Хронический холецистит — пожизненное воспалительное заболевание желчного пузыря, характеризующееся периодами обострений и относительных ремиссий, в большинстве случаев требует хирургического лечения — удаления желчного пузыря.
В качестве воспалительного агента, провоцирующего длительный процесс, может быть бактериальная, вирусная и паразитарная микрофлора, а конкретнее, любой организм, способный какое-либо время выжить в желчи.
Иногда достаточно бывает начать воспаление, после оно течёт без участия флоры, поддерживаемое собственным иммунитетом.
Хронический холецистит довольно распространённое заболевание, им болеет каждый десятый взрослый россиянин, частота его растёт, только по поводу хронического воспаления с камнями — калькулёзного холецистита ежегодно выполняется почти 100 тысяч операций.
Статистика холецистита весьма приблизительная, учитывающая только обратившихся по поводу обострения болезни, у части пациентов хронический холецистит отмечается при ультразвуковом исследовании, но если пациент не обратился непосредственно по поводу холецистита, то в статистику он не попадёт.
Формально заболевание считается хирургической патологией, поскольку при каждом обострении решается вопрос о целесообразности удаления желчного пузыря.
Но не всякий пациент сразу решается на операцию, поэтому должен годами наблюдаться гастроэнтерологом.
При отсутствии в поликлинике гастроэнтеролога, наблюдают таких пациентов терапевты, но с большой оглядкой, поскольку прикрывают собою кадровый дефицит, а с современными подходами к диагностике и лечению знакомы неважно.
В итоге, в большинстве случаев страдающий хроническим холециститом пациент остаётся без современной медицинской помощи, пользуясь рекомендациями по лечению таких же неприкаянных пациентов.
Общепринятой классификации ни хронического, ни острого холецистита не существует, отсюда и некоторая нелогичность в разделении заболевания по разным критериям. Когда выходит, что в градуировку по тяжести течения вплетается сугубо морфологический критерий, а степень тяжести смешивается с вариантами течения патологического процесса.
Хронический холецистит подразделяется по присутствию камней на бескаменный или некалькулезный и калькулезный. При бескаменном холецистите воспаление преимущественно «гнездиться» в месте выхода желчи — в шейке и причина его связана с неправильным функционированием желчного пузыря — «ленивым» пузырём.
По характеру поражения стенки желчного пузыря выделяют катаральный — воспаление слизистой оболочки и подслизистого слоя, и гнойный.
Есть и гнойно-язвенная форма хронического холецистита, которую вполне можно считать прогрессированием просто гнойного ХХ.
Не обязательно катаральный холецистит станет гнойным, но возможно, так же и в обратном порядке, но только при своевременном начале лечения и высокой чувствительности флоры к антибиотикам.
По варианту течения заболевания хронический холецистит может быть вялотекущим, который не замечается пациентом, а выявляется почти случайно при УЗИ. Эту форму иногда называют латентной — скрытой.
Воспаление с обострениями обозначают как рецидивирующий холецистит.
Есть и так называемый резидуальный хронический калькулезный холецистит, когда больному после обострения остаётся только воспоминание о хроническом холецистите, а обострений нет по многу лет.
По степени тяжести выделяют несколько форм, которые принципиальны только для рецидивирующего варианта. Лёгкая — не более двух обострений за год, желчных колик не более четырёх.
Желчная колика — приступ неинтенсивной боли не более 6 часов, уходящий после приёма спазмолитика и анальгетика, без признаков общего воспаления.
Колика возникает при миграции камешка в шейку, с последующим уходом из неё большого камня — в полость пузыря, крохотного — вниз по протоку.
Критерии установления средней степени тяжести: до четырёх обострений и не менее шести колик, можно и больше, потому что для тяжёлой степени принципиально важны только обострения — более пяти в течение года.
Диагностика
В период обострения в анализе крови появятся признаки воспаления: увеличение числа лейкоцитов и доля палочкоядерных форм, ускорение СОЭ, вырастет уровень билирубина, появится С-реактивный белок, увеличатся трансаминазы. При ремиссии кровь может никак не реагировать.
При УЗИ определяются деформации и утолщение стенок желчного пузыря, меняется структура желчи. Самый информативный метод — комбинированная с УЗИ эндоскопия — ультрасонография. Во время процедуры отлично видна и стенка пузыря и функционирование общего желчного протока, легко взять желчь на анализ.
Дуоденальное зондирование — получение разных порций желчи на исследование — классика диагностики холецистита, в желчи под микроскопом ищут признаки инфекционного агента и высевают её на питательную среду, посмотреть, что растёт и как реагирует на антибиотики.
В некоторых случаях прибегают к рентгенологическому исследованию, когда по выделению контрастного вещества с желчью в динамике смотрят её накопление и выведение. Аналогичное выделение контраста совмещают с эндоскопией.
Компьютерная томография даёт характеристику не только самого пузыря, но и окружающих структур, хотя далеко не все камни в просвете пузыря можно увидеть, некоторые камни не задерживают рентгеновские лучи, поэтому не видны. Но при КТ хорошо видны сосуды и протоки в трёхмерном изображении. Аналогичный результат достигается при МРТ, только без вредного облучения.
Лечение хронического холецистита
При выраженном обострении холецистита может потребоваться госпитализация. Главный метод лечения каменного холецистита — операция, но её выполняют вне обострения. Классическая терапевтическая триада при обострении: холод, голод и покой. К ней присоединяют анальгетики и антибиотики, спазмолитики и внутривенные растворы для снятия интоксикации.
Не всегда больные сразу решаются на холецистэктомию, но со временем при частых обострениях приходят к этому непростому решению. Камни поддерживают дремлющую инфекцию без надежды на полное излечение.
Удаление желчного пузыря может привнести в жизнь неприятные симптомы специфического постхолецистэктомического синдрома, но это всё-таки не хроническое воспаление с частыми и болезненными обострениями.
Сегодня есть несколько подходов к удалению пузыря, различающиеся размером разреза брюшной стенки.
Классическая операция с большим рубцом, минимальная — с разрезом до 5 см и лапароскопическая операция через проколы брюшной стенки.
Внутренний этап операции при любом разрезе по объёму всегда одинаковый — полное удаление пузыря, но восстановление при малом разрезе проходит быстрее и косметические последствия мало выражены.
Существует вариант растворения камней лекарственными средствами, но эффективность его оставляет желать лучшего, гарантий полного растворения камней никаких и лечение занимает никак не меньше двух лет.
Это можно пробовать только при определённом составе камня и размере его до полутора сантиметров.
Гарантировано, что стоимость лечения будет выше, чем операция, а в период лечения у половины пациентов продолжаются обострения.
Возможно разбивание единственного и небольшого камня специальным аппаратом, генерирующим волны высокой энергии, в сочетании с растворяющими камень препаратами. Есть методика введения растворителя внутрь желчного пузыря по катетеру, процедура довольно длительная и без гарантий результата.
Холецистэктомия непростая операция для хирурга и пациента, многое зависит от профессионализма хирурга. Лапароскопическое удаление желчного пузыря состоялось почти три десятилетия назад во французском Лионе.
А впервые удалил два желчных камня через разрез брюшной стенки английский доктор в 1618 году — почти четыре столетия назад, пациент был в преклонном возрасте, но выжил. После этого хирурги два с половиной столетия не могли подступиться к радикальному удалению больного пузыря, что состоялось в 1882 году.
Тогда не было наркоза, антибиотиков и нормальных обезболивающих, что сегодня доступно всем, а при позитивном настрое на хороший результат лечение будет эффективным.
Проявления холецистита
Симптоматика хронического холецистита зависит от его стадии, которых всего две: обострение и ремиссия — отсутствие клинических признаков заболевания.
Для калькулёзного холецистита есть ещё и вариант желчной колики, которая не означает обострения, а возникает в период ремиссии, это такой крохотный рецидив болезни на несколько часов.
По клиническим проявлениям желчная колика такой же приступ боли в правом подреберье, отдающей в плечо, под лопатку, с тошнотой и даже рвотой, нарушениями стула.
К колике приводит перемещение камня в район шейки, когда он временно блокирует отток желчи и в пузыре повышается давление за счёт постоянно прибывающей желчи.
Приём лекарственных средств, расслабляющих гладкомышечные волокна в шейке, на фоне движений человека приводит к миграции камня, и колика разрешается.
На весь процесс от начала до конца выделяется не более 6 часов, потому как дальше колику переквалифицируют в обострение со всеми вытекающими терапевтическими последствиями.
Нельзя сказать, что у больного хроническим холециститом вне обострения всё прекрасно, потому как возможны неприятные ощущения в правом подреберье, особенно при обильной и жирной еде, во время бега и при тряске.
Но тошнота, запоры, изжога и горечь во рту весьма неспецифичны и могут возникать при любом нарушении, органическом и функциональном, в желудочно-кишечном тракте.
При соблюдении диетического режима можно добиться очень неплохого качества жизни без напоминаний о хроническом неблагополучии.
Обострение холецистита
Обострение хронического холецистита, в первую очередь, характеризуется болью, к которой присоединяются другие симптомы. По превалированию наиболее яркого признака выделяют такие варианты, как диспепсический, холестатический, астеновегетативный и интоксикационный. Присутствует признак общего воспаления и интоксикация разной выраженности, которые отсутствуют при желчной колике.
Боль возникает не сразу, а по прошествии какого-то времени после еды, потому что боль возникает при сокращении пузыря, оно же последует при попадании пищи в двенадцатиперстную кишку. Боль тупая, локализуется в правом подреберье или под ложечкой, может отдаваться в правое плечо и под лопатку.
Боль может усиливаться при изменении положения тела, может менять свой характер, но у большинства пациентов боль монотонная. Восприятие боли у каждого человека своё собственное, и одинаковая интенсивность может одним ощущаться как невыносимое страдание, тогда как другой оценит её средней.
Женщины способны легко переносить более интенсивную боль, нежели мужчины.
Выделяют вариации атипичных болевых форм, к примеру, боль может симулировать сердечную, и даже локализоваться в области сердца, и ЭКГ может быть не совсем нормальной, а после еды возникают аритмии или внеочередные сердечные удары — экстрасистолы.
Холецистит может маскироваться под воспалительные изменения в пищеводе — эзофагит и такой вариант называется эзофагалгическим с болью за грудиной, и как будто бы негладким прохождением пищевого комка, с изжогой и горечью во рту. Пациент обычно характеризует такой приступ как проглоченный кол.
Нарушение ритма выброса желчи сказывается на работе кишечника, очень часто присоединяются спастические боли в разных отделах живота, возникают запоры.
Поскольку в желудочно-кишечном тракте всё взаимосвязано, то страдает и слизистая ротовой полости, а язык приобретает налёт, формирующий по краям как бы рисунок отпечатавшихся на слизистой зубов.
Страдает аппетит, могут быть и вкусовые извращения.
При обострении, в зависимости от степени морфологических изменений развивается общая воспалительная реакция. При катаральном холецистите воспаление проявляется невысокой температурой, при гнойном холецистите — лихорадка с потрясывающими ознобами.
Среди других симптомов холецистита — слабость, раздражительность, нарушения сна, сердцебиения и даже повышение артериального давления. При нарушении оттока желчи кожа становится слегка желтушной и сухой. Может появиться тупая боль в крупных суставах.
Почему развивается воспаление?
Для появления холецистита необходимы предрасполагающие факторы, которые помогут инфекционному агенту какое-то время прожить в желчном пузыре, и не покинуть его с порцией желчи. Необходимо нарушение оттока жёлчи из пузыря, её временный застой.
Часто воспаление возникает на фоне камней, которые мешают нормальному оттоку секрета, эпизодически перемещаясь и по типу клапана перекрывая шейку, переходящую в пузырный проток.
При бескаменном хроническом холецистите, который встречается гораздо чаще, чем бескаменный острый холецистит — один на сотню больных, тоже по множеству причин нарушается отток.
По причине наследственности или функционального нарушения, а то и по обоим поводам желчный пузырь может стать вялым — гипотония или вовсе повиснуть, как бурдюк — атония.
Поспособствует этому и малая двигательная активность хозяина пузыря, а также его избыточный вес, пристрастие к несбалансированному по жирам питанию с нерегулярными приёмами пищи.
Организм требует системности в питании, если кушать когда придётся, постоянно изменяя время приёма пищи, то и желчь будет то застаиваться при длительном промежутке между едой, то не успевать вырабатываться в достаточном количестве при коротком.
Избыточный вес помогает развитию холецистита тем, что человек мало двигается, тонус пузыря снижен. При холецистите без камней, как правило, избыточного веса не бывает, но небрежение в отношении к режиму питания прослеживается.
Облегчает развитие инфекции заброс панкреатического секрета — рефлюкс. Анатомически пузырный проток сливается с печёночным протоком, образуя общий желчный проток или холедох, в который незадолго до входа в двенадцатиперстную кишку впадает панкреатический проток.
При атонии желчевыводящих путей возможно движение секрета поджелудочной железы против тока желчи, тем более что желчь выбрасывается из пузыря одной-двумя порциями только во время еды.
При забросе секрета поджелудочной железы, содержащем смесь ферментов, происходит повреждение слизистой протока, похожее на лёгкий химический ожог, такие повреждённые ткани и предпочитает разнообразная инфекционная флора.
Некоторую роль играет и половая принадлежность, но не такую выраженную, как при остром холецистите.
В последнее время мужчины по частоте хронического холецистита стремятся сравняться с женщинами, у женщин половые гормоны способствуют образованию камней в пузыре.
Отмечают значимое влияние нервно-психического фактора в качестве дополнительного повода для развития воспаления в жёлчном пузыре. В пожилом возрасте серьёзно сказывается нарушение питание пузыря при обширном атеросклерозе сосудов.
Во всех случаях работают против хозяина жёлчного пузыря три важнейших фактора: нарушение оттока желчи с изменением её вязкости и, конечно, присоединение инфекционного агента.
Как инфекция попадает в жёлчный пузырь
Инфекционный агент может попасть внутрь жёлчного пузыря тремя путями: восходящим способом из кишки, поскольку проток открывается непосредственно в двенадцатиперстную кишку; нисходящим путём, мигрируя с кровью по сосудам лежащей сверху печени; или занестись с током лимфы по лимфатическим сосудам из воспалительного очага в брюшной полости или из другого органа.
Восхождению инфекции из двенадцатиперстной кишки способствует нарушение желудочно-кишечной секреции в виде уменьшения концентрации соляной кислоты, а также неполноценность замыкания сфинктера в месте впадения общего желчного протока и вялость тонуса самого пузыря. Инфекционный агент может «заползти» из печени по печёночному протоку, с которым в виде буквы «V» соединяется пузырный проток.
Нисходящим путём патогенная флора попадает с током крови по общим с печенью сосудам. Чаще всего по лимфатическим сосудам распространяется инфекция при аппендиците, но принципиально может приплыть из любого воспалительного очага, даже больного зуба или гнойной пробки в нёбной миндалине.
Примечательно, что инфекционный агент в содержимом желчного пузыря обнаруживается только у каждого третьего пациента, у двух «чистых» пациентов предполагают очищающее и обеззараживающее действие самой желчи, в которой этот агент переваривается и выносится в кишку. Возможно, в некоторых случаях просто не находят хорошо скрывающегося вредителя, к примеру, очень сложны для обнаружения простейшие микроорганизмы. В большинстве случаев из желчи высевают кишечную палочку и энтерококки.
Но не исключается и аутоиммунный механизм развития воспаления, когда бактериальный агент, запустив первичную воспалительную реакцию в слизистой желчного пузыря, сам погибает в этом желчном «котле», а иммунитет инициирует цепную реакцию против своих тканей, не в силах больше остановиться. Обнаруживаются в пузырном содержимом и бактериальные аллергены, которые способствуют поддержанию иммунитета против собственных тканей организма.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Калькулезный холецистит
Калькулезный холецистит: симптомы, лечение и диета
Холецистит – это воспаление желчного пузыря. Желчный пузырь – это небольшой орган, находящийся рядом с печенью. Он содержит желчь – жидкость, производимую печенью и выделяющуюся в двенадцатиперстную кишку.
В большинстве случаев воспаление желчного вызывает присутствие в нем конкрементов – хронический калькулезный холецистит. Реже встречается некалькулезный холецистит, причиной которого может выступать инфекционный процесс.
Что это такое?
Хронический калькулезный холецистит – персистирующее воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, сопряженное с наличием в нем конкрементов. Гастроэнтерологи считают, что данная патология связана с вторичным инфицированием желчи. Заболевание клинически проявляет себя болями в правом боку, тошнотой, колебаниями настроения.
Виды желчных камней
Гомогенные (однородные) камни. В данную группу входят холестериновые конкременты, образующиеся по причине нарушения обмена веществ. Эти рентгеноактивные образования, не вызывающие воспалительных изменений в желчном пузыре, чаще всего встречаются у тучных пациентов.
Билирубиновые (пигментные) камни, возникающие вследствие усиленного распада эритроцитов, характерны для больных, страдающих врожденной гемолитической анемией, талассемией, серповидной анемией. Они также формируются в асептической среде. Известковые конкременты (очень редко встречающиеся образования) возникают вследствие осложнения острых воспалительных процессов в желчных путях.
Смешанные конкременты (данная группа составляет 80% от общего количества желчных камней). Ядро такого камня представлено в виде органического вещества, вокруг которого послойно располагается холестерин, билирубин и соли кальция.
Сложные конкременты (10% от общего количества). Представляют собой комбинацию обеих форм. Ядро состоит из холестерина, а оболочка – из смеси билирубина, холестерина и кальция. Как правило, сложные камни наблюдаются при воспалениях в желчном пузыре и желчевыводящих путях.
Причины возникновения
Главную роль в развитии камнеобразования играет нарушение метаболизма билирубина и холестерина.
Это плохо растворимые в воде компоненты желчи, удерживающиеся в растворе благодаря эмульгирующему действию желчных кислот.
В случае повышения концентрации холестерина и билирубина в желчи возникает риск образования камней. Такое состояние наблюдается при атеросклерозе, ожирении, подагре, сахарном диабете, гиперлипопротеинемии.
Факторы риска, способствующие развитию камнеобразования
- нерегулярное питание (переедание, голодание, редкие приемы пищи);
- нарушение иммунного статуса;
- беременность;
- нехватка витамина А;
- опущение внутренних органов;
- гиподинамия;
- наследственная предрасположенность;
- спайки, рубцы, перегибы желчных ходов;
- патологии поджелудочной железы;
- стойкие запоры;
- прием гормональных контрацептивов;
- нарушение нейрогуморальной регуляции сократительной функции желчного пузыря и желчевыводящих протоков.
Вместе с тем немаловажную роль в развитии калькулезного холецистита играет нерациональное питание (чрезмерное потребление рафинированных углеводов, жирной, содержащей высокий процент холестерина пищи, мучных и крупяных блюд), приводящее к сдвигу рН желчи в кислую сторону и снижению растворимости холестерина.
Классификация
Выделяют острую и хроническую форму, при этом течение каждой из них может быть гладким и осложненным.
- При хронической форме калькулезного холецистита воспаление развивается медленно и проявляется в периоды обострений, при этом инфекционный фактор имеет уже не столь значимую роль. В развитии калькулезного холецистита ведущими являются нарушения в составе желчи, ее сгущение и застой, раздражение стенок пузыря. Обычно это происходит по причине погрешностей в питании, ожирении, сахарном диабете, эндокринных сдвигах и частых инфекционных заболеваниях. Предрасполагающими факторами являются дискинезии желчевыводящих путей, болезни печени, хронические гастриты и дуодениты.
- Острая форма калькулезного холецистита возникает редко, обычно она проявляется в результате длительной бессимптомной желчекаменной болезни, при которой из-за закупорки камнем общего желчного протока воспаляются стенки пузыря. Такое случается при проникновении в область пузыря инфекции из окружающих органов из-за нарушения антисептических свойств желчи. В результате быстро развивается утолщение стенок и их деструкция (разрушение), что может приводить к скоплению гноя внутри пузыря и формированию желчного перитонита.
Симптомы
Присутствие в желчном пузыре камней может никак не сказываться на состоянии человека, поэтому на начальном этапе заболевание зачастую протекает бессимптомно, латентно.
Симптоматика напрямую зависит от стадии развития болезни, поэтому острый калькулезный холецистит характеризуется следующими признаками наличия желчной колики:
- резкое снижение артериального давления;
- появление слабости и холодного пота;
- тошнота, рвота желудочным и желчным содержимым;
- повышенная температура, что особенно характерно для гнойного воспаления;
- острый болевой синдром, локализующийся в правом боку и отдающий в район плеча или правой лопатки, вызванный нарушениями диеты, алкоголем, физической нагрузкой или стрессом;
- отдельные проявления желтухи с изменением цвета испражнений: кал содержит много жира и имеет обесцвеченный вид, а моча темнее обычного.
Проявления хронического калькулезного холецистита более сглажены:
- часто возникающая ноющая боль в районе правого подреберья;
- тошнота и отрыжка с горьким привкусом;
- нарушение правил питания может вызвать единичные приступы рвоты с желчью;
- появление острого болевого синдрома, вызванного неправильным питанием, который постепенно сам стихает;
- приступообразные боли, возникающие спустя 3 часа после употребления жирной, соленой или жареной пищи.
Хроническая стадия развития калькулезного холецистита характеризуется присутствием камней в желчном пузыре, слабовыраженным воспалительным процессом и периодическими проявлениями болезни.
Хронический период может протекать практически бессимптомно или заявлять о себе приступами печеночной колики. При скрытой форме заболевания человек испытывает чувство тяжести с правой стороны подреберья. Страдает от метеоризма, поноса, изжоги, отрыжки, ощущает горечь во рту. После переедания или жирной пищи неприятные симптомы усиливаются.
Печеночная колика может возникать внезапно, в большинстве случаев ей предшествует нарушение диеты, тяжелый физический труд, перенесенное психоэмоциональное напряжение.
Приступ колики вызывают спастические сокращения желчного пузыря и его путей, обусловленное раздражением слизистых камнями.
Наблюдается острая боль колющего характера разной интенсивности, локализующаяся в правом подреберье и иррадиирущая в правую часть плеча, лопатки и шеи. Длительность приступа может варьироваться от нескольких минут до пары суток.
Диагностика
Основной целью диагностического обследования пациента является максимально выявление заболевания и его осложнений, а также назначение терапевтической схемы, наиболее соответствующей сложившейся ситуации.
При наружном осмотре и прощупывании живота — симптомы:
- Кера – появлением болей на максимуме вдоха при одновременном нажимании в зоне ребер справа;
- Мерфи – задержка дыхания при нажимании пальцами под ребрами справа;
- Ортнера – появление боли во время простукивания в зоне ребер справа;
- Френикус-симптомом – появлением боли при нажимании в определенную зону.
На результатах МРТ и КТ желчного пузыря наблюдаются:
- наличие жидкости в околопузырной клетчатке;
- утолщение стенок органа;
- отторжение слизистой;
- газ в толще или просвете стенки органа.
На обзорном рентгене желчного пузыря наблюдаются:
- газ в просвете или толще стенки органа при развитии анаэробных инфекций;
- камни – у одного из десяти пациентов;
- частичная или полная кальцификация стенок органа.
В результатах анализов крови и биохимических печеночных проб наблюдается превышение уровня:
- щелочной фосфотазы;
- аланинаминотрансферазы (АЛТ);
- общего билирубина;
- аспартатаминотрансферазы (АСТ).
Назначение той или иной схемы лечения производится исходя из истории болезни больного.
Лечение калькулезного холецистита
При диагнозе хронический калькулезный холецистит лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Выбор метода зависит от выраженности симптомов, частоты обострений, состава, размера и количества конкрементов, а также от наличия осложнений.
Безоперационное лечение включает в себя:
- соблюдение диеты,
- медикаментозные средства.
Из лекарственных препаратов врач может назначить спазмолитики, гепатопротекторы, фитопрепараты, ферменты, антибиотики (если присоединилась инфекция). При калькулезном холецистите лечение без операции возможно, если камни имеют небольшие размеры (до 15 мм) и состоят из холестерина.
При холецистите на фоне желчнокаменной болезни противопоказаны любые желчегонные препараты, так как они могут вызвать закупорку пузыря и развитие опасных осложнений.
Для их растворения используют препараты желчных кислот. Другое важное условие консервативного лечения – нормальная моторная активность желчного пузыря. Если эти нюансы не учесть, то литолитическая терапия может ухудшить состояние пациента и даже привести к осложнениям.
Хирургическое лечение
Основным методом лечения при хроническом калькулезном холецистите является хирургический.
Существуют такие виды операций:
| Открытая холецистэктомия | это операция по удалению пузыря через разрез брюшной полости. Этот вид применяют при тяжелых осложнениях, например, спайках или инфекциях; |
| Лапароскопия | это удаление желчного пузыря при помощи лапароскопа через небольшой надрез. Эта операция очень распространена, поскольку послеоперационное восстановление происходит намного быстрее и с меньшим количеством осложнений; |
| Чрескожная холецистэктомия | происходит благодаря введению дренажа в желчный пузырь. Применяют этот вид операции для пожилых пациентов, больных с обструкционным холециститом и длительной механической желтухой. |
Перед хирургическим вмешательством можно попробовать метод дробления камней волнами при их больших размерах. В некоторых случаях после такой процедуры удается избежать операции.
Для предотвращения появления симптомов ЖКБ и профилактики образования камней очень важно наладить питание и придерживаться низкокалорийной диеты, вылечить все болезни желудочно-кишечного тракта, стараться избегать стрессов и физически не переутомляться.
Сразу после обнаружения калькулезного холецистита нужно начать лечение, это поможет избежать осложнений, которые могут привести к холецистэктомии. Хронический калькулезный холецистит лечение предусматривает под руководством врача.
Диета после холецистэктомии
Прооперированным по поводу калькулезного холецистита больным назначается диета после операции. В отсутствие желчного пузыря, который служит физиологическим резервуаром, необходима частая разгрузка желчных путей.
Поэтому пациент в течение всей дальнейшей жизни вынужден соблюдать дробное питание. В противном случае камни могут образовываться вновь в культе пузыря или в самих ходах. Приемы пищи должны быть не реже 5-6 раз в сутки.
После холецистэктомии наблюдается дефицит желчных кислот, ответственных за переваривание жиров. Поэтому из меню необходимо исключить свиное сало, бараний и говяжий жир. Употребление жирных молочных продуктов и сливочного масла следует ограничить. Чтобы возместить недостаток липидов, в рацион включают больше растительного масла. Им можно заправлять каши, салаты, овощные пюре.
Диета при хроническом калькулезном холецистите
Диета при хроническом калькулезном холецистите, равно как и диета при ЖКБ, основана на соблюдении определенного режима питания (употреблять пищу требуется четыре – пять раз в день таким образом, чтобы максимальное количество килокалорий не превышало 2000) и в исключении следующих продуктов, напитков и блюд:
- сладких газированных напитков;
- шоколадных конфет;
- алкоголя;
- жирных, острых, сладких и соленых блюд;
- фастфуда;
- маргарина;
- сахарного песка в натуральном виде.
Рекомендуемыми же продуктами, напитками и блюдами в данном случае являются:
- отварная курятина или крольчатина;
- свежие и паровые овощи;
- отварная или тушеная морская рыба;
- любые фрукты;
- растительное масло;
- свекольный сок;
- ненаваристый бульон;
- каши;
- рекомендованная врачом минеральная вода.
Профилактика
В профилактических целях:
- устраняются факторы, приводящие к камнеобразованию;
- назначаются длительные низкокалорийные диеты;
- разгружают пищеварительную систему 1 раз в неделю;
- ограничивают физические и эмоциональные перегрузы;
- снижают вес;
- принимают назначенные врачом медикаменты;
- пьются отвары трав, приготовленные народными способами.
Прогноз
Прогнозы на излечение болезни во многом зависят от того, как именно она протекает.
Так, не осложненное течение холецистита, как правило, обладает благоприятными прогнозами. Осложненные же формы течения заболевания, равно, как и наличие тяжелых сопутствующих болезней, приводит к значительному ухудшению прогнозов на излечение – смертность больных с указанными патологиями составляет 50-60%.
Объясняется это тем, что осложненные формы болезни сопровождаются быстрым развитием эмпиемы и гангрены органа, абсцессов печени, свищей, перитонита.
Хронический холецистит — что это и как с ним жить
Хронический холецистит — воспаление стенки желчного пузыря, основной причиной которого является инфекция. В первую очередь, паразитарные инфекции (лямблиоз, описторхоз и др.), условно-патогенные бактерии (кишечная палочка, стафилококк, протей, энтерококки,стрептококки, клебсиелла и др.), реже брюшнотифозная палочка и вирус, глистная инвазия, грибы рода Сandida.
Хронический холецистит. Причины возникновения
Бактериальный холецистит развивается при проникновении в желчный пузырь патогенных микроорганизмов из кишечника при нарушении микрофлоры (восходящий путь) или желудка при низкой кислотности желудочного сока и открытом (зияющем) выходе из желудка. Пути проникновения инфекции могут быть:
- через кровеносные и лимфатические сосуды (нисходящий путь),
- источником инфекции могут быть хронические инфекционные очаги в организме (хронический тонзиллит, гайморит, хронический аднексит – воспаление придатков у женщин, хронический аппендицит и др.).
Инфекция в желчном пузыре нередко имеет «дремлющий» характер и протекает клинически малосимптомно или без проявлений, но может вызывать аллергические реакции у больных.
Для микробного поражения слизистой желчного пузыря, воспаления недостаточно присутствия бактерий, часто они проходят «транзитом», выделяясь вместе с желчью (бактериохолия).
Дополнительными условиями развития воспаления в желчном пузыре являются застой (стаз) желчи, нарушение сократительной функции желчного пузыря, состояние местных иммунных механизмов в слизистой, вызывающих изменения эпителиального покрова желчного пузыря.
Воспаление слизистой желчного пузыря может быть связано с изменениями качества желчи (густая желчь, сладж желчи, камнеобразование), при забросе панкреатических ферментов в общий желчный проток («ферментативный холецистит»).
У трети больных причина хронического холецистита остается невыясненной. В этих случаях говорят о «асептическом» хроническом бескаменном холецистите, в развитии которого не имеют значения ни бактериальные или вирусные инфекции, ни глистные инвазии, ни патогенные грибы. Решающее значение в данном случае имеет состояние иммунных механизмов.
Таким образом, воспалительные процессы в желчном пузыре развиваются как реакция слизистой на различные повреждающие факторы (инфекция, глистная инвазия сфинктерного аппарата, грибы, травматизация желчного пузыря), снижение кровоснабжения слизистой (при ишемической болезни брюшной полости).
В развитии хронического бескаменного холецистита важное значение имеют дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Они опасны тем, что приводят к застою желчи и нарушают её физико-химические и биохимические свойства.
Нарушают процессы окисления жирных кислот и фосфолипидов желчи, вызывают аллергические и иммунологические реакции.
Симптомы хронического холецистита в стадии обострения, формы заболевания
Хронический холецистит имеет две формы:
В 60 % случаев наблюдается хронический бескаменный холецистит. Чаще встречается у женщин после 40 лет. Различают стадии заболевания: обострение, стихающее обострений и ремиссия.
Обострения заболевания могут наблюдаться после обильной и жирной пищи, в связи в психоэмоциональными состояниями, с физической нагрузкой, при тряской езде.
Проявляются обычно болями в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, лопатку, в левую половину грудной клетки.
Бывают болевые ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца (экстрасистолия) — так называемый холецистокардиальный синдром.
Боли могут быть тупые, постоянные, но не схваткообразные, сопровождаться повышением температуры, ознобом. Боли сопровождаются диспепсическими жалобами, прежде всего тошнотой (подташниванием), рвотой реже, не приносящей обычно облегчения. При повторной рвоте рвотные массы приобретают горький вкус и содержат примесь желчи. Еще одной частой жалобой является горечь во рту и отрыжка горьким.
Аппетит, как правило, снижен, отмечается склонность к запорам, чередование запоров и поносов. Пациенты обычно не теряют в массе тела, несмотря на плохой аппетит и ограничения в питании.
Часто беспокоят вздутия живота (метеоризм), за счет наличия нарушений микрофлоры в кишечнике. Диспепсические явление чаще возникают при хроническом холецистите, вызванном кишечной палочкой. При стрептококковой инфекции чаще явления интоксикации и астенизация организма (слабость. тревога, депрессия, психоэмоциональные проявления).
Боли могут усиливаться при движении и приобрести характер желчной колики, что чаще наблюдается при наличии камней в желчном пузыре.
При хроническом холецистите часто беспокоят пациентов ощущения дискомфорта в правом подреберье после употребления жирной, жареной, острых соусов и приправ, алкоголя. Нередко имеет мести тошнота, пустая (воздушная ) отрыжка, реже горечь во рту, вздутие и урчание в животе, нарушения стула (чаще запоры).
Осложнения хронического холецистита
При хроническом бескаменном холецистите в период обострения заболевания может наблюдаться несколько синдромов, которые являются составной частью клинической картины заболевания.
- Солярный синдром при вовлечении в процесс солнечного сплетения. Он проявляется обычно болями в животе: область пупка с иррадиацией в спину («солярный гвоздь») и диспепсическими проявлениями.
- Синдром предменструального напряжения – комплекс физических и психопатологических симптомов, быстро исчезающих в начале менструаций.
- Холецисто-кардиальный синдром, который проявляется болями в сердце, сердцебиением, нарушениями ритма, иногда сочетается с изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ).
- Аллергический синдром — крапивница, отек Квинке, лекарственная и пищевая непереносимость, повышение эозинофилов в крови.
Осложнения хронического холецистита могут возникнуть при его обострении в виде развития перихолецистита, развития нагноения (абсцесса), воспаления желчных протоков (холангита), билиарного панкреатита, хронического дуоденита, папаллита, поражения печени, желтухи и др.
Хронический холецистит. Диагностика
Диагностика хронического холецистита складывается из
- клинической картины,
- лабораторных данных,
- инструментальных данных.
Клинический анализ крови при обострении заболевания — повышение лейкоцитов (лейкоцитоз), ускоренное СОЭ, повышение С — реактивного белка, увеличение в крови билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, гаммы глютаматтранспептидазы, печеночные пробы и панкреатические тесты для исключения сопутствующих поражений печени и поджелудочной железы.
Из инструментальных методов обследования редко применяется рентгенологический метод – холецистография. Дуоденальное зондирование в настоящее время проводится редко.
Основным методом является ультразвуковое исследование. Хронический холецистит сопровождается дискинезией желчного пузыря (нарушением моторики его) по гипокинетическому или гиперкинетическому типу, или без дискинезии, иногда наблюдается «отключенный» желчный пузырь. При ультразвуковом исследовании выявляется признаки хронического бескаменного холецистита:
- изменения формы желчного пузыря (врожднная или приобретенная),
- уплотнение или утолщение стенки его (более 4 мм),
- увеличение размеров желчного пузыря,
- признаки воспаления – наличие тени от стенок желчного пузыря, удвоение контура,
- нарушение сократительной функции,
- негомогенность желчи,
- инфильтрация околопузырной клетчатки по его контуру или внутри контура,
- наличие сладжа или камней.
Эндоскопическое исследование – гастродеуденоскопия с осмотром сфинктера Одди.
Гепатобилисцинтиграфия (радионуклидный метод), лапароскопия, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — спецальные методы диагностики желчного пузыря, которые проводятся обычно в условиях стационара.
Лечение хронического бескаменного холецистита
Лечение чаще проводится в амбулаторных условиях, является комплексным, индивидуальным.
Лечебное питание
- Основными принципами лечебного питания являются: частое дробное питание (5-6 раз в сутки) через равные промежутки времени, что тренирует желчный пузырь, заставляя его сокращаться после каждого поступления пищи и полноценная с достаточным содержанием и правильным соотношением белков, жиров и углеводов, витаминов и минеральных солей пища.
- Важное значение имеют пищевые волокна (пшеничные отруби), увеличивающие синтез желчных кислот в печени, ликвидируют запоры, употребление овощей, фруктов, богатых растительной клетчаткой.
- Из животных жиров предпочтение отдается сливочному маслу, сочетанию его с растительными маслами, которые добавляют в готовые блюда (каши, салаты, картофельное пюре) и в меньшей степени использование жиров при жарке.
- При обострении хронического бескаменного холецистита рекомендуется ограничение соли, уменьшение общей калорийности рациона, проведение «разгрузочных дней» — рисово-кефирных, арбузных и др.
- В питании больных хроническим бескаменным холециститом должны быть значительно ограничены:
- крепкие мясные бульоны и наваристая уха, содержащие большое количество экстрактивных веществ,
- животные жиры (кроме сливочного масла),
- яичный желток,
- жареные блюда,
- пиво и алкогольные напитки,
- острые приправы к блюдам,
- газированные и холодные напитки.
Медикаментозное лечение
Лечение начинается с назначения препаратов, воздействующих на причину воспаления (если она известна) и особенности развития заболевания в конкретном случае. Параллельно устраняются тягостные для больного клинические проявления (боль, диспепсические явления) — симптоматическая терапия.
При бактериальном холецистите назначаются фармакопрепараты с антибактериальным действием.
Эти препараты должны хорошо накапливаться в желчи, стерилизовать желчь и кишечное содержимое (не подавляющие основную облигатную флору – бифидобактерии и лактобациллы), не оказывать на печень токсического действия и обладать широким спектром антимикробной активности.
Если бактериальное исследование желчи не проводилось, то назначаются препараты, которые воздействуют на грамотрицательные в большей степени и грамположительные микроорганизмы (амоксициллин, рифампицин, бисептол, фуразолидон, неграми др.) Продолжительность антимикробного курса 7-10 дней.
Спазмолитическая и стимулирующая сокращение желчного пузыря терапия проводится в зависимости от формы дискинезии желчного пузыря (см. раздел дискинезии желчного пузыря). В фазу обострения заболевания желчегонные препараты назначаются только после устранения болей (см. желчегонные средства).
При наличии сладжа и густой желчи назначаются препараты желчных кислот для растворения сладжа, улучшения качества желчи и предупреждения камнеобразования.
Успокоительные (седативные) и психотропные (транквилизаторы и антидепрессанты) препараты назначаются индивидуально в зависимости от вегетативных и эмоциональных нарушений.
В период обострения от физиотерапевтических способов лечения и минеральной воды следует воздержаться. В период ремиссии заболевания показано санаторно-курортное лечение на питьевом курорте.