Естественные роды — процесс, в котором участвуют множество мышц. Нередко принимающий роды врач-акушер сталкивается с необходимостью проведения эпизиотомии, рассечения промежности и частично задней стенки влагалища. Это оправданная мера.
Данная манипуляция проводится, чтобы предотвратить самопроизвольные разрывы промежности, а также предупредить возможные родовые травмы ребенка.
Изначально контролируемая и ушитая эпизиотомия была призвана избавить женщину от многих возможных послеродовых проблем: половой дисфункции, повреждений анального сфинктера, но само хирургическое вмешательство иногда не проходит бесследно и оказывает влияние на мышечный каркас и половые органы женщины. В таких случаях проводят пластику промежности и операцию на мышцах тазового дна – леваторопластику. В большинстве случаев оперативное вмешательство является единственным эффективным способом восстановления прочности мышц тазового дня. Операция — леваторопластика влагалища — позволяет избавиться от неприятных симптомов в виде выпадения влагалища или прямой кишки.
Что такое леваторопластика
Леваторопластика («леватор» — мышца) — операция, которая позволяет восстановить оргастическую манжетку влагалища (нижняя треть влагалища, которая сжимается при половой стимуляции). Леваторы поднимают анальное отверстие.
Часто случается, особенно при глубокой эпизиотомии, что леваторы оказываются разорваны. Из-за чего в дальнейшем женщина чувствует дискомфорт, испытывает трудности во время полового акта, связанные с рубцовой деформацией промежности, зиянием и асимметрией преддверия влагалища.
Леваторы формируют так называемую оргастическую манжетку (оргастическое кольцо) на входе влагалища. Считается, что их можно натренировать упражнениями Кегеля. Но если мышца была разорвана или рассечена — ее невозможно накачать. Нужно сначала восстановить целостность. Поэтому задача леваторопластики — формирование оргастического кольца.
Отличие пластики промежности от леваторопластики
Отличие пластики промежности от леваторопластики в том, что пластика промежности формирует геометрию промежности, а леваторопластика нацелена только на образование функциональной оргастической манжетки, столь важной для сексуальной гармонии половых партнеров.
Чаще всего любой вид кольпорафии выполняется с операцией на мышцах тазового дна (леваторопластикой).
- Леваторопластика в сочетании с кольпорафией пластикой промежности проводится по следующим показаниям:
- Возникновение цистоцеле на фоне опущения передней стенки влагалища;
- Частичное выпадение матки и пролапс стенок влагалища с возникновением ректоцеле;
- Потеря тонуса мышц тазового дна и опущение влагалища у женщин до 60 лет;
- Полный выворот влагалища с необходимость удаления матки у женщин старше 60;
- Растяжение мышц промежности в сочетании с полным выпадением матки и влагалища у женщин пожилого возраста;
- Выпадение органов малого таза в сочетании с гинекологическими патологиями (дисплазия шейки, большая миома матки, опухоль яичника и др.).
Каждая женщина индивидуальна, как и анатомическое строение ее половых органов, поэтому в каждом конкретном случае хирург персонально определяет объем оперативного вмешательства. Чаще всего любой вид кольпорафии выполняется с операцией на мышцах тазового дна (леваторопластикой).
Комментирует Сарвар Бакирханов:
«Для проведения леваторопластики должны присутствовать определенные показания: слабость, дряблость или разрыв леватора. Это определяется на осмотре методом пальпации. Часто леваторы бывают разорваны после эпизиотомии. Впоследствии у женщины возникают ощущения, что влагалище широко открыто. Там, где раньше была натянута мышца — теперь пустота. Влагалище как бы перетягивает в бок, в стороны проведенной эпизиотомии».
Часто молодые женщины жалуются на то, что во время посещения бассейна во влагалище затекает вода, возникают неприятные звуки во время занятий спортом. Причина этому — деформация промежности. Для устранения данных признаков показана операция на циркулярных мышцах, которые расположены на поверхности. В таком случае проводится пластика промежности (перинеопластика).
Стоимость леваторопластики в хирургическом центре
| Пластика задней стенки влагалища с леваторопластикой | 75.000 руб. |
При начальных стадиях опущения влагалища (1-2 степень) можно обойтись консервативными методами лечения (лазерное омоложение влагалища «Беатрис», инъекционное омоложение, плазмолифтинг).
Однако при более запущенных стадиях заболевания независимо от возраста женщины без пластической операции, к сожалению, не обойтись.
- В зависимости от стадии опущения той или иной стенки влагалища различают несколько модификаций операции:
- Задняя кольпорафия с леваторопластикой;
- Передняя и задняя кольпорафия с леваторопластикой.
Задняя кольпорафия с леваторопластикой
Показаниями к проведению кольпоперинеорафии с леваторопластикой является пролапс задней стенки влагалища, цистоцеле, ректоцеле, неудовлетворенность объемом и формой влагалища и как следствие – сексуальная неудовлетворенность. В результате задней пластики с леваторопластикой укрепляются леваторы, за счет чего влагалище становится более подтянутым, уменьшается его объем.
Задняя кольпорафия с леваторопластикой: послеоперационный период
Восстановление после операции включает в себя исключение физической активности и ограничения на сидение на корточках и под прямым углом до 2 недель.
Передняя и задняя леваторопластика с кольпорафией
Ушивание мышц тазового дна с одновременным устранением пролапса стенок влагалища и пластикой промежности (кольпоперинеолеватопластика) позволяет уменьшить размер влагалища, устранить опущение или выпадение органов малого таза, добиться эстетически привлекательного результата и значительно улучшить качество половой жизни.
Кольпоперинеорафия с леваторопластикой – реабилитация
После такого объемного хирургического вмешательства необходимо тщательно соблюдать все предписания Вашего хирурга, касаемые правил реабилитационного периода. Длительность реабилитации — 2 месяца.
После этого разрешается постепенно возвращаться к занятиям спортом, снимаются ограничения на половые контакты.
При правильной подготовке и соблюдении рекомендаций в послеоперационном периоде риск осложнений минимален.
Кольпорафия с леваторопластикой — осложнения
- К основным проблемам, которые могут возникнуть после любого варианта операции по формированию тазового дна, относятся:
- кровотечение из раны;
- травма близлежащих соседних органов;
- выраженные болевые ощущения в ближайшие недели после операции;
- различные нарушения мочеиспускания;
- нагноение послеоперационной раны;
- рецидив выпадения гениталий.
Леваторопластика: послеоперационный период
- Леваторопластика в сочетании с кольпорафией пластикой промежности проводится по следующим показаниям. Ограничения на реабилитационный период после леваторопластики включают в себя:
- Исключить на 2 недели нахождение в положении сидя;
- Первые дни после пластики мышц тазового дна рекомендуется придерживаться диеты, подразумевающей употребление полужидкой пищи. Это необходимо с целью исключения запоров.
- После леваторопластики на 2 месяца нужно воздержаться от занятий спортом и тяжелых физических нагрузок.
- Если в ближайшее время Вы планируете беременность, то после пластики леваторов должен пройти минимум год-полтора.
Возможные осложнения
Выбирая грамотного и опытного пластического хирурга, Вы автоматически сводите риски возникновения осложнений после леваторопластики к минимуму. В нашей клинике оперируют хирурги-гинекологи с более чем 20-летним стажем работы, специализирующиеся на проведении кольпорафии и леваторопластики, и имеющие внушительный врачебный стаж.
Кольпоперинеолеваторопластика – серьезное оперативное вмешательство, требующее от врача обширных знаний и опыта в области оперативной гинекологии и пластической хирургии. Наши специалисты вернут Вам женское здоровье и радость интимной жизни.
Видео от хирургов нашей клиники
Ещё видео о леваторопластике
Передняя, задняя и средняя кольпорафия — операции, применяемые при опущении влагалища и матки — Центр эстетической медицины
В нашем Центре эстетической медицины проводятся различные варианты хирургической операции – кольпорафии. Это вариант пластики, устраняющей опущение влагалища и соседних органов. Вмешательства не требуют длительной госпитализации и хорошо переносятся.
В современных клиниках эстетической медицины проводятся различные варианты хирургической операции – кольпорафии. Это вариант пластики, устраняющей опущение влагалища и соседних органов. Вмешательства не требуют длительной госпитализации и хорошо переносятся.
Как и для чего проводится кольпорафия, и какие эффекты она дает
Суть операции – подтяжка и укрепление стенок влагалища, ткани которого нередко надрываются или растягиваются из-за родов, физической нагрузки или возрастных изменений. Кольпорафию также проводят женщинам, желающим уменьшить размеры половых путей, сделав свою интимную жизнь более насыщенной.
Поэтому такая методика подходит не только молодым мамам, женщинам, интенсивно занимающимся спортом, и тем, кто находится в возрасте “золотой осени”, но и всем пациенткам, желающим иметь больше приятных ощущений от близости.
Женщину оперируют через влагалище, поэтому на ее теле не останется следов. После операции накладываются аккуратные внутренние швы, которые впоследствии рассасываются.
Улучшение качества интимной жизни
Кольпорафия оказывает разноплановое положительное влияние не только на половую систему женщины, но и на весь ее организм:
- Половые пути становятся плотнее, их размер уменьшается. Улучшается качество интимной жизни.
- Соседние органы – прямая кишка, матка, мочевой пузырь, сместившиеся из-за растяжения тканей, возвращаются в правильное положение и могут нормально выполнять свои функции. Женщина избавляется от затруднений при мочеиспускании, недержании мочи и газов, запоров, боли при дефекации.
- Матка возвращается в нормальное положение, что позволяет избежать её удаления, ещё сильнее смещающего соседние органы. Кольпорафия становится настоящим спасением. При сильном удлинении и опущении шейку матки полностью или частично убирают, но такое вмешательство даёт гораздо меньше последствий по сравнению с удалением всего органа.
- Положительные изменения в организме восстанавливают психоэмоциональное состояние пациентки.
Существуют методы кольпорафии, применяемые у очень пожилых женщин, позволяющие сдержать даже выраженное опущение органов таза. После операции пациентка не может иметь интимную близость, которая и так отсутствует из-за очень почтенного возраста, но зато она не мучается от выпадений матки, мочевого пузыря, прямой кишки и нарушений функции тазовых органов.
Все виды кольпорафии хорошо переносятся и не сопровождаются длительной госпитализацией. Пациентки после них быстро возвращаются к привычной жизни. Чем скорее женщина обратится к специалисту, тем проще пройдет операция и быстрее наступит выздоровление.
Показания к операции:
- Опущение влагалища, сопровождающееся его расширением и снижением тонуса стенок.
- Дискомфорт и боль в интимной близости, связанные со смещением тазовых органов внутрь половых путей.
- Опущение мочевого пузыря, который проступает через ослабленную растянутую переднюю влагалищную стенку, образуя выпуклость внутри половых путей (цистоцеле). Это состояние нередко сопровождается недержанием мочи и задержкой мочеиспускания.
- Опущение прямой кишки, при котором она выпирает внутрь влагалища через перерастянутую заднюю стенку (ректоцеле). Это может вызывать запоры, боль и дискомфорт при дефекации, недержании кала и газов.
Операция может проводиться по желанию женщины с целью уменьшения объёма влагалища и усиления чувственности при интимной близости.
Подготовка к кольпорафии
Подготовка к операции не зависит от типа проводимой кольпорафии. На нее влияют только особенности организма конкретной женщины, требующие проведения дополнительных диагностик. Обследование позволяет выявить болезни, являющиеся противопоказанием к вагинальной пластике.
Вначале проводится гинекологический осмотр, во время которого врач расспрашивает об имеющихся жалобах и определяется с тактикой проведения вмешательства.
Берутся мазки из влагалища, мочеиспускательного канала и шейки матки на флору, половые инфекции, раковые и предраковые заболевания.
При смещении мочевого пузыря и прямой кишки, сопровождающемся нарушением его функции, женщину дополнительно консультируют уролог и проктолог.
Гинекологический мазок
Пациентка сдает анализы:
- Общие исследования крови и мочи.
- Кровь на ВИЧ, гепатиты BC, сифилис.
- Кровь на время свертываемости и длительность кровотечения.
- Биохимические исследования крови.
Кровь на группу и резус-фактор сдаётся, если у женщины нет сведений о них, подтвержденных официальным документом.
Пациентка проходит флюорографию, делает ЭКГ. При необходимости могут быть назначены УЗИ малого таза, дополнительные анализы, консультации специалистов и другие исследования, позволяющие уточнить состояние здоровья.
Противопоказания
- Воспалительные процессы органов таза.
- Инфекции половой сферы.
- Беременность.
- Послеродовый период и первые месяцы после родов – сразу операцию проводить нельзя, ее делают после окончания грудного вскармливания.
- Нарушение свертываемости крови.
- Тяжелые патологии внутренних органов.
- Некомпенсированный сахарный диабет и другие тяжёлые нарушения обмена веществ.
- Повышенная температура, лихорадочное состояние, признаки различных инфекций.
- Критические дни, кровотечения, связанные с климактерическим периодом.
Как проводится кольпорафия
Операция проводится под общим наркозом, спинальной или эпидуральной анестезией, во время которых обезболивающий препарат вводится в позвоночник, чтобы отключить чувствительность нижней части тела. Поэтому операция проходит безболезненно.
Метод проведения пластики зависит от зоны влагалища, которую нужно подтянуть и укрепить:
- Передняя кольпорафия. Проводится при растяжении, опущении и провисании передней влагалищной стенки. Ее проводят при цистоцеле – выпячивании мочевого пузыря в вагинальный просвет. Врач удаляет фрагмент перерастянутой передней стенки влагалища, подтягивает и заново сшивает ткани. При опущении мочевого пузыря во время операции его возвращают на место.
- Задняя кольпорафия. Проводится при опущении, растяжении и ослаблении задней стенки влагалища, выпячивании прямой кишки внутри половых путей – ректоцеле. Врач удаляет перерастяную ткань, подтягивает и укрепляет заднюю стенку влагалища. Сместившуюся прямую кишку возвращают на место.
- Срединная кольпорафия. Применяется при значительном опущении матки у женщин очень пожилого возраста, уже не живущих половой жизнью, которым нельзя провести другое вмешательство. Хирург-гинеколог ушивает влагалище и сшивает его стенки между собой. После этого интимная жизнь невозможна, но женщина перестает страдать от выпадения матки. Процедура позволяет избежать удаления органа.
Кольпорафия часто сочетается с другими операциями:
- Перинеопластикой – пластикой промежности.
- Леваторопластикой – восстановлением и укреплением мышц, расположенных вокруг заднего прохода и влагалища.
- Слинговой операцией для лечения недержания мочи, при которой врач закрепляет мочеиспускательный канал в правильном положении.
- Удалением шейки матки. Операция проводится при значительном ее удлинении (элонгации), вызванном разными причинами, чаще всего – опущением матки.
Ограничения после кольпорафии
Операция прекрасно переносится, давая минимум осложнений и побочных эффектов. Но в послеоперационном периоде нужно соблюдать врачебные рекомендации. Запрещается поднимать тяжести, подвергаться физическим нагрузкам, жить половой жизнью, перегреваться.
После сложных сочетанных операций пациентке иногда нельзя сидеть. Если специалист дал такую рекомендацию, ее обязательно нужно соблюдать.
Следует избегать переохлаждений. Организм в это время ослаблен, и снижение иммунитета может привести к развитию инфекций.
Нужно следить за регулярностью стула, не допуская запоров, поскольку натуживание ухудшает исход операции.
После кольпорафии нужно показаться врачу, который оценит, как проходит восстановление и при необходимости назначит нужные препараты и процедуры. Консультация врача нужна и женщинам, у которых процесс восстановления проходит гладко.
При необходимости срочно проконсультироваться, нужно позвонить по телефону, который врач оставляет пациентке, или по номеру, указанному на сайте клиники.
Все варианты кольпорафии – хорошо отработанные операции. После них женщина избавляется от множества проблем и значительно улучшает интимную жизнь.
Малоинвазивная хирургия при недержании мочи
От недержания мочи при малейшем физическом напряжении страдают не менее 20% женщин, особенно в зрелом возрасте. Оно связано с возникшей по разным причинам потерей способности связочного аппарата таза поддерживать физиологическое положение мочевого пузыря и уретры.
Как лечить недержание мочи?
Проблема недержания мочи, лишающая покоя и нормальной жизни, может быть решена быстро и эффективно. Важно только правильно определить лечебную тактику и квалифицированно ей следовать.
Иногда можно обойтись консервативными мерами, но часто показана операция. Ее результат напрямую зависит от того, насколько точно определены эти показания и верно ли выбрана хирургическая методика.
При несоблюдении этих условий ситуация после лечения может даже ухудшиться.
Поэтому в Швейцарской университетской клинике в Москве в план обследования таких пациенток всегда включают комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).
КУДИ позволяет детально моделировать процесс накопления, удержания и выделения мочи. Процедура занимает около получаса.
Электрические датчики измеряют и фиксируют внутрипузырное и внутрибрюшное давление, регистрируются все особенности мочеиспускания. Врач получает массу ценной информации о состоянии и функциях нижнего отдела мочевыводящих путей.
Так можно обнаружить неявные формы недержания, гиперактивность мочевого пузыря, слабость его сфинктеров, механические препятствия току мочи.
Самое главное, КУДИ позволяет прогнозировать результат разных способов лечения недержания мочи и выбирать из них оптимальный в конкретной клинической ситуации, предлагать каждой пациентке индивидуальное решение.
Лапароскопическая уретропексия при недержании мочи – методика профессора Пучкова
Слинговые операции TVT и ее усовершенствованный вариант TVT-O широко применяются в последние 20 лет и отлично зарекомендовали себя в лечении стрессового недержания мочи у женщин.
Их суть заключается в имплантации под среднюю треть мочеиспускательного канала (уретры) поддерживающей петли (слинга) из сетчатого биологически инертного полипропилена. Его поры проницаемы для иммунных клеток, препятствующих воспалению.
Целью таких операций является фиксация уретры (уретропексия) в анатомически правильном положении, препятствующем непроизвольному выделению мочи.
Профессор Константин Викторович Пучков – руководитель и ведущий хирург Швейцарской университетской клиники в Москве разработал для этих операций новые инструменты. Их применение упростило вмешательства и повысило их безопасность, сведя к минимуму риск непреднамеренного повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.
Для имплантации полипропиленовой петли делают по одному крошечному разрезу длиной 2-3 мм на внутренней поверхности бедер и еще один разрез длиной 10 мм – во влагалище.
Через них в тканях формируют каналы, через которые проводится имплантат. В дальнейшем, выполняя свою функцию, он никак не ощущается ни пациенткой, ни ее половым партнером.
По окончании имплантации хирургические доступы ушиваются.
Хирургия недержания мочи в Швейцарской университетской клинике Москвы
Операции по поводу недержания мочи в Швейцарской университетской клинике в Москве имеют множество преимуществ. Это:
- возможность оперироваться у хирурга мирового уровня профессора К.В. Пучкова по высокоэффективным малотравматичным авторским методикам;
- безошибочное определение с помощью КУДИ показаний и методики операции;
- малая инвазивность вмешательства с применением высокотехнологичного оборудования и расходных материалов высочайшего качества производства Европы и США;
- использование оригинального инструментария, разработанного профессором К.В. Пучковым для снижения травматичности и повышения безопасности операций;
- возможность одновременно устранить опущение внутренних половых органов по авторской методике профессора К.В. Пучкова – облегченной промонтофиксации (крепление сетчатого имплантата, поддерживающего внутренние органы, к костному выступу крестца) с передней и задней кольпорафией (пластикой влагалища) собственными тканями;
- возможность симультанных операций, когда одномоментно, в рамках одной анестезии ликвидируются причины недержания мочи и излечиваются хирургическим способом другие гинекологические, урологические или колопроктологические заболевания. Хирурги, не имеющие, в отличие от профессора Пучкова, сертификатов по всем этим специальностям, выполнять такие операции не могут, в том числе и по юридическим основаниям;
- продолжительность операции составляет всего 20-30 минут при ее высокой эффективности и безопасности;
- быстрое послеоперационное восстановление с выпиской уже через сутки;
- ничтожно малый риск осложнений.
В напряженном рабочем графике среди операций в Москве, Фрайбурге, Женеве, научных исследований, преподавания в Российской Академии постдипломного образования врачей, мастер-классов в разных странах и работы по руководству Швейцарской университетской клиникой профессор Константин Викторович Пучков ежедневно отводит несколько часов на дистанционное общение с пациентами. Связавшись с нашими консультантами в чате или заполнив форму заявки, Вы можете получить ответ профессора Пучкова по поводу конкретной клинической ситуации с недержанием мочи, записаться на очный прием в Москве или видео-консультацию, а также получить второе мнение по предложенной другими докторами тактике.
Передняя кольпорафия
Консультация пластических хирургов с опытом более 20 лет – бесплатно!
Записывайтесь по телефону +7 (495) 134-12-00. Ждём Вас!
Операция «передняя кольпорафия» — серьезная интимная коррекция, направленная на изменение положения мочевого пузыря, восстановление передней стенки влагалища и ее укрепление в нужном положении. Передняя кольпорафия также улучшает качество сексуальной жизни женщины и служит хорошей профилактикой проблем с мочеиспусканием.
Показания
Наиболее часто к передней кольпорафии прибегают женщины, пережившие тяжелые роды, однако второй по популярности причиной становятся возрастные изменения органов малого таза.
Показаниями к проведению пластики передней стенки влагалища являются:
- Опущение передней стенки влагалища;
- Выпячивание грыжи влагалищной стенки за пределы промежности;
- Неудовлетворение половой жизнью из-за послеродового увеличения объема влагалища;
- Стрессовое недержание мочи.
Противопоказания
- Беременность, лактация;
- Онкология;
- Вирусные и инфекционные заболевания в стадии обострения;
- Сахарный диабет;
- Гинекологические заболевания;
- Проблемы свертываемости крови.
Операция
Техника операции «передняя кольпорафия» предполагает иссечение лоскута слизистой ткани овальной или ромбовидной формы из передней влагалищной стенки. Обязательным и самым важным этапом передней кольпорафии является укрепление предпузырной фасции.
Сделать это можно несколькими способами: с использованием собственных тканей влагалища или с применением сетчатых имплантатов. Всем женщинам репродуктивного возраста, в нашей клинике, предпочтение отдается пластике собственными тканями при укреплении фасции.
В связи с высоким риском образования пролежней, эрозий и отторжений сетчатых имплантатов у женщин, живущих половой жизнью, оправдана именно данная тактика.
При наличии показаний для передней кольпорафии у женщин старше 65 лет идеально и безусловно оправдано применение сетчатых полипропиленовых имплантатов.
После пликации предпузырной фасции на всем протяжении и удаления излишков тканей хирург сшивает края раны высококачественными рассасывающимися нитями, натягивая переднюю стенку влагалища.
Через 1,5-2 месяца нити самостоятельно выводятся из организма.
Комментирует Сарвар Бакирханов:
«Передняя кольпорафия направлена на то, чтобы вернуть мочевой пузырь на место, «отвоевав» тем самым у него место для передней стенки влагалища. Ушивание передней стенки влагалища проводится на всем ее протяжении: от шейки до входа».
Пластика передней стенки влагалища проводится под эпидуральной анестезией и длится около 20-30 минут. Буквально через несколько часов после коррекции пациентка способна встать на ноги.
Пребывание в комфортабельной палате нашего стационара обеспечит правильное течение реабилитационного периода.
Под наблюдением квалифицированного медперсонала Вы получите необходимый уход и комплекс назначенных врачом процедур.
Реабилитация
Врач-хирург после операции и при выписке обязательно даст Вам полный перечень рекомендаций и правил на восстановительный период.
Вот основные из них:
- Не сидеть под прямым углом до одной недели, а на корточках – до 2 недель;
- Исключить спорт и секс на 2 месяца;
- Проводить спринцевания «Хлоргексидином» первые 5-7 дней;
- Принимать антибиотики и свечи, которые при необходимости назначит Ваш хирург.
Обращаясь за проведением передней кольпорафии в нашу клинику, Вы можете не сомневаться в благоприятном исходе операции и полностью довериться нашему интимному хирургу – Сарвару Казимовичу Бакирханову. Вот уже более 20 лет доктор Бакирханов проводит женские интимные операции, и за это время по праву заслужил авторитет коллег и благодарность тысяч пациенток.
Хирургия пролапса тазовых органов: status praesens
Д.Д. Шкарупа Д.м.н., заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Подробный доклад о хирургических методах лечения пролапса тазовых органов представил на Невском урологическом форуме, проходившем в Санкт-Петербурге 2–3 июня 2016 года, заместитель директора ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России (Университетская клиника СПбГУ), ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, доктор медицинских наук Дмитрий Дмитриевич Шкарупа.
В своём сообщении Д.Д. Шкарупа постарался рассказать о том, на какой стадии развития сейчас находится хирургия пролапса тазовых органов. Внешние проявления пролапса зачастую похожи, но далеко не всегда однообразны.
В частности, встречаются цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле. Также возможны смешанные варианты, такие как утероцисторектоцеле.
При этом, как отметил докладчик, на сегодня наступил конец эпохи, когда при любом дефекте тазового дна женщине устанавливался имплант (Elevate, Prolift и т.д.), заранее изготовленный по стандартной схеме и снабжённый инструкцией.
Однако использование этой технологии, по словам докладчика, не всегда оправданно и зачастую сопряжено со множеством побочных эффектов. По этой причине стоит обойтись без имплантации синтетических материалов там, где это возможно.
Сегодня при лечении дефектов тазового дна специалист предлагает отталкиваться от уровня дефекта (1 уровень — апикальный и тракционный пролапс, 2 уровень — цистоцеле и переднее энтероцеле, а также ректоцеле и заднее энтероцеле, 3 уровень — недержание мочи при напряжении).
В равной степени в переднем компартменте нужно отталкиваться от локализации эффекта (центральный, парацервикальный или паравагинальный). Также при любом уровне и локализации необходимо уделять внимание степени выраженности дефекта, жалобам пациентки и функциональным нарушениям.
При этом следует учитывать анатомические дефекты без клинических проявлений, данные опросников, УЗИ с определением объёма остаточной мочи и урофлоуметрии.
Итак, что можно предложить пациентке на 1 уровне дефекта? Как известно, опущение передней стенки влагалища часто коррелирует с апикальным пролапсом.
Повреждение связочного аппарата на 1 уровне поддержки (крестцово-маточные и кардинальные связки), приводящее к апикальному пролапсу, — который может быть изолированным или сопутствовать цистоцеле и ректоцеле (при 3–4 стадиях — в 80–100% случаев).
Как подчеркнул докладчик, всегда необходимо адресовывать реконструктивные операции на первый уровень поддержки. Самой распространённой операцией выбора является кольпосуспензия по Mayo/McCall: в частности, эта техника широко используется в клиниках США.
В сочетании с кольпосуспензией по Mayo/McCall, как правило, проводится вагинальная гистерэктомия. В ходе операции используется специальный зажим. При использовании этой техники может происходить аппликация мочеточника, при этом считается, что вероятность повреждения мочеточника ниже при глубоком наложении швов.
Докладчик отметил низкий уровень распространённости этой методики в России. По собственному опыту пребывания в американских учреждениях здравоохранения он подчёркивает более выраженную по сравнению с российской интеграцию различных специальностей (урологической, гинекологической и хирургической) в операционных.
Согласно имеющимся статистическим данным, количество повторных операций после кольпосуспензии по Mayo/McCall достаточно низко и варьирует, по результатам различных исследований, от 0 до 14% случаев. Однако Д.Д. Шкарупа ставит под сомнение практическую ценность этих показателей, отмечая отсутствие каких-либо данных о распространённости самого рецидива пролапса.
Другой вариант — «манчестерская» операция, технология, которая, напротив, используется в России довольно часто.
Недостаток её, по мнению докладчика, состоит в том, что структуры, на которые накладываются швы, завязываемые затем на передней полуокружности шейки матки, далеко не всегда идентифицируемы, что плохо при выраженных степенях пролапса.
Дисплазия соединительной ткани затрагивает крестцово-маточные и кардинальные связки, что является в данном случае проблемой. За счёт этого применение этой методики сопряжено с достаточно большим количеством рецидивов.
Ещё один доступный вариант — сакрокольпопексия, которая сегодня выполняется очень часто. Это аппаратно-зависимая технология: для проведения требуются качественная эндоскопическая стойка, биполяр, морцеллятор и т.д. Сделать такую операцию довольно сложно, и чаще всего сегодня проводится надвлагалищная ампутация с подшиванием переднего и заднего листков сетки.
Если операция проводится технически корректно, апикальная поддержка достигается. Среди её минусов — как минимум, два часа в положении Тренделенбурга. Важно понимать, что этот метод направлен только на устранение апикального дефекта: устранение цистоцеле и ректоцеле абдоминальным доступом неэффективно.
Также впоследствии возможно развитие нейрогенных расстройств дефекации. В отдалённых последствиях, согласно результатам исследования 2015 года (P. von Theobald), — около 25% реопераций, чаще всего по поводу цистоцеле. Отдалённая эффективность оценивается приблизительно в 70%.
Как подчеркнул докладчик, это хорошая операция в целом, но, как и любой другой метод, она не должна использоваться повально — необходимы чёткие показания.
Основой стандартизованного подхода к апикальной реконструкции можно считать крестцово-остистую связку. Это мощная, постоянно присутствующая у всех женщин структура, в своей проксимальной части безопасная для работы. При этом выше, ниже и в латеральной части работать ни в коем случае нельзя.
Часто применяемый метод — односторонняя крестцово-остистая фиксация. Проблема операции в том, что она требует идеальной длины влагалища (достающего до крестцово-остистой связки). Кроме того, возникающее натяжение швов часто приводит к болям у пациенток.
Отдалённые результаты широко варьируют по показаниям различных исследований: от 60–70% до 90% эффективности.
Также еще в 90-х годах начал рассматриваться метод билатеральной крестцовоостистой кольпопексии с применением синтетического протеза вагинальным доступом. Здесь возникает вопрос обоснованности применения синтетических сеток. При цистоцеле 3 и 4 стадии использование сетки снижает риск рецидива более чем в 3 раза. Однако риск диспареунии на 13% больше, чем при передней кольпоррафии.
В декабре 2015 года Научный комитет по инновационным технологиям и рискам представил своё документальное решение по использовании имплантов в урогинекологии.
Суть его сводится к тому, что использование имплантов на сегодня допустимо при надлежащем обучении, однако требует дальнейших исследований, сбора аналитических данных и накопления материала.
В свою очередь, в январе 2016 года американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) перенесло импланты для вагинальной хирургии из второго класса риска в третий, по сути, приравняв их к кардиоваскулярным имплантам.
Таким образом, теперь перед их выводом на рынок требуются испытания другого, более строгого уровня, которые в течение 30 месяцев, начиная с января, обязаны пройти все действующие в США компании-производители. На сегодня это уже заставило некоторые компании прекратить своё существование.
С точки зрения, принятой сейчас в европейском урогинекологическом сообществе, использование сеток оправданно при высоком риске рецидивов, четвёртой стадии или апикальном пролапсе, а также при наличии истории предыдущих процедур, оказавшихся неэффективными.
Базовыми показаниями являются цистоцеле 3–4 стадии, включая цистоцеле с апикальным пролапсом, и апикальный пролапс 2–4 стадии.
Напротив, не стоит ставить сетку при диабете, атрофии вагинального эпителия (что спорно, по мнению докладчика), после облучения и при использовании стероидных препаратов.
Сам по себе метод билатеральной крестцово-остистой фиксации основан на применении заднего интравагинального слинга. Относительно его эффективности и отдалённых последствий данные разнятся: так, по результатам одного из исследований как осложнения наблюдались случаи проктотомии и гематомы, другие же работы докладывают о весьма удовлетворительных результатах.
Однако в 2013 году группа исследователей отмечала большое количество гнойных осложнений при использовании импланта «Tyco», который, впрочем, к этому времени уже практически вышел из употребления. Эту проблему Д.Д.
Шкарупа разъясняет так: любой синтетический имплант предварительно покрывается альбумином и прочими белками, после чего начинается так называемая «гонка за поверхность», в которой бактерии соревнуются в скорости колонизации с иммунокомпетентными клетками. Кто в этом случае победит, зависит от импланта.
Полифиламентный имплант «Tyco», колонизируется бактериями прежде, чем туда попадут иммунокомпетентные клетки. При использовании правильных материалов результаты применения методики оказывались гораздо более позитивными: по данным ряда исследований, эффективность достигает 93%.
В России на данное время наиболее широко используется имплант УроСлинг — сетчатый эндопротез-лента для реконструкции апикального отдела малого таза: крестцово-остистой фиксации (задний интравагинальный слинг). Он изготовлен из монофиламентного материала (полипропиленовые мононити диаметром 0,12 мм). Этот имплант шире, чем просто УроСлинг, примерно на 5 мм, благодаря чему лучше фиксируется в тканях.
На 2 уровне поддержки (лобково-шеечная фасция — Гальбана и ректо-вагинальная фасция — Денонвилье) выполняется, в частности, передняя кольпоррафия. При поверхностном доступе с отслоением слизистой накладываются кисетные швы, изза чего глубина передней стенки влагалища уменьшается.
Реальные результаты кольпоррафии оценить сложно из-за разнообразия технологий выполнения, но в среднем при выраженных стадиях пролапса она составляет не более 50% с высоким риском рецидивов.
Стоит учитывать также, что дефекты лобково-шеечной фасции бывают трёх видов (центральный, парацервикальный и паравагинальный), и от вида дефекта в высокой степени зависит эффективность операции. Согласно магнитно-резонансным исследованиям, центральные дефекты встречаются примерно в 40% случаев, латеральные — в 46%, и парацервикальные — в оставшихся примерно 15%.
Таким образом, если делать переднюю кольпоррафию всем без исключения женщинам с опущением «передней стенки», примерно в 40% случаев результат будет хорошим (присутствует центральный дефект фасции Гальбана), однако лучше заранее определить вид дефекта.
В итоге классическая «супрафасциальная» передняя кольпоррафия является высокоэффективной только при центральном и, возможно, при парацервикальном дефекте лобково-шеечной фасции. Апикальной фасции при этом нет, то есть операция потенциально неэффективна при цистоцеле 3–4 стадии, когда почти в 100% случаев присутствует апикальный дефект. Наложение глубоких швов затруднено, так как есть риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.
В 2016 году Д.Д. Шкарупой и Н.Д.
Кубиным было предложено проведение комбинированной реконструкции переднего и апикального отделов тазового дна, при которой сочетаются задний интравагинальный слинг через передний доступ (билатеральная крестцово-остистая фиксация) и субфасциальная передняя кольпоррафия.
Таким образом, снимается риск прошить мочевой пузырь или прямую кишку.
Среди преимуществ предлагаемой методики — возможность применения при передне-апикальных и задне-апикальных дефектах или их сочетании; «радикальная» коррекция апикального дефекта; устранение центральных и парацервикальных дефектов фасции без применения сетки («синтетика» не контактирует со стенками влагалища), но при этом сохранение «единства» всей конструкции; отсутствие риска уменьшения длины стенки влагалища (как при классических «кисетных» швах); малая траматичность и малое операционное время.
Классическая российская методика лечения больших пролапсов — вагинальная гистерэктомия с радикальной леваторопластикой.
В качестве главного недостатка этой операции докладчик отметил практически полную невозможность для пациентки жить половой жизнью после её проведения. Кроме того, достаточно высок риск развития диспареунии после леваторопластики.
Показаниями к такой операции могут являться выраженные дефекты сухожильного центра промежности и сфинктера прямой кишки.
Помимо этого, Д.Д. Шкарупа коснулся «гарпунных» методик фиксации имплантов. Сегодня на рынке присутствует множество видов гарпунов, однако общим для методики в целом является наличие неподвижной точки фиксации ножки импланта. С точки зрения докладчика, легенда о безопасности гарпунных методик по сей день остаётся легендой.
Ни одно из существующих исследований не подтверждает снижения вероятности кровотечения, повреждения внутренних органов и сосудов или других тяжёлых осложнений при их применении. В то же время результаты указывают на некоторое снижение частоты эрозий и возрастание частоты недержания мочи de novo.
К преимуществам гарпунных методик относится отсутствие перфорации кожи и мышц в паховой и ягодичной областях, а также прохождения в ишиоректальном клетчатом пространстве (при апикальной фиксации). Также отмечаются менее выраженные боли в раннем послеоперационном периоде (по сравнению с троакарной техникой) в течение 1–2 дней.
К недостаткам гарпунной или шовной методики Д.Д.
Шкарупа, помимо этого, относит невозможность «самонастройки» натяжения рукавов протеза в раннем послеоперационном периоде; ненадёжную фиксацию при низкой прочности или неподходящей структуре опорных тканей (крестцово-остистая связка, обтураторная мембрана и другие); проблемы с извлечением рукавов в случае перфорации мочевого пузыря или прямой кишки; низкий уровень универсальности; неудобство реконструкции «погружённого» апикального уровня; а также развитие психологических барьеров у хирурга (трудно перестроиться на другую технику). Плюс ко всему, таз человека, как правило, несимметричен, а кости таза подвижны относительно друг друга.
Таким образом, крестцово-остистая связка с одной стороны находится в большем натяжении, а с другой — в меньшем.
Импланты для реконструкции тазового дна, в свою очередь, симметричны, так что неподвижная фиксация к скелетным связкам может быть причиной болевого синдрома.
Как видно из этого, основная проблема гарпунов — ограничение подвижности структур, к которым они фиксируются, так что идеальный вариант — фиксация к костям.
В итоге, как считает Дмитрий Дмитриевич, допустимая область применения гарпунов — фиксация ножек Пелвикса переднего при цистоцеле 3 стадии с умеренным апикальным пролапсом (до POP-Q C+2) у пациенток без анамнеза дорсалгии/люмбалгии.
Что касается осложнений, по результатам представленного исследования в группе из 445 повторно прооперированных пациенток с сетками в 3,7% встречалась эрозия как основная жалоба (в основном эрозии по линии шва), в 32,5% — жалобы на спонтанные боли, в 14,7% — диспареуния.
Стоит отметить, что в группе со слингами боль встречалась на 20% чаще. Также стоит отметить, что 83% пациенток с осложнениями перенесли гистерэктомию, а 92,5% устраняли осложнения не у тех специалистов, кто проводил первичную операцию.
Таким образом, только 7,5% врачей получат обратную связь, а остальные продолжат оставаться в уверенности, что проводят хирургические вмешательства без осложнений.
В общем среди факторов риска осложнений отмечаются оперативная техника (на первом месте), следом — опыт хирурга, за ним — предыдущие операции по поводу пролапса тазовых органов, далее — симультанная гистерэктомия, а после этого, в порядке убывания, наличие разреза типа «перевёрнутая Т» при симультанной гистерэктомии, тотальная сетка, свойства сетки, молодой возраст, сексуальная активность и курение.
В заключение выступающий привёл ещё немного американской статистики: согласно данным исследования 2015 года, у женщины в США риск остаться без матки к 50 годам составляет порядка 49%. На сегодня там ежегодно проводится около 600 тыс. гистерэктомий. При этом в Швеции, где уровень жизни заметно выше, гистерэктомии проводятся в 6 раз реже.
Докладчик объясняет это наличием своего рода бизнеса по проведению таких операций в Северной Америке. При этом, по данным скандинавского исследования 2012 года, почти у 15% пациенток после гистерэктомии возникают боли, которых не было до вмешательства. В заключение Д.Д.
Шкарупа предостерёг специалистов от «скоростного» освоения хирургических техник в этой области на мастер-классах без углублённого изучения проблемы.
Материал подготовила Ю.Г. Болдырева
Сайт «Дайджеста урологии» Urodigest.ru