Лечение рефлюкс-эзофагита без скальпеля

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, пептический эзофагит, рефлюкс, рефлюкс-эзофагит) – хроническое заболевание пищевода рецидивирующего характера. Патологическое состояние провоцирует регулярную изжогу и отрыжку, жжение в глотке, ощущение кома за грудиной. Вызваны эти симптомы забросом агрессивного содержимого желудка в пищевод.

Как вылечить рефлюкс расскажет Вам доктор, так как качественное лечение возможно только при правильной диагностике, грамотно проведенном лечении и изменении пищевых привычек. Однако в постановке диагноза имеются некоторые трудности.

Это связано с тем, что наиболее распространенные симптомы, присущие ГЭРБ, нередко носят физиологический характер и отмечаются у здоровых людей.

Кроме того, без операции важно постоянно придерживаться рекомендаций врача по питанию, что удается далеко не всем.

Мы Вам расскажем:

Чтобы вылечить рефлюкс навсегда, нужно разобраться с причиной его появления. Причиной появления рефлюкса является гипотония или атония нижнего сфинктера пищевода, из-за чего желудочное содержимое попадает в пищевод, и это вызывает химический ожог слизистой оболочки. Снижение тонуса мышц нижнего пищеводного сфинктера могут вызывать следующие нарушения и заболевания:

дискинезии пищевода;
дуоденостаз;
образования в брюшной полости и забрюшинном пространстве;
аэрофагия;
колит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие гастродуоденальные патологии;
повышение внутрибрюшного давления;
патологии блуждающего нерва;
нарушения пищевого режима, чрезмерное употребление жирной и жареной пищи, специй, кофеинсодержащих напитков и продуктов.

Можно ли вылечить рефлюкс определяет врач. Терапия рефлюксной болезни начинается с обязательного проведения общих мероприятий, которые врачи обозначают как «изменение образа жизни». В это понятие включают:

отказ от ношения слишком тесной и обтягивающей одежды в области живота;
изменение режима питания (частые, но дробные приемы пищи, отказ от еды за 3–4 часа до сна);
соблюдение диеты, в частности воздержание от употребления кофе, алкоголя, шоколада и других продуктов, влияющих на тонус нижнего пищеварительного сфинктера (цельное молоко, бобовые, грибы, белокочанная капуста, сало, копчености, маринады, консервы, специи и приправы, томаты, орехи, газированные напитки);
отказ от курения;
сон преимущественно на левом боку, желательно на высокой подушке (с приподнятым изголовьем на 15–20 см);
соблюдение рекомендации не ложиться непосредственно после приема пищи;
воздержание от работ и упражнений, связанных с наклонами туловища (если это невозможно, следует планировать нагрузки натощак или после приема антацидов);
нормализация массы тела;
воздержание от приема лекарств, способных вызвать рефлюкс.

Модификацию образа жизни обычно сочетают с применением антацидных препаратов, содержащих кальция карбонат, магния или алюминия гидроксид (Гастрал, Маалокс, Ренни, Фосфалюгель и др.). Они оказывают непродолжительное, но быстрое симптоматическое действие.

В патогенезе ГЭРБ важную роль играет нарушение моторики желудка и пищевода, поэтому значимое место в лечебной схеме отводится препаратам группы прокинетиков – они обладают истинной антирефлюксной активностью, улучшают двигательную функцию желудочно-кишечного тракта, снижают длительность контакта пищевода с соляной кислотой. К ним относятся антагонисты периферических дофаминовых рецепторов, антагонисты серотониновых и допаминовых рецепторов (например, домперидон, метоклопрамид, омепразол).

Также назначают антисекреторные средства (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы). Рефлюкс они не устраняют, однако способствуют снижению кислотности желудочного сока. К ним относятся рабепразол, пантопразол, роксатидин, эзомепразол и др.

Еще одна группа эффективных медикаментов – альгинаты. Они нейтрализуют соляную кислоту, создают защитный слой на слизистой желудка, нормализуют работу пищеварительного тракта (Гевискон).

При рефлюксе III–IV степени необходимо применение цитопротекторов. Эти средства подавляют кислотную активность желудочного сока, усиливают выработку слизи, улучшают процессы микроциркуляции в слизистой оболочке.

Как вылечить рефлюкс, если нормализация образа жизни в комплексе с медикаментозной терапией не дают результата? В таком случае единственный выход – оперативное лечение. Особенно хирургическое вмешательство требуется при грыже пищеводного сфинктера.

Операция называется фундопликацией. Она позволяет полностью устранить проблему заброса желудочного содержимого в пищевод. Длится 2–4 часа и проводится методом лапароскопии.

Хирург делает небольшой (примерно 1 см) разрез, через который вводит лапароскоп и камеру, с помощью которой визуально контролирует ход операции.

Через дополнительные разрезы с помощью хирургических инструментов создает 5-сантиметровую «манжету», предотвращающую рефлюкс.

Послеоперационный период

Восстановительный период после фундопликации длится до 6 недель. Пациент должен строго соблюдать все рекомендации врача.

Вставать разрешается уже на следующий день после операции.
Область разрезов следует содержать сухой и чистой.
В течение 48 часов запрещается мочить повязку и рану.
Изначально можно принимать только жидкую пищу и постепенно осуществлять переход на твердую.
Нельзя пить горячие и газированные напитки.
Следует воздержаться от продуктов, способных вызывать газообразование (кофеина, алкоголя, бобовых, жирной и острой еды, сырых овощей и фруктов, орехов, болгарского перца, лука).

Для предотвращения осложнений в послеоперационном периоде врач может назначить антибиотики, для купирования болевого синдрома – анальгетики.

Как это работает?

Нейродоктор воздействует на управляющие центры головного мозга.

Мозг начинает вырабатывать десятки нейрогормонов и формировать «корректирующие» нервные импульсы.

Нейрогормоны во много раз эффективнее самых мощных лекарств быстро излечивают заболевание. Нервные импульсы устраняют патологические процессы на клеточном уровне и корректируют работу других органов и систем организма.

УЗНАТЬ БОЛЬШЕ О МЕТОДЕ

Как все-таки вылечить рефлюкс? ГЭРБ можно и нужно лечить, иначе возможно развитие следующих осложнений:

патологическая стираемость зубов – разрушение зубной эмали вследствие агрессивного воздействия желудочных кислот;
эрозивный эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода с образованием эрозий;
пищевод Барретта – замещение плоского неороговевающего эпителия дистального отдела пищевода метаплазированным желудочным или кишечным эпителием (в этом случае в 30 раз повышается риск развития рака пищевода);
стриктура пищевода – образование рубцовой ткани в пищеводе и, как следствие, его сужение;
язвенное поражение пищевода и кровотечение из него;
рефлюксный ларингит – хроническое раздражение трахеи и гортани желудочным соком, что проявляется болью в горле, хрипотой или хроническим кашлем;
малигнизация эзофагита (редкие случаи злокачественного перерождения).

Рефлюкс-эзофагит. От чего возникает и как лечить

Рефлюкс-эзофагит, или «пептический эзофагит» – воспаление слизистой нижнего отдела пищевода, вызванный действием соляной кислоты и ферментов или желчи на слизистую пищевода.

Пептический эзофагит сопутствует грыже пищеводного отверстия диафрагмы, возникает при язвенной болезни желудка и ее осложнениях, при заболеваниях желчевыводящей системы, после операции на желудке и других заболеваниях.

Рефлюкс-эзофагит. Причины

желудочно-пищеводный рефлюкс (заброс) желудочного содержимого, обусловленный снижением нижнего пищеводного сфинктера и замедления опорожнения желудка,
повышенная кислотность желудочного сока,
желчь и панкреатические ферменты, имеющие щелочную реакцию,
уменьшение устойчивости слизистой оболочки пищевода к повреждающим факторам,
восстановление (регенерация) слизистой,
нарушение кровоснабжения (микроциркуляции),
снижение ощелачивающих компонентов (бикарбонатов).

Клинические проявления пептического эзофагита, его осложнения, диагностика не отличаются от таковых при грыже пищевода и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рефлюкс-эзофагит. Лечение и прогноз

Лечение соответствует лечению при ГЭРБ (питание, режим, стиль жизни). Некоторые добавления следует сделать по медикаментозному лечению.

Медикаментозное

Прокинетики – препараты, повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера и стимулирующие эвакуацию пищи из желудка. Используются препараты: Церукал, Ганатон, Реглан, Мотилиум. Эти препараты усиливают моторику пищевода, желудка, 12-перстной кишки и не влияют на состояние тонкой и толстой кишки, обладают противорвотным дейстием.

Антациды – средства, подавляющие секрецию соляной кислоты и ферментов желудка, адсорбирующие желчь, ферменты кишечного содержимого, обладающие обволакивающим действием. Чаще используются препараты, содержащие гидроокиси и окиси алюминия и магния (Альмагель, Маалокс и др.). Их принимают за 30 минут до еды или спустя 1-1.5 часа после еды, на ночь или в любое время при изжоге, болях за грудиной и подложечной области. Антациды, содержащие соли альгиновой кислоты (Гевискон), применяются после еды или на ночь. Препараты, назначаемые при забросе в пищевод желчи — это антациды урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан), сорбенты и обволакивающие средства (смекта, семя льна, холестирамин, соли альгиновой кислоты).

Цитопротекторы – средства, повышающие устойчивость слизистой оболочки пищевода и желудка к повреждающим факторам (Сукральфат, Де-нол, Ребамипид), вяжущие и обволакивающие средства (препараты висмута, викалин).
Выбор препаратов зависит от выраженности клинических проявлений и может использоваться в монотерапии (одного препарата) или комбинации препаратов (антациды, прокинетики, антисекреторные препараты) или (прокинетики, адсорбенты желчных кислот, урсодезоксихолевая кислота), которые являются наиболее эффективной терапией в период обострения заболевания.
Продолжительность лечения может занять 1-2 месяца с последующей поддерживающей терапией или терапией «по требованию».

Хирургическое

Хирургическое лечение осуществляется при неэффективности медикаментозной терапии, осложнениях пептического эзофагита, гигантских грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. При сужении пищевода хорошие результаты возможны при сочетании антисекреторной терапии и бужировании (расширении) пищевода.

Для оценки эффективности лечения имеют значения исчезновение жалоб больных, улучшение эндоскопической картины пищевода и желудка, результаты суточного мониторирования внутрижелудочного рН (кислотности) желудка и пищевода. Считается, если в течение суток регистрируется менее 50 забросов желудочного содержимого в пищевод и рН пищевода более 4, то можно говорить о ремиссии заболевания.

Рефлюкс-эзофагит. Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный при соблюдении следующихфакторов:

режима питания,
образа жизни,
соблюдения рекомендаций по проведению поддерживающей терапии и лечения «по требованию»,
лечению сопутствующих болезней.

Рефлюкс эзофагит:симптомы и лечение заболевания

Заболевание пищевода под названием «эзофагит» характеризуется воспалением слизистой оболочки пищевода. Сопровождается дискомфортом, чувством жжения и болью в области за грудиной.

Возникает при условии попадания желудочного содержимого в пищевод из-за патологического раскрытия кардинального отверстия (сфинктера). Исследования Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют, что около 50% населения развитых стран страдают этим заболеванием.

За врачебной помощью обращается буквально 30%, а соблюдают рекомендации и получают квалифицированную терапию не более 4%.

Информация о заболевании

Согласно эпидемиологическим исследованиям, в Москве гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью страдает около 23,6% взрослого населения. Особенность состоит в хроническом и рецидивирующем характере заболевания.

Заброс желудочного содержимого в нижние отделы пищевода происходит спонтанно. В месте соприкасания со слизистой оболочкой развивается воспалительный процесс, который и становится причиной дискомфорта и плохого самочувствия.

В медицинской практике полное название заболевания – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Проявление симптомов и признаков

Рефлюкс-эзофагит симптомы и признаки проявляет с разной степенью выраженности, что зависит от стадии протекания заболевания:

изжога (самое частое проявление);
боль в грудной клетке около сердца;
ком в горле и затруднение глотания;
частый кашель и воспаление дыхательных путей;
снижение массы тела;
охриплый голос;
плохой сон;
тошнота и отрыжка;
вздутие живота;
рвота.

У вас появились симптомы рефлюкса эзофагита? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Причины заболевания

Для заболевания эзофагит причины кроются в ряде факторов, которые приводят к изменению образа жизни. В этом аспекте выделяют неправильное питание с высоким содержанием жиров, частое употребление газированных напитков и др. В списке причин находятся также следующие:

нарушение перистальтики кишечника;
сахарный диабет;
метаболический синдром;
инфекции (грибки рода кандида, вирус простого герпеса, цитомегаловирус);
грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
синдром раздраженного кишечника;
прием некоторых групп медикаментов;
кардиоваскулярная болезнь.

Виды ГЭРБ, проявление болезни и осложнения

В медицинской классификации различают две разновидности заболевания – острый и хронический эзофагит. Различается типом воспалительного процесса.

При острой фазе воздействию подвергаются стенки пищевода, а при хронической – слизистая оболочка с длительностью течения заболевания более 6 месяцев. Рефлюкс-эзофагит начинает развиваться из-за нарушения правил питания, влияния химических веществ, обширных инфекций.

В острой фазе возможно повышение температуры, общее недомогание, ощущается дискомфорт во время продвижения пищи по пищеводу. У пациентов отмечается слюнотечение во время приступов, отрыжка и ощущается боль.

При злоупотреблении алкоголем, острой или грубой пищей воспалительный процесс прогрессирует. Заболевание переходит в хроническую фазу. При отсутствии лечения происходит изменение пищевода, образовываются рубцы.

Информация о лечении

Рефлюкс-эзофагит лечению поддается – это главное, что необходимо знать при появлении симптомов и плохого самочувствия. Проведение диагностики и назначение своевременной терапии поможет снизить болевые ощущения и дискомфорт, введет болезнь в состояние стойкой ремиссии.

Как проводят диагностику

сбора анамнеза о самочувствии, наличии заболеваний;
контрастного рентгена (с барием);
эндоскопической гастроскопии;
рН-метрии и манометрии;
лабораторных анализов желудочного сока.

Способы лечения заболевания

При заболевании эзофагит лечение назначают с учетом состояния пациента и патогенеза. Самым главным условием является изменение образа жизни и систематичное уменьшение количества поступающей кислоты в пищевод. В систему лечения входят:

прием лекарственных препаратов для снижения кислотности желудка;
антибактериальная терапия при наличии инфекции;
диетотерапия на постоянной основе;
хирургическое вмешательство при осложненных формах болезни.

Что такое диетотерапия при рефлюкс-эзофагите

Диета при рефлюкс-эзофагите помогает поддерживать массу тела в пределах нормальных показателей и устраняет провоцирующие факторы для повышения уровня кислотности желудка. Пациенту необходимо придерживать графика питания в пределах 4-5 раз в день. Порции должны быть небольшими.

Из рациона рекомендуется исключить газированные напитки, кофе, шоколад, цитрусовые, крепкий чай. Важно не создавать причин для поднятия внутрибрюшного давления. С этой целью стоит отказаться от тугих ремней и тесной одежды, не поднимать тяжелые вещи (более 8-10 кг). Место сна должно быть организовано таким образом, чтоб голова и шея находились выше уровня живота.

Это будет препятствовать забросу желудочного содержимого в пищевод во время отдыха.

Ответы на частые вопросы

Эзофагит лечат в зависимости от степени проявления болезни и воспалительного процесса в пищеводе. При острой форме назначают лекарственные препараты, рекомендуют придерживаться принципов диетического питания. В сложных случаях и при запущенной стадии рефлюкс-эзофагита может быть назначено хирургическое вмешательство.

Эзофагит что это за болезнь?

Рефлюкс-эзофагит представляет собой заболевание неинфекционной природы с воспалительным процессом в области пищевода из-за неконтролируемого заброса желудочного содержимого. ГЭРБ является одной из распространенных болезней в гастроэнтерологии.

Как лечить рефлюкс-эзофагит?

У 90% пациентов прогноз на выздоровление положительный. Лечение назначается врачом после постановки диагноза и получения лабораторных исследований. В большинстве случаев требуется медикаментозное лечение. Назначаются препараты, которые помогают снизить кислотность желудочного сока и устранить симптоматику заболевания.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом лечение в СПб, цена

Эзофагит является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Многократное ретроградное поступление в пищевод содержимого нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта может явиться причиной развития хронического воспаления слизистой оболочки пищевода.

Впервые термин «рефлюкс-эзофагит» использовал Allison в 1951 году. Сегодня термин рефлюкс-эзофагит наиболее широко употребляется как среди хирургов, так и среди терапевтов, хотя используются и такие определения как «пептический эзофагит» или «рефлюксная болезнь».

Клиническая картина гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Изначально все клинические проявления этого заболевания связывались с наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Однако, далеко не у всех больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы есть признаки эзофагита.

I. Первым и самым важным нарушением является утрата адекватной барьерной функции кардии, которая в обычных условиях обеспечивается комплексом анатомических и физиологических факторов.

1. Диафрагмальный компонент формируется ножками диафрагмы, имеющими достаточно вариабильное строение, отчего зависят размеры пищеводного отверстия диафрагмы и передача сокращений диафрагмы на стенку пищевода на этом уровне.
2.

Клапанный компонент (клапан Губарева) формируется за счет острого угла Гиса, образуемого пищеводом и дном желудка, газового пузыря дна желудка и положительного внутрибрюшного давления, заставляющего абдоминальный сегмент пищевода находиться в спавшемся состоянии.

Любое нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в этой области ведет к снижению способности кардии препятствовать патологическому желудочно-пищеводному рефлюксу. В частности, такие нарушения неизбежно происходят при формировании скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3.

Мышечный компонент запирательного механизма кардии обеспечивается относительно небольшим сегментом дистального отдела пищевода, располагающимся ниже диафрагмы. Этот сегмент пищевода получил название нижнего пищеводного сфинктера. Нарушение его функции может происходить вследствие различных причин.

Иногда это может быть травматическое повреждение пищевода. В ряде случаев пусковым фактором, вызывающим повреждение, оказываются психические стрессы. Эти механизмы на сегодняшний день остаются еще малоизученными.

II. Вторым важнейшим фактором, оказывающим влияние на развитие гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом при наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, является длительность контакта веществ, попадающих в пищевод, с его слизистой.

Механизм самоочищения пищевода в нормальных условиях обеспечивается перистальтическими волнами. В механизме нарушения нейро-рефлекторной регуляции перистальтики пищевода могут играть роль и прогрессирующая нейромышечная дистрофия различного генеза, и последствия стрессового воздействия, а в некоторых случаях — и органическое поражение стенки пищевода.

III. Следующим поражающим фактором являются агрессивные свойства веществ, ретроградно попадающих в пищевод

1. Кислотный рефлюкс. Многочисленными исследованиями доказано, что частота развития рефлюкс-эзофагита прямо пропорционально зависит от уровня кислотопродукции в желудке. При повышенной продукции соляной кислоты в желудке, рефлюкс-эзофагит выявляется у 54% исследованных.
2. Щелочной рефлюкс. При выраженных нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, дуоденостазе может возникать дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки может забрасываться в пищевод, практически не смешиваясь с содержимым желудка.

Таким образом, рефлюкс-эзофагит может развиваться как самостоятельное заболевание. Однако значительно чаще выявляется его сочетание с другими патологическими изменениями. Наиболее часто встречается сочетание рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

По данным литературы, он обнаруживается у 80% больных со скользящими грыжами пищеводного отверстия.

Причиной такого частого сочетания является нарушение анатомических соотношений в области пищеводно-желудочного перехода, практически всегда происходящее даже при небольших по размеру грыжах.

В 63 % случаев рефлюкс-эзофагит осложняет течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Именно дуоденальные язвы сопровождаются повышенным кислотообразованием в желудке, увеличением общего объема желудочной секреции, частым развитием моторно-эвакуаторных нарушений, обусловленных стенозом пилородуоденальной зоны или хроническим нарушением дуоденальной проходимости.

Сочетание рефлюкс-эзофагита, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы получило в литературе название триады Carver’а по имени автора, впервые подробно описавшего его.

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

Типичными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления в слизистой оболочке пищевода, являются изжога и боли за грудиной. Cубъективное ощущение изжоги возникает при наличии воспалительных изменений в слизистой.

В некоторых случаях у больных отмечается избыточное слюноотделение, что объясняется рефлекторной реакцией на раздражение пищевода. Такие симптомы как срыгивание, отрыжка свидетельствуют о недостаточности замыкательного механизма кардии.

Дисфагия (нарушение глотания), как правило, появляется на поздних стадиях заболевания, когда начинает формироваться стриктура пищевода.

Течение рефлюкс-эзофагита может приобретать и осложненный характер. Наиболее серьезными могут быть осложнения трех типов.

Развитие хронических пневмоний, бронхитов связано с регулярной аспирацией содержимого желудочно-кишечного тракта вследствие недостаточности замыкательного механизма кардии.
Кровотечения.
Малигнизация.

Субъективные ощущения больных не всегда соответствуют фактическим изменениям в пищеводе. Поэтому делать заключения о тяжести заболевания, основываясь только лишь на жалобах, нельзя.

Диагностика

Для того, чтобы максимально полно установить степень и причины развития заболевания, необходимо ответить на ряд вопросов:

1. Имеется ли патологический желудочно-пищеводный рефлюкс?
2. Является ли он причиной жалоб больного?
3. Имеются ли при этом изменения в слизистой пищевода?
4. Имеются ли нарушения моторики пищевода?

Изменения в слизистой пищевода и их степень легко можно установить с помощью эндоскопического исследования. Кроме того, ФГДС позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить кислотность желудочного содержимого и выполнить прицельную биопсию.

Оценить моторику пищевода, подтвердить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, оценить тонус кардии, состояние свода желудка и угол Гиса, длину абдоминального сегмента пищевода и определить степень рефлюкса можно с помощью рентгенологического исследования.

При обследовании больных с хроническим эзофагитом принципиальными являются два момента. Первое — это исключение патологии со стороны сердца, часто сопровождающейся болями за грудиной.

Второе исключение заболевания известно как пищевод Барретта. Клинически оно проявляется симптомами, характерными для рефлюкс-эзофагита.

Но при этом прогноз намного серьезнее, так как пищевод Барретта считают предраковым состоянием.

Диагностические отделения нашей клиники позволяют провести полноценное обследование.

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса с эзофагитом

I. Консервативное лечение

По данным литературы, до 90% больных с неосложненными формами рефлюкс-эзофагита могут быть вылечены консервативными методами. Прежде всего, это диетические ограничения.

Необходимо воздерживаться от вредных привычек, поскольку курение и употребление алкоголя не только раздражает слизистую, но и ведет к нарушению функции пищеводного сфинктера.

Рекомендации по медикаментозной терапии Вы сможете получить записавшись на консультацию.

II. Хирургическое лечение рефлюксной болезни

Показаниями к хирургическому лечению служат:

Неэффективность интенсивной консервативной терапии, проявляющаяся сохранением мучительной изжоги или болями, прогрессированием заболевания или присоединением осложнений.
Язвенный рефлюкс-эзофагит при отсутствии положительной динамики после курса интенсивного лечения.
Осложненный рефлюкс-эзофагит (кровотечения, пневмонии, бронхиты).

Целью хирургического лечения при рефлюкс-эзофагите является устранение патологического желудочно-пищеводного рефлюкса. На сегодняшний день в мировой практике используется целый ряд операций различной степени сложности.

По нашему мнению, риск оперативного вмешательства не должен превышать риск самого заболевания. При выборе объема операции мы учитываем степень тяжести рефлюкс-эзофагита, степень нарушения размеров пищеводного отверстия диафрагмы и угла Гиса.

Мы отдаем предпочтение фундопликации по Ниссену. При этой операции формируется циркулярная манжетка за счет сшивания передней и задней стенок желудка вокруг абдоминального сегмента пищевода.

При необходимости в дополнение выполняется задняя крурорафия (уменьшение размера пищеводного отверстия диафрагмы за счет сшивания задних ножек диафрагмы).

В нашей Клинике большинство подобных операций выполняются эндовидеохирургически (лапароскопическим способом). При этом пребывание в стационаре после операции сокращается до 1-2 дней. Уточнить целесообразность хирургического лечения и выбрать оптимальный метод Вы можете, пройдя обследование и проконсультировавшись у специалиста.

Резистентные формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:

— Профессор Шептулин Аркадий Александрович. Его тоже ждали наши гастроэнтерологи. Сейчас есть возможность, во-первых, прослушать лекцию Аркадия Александровича. Во-вторых, задать ему вопросы. «Резистентные формы ГЭРБ».

Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор:

— Спасибо большое, Оксана Михайловна. Добрый день, глубокоуважаемые коллеги.

Сегодняшняя 20-тиминутная лекция будет посвящена проблеме резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. После того как была выявлена связь между частотой заживления эрозии пищевода и продолжительностью повышения pH в его просвете выше 4-х (так называемое правило Белла), нам казалось, что все проблемы, связанные с лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, решены.

Было показано, что блокаторы протонной помпы позволяют полностью выполнить условия этого правила. Они поддерживали рН выше 4-х в течение суток более 16-ти часов. Первоначально полагали, что у подавляющего большинства больных это приводит к исчезновению клинических симптомов и заживлению эрозии.

В свое время были разработаны схемы по назначению ингибиторов протонной помпы при неэрозивных формах, при эрозивных формах, при пищеводе Баррета. Была определена продолжительность основного поддерживающего курса.

Но прошло какое-то время. Видный голландский гастроэнтеролог, один из лидеров работ в области гастроэзофагеальной рефлюксной болезни произнес такую знаменательную фразу. «Волна первоначального энтузиазма, связанная с применением ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, несколько стихла.»

Что имел в виду Титгат своей фразой? Возросла частота резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Когда ингибиторы протонной помпы оказываются недостаточно эффективными.

Мы рассмотрим три блока вопросов. Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Каковы причины их формирования? Наконец, самое важное – какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ?

Какова частота резистентных форм ГЭРБ? Данные в литературе достаточно расходятся. По разным данным общая частота клинической неэффективности лечения ГЭРБ колеблется от 10% до 50%.

На прошлой американской гастроэнтерологической неделе был представлен мета-анализ 18-ти исследований, который включал в себя почти 19 тысяч больных ГЭРБ. Этот мета-анализ показал, что рефрактерность к ингибиторам протонной помпы в среднем встречается в 30% случаев.

Оказалось совершенно неожиданным для гастроэнтерологов, что частота резистентных форм при неэрозивных формах заболевания оказалась выше, чем при эрозивных. Мы всегда считали, что эрозивные формы ГЭРБ требуют большей продолжительности лечения, более высоких доз и хуже поддается терапии. В действительности все оказалось с точностью наоборот.

03:56

Каковы причины формирования резистентных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Их можно подразделить на субъективные и объективные.

К субъективным можно отнести недостаточную приверженность больных ГЭРБ к лечению. Оказалось, что только четверть пациентов принимает ингибиторы протонной помпы за 30 – 60 минут до еды и только 7% – утром, когда эти препараты наиболее эффективны.

Только третья часть врачей общей практики в США дают больным ГЭРБ рекомендации по правильному приему ИПП.

Немаловажный аспект неэффективности этой терапии – это высокая стоимость лечения.

По данным фармакоэкономических исследований приемлемой для больных ГЭРБ (то есть той суммой, которую они готовы тратить на лекарственные препараты) является сумма, эквивалентная 182 долларам в месяц.

Это примерно 5000 рублей. Понятно, что в нашей стране больные ГЭРБ будут готовы тратить значительно меньше этой суммы.

Это приводит к тому, что больные не принимают рекомендованные препараты ежедневно. При рекомендации ежедневного приема (мы-то думаем, что больные их принимают каждый день) больные их принимают меньше 12-ти дней в месяц. Не ежедневно, а через 2 дня на третий. Естественно, это сказывается на эффективности лечения.

Но есть и объективные причины неэффективности. Прежде всего, это так называемые «ночные кислотные прорывы».

Это периоды снижения рН в пищеводе ниже 4-х в ночное время продолжительностью более одного часа.

Оказалось, что «ночные кислотные прорывы» сохраняются у 10% больных ГЭРБ даже на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки (это наиболее эффективный метод назначения данных препаратов).

06:05

Оказалось также, что больные с неэрозивной формой ГЭРБ являются неоднородными. В их число входят пациенты с так называемым микроскопическим эзофагитом, когда при микроскопическом исследовании выявляются признаки воспаления.

Но в эту группу входят и пациенты с так называемым гиперсенситивным пищеводом. У этих больных абсолютно нормальные показатели внутрипищеводного рН в течение суток.

Однако у них имеется корреляция между эпизодами физиологического рефлюкса, который бывает в норме, и появлением клинических симптомов.

Обследование показало, что такие больные отличаются повышенной чувствительностью к вводимой соляной кислоте и растяжению пищевода при рефлюксе. Они хуже поддаются лечению.

Еще одна немаловажная причина – это наличие некислотных рефлюксов.

Наиболее характерный пример некислотных рефлюксов – это рефлюкс желчи, который возникает после операции гастрэктомии, когда вообще теряется функция нижнего пищеводного сфинктра.

Эти рефлюксы можно выявить только при сочетанном применении рН-метрии и импедансометрии (это измерение электрического сопротивления в слизистой оболочке пищевода).

Некислотные рефлюксы являются причиной неэффективности терапии у значительной части пациентов, у которых на фоне приема ингибиторов протонной помпы 2 раза в сутки сохраняется изжога.

Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это наличие у больных функциональной изжоги. Что мы понимаем под функциональной изжогой? Это состояние, при котором характерные для больных ГЭРБ жалобы вообще не связаны с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.

Функциональную изжогу вообще нельзя относить к ГЭРБ. Куда ее можно относить. По современным представлениям она включается в рамки функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта – Римских критериев III.

Мы занимаемся в клинике достаточно глубоко функциональными расстройствами. Функциональная изжога представляет собой наименее изученную форму функциональной патологии желудочно-кишечного тракта.

Почему? Дело в том, что диагноз функциональной изжоги можно поставить после проведения не только суточного мониторирования рН, которое исключает кислотные рефлюксы, но и импедансометрии, которая исключает некислотные рефлюксы.

В реальной клинической практике подобные методы, да еще сочетанно, не проводятся больным ГЭРБ, поэтому практически всем пациентам с функциональной изжогой ставится диагноз неэрозивной формы ГЭРБ.

Данные о распространенности пациентов с функциональной изжогой явно завышены. 10% среди всех пациентов, обращающихся к гастроэнтерологу, получены только по результатам проведения суточного мониторирования рН. Импедансометрия им не проводилась. Мы не знаем, сколько из этих 10% больных с изжогой были пациентами с некислотными рефлюксами.

Соответственно, рекомендации по лечению спорны. Предлагается «Баклофен» – это прокинетик. Зачем назначать прокинетик, если изжога не связана с нарушениями моторики. Антидепрессанты – возможно. Но антидепрессанты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Мы можем функциональную изжогу перевести в органическую.

10:00

Еще интересная возможная причина, которая была озвучена только на последней неделе американской гастроэнтерологии.

Бельгийская группа Яна Пака, очень известного специалиста по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, показала, что клинические симптомы ГЭРБ коррелируют не с параметрами гастроэзофагеального рефлюкса, а с наличием тревожных расстройств и степенью соматизации. Иногда больных устойчивой изжогой целесообразно проконсультировать с психотерапевтом.

Еще одна причина неэффективности кислотосупрессивной терапии – это ошибочная трактовка других форм эзофагита как проявление гастроэзофагиальной рефлюксной болезни. Другие формы эзофагита тоже могут протекать с изжогой как ведущим клиническим синдромом.

Что относится к другим формам эзофагита? Это, прежде всего, грибковый (кандидозный) эзофагит. Это вирусный (цитомегаловирусный). Эти формы эзофагита обычно возникают у иммуно-компроментированных больных. Это больные пожилого возраста. Больные, которые получали курсы химиотерапии по поводу онкологических заболеваний или получали длительные курсы антибиотиков.

Понятно, что они резистентны к применению ингибиторов протонной помпы. Их нужно лечить соответствующими противогрибковыми либо противовирусными препаратами.

Лекарственный эзофагит чаще всего может быть после назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Лучевой эзофагит – у больных, которые подвергались лучевой терапии по поводу либо рака молочной , либо рака легкого.

11:59

(Демонстрация слайда).

Это пример кандидозного эзофагита. Налеты кремового цвета, после снятия которых остаются достаточно глубокие смывные эрозии.

Цитомегаловирусный эзофагит тоже с характерными налетами.

Опасность лучевого эзофагита заключается в том, что в поздний период спустя много лет после проведения облучения происходит разрастание соединительной ткани. Лучевой эзофагит осложняется формированием рубцовой стриктуры пищевода.

Эзофагит, вызванный приемом «Аспирина» (две поверхностные язвы).

Одной из форм эзофагита, который можно смешать с резистентной формой, является эозинофильный эзофагит. О нем достаточно много пишут последние несколько лет. Эта форма эзофагита характеризуется повышением содержания эозинофилов в биоптатах слизистой оболочки пищевода до 15 в поле зрения.

Это аллергическое заболевание. Очень часто оно сочетается с такими нозологическими формами, как бронхиальная астма, аллергический ринит, экзема, пищевая аллергия.

Очень характерной может быть эндоскопическая картина или гистологические данные. «White on endoscopy, red on microscopy». Эндоскопические данные представляются очень бледными, а при морфологическом исследовании, наоборот, выраженная гиперемия за счет большого скопления эозинофилов.

В лечении таких форм эзофагита применяются не ингибиторы протонной помпы, а «Флутиказон» и «Будеcонид».

13:51

Какова современная терапевтическая тактика при резистентных формах ГЭРБ? Что мы можем сделать? Прежде всего, повысить суточную дозу ингибиторов протонной помпы.

Перевести больного с одноразового приема ингибиторов протонной помпы утром на двухразовый прием утром и вечером. Даже эта мера позволяет снизить частоту резистентных форм ГЭРБ примерно в два раза.

Хотя надо помнить, что увеличение дозы может сопровождаться и повышением частоты побочных эффектов ингибиторов протонной помпы.

В чем здесь вопрос? Правилен ли выбор ингибиторов протонной помпы. Все ли ингибиторы протонной помпы одинаковы. В какой-то мере, да, они одинаковы по механизмам действия. Но они не одинаковы по началу действия, по длительности антисекреторного эффекта.

Различаются по эффективности в зависимости от полиморфизма цитохрома С19. О чем идет речь? Все мы (живущие) по способности метаболизировать ингибиторы протонной помпы делимся на две группы: быстрые и медленные метаболизаторы.

Это состояние является генетически обусловленным.

У быстрых метаболизаторов эффективность ингибиторов протонной помпы (особенно при применении «Омепразола» , «Лансопразола», «Эзомепразола оказывается существенно ниже, чем у медленных.

Сказанное не относится к «Рабепразолу» , который метаболизируется, минуя эту систему. Его эффект не зависит от того, какой перед нами: быстрый или медленный метаболизатор.

Одна из работ, которая подтверждает сказанное. Частота рецидивов ГЭРБ при лечении «Лансопразолом» и «Рабепразолом». Если речь идет о медленных метаболизаторах – и там и там нет рецидивов. Если речь идет о быстрых метаболизаторах, то при терапии «Рабепразолом» очень низкая частота, при терапии «Лансопразолом» значительно возрастает частота рецидивов.

Среди гастроэнтерологов существует такая рекомендация. При неэффективности применения «Омепразола», «Лансопразола» и «Пантопразола», которые характеризуются медленным началом действия и меньшей антисекреторной активностью, целесообразно перейти на прием ингибиторов протонной помпы (в частности, «Рабепразола»), обладающих более выраженным эффектом.

Еще одна возможность – это комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокатором. В 1990-х годах, когда появились ингибиторы протонной помпы, было показано, что они обладают большей антисекреторной активностью, чем Н2-блокаторы.

Получила распространение такая фраза. «Время Н2-блокаторов проходит, но еще не прошло». Сейчас уже 2011-й год. Мало того, что Н2-блокторы не исчезли, были даже синтезированы два новых препарата: «Эбротидин» и «Лафутидин». Если «Эбротидин» не вошел в клиническую практику из-за побочных эффектов, то эффективность «Лафутидина» оказалась сопоставима с таковой у ингибиторов протонной помпы.

Комбинация ингибиторов протонной помпы с Н2-блокаторами – это наиболее эффективная схема лечения больных с резистентными формами ГЭРБ, у которых заболевание протекает с ночными кислотными прорывами.

17:52

Одна из возможностей – это применение ингибиторов протонной помпы в комбинации с прокинетиками. Режим «add-on medication» – это режим вспомогательный, дополнительная терапия. Естественно, прокинетики приобретают самостоятельную роль, если речь идет о форме заболевания с некислотными или желчными ПТФ.

Тем не менее, ингибиторы протонной помпы остаются основными препаратами в лечении ГЭРБ, в том числе и его резистентных форм. Я уже приводил в начале своей лекции мнение ведущего гастроэнтеролога Г. Титгата и заканчиваю им.

Титгат пишет: «Я по-прежнему убежден, что лечение ГЭРБ ингибиторами протонной помпы является наиболее эффективным, но только в том случае, если эти препараты назначаются в необходимых дозах и в соответствующее время. Правильное применение ингибиторов протонной помпы позволяет перевести многих пациентов из группы резистентных ИПП в группу отвечающих за эти препараты».

Частота резистентных к ИПП форм ГЭРБ в среднем составляет около 30%. Факторы, которые способствуют развитию этой формы заболевания, являются многообразными. В лечении таких форм заболеваний большое значение имеет правильный выбор ИПП, правильное определение его дозы, продолжительности лечения. Возможность комбинации с ингибиторами протонной помпы и прокинетиками.

Благодарю за внимание.