Лапароскопическая спленэктомия у девочки 8 месяцев с перекрутом, некрозом блуждающей селезенки
Ю.Ю. Соколов, А.В. Дзядчик, О.В. Коренькова, С.В. Стоногин, Т.Р. Лаврова, Е.А. Таширова, К.Д. Сангаре
Российская Медицинская Академия Непрерывного Профессионального образования, Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой
Девочка 8 месяцев поступила в больницу по экстренным показаниям с жалобами на кашицеобразный стул, тошноту, вялость, многократную рвоту.
Накануне после приема пищи (ела кашу кукурузную с яблочным пюре, кабачок)
у девочки появились беспокойство, многократная рвота, вялость, слабость, температура нормальная. Врача не вызывали.
При осмотре состояние средней тяжести. Ребенок вялый, капризный. Ест, пьет мало. Не лихорадит. Т36,7С. Живот при пальпации вздутый, мягкий, безболезненный. Стул за сутки 4 раза водянистый желто-зеленый, с утра 1раз жидкий с примесью слизи, зелени.
В анализе крови лейкоцитоз 23000.
Предварительный диагноз острый инфекционный гастроэнтероколит средней степени тяжести, токсикоз, эксикоз 1 степени
При УЗИ органов брюшной полости контуры селезенки ровные, структура средней эхогенности, однородная. Размерами 59х24мм.
У нижнего полюса визуализируется объемное образование размерами 48х25мм, структура однородная, изоэхогенна паренхиме селезенки (дополнительная долька?).
От тканей селезенки отграничен гиперэхогенными тканями протяженностью от диафрагмальной поверхности до ворот селезенки (связка?).
При ЦДК кровоток не регистрируется. В паренхиме селезенки кровоток сохранен. Эхографически нельзя исключить дополнительную дольку селезенки, объемное образование.
Учитывая беспокойство, вздутие живота, абдоминальный синдром, девочка экстренно консультирована хирургом. Выполнена обзорная рентгенограмма брюшной полости. При рентгенографии брюшной полости в прямой проекции:
Свободного газа нет, горизонтальных уровней жидкости достоверно не определяется. Газонаполнение кишечника распределено неравномерно по отделам брюшной полости, отсутствует в нижних отделах.
Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки.
Газовый пузырь желудка под куполом диафрагмы слева.
Рентгеноконтрастных патологических теней не определяется. (Рис 1).
Рис 1 – обзорная рентгенограмма брюшной полости. Отмечается выраженное вздутие петель толстой кишки в левых отделах брюшной полости, там же в левой половине брюшной полости определяется расширенный участок толстой кишки.
Выполнено экстренное УЗИ органов брюшной полости в динамике, при котором на уровне гребня подвздошной кости определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется (Рис 2).
Рис 2 – ультразвуковое исследование селезенки. Определяется объемное образование овальной формы, с четкими ровными контурами, размерами 54х27х42мм, идентичное по структуре паренхиме селезенки. В режиме ЦДК кровоток не лоцируется.
Отмечается отек окружающих мягких тканей (брюшина, забрюшинное пространство). Отмечается повышенное газонаполнение кишечника. Видимые петли кишечник расширены, стенки до 2,3-2,5мм, перистальтика ослаблена, содержимое жидкостное, гетерогенное. Эхо-признаки дольчатого строения селезенки, нельзя исключить перекрут одной из долей, диффузных изменений стенок кишечника, выраженного метеоризма.
После дообследования и наблюдения хирурга установлен диагноз перекрут селезенки. Установлены показания к экстренному оперативному вмешательству, лапароскопии, ревизии брюшной полости. При пальпации под наркозом в левой половине живота пальпируется подвижное объёмное образование эластической консистенции диаметром примерно 5см
Девочка экстренно оперирована. Выполнена лапароскопическая деторзия перекрученной селезенки, лапароскопическая спленэктомия. При ревизии установлено, что в левом боковом канале имеется темно вишневого цвета селезенка размерами 5х4х3 см.
Рис 3 (интраоперационное фото. Видна некротизированная селезенка)
Связочный аппарат селезенки отсутствует, удлиненная ножка перекручена на 720 градусов (Рис 4).
Рис 4 – интраоперационное фото. Видна удлиненная перекрученная на 720 градусов ножка селезенки. Связочный аппарат селезенки отсутствует.
При рассечении паренхимы селезенки – активного кровотечения нет (Рис 5).
Рис 5 – интраоперационное фото. При рассечении селезенки кровотечения нет.
Учитывая признаки некроза селезенки, решено выполнить спленэктомию. Ножка селезенки коагулирована, пересечена (Рис 6,7).
Рис 6 – интраоперационное фото. Электрокоагуляция ножки селезенки.
Рис 7 – интраоперационное фото. Коагулированная ножка селезенки пересечена ножницами.
Замена околопупочного троакара на 10-мм (Рис 8).
Рис 8 – интраоперационное фото. В пупочную область установлен 10мм троакар.
Селезенка удалена из брюшной полости в эндопакете (Рис 9).
Рис 9 – интраоперационное фото. Селезенка уложена в эндопакет, в котором извлечена из брюшной полости в пупочной области.
- Рис 10 – макропрепарат удаленной некротизированной селезенки
- Рис 11 – макропрепарат удаленной селезенки
- Рис 12 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой. Капсула утолщена с отеком, очаговым фиброзом, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами. Паренхима селезенки с массивными кровоизлияниями с некрозом.
Рис 13 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х400 окраска гематоксилин-эозин. Селезенка с капсулой, участками жировой клетчатки с резко полнокровными сосудами, стазами, инфильтрацией сегментоядерными лейкоцитами, лимфоцитами, очаговыми наложениями фибринозно-лейкоцитарного экссудата.
Рис 14 – микропрепарат удаленной селезенки. увеличение х100 окраска гематоксилин-эозин. Красная пульпа с резко расширенными полнокровными синусами, кровоизлияния с некрозом.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, инфузионная терапия. При контрольном узи брюшной полости отмечается повышенное газонаполнение кишечника. Свободной жидкости, объемных аперистальтичных образований в брюшной полости не выявлено.
Петли кишечника не расширены, стенки тонкие, перистальтика не изменена. Мезентериальные лимфоузлы не увеличены, единичные в одном скане. В проекции удаленной селезенки ткань повышенной эхогенности толщиной 3,5 мм. Состояние после спленэктомии.
Эхо-признаки метеоризма.
Послеоперационный период без осложнений. В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой на 8-е сутки после операции.
Впервые блуждающая селезенка была описана голландским клиницистом Van Horne в 1667 г. В 1854г польский хирург Jozef Dietl впервые наблюдал блуждающую селезёнку у ребёнка. Немецкий врач А. Мартин выполнил первую спленэктомию в 1877г.
К настоящему времени в мировой литературе описано около 500 случаев блуждающей селезенки у детей и взрослых. Возраст больных от 3-х месяцев до 82 лет. Среди детей до 1 года эта патология чаще встречалась у мальчиков (2.
5:1).
Бессимптомное течение заболевания до первого эпизода перекрута селезенки отмечается в 70% случаев. Ранняя диагностика чрезвычайно сложна. Половина пациентов поступают с острой болью в животе.
Описана триада симптомов, определяемых у больных с блуждающей селезенкой, к ним относят: 1) пальпируемое овальной формы объёмное образование в левой половине живота, 2) в левой половине смещение его безболезненное, 3) при перкуссии отсутствие селезенки в левом верхнем квадранте. Описаны явления диспепсии и дизурии.
При блуждающей селезенке может развиваться также синдром гиперспленизма, спленомегалия, а также синдром внепеченочной портальной гипертензии.
К основным серьезным осложнениям блуждающей селезенки относятся: перекрут, инфаркт, некроз и разрыв селезенки с развитием гемоперитонеума. Перекрут селезенки возникает вследствие отсутствия связочного аппарата селезенки. Реже встречаются такие — как кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит.
Важное значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки. Спиральная компьютерная томография с контрастированием, а также МРТ позволяют визуализировать извитые сосуды ворот селезенки.
В нашем наблюдении заподозрить перекрут блуждающей селезенки удалось при УЗИ.
Наиболее характерным симптомом при спиральной компьютерной томографии, наряду с аномальным положением органа, был контрастируемый спиралевидный ход селезеночных артерии и вены.
Выбор метода хирургического лечения определяется сроками выявления аномалии и развившимися осложнениями. До недавнего времени при блуждающей селезенке спленэктомия была операцией выбора. Bar-Maor JA, Sweed Y.
1989 et al впервые выполнили лапаротомию, деторзию, спленопексию и ретроперитонизацию селезенки.
Были предложены и другие методы: фиксация селезенки за сосудистую ножку, создание “гамака” из марли и дексона с подшиванием к диафрагме, интерпозиция селезенки, подшивание сальника.
В 1998г у двухлетней девочки впервые выполнена лапароскопическая спленопексия с использованием петли из марли с подшиванием к диафрагме. В 2003г. Описана лапароскопическая спленопексия с использованием дексоновой сетки. В 2005г. Hedeshian et al. выполнили лапароскопическую ретроперитонезацию селезенки.
Следует особо подчеркнуть, что из-за высокого риска развития серьезных осложнений хирургическое вмешательство показано даже у детей с бессимптомным течением данного заболевания.
Таким образом, представлено крайне редкое клиническое наблюдение перекрута и некроза блуждающей селезенки у девочки 8 месяцев, у которой заболевание протекало на фоне течения острой кишечной инфекции. Учитывая признаки некроза селезенки, девочке выполнена лапароскопическая спленэктомия.
Следует подчеркнуть важность того, что диагностика данной патологии у девочки грудного возраста крайне сложна.
В процессе обследования и лечения ребенка принимали участие врачи различных специальностей: педиатры, детские хирурги, врачи отделения лучевой диагностики, анестезиологи-реаниматологи, врачи-патологоанатомы.
Только мультидисциплинарный подход к обследованию и лечению ребенка позволяет установить точный диагноз и сформировать правильный план лечения малыша.
Данные об авторах:
1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение
2) Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
3) Коренькова Ольга Валентиновна — врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
4) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
5) Лаврова Татьяна Романовна – заведующая отделением ультразвуковой диагностики ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение ультразвуковой диагностики
6) Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии
7) Сангаре Кадидиату Джинеди – клинический ординатор кафедры детской хирургии РМАНПО, e-mail: [email protected] Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, хирургическое отделение
Хирургия селезенки
Селезенка – небольшой орган брюшной полости, по форме напоминающий бабовые, находящийся в левом подреберье. Выполняет кроветворную, иммунную, фильтрационную функции в организме человека. Селезенка играет существенную роль в организме человека, но не считается жизненно важным органом.
Селезенка человека состоит из белой и красной мякоти – пульпы. Строение этого органа таково, что почти не имеет соединительной ткани, из-за этого селезенка сильно кровоточит и плохо зашивается во время операции.
В связи с этим обстоятельством, оперативное вмешательство — это чаще всего полное удаление селезенки, никакие иные вмешательства на ней не рекомендуются. Хирург или вообще не касается селезенки, или же полностью удаляет ее.
Однако решение об удалении селезенки должно проводиться по строгим показаниям, учитывая все противопоказания и состояние больного.
При каких заболеваниях рекомендуют удаление селезенки?
- Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП).
- Сфероцитоз наследственного генеза.
- Лимфомы разных видов.
- Рак крови.
- Абсцесс селезенки.
- Повреждения селезенки различного характера.
Спленэктомия -удаление селезенки
Операции по удалению селезенки или ее части осуществляются разными способами:
- Лапаротомная спленэктомия. Операция предусматривает рассечение верхней брюшной стенки, выполняется верхняя, срединная лапаротомия.
- Трансторакальная спленэктомия. Селезенка удаляется через разрез в области грудной клетки. Вскрывается грудная клетка, одновременно рассекается диафрагма. После этого открывается доступ в брюшную полость.
- Тораколапаротомическая спленэктомия. Рассечение проводится как в грудной клетке, так и в брюшной полости, в передней ее части.
- Лапароскопическая спленэктомия. На животе делаются маленькие разрезы, и через них вводится лапароскопическая техника.
Чтобы узнать все подробности по хиургии селезенки, позвоните в клинику «Семейная» и запишитесь на консультацию к врачу
Хирургия селезенки в «Семейной» — эффективное супер современные технологии и методики.
Запись на прием к специалисту в клинику «Семейная»
Заполните всего два поля в форме ниже, наш администратор свяжется с Вами для подтверждения данных и удобного времени
В данный момент нет активных акций по данному направлению.
| B01.003.004.007 | 37.1.1 | Спинальная анестезия длительностью до 1 часа | 8 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2 | Эпидуральная анестезия длительностью до 1 часа | 14 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3 | Спино-эпидуральная анестезия длительностью до 1 часа | 20 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.4 | Тотальная внутривенная анестезия до 20 минут | 6 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5 | Тотальная внутривенная анестезия от 20 минут до 60 минут | 12 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.6 | Эндотрахеальная анестезия от 1 часов до 2 часов | 20 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.7 | Эндотрахеальная анестезия от 2 часов до 3 часов | 26 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.8 | Эндотрахеальная анестезия от 3 часов до 4 часов | 34 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9 | Эндотрахеальная анестезия от 5 до 6 часов | 58 000 |
| B03.016.011 | 37.1.10 | Экспресс анализ газов и электролитов крови | 2 000 |
| B03.016.011 | 37.1.11 | Экспресс анализ газов и электролитов крови расширенный | 2 500 |
| B03.016.011 | 37.1.12 | Искусственная вентиляция легких в течении 12 часов | 7 200 |
| B01.003.004.010 | 37.1.13 | Эндотрахеальная анестезия до 1 часа | 14 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.14 | Эндотрахеальная анестезия от 4 до 5 часов | 40 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15 | Проводниковая анестезия 1-й категории сложности | 4 000 |
| B01.003.004.005 | 37.1.16 | Инфильтрационная анестезия (большой объём или площадь) до 30 минут | 3 000 |
| B01.003.004.005 | 37.1.17 | Инфильтрационная анестезия до 15 минут | 1 400 |
| B01.003.004.004 | 37.1.18 | Аппликационная анестезия | 1 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.19 | Медикаментозная седация с мониторингом гемодинамики | 3 000 |
| B01.003.004 | 37.1.20 | Пролонгированная регионарная анестезия (сутки) | 8 000 |
| A11.12.001 | 37.1.21 | катетеризация центральной вены | 10 000 |
| А11.23.002 | 37.1.22 | ТАП ТЕСТ | 12 500 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.2 | Спинальная анестезия от 1 часа до 2 часов | 14 000 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.3 | Спинальная анестезия от 2 часов до 3 часов | 17 000 |
| B01.003.004.007 | 37.1.1.4 | Спинальная анестезия от 3 часов до 4 часов | 20 000 |
| A11.23.003.001 | 37.1.2.1 | Постановка эпидурального катетера | 8 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.2 | Эпидуральная анестезия от 1 часа до 2 часов | 17 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.3 | Эпидуральная анестезия от 2 часов до 3 часов | 21 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.4 | Эпидуральная анестезия от 3 часов до 4 часов | 24 000 |
| B01.003.004.006 | 37.1.2.5 | Эпидуральная анестезия от 4 часов до 5 часов | 28 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.1 | Спино-эпидуральная анестезия от 1 часа до 2 часов | 22 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.2 | Спино-эпидуральная анестезия от 2 часов до 3 часов | 26 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.3 | Спино-эпидуральная анестезия от 3 часов до 4 часов | 27 000 |
| B01.003.004.008 | 37.1.3.4 | Спино-эпидуральная анестезия от 4 часов до 5 часов | 30 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5.1 | Тотальная внутривенная анестезия от 1 часа до 2 часов | 20 000 |
| B01.003.004.009 | 37.1.5.2 | Тотальная внутривенная анестезия от 2 часов до 3 часов | 24 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9.1 | Эндотрахеальная анестезия от 6 до 7 часов | 65 000 |
| B01.003.004.010 | 37.1.9.2 | Эндотрахеальная анестезия от 7 до 8 часов | 70 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15.1 | Проводниковая анестезия 2-й категории сложности | 5 000 |
| B01.003.004.002 | 37.1.15.2 | Проводниковая анестезия 3-й категории сложности | 6 000 |
| S01.001.001 | 37.0.1 | Пребывание в палате стационара (суточное) | 6 000 |
| S01.001.002 | 37.0.2 | Пребывание в палате стационара (дневное до 21:00) | 3 000 |
| S01.001.003 | 37.0.3 | Пребывание в палате сопровождающих лиц (суточное) | 6 000 |
| S01.001.004 | 37.0.4 | Пребывание в палате стационара VIP 1 (суточное) | 10 000 |
| S01.001.005 | 37.0.5 | Пребывание в палате стационара VIP 2 (суточное) | 16 000 |
| S01.001.006 | 37.0.6 | Пребывание в палате стационара (суточное, без питания) | 3 400 |
| S01.001.007 | 37.0.7 | Пребывание в отделении интенсивной терапии от 6-24часа | 8 000 |
| B01.047.009 | 37.0.9 | Курация врачом терапевтического профиля (1 посещение) | 2 500 |
| A11.12.003 | 37.0.10 | Инфузионная терапия дорогостоящих препаратов | 4 000 |
| А23.01.001 | 37.0.11 | Извлечение операционного материала с помощью средств доставки (расч. цена) | 1 000 |
| A18.05.013 | 37.0.22 | Лечение с использованием препаратов крови (расч, цена) | 1 000 |
| A11.12.003 | 37.0.23 | Лечение с использованием дополнительной лекарственной терапии (расч, цена) | 1 000 |
| А23.01.001 | 37.0.24 | Подбор имплантов (расч, цена) | 1 000 |
| S01.002.001 | 37.0.25 | Подбор компрессионного белья (расч, цена) | 1 000 |
| B01.057.001 | 37.0.28 | Прием оперирующего специалиста | |
| A11.01.014 | 37.0.29 | Гемостаз с применением местного гемостатического средства Желпластан 2,5 г | 6 600 |
| A11.01.014 | 37.0.30 | Гемостаз с применением местного гемостатического средства Желпластан 5,0 г | 12 700 |
| А11.12.003.002 | 37.0.31 | В/в капельная инфузия Феринжект 500 мг (Ferinject, 50 мг/мл, 2 мл № 5 в ампулах или 50 мг/мл, 10 мл во флаконе), длительность до 30 минут | 8 000 |
| А11.12.003.003 | 37.0.32 | В/в капельная инфузия Феринжект 1000 мг (Ferinject, 50 мг/мл, 10 мл во флаконе №2), длительность до 30 минут | 15 000 |
| S01.001.008 | 37.0.1.1 | Пребывание в палате стационара (ночное) | 3 000 |
| S01.001.009 | 37.0.4.1 | Пребывание в палате стационара VIP 1 (не более 12 часов) | 5 000 |
| S01.001.010 | 37.0.5.1 | Пребывание в палате стационара VIP 2 (не более 12 часов) | 8 000 |
| A16.05.002 | 37.44.1 | спленэктомия | 80 000 |
| A16.05.002.001 | 37.44.2 | спленэктомия лапароскопическая | 130 000 |
28.03.2014
Радостное событие в нашей сети — открыла свои двери новейшая хирургическая клиника на Госпитальной площади.
Показания, техника и результаты лапароскопической спленэктомии при травме селезенки
Среди пациентов с травмой живота повреждения селезенки встречаются в 10—30% случаев [1, 2]. Летальность при данной патологии остается высокой (6—7%) и не имеет тенденции к снижению [2].
В настоящее время в отношении пострадавших с незначительными повреждениями селезенки широко применяется активно-выжидательная тактика, однако отсутствует единый подход к ведению больных с тяжелой травмой селезенки (III степень и выше, используется классификация Американской ассоциации хирургов-травматологов — AAST) [2, 3]. В лечении этих пациентов применяются три метода: консервативный, органосохраняющая и радикальная операции (спленэктомия лапароскопическая и из открытого доступа) [1—4].
Успешное консервативное лечение возможно в основном у пациентов с повреждением селезенки I степени, при этом в ряде случаев проводится ангиоэмболизация [2, 5, 6].
Органосохраняющие операции при травме селезенки выполняются редко в связи с техническими трудностями в достижении гемостаза [1, 3]. Спленэктомия часто используется у пациентов со значительными повреждениями селезенки (III степень и выше) [1, 3, 4, 7].
Лапароскопическая спленэктомия на сегодняшний день не имеет широкого применения в экстренной хирургии [3, 4].
Цель исследования — определение показаний и противопоказаний к лапароскопической спленэктомии у больных с травмой живота и анализ результатов операций.
В исследование включены 182 пациента — 121 (66,7%) мужчина и 61 (33,3%) женщина с травмой селезенки II и III степени, проходившие лечение в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2010—2014 гг.
Лапароскопическая спленэктомия выполнена 42 больным (1-я группа), а из лапаротомного доступа — 140 пациентам (2-я группа).
Различий в демографических показателях и степени тяжести травмы между двумя группами не было (табл. 1).
Таблица 1. Демографические показатели и тяжесть травмы пациентов
Показаниями к лапароскопической спленэктомии служили:
1. II и III степень разрыва селезенки (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением при темпе кровопотери менее 500 мл/ч по данным серии УЗИ.
2. Гематома селезенки с угрозой двухмоментного разрыва (наличие кровотока, по данным ультразвуковой допплерографии, подкапсульное расположение, увеличение размеров гематомы).
- Противопоказаниями к лапароскопической спленэктомии служили:
- 1) нестабильность гемодинамики (шок III и IV степени);
- 2) продолжающееся кровотечение с высокой скоростью кровопотери (более 500 мл/ч по данным серии УЗИ).
Операционный стол с пациентом переводили в положение Фовлера с поворотом на правый бок. Троакары устанавливали: для лапароскопа — параумбиликально 10 мм; в левом подреберье по срединно-ключичной линии — 5 мм; в эпигастрии — 10 мм; в левом подреберье по переднеподмышечной линии — 12 мм.
После частичной аспирации крови 10 мм аппаратом LigaSure пересекали селезеночно-ободочную и селезеночно-желудочную связки. Ножку селезенки с сосудами, селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки также пересекали 10-мм аппаратом LigaSure. Отсеченную селезенку погружали в эндоконтейнер и путем фрагментации эвакуировали из брюшной полости.
Дренажи устанавливали в левое поддиафрагмальное пространство и полость малого таза.
Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0 — «StatSoft». Все данные представлены как медиана (Me), верхний квартиль (Q1) и нижний квартиль (Q2) — Me (Q1; Q2). При необходимости был использован U-тест Манна—Уитни. Значение p≤0,05 рассматривалось как статистически значимое.
Результаты лапароскопической спленэктомии и спленэктомии из открытого доступа, а также наблюдения в послеоперационном периоде у пациентов с повреждением селезенки II и III степени представлены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты операций
Как показывают данные, парез кишечника и длительность постельного режима в послеоперационном периоде у пациентов в 1-й группе вдвое меньше, чем во 2-й.
Длительность выполнения лапароскопической операции была больше, чем «открытой», однако отмечено, что по мере накопления опыта длительность лапароскопической спленэктомии сокращается.
Послеоперационных осложнений и летальных случаев в обеих группах не наблюдалось.
По данным литературы, попытки консервативного лечения пострадавших с повреждением селезенки III, IV и V степени не увенчались успехом у 96% больных [2].
Применение ангиоэмболизации увеличивает число успешных случаев консервативного лечения [5, 6], однако у этой процедуры имеется множество осложнений [5, 8].
К тяжелым осложнениям относят инфаркты селезенки (в 19—100%) [5, 4, 8], абсцессы и кровотечения (в 6—27%) [5, 8], длительно сохраняющийся болевой синдром (до 33% случаев) [5]. Все эти осложнения требуют выполнения спленэктомии в отсроченном порядке [3, 4].
Некоторые авторы предлагают выполнять больным с III, IV и V степенью повреждения селезенки органосохраняющие операции, такие как спленорафия, резекция селезенки или использование гемостатической сетки для избежания постспленэктомического сепсиса и иммунодефицита [4, 6]. Однако случаи постспленэктомического сепсиса у взрослых очень редки (менее 1%) [1, 8].
Более того, в какой степени сохранение селезенки способствует улучшению иммунного статуса, в настоящее время остается предметом дискуссий [9, 10]. Спленорафия может быть успешно выполнена лишь у 10% пациентов с абдоминальной травмой [1].
Использование же аппликаций для достижения гемостаза возможно только при незначительных повреждениях селезенки, либо как дополнительный метод гемостаза при ее резекции [3].
Согласно данным литературы, резекция селезенки показана пациентам с тяжелой травмой селезенки, однако при этом трудно достичь гемостаза в ходе операции [1, 3].
Таким образом, спленэктомия остается вариантом выбора у подавляющего большинства пациентов с тяжелой травмой селезенки [1, 3, 4, 7].
Продолжающееся интенсивное кровотечение, так же как и нестабильность гемодинамики, мы рассматривали как противопоказание к выполнению лапароскопической спленэктомии.
Высокая скорость кровопотери (более 500 мл/ч, по данным серии УЗИ) наблюдалась у больных с повреждением селезенки IV и V степени. Эта ситуация создает угрозу для жизни пациента и требует осуществления гемостаза в кратчайшие сроки.
Вот почему мы принимали решение о выполнении спленэктомии у таких больных из лапаротомного доступа.
Лапароскопическая спленэктомия у пострадавших с травмой селезенки является альтернативой спленэктомии из открытого доступа.
Операция показана пациентам с разрывом селезенки II и III степени (по классификации AAST) с продолжающимся кровотечением, а также при наличии гематомы селезенки с угрозой ее двухмоментного разрыва и противопоказана при нестабильной гемодинамике и (или) высокой скорости кровопотери (более 500 мл/ч по данным динамического УЗИ).
Сплентэктомия
Спленэктомия – операция удаления селезенки. Чаще всего данная процедура показана при разрывах, ранениях, опухолях, кистах, а также при ряде сосудистых заболеваний селезенки, таких как тромбоз вен и аневризмы селезеночной артерий.
Спленэктомию проводят как методом открытой операции, так и методом лапароскопии. В клиниках «Мать и дитя» удаление селезенки возможно обоими методами, выбор оперативного вмешательства выбирает врач исходя из результатов обследования.
Показания к спленэктомии
- при некоторых доброкачественных гематологических заболеваниях;
- онкологические заболевания системы кроветворения;
- различные патологии селезенки;
- травма селезенки.
Цели спленэктомии:
- профилактика анемии;
- лечение селезеночной изоляции при гиперспленизме;
- при онкологических заболеваниях.
Лапароскопическая спленэктомия
Лапароскопическая спленэктомия возможна, если размер селезенки не превышает 20-25 см.
При данном методе оперативного вмешательства через проколы вводится оптический прибор лапароскоп, который выводит изображение на монитор (благодаря чему операция проводится под визуальным контролем врача), а также другие хирургические инструменты. Лапароскопия сегодня является наиболее современным методом хирургического вмешательства.
Преимущества лапароскопии:
- малоинвазивность;
- минимизация потери крови;
- сокращение срока восстановления после операции;
- сокращение срока пребывания в стационаре.
Спленэктомия из лапаротомного доступа
Верхняя срединная лапаротомия – наиболее распространённый вид спленэктомии. При лапаротомии хирургические манипуляции производятся через открытый разрез в брюшной области. Абсолютным показанием к выбору лапаротомического доступа является большой размер селезенки – от 30 см.
Профилактика инфекций после спленэктомии
Селезенка является важной частью иммунной системы. Она содержит лейкоциты, которые уничтожают бактерии, также в ней происходит разрушение отработавших эритроцитов.
В связи с этим после спленэктомии возрастает риск инфекционных заболеваний, таких как пневмония, менингит и других. Поэтому после операции необходима дополнительная вакцинация от ряда заболеваний, в том числе ежегодно рекомендуется прививаться от гриппа. Наибольший риск развития заболеваний наблюдается в течение 2-3 лет после операции.
В клиниках «Мать и дитя» проводятся как плановые, так и экстренные операции по поводу удаления селезенки.
Техника лапароскопической спленэктомии
ТЕХНИКА
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ
Подготовка
к лапароскопической спленэктомии
требует такой же тщательной
предоперационной оценки и планирования,
как и большая хирургия. Как было сказано
выше, пациенты, которые подвергаются
спленэктомии, должны быть вакцинированы
против инкапсулированных микроорганизмов,
по крайней мере, за 1-2 недели до операции.
При планировании хирургического
доступа помогает проведение предоперационной
визуализации селезенки для оценки ее
размеров селезенки и типа кровоснабжения.
ЛРА можно применять при размерах
селезенки более 20-25 см, а при размерах
более 30 см следует ожидать технических
трудностей.
При планировании частичной
резекции полезно провести предоперационное
исследование сосудов ворот селезенки
для определения объема резекции и
минимизации интраоперационной
кровопотери.
За 30 мин до
разреза в вену вводят антибиотики. При
показаниях вводят стрессовую дозу
стероидов и продукты крови по стандартной
схеме.
При иммунной тромбоцитопенической
пурпуре тромбоциты перед операцией
не переливают, так как они могут быстро
разрушиться.
Если есть необходимость
в переливании тромбоцитов, это обычно
делают после лигирования селезеночной
артерии. После анестезии вводят зонд в
желудок и катетер в мочевой пузырь.
Лапароскопическую
спленэктомию проводят передним или
латеральным доступом. Передний доступ
обычно применяют при спленомегалии или
гигантской селезенке, так как чем крупнее
селезенка, тем сильнее она выпячивается
из селезеночной ямки, при этом ось ворот
и кровеносные сосуды поднимаются и
ротируются в более вертикальное
положение.
При переднем доступе также
легче устанавливать порт для ручной
ассистенции и проводить ЛРА. Пациента
укладывают на спину, часто в модифицированное
литотомическое положение, которое
позволяет хирургу оперировать между
ног пациента, а ассистенты стоят по
сторонам от стола.
Открытым путем
устанавливают 10-миллиметровый
пупочный троакар, затем осторожно вводят
3 или 4 дополнительных порта в форме
полукруга в левом верхнем квадранте.
Троакары следует вводить осторожно,
чтобы не повредить увеличенную селезенку.
Описаны разные позиции установки порта
для ручной ассистенции (по средней
линии, в левом верхнем квадранте,
подреберье, правом гипогастрии или
подвздошной ямке); оптимальное место
введения зависит от анатомии пациента
и опыта оператора.
При латеральном
доступе, который применяют чаще всего,
пациента укладывают в правое латеральное
боковое положение, несколько наклоняя
в дорсальном направлении под углом
45° к операционному столу. Фиксацию
тела в этом положении облегчает
«ложе» из подушки вдоль тораколюмбального
отдела позвоночника или подушка,
наполненная пенорезиной.
Операционный
стол сгибают для увеличения расстояния
между нижними ребрами и подвздошным
гребнем. Три 12-миллиметровых троакара
вводят спереди вдоль левого края реберной
дуги, а четвертый троакар — кзади от
подвздошного гребня.
Такое расположение
троакаров характеризуется максимальной
гибкостью и универсальностью при смене
инструментов, установка троакаров
слишком близко к подвздошному гребню
ограничит мобильность и оперативный
простор. Опытный хирург может заменить
один или два 12-миллиметровых порта
на 5-миллиметровые, что улучшает
косметический эффект.
Хотя передний
доступ, возможно, более применим в случае
спленомегалии, авторы издания
предпочитают использовать латеральный
доступ для более «рутинной» спленэктомии,
так как считают, что он имеет много
преимуществ.
К преимуществам латерального
доступа относятся: возможность диссекции
сосудов селезенки в относительно
бессосудистом забрюшинном пространстве,
гравитационная ретракция селезенки,
улучшенный доступ к диафрагмально-ободочной
связке, облегченное рассечение
желудочно-селезеночной и селезеночно-почечной
связки, лучшая идентификация хвоста
поджелудочной железы и тенденция к
скоплению крови при интраоперационной
кровопотере вдали от ворот, а не вокруг
них.
Для тщательного
исследования брюшной полости и
выявления добавочных селезенок используют
30-45-градусный лапароскоп. Добавочные
селезенки имеются у 10% людей в общей
популяции, чаще они встречаются у
пациентов с гематологическими
заболеваниями. Для улучшения обзора
желудок можно отвести в медиальном
направлении.
Основная масса добавочных
селезенок расположена в области ворот
селезенки и ее сосудистой ножки (54 и 25%
соответственно), хотя значительное
их количество находят и в области
хвоста поджелудочной железы,
селезеночно-ободочной связки и в большом
сальнике.
Идентификацию и резекцию
добавочных селезенок легче проводить
перед удалением основной селезенки, в
относительно бескровном операционном
поле.
Далее
переходят непосредственно к селезенке.
Селезеночный изгиб мобилизуют путем
рассечения селезеночно-ободочной
связки с переходом на желудочно-ободочную
и желудочно-селезеночную связки.
Хвостовую часть диафрагмально-ободочной
связки, связку, подвешивающую селезенку,
и селезеночно-ободочную связку рассекают
у нижнего полюса селезенки.
При
диссекции могут встречаться
множественные ветви желудочно-сальниковых
сосудов, идущие к нижнему полюсу
селезенки, которые необходимо
осторожно пересечь.
Остатки пересеченных
селезеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной
связок, прикрепленных к селезенке снизу
и латерально, можно использовать в
качестве рукоятки при мобилизации
и отведении хрупкой селезенки.
Латеральные
и задние связки селезенки вначале
сохраняют — так будет удобнее держать
селезенку подвешенной к латеральной
или задней стенке живота.
Проникновение
в сальниковую сумку с помощью
рассечения желудочно-селезеночной и
селезеночно-почечной связок приводит
к формированию «селезеночного тента»,
улучшая визуализацию и доступ к
селезеночным сосудам. «Пол» тента
представлен задней стенкой желудка.
Левый лоскут или стенка тента —
желудочно-ободочная связка — содержит
короткие желудочные сосуды. Правый
лоскут — селезеночно-почечная связка
— содержит селезеночную артерию, вену
и хвост поджелудочной железы.
Выбор
доступа к сосудистой ножке зависит от
индивидуальной анатомии селезеночных
сосудов (пучкового или магистрального
типа строения селезеночной артерии).
Ножку подвергают диссекции и
визуализируют спереди и сзади в
зависимости от индивидуальной анатомии
и строения тела каждого пациента.
Иногда проведению диссекции может
помочь «перебрасывание» селезенки
поочередно вперед и назад. Предельно
важно определить место окончания
хвоста поджелудочной железы, чтобы
избежать, если это возможно, повреждения
или рассечения ее паренхимы.
При
первичном гемостазе ветвей сосудов
ворот селезенки можно применить
хирургические клипсы или лапароскопическое
дотирование отдельных сосудов в
зависимости от их размера. Для хорошего
гемостаза и рассечения основной
селезеночной сосудистой ножки авторы
предлагают в качестве альтернативного
варианта одиночное или серийное наложение
сосудистого степлера. При прогрессирующей
деваскуляризации паренхима селезенки
изменит цвет, что подтвердит адекватность
перевязки питающих сосудов. При диссекции
желудочно-селезеночной связки в
краниальном направлении хирург
сталкивается с короткими желудочными
сосудами, которые нужно осторожно
пересечь до или после пересечения
основной сосудистой ножки. При
диссекции, рассечении подвешивающих
связок, пересечении коротких желудочных
сосудов можно применять большинство
коммерчески доступных устройств.
После этого можно пересечь
селезеночно-диафрагмальную связку и
ткани, прикрепляющие селезенку сзади.
Удаленную
селезенку помещают медиальнее
операционного поля с помощью
атравматического зажима, который не
вызовет разрыва хрупкого органа.
Осматривают сосуды ворот, хвост
поджелудочной железы и большую кривизну
желудка, чтобы убедиться в адекватности
гемостаза, выявить признаки повреждений
и добавочную ткань селезенки. Проводят
орошение и тщательную аспирацию в
области левого верхнего квадранта
живота.
Дренаж обычно не нужен, за
исключением случаев, когда подозревают
повреждение хвоста поджелудочной
железы. Через 12-миллиметровый порт
вводят пластиковый эндоскопический
мешок для извлечения удаленного органа
и осторожно помещают в него селезенку.
Отверстие мешка закрывают с помощью
противотяги за его шнурки.
Край мешка
с селезенкой выводят через отверстие
12-миллиметрового порта, которое при
необходимости можно расширить. На
этом этапе селезенку обычно подвергают
морцелляции с помощью пальца или
окончатого зажима, после чего достают
образец.
Необходимо делать морцелляцию
осторожно, чтобы избежать попадания
фрагментов селезенки в брюшную полость
как рядом с отверстием мешка, так и при
разрыве мешка, так как это может
привести к спленозу. Затем зашивают
фасцию всех отверстий для троакаров
размером 10 мм и более, после чего
сопоставляют края кожи.
-
На
правах рукописи -
Гржимоловский
Александр Вадимович -
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
СПЛЕНЭКТОМИЯ У ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ -
Техника
лапароскопической спленэктомии из
модифицированного (передне-бокового)
доступа
Операцию
выполняли силами бригады из 2 хирургов
— оператора и 1 ассистента — и 1 операционной
сестры. Использованы лапароскопическое
оборудование и инструменты фирм Karl
Starz (Германия) и AutoSuture (США).
а)
Положение пациента.
Больного
укладывали на операционный стол в
положение на спине. После создания
пневмоперитонеума (см. ниже) и осмотра
брюшной полости позицию операционного
стола изменяли: головной конец поднимали
на 40-45°, производили поворот направо на
30-45°.
б)
Создание рабочего пространства в брюшной
полости.
Для
обеспечения рабочего пространства,
необходимого для манипуляций инструментами,
мы использовали напряжённый
пневмоперитонеум. Среднее
положительное
давление 12 мм.рт.ст. (допустимые колебания
9-15 мм.рт.ст.) создавали нагнетанием в
брюшную полость фильтрованного
углекислого газа.
Карбоксиперитонеум
в начальном объёме 2-3 л накладывали в
области пупка, либо через иглу Вереша,
либо через троакар 11 мм, вводимый здесь
же открытым способом.
Открытый способ
являлся более предпочтительным в случае
предшествующих операций на брюшной
полости.
Первый
троакар 11 мм вводили через разрез кожи
и апоневроза, производимый по средней
линии живота тотчас выше пупка.
Через
созданный доступ в брюшную полость
вводили лапароскоп с углом наклона
концевой линзы в 30°.
Первым этапом
операции являлся тщательный осмотр
брюшной полости с оценкой состояния
печени, селезёнки, доступных осмотру
отделов желудка и кишечника, органов
малого таза (у женщин).
в)
Расположение троакаров.
Лапароскоп,
инструменты вводили в брюшную полость
через 4 троакара: два троакара 11 мм
устанавливали по средней линии в
эпигастральной области -один выше пупка,
другой под мечевидным отростком грудины;
13 мм и 6 мм троакары — в левом подреберье
по средней ключичной и передней (средней)
подмышечной линиям. Такое расположение
троакаров обеспечивало «угол атаки»
по отношению к сосудам селезёнки, близкий
к 90°, что является оптимальным для
безопасного их выделения.
г)
Этапы операции.
I
этап операции. Мобилизация нижнего
полюса селезёнки.
Зажимом
ВаЬсоск фиксировали в месте прикрепления
селезёночно-толстокишечную связку и
поднимали кверху нижний полюс селезёнки.
Рассекали изогнутыми ножницами
толстокишечно-селезёночную связку.
В
случае выраженности связки, подвешивающей
селезёночный угол толстой кишки,
производили её пересечение непосредственно
у боковой стенки живота. Коагулировали
и пересекали в пределах возможности
визуального контроля снизу вверх
переходную складку брюшины вдоль задней
поверхности селезёнки.
При продвижении
вверх по условной дугообразной линии,
пролегающей вдоль передней поверхности
селезёнки от нижнего до верхнего полюса,
выделяли
диссектором
нижнеполюсные сосуды; артерию и вену
раздельно или единым блоком клипировали
и пересекали. В результате наступала
ишемия около 1/3-1/4 селезёнки.
II
этап операции. Пересечение
желудочно-селезёночной связки. Селезёнку
фиксировали зажимом за культю нижнеполюсных
сосудов и поднимали вверх. У нижнего
полюса селезёнки вскрывали полость
сальниковой сумки.
Бессосудистые участки
желудочно-селезёночной связки пересекали
ножницами, короткие желудочные сосуды
либо коагулировали моно- или биполярным
коагулятором, либо клипировали и
пересекали.
Желудок и большой сальник
смещали ретрактором книзу, обнажая
область ворот селезёнки.
III
этап операции. Пересечение сосудистой
ножки селезёнки.
Ножницами
рассекали брюшину над ножкой селезёнки.
Оценивали тип
сосудистой
анатомии. Диссектором выделяли
селезёночные сосуды. Артерию и вену
раздельно клипировали тремя клипсами,
две накладывали проксимально, одну —
дистально. Сосуды пересекали. Лигирование
и пересечение сосудистой ножки могло
быть осуществлено всей массой аппаратом
ENDOGIA (AutoSuture) с использованием 1-2 кассет
30/2,5. Наступала субтотальная ишемия
селезёнки.
IV
этап. Мобилизация верхнего полюса
селезёнки.
Ножницами
с использованием электрокоагуляции
пересекали остатки желудочно-селезёночной
связки в области дна желудка и
диафрагмально-селезёночную связку.
Происходило полное обескровливание
селезёнки. Селезёнку поднимали
ретрактором. Ножницами пересекали
переходную складку брюшины по задней
поверхности ворот селезёнки. Спленэктомия
завершена.
V
этап. Извлечение селезёнки из брюшной
полости.
Селезёнку
фиксировали жестким зажимом за культи
сосудов и помещали в пластиковый
мешок-экстрактор, введённый через 11 мм
троакар в области пупка.
Производили
минилапаротомию — троакарный доступ в
области пупка расширяли вверх на
расстояние, равное ширине селезёнки (в
случае нормальных размеров органа — на
4-6 см).
Селезёнку либо измельчали зажимом
Люэра, либо целиком извлекали из брюшной
полости в мешке-экстракторе.
V
этап. Гемостаз и дренирование брюшной
полости.
Минилапаротомную
рану ушивали до троакара. Повторно
накладывали карбоксиперитонеум. С
использованием коагуляционных канюль
производили электрокоагуляцию ложа
селезёнки (края переходной складки
брюшины, забрюшинная клетчатка).
Левое
поддиафрагмальное пространство промывали
физиологическим раствором. Остатки
крови и промывной жидкости аспирировали.
Через наиболее латеральный троакарный
доступ в левое поддиафрагмальное
пространство устанавливали силиконовый
дренаж диаметром 8-10 мм.
Операционный
стол возвращали в горизонтальное
положение. Из брюшной полости удаляли
остатки газа, извлекали инструменты.
Раны брюшной стенки ушивали.