Мастер-классы по лечению гиперплазии эндометрия

Диагностика

Диагноз атипической гиперплазии эндометрия можно установить только по результатам гистологического исследования ткани эндометрия. Забор ткани эндометрия для такого исследования проводит гинеколог или онкогинеколог. В большинстве случаев под общей анестезией (внутривенный наркоз) проводится гистероскопия – осмотр полости матки с помощью видеокамеры и непосредственно забор ткани эндометрия (диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала). Такая процедура требует госпитализации в стационар на 2-3 часа. Возможен забор ткани эндометрия без наркоза непосредственно на приеме у гинеколога или онкогинеколога. В этом случае выполняется офисная гистероскопия и биопсия эндометрия или только пайпель биопсия эндометрия. Решение об оптимальном методе получения ткани эндометрия принимает врач на основании результатов предварительного обследования пациентки.  Ткань эндометрия фиксируют в растворе формалина, затем в лаборатории специальным образом готовят тонкие срезы, которые размещают на небольших стеклах. Эти гистологические препараты (стекла) изучает под микроскопом врач-патоморфолог и дает заключение о наличии атипической гиперплазии эндометрия или рака.  Нередко, особенно у пациенток молодого возраста, возникают сложности в точной интерпретации результатов гистологического исследования эндометрия, когда необходимо отличить атипическую гиперплазию эндометрия от доброкачественной гиперплазии эндометрия или от начального рака матки. Это связано с отсутствием четких критериев диагностики этих состояний. 

Гистологический диагноз является основным в определении тактики лечения – например, возможно ли проведение гормонального лечения с сохранением фертильности или нужно в кратчайшие сроки выполнить операцию и удалить матку и яичники, возможно и лимфоузлы.

Чтобы избежать ошибок в диагнозе нередко необходимо получить «второе мнение» врача-патоморфолога со специализацией в онкогинекологии.

Наш опыт работы в клинике ЕМС включал случаи, когда требовалось проводить консультации по пациенткам с предварительным диагнозом атипической гиперплазии эндометрия со специалистами Израиля и США и результаты таких консилиумов принципиально меняли план лечения.

Лечение

Хирургическое

У женщин в постменопаузе или в позднем репродуктивном возрасте, когда планирование беременности уже не актуально, стандартное лечение атипической гиперплазии эндометрия, рекомендуемое европейскими и американскими протоколами – хирургическое.

Выполняется удаление матки с маточными трубами, вопрос о сохранении или удалении яичников решается индивидуально.

В клинике ЕМС гистерэктомия (удаление матки) в большинстве случаев проводится на роботе Да Винчи, что позволяет обеспечить высокий  технический уровень выполнения операции, минимальную кровопотерю, малое число осложнений и минимальные сроки восстановления.

Пациентка выписывается домой, как правило, на 2 сутки после операции, через 7-10 дней может вернуться к работе, через 1.5-2 месяца снимаются ограничения по физическим нагрузкам (спорт, половая жизнь).

Гормональное

Среди пациенток молодого возраста 80% на момент установления диагноза атипической гиперплазии эндометрия не имеют даже одного ребенка. Для этих женщин в настоящее время существует реальная возможность вылечить атипическую гиперплазию, не удаляя матку, и в последующем родить ребенка.

Метод гормонотерапии атипической гиперплазии эндометрия известен уже более 30 лет, однако до сегодняшнего дня не является стандартом и лишь ограниченное число медицинских учреждений в Москве и в РФ располагают каким-либо опытом такого лечения.

В клинике ЕМС организована группа врачей различных специальностей, осуществляющих все этапы гормонального лечения атипической гиперплазии эндометрия у молодых от подтверждения онкологического диагноза до родов после излечения.

 Группа включает онкогинекологов (диагностика и гормональное лечение, профилактика рецидивов), патоморфологов (первичная диагностика и оценка результатов лечения), репродуктологов (достижение беременности после излечения), акушеров-гинекологов (ведение беременности и родоразрешение).

Эффективность гормональных схем, используемых в клинике ЕМС, составляет сегодня 95-98%. Частота достижения беременности и родов после излечения – 42%, и этот показатель постепенно увеличивается. 

Гормональное лечение может использоваться также у женщин в постменопаузе, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.

Прогноз

В случае хирургического удаления матки пациентка с диагнозом атипической гиперплазии излечена. Прогноз благоприятный. 

Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия в отличие от хирургического сопровождается достаточно высокой частотой рецидивов – 20-30%, что требует регулярного наблюдения у онкогинеколога после окончания лечения.

В молодом возрасте при рецидиве возможно проведение повторного курса гормонального лечения для сохранения фертильности.

Онкогинекологи клиники ЕМС располагают опытом ведения пациенток, у которых уже было двое родов после гормонотерапии и нет рецидива, однако мы настойчиво рекомендуем по завершении репродуктивной функции выполнить профилактическую операцию – удаление матки.

Средняя: 4,69 (13 оценок)

Гиперплазия эндометрия: лечение, симптомы, причины, диагностика

Применяем наиболее щадящий и в то же время эффективный метод лечения, который не травмирует слизистую матки и не оставляет рубцов!

Лазер не травмирует эндометрий и позволяет избежать рецидивов, которые являются главной проблемой в этом заболевании.

Записаться на осмотр к гинекологу

Внутренняя поверхность матки покрыта эндометрием. Тонкий слой слизистой оболочки, состоящий из 3 видов клеток (покровные, железистые и соединительные), обеспечивает прикрепление эмбриона во время беременности. Гиперплазия эндометрия – это патологическое разрастание внутренней оболочки матки (от лат.

«гипер» — сверх, «плазия» — формирование, образование), проявляющееся нарушением месячных и приводящее к нарушению детородной способности. Толщина внутренней поверхности матки зависит от фазы менструального цикла: самый тонкий эндометрий характерен для 2–3 дня месячных, а самый мощный — для 20-го дня цикла.

В норме толщина слизистой оболочки матки не должна превышать 21 мм на 19–23-й день цикла.

Записаться на осмотр к гинекологу Нормальный эндометрий Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия – это не отдельное заболевание, а доброкачественная реакция слизистой оболочки матки на внутренние и внешние патологические воздействия. Возникает уместный вопрос: если изменения не относятся к опасным злокачественным заболеваниям, то почему врачи-гинекологи стараются рано выявить и начать лечение гиперплазии эндометрия?

Разрастаясь, клетки слизистой оболочки могут изменить генетическую программу, став фоном для злокачественного перерождения клеточных структур.

Пролиферация проходит незаметно для врача и пациентки: гиперплазия может стать основой предрака и рака эндометрия, вылечить которые крайне сложно.

Поэтому важно вовремя обнаружить и вылечить любую форму гиперпластического процесса на раннем этапе формирования.

В зависимости от клеточной структуры гиперплазии тканей выделяют следующие виды патологии эндометрия:

• железистая и железисто-кистозная гиперплазия (разрастание покровных и железистых клеток)
• фиброзная гиперплазия (рост соединительнотканных элементов)
• атипичная гиперплазия эндометрия (предраковые изменения в клеточных структурах слизистой оболочки матки)

Степень распространенности

В зависимости от локализации и выраженности поражения эндометрия выделяют две формы:

• IOчаговая (одиночный полип или множественный полипоз тела матки)
• IIДиффузная гиперплазия (общий гиперпластический процесс эндометрий)

Значимые факторы при выявлении гиперплазии

К основным критериям диагностики, влияющим на выбор тактики лечения, относятся:

• наличие или отсутствие клеток с изменённой генетической программой (атипия ткани);
• сохранность или отсутствие нормального соотношения между составными элементами эндометрия (структурные дефекты)

простая гиперплазия (соотношение между структурными элементами сохранено, эндометрий выглядит нормальным, но по толщине превосходит здоровую ткань);

сложная гиперплазия (появляются неоднородные скопления желез в эндометрии);

Оба варианта могут быть с атипией (наличием клеток с изменённой генетической программой) или без предраковых изменений эндометрия.

Это разделение является важным для прогнозирования рака матки у пациентки с гиперплазией эндометрия. Самый безопасный вариант простая форма без атипии (вероятность перерождения в рак равна 1%), самый коварный — сложная гиперплазия с атипией, которая переходит в рак в 1/3 случаев.

1. Наиболее часто встречающийся вид доброкачественной патологии эндометрия, основой которого является разрастание эндометриальных клеток маточных желез.

2. Важное отличие железисто-кистозной формы — образование в эндометрии кистозных полостей на фоне выраженного разрастания железистых клеток

3. Очаговый вариант гиперплазии маточные полипы. Рост фиброзных соединительнотканных элементов слизистой матки может достигать 6 см в длину и заполнять всю полость матки

4. Аденоматозная гиперплазия — это максимальная угроза по раку матки. Патология проявляется в виде диффузной или очаговой формы с обязательным наличием атипических и структурных изменений в ткани эндометрия

Патология может возникнуть в любом возрасте, но чаще страдают девушки во время становления менструальной функции и женщины в предменопаузальном периоде, что объясняется просто — основным провоцирующим моментом в развитии заболевания является нарушение баланса половых гормонов в организме (высокий уровень эстрогенов при относительно низком содержании прогестерона).

Записаться на осмотр к гинекологу

Способствуют образованию гиперплазии эндометрия следующие состояния и заболевания:

• сахарный диабет
• воспалительные процессы органов половой системы
• ожирение
• патология молочных желез
• раннее начало месячных (девочки младше 12 лет)
• повышенное артериальное давление
• поздний климакс (женщины старше 52)

• Ациклические выделения крови Частым симптомом при гиперплазии эндометрия являются скудные межменструальные ациклические выделения крови. В редких случаях пациентки жалуются на обильные маточные кровотечения, возникающие во время менструации
• Нарушение и боли при менструациях Нерегулярный менструальный цикл и предменструальный болевой синдром являются признаками патологических изменений в эндометрии. Женские проблемы связаны с сосудистыми нарушениями и спастическим сокращением матки
• Нарушение детородной функции Важный признак патологии — бесплодие. Изменения гормонального баланса и структуры слизистой оболочки матки, происходящие при возникновении гиперплазии эндометрия, создают существенное препятствие для нормального прикрепления эмбриона после зачатия
• Малокровие Хроническая кровопотеря, связанная с частыми нарушениями месячных, приводит к ослаблению организма с ухудшением общего состояния, быстрым наступлением усталости, слабостью и развитием малокровия (анемии)

Основными методами, позволяющими точно установить диагноз гиперплазии эндометрия, являются:

• ультразвуковое исследование
• гистероскопия
• гистологическое исследование после диагностического выскабливания

Первым исследованием при подозрении на гиперпластический процесс является трансвагинальное УЗИ. Метод позволяет оценить размеры и состояние матки, толщину слизистой оболочки и соответствие дню менструального цикла. Обнаружив утолщенный эндометрий, надо продолжить обследование, чтобы выявить тип гиперплазии.

Осмотр полости матки с помощью специальной камеры, которую вводят в матку через цервикальный канал.

Уровень точности метода – 63-97%. Эндоскопическая диагностика проводится перед выскабливанием слизистой оболочки матки: врач может визуально оценить локализацию, характер и выраженность гиперплазии

Диагностическое выскабливание — это хирургическое вмешательство для получения ткани эндометрия. Гистологическое исследование позволяет поставить точный диагноз, выявить степень структурных нарушений и предотвратить развитие рака матки

Диагностическая методика визуального осмотра полости матки (мини-гистероскопия), проводимая с применением сверхтонкого оптического прибора, позволяет получить на экране монитора увеличенное в несколько раз изображение эндометрия. Метод применяется в поликлинике, позволяя поставить диагноз и назначить правильную терапию.

Записаться на осмотр к гинекологу

В зависимости от типа гиперплазии эндометрия и возраста пациентки используются консервативные и хирургические методы лечения.

Основными этапами лечения являются:

1. остановка кровотечения (хирургическое удаление гиперплазированной слизистой оболочки или применение гормональных таблеток)
2. полноценное обследование для выявления основной причины патологии
3. курсовая терапия с регулярным контролем состояния эндометрия
4. восстановление менструальной и детородной функции у женщин в репродуктивном периоде

• Гормонотерапия:
• Эффективным и популярным способом терапии является употребление гормональных средств, назначаемых специалистом по результатам УЗИ, гистероскопии и гистологического исследования
• Хирургические методы

Хирургический метод применяется при простой форме гиперплазии эндометрия без атипии. Удаляется вся разросшаяся слизистая матки. Восстановление эндометрия происходит на фоне назначенной врачом гормональной терапии.

Лазерная абляция

Современная высокоэффективная методика операция используется при сложной гиперплазии эндометрия. Лазерная абляция позволяет разрушить и удалить поражённые участки эндометрия, предотвращая риск формирования предрака. Восстановление слизистой оболочки необходимо контролировать с помощью гормонотерапии и регулярного посещения врача

Удаление матки

• отсутствие эффекта от консервативных методов
• рецидив болезни у пациенток старше 35 лет
• сложная гиперплазия с атипией

Объём и техника операции определяются специалистом для каждой женщины в строго индивидуальном порядке

Высокий риск опасных последствий возникает при атипической гиперплазии эндометрия.

Рак

Доброкачественные разрастания эндометрия – это фон для развития рака. После тщательного обследования врач начнет консервативное лечение, предполагающее приём гормональных медикаментов, но при отсутствии эффекта надо выполнить операцию для предотвращения злокачественного перерождения.

Бесплодие

Опасным осложнением у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте, является бесплодие. Трудности могут быть с зачатием и вынашиванием беременности. Избежать проблем можно при своевременно поставленном диагнозе и правильно выбранном методе терапии

Профилактическими мерами, позволяющими предотвратить гиперплазию слизистой оболочки матки, являются:

• регулярные визиты к гинекологу (не реже 1 раза в год);
• своевременное и эффективное лечение воспалительных заболеваний органов половой системы;
• коррекция гинекологических заболеваний (аденомиоз, миома матки);
• терапия эндокринных и метаболических нарушений

Гиперплазия в эндометрии реже развивается у женщин, использующих гормональные контрацептивные средства под контролем врача.

Хороший эффект дадут отказ от вредных привычек, регулярные физические упражнения, занятия фитнесом и нормализация рациона питания.

Записаться на осмотр к гинекологу

Лечение пациенток с эндометриальной гиперплазией

Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) по-прежнему остаются в ряду наиболее часто встречающихся заболеваний в гинекологии и нередко являются причиной нарушения репродуктивной функции женщины.

Отсутствие должной эффективности гормональной терапии, высокая частота рецидивирования данного заболевания, а также возможный риск малигнизации эндометриальной интраэпителиальной гиперплазии диктуют необходимость совершенствования терапевтического подхода к лечению ГПЭ.

На сегодняшний день в арсенале современной медицины имеются разнообразные подходы к лечению ГПЭ — удаление патологически измененного эндометрия, гормональная терапия и оперативное лечение [1, 2].

Выбор лечебной тактики при наличии ГПЭ зависит от ряда факторов: возраста пациентки, желания женщины сохранить менструальную и репродуктивную функцию, наличия сопутствующей гинекологической патологии и экстрагенитальных заболеваний, и, конечно, от морфологического варианта гиперплазии эндометрия. Одним из наиболее распространенных методов лечения эндометриальной гиперплазии, особенно у пациенток репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода, остается консервативный — проведение гормональной терапии [3, 4].

Цель исследования — оценка эффективности лечения пациенток с эндометриальной гиперплазией с помощью препарата Бусерелин-депо.

В основу исследования положены результаты комплексного проспективного исследования, в которое были включены 43 пациентки, находившиеся на стационарном лечении с 2013 по 2015 г. в гинекологическом отделении ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных. Показаниями к госпитализации женщин в стационар явились: аномальные маточные кровотечения и/или наличие эхографических признаков патологии эндометрия.

• После обследования, включавшего клинико-лабораторные и эхографические методы, всем пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии и по данным морфологического исследования диагностирована эндометриальная гиперплазия.
• Критерии включения пациенток в исследование:
• — репродуктивный возраст и период менопаузального перехода;
• — желание сохранить репродуктивную функцию;
• — отсутствие онкологических заболеваний, выраженной эндокринной патологии, острого воспалительного процесса органов малого таза;
• — информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур.
• В исследование не были включены пациентки с полипами эндометрия, миомой матки больших размеров и с субмукозной локализацией миоматозных узлов.
• Все обследованные больные были в возрасте от 32 до 45 лет (средний возраст 35,2±2,8 года).

При поступлении в стационар изучали анамнестические и объективные данные.

В разработанную нами индивидуальную карту обследования заносили следующие сведения: наследственность, перенесенные в детском и юношеском возрасте инфекционные заболевания, конституциональные особенности, характеризующие преморбидный фон, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенные оперативные вмешательства.

Кроме того, уточняли особенности и характер менструальной функции: возраст менархе, характер, болезненность, объем менструальной кровопотери. Подробно изучали особенности репродуктивной функции — течение и исход каждой беременности, ее осложнения.

Проводили анализ особенностей развития настоящего заболевания, время появления первых его симптомов.

На основании имеющихся у пациенток медицинских документов выясняли наличие и время обнаружения различных гинекологических заболеваний, их динамику, анализировали характер, особенности, длительность и эффективность проводившегося ранее лечения, а также время появления новых клинических симптомов болезни.

Эхографические исследования выполнялись на ультразвуковых аппаратах Logiq 200 (Корея).

Использовали трансабдоминальные конвексные датчики с частотой акустических колебаний 3,5 МГц и трансвагинальные датчики с частотой 6,5 и 7 МГц, которые позволяют сочетать режим сканирования в «реальном времени» и функцию импульсно-волнового допплера.

Оценивались общие размеры матки, структура миометрия, выявлялись миоматозные узлы, их эхоструктура, размеры, локализация, а также наличие и особенности признаков, характерных для аденомиоза. Измеряли толщину стенок матки в разных отделах с целью выявления их асимметрии.

Особое внимание уделяли изучению срединного маточного эха (М-эхо) — отражение от эндометрия и стенок полости матки: измеряли величину переднезаднего размера, оценивали структуру, контуры, фиксировали наличие деформации полости матки. Большое значение придавали тщательному сканированию «пограничной» области между миометрием и базальным слоем эндометрия, что важно для ранней диагностики аденомиоза.

Проводилась оценка эхоструктуры шейки матки и слизистой цервикального канала. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) яичников обращали внимание на наличие признаков их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела), а также наличие в них патологических структур, косвенных признаков спаечного процесса вокруг.

На II этапе комплексного УЗИ всем пациенткам производили цветовое допплеровское картирование и допплеровский анализ, который включал качественную и количественную оценку кровотока.

Качественный анализ проводился в режиме скрининга с использованием большого цветового окна, определялись локализация и особенности кровотока в исследуемом участке, количество цветовых сигналов и равномерность перфузии.

Гистероскопия осуществлялась у пациенток для диагностики причины аномальных маточных кровотечений и для контроля при проведении раздельных диагностических выскабливаний матки. Использовались гистероскопы фирмы «Karl Storz» (Германия), а в качестве расширяющей полость среды — стерильный изотонический раствор хлорида натрия (500—1000 мл) по стандартной методике.

Материалом для морфологического исследования были соскобы эндометрия, полученные при раздельном диагностическом выскабливании матки. Полученный материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине и по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки.

Изготовленные из них на микротоме Leica (Германия) гистологические срезы, толщиной 4—5 мкм (не менее двух срезов с каждого блока), окрашивали гематоксилином и эозином.

Препараты изучали и фотографировали, используя микроскоп Leica DM LB (Германия) с цифровой фотокамерой Olympus (Япония).

Пациентки с верифицированной эндометриальной гиперплазией получали лечение Бусерелином-депо в дозе 3,75 мг однократно внутримышечно каждые 4 нед в течение 4—6 мес.

Бусерелин-депо зарегистрирован для лечения ГПЭ, кроме того, выбор препарата был обусловлен высокой его эффективностью при лечении сочетанной патологии матки.

Следует отметить, что данное лекарственное средство было назначено с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Аллергической реакции на препарат Бусерелин-депо в нашем исследовании отмечено не было.

После окончания гормональной терапии всем пациенткам проводили повторное клиническое, эхографическое и гистологическое исследования.

Основными жалобами пациенток, вошедших в исследование, были обильные и/или длительные менструации, ациклические маточные кровотечения, нерегулярный менструальный цикл, а также отсутствие наступления беременности в течение более 1 года регулярной половой жизни. У каждой второй женщины отмечено сочетание двух жалоб и более. Длительность существования клинических симптомов заболевания в основной группе была от 1 года до 6 лет.

Подавляющее большинство обследуемых женщин не использовали каких-либо средств контрацепции.

У всех пациенток с гиперплазией эндометрия в анамнезе имелись различные гинекологические заболевания.

Наиболее часто отмечались: доброкачественные процессы шейки матки, воспалительные заболевания нижних отделов половой системы женщины (урогенитальная инфекция, вагинальный кандидоз, бактериальный вагиноз), хронический сальпингит, аденомиоз, миома матки, опухолевидные процессы яичников. Первичное бесплодие отмечено у 9,3% женщин, вторичное — у 16,3%.

Некоторым пациенткам до поступления в стационар проводилось гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия и/или аденомиоза.

В условиях женской консультации пациентки чаще получали симптоматическую терапию мено- и метроррагии, дисменореи, постгеморрагической анемии (этамзилат натрия, транексамовая кислота, сорбифер-дурулес, мальтофер).

Из гормональных препаратов назначались прогестагены (микронизированный прогестерон, дидрогестерон), комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (силест, ярина, жанин, ригевидон). У большинства женщин проводившаяся терапия была бессистемной и кратковременной, в связи с чем — малоэффективной.

Величина переднезаднего размера М-эха при наличии гиперплазии эндометрия варьировала от 10 до 22 мм (в среднем 14,6±3,2 мм).

При трансвагинальной эхографии гиперплазия эндометрия определялась как образование повышенной эхогенности, неоднородной структуры с множеством точечных гипо- или анэхогенных включений до 1,5 мм, иногда с эффектом акустического усиления.

В каждом третьем наблюдении (32,5%) по данным УЗИ в структуре гиперплазированного эндометрия определялось кистозное расширение желез.

Средние размеры яичников составили 5,4±3,3 см3. В структуре яичников в 62,4% случаев были обнаружены жидкостные включения различного характера (фолликулы, желтое тело).

При гиперплазии эндометрия кровоток в маточных и аркуатных артериях регистрировался во всех наблюдениях. В радиальных и базальных частота визуализации была ниже и составила — 69,8%, спиральные артерии визуализировались в каждом третьем наблюдении (30,2%).

При наличии гиперплазии эндометрия во всех артериях миометрия и эндометрия происходило снижение средних значений показателей сосудистого сопротивления по сравнению с данными, полученными для неизмененного эндометрия. Изменение всех индексов носило однонаправленный характер.

Сохраненные формы полости матки, четкое определение наружных контуров эндометрия, равномерное распределение сосудов эндометрия и миометрия свидетельствовали о доброкачественном процессе.

Морфологическая верификация диагноза проводилась в соответствии с действующей классификацией ГПЭ (ВОЗ, 2014) [5, 6]. Эндометриальная гиперплазия характеризовалась неравномерно распределенными, многочисленными, часто кистозно расширенными железами различной величины. Эпителий желез — пролиферативного типа, без признаков атипии.

Строма со слабовыраженной инфильтрацией лимфоцитами, лейкоцитами, единичными плазмоцитами. Нередко наблюдались разные варианты метаплазии эпителия желез — трубной, эозинофильной и др.

В части наблюдений было особенно выражено полнокровие сосудов микроциркуляции, в отдельных сосудах встречались гиалиновые тромбы, выявлялись обширные кровоизлияния с некрозами ткани эндометрия, однако без выраженной воспалительной реакции.

1. Эффективность гормональной терапии в наших исследованиях определялась на основании оценки клинических симптомов заболевания; данных УЗИ о состоянии эндометрия; морфологического исследования ткани эндометрия.
2. В процессе лечения анализировали характер менструаций (частоту, интенсивность, длительность и объем кровопотери), а также выраженность клинических симптомов заболевания.
3. В период гормонального лечения проводили трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ органов малого таза: оценивали размеры матки, состояние эндометрия, расположение и структуру миоматозных узлов, состояние шейки матки и яичников.
4. У 6 (13,9%) пациенток с эндометриальной гиперплазией через 4 нед от начала лечения Бусерелином-депо было отмечено «кровотечение прорыва», которое было купировано назначением гемостатических препаратов и не потребовало отмены терапии.

Искусственная менопауза наступила у всех получавших лечение женщин. У 28 (65,1%) пациенток были отмечены приливы легкой и умеренной степени тяжести, у 28% — другие вегетососудистые нарушения.

Через 1, 3 и 6 мес от начала лечения всем пациенткам, получавшим лечение Бусерелином-депо, проводили УЗИ органов малого таза. Через 1 мес от начала лечения у всех обследуемых женщин толщина эндометрия оставалась в пределах нормы и в среднем составила 4±1,4 мм.

Через 3 мес у подавляющего большинства пациенток патологии эндометрия по УЗИ выявлено не было. У 2 женщин по данным УЗИ нельзя было исключить патологию эндометрия — толщина эндометрия в среднем была 4±3,4 мм. Однако, принимая во внимание отсутствие жалоб и нормальные данные цитологического контроля аспирата из полости матки, лечение было продолжено.

• Через 6 мес от начала лечения на основании данных УЗИ патологии эндометрия не было отмечено ни в одном случае.
• Одним из важных критериев эффективности терапии явилось отсутствие патологической трансформации эндометрия по данным гистологического исследования, которое было проведено всем женщинам, получавшим лечение.
• Атрофические изменения в эндометрии отмечены в 90,6% случаев, в 9,4% — имел место эндометрий с признаками секреторной трансформации.

Регулярная менструальная функция возобновилась в среднем через 3 мес после окончания лечения у 86% женщин. При этом овуляторный менструальный цикл имел место у 43% пациенток. Через 4—6 мес после окончания гормонального лечения у всех пациенток отмечен регулярный менструальный цикл и отсутствие эхографических признаков патологических изменений эндометрия.

У 17 (39,5%) женщин наступила спонтанная желательная беременность в течение 4—6 мес после окончания лечения, из них 10 пациенткам с целью прегравидарной подготовки эндометрия в течение 1—3 мес во вторую фазу цикла назначали дидрогестерон по 20 мг/сут.

Отдаленные результаты нашего исследования показали, что рецидив ГПЭ не отмечен ни в одном случае через 12 мес после окончания лечения, через 24 мес имел место только у 1 пациентки. У 2 (4,6%) женщин через 8—10 мес после отмены Бусерелина-депо возобновились нарушения менструального цикла по типу менометроррагий.

Таким образом, полученные нами результаты подтверждают высокую клиническую эффективность препарата Бусерелин-депо для лечения ГПЭ у пациенток репродуктивного возраста и периода менопаузального перехода. Агонисты ГнРГ воздействуют на пролиферацию клеток эндометрия как прямым путем — связывание с рецепторами к ГнРГ, так и опосредованно — блокируя гормональное влияние и вызывая гипоэстрогению.

Необходимая максимальная терапевтическая активность Бусерелина-депо обусловлена именно созданием временного выраженного гипоэстрогенного состояния, приводящего к развитию аменореи и атрофическим процессам в ткани эндометрия.

Кроме того, благодаря центральному механизму действия, агонисты ГнРГ сохраняют овариальный резерв яичников, и их применяют для лечения ГПЭ, а также сочетанной патологии матки, что способствует восстановлению репродуктивной функции и наступлению беременности почти у каждой второй пациентки.

Для лечения ГПЭ большинству женщин достаточно 4 инъекции Бусерелина-депо в дозе 3,75 мг внутримышечно, и на такой короткий лечебный курс нет необходимости в назначении add-back терапии.

Препарат хорошо переносится и, несмотря на появление вазомоторных явлений различной степени выраженности, пациентки не отказываются от лечения.

Приливы и другие вегетососудистые нарушения спонтанно исчезают после окончания приема Бусерелина-депо.

При выборе терапии ГПЭ и сочетанной патологии матки следует учитывать эффективность препарата (быстрое купирование клинических симптомов заболевания), его минимальные побочные действия и сохранение фертильности после окончания лечения. Всем этим требованиям на сегодняшний день отвечает Бусерелин-депо, а применение агонистов ГнРГ является альтернативой хирургическому методу лечения ГПЭ у молодых пациенток, не реализовавших свою репродуктивную функцию.

Конфликт интересов отсутствует.

Новые возможности лечения гиперплазии эндометрия натуральным микронизированным прогестероном

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Определить эффективность различных схем циклического применения микронизированного прогестерона (МП) при простой гиперплазии эндометрия (ПГЭ) и возможные механизмы реализации его лечебного воздействия.
Материал и методы.

Проведено клинико-лабораторное обследование и лечение 64 пациенток (средний возраст − 40,8±7,02 года, средний ИМТ 27,3±2,1) с ПГЭ путем применения МП в дозе 400 мг/сутки по 14- (1-я группа, n=31) и 21-дневной (2-я группа, n=33) схемам.

Биопсия с морфологическим и иммуногистохимическим исследованием эндометрия проводилось до гормонотерапии и после 6 месяцев ее применения. Оценивали уровень экспрессии эстрогеновых (ER-α), прогестероновых рецепторов (PgR), регуляторов пролиферации (Ki67) и апоптоза (BIRC5). В качестве контроля исследованы образцы эндометрия фазы пролиферации (n=8) и секреции (n=7).

Результаты. Регрессия ПГЭ под воздействием 6 месячного курса МП в 1-й группе составила 75%, во 2-й – 84,6% (р>0,05), секреторная трансформация эндометрия – в 47,2% и 38,5% случаев, децидуоподобная реакция – в 46,1% и 27,8%.

Независимо от схемы терапии лечение МП сопровождалось снижением экспрессии ER-α и PgR , уменьшением экспрессии маркера пролиферации Ki67 и ингибитора апоптоза BIRC5. Изменения указанных показателей были в 2–4 раза более выражены при децидуоподобной реакции эндометрия, чем при секреторной трансформации.

Заключение.

Эффективность 14- и 21-дневной схем вагинального применения 400 мг МП в лечении ПГЭ сопоставима. Значительное снижение экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, понижение пролиферативной активности, активацию апоптоза, вероятно, можно рассматривать в качестве патофизиологических механизмов действия МП. Выявлена взаимосвязь со степенью выраженности ответной реакции эндометрия на гормональное воздействие (секреторная трансформация или децидуоподобная реакция).

• простая гиперплазия эндометрия
• микронизированный прогестерон
• иммуногистохимия

Полный текст статьидоступен в «Библиотеке Врача»

1. Jabbour H.N., Kelly R.W., Fraser H.M., Critchley H.O. Endocrine regulation of menstruation. Endocr. Rev. 2006; 27: 17–46.
2. Mills A.M., Longacre T.A. Endometrial hyperplasia. Semin. Diagn. Pathol. 2010; 27(4): 199–214.
3. Iram S., Musonda P., Ewies A.A. Premenopausal bleeding: When should the endometrium be investigated?—A retrospective non-comparative study of 3006 women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2010; 148: 86–9.
4. Armstrong A.J., Hurd W.W., Elguero S., Barker N.M., Zanotti K.M. Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. J. Minim. Invasive Gynecol. 2012; 19(5): 562–71.
5. Gallos I.D., Krishan P., Shehmar M., Ganesan R., Gupta J.K. LNG-IUS (Mirena(R)) versus oral progestogen treatment for endometrial hyperplasia: a long-term comparative cohort study. Hum. Reprod. 2013; 28(11): 2966–71.
6. Ørbo A., Arnes M., Hancke C., Vereide A.B., Pettersen I., Larsen K. Treatment results of endometrial hyperplasia after prospective D-score classification: a follow-up study comparing effect of LNG- IUD and oral progestins versus observation only. Gynecol. Oncol. 2008; 111(1): 68–73.
7. Vereide A.B., Arnes M., Straume B., Maltau J.M., Ørbo A. Nuclear morphometric changes and therapy monitoring in patients with endometrial hyperplasia: a study comparing effects of intrauterine levonorgestrel and systemic medroxyprogesterone. Gynecol. Oncol. 2003; 91(3): 526–33.
8. Sitruk-Ware R., Bricaire C., De Lignieres B., Yaneva H., Mauvais-Jarvis P. Oral micronized progesterone. Bioavailability pharmacokinetics, pharmacological and therapeutic implications – a review. Contraception. 1987; 36(4): 373–402.
9. Agorastos T., Vaitsi V., Paschopoulos M., Vakiani A., Zournatzi-Koiou V., Saravelos H. et al. Prolonged use of gonadotropin-releasing hormone agonist and tibolone as add-back therapy for the treatment of endometrial hyperplasia. Maturitas. 2004; 48(2): 125–32.
10. Agorastos T., Vaitsi V., Pantazis K., Efstathiadi E., Vavilis D., Bontis J.N. Aromatase inhibitor anastrozole for treating endometrial hyperplasia in obese postmenopausal women. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2005; 118(2): 239–40.
11. Wentz W.B. Treatment of persistent endometrial hyperplasia with progestins. Am. J. Obstet. Gynecol. 1966; 96(7): 999–1004.
12. Guillebaud J. The levonorgestrel intrauterine system: a clinical perspective from the UK. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2003; 997: 185–93.
13. Magalhães J., Aldrighi J.M., de Lima G.R. Uterine volume and menstrual patterns in users of the levonorgestrel-releasing intrauterine system with idiopathic menorrhagia or menorrhagia due to leiomyomas. Contraception. 2007; 75(3): 193–8.
14. Gallos I.D., Shehmar M., Thangaratinam S., Papapostolou T.K., Coomarasamy A., Gupta J.K. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 203: 547; e1–10.
15. Signorelli M., Caspani G., Bonazzi C., Chiappa V., Perego P., Mangioni C. Fertility-sparing treatment in young women with endometrial cancer or atypical complex hyperplasia: a prospective single-institution experience of 21 cases. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2009; 116: 114–8.
16. Simon J.A. Secondary amenorrhea: Uses of progesterone for induction of bleeding. Supplement to OBG Management. February 2007: 6–8.
17. De Lignieres B., Dennerstein L., Backstrom T. Influence of route of administration on progesterone metabolism. Maturitas. 1995; 21: 251–7.
18. Nahoul K., Dehennin L., Jondet M., Roger M. Profiles of plasma estrogens, progesterone and their metabolites after oral or vaginal administration of estradiol or progesterone. Maturitas. 1993; 16: 185–202.
19. Jarvela I.Y., Santala M. Treatment of nonatypic endometrial hyperplasia using thermal balloon endometrial ablation therapy. Gynecol. Obstet. Invest. 2005; 59: 202–6.
20. Yener C., Okan E., Mutluay S., Sengun Y. Comparison of two therapies in simple endometrial hyperplasia: oral medroxyprogesterone acetate versus depot GNRH agonist. Jinekoloji. Obstet. Dergisi. 1997; 11: 143–6.
21. Amalinei C., Cianga C., Balan R., Cianga P., Giusca S., Caruntu I. Immunohistochemical analysis of steroid receptors, proliferation markers, apoptosis related molecules, and gelatinases in non-neoplastic and neoplastic endometrium. Ann. Anat. 2011; 193(1): 43–55.
22. Pieczyńska B., Wojtylak S., Zawrocki A., Biernat W. Analysis of PTEN, estrogen receptor α and progesterone receptor expression in endometrial hyperplasia using tissue microarray. Pol. J. Pathol. 2011; 62(3): 133–8.
23. Ørbo A., Arnes M., Pettersen I., Larsen K., Hanssen K., Moe B. Down-regulated progesterone receptor A and B coinciding with successful treatment of endometrial hyperplasia by the levonorgestrel impregnated intrauterine system. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2010; 89 (11): 1438–46.
24. Vereide A.B., Kaino T., Sager G., Arnes M., Ørbo A. Effect of levonorgestrel IUD and oral medroxyprogesterone acetate on glandular and stromal progesterone receptors (PRA and PRB), and estrogen receptors (ER-a and ER-β) in human endometrial hyperplasia. Gynecol. Oncol. 2006; 101: 214–23.
25. Gallos I.D., Devey J., Ganesan R., Gupta J.K. Predictive ability of estrogen (ER), progesterone (PR), COX-2, Mlh1, and Bcl-2 expression for regression and relapse of endometrial hyperplasia treated with LNG-IUS: A prospective cohort study. Gynecol. Oncol. 2013; 130(1): 58–63.
26. Risberg B., Karlsson K., Abeler V., Lagrelius A., Davidson B., Karlsson M.G. Dissociated expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial lesions: diagnostic and histogenetic implications. Int. J. Gynecol. Pathol. 2002; 21(2): 155–60.
27. Ambros R.A. Simple hyperplasia of the endometrium: an evaluation of proliferative activity by Ki-67 immunostaining.. Int. J. Gynecol. Pathol. 2000; 19 (3): 206–11.
28. Uchikawa J., Shiozawa T., Shih H.C., Miyamoto T., Feng Y.Z., Kashima H. et al. Expression of steroid receptor coactivators and corepressors in human endometrial hyperplasia and carcinoma with relevance to steroid receptors and Ki-67 expression. Cancer. 2003; 98(10): 2207–13.
29. Scully R.E. The need for uniform terminology. Hum. Pathol. 1973; 4: 602–3.
30. Fox H., Langley F.A. Tumours of the ovary. London: William Heinemann Medical Books Limited; 1976.
31. Sivridis E., Giatromanolaki A. The endometrial hyperplasias revisited. Virchows Arch. 2008; 453(3): 223–31.

Чернуха Галина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-85-40. E-mail: [email protected]
Думановская Мадина Равилевна, аспирант отделения гинекологической эндокринологии ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России

Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-85-40, 8 (916) 737-40-54. E-mail: [email protected]

Коган Евгения Алтаровна, доктор медицинских наук, профессор, руководитель 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России

Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-23-77. E-mail: [email protected]

Асатурова Александра Вячеславовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России

Адрес: 117997, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-23-11. E-mail: [email protected]

Файзуллина Нафиса Мунаваровна, кандидат химических наук, старший научный сотрудник 1-го патологоанатомического отделения ФГБУ НЦАГиП им. В.И. Кулакова Минздрава России

Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-23-11. E-mail: [email protected]