Выпадение прямой кишки (ректальный пролапс)

Выпадение прямой кишки, или ректальный пролапс, встречается в любом возрасте, хотя несколько чаще у пожилых людей.

Патология не угрожает жизни пациента, но нередко сопровождается достаточно неприятными симптомами. Достоверные причины ректального пролапса неизвестны.

Среди вероятных факторов, способствующих выпадению, чаще всего отмечают частые натуживания при дефекации, роды и некоторые особенности анатомии таза и кишечника. 

Клинические признаки

Наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на выпячивание прямой кишки, которое может возникать только при дефекации или физических нагрузках, в тяжелых случаях — при минимальном напряжении или просто в положении стоя. Могут беспокоить небольшие ректальные кровотечения. Достаточно часто в той или иной степени отмечается недержание кала. Боль беспокоит редко — в основном при ущемлении и значительном выпадении кишки. 

Диагностика

Диагноз устанавливается на основе характерных клинических данных. Для определения степени пролапса необходимо осматривать пациента в положении стоя и при натуживании. Для исключения других заболеваний требуются дополнительные диагностические процедуры, такие как ректороманоскопия или колоноскопия. 

Лечение выпадения прямой кишки

На начальных стадиях заболевания лечение консервативное. В более тяжелых случаях показана операция. С учетом того, что причины патологии до сих пор неизвестны, универсального метода хирургической коррекции нет. При этом разработано множество методик хирургического лечения, в том числе:

• • иссечение избыточной ткани слизистой оболочки
• • ректопексия — мобилизация прямой кишки и фиксация ее к крестцу;
• • вмешательства, направленные на укрепление сфинктера — различные модификации операции Тирша;
• • промежностная полностенная резекция прямой кишки — операция Альтмейера.

Это лишь малая часть из большого числа техник, применяемых при ректальном пролапсе. Выбор методики зависит от стадии и особенностей течения патологии, возраста и других факторов. 

Лечение выпадения прямой кишки в Кемерове

Получить консультацию проктолога можно в клинике “Красная горка”. Наши специалисты являются одними из сильнейших в городе и имеют огромное число положительных отзывов. Их богатый практический опытом и мощная диагностическая база клиники — надежный путь решения любых проктологических проблем.

Можно ли самостоятельно вправлять геморроидальные узлы?

Class Clinic

Один из самых частых симптомов геморроя — варикозное расширение ректальных венозных сосудов в виде узлов. Такие узлы нередко выпадают из анального отверстия во время акта дефекации, при кашле, чихании, смехе, а также при физической нагрузке. Для того, чтобы уменьшить дискомфорт, больные иногда вправляют узлы самостоятельно. В каких случаях вправление узлов оправдано и когда такая процедура только навредит, рассказала практикующий врач-проктолог калининградского медицинского центра Class Clinic Светлана Владимировна Зинкеева.

Можно ли самостоятельно вправлять выпавшие внутренние узлы при геморрое, безопасно ли это?

Вопрос достаточно сложный. На самом деле, показания к самостоятельному вправлению зависят от конкретного случая. Внутренние узлы, которые могут выпадать во время дефекации, нужно вправлять.

Но зачастую пациент самостоятельно не способен понять, в чём проблема — выпал ли внутренний узел или речь о тромбозе наружного. Если выпал тромбированный наружный узел, это опасно.

Любая попытка его самостоятельно вправить приведет к усилению тромбоза, и, соответственно, к боли.

На каких стадиях имеет смысл самостоятельно вправлять узлы?

Внутренние узлы лучше вправлять, чем пытаться с ними ходить и дожидаться, когда они отекут и вызовут сильные боли.

Не осложненные тромбозом и повреждением внутренние узлы можно вправлять вплоть до третьей-четвертой стадии. В тяжелых случаях узлы могут выпадать даже при ходьбе.

У меня были пациенты, которые, столкнувшись с такой проблемой на улице, самостоятельное вправляли выпавшие узлы в ближайшем общественном туалете.

Как определить, можно или нельзя вправлять узлы?

Если узел мягкий, безболезненный и вправляется без особых усилий, то, вероятнее всего, это неосложненный внутренний узел. Его можно вправлять. Если узел плотный и сразу его вправить не получилось, то, скорее всего, он тромбирован. Вправлять его нельзя.

Аналогичные симптомы будут при тотальном тромбозе комбинированных узлов, которые также нельзя трогать. В таких случаях при попытке вправить узел возникает достаточно сильная боль. При вправлении неосложненных внутренних узлов этого не бывает.

Легко ли человеку без специальных медицинских знаний понять, можно ли вправлять узел самостоятельно?

У многих пациентов возникают с этим сложности, особенно, если они впервые столкнулись с симптомами геморроя и выпадением узла.

Чтобы удостовериться, можно ли вправлять узел или нет, пациенту необходимо лечь на левый бок и, смазав палец вазелином, попытаться аккуратно вправить узел.

Если это сделать не удается после одной-двух попыток, необходимо в срочном порядке посетить проктолога. Нужно также отметить, что все попытки по вправлению узла должным крайне аккуратными, можно даже сказать — нежными.

В каких случаях нужно срочно обращаться к проктологу, не пытаясь вправлять узлы самостоятельно?

Болевые ощущения — сигнал, что нужно прекратить попытки самостоятельного вправления и посетить проктолога. Но лучше до такого не доводить. Бывают случаи, когда узлы выпадают сразу все, своеобразной «гроздью», так как достигают соответствующей стадии развития. В этом случае тоже надо как можно скорее обратиться к врачу.

Если есть предрасполагающие к геморрою факторы, например, врожденная недостаточность венозных клапанов, сопутствующие заболевания (варикозное расширение вен нижней конечности, варикоцеле и т. п.), то лучше обращаться к проктологу, не дожидаясь выпадения узлов. Так Вы сможете избежать проблем с их вправлением — как с самостоятельным, так и с посторонней помощью.

Запишитесь на приём к Светлане Владимировне Зинкеевой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55. При записи на сайте действует скидка 20% на первичный приём.

Выпадение прямой кишки

Ректальный пролапс — это выпадение прямой кишки. Заболевание встречается довольно редко и затрагивает все возрастные категории. Сама по себе патология не несет прямой угрозы организму, но она снижает иммунитет больного и открывает доступ инфекциям, которые могут проникнуть в задний проход.

В нашей клинике вы можете посетить проктологическое отделение. Специалисты быстро выявят причину отклонения и качественно ее устранят. Не нужно мучиться из-за изнурительного дискомфорта, просто возьмите телефон и наберите номер медицинского центра.

Причины выпадения кишки

Пролапс имеет несколько этапов развития и может проявиться резко или медленно у больного. Кусок кишечника, который выпадает из анального отверстия, варьируется по длине от 1 до 20 сантиметров. От этого зависит сложность лечения и испытываемый дискомфорт больного.

Спровоцировать патологическое выпадение могут следующие факторы:

• Сильные физические нагрузки;
• Частые запоры;
• Сложные роды (если были разрывы промежности или мышц сфинктера);
• Хирургическое вмешательство;
• Генетический фактор;
• Неврологические расстройства.

Зачастую с проблемой выпадения прямой кишки сталкиваются спортсмены, занимающиеся подъемом тяжести. Частое повышение внутреннего давления на кишечник и анальное отверстие сводит на нет трудоспособность сфинктера. Также провокатором могут стать различные кишечные инфекции и нарушения пищеварительного тракта.

Во избежание развития болезни мы предлагаем свои услуги по профилактическому исследованию, которое проводит проктолог с многолетним опытом работы. Он поможет избежать нарушения, если пациент находится в зоне риска или восстановить нормальное положение кишечника в случае развития болезни.

Симптомы выпадающего кишечника

Самыми распространенными считаются:

• Ощущение иногороднего тела в заднем проходе;
• Чувство не до конца опорожненного кишечника;
• Выделения из анального отверстия в виде слизи или примесей крови;
• Недержание кала и газов.

Разница между резким и постепенным развитием в ощутимости симптомов. В первом случае кишка выпадает из неподготовленного заднего прохода быстро и неожиданно. Это провоцирует сильнейшие болевые ощущения. Такой резкий перелом способен довести человека до шока, а у людей со слабым сердцем боль может вызвать инсульт или инфаркт Миокарда.

При медленном развитии кишка может выпадать во время опорожнения и сразу же возвращаться в нормальное положение. Со временем случаи выпадения проявляются чаще и при различных обстоятельствах (кашель, чихание, подъем тяжести). Впоследствии кишка уже не может самостоятельно втягиваться и остается в выпавшем состоянии.

Лечение выпадения прямой кишки

Процесс восстановления толстой кишки происходит по предписанию лечащего врача и зависит от различных факторов (возраст, пол, противопоказания, степень развития болезни). В нашей клинике представлены несколько вариантов лечения, которые способны вернуть кишечник на место и избавить пациента от возможности повторного его выпадения.

Заболевание легко лечится при любой стадии развития. Не стоит мучить себя дискомфортом и неприятными ощущениями. Позвоните нам и вы получите прежнюю легкость и радость жизни, которые потеряли из-за выпавшего кишечника.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Выпадение прямой кишки

Данное заболевание характеризуется обретением нижней частью прямой кишки подвижности, вследствие чего она становится более растянутой и выпадает из заднепроходного канала.

При этом часто возникают проблемы слабости сфинктера, приводящие к самопроизвольному выходу кала, слизи.

Более подвержены появлению заболевания представительницы женского пола, хотя и у мужчин заболевание тоже  диагностируется.

Что может привести к выпадению прямой кишки?

• Сильные потуги при акте дефекации
• Следствия родов, протекавших тяжело (или поздних)
• Генетическая расположенность
• Растяжение связок кишки, что может привести к дисфункции органов таза, недержанию мочевого пузыря, выпадению некоторых других органов
• Проблемы из области неврологии
• Травмирования спинного мозга

Но, как правило, не одна причины вызывает недуг, а их совокупность.

Выпадение кишки и геморроидальная болезнь: общее и разница

Да, кое-какие симптомы схожи, к примеру, кровоточивость, пролапс тканей. Главное же отличие: при геморрое может выпасть геморроидальная ткань, которая располагается около ануса, а при описываемом заболевании выпадает часть именно прямой кишки, которая находится немного выше анального канала.

Диагностика заболевания в «Эс Клиник»

Первым делом, нужно пройти полное обследование аноректальной области. Врачом-проктологом будет изучена история заболевания, проведено ректальное обследование. Аноректальная манометрия позволяет составить впечатление о мышечной функциональности околокишечной зоны.

Как лечится выпадение прямой кишки?

В случае запоров, как причин, простого вправления кишки недостаточно, это приводит лишь к временному улучшению. Что касается хирургических методик, их множество. Выполняться могут через промежность, переднюю стенку брюшины, лапароскопически. Выбор метода определяется рядом факторов: степени выпадения прямой кишки, результатов обследования, возраста, степень сложности заболевания.

Результаты лечения

Абсолютным большинством пациентов отмечается значительное облегчение симптомов, или полное излечивание.

Результат во многом будет зависеть от типологии выпадения – внутреннее или внешнее, дооперационного состояния анального сфинктера: если его тонус снижен, то после – восстанавливается.

Вообще, об окончательных итогах можно будет говорить только спустя несколько месяцев, поскольку иногда требуется некоторое время для восстановления функциональности ЖКТ.

Выпадение прямой кишки – причины и лечение в Юнион Клиник, СПб

Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки) представляет собой тяжелое заболевание, при котором становится подвижной нижняя часть прямой кишки, в результате чего она растягивается и выходит за пределы ануса. При этом значительно затрудняется акт дефекации. Он сопровождается резкими болями. Если не обращаться за медицинской помощью, то через некоторое время прямая кишка начинает выпадать при чихании, кашле и резком изменении позы. Кроме того, ситуация может осложняться наличием сопутствующих заболеваний, таких, как геморрой (геморроидальная болезнь), проктит, анальная трещина и т.д.

Причины выпадения прямой кишки

К факторам, провоцирующим развитие у человека ректального пролапса, прежде всего относятся:

• регулярные запоры и плотный стул;
• родовые травмы у ребенка;
• наличие опухолей прямой кишки;
• патологии органов малого таза – прежде всего, у женщин;
• наследственная предрасположенность;
• неврологические нарушения.

Несмотря на то, что само по себе выпадение прямой кишки у детей и взрослых не несет прямой угрозы жизни больному, тем не менее, причина возникновения заболевания (например, опухоль) может представлять опасность.

Кроме того, выпадающая часть кишки может становиться отечной и гиперемированной, а в некоторых случаях даже отмирают отдельные ее участки.

Именно поэтому при появлении первых признаков заболевания рекомендуется сразу же обращаться к проктологу медицинского центра ЮНИОН КЛИНИК.

Симптомы ректального пролапса

Выпадение кишки характеризуется следующей симптоматикой:

• выход прямой кишки за пределы ануса;
• осложнения дефекации и ложные позывы к ней;
• боли в животе;
• слизистые и кровяные выделения из заднего прохода;
• самопроизвольные дефекации;
• постоянный дискомфорт и ощущение инородного тела в заднем проходе.

Чаще всего заболевание развивается очень медленно, но в некоторых случаях (родовые травмы, чрезмерные физические нагрузки) может проявиться внезапно. Кроме того, выпадение прямой кишки может быть внутренним (скрытым).

Лечение выпадения прямой кишки

Врачи медицинского центра ЮНИОН КЛИНИК практикуют хирургическое вмешательство лишь в крайних случаях, поэтому на начальном этапе развития заболевания применяется консервативная терапия, и лишь в запущенных случаях прибегают к операции. Хирургическое лечение может включать в себя пластику, фиксацию, резекцию и удаление участков прямой кишки.

Очень большое значение имеет профилактика заболевания, которая заключается в ограничении физических нагрузок, стимуляции мышц заднего прохода посредствам специальных упражнений, лечении сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта и коррекции питания с целью обогащения рациона растительной клетчаткой.

Специалисты нашего отделения проктологии очень быстро могут выявить заболевание и определить его причину. Для этого может понадобиться пальцевое исследование, биопсия и ректороманоскопия. Кроме того, применяется еще и рентгеновское исследование. При диагностике очень важно дифференцировать ректальный пролапс от выпадающих геморроидальных узлов, ректоцеле, полипов и ворсинчатых опухолей.

Запись на прием

Запишитесь на прием по телефону +7 (812) 600-67-67 или заполнив форму online — администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Выпадение прямой кишки (Ректальный пролапс);

ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ (ректальный пролапс) – это состояние, при котором нижняя часть прямой кишки, расположенная чуть выше ануса, становится подвижной, растягивается и выпадает из анального канала. Выпадение прямой кишки часто сочетается со слабостью анального сфинктера, что приводит к недержанию кала и слизи.

Почему это происходит? сильное натуживание для опорожнения кишечника, или последствия тяжелых и поздних родов. Иногда ректальный пролапс случается вследствие генетической предрасположенности. Иногда выпадение прямой кишки случается в результате общей дисфункции органов тазового дна и может сочетаться с недержанием мочи и выпадением других органов малого таза.

Выпадение кишки и геморрой это одно и то же? Некоторые симптомы свойственны как для одного, так и для другого заболевания, среди них: кровотечение, а также выпадение ткани из анального канала.

Основное отличие этих заболеваний состоит в том, при геморрое выпадает геморроидальная ткань, находящаяся вблизи выхода из анального канала, а при ректальном пролапсе происходит выпадение части прямой кишки, располагающейся выше анального канала.

Как можно диагностировать выпадение прямой кишки? врачу необходим подробная история заболевания и тщательное обследование аноректальной области.

Для определения ректального пролапса пациенту могут предложить натужиться, сидя на стульчаке, имитируя тем самым акт дефекации. Иногда выпадение прямой кишки может быть «скрытым» или внутренним, в таком случае диагностика заболевания может быть затруднена.

Это помогает врачу определить выраженность анатомических и функциональных нарушений, а также необходимость и метод хирургического лечения.

Лечение выпадения? Существует много способов хирургической коррекции выпадения прямой кишки.

Операции могут быть выполнены доступом через промежность или переднюю брюшную стенку, а в некоторых случаях даже лапароскопически.

Решение об операционном доступе и технике операции принимается индивидуально и зависит от возраста, физического состояния пациента, степени выпадения прямой кишки, результатов обследования.

Насколько успешным является лечение? Подавляющее большинство больных полностью избавляются от симптомов заболевания или отмечают значительное облегчение его течения. Успех зависит от типа выпадения (внутренне или внешнее), состояния сфинктера до операции, общего состояния пациента.

Если до операции тонус анального сфинктера был снижен из-за выпадения прямой кишки или по какой-либо другой причине, то после операции сфинктер может восстановить свой нормальный тонус.

После хирургического лечения необходимо следить за стулом, не допускать хронических запоров и излишнего натуживания во время дефекации.

• Адрес:   Уфа,  ул. Революционная, 70  
• Телефоны:   +7 (347) 294-15-94   
• Мобильный:  +7 (987) 254-15-94 (WhatsApp)

Режим работы: пн-пт 8.00 — 20.00; сб  9.00 — 15.00

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.

ᐈ Ректальный пролапс ➡【Выпадение прямой кишки】

№ ❶ Ректальный пролапс (выпадение прямой кишки)

Меню

Пролапс прямой кишки (prolapsus recti, выпадение прямой кишки) – это медицинская проблема, которая характеризуется частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Выпадение прямой кишки является полным пролапсом, в том случае, если прямая кишка выпячивается на всю толщу стенки. Минимально выраженный, преходящий пролапс слизистой оболочки может возникнуть у здоровых детей младенческого возраста. У взрослых патологический процесс может развиваться и носит стойкий характер.

Общепринятая классификация пролапса базируется на тяжести и запущенности болезни, а также на выраженности симптомов выпадения прямой кишки, и включает 3 степени патологического процесса.

Типология выпадения прямой кишки:

• I степень – прямая кишка выпадает только в процессе опорожнения кишечника;
• II степень – выпадение происходит и при опорожнении кишечника, и при самых незначительных физических нагрузках;
• III степень – прямая кишка может выпасть не только в вышеперечисленных ситуациях, но и при сидении, в положении стоя, при ходьбе.

Ректальный пролапс – следствие сочетания целого ряда неблагоприятных факторов. Как таковые причины выпадения прямой кишки, на данный момент, не установлены. Однако, выявлен целый ряд нарушений, которые способствуют появлению проблемы. Основные – конституционные и анатомические особенности. В их число входят: 

• глубокий тазовый карман брюшины;
• врожденная слабость сфинктера;
• нетипичное удлинение сигмовидной кишки;
• излишняя подвижность прямой и нижнего отдела ободочной кишок. 

Эти предпосылки, чаще всего, носят наследственный характер. Однако, наряду с ними, существуют и приобретенные факторы, которые в той или иной мере влияют на возникновение данной медицинской проблемы:

• дисфункция кишечника;
• постоянные запоры;
• процессы, увеличивающие давление в малом тазу (гиперплазия простаты, диарея, постоянный сильный кашель);
• бесплодие;
• истощение;
• беременность;
• естественное родоразрешение;
• гомосексуализм (анальный секс);
• травмы позвоночника и живота;
• дисфункция мышц тазового дна;
• значительные физические нагрузки/ поднятие тяжестей;
• осложнение операций на органах малого таза;
• инфекционные поражения кишечника;
• возрастные изменения (наиболее подвержены женщины после 60 лет).

Выпадение прямой кишки формируется по одному из типов:

Скользящая грыжа.Происходит при ослаблении мышц тазового дна и повышении давления во внутрибрюшном пространстве, которые ведут к смещению брюшного кармана вниз, расхождению мышц заднего прохода и опущению стенки прямой кишки через задний проход.

Кишечная инвагинация.Происходит по причине проникновения сегмента прямой или нижнего отдела ободочной кишки в прямую кишку с формированием инвагината внутри кишки или выходом его наружу.

Выпадение прямой кишки сопровождается сдавливанием кровеносных сосудов подслизистого слоя кишечника. Поэтому, слизистая оболочка подвержена наиболее значительным изменениям. После вправления кишки кровообращение и слизистая восстанавливаются. А вот при продолжительном противоестественном процессе может развиться некроз тканей.

Даже в самых тяжелых и запущенных случаях, непосредственно пролапс не угрожает жизни человека, но существуют еще последствия и осложнения выпадения прямой кишки. Они наиболее возможны при нелеченном заболевании либо при неправильно назначенной терапии, а также при попытках самостоятельного лечения и применения народных средств.

Осложнения ректального пролапса:

• Ущемление участков сигмовидной и прямой кишки
• Острая кишечная непроходимость
• Ректальное кровотечение
• Перитонит
• Язвы слизистой оболочки прямого кишечника

Отсутствие необходимых терапевтических мероприятий ведет к увеличению части выпавшей кишки, растягиванию анального сфинктера, повышению вероятности повреждения тазовых нервов.

Клиническая картина

Основной признак ректального пролапса – выпячивание прямой кишки, возникающее при стоянии, ходьбе или при натуживании. Но, помимо этого, выделяют и другие признаки выпадения прямой кишки, среди них:

• ощущение распирания, как при инородном теле в заднем проходе;
• кровянистые выделения и кровотечение из заднего прохода;
• слизистые выделения из прямой кишки;
• недержание кала;
• отечность анального отверстия;
• снижение тонуса сфинктера ануса.

Боль – не входит в характерные симптомы выпадения прямой кишки. Болезненные ощущения могут проявляться, но только при значительном выпадении кишки или в случаях значительного ее ущемления.

Диагностика

При диагностике выпадения прямой кишки учитываются клиническая оценка, данные опроса и инструментальные методы исследования. Для выявления выраженности патологического процесса врач-проктолог проводит осмотр пациента в положении стоя, на корточках и при натуживании.

Основным методом диагностики пролапса является аноректальная манометрия – процедура, позволяющая измерить давление мышц сфинктера ануса, изучить нейрорефлекторную деятельность мышц заднего прохода.

Выпадение прямой кишки, независимо от степени тяжести, требует быстрого вправления выпавшего сегмента. При легкой и средней степени возможно самостоятельное вправление. Тяжелая степень пролапса требует нахождения в условиях проктологического стационара. После вправления участка прямой кишки на промежность накладывается удерживающая повязка.

Нехирургическое лечение выпадения прямой кишки:

• склерозирующие инъекции в параректальную зону;
• электрическая стимуляция сфинктера ануса и мышц тазового дна;
• физиотерапевтические процедуры;
• лечебная физкультура.

Когда нехирургические способы лечения выпадения прямой кишки исчерпывают себя, не давая положительного результата, может понадобится оперативное вмешательство.

В особо трудных случаях – экстренная операция.;

Виды применяемой хирургии:

• резекция выпавшей части прямой кишки;
• пластика тазового дна и ануса;
• внутрибрюшное отсечение дистальных отделов толстой кишки;
• фиксирующие операции, главная цель которых – удержание прямой кишки в анатомо-физиологическом состоянии;
• комбинированные операции (сочетание вышеперечисленных методов).

Длительный и стойкий эффект от операции достигается только в случае соблюдения нескольких параметров – соответствие выбранного метода течению и тяжести болезни, точности соблюдения пациентом предписаний лечащего врача непосредственно после операции и в реабилитационный периоды.

Основная профилактика выпадения прямой кишки – нормализация функциональности пищеварительной системы. Специалисты советуют внимательно следить за питанием – включать в дневной рацион больше клетчатки, кисломолочных продуктов, отрубей и др. Также, необходимо избегать чрезмерных физических нагрузок и поднятия тяжестей.

Остались вопросы? Звоните по телефонам, указанным на сайте. Проктологический стационар клиники МЕДИКОМ обладает новейшим диагностическим и лечебным оборудованием. У нас вы можете пройти качественные диагностику и лечение выпадения прямой кишки (Киев, поликлиники МЕДИКОМ Оболони и Печерска).

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Специалисты клиники МЕДИКОМ обладают высоким уровнем квалификации, многолетним опытом работы, а также арсеналом новейшего оборудования. Они успешно диагностируют и лечат широкий спектр проктологических заболеваний, используя все возможности, которые предоставляет современная медицина.

все специалисты

оставить отзыв

Выпадение прямой кишки: классификация, диагностика, лечение

Профессор Нечай И.А.

Под разными обозначениями выпадение прямой кишки описывали еще Гиппократ, Джон Роланиус, Амбруаз Паре и многие другие врачи прошлых веков. Под этим названием подразумевается выпадение всех слоев стенки прямой кишки через анальное кольцо. В 18 веке Морганьи считал причиной выпадения слабость «подвешивающих связок» прямой кишки, в то время как другие известные анатомы и хирурги (Дж.

Хантер, Альбрехт Халлер) придавали ведущее значение в причине возникновения выпадения внедрению (инвагинации) прямой кишки в ее нижний отдел. Отсюда и господствовавшая долгое время грыжевая теория заболевания теория (Moschowitz). В фундаментальном обзоре истории и современного состояния проблемы патогенеза и лечения выпадения прямой кишки R.Madoff a. A.

Mellgren (1999) пишут, что еще в 1831 году основатель всемирно известного проктологического госпиталя Св. Марка в Лондоне Ф. Сэлмон писал, что есть две причины выпадения прямой кишки — конституциональные и локальные.

К первым автор относил запоры, диарею, недоедание с сопутствующей астенией, неадекватные физические нагрузки, а ко вторым, наиболее важным с его точки зрения, — спазм или стриктуры прямой кишки, ведущие к «обструктивной» дефекации.

Он уже тогда рекомендовал консервативные (клизмы, бандажи, бужирование, дивульсию сфинктера) и оперативные меры — фиксацию кишки промежностным доступом с иссечением выпадающей слизистой. С тех пор патогенез болезни изучали фундаментально, и подходы к его лечению неоднократно менялись, хотя настоящих рандомизированных исследований очень мало.

Можно говорить о том, что полное выпадение прямой кишки есть сочетание атонии тазового дна с зияющим анусом, хотя причины и значимость того и другого факторов в данной патологии полностью до сих пор не выяснены.

От 50 до 70% больных выпадением страдают недержанием кала, и при специальных исследованиях с помощью игольной электромиографии был зафиксирован заторможенный рефлекс тазового дна, а при гистологическом изучении биопсий в этих тканях была вы­ражена явная дисфункция проксимальных веточек срамного нерва, который, по-видимому, травмируется при различных оперативных попытках анальной реконструкции.

Другие исследования — анальная манометрия, определение степени утраты сенсорных ректальных ощущений и др. — выясняли отдельные возможные звенья патогенеза ректального пролапса, хотя, например, связь его с запорами менее понятна, чем сочетание выпадения с анальным недержанием. В общем, теоретическая часть проблемы еще далеко не разрешена. Клиника болезни складывается из упорных запоров (часто начинающихся в детском возрасте) и других затруднений при дефекации, выделений кала на белье (каломазание), тянущих болей в тазу и наличия самого выпадающего участка кишки разной длины. Все это сочетается с разной степенью анальной недостаточности.

Классификация.

Различают 4 вида (степени, стадии, формы) выпадения прямой кишки:

1) частичное, т.е. выпадение только слизистой оболочки,

• 2) полное с выворачиванием наружу кожно-слизистой границы (зубчатой линии) заднепроходного канала,
• 3) полное без выворачивания этой линии,
• 4) скрытое (внутреннее) выпадение — инвагинация прямой кишки в задний проход.
• Этиология.

Этиология выпадения прямой кишки, по-видимому, многофакторна (см. выше), но можно выделить, по крайней мере, две основных теории.

1. Moschcowitz (1912) считал это заболевание формой грыжи дугласова пространства: при повышении внутрибрюшного давления передняя стенка прямой кишки инвагинируется в ее просвет и впоследствии, при продолжении действия этого фактора, стенка кишки и окружающие ее ткани таза пролабируют через мыщцы-подниматели заднего прохода. Клинически, действительно, иногда через пролабирующую часть прямой кишки можно прощупать находящуюся в этом мешке тонкую кишку. Вторая теория (B.Broden, B.Snellman, 1968) трактует выпадение прямой кишки как первичную ее инвагинацию. Основываясь на данных кинорадиографии, эти авторы показа­ли, что существует «главная точка» инвагинации, на высоте 6-8 см от ануса, не выше. В конце концов пришли к выводу, что теория скользящей грыжи Moschcowitz также правильна: энтероцеле есть позднее проявление инвагинации. Несколько факторов способствуют выпадению прямой кишки; это глубокое дугласово пространство, диастаз мышц-леваторов, удлиненный ректосигмовидный участок толстой кишки, слабая фиксация прямой кишки связками к крестцу, удлиненная брыжейка поперечной ободочной кишки. Известно, что при выпадении прямой кишки сфинктер часто зияет, и возникает анальное недержание, что также способствует протрузии выпадающей части в просвет прямой кишки. Важным этиологическим фактором являются также родовые травмы сфинктера заднего прохода, неудачные операции по поводу сложных свищей прямой кишки.

Клиническая картина.

Клиника болезни складывается, как говорилось выше, из нарастающего недержания газов и жидкого кала и появления выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а потом при кашле и ходьбе.

Постепенно кишка перестает вправляться ни самостоятельно, ни рукой, появляется постоянное ощущение влажности, выделяется слизь, кровь, появляется анальный зуд. Колоноскопия выявляет отек и подвижность стенок кишки выше уров­ня 6-8 см от ануса.

При ирригоскопии и кинорадиографии можно выявить инвагинацию сигмы в прямую кишку.

Диагностика.

Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с геморроем с выпадением внутренних узлов.

Основные отличия в том, что длина выпадающего столбика при выпадении может быть до 15 и более сантиметров, в то время как при геморрое выпадающий участок не может быть длиннее 2-3 см и, кроме того, при выпадении кишки видна вся структура ее внутренней стенки (поперечные складки), а при геморрое «букет» выпадающих узлов разделен на доли и не выворачивается зубчатая линия анального канала. Эти четкие отличия, тем не менее, не всегда способствуют правильной диагностике, и нам неоднократно приходилось видеть больных с первой степенью выпадения прямой кишки, оперированных по поводу геморроя, и наоборот. Ясно, что такие операции неадекватны. При дифференциальной диагностике необходимо помнить о выпадении опухолей из прямой кишки (большие полипы на ножке). У детей (до 2-3 лет) для диагностики используется введение глицериновой свечи, чем вызывают позыв на дефекацию и можно видеть форму и длину выпадающей кишки. Понятно, что во всех случаях необходимы пальцевое исследование прямой кишки и ректоскопия для исключения выпадающих полипов.

Дифференциальная диагностика геморроя с выпадением внутренних узлов и начальных форм выпадения прямой кишки сложна; она основывается на разной длине и форме выпадающих участков. Операции при выпадении прямой кишки кардинально отличаются от хирургии геморроя, и оперативное лечение любой степени выпадения прямой кишки должно проводиться в специализированной проктологической клинике.

Лечение.

Лечение начальных форм выпадения прямой кишки может быть консервативным, но опыт показывает, что все эти меры, в том числе параректальные инъекции склерозирующих препаратов, стимуляция мышц сфинктера и тазового дна, физиотерапия и др., успеха не гарантируют. Нужно оперировать, и чем раньше, тем лучше.

Исключение составляют дети, у которых торопиться с операцией не следует. Очень важен в этой ситуации пищевой режим с большим количеством клетчатки (отруби), терпеливое обучение ребенка иметь стул в одно и то же время, правильный водный туалет после дефекации.

При внезапном первом эпизоде выпадении прямой кишки у ребенка рекомендуется осторожно попытаться вправить ее, не прикладывая особых усилий во избежание травмы слизистой. В литературе можно найти от 30 до 50 операций при выпадении прямой кишки, которые считаются их авторами самыми адекватными.

Назовем только такие известные и применяемые до сих пор методы как сужение анального кольца по Тиршу, рукавное иссечение выпадающей слизистой оболочки по Делорму, промежностное иссечение выпадающей части прямой кишки по Микуличу, 26 разных операций, предложенных Москович, ректосигмоидэктомия по Майлсу, подшивание передней стенки прямой кишки к крестцу по типу ремня (операция Рипштейна). В настоящее время продолжаются попытки найти, наконец, оптимальное оперативное пособие. Искать его необходимо, ибо, по данным литературы, рецидивы после различных операций велики: после внутрибрюшных вмешательств они наименьше, но в границах 10%, после промежностной ректосигимоидэктомии — до 60% и после операции Делорма — до 40%, а анальная инконтиненция сохраняется после внутрибрюшных операций в 60-80% и после различных промежностных корригирующих операций у 40-60% больных (R.Madoffa. A.Mellgren, 1999).

Противопоказания к операции только общие — тяжелые поражения жизненно важных органов и систем, коагулопатия, но не старческий возраст; при современных методах наркоза можно и нужно оперировать больных выпадением прямой кишки любого возраста. В нашей стране наиболее широко применяется пресакральная ректопексия.

У больных с сопутствующим анальным недержанием (очень частый вариант) операцию дополняют сфинктеролеваторопластикой.

Другие операции при выпадении прямой кишки — облитерация глубокого дугласова пространства, ликвидация диастаза мышц-леваторов, сигмоидопексия (в том числе ленточная), задняя петлевая ректопексия, ректопликация, операции с применением ивалоновой губки, сужение заднего прохода по Тиршу, удаление слизистой оболочки выпадающего участка прямой кишки с последующей пликацией для укорочения аноректального участка (операция Делорма) — применяются в настоящее время редко, только по специальным показаниям. Предлагаются даже сверхрадикальные операции типа передней резекции прямой кишки или резекции удлиненной сигмы, но вряд ли эти вмешательства патогенетически оправданы, ибо в механизме выпадения прямой кишки задействованы многие факторы, и сама длина выпадающей части не играет ведущей роли. В связи с этим, следует критически подходить к советам некоторых иностранных проктологов (S.Nivatvongs, 1995) чаще применять при выпадении прямой кишки резекцию сигмовидной кишки и чреспромежностную резекцию прямой кишки.

Лечение выпадения прямой кишки у детей.

Лечение выпадения прямой кишки у детей имеет важные особенности. Выше мы уже указывали, что при внезапном таком выпадении можно попытаться осторожно вправить кишку, стараясь не травмировать слизистую. Этой технике можно обучить мать ребенка; кишку вправляют в положении тела ребенка на спине, поливая выпавший участок вазелиновым маслом.

После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы (или фиксируют их лентами липкого пластыря). У детей до 5 лет, и у старших детей с выпадением начальной степени лечение, в основном, консервативное. Прежде всего, это профилактика запоров, поносов и общеукрепляющая терапия (усиленное питание, витамины, отдых на свежем воздухе и т.п.).

Затем — что очень важно — попытаться научить ребенка дефекации лежа на спине или в положении на боку, или даже стоя. При этом сводится к минимуму напряжение брюшного пресса. Это требует терпения, прежде всего от родителей. Очень важно также укрепление мышц заднего прохода — активная физиотерапия, электростимуляция, лечебная физкультура.

Такое комплексное терапевтическое лечение следует выполнять не менее 2 недель, иногда в течение 3-4 месяцев. У детей старше 5 лет и при безуспешном консервативном лечении относительно благоприятна склерозирующая терапия. Манипуляция требует скрупулез­ности, ибо при попадании спирта в стенку кишки или при слишком большом его количестве в одном участке, может возникнуть тяжелый некроз тканей.

Что касается оперативного лечения выпадения прямой кишки у детей, то большинство детских хирургов отдает предпочтение ректофиксации по Кюммелю-Зеренину в модификации А.Н.Рыжих.

Синдром опущения промежности.

Есть два патологических состояния, патогенетически связанные с выпадением прямой кишки. Первое из них — синдром опущения промежности. Это расстройство функции тазового дна, встречающиеся чаще у женщин с выпадением прямой кишки.

При этом на контрастных рентгенограммах таза в латеральных позициях можно отметить расположение анального канала и прямой кишки ниже костного скелета таза по сравнению с нормой; плоскость промежности при натуживании располагается ниже седалищных бугров. Клиника синдрома состоит, в основном, в затруднениях при дефекации — длительных тщетных потугах и чувстве неполного опорожнения.

Тазовое дно опускается, изменяется аноректальный угол и с ним т.н. аноректальный клапанный механизм. Последний связан с уплощением стенок прямой кишки при прохождении ее через щелевидное отверстие в тазовом дне, когда лобково-прямокишечная мышца тянет кишку вперед.

Этот механизм способствует протрузии передней стенки прямой кишки в просвет заднепроходного канала, например, во время натуживания. Такие больные вынуждены прибегать к ручному пособию при дефека­ции — отодвигать пальцем этот клапан из слизистой оболочки. При этом, понятно, выделяется слизь и кровь.

У женщин это состояние иногда сочетается с неудержанием мочи в стрессовых ситуациях и с выпадением влагалища. Лечение синдрома многоплановое — профилактика запоров, объяснение вредности потуг, склеротерапия и иссечение выпадающей слизистой, но, как свидетельствует мировой опыт, пока лечение этого синдрома стойкого эффекта не дает.

Солитарная язва прямой кишки.

Второе патологическое состояние, тесно связанное и часто рассматриваемое совместно с проблемой выпадения — солитарная язва прямой кишки.

Одиночная язва этой локализации является хроническим доброкачественным поражением, встречается часто у молодых людей и проявляется кровянистыми и слизистыми выделениями. Общее состояние не меняется.

При пальцевом исследовании можно определить утолщение узловатой или ворсинчатой формы и небольшую патологическую подвижность слизистой оболочки нижней части передней стенки прямой кишки, вблизи аноректальной линии.

При эндоскопии язва поверхностная, как бы штампованная, серо-белого цвета с небольшой, шириной в несколько миллиметров, зоной гиперемии. Иногда язва захватывает клапаны морганиевой крипты.

Размеры язвы колеблются от миллиметров до нескольких сантиметров, а локализация их чаще всего на высоте от 4 до 12 см, только на нижней части передней стенки прямой кишки. Многие авторы считают, что солитарная язва тесно связана с выпадением прямой кишки, что это один из его симптомов. При биопсии в слизистой оболочке, окружающей язву, обнаруживают замещение нормальной базальной мембраны фибробластами и гладкомышечными клетками из мышечного слоя слизистой.

Выпадение прямой кишки часто сочетается с опущением промежности и с синдромом солитарной язвы прямой кишки. Патогенез первого сочетания понятен, тогда как возникновение солитарной язвы прямой кишки при ее выпадении остается не изученным. Это доброкачественное заболевание, не подлежащее радикальной операции.

Картина может напоминать то гладкомышечную опухоль, то кистозный колит, то инвазивный рак с коллагеновыми субстанциями. В общем, постоянный и выраженный признак синдрома солитарной язвы прямой кишки — выпадение слизистой оболочки, сдвигание ее с подслизистого слоя.

Отсюда наиболее вероятен патогенез этого синдрома: постоянные многолетние натуживания при дефекации (независимо от причин) сдвигают переднюю стенку прямой кишки (фиксированную хуже, чем задняя) в заднепроходное отверстие и возникают другие патологические факторы, в том числе ишемия, фиброз, травма, приводящие в конце концов к изъязвлению.

Лечение сугубо индивидуально. Если превалируют признаки выпадения прямой кишки, то усилия врача должны быть направлены на коррекцию именно выпадения, а не на заживление язвы. Местное иссечение язвы ни к чему не приведет.

При неудаче консервативной терапии (перестройка системы дефекации, профилактика метеоризма, свечи, клизмы, сульфасалазин, стероидные гормоны) прибегают к различным склерозирующим инъекциям, фотокоагуляции, криотерапии, лигированию выпадающих участков слизистой латексными кольцами, иссечению выпадающей передней стенки прямой кишки по методике, близкой к операции Миллигана-Моргана при геморрое. На данном этапе рекомендовать какую-либо оптимальную схему лечения солитарной язвы прямой кишки невозможно.