Фундопликация – это специальная операция на пищеводе и желудке. Проводится чаще всего в качестве лечебного метода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ГЭРБ проявляется в первую очередь изжогой. Изжога наблюдается в момент, когда желудочная кислота поднимается в пищевод. В период проведения процедуры доктором может быть визуализирована грыжа пищевого отверстия диафрагмы. Данная разновидность грыжи проявляется, когда часть желудка попадает в грудную полость. Эта разновидность грыжевого образования усиливает проявление ГЭРБ.
Когда рекомендуется фундопликация
Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли впоследствии длительного воздействия желудочной кислоты на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжевого образования пищевого отверстия диафрагмы; в качестве манипуляции для подавления приступов изжоги; в качестве метода ликвидации стойких и мощных признаков ГЭРБ, которые наблюдаются после приема лекарственных средств.
Возможные осложнения фундопликации
Если планируется проведение процедуры, важно уточнить у своего доктора о возможных осложнениях. Среди них могут встречаться: аллергическая реакция на анестезию; повреждение внутренних органов; ограничение способности рвоты или отрыжки; возобновление симптомов рефлюкса; затрудненное глотание; кровотечение; инфекции.
Очень редко процедуру нужно повторять. Повтор фундопликации нужен, если наблюдается появление нового очага грыжи. Среди факторов, которые могут спровоцировать осложнения: предыдущая верхняя абдоминальная хирургия; диабет; курение; большая масса тела; наличие заболеваний легких и сердца.
Подготовка к процедуре
Перед тем как проводить фундопликацию, доктор в обязательном порядке назначает ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.
В качестве обследования применяется:
- физический осмотр;
- манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений внутри пищевода в качестве реакции на глотание);
- эндоскопия (с помощью эндоскопа изучается состояние слизистых как пищевода, так и желудка, а также при необходимости берутся образцы тканей для гистологического исследования);
- рентген (позволяет доктору рассмотреть свойства структуры органов, особенно при использовании контрастирования).
Перед операцией пациент должен:
- Обратиться к доктору за консультацией относительно употребления лекарственных средств. Приблизительно за 7 дней нужно будет отказаться от следующих препаратов: клопидогрель, варфарин (и иные препараты, разжижающие кровь), аспирин (препараты противовоспалительного типа).
- За 12 часов отказаться от приема пищи и воды.
- Организовать все условия нахождения дома после операции.
Описание процедуры
Для проведения операции используется общая анестезия, в период которой пациент находится в состоянии глубокого сна и не чувствует болевых ощущений.
Доктором выполняется небольшого размера разрез. С помощью лапароскопа (небольшого хирургического инструмента с камерой) будут проводиться все манипуляции. Доктору камера выводит на монитор изображение, которое помогает выполнять операцию качественно и не вслепую.
Для того чтобы улучшить условия в период выполнения процедуры, в брюшную полость закачивается воздух. Доктор делает еще несколько небольших разрезов для введения в брюшную полость дополнительных, вспомогательных инструментов. Инструментами захватывают нужные края желудка и оборачивают их вокруг пищевода.
При необходимости проводится также манипуляция по закрытию грыжи.
Некоторые доктора используют полостную технологию, иными словами, открытую операцию. В данном случае период реабилитации пациента будет в разы дольше.
Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.
Восстановление и рекомендации по уходу
Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, доктора назначают обезболивающую терапию.
Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:
- ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
- разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
- в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
- питание в основном жидкое (диета «стол №1»);
- доктором назначается курс препаратного лечения противовоспалительного и антибактериального характера;
- важно с максимальной точностью соблюдать все указания и предписания доктора.
Полностью восстановительный период займет от шести до восьми недель.
Осложнения после процедуры
К доктору нужно обратиться в срочном порядке, если заметили следующие признаки:
- сильные боли в груди, одышка, кашель;
- частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
- болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
- наличие затруднительного глотания;
- наличие отеков в области живота;
- частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
- кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
- разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
- иные дискомфортные и болевые симптомы.
Категорически фундопликация противопоказана лицам с нарушенной моторикой, с полным отсутствием или ограниченной функциональностью перистальтики, с дискинезией пищевода. Также рекомендуется отказаться от процедуры, если у пациента укороченный пищевод.
Если вас часто мучают приступы изжоги, рекомендуется обратиться к гастроэнтерологу для проведения диагностических методов исследования и для подбора лечения. Своевременное определение патологии позволит избежать серьезных последствий.
Источники
- Блашенцева С. А., Цветков Б. Ю., Мешков С. В. и др. – Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Медлайн Экспресс. 2003. – № 11. – С. 7-8.
- Пучков К. В., Филимонов В. Б., Иванова Т. Б. и др. – Результаты хирург. лечения больных ГЭРБ и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 3-11.
Автор статьи:
Извозчикова Нина Владиславовна
- Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог.
- Общий стаж: 35 лет.
- Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист.
Фундопликация
Фундопликация является одной из самых распространенных операций в гастроэнтерологии, предназначенной для лечения гастроэзофагеального рефлюкса. Суть ее заключается в оборачивании дна желудка вокруг пищевода, что блокирует рефлюкс.
Показания к проведению:
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- воспаление пищевода;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
- неэффективность терапии ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) лекарствами;
- метаплазия клеток эпителия пищевода (пищевод Барретта).
Противопоказания к операции:
- почечная недостаточность;
- печеночная недостаточность;
- психические заболевания;
- тяжелые формы сахарного диабета;
- дискинезия и стриктуры пищевода;
- пожилой возраст.
В каждом случае противопоказания могут быть индивидуальны, например, обострение хронических заболеваний в организме.
Эффективность процедуры
Эффективность оперативного лечения составляет около 85-90%. Однако наблюдались случаи, когда был возможен рецидив заболевания (около 10-15%).
Рецидив возникает при невыполнении рекомендаций врача и запущенных случаях рефлюксной болезни. Иногда требуется повторная операция.
Для полного излечения от недуга необходимо соблюдать правильный режим питания и придерживаться рекомендаций доктора.
Этап подготовки
Проводить операцию стоит после диагностических мероприятий. Обязательными к проведению являются:
- эндоскопия пищевода;
- рентгенологическое обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- суточная рН-метрия;
- манометрия.
Нужно исследовать общий анализ крови, биохимию, группу крови с резус-фактором, электрокардиограмму.
За неделю до операции желательно придерживаться диеты: исключить из рациона клетчатку, молочные продукты и хлебобулочные изделия для предупреждения газообразования.
Как и перед проведением любой операции, важным условием является голодный желудок. За 12 часов до хирургического вмешательства нельзя пить и есть. Иногда очищают кишечник при помощи клизм.
Сама операция проводится под общим наркозом, что является наиболее безопасным для пациента. Перед подачей наркоза нужно убедиться в отсутствии аллергических реакций у больного. Для этого проводят аллергологические пробы.
Ход операции
Основа фундопликации заключается в оборачивании фундального отдела желудка манжетой вокруг пищевода к диафрагме. Это способствует повышению давления в нижнем сфинктере пищевода и, как следствие, прекращения рефлюкса.
- небольшая травматичность;
- сокращение времени восстановление организма.
Иногда используют левый торакальный доступ. Он применяется в случае укорочения пищевода, когда часть желудка смещается вниз в брюшную полость вследствие пищеводной грыжи. Эта методика довольно опасна, так как манжета оборачивается вокруг желудка, а не пищевода. Это грозит развитием свищей, язв, нагноения.
Стандартный ход фундопликации:
- Формирование доступа.
- Нахождение и обнажение брюшного отдела пищевода.
- Рассечение связки между печенью и желудком.
- Сшивание ножек диафрагмы.
- Соединение связок желудка вокруг пищевода нерассасывающимися нитями.
При лапаротомии делают 3-4 прокола на передней брюшной стенке.
В ходе операции создается манжета длиной до 2 сантиметров. Она может быть на 180, 270 и 360 градусов. Для начала низводят брюшной отдел желудка в грудной и выделяют брюшной отдел пищевода.
Затем разрезают желудочно-печеночную связку и фиксируют заднюю поверхность желудка. Далее сшивают обе ножки диафрагмы, что помогает уменьшить диаметр пищеводного отверстия.
После всего, швами фиксируются стенки желудка вокруг пищевода вместе с мышечной оболочкой. Таким образом, создается манжета, которая восстанавливает тонус сфинктера, улучшает опорожнение желудка. В итоге забрасывание содержимого желудка в пищевод не происходит.
Этот метод лечения не подходит людям с врождёнными аномалиями желудка и пищевода.
Кроме техники Ниссена, существуют и другие техники: по Дору, по Тупе.
Отличительной особенностью техники Тупе является неполное оборачивание манжетки вокруг пищевода. Место, где выходит блуждающий нерв, не затрагивается. При таком методе нарушение глотания после операции наблюдается редко.
Фундопликация по Дору отличается от других тем, что используют только переднюю стенку дна желудка. В настоящее время эту технику не применяют. Доказана малая эффективность лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Преимуществом оперативного лечения является время проведения. Средняя продолжительность операции около двух-трёх часов.
Что касается стоимости операции, то цены в клиниках устанавливаются различные в зависимости от запущенности случая.
Восстановительный период
Обычно на следующий день после операции больному разрешено вставать с постели. На второй-третий день делают рентгеноконтрастное исследование для оценки функционирования пищевода и повторные анализы крови. Обследования показывают состояние пищевода.
При сильных болях после операции разрешены анестетики. Необходим ежедневный туалет послеоперационной раны.
Часто после операции наблюдается дисфагия (затрудненное глотание), что проходит через пару месяцев.
Главной рекомендацией послеоперационного периода является соблюдение диеты. После операции больному вставляют назогастральный зонд, через который пациент питается первые сутки.
В первую неделю возможно употребление только жидкости и бульонов. Постепенно в рацион вводят протертую, мягкую пищу.
Стандартный режим питания налаживается через пару месяцев. Общее самочувствие пациента улучшается через несколько дней. Уже через неделю пациент чувствует положительный эффект операции, выписывается из стационара и считается трудоспособным.
Осложнения
Фундопликация является хирургическим вмешательством, что подразумевает определенный риск и последствия. Контроль состояния больного после операции должен быть тщательный. К осложнениям после операции относятся:
- заражение раны (в дальнейшем – заражение крови);
- нарушение глотания;
- перекрут манжетки;
- отрыжка или рвота;
- внутрибрюшное кровотечение;
- возникновение аллергических реакций на препарат;
- повреждение нервов.
Иногда возможна слабость самой манжетки и соскальзывание пищевода вниз. Тут необходима повторная операция. Клинически это проявляется постоянной изжогой, отрыжкой, болью.
Однако руки грамотного специалиста, правильный туалет раны, выполнение рекомендаций доктора сводят риск осложнений к минимуму.
Крурорафия с фундопликацией по Ниссену
На текущий момент крурорафия фундопликация по Ниссену представляет собой одну из самых распространённых хирургических операций, проводимых при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения НПС — нижнего пищеводного сфинктера, а также рефлюксе (то есть забросе) в пищевод пищи и желудочного сока, что в свою очередь приводит к раздражению и воспалению.
Недуг подобного рода может быть как врождённым, так и приобретённым. Нередко заболевание связано с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Крурорафия фундопликация, разработанная Рудольфом Ниссеном, по праву считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.
Суть метода, разработанного Ниcceном
Задачей данного способа лечения является повышение давления в НПС с целью предотвращения рефлюксов, то есть забросов в пищевод желудочного сока и пищи.
Фундопликация осуществляется как традиционным, так и лапароскопическим путём. Как правило, предпочтение отдаётся второму способу.
Суть операции в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая предотвратит рефлюкс, а также дальнейшее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.
Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. На следующем этапе сшиваются ножки диафрагмы (непосредственно крурорафия), в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия.
После этого заднюю стенку желудка соединяют с передней стенкой, формируя муфту, опоясывающую брюшной отдел пищевода. Одновременно для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива захватывается оболочка передней стенки пищевода.
В конечном итоге передняя брюшная стенка и передняя стенка желудка фиксируются швами.
В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается функциональное состояние и анатомическое строение НПС, его тонус.
Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты
Крурорафия фундопликация по Ниссену является верным способом прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений. В их число входят:
- дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
- изжога;
- вздутие живота;
- диарея;
- дискомфорт в животе;
- язва желудочной манжеты;
- смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
- расхождение фундопликации;
- боли за грудиной и так далее.
Большая часть осложнений обусловлена некомпетентным отбором пациентов, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых фундопликация строго не рекомендуется.
Противопоказания к крурорафии фундопликации по Ниссену
Операция противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжёлым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода.
Именно поэтому перед непосредственным хирургическим вмешательством проводится тщательная диагностика, включающая исследование желудочно-кишечного тракта с помощью рентгена, эзофагогастродуоденоскопию, манометрию пищевода и суточное рН-мониторирование.
Крурорафия фундопликация по Ниссену в нашей клинике в Киеве
Наша клиника в Киеве предоставляет услуги опытных врачей, выполняющих крурорафию фундопликацию по Ниссену. Узнать больше о применяемой методике, стоимости лечения в зависимости от стадии развития заболевания и прочую интересующую информацию вы можете на нашем сайте, нажав кнопку «Уточнить цену» или позвонив по указанному телефонному номеру.
Фундопластика по Ниссену — Евромед Санкт-Петербург
Фундопликация по Ниссену — это операция, направленная на устранение рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
ГЭРБ — хроническое заболевание, при котором содержимое желудка, а иногда и двадцатиперстной кишки, регулярно забрасывается обратно в пищевод. При этом слизистая оболочка пищевода повреждается, в ней развиваются дистрофические изменения, провоцируется катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит (воспаление пищевода).
Статья проверена абдоминальным хирургом Euromed Clinic Алексеевым Валентином Валерьевичем.
Почему Euromed?
- При проведении фундопликации по Ниссену ключевую роль играет квалификация хирурга. Он должен быть хорошо знаком с техникой проведения операции, иметь большой опыт. Именно такими характеристиками обладают хирурги клиники Euromed, что означает для пациента комфортную быструю реабилитацию и крайне низкий процент рецидивов.
- «Евромед» — клиника полного цикла. Перед операцией мы организуем для вас, при необходимости, консультации терапевта, кардиолога и любого другого специалиста, здесь же можно быстро сдать анализы в нашей лаборатории и сразу получить результат. Процесс организован чётко и занимает гораздо меньше времени, чем в других клиниках.
Подготовка к операции
Перед поступлением в клинику пациенту необходимо собрать необходимый перечень обследований перед операцией. Все эти анализы и исследования вы можете сделать в нашей клинике.
Перед операцией пациента осматривает анестезиолог. С 24:00 до момента операции следует воздержаться от приема пищи и питья.
Суть операции
Операция проводится под общим наркозом.
Фундопликация по Ниссену в нашей клинике обычно выполняется лапароскопически — через три небольших разреза, под общим наркозом. Хирург оборачивает дно желудка вокруг пищевода и создает манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод.
При этом восстанавливается тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшается опорожнение желудка. Операция длится 30-60 минут. После операци пациент проводит в стационаре 3-5 дней, в зависимости от его состояния.
Записаться к абдоминальному хирургу Eueomed Clinic, кандидату медицинских наук Алексееву Валентину Валерьевичу можно здесь.
Показания к операции
- Неэффективность консервативного лечения (ингибиторов протонной помпы) при длительном применении;
- Рецидивы эрозивного эзофагита;
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Противопоказания к операции
- Преклонный возраст;
- Хронические заболевания почек, печени, сердца в стадии декомпенсации;
- Тяжелая форма сахарного диабета;
- Нейромышечная патология пищевода как причина ГЭРБ.
Возможные осложнения
- Синдром раздраженного кишечника (1-2 недели после операции);
- Временные (3-6 месяцев после операции) трудности при проглатывании пищи;
- Синдром газообразования;
- В 5-10% после операции наблюдаются рецидивы, однако спустя 10 лет после операции 90% пациентов по-прежнему не имеют симптомов ГЭРБ.
Диета после фундопликации по Ниссену
- Первые несколько дней пациент принимает жидкую не горячую пищу: компоты, питьевые йогурты, холодный чай, жидкий кисель.
- Далее в 1-2 приема пищи вводится каша или пюре, затем можно постепенно переходить к мягкой пище.
Стоимость операции: Фундопластика по Ниссену* — от 90 000 pуб.
*В базовую стоимость операции не включены: предоперационное обследование, анестезиологическое пособие, гистологическое исследование операционного материала и пребывание в стационаре.
Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931
1
Абилов К.У. 1
Волчкова И.С. 1
1 АО «Медицинский Университет Астана»
Разработан метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки. В отличие от операции Nissen, манжетка не является замкнутой, и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.
По авторской методике оперировано 30 пациентов. Результаты операции сравнили в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции с результатами лапароскопической фундопликации по Nissen (42 пациента).
Установлено, что авторская методика лапароскопической антирефлюксной операции позволяет достоверно уменьшить частоту дисфагии в сроки 1-6 месяцев после операции, и исключить рецидив изжоги после операции.
Отмечены также достоверно лучшие показатели интегральной оценки качества жизни (опросник GERD-HRQL), что позволяет утверждать о лучших функциональных результатах разработанной авторами методики, по сравнению с традиционной лапароскопической фундопликацией.
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1. Granderath F.A.
Failed antireflux surgery: quality of life and surgical outcome after laparoscopic refundoplication // Intern. J. Colorect. Dis. — 2003. — Vol. 18. — P. 248-253.
2. Ofman J. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2003. — Vol. 8- P.14-18. 3. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Sorasto A.
Short-term Symptomatic Outcome and Quality of Life After Laparoscopic Versus Open Nissen Fundoplication: A Prospective Randomized Trial.//Int. J SurgInvestig. — 2000. — Vol. 2. — P. 33-39.
4. Kamolz T, Granderath F, Pointner R.
Laparoscopic Antireflux Surgery: Disease-Related Quality of Life Assessment Before and After Surgery in GERD Patients With and Without Barrett's Esophagus // SurgEndosc. — 2003. — Vol. 17. — P.880-885.
5. Velanovich V. Comparison of Generic (SF-36) vs. Disease Specific Quality-of-Life (GERD-HRQL) Scales for Gastroesophageal Reflux Disease //J.Gastrointest. Surg.
— 1998. — Vol. 2, № 2. — P. 141-145.
6. Velanovich V. The Effect of Chronic Pain Syndromes and Psychoemotional Disorders on Symptomatic and Quality-of-life Outcomes of Antireflux Surgery. // J. Gastrointest Surg. 2003. — №7. — Р.53-58.
Лапароскопические операции пришли на смену традиционным хирургическим вмешательствам в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [3]. По мнению Granderath F.A. [1], лапароскопические антирефлюксные хирургические вмешательства в последние годы стали стандартным способом лечения тяжелой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Изучение качественных сторон жизни в различные сроки после операции стали неотъемлемой составляющей частью современных научных исследований [4]. Не исключением является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой данные о качестве жизни пациентов могут быть определены и изучены с помощью специальной программы и опросника GERD-HRQL [2,5,6].
- Поскольку нами разработан новый, оригинальный метод фундопликации, который максимально использует анатомо-физиологические особенности пищеводно-желудочного перехода и позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, в первую очередь, дисфагии и рецидива проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, нас интересовала оценка эффективности нашего метода и с позиции качества жизни пациентов.
- Целью данного исследования стала оценка и сравнение качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью после выполнения разработанной нами лапароскопической фундопликации и после стандартных антирефлюксных лапароскопических операций.
- Материалы и методы
В наше исследование было включено 72 пациента, которые были разделены на две группы. В основной группе (А) (n=30) был использован разработанный нами метод лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки (ЛТФМК). В контрольной группе (Б) (n=42) была применена традиционная уже для хирургии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лапароскопическая тотальная фундопликация (ЛТФН) типа Ниссена. Суть разработанного нами метода лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом манжетки заключается в следующем. Диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия используются для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данная часть хиатуса не ушивается наглухо, а используется с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки. После сшивания передней и задней частей дна желудка с правой и левой ножками диафрагмы соответственно формируют полную (тотальную) фундопликацию с миотоническим компонентом манжетки. В отличие от операции Nissen манжетка не является замкнутой и не предусматривает прямое сшивание передней и задней стенок дна желудка между собой.
Нами была произведена оценка качества жизни с использованием опросника GERD-HRQL (таблица 1) в обеих анализируемых группах в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев (1 год) после операции.
Таблица 1. Используемый в исследовании опросник качества жизни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (GERD-HRQL, Velanovich)
|
||||||
| 1. Как сильно выражена изжога? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Бывает ли изжога, когда ложитесь? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Бывает ли изжога, когда встаете утром? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Есть ли изжога после еды? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Влияет ли изжога на ваш выбор питания? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Вызывает ли изжога нарушение сна (просыпаетесь ли от изжоги)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Бывает ли у вас трудное глотание (нарушение глотания)? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8. Бывает ли у вас боли при глотании? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 9. Чувствуете ли вы вздутие или распирание вверху живота? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10. Если вы принимаете лекарства, то эффективны ли они на весь день? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11. Как вы оцениваете удовлетворенность вашим настоящим состоянием, самочувствием (поставить х или v) | удовлетворен | нейтрально | Не удовлетворен |
Индекс GERD-HRQL — это суммарный показатель баллов по 10 строкам таблицы. Таким образом, самый лучший суммарный показатель из возможных — 0, а самый худший из возможных =50 (5х10=50).
- Шкала самооценки симптомов ГЭРБ:
- 0 = отсутствие симптомов;
- 1 = симптомы замечены, но они не беспокоят пациента;
- 2 = симптомы замечены и беспокоят, но появляются не каждый день;
- 3 = симптомы беспокоят каждый день;
- 4 = симптомы влияют на дневную активность пациента;
- 5 = симптомы нестерпимые — делают невозможной (ограничивают) дневную активность пациента.
- Пациенты заполняли анкету через 1, 3, 6 месяцев, 1 год после лапароскопической фундопликации.
Результаты и обсуждение. Результаты антирефлюксных операций мы оценивали на основании субъективных ощущений и жалоб пациентов (таблица 2).
Таблица 2. Основные субъективные качественные показатели лапароскопических антирефлюксных операций в сравниваемых группах
| Критерий | Срок исследования | |||||||
| 1 месяц | 3 месяца | 6 месяцев | 1 год | |||||
| Основная группа (n=30) | Контрольная группа(n= 42) | Основная группа (n=30) | Контрольная группа(n= 42) | Основная группа (n=30) | Контрольная группа(n= 42) | Основная группа (n=30) | Контрольная группа(n= 42) | |
| Дисфагия, число наблюдений | 2 | 18 | 1 | 13 | — | 4 | — | — |
| Дисфагия, частота, % (P±p) | 6,6±4,5* | 42,8±7,6* | 3,3±3,3* | 30,9±7,1* | — | 9,5±4,5* | — | — |
| Возврат изжоги, число наблюдений | — | — | — | 5 | — | 6 | — | 6 |
| Возврат изжоги, частота, %(P±p) | — | — | — | 11,9±5,0* | — | 14,3±5,4* | — | 14,3±5,4* |
* Имеются достоверные различия в частоте выявления симптома между основной и контрольной группами (р˂0,05).
Через месяц после операции дисфагия 1 степени, но с прохождением твердой пищи в основной группе, наблюдалась у 2 пациентов основной группы, в то время как в контрольной группе аналогичные симптомы отмечены в 9 раз чаще, у 18 пациентов (42,8 %).
К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии. В основной группе частота дисфагии сократилась в 2 раза, а в контрольной частота дисфагии снизилась лишь на четверть (с 42,9 до 30,9 %).
К 6 месяцам дисфагии в основной группе не наблюдали уже ни у одного из оперированных пациентов, в то время когда в контрольной группе стойкая дисфагия сохранялась в среднем у каждого десятого пациента.
Через год после операции жалоб на дисфагию не было отмечено в обеих группах.
Основным показателем неэффективности антирефлюксной операции мы считали возврат изжоги. Данный симптом не наблюдался ни у одного из пациентов основной группы, что позволяет констатировать высокую эффективность предложенной нами методики лапароскопической антирефлюксной операции.
Рецидив изжоги отмечен у 5 пациентов (11,9 %) контрольной группы в срок 3 месяца, причем в последующем частота его даже наросла. В сроки 6 месяцев и 1 год в контрольной группе рецидив изжоги отмечен у каждого седьмого пациента (14,3 %). Отмеченные различия между группами статистически достоверны.
Различия в результатах операции мы связываем со свободным выполнением манжетки и отсутствием регулирующей роли мышечного компонента антирефлюксного клапана в контрольной группе.
Хорошие отдаленные функциональные результаты были получены у всех больных. Большинство пациентов, оперированных по поводу симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, избавились от этой симптоматики.
Вместе с тем, при анализе результатов оценки качества жизни пациентов выявлены различия между группами (рис.1).
Рис. 1. Средние величины показателя оценки качества жизни по GERD-HRQL пациентов в основной и контрольной группах
В связи с тем, что в группах были выявлены различия в частоте дисфагии и рецидивов рефлюкса, то эти же результаты повлияли на итоги анкетирования по опроснику GERD-HRQL.
Достоверно лучшие результаты через 3 месяца после операции отмечены в основной группе — 5,2±0,7 против среднего показателя 9,2±0,7 в контрольной группе.
Аналогичное соотношение уровня качества жизни отмечено и в срок 1 года после операции — 4,7±0,2 в основной группе против 10,4 ±0,9 в контрольной группе. Различие результатов также статистически достоверно (р
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Медикаментозная терапия В 80-90-х годах ХХ столетия заметно уменьшилось количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Это было связано с появлением новых антисекреторных, антацидных и прокинетических препаратов.
За последнее десятилетие разработанные схемы медикаментозного лечения в значительной степени уменьшили риск развития осложнений и повысили качество жизни больных с рефлюкс–эзофагитом легкой и средней степени тяжести.
Однако главной проблемой консервативного лечения было и остается почти полный рецидив заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии.
Несвоевременное выполнение операции по поводу рефлюкс-эзофагита и ГПОД связано во многом с тем, что у хирургов и терапевтов-гастроэнтерологов до сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения больных с этими патологическими состояниями.
Продолжаются споры о показаниях к его хирургическому лечению и своевременности перехода от консервативного лечения к оперативному. Особенно дискутабельными остаются вопросы выбора тактики лечения при легкой и средней степени выраженности рефлюкс-эзофагита.
Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, простагландинов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, антихолинэргических препаратов), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Медикаментозное лечение должно быть направлено на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. С этой целью терапия может включать в себя применение различных групп препаратов.
Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и пр.
) и алгинаты (гавискон, топалкан и пр.) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование боли и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях, действие их направлено на нейтрализацию кислоты и, к сожалению непродолжительно. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие — в виде геля. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, обычно 4-5 раз в день в перерывах между приемами пищи и перед сном. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.
Существуют, однако, и неблагоприятные последствия приема антацидных преапартов. В частности алюминий-содержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию и запоры. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность меньше, чем у альмагеля). Массивная терапия карбонатом кальция приводит к алкалозу и противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.
С учетом важной роли нарушения моторики пищевода и желудка в патогенезе РЭ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики — препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, улучшающие функцию нижнего пищеводного сфинктера. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.
Блокаторы H2-рецепторов гистамина. Появление этой группы препаратов открыло эру эффективной медикаментозной терапии, позволяющих снизить секрецию соляной кислоты. Появившиеся в 1970-х годах, они сыграли большую роль в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако эти препараты были менее эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита. В настоящее время существует 5 поколений Н2-блокаторов: I поколение – циметидин; II – поколение – ранитидин; III поколение – фамотидин; IV поколение – низатидин; V поколение – роксатидин.
В настоящее время наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан, гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ. Эти препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке и ингибируют секрецию пепсинов.
При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место ингибиторам H+,K+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы), являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол и пантопразол) были введены в клиническую практику в конце 1980-х годов [7]; рабепразол и эзомепразол появились не так давно.
Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам.
Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке.
Вместе с тем, последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных РЭ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки). Основной курс лечения обострений РЭ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.
Осложнения приема антисекреторных препаратов.
По данным последних публикаций число больных, частично или полностью не ответивших на стандартную дозу ИПП (1 раз в день в течение 8 недель) составляет 40–50%.
Описанный в литературе «синдром рикошета» приводит к резкому повышению желудочной секреции после отмены антисекреторной терапии вследствие гипергастринемии.
Отмечено развитие синдрома «рикошета» уже после 2-4 недель приема H2-блокаторов и 6-8 недель приема ИПП.
Безусловно резкое повышение секреции кислоты может спровоцировать возникновение острой язвы, однако эта вероятность выше при использовании H2-блокаторов.
Существующий так же «синдром усталости» рецепторов является клинически значимым и характерным для всех препаратов группы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Известно, что через 5-7 дней непрерывного приема Н2-блокаторов эффективность терапевтических доз снижается более чем на 50%, а при более длительном использовании антисекреторный эффект и вовсе утрачивается.
В литературе описан феномен «ночного кислотного прорыва» — снижение рН в желудке ниже 4,0 в течение нескольких часов в период с 22 до 6 часов на фоне приема ИПП. Развитие этого феномена выявлено почти у 70% больных с рефлюкс-эзофагитом и 80% больных с пищеводом Барретта, и, вероятно, связано с увеличением активности блуждающих нервов в это время и снижением образования слизи добавочными клетками Проведённые исследования показывают, что при длительном применении антисекреторные препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечной метаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori, что более подробно описано в соответствующей главе.
Многие авторы подтверждают увеличение в 2-3 раза риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile на фоне длительной терапии ИПП.
Взаимосвязь длительного приема ИПП и возникновения переломов все еще остается дискутабельной. В обзоре L.
Laine были сопоставлены данные 13556 больных с переломами бедра старше 50 лет и 135386 лиц, составивших группу контроля, сопоставимых по полу, возрасту на предмет приема ИПП.
Было показало увеличение риска перелома бедра при приеме ИПП более года, при этом наибольший риск отмечался при длительном приеме ИПП в высокой (> 1,75) ежедневной дозе.
Больные с гастроэзофагеальным рефлюксом, длительное время принимающие антисекреторные препараты находятся в группе риска возникновения пневмонии Консервативные мероприятия у больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита часто являются одновременно предоперационной подготовкой. Бужирование у больных с пептической стриктурой пищевода необходимо проводить под прикрытием массивной противоязвенной терпи. Поскольку на фоне механического повреждения и раздражения происходит обострение хронического эзофагита, а расширение стриктуры облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс необходимо незамедлительное антирефлюксное вмешательство вскоре после завершения курса бужирований.