Мастер-классы по лечению лейомиомы пищевода

Федоров Е. Д., Плахов Р. В., Будзинский С. А., Галкова З. В., Селезнёв Д. Е., Полухина Е. А., Иванова Е. В., Горбачев Е. В.НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии № 2 сНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РНИМУ им. Н. И. Пирогова(зав. — проф. С.Г. Шаповальянц); ГКБ №31 ДЗ г. Москвы ( гл. врач Р.А. Маслова)г. Москва

До появления методики эндоскопического тоннелирования, неэпителиальные опухоли пищевода и кардии удалялись из просвета органа через гибкий эндоскоп лишь в тех случаях, когда по данным предварительного обследования они исходили из подслизистого слоя или собственной мышечной пластинки слизистой оболочки.

Происхождение, а соответственно и расположение неэпителиальных опухолей (НЭпО) пищевода в мышечном слое органа, а тем более в средостении, как правило, требовало торакоскопического доступа для их удаления.

Это объяснялось не только высоким риском перфорации стенки органа, но и невозможностью надежной герметизации доступа после удаления опухоли с использованием внутрипросветных эндоскопических методов, сопровождающихся образованием значительного дефекта слизистой оболочки.

Появление нового эндоскопического способа удаления опухолей данной локализации, исходящих из собственного мышечного слоя, открыло новые возможности в их лечении с использованием эндоскопа. Впервые данный способ применил в клинической практике H.

Inoue с соавторами [1], обосновав его эффективность и безопасность у данной категории больных.

Суть методики эндоскопической резекции опухоли тоннельным доступом (ЭРОТД) заключается в удалении НЭпО путем создания продольного по отношению к оси органа тоннеля в подслизистом слое стенки пищевода через доступ, расположенный на 5 см проксимальнее ближайшей границы опухоли. При этом слизистая оболочка над удаленной опухолью остается сохранной, что обеспечивает герметизацию зоны резекции и значительно снижает риск потенциальных послеоперационных осложнений.

• Цель сообщения.
• Представить клинический случай, свидетельствующий о возможности применения методики ЭРОТД у пациентки с «трудной» для эндоскопического удаления неэпителиальной опухолью (лейомиомой) нижнегрудного отдела пищевода, исходящей из его мышечного слоя и преимущественно расположенной в заднем средостении, парааортально.
• Материал и методы.

У пациентки Р., 54х лет, за год до поступления в нашу клинику, при амбулаторной ЭГДС была выявлена подслизистая опухоль нижнегрудного отдела пищевода, переходящая на кардиальный отдел желудка, шаровидной формы, диаметром 3 см.

В течение этого периода пациентку периодически беспокоила лёгкая дисфагия (ощущение затруднения прохождения пищи), тошнота и нарастающая канцерофобия. В нашу клинику пациентка поступила в плановом порядке в начале июля 2013г.

для проведения уточняющей диагностики и решения вопроса об оперативном лечении.

При ЭГДС на момент госпитализации было выявлено, что по задне-правой стенке нижнегрудного отдела пищевода с переходом на его абдоминальный отдел, периодически пролабируя в просвет органа, имеется округлая, умеренно подвижная подслизистая опухоль мягко-эластической консистенции диаметром 30 мм с неизмененной слизистой оболочкой над ней. Эндосонографическое исследование выявило, что подслизистая опухоль размерами 29х20 мм неправильной овальной дольчатой формы, состоящая из двух долей, с четкими неровными (по вутрипросветному контуру, за счет дольчатой структуры) границами, имеет гипоэхогенное строение несколько неоднородной структуры за  счет наличия в центральной части эхогенных включений до 2-3мм, без акустических теней. Опухоль исходит из мышечного слоя задней стенки нижнегрудного отдела пищевода с распространением на его абдоминальный отдел, располагаясь на 1/3 внутрипросветно и на 2/3 экстраорганно (рис. 1).

Рис.1 Эндосонография подслизистой опухоли пищевода

Слизистый и подслизистый слои отчетливо прослеживались над образованием на всем протяжении. Было высказано предположение о наличии гастроинтестинальной стромальной опухоли с низким риском малигнизации или лейомиомы.

Учитывая клиническую картину, характер и локализацию образования, его связь с мышечным слоем, было принято решение об его эндоскопическом удалении методом эндоскопического тоннелирования в подслизистом слое.

Результаты.

Удаление образования было выполнено 7 июля 2013г. в эндоскопической операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине.

В процессе выполнения ЭРОТД использовали видеоблок EVIS EXERA II, видеоэндоскоп GIF-Н180 с прозрачным колпачком на дистальном конце, CO2-инсуффлятор UCR — все Olympus (Япония). Для инфильтрации тканей подслизистого слоя использовали эндоскопическую инъекционную иглу диаметром 25G.

После подслизистой инъекции 10 мл физиологического раствора с индигокармином был выполнен продольный разрез слизистой оболочки пищевода длиной до 2 см в 5 см проксимальнее опухоли.

С использованием трёхгранного ножа KD-640L (Olympus) и электрохирургического блока ERBE VIO 300D был создан подслизистый тоннель, переходящий на кардию, позволивший визуализировать интраорганную часть опухоли до 21 мм в диаметре (рис. 2).

Рис. 2 Интраорганная часть опухоли, доступная осмотру через тоннель

в подслизистом слое пищевода.

При выполнении дальнейшей диссекции, выделении опухоли и интраоперационной ревизии было выяснено, что опухоль действительно исходит из мышечного слоя, заключена в плотную белесоватую капусулу, интимно контактирует, но не прорастает окружающие ткани, имеет вытянутую дольчато-овоидную форму, истинные размеры 40х21мм, и большей своей частью располагается в заднем средостении. При помощи спрей-коагуляции, трёхгранного ножа и электроножа с изолированным наконечником опухоль была мобилизована в пределах здоровых тканей без повреждения капсулы, поэтапно полностью удалена по фрагментам с использованием полипэктомической петли и извлечена для последующего морфологического исследования (рис. 3).

Рис. 3 Удаление части опухоли при помощи полипэктомической петли через двойной

(подслизистый и мышечный) тоннель.

При этом значительную часть основания опухоли, расположенную в тканях заднего средостения, пришлось удалять через второй тоннель — «окно» около 2 см диаметром в мышечно-адвентициальном слое пищевода, ведущее в средостение (рис. 4).

Рис. 4 Тоннель в мышечном слое, ведущий в средостение

(вид после удаления опухоли)

Ненапряжённый карбоксиперитонеум, возникший в ходе операции, был ликвидирован параумбиликальной пункцией брюшной полости иглой Вереша.

Перед завершением операции ложе удалённой опухоли в средостении, тоннель в мышечном и подслизистом слоях пищевода были санированы стерильным физиологическим раствором с антибиотиком.

Затем «входной доступ» слизистой оболочки пищевода был герметично «ушит» путем наложения 8 эндоклипс HX-610-135L (Olympus, Япония).

Общее время вмешательства составило 220 минут. Интраоперационных осложнений не наблюдалось.

В течение первых суток послеоперационного периода пациентка воздерживалась от приёма любых жидкостей per os;

со вторых суток ей было разрешено пить, с третьих – употребление жидкой пищи. Непосредственно после вмешательства с целью профилактики осложнений пациентке был

назначен внутривенно болюсно ингибитор протоновой помпы в дозе 40 мг, который она получала дважды в день в течение последующих 2х суток.

С 3х суток послеоперационного периода пациентка получала ингибитор в пероральной форме в дозе 20 мг 2 раза в день в течение 4х недель.

Профилактическая антибактериальная терапия проводилась цефалоспоринами в дозе 2 мг 2 раза в день в течение 3х дней после операции.

Болевой синдром после операции практически отсутствовал; диспептических явлений также не наблюдалось.

При контрольном рентгенологическом исследовании через 6 часов после вмешательства в брюшной полости было обнаружено лишь небольшое количество свободного газа под куполами диафрагмы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка была выписана из стационара на 7 сутки в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании удаленной опухоли были выявлены изменения, характерные для лейомиомы, что было подтверждено и данными иммуногистохимии — митозы отсутствуют, клетки опухоли интенсивно и равномерно экспрессируют актин гладких мышц и неравномерно — виментин, отсутствует экспрессия CD117, DOG-1, CD34 (при положительной реакции в эндотелии сосудов), Ki67 менее 1%.

При осмотре пациентки, выполненном через 5 месяцев после операции, её самочувствие хорошее, жалоб не предъявляет, симптомы дисфагии не беспокоят, полностью исчезла канцерофобия.

При контрольной ЭГДС рецидива опухоли не выявлено, в зоне её расположения определяется нормальная слизистая оболочка без каких-либо изменений просвета, эластичности стенки или перистальтики пищевода; в области ушитого клипсами оперативного доступа на слизистой оболочке пищевода имеется мягко-тканный грануляционный рубец до 2 см длиной, не вызывающий деформации или сужения просвета органа. Следующее контрольное эндоскопическое исследование и осмотр пациентки запланированы на июль 2014 г.

1. Выводы.
2. Представленный клинический пример подтверждает эффективность, малую травматичность и безопасность данного вида вмешательства у больных с НЭпО пищевода и кардиального отдела желудка.
3. После тщательного изучения и освоения метод сможет использоваться при небольших опухолях, исходящих из мышечного слоя стенки органа, в том числе располагающихся в средостении, являясь альтернативной традиционных хирургических и лапаро/торакоскопических вмешательств.
4. Литература.

Inoue H., Ikeda H., Hosoya T., Onimaru M., Yoshida A., Eleftheriadis N.,Maselli R., Kudo S. Submucosal endoscopic tumor resection for subepithelial tumors in the esophagus and cardia. // Endoscopy 2012; 44: 225–230.

Миома: лечить нельзя оставить

Самое важное о миоме матки, причинах ее возникновения, видах лечения и мифах об этом заболевании рассказывают Дмитрий Лубнин, акушер-гинеколог, и Борис Бобров, эндоваскулярный хирург,  ведущие специалисты Центра Лечения Миомы Матки, функционирующего на базе Юсуповской Больницы и Европейской Клиники.

Что такое миома матки

Миома — доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы, которая образуется в матке. Это заболевание очень распространено: по словам Дмитрия Лубнина, миомы развиваются у более чем 80% женщин. Однако у многих из них заболевание не вызывает никаких симптомов.  

Проводились аутопсийные исследования, в которых изучали матки женщин, погибших от разных причин. Ученые изучали тонкие срезы матки с интервалом 2 мм, при этом фиксировались даже микроскопические зачатки будущих опухолей. Согласно этим исследованиям, частота встречаемости миомы достигает 87%. Но клинически заболевание проявляется лишь у 30-35% женщин старше 35 лет, — поясняет гинеколог. Симптомы миомы матки: обильные менструальные кровотечения, давление на мочевой пузырь или прямую кишку, увеличение живота при крупных размерах узлов, частое мочеиспускание, запор, боль и дискомфорт во время секса.  Отдельным негативным проявлением миомы матки являются трудности с наступлением и вынашиванием беременности. Наступлению беременности могут мешать узлы, растущие в полость матки и деформирующие ее. По сути миомы занимают пространство, в котором должна развиваться беременность, — уточняет Лубнин. Борис Бобров добавляет, что из-за крайне активного кровоснабжения миом формирующемуся эмбриону может не хватать питательных веществ, особенно в первом триместре беременности — плодное яйцо проигрывает конкуренцию за кровоток с миоматозным узломв.

Картина заболевания разная у каждой конкретной женщины: у кого-то может развиться одна миома, у кого-то  — десяток миоматозных узлов. Миомы могут прогрессивно расти, сильно отличаться размерами — от нескольких миллиметров до десятков сантиметров, а также могут внезапно останавливаться в росте.

Рост миоматозного узла начинается с дефекта в одной гладкомышечной клетке матки. При недостаточном кровоснабжении рост узлов может также происходить за счет накопления соединительной ткани. При этом формируются плотные фиброзные узлы, которые нередко называют «фибромой матки». По локализации различают субсерозные узлы — растущие снаружи матки, интрамуральные — непосредственно в стенке матки и субмукозные, рост которых направлен в полость матки. Бывают смешанные локализации узлов, то есть узел может занимать несколько слоев матки. Отдельно выделяют узлы «на ножке», то есть растущие снаружи матки на тонком основании, и интралигаментарные узлы — располагающиеся в широкой связке матки, — перечисляет Дмитрий Лубнин. 

Дмитрий Лубнин

Причины

Точная причина развития миомы неизвестна. По словам Дмитрия Лубнина, из-за своей распространенности миома может рассматриваться как вариант физиологической реакции матки на ее «работу» в неестественных  условиях. Под такими условиями в данном случае понимается множество менструальных циклов при малом количестве беременностей. 

Предполагается, что множество менструальных циклов создает условия для возникновения дефектов в гладкомышечных клетках: происходит сбой, и часть  клеток не подвергается апоптозу (программируемой клеточной гибели), а продолжает расти. И в следующем цикле формируются зачатки роста миоматозных узлов. Согласно другой теории, дефект в клетках может возникать во время внутриутробного периода, когда гладкомышечные клетки матки длительное время находятся в нестабильном состоянии: их развитие происходит вплоть до 38 недели беременности, в то время как развитие гладкомышечных клеток других систем заканчивается до 13 недели, — комментирует Лубнин.

Рост миоматозных узлов связывают с воздействием женских половых гормонов, так как развитие миом обычно приходится на репродуктивный возраст, когда уровень этих гормонов самый высокий, и прекращается после наступления менопаузы. 

Основным гормоном, стимулирующим рост клеток миомы матки, является прогестерон — гормон, ответственный за начало и поддержание беременности. Иммуногистохимические исследования выявили преобладание на клетках миомы рецепторов к этому гормону. Активное деление клеток миомы происходит во второй фазе менструального цикла и во время беременности, то есть в те периоды, когда концентрация прогестерона в организме наибольшая и прогрессивно нарастает. Ранее предполагалось, что за развитие миомы матки отвечает другой женский гормон — эстрадиол, а прогестерон, являясь «контргормоном», может использоваться для лечения этого заболевания. Это ошибочное представление привело к повсеместному внедрению в практику препарата «Дюфастон» для лечения миомы матки, и в результате заболевание только прогрессировало, — объясняет Дмитрий Лубнин. 

Факторы риска

— Раса. Вероятность развития миомы у женщин африканского происхождения в несколько раз выше. Как правило, у таких женщин миомы могут возникать в более раннем возрасте и сопровождаться более тяжелыми симптомами. 

— Наследственность. Наличие миоматозных узлов у близких родственниц (мамы, сестры), повышает риск. 

— Другие факторы. К ним относятся раннее начало менструаций, дефицит витамина Д, ожирение. 

Диагностика 

По словам Дмитрия Лубнина, диагностика миомы матки не представляет большого труда:

В подавляющем большинстве случаев достаточно обычного ультразвукового исследования. МРТ малого таза необходимо только при очень больших размерах матки и узлов. Желательно, чтобы любое ультразвуковое заключение всегда дополнялось графической схемой расположения узлов в матке, так как даже самое подробное описание узлов не позволяет точно указать локализацию образования и его отношение к полости матки, что имеет принципиальное значение при выборе метода лечения. 

Лечение

• Наличие миомы не означает, что лечение обязательно потребуется. Существуют конкретные ситуации, когда следует обратиться к врачу:
• — Есть симптомы;
• — Беременность не наступает или прерывается, и все другие причины исключены;
• — Узлы растут.

Для оценки скрытой кровопотери обязательно назначаются общий анализ крови, а также оценка уровня железа, ферритина и общей железосвязывающей способности сыворотки. Выявленная железодефицитная анемия (при исключении других причин) является показанием для лечения миомы матки даже при отсутствии у пациентки субъективных жалоб.

Кроме этого, важным фактором для принятия решения о лечении и выборе его метода являются репродуктивные планы: хочет женщина забеременеть в ближайшее время или нет, — уточняет Дмитрий Лубнин. 

1. По словам гинеколога, лечение миомы матки должно быть подобрано в соответствии с определенными требованиями:
2. 1.

         Лечение должно быть органосохраняющим, то есть воздействовать только на узлы миомы и не причинять вреда матке; 

3. 2.      Эффект лечения должен сохраняться на максимально длительный срок;
4. 3.      Лечение должно позволить женщине восстановить или сохранить репродуктивную функцию, если она в этом заинтересована;
5. 4.

   В результате лечения узлы должны быть или удалены из матки, или лишены возможности расти дальше, или уменьшиться в размере на максимально длительный срок

6. Сейчас медицина располагает тремя основными методами лечения миомы матки. 

Медикаментозный метод. Используется лечение, способное уменьшать миоматозные узлы.

Эффект временный, то есть после окончания через некоторое время (период может значительно различаться) рост узлов возобновляется. 

Оптимально использовать фармакотерапию для лечения маленьких, впервые выявленных узлов, предотвращая тем самым их прогрессирование до клинически значимых размеров. Кроме этого, такая терапия будет оправдана у пациенток, планирующих беременность, при наличии небольших узлов, деформирующих полость матки, но недоступных для хирургического удаления, — поясняет Лубнин.

 Хирургический метод. Удаление миоматозных узлов из матки — миомэктомия.

Хирургическое удаление узлов миомы — временная «реставрация» матки для осуществления беременности. Подобный метод лечения оправдан только в случае, если пациентка планирует беременность, а имеющиеся узлы могут препятствовать этому. Частота рецидивов миомы матки после хирургического удаления узлов повышается на 7-14 % в каждый год после операции: уже через несколько лет после удаления узлы вырастают вновь более чем в половине случаев, — говорит Дмитрий Лубнин. 

Борис Бобров отмечает, что по всей вероятности, хирургическая травма матки – процесс, который может запускать развитие других миоматозных узлов. Кроме того, в результате удаления множества узлов или особенно крупных узлов, на матке остаются рубцы, которые могут создать проблемы во время вынашивания беременности.

Еще один хирургический метод лечения миомы — удаление матки (гистерэктомия). Однако способ не соответствует принципам лечения этого заболевания.

Применение этого метода целесообразно только в очень запущенных случаях, когда матка, измененная узлами, достигает гигантских размеров, или имеется сопутствующая гинекологическая патология (пограничные или уже онкологические заболевания), — объясняет Дмитрий.

Кроме рисков, связанных с хирургическим вмешательством, у гистерэктомии существуют и другие возможные «побочные эффекты». Есть данные, что удаление матки в репродуктивном возрасте в отдаленном периоде повышает риск инфарктов и инсультов. 

В российской науке существует такой термин – постгистерэктомический синдром. Это комплекс нарушений и расстройств – от физиологических до психологических, которые возникают у пациентки после удаления матки. Среди прочих последствий есть даже психологические опасения: «испуг потерять семью из-за ощущения себя неполноценной женщиной». Впрочем, за пределами нашей страны последствия гистерэктомии в отдельный симптомокомплекс не выделяют, — комментирует Борис Бобров.

Эндоваскулярный метод. Речь идет об эмболизации маточных артерий (ЭМА). Суть метода заключается в лишении кровоснабжения всех миоматозных узлов в матке с помощью введения в сосуды, питающие узлы, взвеси эмболов — микроскопических полимерных шариков.

Без кровоснабжения все миоматозные узлы погибают: уменьшаются в размере и замещаются соединительной тканью. Эффективность эмболизации маточных артерий, по данным разных исследований, составляет 94-99%, рецидивы заболевания исключительно редки — менее процента, — описывает Дмитрий.

По словам Бориса Боброва, термин «эмболизация маточных артерий» не точен. 

Пациенток пугает, что мы «закрываем» саму маточную артерию, но это не так. Эмболы вводятся в периферические ответвления маточной артерии, располагающиеся внутри миоматозных узлов. ЭМА может быть показана любой пациентке с симптомной или растущей миомой матки.  При наличии репродуктивных планов ЭМА тоже можно проводить, если возможность выполнения другого метода затруднена, либо таково желание пациентки: например, она не хочет иметь дела с наркозом, поскольку ЭМА требует только местной анестезии и может проводиться даже амбулаторно, — объясняет Борис Бобров.    Есть и другие методы лечения миомы матки, но, по словам обоих специалистов, эти методы пока не вышли за пределы экспериментального применения.

Борис Бобров

Мифы

Рост миоматозных узлов непредсказуем, он не зависит ни от каких внешних факторов, за исключением периода беременности. Распространенный миф о влиянии бань, саун, массажа, загара и физиопроцедур на рост узлов миомы матки не имеет никаких достоверных научных подтверждений, как и мнение о том, что доброкачественная миома способна «переродиться» в злокачественную опухоль.

Узлы миомы могут годами не изменяться в размерах, а после дать довольно стремительный рост. В целом, скорость роста узлов за редким исключением составляет не более 1-2 см в год. Иногда узел может самостоятельно погибнуть, лишив себя кровоснабжения. Подобное явление также возникает после беременности. Если во время первых двух триместров узлы миомы активно растут под воздействием нарастающей концентрации прогестерона, то в третьем триместре происходит перераспределение кровоснабжения матки. Ее стенки имеют очень скудное кровоснабжение, большая часть которого направлена плоду. В этих условиях миоматозные узлы часто «погибают», — поясняет Дмитрий Лубнин.

По словам Бориса Боброва, при миоме часто неоправданно назначают гистерэктомию — удаление матки:

Частота с которой в нашей стране пациенткам с миомой рекомендуют удаление матки, совершенно не объяснима с научной точки зрения. Мы — единственная страна в мире, где можно всерьез услышать от гинеколога нечто вроде: «Ну, смотрите, матка с миомой уже больше 12 недель, значит, нужно удалять матку». Это не базируется ни на каких научных данных. Опыт наблюдения за гинекологическими стационарами показывает, что около ¾  операций, которые там проводятся, — удаление матки. Рискну сделать осторожное предположение, что многие из этих операций, скорее всего, не были показаны. 

Профилактика

Никакой специфической профилактики этого заболевания, основанной на данных научных исследований, не существует.

Дмитрий Лубнин рекомендует женщинам старше 20 лет ежегодно проходить УЗИ, чтобы выявить возможную проблему на ранней стадии.

Однако подчеркнем, что эта информация является мнением специалиста: никаких официально рекомендованных скрининговых программ, выявляющих миому матки, сейчас не существует.

Лейомиома пищевода

1 / 168

Оцените материал: 0 1 2 3 4 5

Лейомиома пищевода — наиболее распространенная доброкачественная первичная опухоль, возникающая из гладкомышечных клеток. Методы лечения лейомиомы пищевода включают хирургическую энуклеацию, эзофагэктомию и эндоскопическую резекцию.

С развитием технологий эндоскопические методы были признаны малотравматичными и безопасными, поскольку позволяют удалить опухоль путем туннелирования в подслизистом слое (STER) или выполнить полностенную резекцию. Способ удаления опухоли определяют ее размер и локализация.

Если лейомиома больших размеров и расположена близко ко входу в пищевод, исходит из глубоких слоев собственной мышечной стенки органа, это создает значительные сложности как для эндоскопической резекции, так и для хирургического лечения.

В частности, при эндоскопической резекции высок риск возникновения большого дефекта, который очень трудно ушить.

Авторами из КНР представлен опыт[1] успешного эндоскопического лечения пациента с лейомиомой больших размеров в верхней трети пищевода.

Пациент 72 лет был госпитализирован в стационар с явлениями дисфагии. В ходе гастроскопии обнаружена подслизистая опухоль, располагавшаяся на протяжении 6 см — с 18 до 24 см от резцов (рис. 1 — А).

Рентгенокомпьютерная томография показала образование размерами 1,8 см × 5,2 см × 2,9 см в верхней стенке пищевода (рис. 1 — B).

По результатам эндоскопического УЗИ стало ясно, что это образование гипоэхогенное и исходит из мышечной стенки пищевода (рис.1 — С).

Рисунок 1 [1].

Пациенту была проведена полностенная резекция опухоли. После маркировки и подслизистой инъекции был сделан дугообразный разрез по ходу пищевода с полностенной резекцией (рис. 2 — A, B, C). Для закрытия дефекта использовалась новая петля LeCamp™ Endoloop Device (Leo Medical Co., Ltd.

, Китай; рис. 1 — D; 2 — D, E) и эндоскопические клипсы. Патоморфологическое исследование удаленной опухоли (рис. 2 — F) подтвердило диагноз «лейомиома». Послеоперационный период протекал без осложнений. При исследовании через 2 месяца нарушений проходимости пищевода не выявлено (рис.

2 — G).

Рисунок 2 [1].

В заключение авторы делают выводы о возможности подобных операций при подслизистых опухолях пищевода больших размеров.

[1] Zhu S., Lin J., Huang S. Successful en bloc endoscopic full-thickness resection of a giant cervical esophageal leiomyoma originating from muscularis propria. J Cardiothorac Surg. 2019. Jan 21; 14 (1): 16. DOI: 10.1186/s13019-019-0847-5.

Открыт общий доступ к полному тексту статьи свернуть

Опухоли средостения: тимомы, тератомы, внутригрудной зоб, лимфомы и другие

содержание

Опухоли средостения – это различные новообразования, которые расположены в медиастинальном пространстве грудной полости. Средостение разделяют на три уровня – верхнее, нижнее и среднее. Так же существуют три отдела – передний, средний и задний.

Классификация опухолей средостения

Опухоли средостения разделяют на опухоли, возникшие непосредственно в медиастинальном пространстве. Их называют первичными новообразованиями. И на метастазы новообразований, которые расположены вне медиастинального пространства.

Их называют вторичными. Существуют так же псевдоопухоли, которые часто образуются в средостении. К ним относят эхинококковые кисты, кисты перикарда, бронхогенные и энтерогенные кисты, аневризмы крупных сосудов, увеличенные лимфоузлы и др.

К первичным опухолям средостения относят:

• ганглионевромы, параганглиомы, неврофибромы, невриномы, злокачественные невриномы то есть все неврогенные опухоли;
• доброкачественные и злокачественные тимомы, то есть опухоли вилочковой железы;
• ретикулосаркомы, лимфогранулематоз, лимфосаркомы – это лимфоидные новообразования;
• фибромы, липомы, лейомиосаркомы гемангиомы, лейомиомы, ангиосаркомы лимфангиомы,
• липосаркомы, фибросаркомы или мезенхимальные новообразования;
• внутригрудной зоб, тератомы, хорионэпителиомы, семиномы – это дисэмбриогенетические новообразования.

Загрудинный зоб, тимомы, лимфомы — часто встречающиеся опухоли в верхнем средостении. В среднем средостении чаще всего образуются перикардиальные, бронхогенные кисты, лимфомы; в заднем средостении — энтерогенные кисты и неврогенные опухоли.

2.Симптомы опухолей

К основным симптомам опухолей средостения относят:

• Аритмию;
• Слабость;
• Артралгии;
• Лихорадку;
• Плеврит;
• Брадикардию или тахикардию;
• Похудение.

3.Диагностика опухолей средостения

Для диагностики опухолей средостения используют:

• Рентгенологическое обследование. Оно показывает местонахождение и размеры новообразования;
• Рентгеноскопию грудной клетки;
• Полипозиционную рентгенографию;
• КТ грудной клетки;
• МРТ;
• Бронхоскпию;
• Медиастиноскопию;
• Видеоторакоскопию;
• Пункционную биопсию;
• Прескаленную биопсию (при появлении увеличенных лимфоузлов в надключичной области).

4.Лечение болезни

Основной метод лечения – полное удаление опухоли. Использование химиотерапии и лучевой терапии применяется по усмотрению врача, как в комбинации с хирургическим вмешательством, так и самостоятельно.

Лечение лейомиомы пищевода в Израиле: передовые методики

Врачи клиники Топ Ихилов достигли значительного прогресса в терапии доброкачественных опухолей пищевода. Они используют передовые методы, которые носят органосохраняющий, щадящий характер. Зачастую пациенты обращаются за помощью тогда, когда опухоль уже достигла больших размеров: лейомиома не имеет явных симптомов и больные из стран СНГ иногда узнают о наличии у них новообразования случайно, при обращении к врачу по другому вопросу. Тем не менее, даже если болезнь находится в запущенной стадии, израильские медики способны осуществить успешное лечение, избавить пациента от дискомфорта и вернуть нормальное качество жизни.

Лучшее подтверждение того, насколько качественно проходит лечение лейомиомы пищевода в Израиле, – отзывы пациентов. Прогноз при данном заболевании благоприятен: после того, как проведено удаление опухоли, болезнь редко возвращается. Однако для того, чтобы быть уверенным в полном выздоровлении, пациенту требуется систематически проходить обследование.

Оглавление

Методы лечения лейомиомы пищевода в Израиле зависят от размера опухоли, ее расположения, количества образований.

Клиническое наблюдение. Лейомиома относится к тому виду доброкачественных опухолей, которые растут очень медленно.

Если она не угрожает жизни и здоровью, не препятствует прохождению пищи в желудок, то врачи клиники предпочитают наблюдать за ней, не предпринимая никаких терапевтических мер.

Однако стоит помнить, что лейомиома иногда может перерождаться в злокачественную опухоль, поэтому пациент должен регулярно проходить диагностические исследования. Если возникает дисфагия (расстройство глотания), опухоль нужно удалить.

Хирургический метод. Удаление лейомимомы – наиболее эффективный, а подчас и единственный способ избежать развития осложнений. Новообразования этого вида заключены оболочку, поэтому важно извлечь лейомиому, не нарушая целостность капсулы. Хирурги клиники Топ Ихилов имеют необходимые навыки для того, чтобы провести операцию с филигранной точностью.

• Эндоскопическое вмешательство. Если новообразование – единичное и размер его невелик, проводится малотравматичная эндоскопическая операция по удалению лейомимомы. Выполняется общий наркоз. Пациенту через горло вводят гибкий эзофагоскоп – прибор, оборудованный волоконной оптикой для того, чтобы визуализировать оперируемую область. Иногда расположение новообразования таково, что для удаления не требуется делать разрезов на теле: хирургический инструментарий, который прилагается к эзофагоскопу, позволяет провести энуклеацию (вылущивание) опухоли. В других случаях врачи делают на теле пациента небольшие разрезы, вводят через них микрохирургические инструменты и проводят резекцию опухоли. Через эзофагоскоп хирург отслеживает точность выполняемых действий и контролирует, чтобы не была нарушена герметичность слизистой оболочки после удаления опухоли.

• Резекция и пластика пищевода. Если размер лейомимомы велик или на стенках пищевода присутствует несколько новообразований, проводится обширная операция. При этом может возникнуть дефект мышечной стенки пищевода. Если он – незначительный, ткани ушивают. Если же возникают крупные дефекты, производится пластика пищевода. Для этого поврежденный участок закрывают лоскутом тканей пациента с других органов, как правило, диафрагмы или париетальной плевры.  

Послеоперационный период. После проведенной операции пациенту показана особая диета и прием препаратов, которые минимизируют влияние соляной кислоты на слизистую пищевода. Это способствует скорейшему заживлению поврежденного участка.

Диагностика лейомиомы пищевода в Израиле

В клинике Топ Ихилов диагностика проводится на современном оборудовании, что позволяет определить наличие опухоли на самых ранних стадиях.

Особенно важно проходить профилактические исследования тем, кто имеет в анамнезе случаи появления доброкачественных опухолей пищевода или имеет наследственную предрасположенность к ним.

Диагностика лейомиомы пищевода в Израиле проводится в максимально удобной для приезжающих в Израиль обстановке, и занимает минимум времени.

Первый день. Осмотр

Пациент в сопровождении кейс-менеджера клиники едет на прием к лечащему врачу. Происходит первичная консультация, пациент узнает, какие исследования ему надо пройти, задает вопросы, которые его интересуют. Кейс-менеджер при необходимости выполняет роль переводчика.

Второй день. Обследование

Задача диагностики – определить точное местоположение опухоли и определить, какая лечебная тактика будет оптимальной. При подозрении на лейомиому назначают такие исследования:

• Общий анализ крови.
• Рентгенографию.
• Эндоскопию пищевода (фиброэзофагогастродуоденоскопию).
• Гистологический анализ клеток опухоли.
• Копрограмму.
• УЗИ брюшной полости.
• МРТ брюшной полости.

Третий день. Коллегиальное решение

После того, как проведены все исследования, консилиум профильных врачей определяет наиболее результативную терапию. В клинике Топ Ихилов лечение лейомиомы пищевода проводится по международным протоколам, в каждом конкретном случае подбирается программа, которая будет наиболее эффективной.

Лейомиома пищевода

Лейомиома пищевода — доброкачественная опухоль, исходящая из гладких мышц пищевода. В большинстве случаев опухоль одиночна и растет очень медленно. Как правило, лейомиома — это случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Клинические проявления в виде дисфагии (нарушение прохождения пищи по пищеводу) возникает при больших размерах опухоли (более 5 см).

Тактика лечения при лейомиоме пищевода

При определении показаний к хирургическому лечению лейомиомы пищевода хирург исходит из следующих соображений:

• Следует ли удалять лейомиому в связи с последующим ростом? По данным Glanz и Grunebaum (1977) при наблюдении в течение 3–15 лет роста лейомиомы не было обнаружено. Соотвественно, малую лейомиому (менее 5 см) нет оснований удалять, возможно наблюдение с ежегодным рентгенологическим обследованием. Пациента следует проинформировать, что удаление опухоли показано при росте, превышении размеров 5 см, появлении симптомов дисфагии.
• Есть ли корреляция между размерами и симптоматикой?Нет корреляции между размерами лейомиомы и длительностью существования симптомов. Т.е. нет никаких оснований удалять лейомиому малых размеров при ее длительном стабильном существовании.
• Следует ли опасаться озлокачествления лейомиомы? За все время отмечено только 2 случая трансформации лейомиомы в лейомиосаркому, что говорит о чрезвычайно низком риске такой трансформации. Хотя злокачественный процесс может быть исключен лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата, представляется необоснованным удаление всех небольших лейомиом.
• Имеется ли корреляция между размерами опухоли и злокачественностью? Нет данных свидетельствующих о корреляции размеров лейомиомы и ее потенциальной злокачественностью.
• Возможна ли смерть при отказе от лечения лейомиомы? Да, но только при ошибочной диагностике, приведшей к неправильному диагнозу. При отказе от лечения небольшой лейомиомы смерть ни разу не сообщалась.
• Что является показанием к удалению лейомиомы и как она должна быть удалена? При аервичном выявлении удаление лейомиомы показано только в случае ее размеров превышающих 5 см, если у пациента есть симптоматика (дисфагия), если диагноз вызывает сомнение, если опухоль имеет внутрипросветное расположение на ножке и подвижна.

Хирургическое лечение

В связи со своим расположением вне слизистой, как правило исходя из циркулярного слоя пищевода — как правило возможно вылущение опухоли. Ранее традиционно использовалась торакотомия (лево- или правосторонняя в зависимости от уровня локализации лейомиомы).

В настоящее время при удалении лейомиом пищевода накоплен опыт видеоторакоскопических операций. Особо удобно оперировать при одновременном интраоперационном контроле и ассистировании с помощью фиброскопа. При данном методе удаление лейомиомы происходит без торакотомии, через 4 прокола в межреберьях.

Уже на 3-й день после операции пациент может быть выписан домой.

Потенциальные осложнения хирургического лечения

• Несостоятельность швов пищевода и некроз слизистой — наиболее грозное осложнение, особенно, при удалении больших по размерам, спиралевидных лейомиом.
• Рецидив опухоли — при удалении лейомиосаркомы — вылущение не является методом выбора — показана радикальная резекция и реконструкция как при раке.
• Развитие послеоперационного гастрэзофагеального рефлюкса (особенно при расположении лейомиомы в нижних отделах пищевода)

В каких случаях может потребоваться резекция пищевода?

• Выявление гигантской лейомиомы, которая не только суживает просвет пищевода, но и вызывает компрессию окружающих органов.
• Цирклярное распространение лейомиомы с возможным изъязвлением. Чаще бывает в области кардио-эзофагеального перехода.
• Значительное повреждение слизистой при удалении лейомиомы.
• Дистально распространяющаяся большая лейомиома, перходящая на желудок и имеющая изъязвление.
• Если по данным срочного исследования установлен диагноз лейомиосаркомы.

Послеоперационное наблюдение

В послеоперационном периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение антирефлюксной операции.