Доброкачественные опухоли толстой кишки

Полипы прямой кишки  — собирательное понятие, включающее в себя доброкачественные новообразования кишечника, как истинного, так и воспалительного характера.

Полип прямой кишки – доброкачественная опухоль, состоящая из слизистых оболочек прямой и толстой кишки. Чаще всего полип закрепляется на стенке полого органа с помощью основания или своей ножки. Полип прямой кишки вырастает из ткани эпителия, но внутри состоит из другой ткани.

По форме полип прямой кишки может быть похож на шар, гриб или иметь разветвленную форму. Полип имеет мягкую консистенцию, розовую, темно-красную или бордовую окраску (в зависимости от кровоснабжения полипа).

Полипы могут появиться в любом органе пищеварительного тракта, это заболевание встречается довольно часто. Полипы прямой кишки могут быть обнаружены у людей любого возраста, даже у детей.

У мужчин это заболевание встречается  в полтора раза чаще, чем у представительниц прекрасного пола.

1

Консультация проктолога в МедикСити

2

Консультация проктолога в МедикСити

3

Консультация проктолога в МедикСити

Виды полипов прямой кишки

Полипы прямой кишки бывают единичными и множественными. Также различаются по структуре.

Различают следующие виды полипов:

• Фиброзные полипы состоят преимущественно из соединительной ткани и образуются на тех участках слизистой, которые были подвержены частым воспалениям. Фиброзный полип нередко подвержен нагноению и воспалению, но редко перерождается в злокачественное образование.
• Аденоматозный полип вырастает в диаметре до 2-3 см, крепится на подвижной ножке. Аденоматозный полип содержит в себе железистую ткань. Этот вид полипа чаще других может преобразоваться в раковую опухоль. Выявление этого полипа считается началом предракового состояния.
• Ворсинчатый полип бывает вытянутой или круглой формы, имеет бархатистую поверхность, которая состоит из множества ворсинок. Он мягкий, быстро травмируется и тоже может стать злокачественным.
• Множественные полипы, чаще всего бывают смешанного вида – ворсинчато-железистые или слизисто-кистозные.
• Диффузный полипоз, представляет собой разрастание большой группы полипов, которые растянулись по всей поверхности кишки, и не дают продвигаться уже переработанной пище.

Причины появления полипов прямой кишки

Причины возникновения полипов неоднозначны, провоцирующими факторами являются:

• психо-эмоциональные нарушения;
• хроническое воспаление слизистой оболочки кишечной стенки;
• наследственный фактор;
• плохая экология;
• гиподинамия (низкая двигательная активность);
• неправильное питание, низкое содержание растительной клетчатки в пище.

Также существуют теории, что полипы могут появиться в результате хронических воспалительных заболеваний в толстой кишке. Риск образований полипов возрастает при таких заболеваниях, как:

• язвенный колит;
• энтерит;
• дизентерия;
• геморрой;
• частые запоры и расстройства пищеварительной системы;
• наследственная предрасположенность;
• вирусные заболевания;
• излишнее употребление животных жиров;
• злоупотребление курением и алкоголем;
• возраст.

1

Диагностика полипоза в МедикСити

2

Диагностика полипоза в МедикСити

3

Диагностика полипоза в МедикСити

Симптомы полипов прямой кишки

Характерных симптомов полипов прямой кишки (а также толстой и ободочной кишки) не существует. Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Симптомы появляются, если опухоль травмирована или  месте ее образования появился воспалительный процесс. Выделяют следующие симптомы полипов прямой кишки:

• анальный зуд;
• частые позывы в туалет, боль при дефекации, присутствие крови и слизи в стуле;
• кровотечения при травмировании полипа;
• озноб, повышенная температура при появлении воспалительного процесса;
• выпадение полипа на ножке во время дефекации (человек чувствует боль, так как полип ущемляется сфинктером) и др.

Существует прямая зависимость от размеров полипов и выраженности проявления заболевания. При полипах, превышающих 2-3 и более сантиметров (например, при ворсинчатых аденомах), у пациента могут наблюдаться следующие проявления:

• примесь крови в кале;
• патологические примеси в виде слизи;
• боли в животе;
• запоры и чувство инородного тела в заднем проходе  при появлении крупных полипов в кишке, которые мешают прохождению каловых масс;
• похудание и истощение организма с выраженными водно-электролитными нарушениями (при гигантских полипах).

Если при подобных симптомах больной не обратится за помощью к врачу-проктологу, то могут появиться серьезные осложнения полипов. У человека появляется слабость, снижается гемоглобин. Инфицирование полипов ведет к образованию анальных трещин, парапроктита. Заболевание полипом прямой кишки относится к предраковым состояниям кишечника и может перерасти в злокачественную опухоль.

Если верить строгой медицинской статистике, то каждый пятый полип может переродиться в раковую опухоль. Поэтому необходимо обязательное наблюдение и при необходимости  удаление полипов в прямой кишке!

3

Гастроскопия в МедикСити

Диагностика полипа в прямой кишке

В диагностический алгоритм  полипоза необходимо включить:

• пальцевое исследование полипа в прямой кишке;
• эндоскопическое исследование толстой кишки (ректороманоскопия, дополненная колоноскопией);
• гистологическое исследование биопсийного материала;
• рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия) по показаниям;
• эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроскопия).

Дифференциальная диагностика

Полип прямой кишки нужно отличать от другой патологии органов малого таза, такой как:

• липома (может находиться в подслизистом слое правой половины ободочной кишки или, если вырастает до крупных размеров, то по всей кишке);
• опухоль неэпетилиального размера (у них нет ножки);
• миома большого размера (разрастание в мышечном слое, создает трудности в проходимости кишечника, встречается редко);
• ангиома, сосудистые опухоли;
• актиномикоз ободочной кишки;
• болезнь Крона (размещается в верхних отделах толстого кишечника, может проявиться псевдополипозом).

Чтобы правильно диагностировать это заболевание, необходимо провести гистологический анализ.

Лечение полипоза

• Тактика лечения зависит от размера и локализации полипов, результатов гистологического исследования.
• При единичных образованиях (не превышающих 0,5 см в диаметре) врачи-колопроктологи обычно рекомендуют динамическое наблюдение не реже 1 раза в полгода.
• При полипах более 0,5 см в диаметре принимается активная тактика, проводится полипоэтмоидотомия под контролем эндоскопического оборудования.

Это в первую очередь обусловлено определенным риском малигнизации (т.е. злокачественной трансформации) полипов.

К наиболее распространенным вмешательствам относят:

• полипэктомия (операция удаления полипов в прямой кишке) с использованием ректоскопа или колоноскопа;
• трансанальное иссечение полипа в прямой кишке;
• резекция прямой и ободочной кишки (при гигантских полипах и подозрении на озлокачествление).

Во время проведения ректороманоскопии и колоноскопии можно произвести удаление полипов в прямой кишке. Проводится электрод с петлей, которая сразу же отсекает полип на ножке и прижигает место роста полипа.

Иногда удаление полипов прямой кишки производится через специальный надрез под контролем эндоскопического оборудования. Тогда удаленный полип обязательно сдается на гистологический анализ, чтобы проверить его на злокачественность.

После удаления полипа прямой кишки иногда может наблюдаться небольшое кровотечение.

В клинике «МедикСити» лечение проктологических заболеваний проводится врачами-колопроктологами с использованием современного оборудования высочайшего класса. Малоинвазивные вмешательства проводятся амбулаторно за 1 день с применением седации. Отзывы пациентов об этих и других операциях Вы можете посмотреть здесь.

Благоприятный исход лечения полипов кишечника зависит от своевременной диагностики и динамического наблюдения у врача-колопроктолога. Поэтому не позволяйте этой болезни долго мучить Вас — торопитесь выздороветь!

Доброкачественные новообразования прямой кишки и анального канала

Доброкачественные новообразования прямой кишки и анального канала, именуемые полипами, исходят из слизистой оболочки аноректальной области. Развитие чаще всего без каких-либо проявлений — бессимптомно! Однако, возможно появление зуда, дискомфортом в заднем проходе, выделении слизи и крови.

Рисунок 1 — Одиночный полип прямой кишки

Как любые доброкачественные образования полипы прямой кишки и анального канала рано или поздно могут трансформироваться в злокачественные опухоли (Рисунок 1). Полипы могут быть как одиночные, так и множественные (Рисунок 2), они встречаются у людей любого возраста и пола.

Рисунок 2 — Множественные полипы сигмовидной кишки

Мужское население страдает полипами в полтора раза чаще. Указание на наличие полипов у близких родственников является причиной для обращения к проктологу и своевременной профилактики.

При обнаружении полипов любых размеров требуется их удаление! (Рисунок 3)

Рисунок 3 — Эндоскопическое удаление полипа

По исследованию AACR (Американская ассоциация раковых заболеваний) у людей старше 45 лет полипы в кишке определяются в 10% случаев, в абсолютном большинстве этих случаев жалобы отсутствуют! Ранняя диагностика до появления злокачественных клеток улучшает результаты лечения (выживаемость составляет более 85%).

В классификации различают несколько подходов: по количеству и распространению: одиночный полип, множественный полипы (группы образований в различных отделах толстого кишечника) и диффузный семейный полипоз.

По морфологической структуре полипы бывают: железистые, железисто-ворсинчатые и ворсинчатые, гиперпластические, кистозно-гранулирующиеся (ювенильные) и фиброзные. Кроме того, выделяют псевдополипоз — разрастания слизистой оболочки по типу полипов при хроническом воспалении. Клинический диагноз так же включает информацию о наличии или отсутствии малигнизации (озлокачествления) (Рисунок 4).

Рисунок 4 — Злокачественное новообразование (рак) сигмовидной кишки

Причины возникновения до конца не изучены. Наиболее распространена теория развития в следствие хронического воспаления слизистой оболочки кишечной стенки.

Чаще всего доброкачественные новообразования обнаруживают при эндоскопическом исследовании случайно. Абсолютное большинство злокачественных новообразований толстой кишки — это результат озлокачествления полипов. Ранняя диагностика и лечение новообразований позволяет добиться выздоровления в 90% случаев.

Полипы не подвергаются консервативному лечению — «золотым стандартом” является удаление, при эндоскопии, или при низко расположенных образованиях — трансанальное иссечение. Выявление полипов в прямой кишке и их удаление — основной метод профилактики рака прямой кишки.

Берегите свое здоровье!

• Записаться на прием проктолога
• Врач хирург-проктолог — Кузнецов Михаил Николаевич
• Записаться можно по телефону (391) 218−35−13 или через личный кабинет

Доброкачественные новообразования прямой кишки

31 Января 2003 г.

Доброкачественные новообразования прямой кишки

В современной онкопроктологии на первый план выходит проблема выявления и лечения доброкачественных новообразований, особенно таких, которые в течение многих месяцев и лет могут протекать абсолютно бессимптомно. Каждый человек по достижении 50 лет при полном здоровье, отсутствии жалоб на состояние органов брюшной полости и функцию толстой кишки должен проходить диспансеризацию, включающую гастроскопию, колоноскопию, УЗИ внутренних органов, общеклинические и биохимические анализы крови и мочи, анализ кала на скрытую кровь. Своевременное выявление и эндоскопическое (в ходе колоноскопии) удаление маленьких, почти всегда бессимптомных полипов толстой кишки — есть основная мера профилактики рака толстой кишки.

Семейный раковый анамнез, наличие у кровных родственников полипов или других поражений толстой кишки, прошлые операции на толстой кишке — все это факторы высокого риска развития новообразований толстой кишки. В этих случаях колоноскопия обязательна в любом возрасте, т.е. при первом же обращении к проктологу.

Подавляющее большинство исследователей справедливо считает, что рак (аденокарцинома) толстой (прямой и ободочной) кишки в подавляющем большинстве случаев появляется из доброкачественного полипа (аденомы). Аденомы — самая частая форма полипов. Морфологически они классицифируются как:

• железистые (тубулярные);
• железисто-ворсинчатые (тубуло-виллезные);
• ворсинчатые (виллезные полипы или ворсинчатые опухоли).

Железистые полипы толстой кишки (аденомы) являются предраковым поражением. С увеличением размеров аденом толстой кишки и усложнением их микроскопического строения (нарастанием ворсинчатых структур) растет риск их злокачественного превращения. У детей и юношей в толстой кишке встречаются так называемые ювенильные полипы («аденомы детского возраста», «ретенционные полипы»), которые впоследствии были обнаружены и у взрослых. Эти опухоли растут из остатков эмбриональной ткани. Ювенильные полипы достигают в размерах 5 см, на длинных ножках, иногда гроздевидные, гладкие или дольчатые, покрыты блестящей слизистой оболочкой. Длинные ножки ювенильных полипов часто перекручиваются и некротизируются, так что полип может самостоятельно отторгаться, обычно с небольшим кровотечением. При профилактических колоноскопиях, при исследовании удаленных участков толстой кишки, чаще в ее дистальных отделах, можно увидеть мелкие, до 5 мм в диаметре, бляшковидные выпячивания, не отличающиеся по цвету от окружающей слизистой. Это так называемые гиперпластические полипы, не имеющие, по-видимому, злокачественного потенциала, хотя окончательно этот вопрос не решен.

Тактика лечения        

Консервативное лечение полипов толстой кишки бесперспективно. Любой полип, обнаруженный при колоноскопии, должен быть удален. Низкие полипы прямой кишки удаляют трансанально (через задний проход), а проксимально расположенные — через эндоскопы путем электрокоагуляции петлевым электродом, которым захватывают и пережимают ножку полипа. Удаление крупных полипов возможно по частям («кускованием»). Трансанальное удаление доброкачественных новообразований проводится под проводниковой ( эпи- или субдуральной) анестезией, позволяющей полностью купировать болевой симптом. В послеоперационном периоде проводится полный комплекс консервативных мероприятий, соблюдаются режим, диета. Срок госпитализации от 1-3 до 5-7 дней, в зависимости от размера новообразования и характера операции. Гистологическое исследование «основания» удаленного новообразования является обязательным исследованием, а в случае обнаружения злокачественных клеток необходимо ставить вопрос о резекции всего участка кишки. После эндоскопического удаления полипов больших размеров (более 2 см), множественных полипов (5 и больше) или ворсинчатых аденом любого размера необходима контрольная эндоскопия места удаления новообразования через шесть месяцев и, если рецидива нет, то колоноскопию повторяют ежегодно. Полипы и множественные полипы толстой кишки необходимо отличать от такого заболевания, как диффузный полипоз толстой кишки. Это заболевание носит семейный, наследственный характер. Передача болезни осуществляется по признаку доминантного гена. Ее развитие в 100% случаев заканчивается раковым превращением сразу нескольких полипов.

Если при одиночных или даже множественных полипах не подтверждается семейный и наследственный характер поражения, то тактика лечения складывается из удаления отдельных полипов и регулярного дальнейшего наблюдения. Если же речь идет о семейном диффузном полипозе, то показана радикальная операция к моменту установления диагноза, которая сводится к удалению всей пораженной полипами толстой кишки (проктколэктомии).  

Такая тактика единственно правильна и при т.н. синдроме Гарднера — диффузном полипозе (аденоматозе) толстой кишки в сочетании с опухолями мягких тканей и остеомами костей черепа, синдроме Тюрко — диффузном аденоматозе и опухоли мозга, а также при сочетании аденоматоза толстой кишки с опухолями надпочечника, щитовидной железы и кистами сальных желез (синдром Олдфилда). Дети и кровные родственники этих больных должны быть обследованы (колоноскопия) сразу же по установлению диагноза у больного, ибо в некоторых случаях полипоз может долго протекать бессимптомно или проявляться только диареей, которую у детей относят к банальным «расстройствам кишечника», лечат диетой, не выясняя семейный анамнез и не направляя ребенка на проктологическое обследование. Ежегодное проведение колоноскопии у детей из полипозных семей надо начинать с 10-12 летнего возраста, и при обнаружении множественных аденом выполнять колэктомию. Для больных, у которых раковое перерождение ректальных полипов возникает не в самых дистальных отделах прямой кишки, а на 6-7 см выше края заднего прохода, разработаны специальные варианты колэктомии с сохранением сфинктера.

Остались вопросы к автору?

Опухоль прямой кишки

Опухоль прямой кишки – образование на стенке прямой кишки, имеющее доброкачественный или злокачественный характер. Причины формирования не известны.

Опухоль прямой кишки – формирование из структур отдела, заканчивающего толстый кишечник, специфического новообразования доброкачественного или злокачественного характера. Обычно такие выросты формируются у людей из старшей возрастной группы, но в последнее время недуг значительно помолодел.

Обычно диагностируются доброкачественные опухоли прямой кишки. Но их наличие является тревожным признаком, так как без своевременного лечения такое новообразование может переродиться в злокачественную форму. Наиболее эффективным методом является операция по удалению опухоли прямой кишки.

Причины

На сегодняшний день еще достоверно не известны истинные причины, по которым проявляется раковая опухоль прямой кишки или же доброкачественные новообразования в данном участке. Предрасполагающими факторами считают следующие:

• генетическая предрасположенность;
• вредная профессиональная деятельность;
• гиповитаминоз;
• злоупотребление алкоголем;
• активное курение;
• гиподинамия.

Разновидности

Как уже говорилось выше, опухоли бывают как доброкачественного характера, так и злокачественного. К доброкачественным относится ворсинчатая опухоль прямой кишки, миома, липома, кавернозная ангиома, диффузный полипоз, полипы. Злокачественная опухоль прямой кишки – это рак. Обычно она формируется из неполноценно или несвоевременно пролеченной доброкачественной опухоли.

Симптомы

Специфические:

• человек отмечает, что у него появилось чувство, что в кишке постоянно находится инородный предмет;
• болевой синдром, который может отдавать с поясничную область или крестцовый отдел;
• форма выделяемых экскрементов изменяется. Кал принимает форму ленты;
• позывы к выделению экскрементов сопровождаются болезненными ощущениями;
• из прямой кишки вместе с экскрементами нередко выделяется кровь, и даже гнойный экссудат.

Диагностика

Диагностические мероприятия при подозрении на новообразование в кишке следующие:

• пальцевое обследование;
• фиброколоноскопия;
• ректороманоскопия;
• ирригоскопия;
• КТ;
• УЗИ;
• лапароскопия;
• анализ на выявление онкомаркеров.

Лечение

вмешательство с сохранением органа. Удаляется только новообразование. После удаления опухоли прямой кишки таким способом, период восстановления значительно сокращается;

полное удаление прямой кишки;

удаление кишки, при котором формируется искусственное анальное отверстие на животе.

Профилактика

Специфических методов профилактики не существует. Но риск прогрессирования недуга все же можно снизить. Нужно:

• вести здоровый образ жизни;
• разнообразить питание;
• вовремя опорожнять кишечник;
• избегать стрессов.

Липома поперечно-ободочной толстой кишки (одно наблюдение)

В.Ю. Скоpопад, Г.В. Чебунин, Ю.Т. Неборак

УДК 616-003.973 616-006.66 616-072.1

Медицинский радиологический научный центp РАМН, Обнинск (директор — академик РАМН А.Ф. Цыб).

Доброкачественные неэпителиальные опухоли являются редкими новообразованиями толстой кишки. К ним относятся липомы, фибромы, лейомиомы, ангиомы и другие. Липомы толстой кишки представляют собой жировые опухоли с частотой встречаемости 0,035-4,4% [1, 2].

Чаще всего липомы встречаются в правых отделах ободочной кишки (до 65%) и располагаются в подслизи-стом слое (до 90%) [2, 3, 4]. Описано лишь несколько случаев субсерозного расположения липом.

Как правило, липомы представляют собой солитарные опухоли, хотя известны случаи и мультифокального поражения [2, 4, 5].

Несмотря на совершенствование методов диагностики, верификация липом толстой кишки на дооперационном этапе остается весьма затруднительной.

По данным литературы, липомы толстой кишки протекают, как правило, бессимптомно и, лишь достигая 3,0 см и более в диаметре, дают какую-либо симптоматику.

Исследования показали, что клинически проявляются лишь около 6% липом, тогда как в 46% случаев они выявляются случайно при исследовании операционного материала после хирургического лечения по поводу других заболеваний толстой кишки [6, 7].

Мы располагаем материалами наблюдения за одним больным с липомой поперечно-ободочной кишки. Больной Н., 45 лет, отметил появление периодических болей в эпигастрии с марта 2008 г. По месту жительства был госпитализирован в хирургическое отделение с подозрением на острый панкреатит, однако проводимое лечение эффекта не дало.

При дообследовании была заподозрена опухоль толстой кишки, больной был направлен в МРНЦ РАМН и госпитализирован 19.06.2008 г. В клинике проведено стационарное обследование: при физикальном исследовании, в анализах крови, мочи, на обзорной рентгенограмме легких — без особенностей; опухолевые маркеры в пределах нормы.

Колоноскопия: аппарат проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка функционирует нормально. В поперечном отделе толстой кишки, ближе к селезеночному углу определяется округлое экзофитное образование, суживающее просвет кишки. Произведена биопсия. Нисходящий отдел, сигмовидная и прямая кишка без особенностей.

Заключение — экзофитная опухоль поперечного отдела толстой кишки. Повторные попытки морфологической верификации оказались безуспешными; при гистологическом исследовании — неизмененная слизистая толстой кишки.

Ирригоскопия: в поперечно-ободочном отделе толстой кишки вблизи селезеночного угла отмечается деформация стенки, характерная для опухолевого процесса, протяженностью около 3,0 см (рис. 1). УЗИ: эхогенность печени неравномерно повышена. Чашечно-лоханочная система обеих почек без эктазий, корковый слой сохранен.

Выявляется образование поперечно-ободочной кишки с четкими контурами, которое располагается ближе к селезеночному углу. В регионарной клетчатке лимфатические узлы до 7 мм. Заключение: опухоль поперечно-ободочной кишки, регионарная лимфаде-нопатия.

Учитывая наличие у больного стенозирующей опухоли толстой кишки, несмотря на отсутствие гистологической верификации заболевания, было решено провести хирургическое лечение. 03.07.2008 произведена операция — сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки с прилегающей брыжейкой.

При ревизии в поперечно-ободочной кишке ближе к селезеночному углу обнаружена опухоль до 3,0 см в диаметре, не прорастающая серозную оболочку, стенозирующая просвет органа. В проекции опухоли в брыжейке — плотный лимфатический узел до 1 см. При срочном гистологическом исследовании выявлено, что опухоль имеет строение липомы, в лимфатическом узле — синусовый гистиоцитоз.

Сформирован толсто-толстокишечный анастомоз конец в конец. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 8-е сутки.

Окончательное гистологическое заключение. Макроскопически: фрагмент толстой кишки, в 2 см от одного из краев отсечения экзофитная опухоль диаметром 1,5 см с четкими границами. Мышцы и прилегающая жировая клетчатка интактны.

Микроскопически: липома — зрелая жировая ткань, расположена в подслизистом слое стенки толстой кишки, слизистая над опухолью изъязвлена, вокруг нее на уровне слизистого и подслизистого слоев — гранулематозная реакция (рис. 2).

Липома толстой кишки — достаточно редкое и труд-нодиагностируемое заболевание, как правило, не имеющее каких-либо специфических симптомов. К основным ее клиническим проявлениям относят кишечное кровотечение при изъязвлении слизистой оболочки над опухолью (54%) и болевой синдром (42%) [3].

При достижении больших размеров липомы могут вызывать клинику кишечной непроходимости. Следует отметить, что, по данным мировой литературы, клиническая манифестация липом обычно наблюдается в тех случаях, когда их диаметр превышает 3,0 см. Однако в описываемом случае опухоль привела к развитию болевого синдрома при меньших размерах (1,5 см).

Несмотря на наличие современных методов инструментального обследования, толстокишечные липомы продолжают создавать трудности в дифференциальной диагностике на дооперационном этапе между злокачественными и доброкачественными новообразованиями [2, 3].

При рентгенологическом исследовании с контрастированием барием липома чаще всего рентгеннегативна, имеет круглую или овальную форму с четкими границами [4]. По сводным данным Jiang L. и соавт. [3], наиболее часто липомы встречаются в восходящей ободочной (45%) и сигмовидной (30%) кишке.

Локализация в поперечно-ободочной кишке, что имело место в нашем случае, является наиболее редкой — менее 10%. Как правило, лишь срочное гистологическое исследование операционного материала позволяет окончательно установить доброкачественную природу опухоли и избежать необоснованного расширения оперативного вмешательства.

Патологическая анатомия опухолей прямой кишки

Патологическая анатомия опухолей прямой кишки

С гистогенетической точки зрения опухоли толстой кишки представляют собой весьма гетерогенную клеточную популяцию, отдельные представители которой обладают способностью дифференцироваться в различных направлениях.

В этой связи очевидно стремление специалистов онкоморфологов к разработке оптимальных гистологических классификаций опухолей человека, отражающих с одной стороны их гистогенетическую принадлежность, а с другой – выделение различных нозоологических форм,имеющих неравноценную клиническую (в т.ч.

прогностическую) значимость.

В настоящее время в онкологической практике общепринята Международная гистологическая классификация опухолей кишечника (J.J.Jass et. L.H.Sobin WHO, 1989). Согласно последней все новообразования толстой кишки подразделяются на опухоли эпителиальной и неэпителиальной природы:

Эпителиальные опухолиНеэпителиальные опухоли

А. Доброкачественные Аденома: > > тубулярная; > > кишечная; > > ворсинчатая; > > опухоль(GIST); > > убулярно-ворсинчатая. аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника)

1. Липома Лейомиома Желудочно-кишечная стромальная опухоль(GIST Лейомиосаркома Ангиосаркома
2. Саркома Капоши
3. Б. Злокачественные
4. Аденокарцинома Слизистая аденокарцинома Перстневидно-клеточный рак Мелкоклеточный рак Плоскоклеточный рак Железисто-плоскоклеточный рак Медуллярный рак Недифференцированный рак Карциоид (высокодифференцин- рованная эндокринная опухоль) ЕС-клеточный, серотонин-продуцирующий, L-клеточный, глюкагонпептидный и РР/РYY- -продуцирующая опухоль Другие Смешанная карциноид— аденокарцинома
5. Другие
6. Злокачественная меланома Другие Злокачественные лимфомы В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа мантийной зоны Диффузная крупноклеточная лимфома Лимфома Беркитта Атипичная лимфома Беркитта Другие Вторичные опухоли Опухолеподобные поражения Гиперпластический метапластический) полип Полип Пейтца-Егерса
7. Ювенильный полип
8. Макроскопическая картина злокачественных опухолей толстой кишки зависит в определенной степени от стадии развития и времени их обнаружения.
9. Выделяют четыре основные формы опухолевого роста.

1. экзофитно-полиповидные раки, растущие преимущественно в просвет кишки;
2. эндофитно-язвенные формы рака, характеризующиеся внутриорганным характером роста;
3. диффузно-инфильтративные формы, для которых характерно внутристеночное распространение раковых клеток и, наконец;
4. аннулярные формы рака с циркулярным вовлечением кишечной стенки по всей окружности и сужением её просвета. Для последних двух форм характерно отсутствие макроскопически видимых четких границ опухоли с окружающими нормальными тканями этого органа.

При микроскопическом (гистологическом) изучении колоректального рака самой распространенной нозоологической формой является аденокарцинома.

В Международной гистологической классификации ВОЗ рекомендуется указывать степень её гистологической дифференцировки, которая бывает высоко-, умеренно- и низкодифференцированной.

При микроскопическом описании рака толстой кишки необходимо отмечать помимо гистологической формы

также глубину инвазии опухоли в стенку кишки, наличие или отсутствие метастазов в периколярных лимфатических узлах,

митотическую активность, наличие или отсутствие раковых клеток по линии операционных разрезов, характер роста опухоли по отношению к окружающим тканям (т.н. инвазивный фронт).

Последний бывает оттесняющим в виде четко отграниченного узла, диффузно-инфильтрирующим или смешанным.

Помимо вышеперечисленных признаков, имеющих важное прогностическое значение для клинического течения заболевания, желательно указывать степень лимфоцитарной и фибробластической реакции стромы.

Как отмечалось выше, наиболее распространенной (до 75-80% случаев) гистологической формой рака прямой кишки является аденогенный рак – аденокарцинома разной степени дифференцировки.

На втором месте по частоте встречаемости стоит слизистая аденокарцинома (до 10-12%), которая характеризуется гиперпродукцией слизи раковыми клетками.

Причем, диагноз слизистой аденокарциномы верифицируется в случаях, когда более 50% всей опухоли состоит из «озер» внеклеточной слизи, содержащей ацинарные комплексы раковых клеток.

Следующими гистологическими формами следуют перстневидно-клеточный рак (до 3-4%) и плоскоклеточный рак (до 2%).

Выделение перстневидно-клеточного рака основано на особенностях его гистологической структуры (более 50% раковых клеток расположены изолированно и содержат значительное количество внутрицитоплазматической слизи, оттесняющей ядро к периферии клетки) и особенностях клинического течения. Так, среди больных перстневидно-клеточным раком преобладают лица молодого возраста (до 40 лет).

Опухоли данной гистологической формы характеризуются выраженным инфильтративным ростом без четких границ с окружающими тканями толстой кишки, частым, по сравнению с другими нозологическими единицами, появлением метастазов в регионарных лимфоузлах.

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный раки являются редкими нозологическими формами. Чисто плоскоклеточные раки чаще всего встречаются в переходной зоне между прямой кишкой и анальным каналом.

Признаки ороговения, как правило, слабо выражены или вовсе отсутствуют.

Для верификации железисто-плоскоклеточных раков необходимы убедительные гистологические признаки их железистой и плоскоклеточной дифференцировки.

Недифференцированный рак – не обладает специфическими гистологическими признаками, позволяющими отнести его к одной из вышеупомянутых морфологических форм. Как правило, обладает выраженным инфильтративным ростом и ранним метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов.

Эндокринные опухоли наиболее часто локализуются в прямой кишке (54% всех случаев), затем следует слепая кишка (20%), сигмовидная (7,5%), ректо-сигмоидный отдел (5,5%), восходящая ободочная кишка (5%). Размеры новообразований, как правило, колеблются от 1 до 5 см в диаметре. Они имеют вид солитарного узла и располагаются под слизистой оболочкой, которая выглядит интактной.

Гистологически карциноидные опухоли в типичных случаях состоят из клеток небольших размеров с округлыми ядрами. Опухолевые клетки формируют широкие полосы, тяжи и ячейки. Иногда они располагаются в виде ацинусов или розеток. Злокачественные карциноиды имеют более крупные размеры (более 1 см в диаметре с изъязвлением слизистой оболочки).

Существуют определенные трудности светооптической дифференцировки доброкачественных и злокачественных вариантов этих новообразований.

Следует подчеркнуть, что для верификации диагноза эндокринно-клеточных опухолей необходимо проведение электронно-микроскопического исследования (обнаружение мелких электронно-плотных гранул) и/или иммуногистохимической окраски на синаптофизин и хромогранин.

Первичные колоректальные лимфомы являются редкими нозологическими формами и составляют около 0,2% всех новообразований этого органа. Наиболее часто встречаются В-клеточные лимфомы MALT типа, менее часто лимфомы из клеток мантийной зоны в виде множественного лимфоматозного полипоза.

Локализуются, как правило, в дистальных отделах толстой кишки, прямой кишки и анальном канале. Макроскопически представляют собой узловатые или полиповидные образования. Могут быть одиночными или множественными.

Для постановки гистологического диагноза желательно проведение иммуногистохимического исследования и изучение ультраструктуры опухолевых клеток.

Доброкачественные и злокачественные опухоли мезенхимальной природы встречаются в толстой кишке примерно от 0,5 до 3% всех новообразований. Наиболее часто они локализуются в прямой и слепой кишке, остальные отделы толстой кишки поражаются реже.

Липомы, состоящие из зрелой жировой ткани, обычно локализуются в подслизистом слое слепой или сигмовидной кишки. Колоректальные нейрофибромы и шванномы часто сочетаются у больных с нейрофиброматозом.

Сосудистые опухоли подразделяются на доброкачественные (гемангиомы, лимфангиомы) и злокачественные (ангиосаркомы).

Лейомиомы прямой кишки, состоящие из дифференцированных гладкомышечных клеток, имеют вид небольших полиповидных образований и возникают из muscularis mucosae.

Лейомиосаркомы необходимо дифференцировать от т.н. гастроинтестинальных стромальных опухолей (GISTs). Этот термин (GIST) используется в настоящее время для обозначения специфической группы желудочно-кишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее обозначались как лейомиомы, клеточные лейомиомы, лейомиобластомы и лейомиосаркомы.

Верификация GISTs основана на использовании иммуногистохимического определения рецептора тирозин киназной активности с-kit онкопротеина (СD 117) и СD-34. Для лейомиосарком характерно отсутствие перечисленных маркеров и положительная реакция на десмин.

Следует отметить, что около 30% GISTs имеют клинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов в печень, легкие и кости.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что морфологическое определение гистологического типа опухолей толстой кишки иногда вызывает объективные трудности у патологоанатома. В подобных случаях следует широко использовать дополнительные морфологические методы исследования, а именно иммуногистохимию и электронную микроскопию.

— к.м.н. Тамразов Р.И.

Полипы толстой кишки

Полипами прямой и ободочной кишки принято называть, как правило, доброкачественные новообразования слизистой оболочки толстой кишки.

Полипы представляют собой выросты на стенке кишки размером от нескольких миллиметров до десятка сантиметров, могут быть одиночными или множественными (полипоз). В зависимости от гистологической структуры эти образования могут различаться по внешнему виду и характеру роста.            

У большинства больных доброкачественные новообразования толстой кишки протекают бессимптомно и обнаруживают их, в основном, случайно при эндоскопическом исследовании.

Однако, при достижении больших размеров (2-3 см) ворсинчатых опухолей могут отмечаться кровянисто-слизистые выделения, боль в животе и заднем проходе, запор, понос, анальный зуд.

При гигантских ворсинчатых опухолях потери белка и электролитов в связи с гиперпродукцией слизи иногда могут приводить к существенным нарушениям гомеостаза (диспротеинемия, нарушение водно-электролитного баланса, анемия).

При них возможно появление симптомов острой полной или частичной непроходимости вследствие инвагинации.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей доброкачественные новообразования толстой кишки представлены следующим образом:

1. Аденома: тубулярная (аденоматозный полип), ворсинчатая, тубулярно-ворсинчатая.

2. Аденоматоз (аденоматозный полипоз кишечника).

• Опухолеподобные поражения
• Гамартомы: полип Пейтца-Егерса и полипоз, ювенильный полип и полипоз.
• Гетеротопии.
• Гиперпластический (метапластический) полип.
• Доброкачественный лимфоидный полип и полипоз.
• Воспалительный полип.
• Глубокий кистозный колит.
• Эндометриоз.

Для практических целей удобным представляется разделить все полипы на две группы — неопластические, имеющие связь с развитием колоректального рака (аденомы) и не неопластические (гиперпластические, гамартромные, воспалительные полипы и др.), злокачественного потенциала не имеющие.

От величины доброкачественного новообразования зависит вероятность его малигнизации. Чем больше размер доброкачественной опухоли, тем выше вероятность ее малигнизации.

Фактор множественности имеет важное значение в прогнозе заболевания.                 Одиночные полипы редко малигнизируются (1-4 %) и имеют более благоприятный прогноз.

Множественные полипы могут располагаться в одном из отделов толстой кишки компактно или обнаруживаются по 1-2 и более в каждом отделе (рассеянные), малигнизируются до 20 %. Рассеянные множественные полипы трудно дифференцировать от диффузного полипоза толстой кишки.

Последний обычно характеризуется массивностью поражения (насчитываются сотни и тысячи полипов, а иногда вообще не остается участков непораженной слизистой оболочки), а главное — передается по наследству, т. е.

носит семейный, генетически обусловленный характер и обладает значительной склонностью к малигнизации (80-100 %).

Гиперпластические полипы выглядят как мелкие (до 0,5 см в диаметре), слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования мягкой консистенции и обычного цвета.

Железистые и железисто-ворсинчатые (тубулярные аденомы) представляют собой более крупные образования (до 2-3 см в диаметре), имеющие, как правило, выраженную ножку или широкое основание.

По окраске они близки к окружающей слизистой оболочке, но имеют более плотную консистенцию, смещаются вместе со слизистой оболочкой, редко кровоточат и изъязвляются.

По степени морфологической дифференцировки эпителия различают три группы тубулярных аденом: со слабой, умеренной и значительной дисплазией.

Наибольший интерес представляют ворсинчатые аденомы, их еще называют «ворсинчатыми опухолями». Ворсинчатые аденомы имеют слегка дольчатую поверхность, напоминая ягоду малины. По размеру, как правило, бывают больше тубулярной аденомы.

Ворсинчатая аденома чаще всего не имеет выраженной ножки, она имеет широкое основание, или ее рост направлен вдоль стенки кишки (латерально-распространяющийся рост, стелющийся). Такие полипы имеют тенденцию к раковой трансформации, т.е.

со временем в 90% случаев ворсинчатый полип перерождается в злокачественную опухоль.

Основная опасность полипов толстой кишки заключается в их способности перерождаться в рак толстой кишки. Считается, что в 80% случаев раку толстой кишки предшествует стадия доброкачественного полипа.

Различают три степенидисплазии полипов толстой кишки: легкая, средняя, тяжелая. Тяжелая степень дисплазии полипа – это предрак. Это говорит о том, что полип перерождается в злокачественную опухоль.

И если легкая и средняя степень чаще встречается в тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденомах, то тяжелая характерна для ворсинчатых полипов и, особенно, ворсинчатых полипов с латеральным типом роста (вдоль стенки кишки).

Именно поэтому своевременное удаление полипов толстой кишки является профилактикой рака толстой кишки!

Консервативных методов лечения полипов и ворсинчатых аденом толстой кишки к настоящему времени не существует. Предложенный А.М.Аминевым в 1965 г.

метод лечения полипоза соком травы чистотела не нашел широкого применения в связи с сомнительной эффективностью.

Использование его нецелесообразно, так как попытки консервативного лечения приводят лишь к откладыванию операции и прогрессированию заболевания вплоть до малигнизации полипа.

В настоящие время существует широкий спектр высокоэффективных эндоскопических и хирургических способов удаления полипов.

Врач-эндоскопист УЗ «НЦГБ»

Войтехович Т.Ч.