Гистероскопическая миомэктомия в лечении миомы матки

Гистероскопическая (гистерорезектоскопическая) миомэктомия — современная технология малоинвазивной хирургии применяемая при субмукозной миоме размером до 5см.
Анализ работ, посвященных резекции субмукозной миомы матки, подтверждает неоднозначность подходов к этому оперативному вмешательству.
Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов):

Варианты расположение подслизистой миомы

Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. (1999) выделяют три типа субмукозных узлов:

0 тип – узел на ножке;
I тип – узел, выступающий в полость матки более чем наполовину;
II тип – узел, расположенный более чем наполовину в миометрии.

Donnes J. et al. (1990) подслизистые миомы разделяют следующим образом:

большая часть узла находится внутри полости матки;
большая часть узла расположена в миометрии;
множественные (>2) подслизистые узлы.

Сложность хирургического вмешательства прямо пропорциональна величине узла и определяется локализацией опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб), а также характером ее основания (узлы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать).

Согласно большинству публикаций (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. с соавт., 2002; Hamou J., 2000), выполнение трансцервикальной миомэктомии возможно при наличии единичного миоматозного узла диаметром около 40-50 мм, более чем на 50-75% пролабирующего в полость матки. Все другие миомы являются операбельными, но успех вмешательства в большой степени зависит от опыта хирурга и методики операции.

Знание патофизиологии миометрия позволит хирургу избежать развития таких осложнений, как интраоперационное кровотечение и интравазация расширяющего раствора. Толщина и плотность эндометрия, как известно, зависит от фазы менструального цикла. Расположенный глубже миометрий состоит из двух слоев: поверхностной компактной зоны и глубокого мышечного слоя.

Компактная зона имеет толщину около 8 мм и обеспечивает мышечную структуру. В ней находится капиллярное сосудистое сплетение, богатое сосудами диаметром до 0,4 мм. Даже осторожные манипуляции на поверхности эндометрия могут привести к их повреждению и развитию кровотечения в полость матки, которое затруднит обзор.

Эти сосуды могут быть сдавлены тампонирующим воздействием повышенного давления в полости матки.

В глубоком мышечном слое содержится меньшее число сосудов, но большего диаметра. При повреждении одного из них возникает профузное кровотечение. Гемостаз в этом случае осуществляется повышением внутриматочного давления до уровня, превышающего систолическое артериальное давление.

По данным Hamou J., Fryman R. et al. (1999), абсорбция жидкости через поверхностные вены малого диаметра может быть остановлена путем поддержания внутриматочного давления в пределах от 44 мм.рт.ст. до уровня, эквивалентного систолическому давлению.

В отличие от поверхностных мелкокалиберных, крупные и глубоко расположенные вены не спадаются при повышении внутриматочного давления. В это время за счет разницы давлений в полости матки и венозном русле в кровоток через вскрытые вены в большом объеме начинает поступать расширяющий раствор.

Чем выше внутриматочное давление, тем быстрее наступает интравазация. Скорость последней может быть снижена путем стимуляции маточных сокращений с помощью внутривенного введения окситоцина, что приведет к сужению сосудов миометрия.

Хирургу следует овладеть хорошей техникой резектоскопии, чтобы быть уверенным, что при вмешательстве повреждается только поверхностный слой миометрия.

Инструменты для резектоскопии миомы

Узлы удаляются только путем рассечения опухоли режущей электропетлей по частям. Выдвинутый электрод-петлю подводят к основанию опухоли и, плотно удерживая его в соприкосновении с поверхностью узла, тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его фрагмент.

Необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии – электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода в сторону тубуса резектоскопа. С целью увеличения длины резецируемого участка подслизистой миомы, расположенной в полости матки, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.

, (1997) допускают движения электрода сопровождать тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка. При иссечении части узла, локализующегося в глубине миометрия, этот прием не допустим, используют только тракции петли (тубус резектоскопа остается неподвижным) строго под мониторным контролем.

Пациенткам, планирующим беременность, миомрезектоскопию следует производить с особой осторожностью, чтобы не повредить окружающий эндометрий. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.

Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки двумя путями:
1 — после каждой тракции электрода;
2 — после удаления всей или большей части опухоли с помощью кюретки или вакуум-аппарата.

В первом случае иссеченная ткань остается в просвете петли, фиксируется ею к оптике и извлекается вместе с резектоскопом. Это сопровождается увеличением продолжительности операции, повышенным расходом жидкости, риском повреждения шеечного канала.

Во втором случае скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли препятствуют хорошему обзору зоны оперативного вмешательства. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают манипуляциям.

При сравнительно больших размерах подслизистой миомы (45-55 мм в диаметре) и выраженном интерстициальном компоненте опухоли, а также наличии широкого и глубокого основания, миомэктомию следует осуществлять в два этапа.

Первоначально максимально удаляют внутриполостную и интрамуральную части образования в соответствии с методикой, изложенной выше. Затем назначается лечение агонистами ГнРГ, даназолом на 2-3 месяца.

При повторной гистероскопии отмечается «выдавливание» в полость матки оставшейся части узла, которая легко удаляется. Целесообразность такого подхода также может быть вызвана интраоперационным дефицитом расширяющей жидкости, т.е.

высокой разницей между жидкостью, введенной в полость матки и выведенной из нее (более 1,5 л) – известным фактором риска развития гипонатриемии. Альтернативой гистерорезектоскопии в данной ситуации может служить лапароскопическое удаление миомы в один этап.

Hamou J. (2000) была разработана методика удаления межмышечных узлов диаметром до 30 мм, минимально пролабирующих или не пролабирующих вовсе в полость матки, с использованием техники “гидромассажа”. Петлей резектоскопа вскрывается капсула узла.

Затем производится “гидромассаж” путем энергичного изменения скорости тока расширяющего раствора и внутриматочного давления.

Эндомат настраивается таким образом, чтобы обеспечить попеременно отрицательное внутриматочное давление, чем достигается вытягивание узла из миометрия и быстрое нарастание потока с высоким давлением, растягивающего и смещающего мышечный слой с миоматозного узла.

Таким образом, опухоль постепенно выводится в полость матки и может быть резецирована без повреждения окружающего миометрия. Автор указывает на необходимость проведения предоперационного ультразвукового исследования для определения расстояния от границы интерстициального узла до серозного покрова матки, которое не должно быть менее 4 мм.

Технику «гидромассажа» целесообразно использовать в ходе удаления субмукозно-интерстициальной миомы. Это будет способствовать выталкиванию части узла, расположенной межмышечно, и в ряде случаев позволит избежать второго, отсроченного этапа операции.

«Аномальные маточные кровотечения», К. В. Пучков, В. В. Иванов, И. А. Лапкина

1. Пучков К.В., Политова А.К. Диагностическая и оперативная гистероскопия: метод. рекомендации. – Рязань: РязГМУ, 2000. – 46с.

2. Пучков К.В., Чикин В.Г., Политова А.К., Лапкина И.А., Иванов В.В. Место абляции эндометрия в лечении маточных кровотечений у женщин перименопаузального периода // Новые технологии в гинекологии / под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. – ПАНТОРИ. – М.- 2003. — С.132-133.

3. Пучков К.В., Чикин В.Г., Иванов В.В., Лапкина И.А.. Современные методы в лечении маточных кровотечений // Актуальные вопросы здоровья населения центра России / под ред. М.Ф. Сауткина, О.Е. Коновалова.– Рязань, 2003.– С. 82-84. – (Сб. науч. тр. / Рязан. гос. мед. ун-т им. И.П. Павлова; Вып. III).

4. Пучков К.В., Чикин В.Г., Лапкина И.А., Иванов В.В. Дифференцированный выбор метода хирургического лечения у пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопаузальном периоде // X Российско-Японский мед. симпоз., Якутск, 22 – 25 августа, 2003 г.: тез. докл. — Якутск, 2003. — С. 628.

5. Пучков К.В., Лапкина И.А., Чикин В.Г., Иванов В.В., Политова А.К..

Алгоритм лечебно-диагностической тактики у женщин перименопаузального периода с аномальными маточными кровотечениями // Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: материалы 8-й респ. конф. с междунар. участием, посвящ.

60-летию Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и Всерос. дням защиты от эклогической опасности.Ч.1 / под ред. В.Г. Макаровой, В.А. Кирюшина.- Рязань, 2004.- С.169-173.

6. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В. Минимальноинвазивные хирургические методы лечения пациенток с аномальными маточными кровотечениями в перименопазуальном периоде // Эндоскопия в хирургии.- М., 2004.- С. 52-53.

7. Пучков К.В., Лапкина И.А., Политова А.К., Иванов В.В., Мартынова Г.В. Аномальные маточные кровотечения: метод. рекомендации.- Рязань: РязГМУ,2004.- 64 с.

Особенности техники гистерорезектоскопической миомэктомии

Субмукозная миома матки является показанием к хирургическому лечению вследствие ярко выраженной клинической симптоматики: длительных, обильных менструаций со сгустками и метрорагий, анемизирующих больную, бесплодия и невынашивания беременности, роста опухоли и высокого риска малигнизации, а также болевого синдрома. Гистероскопическая диагностика субмукозной миомы матки не представляет трудности. Главной задачей является оценка характеристик узла (узлов): размер, месторасположение, наличие или отсутствие ножки узла, сопутствующая внутриматочная патология. Принято выделять три типа субмукозных узлов:

0 тип – узел на ножке;
I тип – узел выступает в полость матки более чем наполовину;
II тип – узел более чем наполовину расположен в миометрии.

Непременными условиями эндохирургического лечения больных с подслизистой миомой матки являются:

величина матки не более 10 недель беременности;
диаметр подслизистой опухоли не более 55 мм.

Сложность гистерорезектоскопической миомэктомии (ГМЭ) прямо пропорциональна величине узла и определяется локализацией опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки, ее боковые стенки и устья маточных труб), объемом ее интрамуральной части, а также характером ее основания (узлы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать). Кроме того, расположение опухоли в проекции устьев маточных труб и боковых стенок матки сопряжено с высоким риском повреждения маточных сосудов.

Узлы удаляются путем рассечения опухоли режущей электропетлей по частям.

Электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки – участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов; далее имитируют выполнение операции: выдвинутый электрод размещают за основанием узла и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его поверхность. Для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью. Естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения. Однако, не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли. В то же время, необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии – электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлении к тубусу резектоскопа. С целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка. Таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и возрастает длина резецируемого участка опухоли (рис. 1).


а	б
Рис. 1. Удаление субмукозного узла 0 типа петлевым электродом: а – начало операции, б – заключительный этап операции (ложе узла).

Резецированные фрагменты миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата.

В первом случае возникают сложности, обусловленные необходимостью частого извлечения резектоскопа (повышенный расход жидкости, риск повреждения шеечного канала, увеличение продолжительности операции), во втором – скопившиеся в полости матки резецированные участки опухоли, полностью или частично перекрывают дистальный отдел тубуса резектоскопа и, тем самым, препятствуют обзору. Рационально оставлять в полости матки резецированные фрагменты миомы до тех пор, пока они не мешают исследованию. Операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью.

При сравнительно больших размерах подслизистой миомы (45-55 мм в диаметре) и выраженном интерстициальном компоненте опухоли, наличии широкого глубокого основания миомэктомию следует осуществлять в два этапа.

Первоначально удаляют фрагмент опухоли до ее границ со слизистой в соответствии с методикой, изложенной выше. Затем назначается гормональное лечение на 2-3 месяца.

При повторной гистероскопии отмечается «выдавливание» в полость матки оставшейся части узла, которая легко удаляется.

Целесообразность такого подхода также может быть вызвана интраоперационным дефицитом контрастирующей жидкости, т.е. высокой разницей между введенной жидкостью в полость матки и выведенной из нее – известным фактором риска развития гипонатриемии.

Лапароскопическую ассистенцию применяют в следующих случаях:

с целью контроля глубины рассечения миометрия и профилактики перфорации матки при больших размерах интрамурального компонента субмукозного миоматозного узла,
при планировании выполнения сочетанных операций на органах малого таза (сальпингоовариолизис, консервативная миомэктомия, резекция яичников и др.).

Таким образом, выполнение трансцервикальной миомэктомии показано при наличии единичного миоматозного узла диаметром до 50 мм, на 50-75% пролабирующего в полость матки. Все другие миомы являются операбельными, но успех вмешательства зависит от размера, локализации, объема интрамуральной части узла, а также методики операции и опыта хирурга.

Удаление субмукозного узла

В зависимости от категории сложности от 62 000 — 95 000 руб.

В стоимость входит:

проведение операции, анестезиологическое пособие, гистологическое исследование удаленного препарата, медикаменты, питание и пребывание в стационаре.

20-40 минут

(продолжительность операции)

Показания

подслизистые миоматозные узлы, деформирующие полость матки (на тонком основании и интерстициально-субмукозные), размером не более 5 см в диаметре.

Противопоказания

общие воспалительные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др)
тяжелые соматические нарушения, несовместимые с хирургическим лечением
острые воспалительные заболевания наружных и внутренних половых органов.

При небольших размерах опухоли симптомы полностью отсутствуют. Как только начинается рост опухоли из-за снижения иммунитета или обострения, пациентка сталкивается со следующими проявлениями патологии:

Острые болевые ощущения, которые снижаются с наступлением месячных.
Объем менструации и продолжительность значительно увеличиваются.
Регулярно появляются кровянистые мажущие выделения.
Нарушается работа сфинктеров толстого кишечника и мочевого пузыря.
Окружность живота расширяется.
Невозможно забеременеть в течение длительного срока.

Постепенно увеличивается некроз тканей, поскольку поступление крови к матке значительно снижается. Это связано с появлением скручивания и перетягивания на ножке из-за роста узлов. При этом эксперты сразу же назначают хирургическое лечение, так как в противном случае придется полностью удалять матку из-за умерщвления тканей.

Причины возникновения

Эксперты по всему миру не могут назвать точную причину возникновения. Известно, что патология проявляется еще в эмбриональный период.

В переходном возрасте спровоцировать появление узлов может дисбаланс в гормональной системе (значительное увеличение прогестерона или эстрадиола).

Некоторые специалисты склоняются к тому, что патология связана с гиперплазией тканей, а узел не является опухолью.

Следующие причины могут вызвать развитие субмукозного узла:

Прием оральных контрацептивов без врачебного контроля и сдачи анализов.
Дисбаланс в гормональной системе.
Синдром поликистозных яичников.
Психологические травмы и сильный стресс.
Тяжелые операции с серьезным повреждением тканей половой и мочеполовой системы.
Генетическая предрасположенность.
Нежелание беременеть до 35 лет.
Инфекции, передающиеся половым путем.
Гипертония.

Типы узлов

Всего существует 3 типа узлов:

Субмукозный – прорастает к полости матки из мышечной ткани и сопровождается ростом слизистого слоя.
Субсерозный – прорастает в сторону брюшной полости из матки.
Интрамуральные – находятся в мышцах матки частично или полностью.

При этом узлы субмукозного типа делятся на 4 типа:

Новообразование локализуется на ножке без проникновения в миометрий.
Опухоль частично проникает в мышцы матки.
Более 50% тканей новообразования проникает в миометрий.
Отсутствует мышечная ткань между слизистой и опухолью.

Как выполняется удаление субмукозного узла в ЦЭЛТ

Безболезненно Операция выполняется под общим наркозом, т.е. совершенно безболезненно для пациентки.
Под визуальным контролем Операция проводится с помощью эндоскопа — гистероскопа (это оптическая трубка с различными углами наблюдения диаметром 7 мм и набором специальных инструментов), который вводится через влагалище и цервикальный канал в полость матки.
Эффективно После подробного осмотра полости выполняется послойное удаление подслизистых узлов миомы с применением электрической петли и тщательным гемостазом. Возможность сочетания грамотной предоперационной подготовки (уменьшения узлов и риска кровотечений) с качественной техникой резекции опухоли позволяет сохранять матку и репродуктивный потенциал пациенток.

Почему нам доверяют и выбирают клинику ЦЭЛТ?

Клиника ЦЭЛТ имеет уникальный опыт лечения миомы матки разными методами с 1993 года
Большой опыт гинекологов и новейшая аппаратура гарантируют эффект и минимальное количество осложнений
Отсутствие очередей на лечение позволяет максимально быстро назначить и провести операцию

Профилактика

Чтобы избежать роста субмукозных узлов, нужно следовать 5 правилам:

Принимать гормональные контрацептивы только по назначению врача с регулярным контролем состояния здоровья при помощи анализов.
Беременеть до 35 лет.
Не откладывать лечение острых и хронических заболеваний половой системы.
Не делать аборт.
Проходить диагностику и гинекологический осмотр минимум раз в полгода.

Если есть подозрение на развитие патологии, то не нужно заниматься самолечением или использовать народные способы. Это только усугубит состояние и ускорит рост опухоли, что в будущем может привести к бесплодию. Сразу же обратитесь к специалисту для проведения комплексной диагностики.

Врачи, выполняющие удаление субмукозного узла:

Чем определяется категория сложности?

Категория сложности зависит:

от размеров, типа и локализации узла (соотношения объем узла в полости к объему узла в мышце матки),
от наличия операций на шейке и теле матки в анамнезе,
от гормонального возраста (репродуктивный или постменопаузальный),
от степени ожирения,
от наличия и степени тяжести сопутствующих заболеваний. Категория сложности определяется врачом-гинекологом на консультации после сбора анамнеза, осмотра и оценки результатов обследования.

Какой вид диагностики точно выявляет новообразования?

Чтобы со 100% точностью обнаружить новообразования, нужно пройти МРТ или КТ с контрастом. Данные методы находят самые маленькие узлы на начальном этапе, благодаря чему можно раньше приступить к лечению.

Нужна ли специальная подготовка перед операцией?

Вечером накануне операции перед легким ужином принять растительное слабительное или сделать очистительную клизму. Утром в день операции разрешен прием препаратов, назначенных лечащим врачом, запивать можно небольшим глотком воды (другие напитки, еда и жевательная резинка исключены).

Возможно ли консервативное лечение?

Нет, во всем мире проводится полное удаление субмукозных узлов при помощи хирургической операции. Прием противовоспалительных и гормональных препаратов является дополнением к основной стратегии лечения.

Сохраняется ли детородная функция после операции?

Если начать лечение вовремя и избежать некроза тканей из-за ослабления кровотока и нагноения, то можно частично удалить новообразования и сохранить детородную функцию. При сильном некрозе и проникновении опухоли в мышечную ткань требуется полное удаление матки.

Возможны ли осложнения после процедуры?

Крайне редко (менее 0.1%) во время операции возможна перфорация матки, которая ушивается лапароскопически (через проколы передней брюшной стенки). После операции возможно развитие воспаления матки. Для профилактики этого осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия. Благодаря большому опыту наших врачей осложнения сведены к минимуму.

Послеоперационная реабилитация

В послеоперационном периоде для профилактики осложнений рекомендуется ограничение привычных физических нагрузок в течение 2-3 недель, воздержание от половой жизни в течение 2 недель. По получении результатов гистологического исследования удаленного препарата — определение индивидуальной программы дальнейшего лечения (осмотр лечащим врачом через 2-4 недели после операции).

Гистероскопическая миомэктомия при субмукозной миоме матке 2-го типа методом «холодной» энуклеации и полная экстракция миомы матки с использованием двухпросветной канюли

Цель исследования:
Введение в практику новой двухпросветной канюли, предназначенной для одномоментной гистероскопической миомэктомии с нефрагментированной полной экстракцией миомы матки после «холодной» энуклеации субмукозной миомы матки 2-го типа, позволяет избежать осложнений, связанных с использованием энергии и гипоосмолярных растворов.
Дизайн:
Статья и видеоматериал, демонстрирующие использование новой двухпросветной канюли для одномоментной гистероскопической «холодной» миомэктомии в соответствии с нашими рекомендациями по стационарному лечению после получения информированного согласия пациентки.
Пациентка:
45-летняя женщина с аномальными маточными кровотечениями (полименорея и гиперменорея) вследствие наличия трех субмукозных миоматозных узлов 2 типа (по классификации FIGO) размерами 17, 15 и 13 мм с более чем 80% интрамуральным компонентом, без эффекта от медикаментозного лечения.
Вмешательство:

Гистероскопическая энуклеация трех субмукозных миоматозных узлов, выполняемая рассечением тупым способом аваскулярной субкапсулярной плоскости узлов с помощью 30° скоса гистероскопа Bettocchi под непрерывным наблюдением. После достижения полной энуклеации выполняли дилатацию шейки матки до 12 мм с помощью расширителей Гегара с последующим введением новой двухпросветной канюли, позволяющей одновременно вводить в полость матки диагностический гистероскоп Bettocchi и 5-мм лапароскопический тенакулум для полной нефрагментированной экстракции миомы матки при прямой визуализации.

Основные изучаемые показатели:
Полное нефрагментированное удаление миомы матки за одну манипуляцию, отсутствие хирургических осложнений и течение послеоперационного периода.
Результаты:

Гистероскопическая миомэктомия трех субмукозных миоматозных узлов 2 типа была успешно выполнена тупым способом, полная экстракция нефрагментированной миомы матки выполнена с использованием двухпросветной канюли.

Общее время операции составило 32 минуты, общее количество использованного раствора (физиологический раствор) составило 800 мл при дефиците 50 мл. Хирургических или анестезиологических осложнений не было.

При послеоперационном обследовании пациентка классифицировала свою боль как минимальную, дав ей оценку 1 по шкале боли от 1 до 5 (в которой 1- самое низкое, а 5 — самое высокое восприятие боли).

Когда ее спросили об уровне удовлетворенности хирургической манипуляцией, пациентка сообщила о самой высокой степени удовлетворенности с оценкой 5 баллов по шкале удовлетворенности от 1 до 5 (в которой 1- самая низкая, а 5 — самая высокая удовлетворенность). Пациентка сообщила, что после операции у нее были регулярные менструальные циклы: каждые 28 дней по 3 дня кровотечения без гиперменореи.

Заключение:

Эффективная гистероскопическая миомэктомия субмукозной миомы матки 2-го типа с выраженным интрамуральным компонентом может быть выполнена с полной экстракцией нефрагментированного миоматозного узла за одно вмешательство с использованием новой двухпросветной канюли.

Этот метод позволяет завершить операцию без необходимости применения резектоскопа, электрохирургии или гипоосмолярных растворов, что позволяет избежать потенциальных осложнений, таких как термическое повреждение миометрия и гипонатриемия; повторное хирургическое вмешательство не потребуется, так как энуклеация миомы завершена.

Манипуляция может быть выполнена с использованием диагностического гистероскопа, широко распространенного в гинекологической практике.

Ключевые слова:

Гистероскопия; миома матки; миомэктомия матки

Hysteroscopic myomectomy for submucosal type 2 fibroids with cold enucleation technique and complete fibroid extraction using a double-lumen intracervical cannulaWalter Osorio 1, Natalia Posada 1, John Cano 1, Sergio Tamayo 1, Juan Giraldo 2Fertil Steril. 2020 Nov 30;S0015-0282(20)32229-9.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33272627/

Гистероскопическая миомэктомия в Киеве ➤ лечение миомы матки ➤ органосохраняющие операции

Миома матки по встречаемости занимает одну из лидирующих позиций среди прочих заболеваний женской репродуктивной системы. При всех разновидностях патологии, в первую очередь при субмукозной миоме, наиболее эффективным методом терапии является хирургическое удаление. В наши дни специалисты стремятся применять малоинвазивные операции, к которым относится гистероскопическая миомэктомия.

Эта разновидность патологии встречается достаточно редко, не более чем в 7-9% случаев миомы, но часто связана с развитием серьезных осложнений.

Узел локализован под слизистой, рост направлен в маточную полость.

Выделяют несколько типов субмукозных узлов, что, в комплексе с размером новообразований, имеет большое значение при построении схемы лечения и выборе способа оперативного вмешательства [1].

Субмукозная миома матки бывает следующих типов:

0 тип — узел целиком расположен в полости, с телом матки соединяется ножкой из кровеносных сосудов. Такое новообразование легче всего удаляется резектоскопически: сосуды прижигаются и перерезаются, после чего свободный узел выводится за пределы органа.
1 тип — примерно треть узла локализована в мышечном слое маточной стенки, резектоскопия проводится под УЗИ-контролем (необходим для предупреждения повреждения матки), при больших размерах миоматозного узла рекомендовано двухэтапное лечение, о котором мы расскажем позже.
2 тип — более, чем наполовину узел погружен в стенку матки, удаляется хирургически сложнее других типов, перед вмешательством, обычно, назначается курс гормональных препаратов. Резекция образования проводится под лапароскопическим контролем.

Чем опасна субмукозная миома? К самым распространенным проявлениям заболевания относятся обильные маточные кровотечения, способствующие возникновению анемии, интенсивные, не связанные с физическими нагрузками, боли в нижней части живота. Однако для пациенток фертильного возраста опаснее всего часто развивающееся при этой форме миомы бесплодие, выкидыши, преждевременные патологические роды [2].

Эффективное лечение субмукозной миомы матки предполагает обязательное хирургическое удаление узлов.

Сегодня в большинстве случаев применяется гистероскопический метод, который выступает полноценной альтернативой не только лапаротомии, но и лапароскопическому способу доступа.

Поскольку гистероскоп представляет собой оптический прибор, оснащенный полукруглой петлей, гистерорезектоскопия является способом удаления расположенного в полости матки субмукозного узла под визуальным контролем.

Показаниями к гистероскопической операции являются:

миоматозный узел, диаметр которого не превышает 4 сантиметра [3];
регулярные патологические кровотечения из матки;
выраженные боли;
необходимость сохранения способности к деторождению;
проблемы с зачатием и нормальным протеканием беременности, возникшие вследствие субмукозного миоматозного узла.

Гистероскопическая миомэктомия проводится только при размере узла не более 4 сантиметров. При больших размерах эта операция невозможна. В таких случаях женщинам, в будущем планирующим беременность, показана консервативная миомэктомия, а пациенткам в менопаузе — удаление матки.

Процедура противопоказана в случае наличия у пациентки:

общих противопоказаний к гистероскопии;
крупного субмукозного узла;
матки, размером превышающей 10 сантиметров;
протекания субмукозной миомы на фоне выраженного аденомиоза;
миоматозные узлы в других областях;
воспаления органов репродуктивной системы;
подозрений на лейосаркому и злокачественное изменение эндометрия [4].

В наши дни большинство специалистов предпочитают гистероскопический метод хирургического лечения субмукозной миомы. Эта операция не требует кожных разрезов, малоинвазивна.

Операция проводится под внутривенным общим наркозом. В то же время, при необходимости удалить узел крупного размера, большая часть которого погружена в стенку матки, прибегают к эндотрахеальной анестезии.

В ходе вмешательства в полость матки трансвагинально вводят гистерорезектоскоп, после чего закачивают в орган специальный раствор, который раздвигает стенки и проводит лучи света. Таким образом обеспечивается не только доступ к операционному полю, но и возможность визуального контроля.

В зависимости от размера, количества и локализации миоматозных узлов, операция длится 20-50 минут [5].

Субмукозная миома удаляется с помощью гистерорезектоскопии следующим образом:

введение гистерорезктоскопа в маточную полость;
иссечение узла режущей петлей инструмента;
удаление иссеченных фрагментов;
коагуляция (прижигание) травмированных тканей для предупреждения кровотечения и инфицирования.

Преимущества гистероскопии:

малоинвазивность;
низкая травматичность;
отсутствие послеоперационных косметических дефектов (швов, рубцов);
короткий реабилитационный период;
низкая вероятность развития после операции инфекционных осложнений;
сохранение способности к деторождению.

Недостатки метода:

риск травмирования близлежащих органов;
интенсивные кровотечения, требующие переключения на лапароскопическую (а в крайних случаях и лапаротомную) операцию;
перфорация маточной стенки (встречается редко);
воздушная эмболия (очень опасное осложнение, развивающееся вследствие попадания в матку воздуха);
неполное удаление миоматозного узла;
вторичные инфекции;
обострения сопутствующих заболеваний.

При необходимости удалить субмукозный узел, размер которого превышает 5 сантиметров, или при выявлении патологического узла на широком основании (1 и 2 типы) перед проведением операции показана гормональная подготовка.

Действие гормонов способствует уменьшению размеров матки (и, собственно миоматозного узла), за счет чего заметно облегчается визуализация патологии. Также гормональная терапия направлена на «выдавливание» узла в маточную полость, что упрощает его удаление.

Благодаря атрофии эндометриального слоя снижается риск развития кровотечения во время вмешательства [6].

Из гормональных препаратов обычно применяются агонисты ГнРГ (декапептил, золадекс), гестагены (неместран, норэтистерон и др.). Доказано, что агонисты ГнРГ примерно в сто раз активнее природных аналогов, обладают высокой устойчивостью, продолжительным сильным действием. Применение этих препаратов, в частности золадекса, позволяет приблизительно на треть уменьшить узлы.

При выявлении субмукозных узлов 1-2 типов операция проводится в два этапа. Перед вмешательством проводится гормональная подготовка. Во время последующей гистероскопии локализованная в полости матки часть миоматозного узла удаляется до сравнения его со стенками органа. После операции пациентке на протяжении примерно 8 недель вновь проводят курс гормональных препаратов.

Через 3 месяца показано контрольное УЗИ. В случае роста остатка узла в полость матки проводится второй этап — полное удаление миомы. За промежуток времени между первой и второй операциями оставшаяся часть миоматозного узла опускается в полость органа, благодаря чему ее удается полностью удалить. Если узел не растет, каждые полгода проводится УЗИ для контроля динамики процесса.

[7].

Гистероскопия проводится на 5-7 день менструального цикла, после прекращения кровянистых выделений из влагалища.

На подготовительном этапе пациентка проходит следующие лабораторные и инструментальные обследования:

УЗИ расположенных в малом тазу органов;
ЭКГ;
флюорографию;
общий и биохимический анализы крови и мочи;
анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис;
микроскопическое исследование мазка из влагалища.

Накануне операции кишечник очищается с помощью клизмы. Учитывая необходимость общего наркоза, последний прием пищи разрешается минимум за 6 часов до операции. За 2 часа до вмешательства запрещается пить жидкость (чай, воду, сок).

В день процедуры необходимо освободить мочевой пузырь, сбрить волосы в области промежности и лобка [8].

Возможность забеременеть и родить ребенка зависит от размера и расположения узла, способа хирургического лечения. В любом случае планировать беременность разрешается не ранее, чем через 3-6 месяцев после проведения операции.

Возникающие после операции болезненные ощущения могут являться нормой, а могут свидетельствовать о развитии послеоперационных осложнений.

Характерной реакцией на проведение оперативного вмешательства являются следующие симптомы:

болевые ощущения — обычно связаны с расширением цервикального канала и сокращениями матки, продолжаются в течение суток-полутора после операции, не требуют приема обезболивающих препаратов;
кровянистые влагалищные выделения на протяжении 2 недель) — патологической считается ситуация, когда в течение часа наполняются две прокладки, в ином случае интенсивность выделений нормальна;
субфебрильная температура.

Гистероскопическая миомэктомия — осложнения:

интенсивные кровотечения;
гнойные влагалищные выделения;
повышение температуры до 38-39°С;
выраженные спазматические боли.

Гистероскопическая миомэктомия, послеоперационный период требует выполнения следующих рекомендаций:

воздержание от интимных контактов на протяжении в среднем одного месяца;
на протяжении первого месяца после операции не следует спринцеваться и использовать гигиенические тампоны;
3 недели запрещены тепловые процедуры (принятие горячей ванны, посещение бани или сауны) и посещение бассейна;
в первый месяц следует избегать физических нагрузок.