Обычно в операционную бригаду входит 4–5 хирургов, вмешательство продолжается 4–5 часов. Прогноз сильно зависит от того, насколько правильно выполнена операция. Важно тщательно придерживаться современных стандартов. Операции при раке поджелудочной железы – не тот случай, когда уместна импровизация и авторские методики. Всегда ли можно выполнить операцию? Хирургия – единственный метод, который потенциально может избавить от экзокринного рака поджелудочной железы. К сожалению, только у одного из пяти пациентов в принципе возможно хирургическое лечение – у остальных четырех на момент установления диагноза опухоль уже успевает сильно прорасти в окружающие ткани и дать метастазы. Но и у этого одного из пяти рак удается удалить не всегда. Иногда, уже начав операцию, хирург обнаруживает, что резекция невозможна.
Дистальная резекция поджелудочной железы
Поджелудочная железа состоит из трех частей: головки, хвоста и тела. Во время дистальной резекции удаляют часть тела и хвост. Зачастую одновременно удаляют селезенку.
Такие операции проводят, как правило, при нейроэндокринных опухолях, которые происходят из клеток, вырабатывающих инсулин и другие гормоны. Экзокринный рак к моменту обнаружения чаще всего прорастает в соседние ткани, дает метастазы, и хирургическое лечение становится невозможным.
После удаления селезенки снижаются защитные силы организма, и пациент становится более уязвимым к инфекциям.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла)
Эту операцию традиционно выполняют у большинства пациентов с экзокринным раком поджелудочной железы. Во время вмешательства удаляют головку поджелудочной железы (иногда вместе с телом), желчный пузырь, часть желчного протока и кишки (иногда вместе с частью желудка), близлежащие лимфатические узлы.
Затем оставшиеся концы кишки соединяют между собой или с желудком, к кишке подшивают конец желчного протока, поджелудочную железу. Это очень сложная операция. Для того чтобы ее успешно выполнять, хирург должен ежегодно оперировать 15–20 таких пациентов. Но даже в этом случае из-за осложнений операции погибает 5% пациентов.
Если хирург не имеет достаточного опыта, смертность составляет 15%.
Операцию Уиппла можно выполнять разными способами:
- Чаще всего делают большой разрез посередине живота.
- В некоторых клиниках практикуют лапароскопические вмешательства через проколы в брюшной стенке. Для этого нужно специальное оборудование, врачи должны обладать соответствующими навыками.
Основные осложнения после панкреатодуоденальной резекции:
- инфекции;
- несостоятельность швов на кишечнике;
- кровотечение;
- нарушение пищеварения, которое требует приема препаратов ферментов поджелудочной железы;
- непроходимость в месте соединения желудка с кишкой;
- нарушение стула;
- снижение веса;
- сахарный диабет (когда удаляют много эндокринной ткани, нарушается выработка инсулина).
Расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция
В последнее время отношение врачей к операции Уиппла изменилось не в лучшую сторону. Она недостаточно эффективна, потому что часто остаются микрометастазы в лимфоузлах, которые хирург не удаляет во время вмешательства. В США, Японии и Европе сейчас чаще выполняют другую операцию: расширенную гастропанкреатодуоденальную резекцию. Во время нее удаляют:
- поджелудочную железу;
- часть желудка и тонкой кишки;
- желчный пузырь;
- часть желчных протоков;
- близлежащие лимфатические узлы;
- часть воротной вены и артерии, пораженные раком;
- забрюшинные лимфатические узлы.
Северцев Алексей Николаевич
д.м.н., профессор, врач хирург-онколог
«Оперировать нужно сразу, как только установлен диагноз. Рак поджелудочной железы очень агрессивен, он быстро переходит в неоперабельную стадию, и прогноз резко ухудшается.
К сожалению, в России не так много клиник, в которых выполняют радикальные операции при раке поджелудочной железы, и далеко не везде показатели частоты осложнений и выживаемости соответствуют американским и европейским».
Радикальная панкреатэктомия
Во время такого вмешательства полностью удаляют поджелудочную железу, а также желчный пузырь, часть кишки, желудка, селезенку. К радикальной панкреатэктомии в настоящее время прибегают редко. Иногда ее можно выполнить, если опухоль распространилась по всей поджелудочной железе.
Паллиативные операции
Если рак поджелудочной железы нельзя удалить, возможны некоторые хирургические вмешательства, которые помогают улучшить состояние пациента:
- При нарушении оттока желчи в желчные пути можно установить стент – полый каркас с сетчатой стенкой из металла или пластика. Стентирование может быть выполнено во время чрезкожного чрезпеченочного дренирования или ретроградной холангиопанкреатодуоденографии (РХПГ).
- Билиодигестивный анастомоз – создание сообщения между желчным протоком и кишкой в обход поджелудочной железы.
- Гастроеюноанастомоз – создание сообщения между желудком и тощей кишкой.
Каков прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы?
Основные цифры при гастропанкреатодуоденальной резекции выглядят следующим образом:
- Во время операции погибает один пациент из ста.
- В течение года остаются в живых 30–70% пациентов.
- Средняя продолжительность жизни после операции – 12–15,5 месяцев.
- Пятилетняя выживаемость (количество пациентов, которые остаются в живых в течение 5 лет) – 3,5–15,7%.
Выполняют ли такие операции в России?
В России проводят радикальные вмешательства при раке поджелудочной железы, но выбор клиник, где есть врачи с соответствующим опытом, весьма невелик. Мы поможем подобрать клинику, в которой вас прооперируют на уровне западных онкологических центров.
Рак селезенки в клинике Медицина 24/7
В клинике «Медицина 24/7» проводится лечение злокачественных опухолей селезенки на любой стадии, как консервативное, так и хирургическое.
Лечение онкологических заболеваний этого органа имеет ряд особенностей. Селезенка не относится к жизненно важным органам, поэтому ее удаление не угрожает жизни. Однако после операции спленэктомии человек становится более уязвимым к инфекциям.
Селезенка — это лимфоидный орган иммунной системы. Ее главная роль — образование антител к бактериальным инфекциям. Она отвечает за выработку лимфоцитов. Мутации в В-лимфоцитах приводят к их перерождению в злокачественные клетки и образованию опухоли — лимфомы.
Это наиболее частый случай онкологического заболевания селезенки. Причины таких мутаций в точности неизвестны, но есть факторы, которые им способствуют. Это, прежде всего, иммунодефицитные состояния (пониженный иммунитет), аутоиммунные процессы как осложнения острых инфекционных заболеваний, а также наличие гепатита С, гепатита В, ВИЧ.
Среди других факторов развития опухоли селезенки можно назвать пожилой возраст, мужской пол, воспалительные заболевания селезенки и органов брюшной полости. Возможно развитие вторичной опухоли — метастазов при раке яичников, молочной железы, при меланомах.
Лимфомы, образовавшиеся вследствие мутации В-лимфоцитов — наиболее типичный вид злокачественных опухолей селезенки. Возможны также сосудистые опухоли — ангиосаркомы, возникшие в результате мутации клеток сосудистой стенки.
И наконец, третий вид опухоли — саркомы. Они, как правило, возникают как метастазы при наличии первичной саркомы в другом органе.
Онкологические заболевания селезенки от нулевой до второй стадии лечатся консервативными методами — химиотерапией и лучевой терапией с положительными результатами.
На третьей и четвертой стадиях единственный способ лечения — хирургический, то есть удаление селезенки. Такая операция, проведенная в клинике «Медицина 24/7», в большинстве случаев позволяет достичь длительной и стойкой ремиссии.
Бывают случаи, когда ремиссии удается достичь даже на поздней, четвертой стадии злокачественной опухоли. Прогноз, в первую очередь зависит от наличия метастазов в лимфатических узлах и отдаленных органах.
Симптомы
Сложность диагностики онкологических заболеваний селезенки состоит в их длительном бессимптомном течении. Наиболее характерный признак растущих новообразований — увеличение органа, или спленомегалия.
Увеличение селезенки не обязательно означает злокачественную опухоль, но более чем в 25% случаев является единственным ее симптомом, который должен насторожить.
Еще один характерный симптом — апатия, безразличие, тоска. Недаром хандру всегда связывали с селезенкой, отсюда и ее название (сплин — селезенка). Именно таким психологическим состоянием — тоски, апатии, угнетенности, неудовлетворенности характеризуется рак селезенки.
Хотя, строго говоря, онкологические заболевания этого органа не являются раком в классическом определении. Ведь это опухоли, которые образуются не из клеток эпителия, а из лимфоцитов. Такие новообразования называются лимфомами маргинальной зоны (ЛМЗ).
Или это вторичные саркомы, которые также отличаются от карцином. Тем не менее, понятие «рак селезенки» зачастую применяется ко всем злокачественным новообразованиям этого органа.
Ранние стадии заболевания почти всегда проходят незаметно, за исключением, разве что беспричинной тоски, угнетенного состояния духа, постоянного плохого настроения.
Далее могут появиться вполне отчетливые симптомы — боль в левом боку (левой стороне живота), высокая утомляемость, недомогание, плохой аппетит, похудание, снижение иммунитета (частые простуды, ОРЗ). Дальше присоединяется тошнота, потливость (особенно ночная), повышение температуры, увеличение лимфоузлов, жажда, частое мочеиспускание.
На фоне поражения органа развивается анемия с ее симптомами — бледностью, слабостью, головокружениями. Нарушаются все виды обмена веществ, электролитный баланс, изменяется картина крови. Развивается геморрагический плеврит, водянка живота (асцит), отечность ног.
При асците увеличивается, раздувается живот, а плеврит проявляется непреходящим, упорным кашлем, одышкой, болью в груди, отдающей под лопатку. Глубокий вдох затруднен или невозможен, сопровождается болью в левом боку (подреберье).
По мере развития опухоли селезенка все больше увеличивается в размерах, это приводит к постоянной боли, ощущению тяжести в левом подреберье. При больших размерах опухоли она может разорвать орган, что относится к жизнеугрожающим состояниям. На поздней стадии возможно поражение спинного и головного мозга.
Развитие онкологического заболевания селезенки может сопровождаться такими симптомами как ломкость ногтей, землистый цвет и сухость кожи, ее обвисание, образование морщин и складок. На поздней стадии нарастает общее истощение организма (кахексия).
Диагностика
При появлении стойких болей в левом подреберье, негативном изменении психоэмоционального состояния, снижении иммунитета, ухудшении аппетита и других тревожных симптомах нужно обязательно обратиться к врачу на предмет онкологического заболевания.
На первичном приеме врач собирает анамнез, проводит внешний осмотр с пальпацией органа.
Комплексное обследование в клинике «Медицина 24/7» включает общий клинический и биохимический анализы крови, которые помогают оценить работу селезенки и изменения, которые произошли в картине крови. Также делается общий клинический анализ мочи.
При подозрении на злокачественную опухоль делается анализ крови на онкомаркеры, вирусы гепатита В, С, ВИЧ и назначаются аппаратные обследования.
УЗИ брюшной полости показывает наличие опухоли и поражения регионарных лимфатических узлов. Для уточнения диагноза делается КТ (с контрастом) или МРТ. Компьютерная и/или магнитно-резонансная томография дают более точные данные о наличии новообразования, его размерах, границах, распространенности онкологического заболевания.
Для обнаружения или исключения поражения органов (опухолевых очагов), стадирования опухоли делается КТ с контрастом шеи, грудной клетки, малого таза, ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.
- Окончательное заключение о характере новообразования делается на основе морфологического (иммуногистохимического) исследования образца ткани, взятого с помощью биопсии полой иглой.
- На основании данных диагностики врач клиники «Медицина 24/7» определяет план консервативной терапии и/или хирургического вмешательства.
- В особо сложных случаях, как это обычно практикуется в нашей клинике, созывается консилиум врачей с привлечением ведущих профильных специалистов.
Лечение
Онкологическое заболевание селезенки на ранней стадии обычно удается вылечить с помощью курсовой химиотерапии. Препараты вводятся внутривенно или принимаются перорально. В частности, хорошие результаты показывает применение Ритуксимаба.
Лучевая терапия может быть применена в качестве самостоятельного или вспомогательного метода лечения. Облучение злокачественных клеток выполняется наружным или внутренним способом.
На поздней стадии заболевания принимается решение об удалении селезенки. Как правило, операция выполняется лапароскопическим методом. Через прокол в брюшную полость вводится видеокамера (лапароскоп). Через дополнительные проколы вводятся хирургические инструменты. Изображение с видеокамеры передается на монитор, наблюдая который, хирург клиники «Медицина 24/7» контролирует свои действия.
После удаления органа он отправляется для гистологического исследования. Обычно операция занимает не больше 1 часа. Для ее проведения пациент госпитализируется в стационар клиники «Медицина 24/7», после чего проводятся стандартные дооперационные обследования, включая ЭКГ (по показаниям ЭХО-КГ), флюорографию, анализы.
Операции по удалению селезенки, как правило, хорошо переносятся и не дают осложнений. Они выполняются в операционной клиники «Медицина 24/7», оснащенной по самым современным стандартам, опытными, высококвалифицированными хирургами. Это служит залогом лучших результатов и оптимального прогноза.
- В течение 3 дней пациент находится под врачебным наблюдением, после этого, при удовлетворительном состоянии, может быть выписан из стационара.
- Если в ходе диагностики были обнаружены отдаленные метастазы, хирургическое лечение представляет более сложную задачу и требует больших объемов вмешательства.
- Для минимизации риска рецидива заболевания, уничтожения возможно оставшихся раковых клеток после операции может быть назначен курс адъювантной химиотерапии.
В качестве вспомогательного метода при лечении онкологических заболеваний селезенки может быть применена пересадка стволовых клеток красного костного мозга. Это помогает восстановить картину крови, в первую очередь, уровень лимфоцитов.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Диагностика выявила очаговое поражение печени? Проявите онконастороженность!
Диагностику и лечение рака осложняет не только отсутствие симптомов на ранних стадиях. Даже при наличии данных лучевой диагностики, точно указывающих на очаговое поражение органа (например, очаговые образования в печени), не всегда удается сразу поставить диагноз.
О том, что такое онконастороженность при обследовании поражений печени, и насколько она важна для выявления ранних стадий рака читайте в материале официального сайта Онкологической клиники МИБС.
При постановке диагноза по симптомам и данным неинвазивной инструментальной и лабораторной диагностики врач любой специальности обязан рассматривать все возможные причины таких изменений. В том числе, и наличие онкологического заболевания. Это и есть онкологическая настороженность (онконастороженность).
Например, выявленное очаговое поражение печени следует всегда рассматривать как вероятное проявление онкологического процесса. Ведь успех лечения в онкологии напрямую зависит от стадии, на которой диагностирована болезнь.
Онконастороженность при очаговом поражении печени
Очаговые образования в печени могут быть выявлены случайно, без наличия жалоб или симптомов нарушений работы органа — при скрининговом исследовании органов брюшной полости (УЗИ, КТ, МРТ).
Заключение врача в подобных случаях содержит, к примеру, фразу «… узловое образование второго сегмента печени». Какой именно сегмент печени поражен и размеры образования на данном этапе не имеют значения.
И далеко не всегда означают, что пациенту предстоит лечение рака! Но это — важный сигнал о необходимости комплексного обследования для исключения опухолевого процесса.
Задача дифференциальной диагностики состоит в том, чтобы максимально точно соотнести проявления заболевания с симптоматикой, характерной для конкретного его вида, и одновременно зафиксировать признаки, исключающие другие варианты диагноза
Задача диагностического этапа в данном случае состоит в максимально быстром и точном установлении природы выявленных изменений. А значит, подобное заключение является поводом для обязательной и незамедлительной консультации онколога с целью оценки природы новообразования, определения необходимости в дополнительном обследовании и/или биопсии узла.
К сожалению, далеко не все врачи, к которым пациенты обращаются с жалобами на нарушения работы печени, направляют на прием к онкологу после выявления очагового поражения, не говоря уже о случайном выявлении очагового поражения при бессимптомном течении.
В таком случае, при отсутствии онконастороженности у врача, задача в кратчайшие сроки получить полноценное обследование ложится на плечи самого пациента.
Стоит помнить, что эффективность (а также травматичность, длительность и стоимость) лечения рака печени, в случае если последующее обследование подтвердит такой диагноз, зависит от срока начала лечения. А промедление — не избавит от диагноза, и лишь усугубит ситуацию.
Очаговое поражение — не всегда рак печени
Сложность заключается в том, что узловые образования в печени могут быть следствием разнообразных новообразований доброкачественной и злокачественной природы, цирроза печени или паразитарной инвазии. Только консультация специалиста и правильно составленный план дополнительного обследования позволяет в кратчайшие сроки уточнить диагноз и разработать индивидуальную программу лечения и наблюдения.
Бояться визита к онкологу не следует: чаще всего выявленный в печени очаг — это гемангиома печени либо простая киста.
Характерный вид таких узлов при УЗИ или компьютерной томографии позволяет при отсутствии симптомов рекомендовать динамическое наблюдение с выполнением контрольных обследований в сроки 3-6 месяцев.
Динамика новообразований в данном случае является одним из диагностических критериев – стабильный размер и форма выявленного узла будет подтверждением, что выявленные изменения доброкачественной природы.
Паразитарные кисты печени чаще всего имеют характерный вид, что позволяет предположить диагноз паразитарного поражения печени и назначить обследование для подтверждения такого заключения.
Исследование уровня антипаразитарных антител в крови и дополнительные методы визуализации (КТ или МРТ) вместе со сведениями анамнеза болезни и жизни позволят установить клинический диагноз и назначить пациенту правильное лечение.
Особенности диагностики рака печени
Важным фактором, который позволяет диагностировать рак печени на ранних стадиях, является внимательность пациента к тем “сигналам”, которые посылает организм. В первую очередь, это касается незамедлительного обращения к врачу при обнаружении нетипичной работы систем и органов.
Наиболее простые из обследований – лабораторные общий и биохимический анализы крови, исследование уровня онкомаркеров в крови. Эти анализы пациенты часто назначают себе сами. Но следует отметить, что правильную интерпретацию полученных данных может дать только квалифицированный врач-онколог.
Связано это с тем, что большинство изменений будет носить неспецифический характер либо результаты лабораторного обследования окажутся нормальными.
Но, как правило, этап лабораторных исследований пациент, у которого имеются симптомы нарушения работы печени, проходит до выявления очаговых поражений методами лучевой диагностики.
Рак печени, как и любое злокачественное новообразование, после достижения определенного размера опухоли требует притока крови для продолжения своего роста.
Образование новых сосудов, питающих растущую опухоль (опухолевый ангиогенез) — один из наиболее характерных признаков, которые указывают на наличие рака.
Поэтому обязательно проводится оценка характера кровообращения в узловом образовании печени, наличия или отсутствия жидкостного компонента, взаимоотношения очага со структурами ворот печени, характера роста.
Чаще всего одно проведенное исследование не дает ответов на все вопросы и обследование пациентов с очаговым поражением печени должно быть комплексным.
При недостаточности данных для подтверждения рака врач-онколог может избрать тактику непродолжительного динамического наблюдения: при наличии злокачественной опухоли печени (первичный рак печени или метастаз в печень) форма и/или размер очага будет меняться, что проявится в данных КТ, МРТ или УЗИ и лишь тогда будет сигналом к началу более инвазивной диагностики.
При подтверждении злокачественного процесса следует выяснить, имеет ли место первичный рак печени, или у пациента выявлена первичная опухоль другой локализации, метастазировавшая в печень
Первичные опухоли печени встречаются редко. Предположить первичный рак печени врач сможет в том случае, если комплексное обследование не выявило опухолевой патологии в легких, желудке, кишечнике, молочной железе. Нормальное состояние других органов и повышение уровня онкомаркеров, характерных для рака печени позволяют предположить гепатоцеллюлярный рак или холангиокарциному.
В такой ситуации трепан-биопсия очага в печени с гистологическим исследованием полученного материала является необходимыми для заключительного диагноза. Выполненная в условиях местного или общего обезболивания трепан-биопсия, позволяет получить образец тканей опухоли.
Дальнейшее морфологическое и иммуногистохимическое исследование образца позволит подтвердить первичную гепатоцеллюлярную карциному.
Обычно трепан-биопсия печени легко выполнима. Если же имеются противопоказания для выполнения такого метода, на помощь приходит лапароскопия. Выполненная в условиях общего обезболивания лапароскопическая биопсия печени позволяет не только получить материал для морфологического исследования, но и оценить состояние других органов брюшной полости.
Большинство злокачественных опухолей печени — вторичные. Они представляют собой узлы размножения и роста опухолевых клеток, распространившихся из первичного очага, то есть метастазы рака другой локализации.
Вторичные очаги в печени редко нуждаются в верификации: наличие первичной опухоли и характерные для нее путь и скорость метастазирования позволяют констатировать распространение опухоли в печень и использовать полученные данные для коррекции плана лечения первичного рака, включив в него лечение метастазов в печень.
Само по себе метастатическое поражение печени не является признаком неизлечимости заболевания. Размер, расположение, количество вторичных очагов, а также локализация и морфологический вариант первичного очага – вот исходные условия, которые определяют эффективность лечения в целом и позволяют составить прогноз.
Хирургическое лечение кист и опухолей селезенки в Киеве — цены и отзывы в клинике Оксфорд Медикал
Пожалуйста, обратите внимание! Госпитализация и проведение оперативного вмешательства в хирургии клиники «Оксфорд Медикал» требуют обязательного прохождения ПЦР-теста на коронавирус.
Киста – доброкачественное полое новообразование, заполненное жидкостью, которая отделена капсулой от окружающих тканей. Во многих случаях, новообразования селезенки являются последствием болезней других органов и систем: заболеваний крови, иммунных расстройств, опухолей, системных заболеваний или травм селезенки.
Признаки новообразований селезенки
Проявления болезни варьируются в зависимости от локализации образования, его типа и размеров. Маленькие кисты до 2-х см, могут никак себя не проявлять. Обычно первые симптомы отмечают, когда новообразование воспаляется или сдавливает прилегающие кровеносные сосуды.
Среди возможных симптомов:
- постоянная или приступообразная боль в животе или левом боку;
- необъяснимая потеря веса;
- постоянные тяжесть или ощущение распирания в животе;
- лихорадка;
- беспричинная усталость.
По мере того, как киста увеличивается в размере, боль становится интенсивнее, может дополняться тошнотой и рвотой без очевидных причин. При присоединении воспалительного процесса возникает озноб, лихорадка.
Осложнения опухолей селезенки
Разрыв кисты селезёнки с вытеканием содержимого кисты в брюшную полость вызывает острейшие приступы боли, тяжёлую интоксикацию и перитонит.
В случае присоединения инфекции, может развиваться нагноение кисты и общая интоксикация организма. На фоне инфекционных процессов или других заболеваний селезенки, новообразования могут перерождаться в злокачественные опухоли.
Диагностика и лечение новообразований селезенки
В большинстве случаев кисты селезёнки обнаруживают на УЗИ или компьютерной томографии, при плановых обследованиях или во время диагностики заболеваний пищеварительной системы. Новообразования селезенки могут появляться на фоне инвазий гельминтов, поэтому часто врачи назначают бактериологические исследования, чтобы убедиться в их отсутствии.
По статистике, из доброкачественных опухолей селезенки чаще всего диагностируют гемангиомы, лимфангиомы, лимфомы, фибромы.
Злокачественные новообразования селезенки могут разделяют на первичные и вторичные (метастатические).
Первичные – это саркомы, злокачественные лимфомы и другие образования, первичный очаг которых находится именно в селезенке.
К вторичным опухолям относят метастазы в селезенке, вызванные онкологическими заболеваниями других органов. Для исключения онкологии проводят компьютерную томографию органов брюшной полости с контрастом.
- Если другие методы лечения не дают результатов, назначается спленэктомия – частичная резекция тканей селезенки или удаление органа полностью.
- Хирургическое лечение кист или опухолей селезенки проводится лапароскопическим методом – он малоинвазивный, практически не оставляет следов, позволяет параллельно выполнить диагностические или лечебные манипуляции на других органах брюшной полости, а реабилитация после операции – быстрая и легкая.
- Чтобы записаться на прием к хирургу в клинике «Оксфорд Медикал», звоните или заполните форму на сайте.
Метастатическое поражение селезенки при колоректальном раке
Колоректальный рак занимает 3-е место в структуре злокачественных новообразований. По данным А.Д. Каприна и соавт. [1], из более чем 56 тыс. вновь выявленных больных раком прямой и ободочной кишки IV стадия заболевания диагностирована у 23,2-27,5%. В структуре отдаленного метастазирования ведущее место занимают печень (65-72%), брюшина (17,6%) и легкие (8-10%) [11, 23, 29].
Реже встречаются метастазы в мозг (1,7%) и в кости (2,5%) [18, 23]. Селезенка является исключительно редкой локализацией метастазов колоректального рака, которые, как правило, выявляются при мультиорганном поражении. По данным Е. Comperat и соавт. [6] и А. Kamaya и соавт. [17], чаще в селезенку метастазируют раковые опухоли легкого, яичников, желудка, меланома и колоректальный рак.
В патоморфологических исследованиях Т. Berge [4], S. Warren и A. Davis [28] выявлено метастазирование колоректального рака в селезенку у 2-2,2% больных, при этом всегда имело место мультиорганное поражение.
Изолированное поражение селезенки встречается еще более редко. В японском исследовании лишь у 36 (0,15%) из 24 761 больного колоректальным раком были обнаружены метастазы опухоли в селезенке [16].
Метастатическое поражение селезенки редко встречается и еще реже описывается. С момента первой публикации клинического наблюдения солитарного метастаза колоректального рака в селезенку W. Dunbar и соавт. в 1969 г.
[8] в англоязычной медицинской литературе описано всего 26 аналогичных наблюдений, в том числе 22 посвящены метахронным метастазам и лишь 4 — синхронным [3]. В русскоязычной литературе описано одно наблюдение солитарного метастаза аденокарциномы поперечной ободочной кишки в селезенку [2].
В связи с этим определенный интерес может представлять наше наблюдение.
Больная П., 51 года, в феврале 2010 г. госпитализирована в городскую больницу с диагнозом: рак прямой кишки, осложненный толстокишечной непроходимостью, в связи с чем была сформирована двуствольная сигмостома.
По результатам обследования в ГНЦ колопроктологии установлен диагноз: местно-распространенный рак прямой кишки на расстоянии 8 см от ануса с прорастанием в шейку матки, заднюю стенку мочевого пузыря, метастаз в левый яичник, T4N0Ml.
В марте 2010 г. выполнена операция. При ревизии дополнительно обнаружены единичные канцероматозные узлы на тазовой брюшине. С учетом распространенности процесса ликвидирована двуствольная колостома, выполнена комбинированная операция Гартмана, экстирпация матки с придатками, плоскостная резекция задней стенки мочевого пузыря, тазовая перитонэктомия.
При гистологическом исследовании в резецированной прямой кишке обнаружена изъязвленная умеренно дифференцированная аденокарцинома, инфильтрирующая все слои кишечной стенки, прилежащую клетчатку, ткань шейки матки в зоне контакта ее с опухолью и резецированный участок стенки мочевого пузыря. В околопрямокишечной клетчатке опухолевые депозиты, в лимфоузлах метастазов нет, метастазы умеренно дифференцированной аденокарциномы обнаружены в удаленном яичнике и на тазовой брюшине.
Больной проведено 8 курсов адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. При динамическом наблюдении отмечено увеличение содержания раково-эмбрионального антигена (РЭА) с 3,4 нг/мл в марте 2012 г. до 70 нг/мл в июне 2012 г.
На основании данных инструментальных методов обследования (позитронно-эмиссионная томография, спиральная компьютерная томография) выявлен рак слепой кишки T3N1M1 с метастазом диаметром 2 см во II сегмент печени. В связи с этим в июле 2012 г.
больной выполнена резекция илеоцекального отдела толстой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза, резекция левой доли печени с использованием радиочастотного электрода Habib — Sealer 4х.
При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлена изъязвленная умеренно дифференцированная аденокарцинома, прорастающая все слои кишечной стенки, включая серозную оболочку на одном из участков, и врастающая в клетчатку илеоцекальной области; в последней обнаружено несколько мелких сосудов, в просвете которых определяются раковые комплексы. В 1 лимфоузле из 11 исследованных обнаружен метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы, в резецированном фрагменте печени — 2 метастаза опухоли аналогичного строения. Граница резекции печени на расстоянии 1 мм от опухолевой ткани.
Уровень РЭА снизился до 0,6 нг/мл. Больной проведено 4 курса адъювантной химиотерапии по схеме XELOX. После 4-го курса развились явления выраженной гематологической токсичности: нейтропения III степени и лейкопения II степени. В связи с этим химиотерапия была отменена. При динамическом наблюдении с января 2013 г. отмечено увеличение уровня РЭА до 14,0 нг/мл.
Больная обследована. При позитронно-эмиссионной компьютерной томографии определялся очаг гиперметаболической активности диаметром до 1,3 см в нижнем полюсе селезенки (рис. 1).
Рисунок 1. Позитронно-эмиссионная компьютерная томограмма: в нижнем полюсе селезенки определяется очаг гиперметаболической активности.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, печень увеличена до 19×9×13 см. Селезенка увеличена до 10×13×6 см.
В нижнем полюсе селезенки определялось очаговое образование диаметром 1,3 см (рис. 2).
Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости. В нижнем полюсе селезенки — очаговое образование диаметром 1,3 см.
Колоноскопия: осмотр проведен до илеоасцендоанастомоза. В оставшихся отделах толстой кишки грубых патологических изменений не определяется.
С учетом локализации метастаза в селезенке решено выполнить резекцию ее нижнего полюса. В декабре 2013 г. произведено оперативное вмешательство. При ревизии органов брюшной полости в нижнем полюсе селезенки подкапсульно визуализируется белесоватое образование размером 1,2×1,4 см. В оставшихся отделах печени, парааортальных лимфоузлах признаков метастатического поражения не выявлено.
Электрокоагулятором намечена линия резекции селезенки. Произведена мобилизация селезенки от связочного аппарата. По намеченной линии обработана плоскость транссекции селезенки радиочастотным электродом Habib — Sealer 4х (рис. 3 и далее см.на цв. вклейке).
Рисунок 3. Обработка плоскости транссекции селезенки радиочастотным электродом Habib-Sealer 4х.
По обработанной плоскости выполнено рассечение ткани селезенки скальпелем (рис. 4).
Рисунок 4. Ложе удаленного фрагмента селезенки.
Кровопотеря к моменту удаления фрагмента селезенки составила 200 мл. В зоне резекции селезенки вблизи ворот при транссекции была пересечена ветвь селезеночной артерии, которая не поддалась радиочастотной коагуляции. Кровотечение усилилось, что явилось показанием к выполнению спленэктомии. Суммарная кровопотеря за время вмешательства составила 1000 мл.
Результат гистологического исследования: на разрезе удаленного фрагмента селезенки имеется метастаз умеренно дифференцированной аденокарциномы. Препарат удален в пределах здоровых тканей, минимальное расстояние от края резекции до опухолевой ткани 1,5 мм (рис. 5).
Рисунок 5. Макропрепарат удаленных фрагментов селезенки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники под наблюдение онколога по месту жительства на 10-й день после оперативного вмешательства.
Метастазы в селезенку из любой первичной опухоли, особенно из колоректальной карциномы, крайне редки. Существуют гипотезы гематогенного и лимфогенного метастазирования колоректального рака в селезенку.
Согласно гипотезе гематогенного метастазирования, опухолевые эмболы с естественным током крови через селезеночную артерию попадают в селезенку. Наличием острого угла отхождения селезеночной артерии от чревного ствола [25] объясняется редкость метастазирования колоректального рака в этот орган.
Однако эта гипотеза сформулирована на основании аутопсий умерших больных с мультиорганным поражением метастазами колоректального рака, что не объясняет изолированного поражения селезенки, поскольку существует ряд анатомических барьеров, например легкие, обусловливающих возможное поражение только при системной диссеминации болезни.
На модели рака поджелудочной железы описана теория метастазирования путем миграции полипотентных мезенхимальных клеток в системном кровотоке [26]. К сожалению, причины их адгезии и реализации в том или ином органе до конца не изучены, однако эта теория может объяснить изолированное поражение любого органа.
R. Indudhara и соавт. [15] объяснили изолированное поражение селезенки ретроградным метастазированием колоректального рака в селезенку через нижнюю брыжеечную вену, основываясь на более частом поражении левых отделов толстой кишки. В 18 из 26 описанных наблюдений [3] первичная опухоль располагалась в левой части толстой кишки и в прямой кишке.
A. Cavallaro и соавт. [5] предположили, что метастазирование происходит по лимфатическим сосудам, которые участвуют в формировании лимфатической сети в капсуле, субкапсулярном и трабекулярном регионах селезенки. Такая гипотеза объясняет типичное субкапсулярное и интрапаренхиматозное расположение изолированных метастазов в селезенке.
Редкость метастазирования колоректального рака в селезенку можно также объяснить наличием иммунологических факторов, которые ингибируют вовлечение селезенки в опухолевый процесс [19].
Селезенка является вторым по величине органом ретикулоэндотелиальной системы с обильным содержанием моноцитов [20]. A. Gabizon и соавт.
[12] на основании результатов опытов на мышах предположили, что пролиферация опухолевых клеток может потенциально ингибироваться за счет клеток Купфера, синтеза иммуноглобулинов и продукции опсонина. Чуть позже G.
Nicolson [22] на основании анализа типичных локализаций метастазов разных видов раковых опухолей предположил, что на базальной мембране клеток-мишеней в селезенке имеются факторы, тормозящие имплантацию и рост опухолевых клеток, что приводит к ее поражению только в случае потери опухолью органоспецифичности.
Описанным в литературе больным с метастазами колоректального рака в селезенку проводилось оперативное лечение в объеме радикальной спленэктомии.
Анатомические особенности селезенки, а именно интенсивное кровообращение и рыхлая структура ретикулярной ткани красной пульпы, непосредственно в которую открываются некоторые эллипсоидные артериолы, обусловливают трудно контролируемое кровотечение даже при минимальной травме органа. Это обстоятельство заведомо вынуждает хирургов выполнять спленэктомию.
Практически всем больным с метастатическим поражением селезенки была выполнена спленэктомия из открытого доступа. Лапароскопическая спленэктомия применяется при доброкачественных гематологических заболеваниях.
Лапароскопический доступ имеет ряд несомненных достоинств — минимальную травматичность, отличный косметический эффект, быстрое восстановление после операции, однако требует высокой квалификации хирурга и наличия в клинике необходимого оборудования.
К сожалению, на данный момент описано всего одно наблюдение лапароскопической спленэктомии при метастатическом поражении [13].
Спленэктомия имеет недостатки. Так, С. Dendle и соавт. [7] показали, что спленэктомия приводит к иммуносупрессии организма, что в последующем увеличивает риск инфекционных заболеваний (в основном вызванных Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae и менингококком). J. Ferrer [10], L. Milas и Н.
Mujagic [21] в опытах на мышах доказали, что спленэктомия увеличивает частоту метастазирования рака легкого.
Кроме того, в работах, посвященных роли спленэктомии в лечении больных раком желудка, сообщается об увеличении безрецидивного периода после радикальных операций с сохранением селезенки по сравнению с операциями на желудке и спленэктомией при сопоставимой распространенности опухолевого процесса [31, 32].
Описаны единичные наблюдения резекции селезенки с применением разных средств гемостаза (наложение швов [9], аргоноплазменная коагуляция [14], использование степлеров [27], Lin's clamp [30]), требующих пережатия ворот селезенки, однако проследить отдаленные результаты не представляется возможным.
На фоне представленных методов гемостаза при резекции селезенки перспективной выглядит техника с применением радиочастотного электрода Habib-Sealer [24], который позволяет за счет коагуляционного некроза создать безопасный слой разъединения паренхимы, тем самым снизить интраоперационную кровопотерю и обеспечить полноценный гемостаз резецированной поверхности. Н. Possa и соавт. [24] успешно выполнили резекцию верхнего полюса селезенки с применением радиочастотного электрода Habib-Sealer. Однако вопрос объема операции при метастатическом поражении селезенки по-прежнему остается открытым в связи с отсутствием клинического опыта в данном вопросе.
G. Abi Saad [3] проанализировал литературу и установил, что в 22 из 26 опубликованных наблюдений метахронных метастазов колоректального рака в селезенку медиана времени обнаружения этих метастазов от момента диагностирования первичной опухоли составила 40 мес (3-144 мес). Медиана общей выживаемости больных после спленэктомии составила 19,5 мес (от 6 до 84 мес).
В литературе, несмотря на редкость обнаружения метастазов колоректального рака в селезенку, появляются описания клинических наблюдений отдельных специалистов. Данный клинический опыт должен быть обобщен и тщательно проанализирован. Это позволит в будущем выработать однозначный подход к лечению метастазов колоректального рака в селезенку.