анатомировании использовать политику «надкусывания» тканей (т.е. не спешить полностью пересекать выделенные структуры).
Соблюдение выше перечисленных правил тактики лечения и техники оперирования позволяет избежать неприятностей в процессе выполнения хирургического вмешательства, а также снизить число интра- и послеоперационных осложнений. Число конверсий (переходов на открытую операцию) в нашем отделении не превышает 0,1%.
Малоинвазивная декомпрессия желчного пузыря при остром деструктивном холецистите, как альтернатива экстренной хирургической операции у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском
Первую группу составили 178 пациентов без признаков деструкции стенки желчного пузыря. Этим больным проводили консервативную терапию, предлагая плановую операцию после медикаментозной коррекции сопутствующей патологии.
При этом без выписки из стационара нами оперировано 64 человека. Послеоперационной летальности и осложнений не отмечено. Еще 7 больных были переведены в терапевтическое отделение для лечения сопутствующих заболеваний.
Следует отметить, что значительная часть госпитализированных (107 человек) от предложенной операции отказалась.
Выявление симптома “двойного контура” свидетельствовало о выходе патологического процесса за пределы стенки желчного пузыря при остром деструктивном холецистите (рис.1).
Дальнейшая синдромная дифференцировка зависела от состояния паравезикальных тканей. При отсутствии признаков экстравезикальных осложнений ОХ трактовался как острый деструктивный без внепузырных осложнений, а больные относились нами ко второй группе. Вторую группу больных составили 185 человека со средним возрастом 58,6 лет.
Всем им лечение начинали с консервативных мероприятий (холод, антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия), предлагая хирургическое лечение при неэффективности. Оперировано 83 пациента без осложнений и послеоперационной летальности. У остальных 102 человек удалось купировать ОХ консервативно.
Они были выписаны с рекомендацией повторной госпитализации для планового хирургического лечения.
Если у больных с ОХ выявлялись ультразвуковые признаки локального (абсцесс, инфильтрат) или генерализованного (перитонит) экстравезикального осложнения – холецистит расценивали как острый деструктивный с внепузырными осложнениями (Рис. 2а).
Третья группа состояла из 71 человек. У 59 из них был диагностирован перивезикальный инфильтрат; у 12 – перивезикальный абсцесс. Средний возраст больных этой группы составил 61,3 лет.
Перивезикальные абсцессы локализовались в ложе желчного пузыря и визуализировались в виде гипо-эхогенных зон неправильно округлой формы с нечёткими контурами и зоной перифокальной эхогенности. Больным этой группы проводилось упорное консервативное лечение.
Оперировано по экстренным показаниям два человека, один из которых умер от кровотечения из острой язвы двенадцатиперстной кишки.
Развитие перитонита предполагали при выявлении ЭХО-признаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхонегативных структур в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также синусе Мориссона.
Четвертую группу составили 4 пациента (Рис.2б). Они были оперированы в экстренном порядке. Один из этих больных умер от прогрессирующей полиорганной недостаточности.
В ходе ультразвуковой диагностики оценивали изменения полости желчного пузыря. Появление гиперэхогенной взвеси в его просвете сопровождалось и другими сонографическими характеристиками воспаления.
В частности, при остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 29 пациентов, при остром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений – в 78 наблюдениях и при остром деструктивном осложненном холецистите – у всех больных.
Пациентам пожилого и старческого возраста с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняли малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ (табл. 2).
Одномоментая пункционная санация (ОПС) выполнена 17 больным, еще у 43 человек использована чрезкожная чрезпеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС). Средний возраст названных больных составил 70,9 лет.
Тяжелая сопутствующая патология выявлена у всех пациентов.
Важным требованием, обеспечивающим возможность выполнения пункционной санации желчного пузыря, служили однородность и эхонегативность его содержимого. Чрезкожная чрезпеченочная пункция выполнялась одноразовыми иглами Chiba 22 G.
У 15 больных с ОХ несомненный клинический эффект был получен при однократной санации полости ЖП.
При этом наблюдали снижение интенсивности болевого синдрома, нормализовывалась температура тела, улучшались лабораторные показатели, появлялась положительная ультразвуковая динамика.
У двух пациентов отмечалось «разблокирование» желчного пузыря с полной ликвидацией пузырной гипертензии непосредственно в процессе пункционной санации. Еще двум больным для улучшения состояния потребовалось выполнение повторной пункции ЖП. Еще один пациент был оперирован в связи с неэффективность данной манипуляции.
При выявлении симптома “гепатизации” полости ЖП у 43 пациентов применяли чрезкожное чрезпеченочное дренирование ЖП под контролем УЗИ с помощью «стилет-катетера» и pig-tail дренажа. Подобное вмешательство использовано всем больным с перивезикальными абсцессами (12 человек).
При этом в двух наблюдениях удалось отдельно опорожнить гнойник и дренировать желчный пузырь, у остальных наблюдалась отчетливая положительная динамика в ходе санационных мероприятий и консервативной терапии.
У всех больных регистрировали значимое улучшение состояния непосредственно после манипуляции.
После установки микрохолецистостомического дренажа традиционную консервативную терапию острого холецистита сочетали с промыванием полости желчного пузыря растворами антисептиков и антибиотиков.
После осуществления диапевтического этапа в комплексном лечении острого холецистита проводили ультразвуковой мониторинг желчного пузыря с традиционной оценкой его размеров, состояния стенки, полости и окружающих тканей. Ультразвуковой контроль выполняли ежедневно в первые двое-трое суток после манипуляции, а затем – по клинической необходимости.
К наглядному проявлению эффективности дренирования и позитивному прогностическому признаку относили увеличение суточного дебита желчи по дренажу до 100-150 мл и нормализацию ее визуальных характеристик.
У всех больных болевой синдром купировался сразу после ЧЧМХС, улучшалось общее состояние, в течение 1-3 дней снижалась температура тела, нормализовались показатели крови. Клинико-лабораторные и сонографические признаки купирования острого холецистита достигались в течение 3-6 суток.
Дренаж из полости желчного пузыря удаляли после визуальной санации желчи и улучшения общего состояния пациентов на 6-7 сутки после выполнения ЧЧМХС.
Осложнения ЧЧМХС принято разделять на малые и большие [3]. К большим относят желчный перитонит, внутрибрюшное кровотечение; к малым – спонтанную миграцию дренажа, острый респираторный дистресс-синдром, вагусную реакцию. В ходе нашего исследования был один случай внутрибрюшного кровотечения.
Больной в экстренном порядке был оперирован. Причиной кровотечения явилось место прокола в цирротически измененной печени. Больному была выполнена холецистэктомия, тампонада ложа желчного пузыря и дренирование брюшной полости. Данный случай окончился летальным исходом.
Причиной смерти явилось кровотечение из острой кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки. У 21 человек наблюдались вагусные реакции – артериальная гипертензия, брадикардия, тошнота после выполненных манипуляций. Они были устранены медикаментозной терапией.
У двух больных было самопроизвольное выпадения дренажного катетера.
Из 60 ранее «неприкасаемых» пациентов после малоинвазивных ЭХО-контролируемых вмешательств 26 оперировали в плановом порядке через 4-6 месяцев: всем выполнены радикальные операции без осложнений. В ходе этих операций всегда обнаруживали инфильтративные и рубцово-склеротические изменения желчного пузыря и в перивезикальных тканях.