Паховая грыжа — это патологическое состояние, при котором происходит полное или частичное выпячивание органов брюшной полости через ослабленные ткани пахового канала.
Классификация
В зависимости от периода возникновения, выделяют врожденные и приобретенные паховые грыжи. Врожденные грыжи возникают при опускании яичка из брюшной полости в мошонку.
В норме, по окончании этого процесса должно произойти заращение гонадного листка брюшины, который прикроет паховый канал. Если этого не произошло, формируется дефект, через который могут пролоббировать внутренние органы.
Приобретенные грыжи образуются в течение жизни из-за истончения или ослабления мышечно-апоневротического аппарата под действием провоцирующих факторов.
Вторая классификация основана на анатомических особенностях грыжи. Здесь выделяют:
- Косые грыжи — входными воротами служит внутреннее паховое кольцо. При этом грыжевой мешок располагается рядом с семенным канатиком.
- Прямые грыжи — грыжевыми воротами служит медиальная ямка, расположенная напротив наружного пахового кольца. Ни паховый канал, ни семенной канатик не затрагиваются.
- Комбинированные грыжи. Это сложное образование, в состав которого входят и косые, и прямые грыжи, при этом они не сообщаются между собой.
Причины возникновения паховой грыжи у мужчин
У взрослых мужчин образованию паховых грыж способствуют анатомические особенности пахового канала — он шире, короче и не так хорошо укреплен мышцами и сухожилиями, как у женщин. Однако одних только анатомических особенностей недостаточно, нужны еще провоцирующие факторы:
- Возрастные изменения, которые приводят к ослаблению тонуса мышц и соединительнотканных структур.
- Системные заболевания, приводящие к нарушению работы мышц.
- Частое повышение внутрибрюшного давления. Такое состояние характерно для запоров, хронического кашля, ожирения и др.
Диагностика заболевания
Диагностика заболевания производится на основании жалоб, данных физикального осмотра и инструментальных методов исследования.
Жалобы
Основной жалобой при паховой грыже является опухолевидное образование в паховой складке, которое увеличивается при натуживании и исчезает (или по крайней мере уменьшается) в лежачем положении. Периодически в этом месте возникают ноющие тупые боли различной степени интенсивности, которые могут отдавать в крестец.
Физикальный осмотр
Физикальный осмотр проводится в двух положениях — горизонтальном и вертикальном. При этом оценивается размер образования, его болезненность, форма, а также возможность вправления.
Инструментальная диагностика
Для дифференциальной диагностики проводят герниографию и ультразвуковое исследование. При необходимости назначаются дополнительные методы исследования.
Как подготовиться к удалению паховой грыжи
Для подготовки к пластике паховой грыжи необходимо пройти стандартное обследование, которое проводится при всех хирургических вмешательствах. Сюда входят:
- Общеклинические анализы — кровь, моча, биохимия.
- Анализ крови на инфекции — сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С.
- Коагулограмма — анализ, отражающий функционирование кровесвертывающей системы.
- Определение группы крови и резус-фактора.
- Измерение артериального давления.
- Флюорография грудной клетки (не старше года).
- ЭКГ.
Помимо этого, в рамках предоперационного обследования, по показаниям может быть назначено ирригоскопия, осмотр гинеколога, цистоскопия, компьютерная томография. Как правило, такая обширная диагностика требуется при больших грыжах с вовлечением в процесс внутренних органов малого таза.
Подготовка непосредственно перед операцией
У больных с грыжами больших размеров зачастую наблюдается смещение внутренних органов.
При их вправлении, изменяется уровень внутрибрюшного давления, что может отразиться на деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Чтобы заранее подготовить больного к таким изменениям, рекомендуется производить вправление грыжи (если это возможно) с наложением на несколько часов компрессионной повязки. Это позволит ему адаптироваться к изменяющимся условиям.
Накануне операции необходимо сбрить волосы в паху и на лобке. Также проводится очищение кишечника. В день операции нельзя пить и принимать пищу.
Показания и противопоказания к операции
Показанием к плановому удалению паховых грыж является неосложненное заболевание. При выборе хирургической техники, учитывают состояние пациента, его возраст и анамнез. Обязательно оцениваются риски.
Отказать в плановой операции могут в следующих случаях:
- Паховые грыжи гигантских размеров у пациентов старше 70 лет с декомпенсированными нарушениями работы сердечно-сосудистой системы.
- Цирроз печени, осложненный асцитом, увеличением селезенки, расширением вен пищевода.
- Декомпенсированный сахарный диабет.
- Паховые грыжи, которые возникли после проведения паллиативных операций, например, при лечении злокачественных новообразований.
Экстренные операции проводят, когда имеется угроза жизни пациента. Например, при ущемлении грыжи или возникновении кишечной непроходимости на ее фоне. Как таковых противопоказаний в этом случае нет, даже при тяжелом состоянии больного или его весьма почтенном возрасте, когда риск осложнений довольно велик.
Информация о видах операций по удалению грыж и их особенностях
Все имеющиеся на сегодняшний день методы удаления грыж подразумевают проведение следующих этапов:
- Разрез на месте выпячивания грыжевого мешка.
- Вправление внутренних органов в брюшную полость.
- Пластика грыжевых ворот.
Последний пункт является ключевым, поскольку именно он должен предотвратить рецидив заболевания. Все виды пластики грыж делятся на две большие группы:
Натяжная герниопластика — ворота грыжи ушиваются собственными тканями. При этом паховый канал сужается до нормальных размеров — 0.6-0.8 см.
Недостатком этой операции является высокий риск рецидивов, долгая болезненность в послеоперационном периоде и довольно продолжительная реабилитация.
В этой связи, в экономически развитых странах данный метод практически не применяется, за исключением лечения детей до 16 лет.
Ненатяжная герниопластика — для укрепления грыжевых ворот используются искусственные импланты (как правило, они имеют вид сетки, выполненной из инертных синтетических материалов).
Имплант не только берет на себя нагрузку, возникающую при повышении давления, но и укрепляет ткани, препятствуя их растяжению и обратному образованию грыжевого выпячивания.
Использование имплантов позволяет сохранить анатомию пахового канала и избежать натяжения тканей. Это обеспечит более легкий восстановительный период.
Лапароскопическая операция
Лапароскопическая операция — относительно новый малоинвазивный метод удаления паховой грыжи. Все манипуляции производятся через несколько небольших проколов. Это позволяет свести к минимуму повреждение тканей. Соответственно, пациент испытывает меньше боли и дискомфорта в послеоперационном периоде.
Трудоспособность восстанавливается буквально в течение пары дней.
Во время данного вмешательства используется специальная техника: лапароскоп, который обеспечивает обзор операционного поля, и троакары с миниатюрными инструментами, с помощью которых устраняют грыжевое выпячивание, устанавливают и фиксируют сетчатый имплантат.
Лечение без операции
Консервативное излечение паховых грыж невозможно, даже у маленьких детей.
Послеоперационный период
Особенности операционного периода будут различаться для каждого вида герниопластики. Наиболее продолжительный и болезненный этап восстановления после удаления натяжным методом.
Период нетрудоспособности при этом может достигать нескольких недель. Легче всего переносится лапароскопическая операция, поскольку она предполагает минимум вмешательства на тканях.
Восстановление после нее происходит в течение нескольких дней.
Каким бы образом не была проведена операция, в первое время необходимо воздерживаться от физических нагрузок, особенно тех, которые приводят к повышению давления в брюшной полости. Также рекомендуется наладить питание, чтобы избегать образования запоров. Возвращаться к труду и возобновлять физическую активность можно только после консультации с врачом.
Возможные осложнения
Современные методы планового удаления грыж очень редко приводят к нежелательным последствиям. Несколько сложнее ситуация при экстренных операциях, которые выполняются на осложненных грыжах, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями:
- Гематомой в области паха.
- Отеком мошонки.
- Болевым синдромом.
- Серомой кожной раны.
- Раневой инфекцией.
- Нарушением мочеиспускания.
- Рецидивом грыжи.
Прогноз
При отсутствии лечения паховая грыжа неизбежно будет прогрессировать и осложняться. Поэтому ее рекомендуют обязательно оперировать, причем чем раньше проведена операция (пока еще нет выраженных изменений мягких тканей), тем больше шансов на радикальное излечение без последующих рецидивов.
Однако в любом случае, чтобы избежать возвращения проблемы рекомендуется соблюдать нехитрые рекомендации:
- Поддерживайте нормальный вес.
- Избегайте поднятия тяжестей.
- Также по возможности необходимо вылечить заболевания, которые приводят к постоянному повышению внутрибрюшного давления, например, хронический кашель, нарушение оттока мочи, запоры и др.
Операция для лечения паховой грыжи
При наличии паховой грыжи операция показана во всех случаях. Эти рекомендации имеют свои корни в профилактическом направлении советского здравоохранения. Данные принципы были приняты на основе анализа огромного числа клинических наблюдений при поступлении больных в хирургические стационары города с явлениями ущемления грыжи.
Если грыжа ничем себя не проявляет, это не значит, что она не может ущемиться. В случае ущемления возникает необходимость экстренной хирургической операции паховой грыжи, которая сводится не только к устранению грыжи, но и к ревизии грыжевого мешка и выделению органов, попавших в нее в результате ущемления.
В случае длительного необращения пациента к врачу с явлениями острой боли, характерной для ущемления, часто бывает, что орган, попавший в грыжевой мешок и защемившийся в нем, уже получил необратимые изменения, восстановить которые не представляется возможным.
В таких случаях хирург вынужден расширять объем выполнения операции на паховой грыже и проводить резекцию (удаление) поврежденного органа.
Наиболее часто в грыжевое ущемляющее кольцо попадают петли тонкого кишечника, что вызывает тяжелое патологическое состояние у пациента, называемое острой кишечной непроходимостью. В таких случаях исход заболевания может быть неблагоприятным.
В наше время люди стали более мобильными, часто ездят в заграничные командировки, туристические поездки по всему миру. Не всегда в месте их пребывания имеется возможность оказания экстренной квалифицированной хирургической помощи. Это также всегда сопряжено с большими финансовыми расходами.
Вот почему требуется проведение плановых операций для устранения паховой грыжи любой локализации.
Сущность операции при лечении паховой грыжи
- При отсутствии желания у пациента установить сетчатый трансплантант можно выполнить операцию паховой грыжи традиционным способом — с помощью натяжной пластики по одному из общепринятых методов (операция Бассини, Постемского и другие)
- В случае современных требований операция может быть выполнена с помощью лапароскопической методики или современной безнатяжной методики (по Лихтенштейну)
- И при лапароскопической операции, и при безнатяжой методике используются сетчатые трансплантанты. В клинике «Скандинавия» используются трансплантанты импортного производства фирмы «Джонсон и Джонсон», «Этикон».
При выполнении любой из перечисленных методик лечения грыжевой мешок иссекается – в сочетании с последующей пластикой:
- В традиционных методах трансплантанты не используются, а возникшие при грыжеобразовании дефекты закрываются путем смещения собственных тканей и установления новых анатомических взаимоотношений в паховой области.
- В случае использования сетчатых трансплантантов основная нагрузка ложится на подшитую сетку, которая подшивается к паховой связке лонной кости и мышечному апоневрозу. При этом из-за отсутствия смещения собственных тканей и их дополнительного натяжения болевой синдром в раннем послеоперационном периоде менее выражен и реабилитация наступает в более ранние сроки.
- При применении лапароскопической техники в лечении паховой грыжи, во время операции выполняются один сантиметровый (в области пупка) и два 5-мм (по боковым отделам живота) разрезов. Сетчатый трансплантант закрывает изнутри не только грыжевой дефект, но и другие слабые места паховой и бедренной областей, тем самым обеспечивая надежную защиту этих проблемных зон от образования грыж. Преимуществом лапароскопической методики устранения паховой грыжи являются: малотравматичность, бескровность, безболезненность из-за отсутствия смещения и натяжения собственных тканей, возможность осуществления одномоментной пластики при выявлении двухсторонней паховой грыжи, быстрый период восстановления и полное отсутствие ограничений в физической нагрузке через месяц после операции. Совершенствование техники лапароскопической паховой герниопластики, применение современных сетчатых биоинертных трансплантатов и её фиксаторов из рассасывающихся синтетических материалов привело к отсутствию образования послеоперационных сером, спаек и рецидива заболевания.
Обращаем Ваше внимание, что стоимость указана только за проведение операции, дополнительно оплачиваются анестезиологическое пособие, предоперационное обследование и пребывание в стационаре!
Удаление паховой грыжи — выбор операции
Самое частое хирургическое вмешательсто среди всех операций в мире — это удаление паховой грыжи. Ежегодно эту процедуру переносят более чем 20 миллионов пациентов.
Для удаления паховой грыжи предложено несколько сотен методик, некоторые из которых принципиально различаются друг от друга. Выбор оптимальной операции для конкретного пациента всегда индивидуален. В этом помогает анализ результатов работы, отраженный в международных рекомендациях.
Виды операций — открытые и лапароскопические, с сеткой и без
Все операции по технике выполнения разделяют на открытые (например, Лихтенштейн, Шолдайс, Бассини, Десард) и лапароскопические или эндоскопические (используется лапароскопический набор инструментов).
В зависимости от применения сеточного протеза, все операции подразделяются на две группы:
- с сеткой (Лихтенштейн, все лапароскопические или эндоскопические операции)
- без сетки (Шолдайс, Бассини, Десард).
В настоящее время показано, что применение сеточного протеза существенно снижает частоту рецидивов.
По международным рекомендациям операция Лихтенштейна признается оптимальной для удаления паховой грыжи с применением сеточного протеза открытым способом. В случае отказа от применения сеточного протеза рекомендуется рассмотреть выполнение операции Шолдайса или других методик (Бассини, Десарда), что индивидуально решается хирургом.
Лапароскопические операции выполняются трасабдоминально (через брюшную полость, ТАРР) или эндоскопически (предбрюшинно, ТЕР). В настоящее время показано, что выбор между лапароскопической или эндоскопической операциями не оказывает влияния на результат лечения.
Следует помнить, что у любой методики операции всегда есть и преимущества, и недостатки.
Операция Лихтенштейна может выполняться под любым видом анестезии, что важно для тех пациентов, которым противопоказана общая анестезия.
Она оптимальна для пациентов с пахово-мошоночными грыжами (грыжи больших размеров, спускающиеся в мошонку).
По данным литературы после операции Лихтенштейна больше вероятность возникновения хронической боли в паховой области, чем после лапароскопических и эндоскопических операций.
Лапароскопические и эндоскопические операции рекомендуются при паховой грыже у мужчин (односторонней и двухсторонней) и женщин, выполняются только под общим обезболиванием, не рекомендуются пациентам с большими пахово-мошоночными грыжами ввиду, не подходят пациентам, которые ранее были оперированы на органах малого таза. При лапароскопических операциях возрастает вероятность повреждений внутренних органов, а при эндоскопических операциях – повреждений сосудов.
Какая методика операции лучше для конкретного пациента? Оптимальный вариант определяет врач-хирург, учитывая:
- международные рекомендации,
- всю информацию о конкретном пациенте.
Материал подготовлен хирургом высшей квалификационной категории, доцентом, кандидатом медицинских наук медицинского центра «Нордин», Лемешевским Александром Ивановичем.
Лапароскопическая герниопластика
Единственным радикальным способом лечения грыж передней брюшной стенки является операция. Часто разнообразные операции по лечению грыж называют герниопластикой.
Цель герниопластики — помещение внутренних органов в брюшную полость и закрытие дефекта передней брюшной стенки.
В начале развития хирургии закрытие дефекта производилась пластикой мышцами и апоневрозами, путем наложения швов различными нитями и даже металлической проволокой. К сожалению у 15% оперированных больных грыжа появлялась вновь в том же месте.
Это заставило хирургов искать более надежные способы операций. С появлением современных синтетических материалов закрытие грыжевых ворот стало осуществляться специально разработанными сетками.
Выяснено ,что при соблюдении всех технических правил такой метод имеет существенные преимущества:
- Сетка позволяет осуществить «ненятяжную пластику». Это исключает повторное формирования дефекта из-за натяжения тканей и позволяет закрывать обширные дефекты.
- При тщательном гемостазе практически отсутствуют нагноения. Отторжение сетки является крайне редким осложнением, в то время как при «натяжной пластике» образование лигатурных свищей — частое явление.
- Сетка механически закрывает дефект в течение 1,5 месяцев, затем, как на матрице, образуется рубцовый пласт, который ведет себя как естественный апоневроз. Это позволяет ограничивать физическую нагрузку только на это время.
- Рецидив грыжи возможен только в случаях технического дефекта установки сетки либо при нарушении больным послеоперационного режима.
В настоящее время для устранения грыж активно применяются лапароскопические технологии. В современных стационарах практически все паховые грыжы, и тем более рецидивные, устраняются методом лапароскопической герниопластики. Грыжи белой линии живота и послеоперационные вентральные грыжи также могут быть устранены путем лапароскопической герниопластики.
Все лапароскопические вмешательства осуществляются только под общей анестезией. Длительность лапароскопической герниопластики редко превышает 1 час (в зависимости от сложности).
Осложнения крайне редки, при соблюдении пациентом рекомендаций рецидивы практически невозможны. Выписка из стационара может производиться на 1-2 сутки после операции.
Ограничения физической нагрузки необходимы в течении 1,5 мес.
Необходимо отметить, что в отдельных случаях, например, при пупочных грыжах небольших размеров, оправдано применение традиционной пластики. В любом случае показания к лапароскопической герниопластике окончательно обсуждается и выбирается хирургом, выполняющим вмешательство, поэтому разумно заранее проконсультироваться и выяснить объем планируемой операции у практикующего хирурга.
Лапароскопическая герниопластика в СПб | пластика передней брюшной стенки — цена
Лапароскопическая герниопластика – это новейший способ хирургического лечения различного вида грыж при помощи лапароскопа.
jpg?158781941215889″>Данный метод существенно снижает риск рецидивов и осложнений, а также значительно уменьшается время пребывания в стационаре после герниопластики.
Грыжи передней брюшной стенки — распространенное заболевание, единственным способом лечения которого является хирургическое.
Суть грыжи: в передней брюшной стенке возникает дефект мышечно-апоневротического слоя, куда выпячиваются внутренние органы и постепенно образуется мешок из брюшины (внутренней выстилки передней брюшной стенки). Цель герниопластики (операции при грыжах) — помещение внутренних органов в брюшную полость и закрытие дефекта передней брюшной стенки.
На заре развития хирургии закрытие дефекта производилось пластикой мышц и апоневрозом, путем наложения швов различными нитями и даже металлической проволокой.
С накоплением опыта было выяснено, что примерно у 15% оперированных больных грыжа появляется вновь в том же месте. Это заставило хирургов искать более надежные способы операций.
С появлением современных синтетических материалов закрытие грыжевых ворот стало осуществляться специально разработанными сетками.
Виды грыж и их особенности
Вид грыжи зависит от места её возникновения. Рассмотрим особенности основных разновидностей грыж.
Паховая грыжа
Образуется в результате выпячивания листка брюшины в просвет пахового канала. Грыжевой мешок может содержать петли кишечника, брыжейку, элементы сальника. Паховая грыжа бывает:
- прямая;
- косая;
- билатеральная.
Особенность прямой грыжи заключается в том, что грыжевые структуры проходят по каналу, не затрагивая семенной канатик, тогда как в случае косой грыжи они идут вместе. Двухсторонняя грыжа имеет такую особенность: внутренние органы выходят в просвет пахового канала с обеих сторон одновременно.
Бедренная грыжа
Это выход органов через отверстие бедренного кольца. Оно открывает вход в бедренный канал.Паховые грыжи возникают чаще у мужчин, а бедренные — у женщин. Принцип оперативной тактики при данных видах заболеваний одинаковый.
Кроме анатомического положения, грыжи классифицируют на врожденные и приобретенные. Первые проявляются через короткое время после рождения. Приобретенные патологии развиваются в результате дефектов тканей, полученных в течение жизни.
Вид грыжи определяется в зависимости от возможности её вправления. Так, грыжа может быть вправимой и невправимой.
- Грыжа, которая способна вправиться, способна уменьшиться в размерах в положении лежа. Такой вид патологии менее опасен для организма, однако требует внимания и консультации у врача.
- Более болезненно протекает невправимая грыжа, которая более опасна для здоровья и причиняет пациенту выраженный дискомфорт.
Показания к лапароскопической герниопластике
Развитие лапароскопических техник выполнения операции и широкий арсенал оборудования постепенно увеличивают количество показаний к эндоскопическому выполнению герниопластики. На сегодня, показаниями к лапароскопическому лечению грыж являются такие состояния:
- прямая паховая грыжа;
- косая паховая грыжа;
- бедренная грыжа;
- билатеральная грыжа;
- рецидивирующие паховые грыжи.
Хирурги разных школ дискутируют на предмет показаний к оперативному вмешательству данного типа. Некоторые грыжи требуют исключительно открытого доступа, в связи с анатомическими особенностями.
Преимущества лапароскопической герниопластики
- Сетка позволяет применять так называемую «ненатяжную пластику». Нет необходимости «стягивать» ткани. Это исключает повторное формирование дефекта из-за натяжения тканей и позволяет выполнять пластику обширных дефектов.
- При тщательном гемостазе практически отсутствуют нагноения. Отторжение сетки является крайне редким осложнением, в то время как при «натяжной пластике» образование лигатурных свищей — частое явление.
- Сетка закрывает дефект в течение 1,5 месяцев, затем, как на матрице, образуется рубцовый пласт, который ведет себя как естественный апоневроз. Это позволяет ограничивать физическую нагрузку только на это время.
- Рецидив грыжи возможен только в случае дефекта установки сетки либо при нарушении больным послеоперационного режима.
В настоящее время для устранения грыж, в том числе и послеоперационных активно применяются лапароскопические технологии. В современных стационарах практически все паховые грыжи, и тем более рецидивные, устраняются методом лапароскопической герниопластики. Грыжи белой линии живота и послеоперационные вентральные грыжи также могут быть устранены лапароскопически.
Все лапароскопические вмешательства осуществляются под общей анестезией. После заполнения брюшной полости газом через отдельные проколы заводится лапароскоп (видеокамера с 20-ти кратным увеличением и ярким освещением) и инструменты. Затем дефект в передней брюшной стенке закрывается специальной сеткой, которая закрепляется к мышцам.
Длительность операции составляет от 20 мин до 1 часа (в зависимости от сложности). Осложнения крайне редки, при соблюдении пациентом рекомендаций рецидивы практически невозможны. Выписка из стационара производится на 1-2 сутки после операции. Ограничения физической нагрузки необходимы в течение 1,5 мес.
Наблюдение на амбулаторном этапе может быть продолжено оперирующим хирургом.
Необходимо отметить, что в отдельных случаях, например, при пупочных грыжах небольших размеров, оправдано применение традиционной пластики.
В любом случае способ пластики окончательно обсуждается и выбирается хирургом, выполняющим вмешательство, поэтому разумно заранее проконсультироваться и выяснить объем планируемой операции у практикующего хирурга. Это можно сделать на амбулаторной консультации хирурга.
Особенности послеоперационного периода у пациентов после герниопластики
В послеоперационном периоде главным приоритетом является профилактика местных осложнений.
Лечащий врач наблюдает состояние пациента на предмет воспаления, несостоятельности швов, а также бактериальных осложнений.
Качественное питание и соблюдение гигиенических норм являются обязательным условием содержания пациента в клинике. Лапароскопическая техника значительно уменьшает риск осложнений после операции.
Дискомфорт после операции сохраняется всего несколько дней. Этому способствует минимальная травматизация передней брюшной стенки.
Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом на предмет возвращения к обычной физической активности. Учитывается возраст пациента, его физическая форма, а также особенности повседневной деятельности.
Несоблюдение рекомендаций может привести к рецидиву грыжи и необходимости повторной операции.
Лапароскопическая герниопластика
Лапароскопическая
герниопластика.
Интраоперационные
осложнения.
Осложнения
послеоперационного периода.
Проблема
хирургического лечения наружных грыж
паховой локализации до настоящего
времени остается весьма актуальной и
далека от окончательного разрешения.
Свидетельством тому является большое
число оперативных методик (около 400), ни
одна из которых не гарантирует пациента
от возникновения рецидива грыжи в
послеоперационном периоде.
По данным
разных авторов, число осложнений после
открытых герниопластик (рецидив грыжи,
нагноение операционной раны, повреждения
семенного канатика и др.) достигает 5
— 7%, а
при повторных вмешательствах —
30% и
более (К. Д. Тоскин, 1979; А.
Fingerhut, 1995).
Современная
эндоскопическая техника позволила
внести радикальные изменения в методику
хирургической коррекции этого страдания.
Уже первые осторожные сообщения отдельных
авторов в 1991 г.
(К. Ger, 1991; А.
Spaw е.а.
, 1991; J. Corbitt
свидетельствовали о несомненных
преимуществах новейших методик
лапароскопической герниопластики (ЛГП)
с использованием специальной проленовой
сетки для интраабдоминального закрытия
грыжевых ворот.
Показания и противопоказания
Показания
к проведению ЛГП в настоящее время еще
являются предметом оживленной дискуссии,
однако, большинство
хирургов, имеющих определенный опыт
выполнения такого рода вмешательств,
считают, что лапароско-пическим способом
могут быть надежно излечены прямые и
косые (канальные, канатиковые) паховые
грыжи, в том числе и билатеральные,
бедренные грыжи, а также большинство
рецидивных грыж паховой локализации,
т.е. грыжи 1,
2, ЗА
и 4 типа
по международной классификации. Что
касается больших пахово-мошоночных
грыж (тип 3В),
то, как показал практический опыт,
лапароскопическая коррекция их сопряжена
со значительными техническими трудностями
и высокой вероятностью повреждения
элементов семенного канатика при
выделении грыжевого мешка. Поэтому при
хирургическом лечении таких грыж
предпочтение следует отдавать традиционной
открытой технике.
Противопоказания
к лапароскопической методике герниопластики
достаточно относительны и во многом
зависят от оснащенности операционной
и опыта хирурга.
К ним относятся большие
пахово-мошоночные грыжи, перенесенные
ранее операции на органах нижнего этажа
брюшной полости, а также ущемленные
грыжи с развитием некроза содержимого
грыжевого мешка.
К относительным
противопоказаниям общего характера
можно также отнести некоторые тяжелые
заболевания сердечно-сосудистой и
легочной систем, свертывающей системы
крови, поздние сроки беременности,
сопутствующие онкологические заболевания
органов малого таза и др.
Оборудование и инструменты
Степлеры
и сетка для проведения ЛГП производятся
в основном двумя ведущими фирмами
США — Auto
Suture и Ethicon.
Остальные приборы (видеокамеры,
мониторы, источники света, инсуффляторы,
а также лапароскопы, троакары и
манипуляторы), предназначенные для
выполнения лапароскопических операций,
имеют достаточно много производителей,
при этом качество зарубежных образцов
во многом превосходит таковое отечественных
аналогов.
Набор
инструментов для проведения ЛГП, помимо
перечисленных приборов, включает три
троакара диаметром 10-12 мм,
снабженных специальными переходниками
(конверторами) под 5-мм
и 10-мм
инструменты, ножницы и диссектор с
электрокоагуляцией, мягкий и жесткий
зажимы, а также специальные 12-мм
грыжевые степлеры, позволяющие фиксировать
проленовую сетку-протез титановыми
скобками даже к надкостнице. В современных
условиях хирурги отдают предпочтение
одноразовым многозарядным грыжевым
степлерам, обеспечивающим максимальный
комфорт во время операции благодаря
своей способности вращаться не только
по оси на 360градусов,
но и изгибаться под углом до 70 градусов.
В свою очередь, корпорация Ethicon выпускает
также металлический степлер многоразового
использования, достаточно надежный и
удобный в эксплуатации. Полипропиленовая
сетка, применяемая для закрытия грыжевых
ворот и абсолютно интактная в
макроорганизме, выпускается в стерильной
упаковке листами различного размера:
от 6х11 см
до 30х24 см.
При использовании экстраперитонеальной
методики ЛГП необходимо также наличие
специального троакара с баллоном из
силиконовой резины, позволяющего при
раздувании его в предбрюшинной клетчатке
произвести отслойку париетальной
брюшины передней стенки живота от
мышечно-апоневротического лоскута. В
набор инструментов также необходимо
включить эндоскопический иглодержатель
и шовный материал.
- Обезболивание.
-
Методом
выбора обезболивания при выполнении
ЛГП является наркоз с применением
нейролептаналгезии и миорелаксантов,
хотя у соматически отягощенных пациентов
возможно использование перидуральной
анестезии. -
Расположение
больного, бригады, оборудования.
Операционная
бригада состоит из хирурга, выполняющего
собственно вмешательство, ассистента-оператора
камеры и операционной сестры. Хирург
располагается справа или слева (на
противоположном от грыжи) у головного
конца операционного стола, ассистент
с видеокамерой рядом.
Операционная сестра находится на уровне
колец лежащего на спине в положении
Тренделенбурга пациента слева от него,
а лапароскопическая стойка с монитором — у
каудального конца стола.
В процессе
операции при необходимости возможны
небольшие повороты пациента на правый
бок, на левый и т.д.
Техника.
Техника
операции лапароскопической герниопластики
во многом зависит от выбранной методики.
В 1988 г. N. W
Law был предложен метод трансперитонеальной
тампонады пахового канала свернутой в
плотный комок проленовой сеткой с целью
его обтурации и рубцевания. Другие
авторы (I.
Lichtenstein, 1989; L.
Рорр е.а.
, 1990)осуществляли
попытки ушивания внутреннего пахового
кольца со стороны брюшной полости под
контролем лапароскопа. Существует также
методика закрытия внутренних грыжевых
ворот сетчатым протезом без мобилизации
грыжевого мешка поверх брюшины.
Однако
все эти методы не оправдали надежд
хирургов, сопровождаясь достаточно
высоким числом рецидивов и послеоперационных
осложнений.
В этой связи наиболее широкое
распространение получили два основных
и надежных метода лапарос-копического
лечения грыж паховой локализации:
экстраперитонеального и интраперитонеального
закрытия сетчатым протезом внутренних
грыжевых ворот. Основные этапы этих
двух методик достаточно схожи и включают
в себя:
-
1. создание
доступа к грыжевым воротам (путем
наложения пневмопе-ритонеума или
введения газа в предбрюшинную клетчатку); -
2. мобилизация
брюшины с грыжевым мешком внутрь брюшной
полости; -
3. закрытие
грыжевых ворот проленовой стенкой;
4. перитонизация
сетки, ревизия брюшной полости (для
интраперитонеальной методики).
Метод
интраперитонеальной (или трансперитонеальной)
герниопластики заключается
в следующем. После обработки операционного
поля в типичной «умбиликальной»
точке накладывают пневмоперитонеум и
вводят 10-мм
троакар для лапароскопа.
После ревизии
брюшной полости и визуализации грыжевого
дефекта в передней брюшной стенке под
контролем зрения устанавливают еще
два 12-мм
троакара, снабженных 5-мм
переходниками.
Для лучшего косметического
эффекта операции один из больших
троакаров (на стороне грыжи) можно
заменить на 5-мм
троакар.
Точки введения этих троакаров
выбираются с учетом особенностей
строения сосудов передней брюшной
стенки (контроль методом трансиллюминации)
на уровне пупочного кольца у латерального
края прямых мышц живота. Далее ножницами
(возможно использование монополярной
электрокоагуляции) широким полукруглым
разрезом над паховыми ямками вскрывается
брюшина.
Длина
разреза должна составлять 12-15 см,
при этом анатомическими ориентирами
являются медиальная и латеральная
паховые ямки, нижние эпигастральные и
подвздошные сосуды, медиальная пупочная
складка, а также семявыносящий проток,
хорошо контролируемый под брюшиной.
Брюшина мобилизуется тупым и острым
путем вместе с грыжевым мешком, который
выворачивается «наизнанку» в
брюшную полость. Этот момент операции
требует хорошего знания анатомии
семенного канатика и тщательной
препаровки с целью профилактики
повреждения как сосудов канатика, так
и d. deferens.
Во время мобилизации грыжевого
мешка, особенно у больных с большими
паховыми грыжами, необходимо периодически
пальпаторно контролировать положение
яичка в мошонке на стороне операции.
После
мобилизации брюшины и грыжевого мешка
тупым путем через предбрюшинную клетчатку
(используют диссектор и зажим)
осуществляется доступ к плотным
тканям — апоневрозу
внутренней косой и поперечной мышц
живота, пупартовой связке, наружному
краю прямой мышцы живота, купферовской
связке.
Обнажение этих образований
крайне важно, так как именно к ним в
дальнейшем будет фиксирована титановыми
скобками проленовая сетка. Размер
имплантируемого протеза выбирается
индивидуально, в зависимости от
локализации и размеров грыжи, однако
оптимальным является стандартный размер
сетки 6х11 см.
Такой протез позволяет надежно укрыть
одновременно латеральную и медиальную
паховую ямку, а также зону бедренного
канала, что является профилактикой
образования бедренных грыж. Установление
сетки в проекции паховых ямок возможно
также в 2 вариантах:
без мобилизации брюшной порции семенного
канатика — при
этом сетка укрывает его сверху (рис.
82) и
с мобилизацией канатика. Во втором
случае подготовленный к имплантации
протез рассекается вдоль до середины
(в виде «штанишек») и нижняя порция
сетки проводится под семенным канатиком,
при этом последний как бы прободает
сетку посередине.
Далее
с помощью грыжевого степлера сетка
фиксируется к упомянутым выше плотным
тканям титановыми скрепками — в
среднем используется 8
— 12 скрепок.
Уменьшение их числа до 4
— 6 существенно
отражается на надежности фиксации сетки
и может быть причиной рецидива грыжи.
Клинический
опыт показал, что фиксация сетки по
первому варианту (без мобилизации
семенного канатика) несколько проще в
техническом исполнении, по не всегда
надежна при лечении косых паховых грыж.
Поэтому мы рекомендуем применять его
в коррекции прямых и рецидивных грыж
паховой локализации, не связанных с
выделением грыжевого мешка из элементов
семенного канатика.
В свою очередь,
второй вариант («штанишки») позволяет
надежно перекрыть все возможные пути
повторного грыжеобразования, с успехом
применяясь в лечении даже больших косых
паховых грыж.
Операция
завершается перитонизацией сетки, для
чего используются мобилизованная
брюшина и грыжевой мешок. Брюшина
ушивается ручным швом или закрывается
с помощью грыжевого степлера. Как
правило, кровопотеря при ЛГП
минимальна (2-5 мл)
и не требует дренирования брюшной
полости.
Те
же технические приемы используются при
лечении двусторонних паховых грыж
методом интраперитонеальной ЛГП, при
этом можно использовать как 2 отдельных
стандартных сетчатых протеза, так и
один большой размером 31х10 см, закрывающий
одновременно обе паховые области и
пространство над мочевым пузырем (М.
Мешего е.а., 1993).
При
лечении рецидивных и невправимых грыж
нередко встречаешься с выраженным
спаечным процессом в области грыжевых
ворот, являющегося следствием неоднократно
перенесенных операций или длительного
страдания.
Использование интраперитонеальной
методики позволяет успешно разделить
спайки, освободить кишечные петли из
грыжевого мешка или (если его содержимым
является припаянный сальник) просто
мобилизовать грыжевой мешок в просвет
брюшной полости.
Метод
экстраперитонеальной лапароскопической
герниопластики несколько
отличается от приведенной выше
интраперитонеальной методики и
заключается в следующем. После рассечения
до брюшины передней стенки живота в
области пупка (разрез длиной около 2 см)
хирург пальцем отслаивает брюшину от
мышц тотчас ниже пупка.
Далее в
образовавшуюся полость вводится троакар,
снабженный баллоном из прочной силиконовой
резины, и происходит наполнение баллона
газом под давлением. В полость баллона
через троакар вводится лапароскоп, и
дальнейший процесс отслойки брюшины
от мышц вниз от пупка происходит под
визуальным контролем.
По мере приближения
границы отслойки брюшины к лонному
сочленению баллон опорожняется и
извлекается наружу, а образовавшаяся
полость между париетальной брюшиной и
мышечноапоневротическим листком
передней брюшной стенки заполняется
газом.
Второй троакар диаметром 5 мм
вводится в эту полость (заполненное
газом предбрюшинное пространство)
непосредственно над лоном, и дальнейшая
отслойка брюшины в направлении паховой
грыжи производится тупым путем с
использованием зажима-манипулятора.
Третий троакар диаметром 12 мм
вводится в предбрюшинное пространство
в точке, расположенной на уровне пупка
или на3-4 см
ниже по наружному краю прямой мышцы
живота на стороне поражения. Продолжением
отслойки брюшины в паховой области
является мобилизация самого грыжевого
мешка.
Правильность проводимых манипуляций
можно контролировать снаружи пальпаторно
или при трансиллюминации световым
«зайчиком» лапароскопа. После
обнажения плотных тканей (апоневроз
мышц и связочный аппарат паховой области)
к ним по рассмотренной выше методике
фиксируется проленовая сетка, закрывающая
не только внутреннее отверстие грыжевых
ворот, но и соседние «слабые» места
паховой зоны.
Завершать операцию
большинство хирургов рекомендуют
дренированием предбрюшинной полости
с целью профилактики скопления крови
в ней. Метод эктраперитонеальной
герниопластики весьма эффективен при
лечении небольших прямых и косых паховых
грыж, в том числе и двусторонних. В
последнем случае добавляется еще один
троакар в симметричной точке на
контрлатеральной стороне.
В то же время
метод не лишен недостатков: в случае
неосторожной препаровки брюшины может
произойти ее повреждение с развитием
пневмоперитонеума, что существенно
затрудняет дальнейшие манипуляции.
Кроме того, при паховых грыжах больших
размеров и рецидивных грыжах, особенно
с выраженным рубцово-склеротическим
процессом в области грыжевых ворот,
препаровка брюшины может оказаться
практически невозможной. И последнее,
при формирующейся грыже контрлатеральной
стороны без наружных проявлений
диагностика ее в процессе экстраперитонеальной
герниопластики невыполнима.