- Рак прямой кишки выведен в отдельную нозологическую единицу, тем не менее, многие его аспекты пересекаются со злокачественными образованиями ободочной кишки, поэтому в клинической практике часто говорят о колоректальном раке.
- Ежегодно в мире выявляется около 800 тысяч новых случаев колоректального рака и около 400 тысяч смертей от него.
- Рак прямой кишки занимает третье место в структуре смертности от злокачественных новообразований у мужчин и женщин.
Факторы риска:
- питание (недостаточное содержание клетчатки в пище, большое употребление красного мяса, нарушение питьевого режима)
- наследственно-генетические факторы (от 18 до 35% всех случаев рака прямой кишки имеет наследственное происхождение)
- полипы и полипозы толстой кишки
- хронические воспалительные заболевания прямой кишки (хронический парапроктит)
- ВИЧ инфекция
- болезни, передающиеся половым путём
- Симптомы
- Бессимптомное течение рака прямой кишки встречается не более чем у 2-2,5% больных.
- Характерными симптомами являются:
- боль (у 15% больных связана с актом дефекации, при локализации в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделе-непостоянные, схваткообразные внизу живота)
- патологические выделения (кровотечения, гной)
- расстройства функции кишечника (чувство неполного опорожнения, тенезмы)
- анемия
- потеря веса – 40-50%, иногда единственный повод для обращения к врачу
Диагностика рака прямой кишки
Диагноз устанавливается на основании данных жалоб, анамнеза, осмотра, данных инструментальных и лабораторных методов обследования, морфологического исследования опухолевого материала
Первичная опухоль оценивается с помощью следующих методов исследования:
- эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия)
- рентгенологические методы (ирригоскопия), позволяет исследовать вышележащие отделы кишки при опухолевом стенозе, когда эндоскопия невозможна
- эндоУЗИ
- КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с контрастным усилением
- ПЭТ-КТ (по показаниям)
При подозрении на вторичные изменения (метастазы) в органах и системах назначается дополнительный ряд исследований.
Лечение рака прямой кишки
Стандартным подходом при данной патологии является травматичная операция по удалению прямой кишки с временным формированием кишечной стомы или эндоскопическое удаление с помощью колоноскопа, которое не является радикальным и несет в себе высокий риск повторного роста опухоли.
В нашей клинике мы предложим Вам радикальное удаление подобной опухоли, выполненное через анальный канал с помощью современных эндолапароскопических инструментов и источников высокой энергии.
Суть данного щадящего метода заключается в удалении части кишки, несущей опухоль, с последующим восстановлением дефекта, с помощью специальных хирургических нитей, обеспечивающих надежную герметичность. Эта методика, позволяет удалять даже опухоли, расположенные на уровне 15 см.
После получения результатов гистологического исследования удаленной опухоли, принимается окончательное решение. Если опухоль прорастает не глубже середины подслизистого слоя, то больше не требуется никакого лечения.
В случае более глубокого прорастания опухолью или наличии других факторов негативного прогноза необходимо либо выполнить лапароскопическое сфинктеросохраняющее удаление прямой кишки, либо провести химиолучевую терапию.
Преимущества:
- минимальная травма,
- отсутствие кишечной стомы,
- сохранение прямой кишки,
- обоснованный подход к необходимости удаления прямой кишки.
Экстирпация прямой кишки
При расположении опухоли в непосредственной близости от заднего прохода классической операцией является брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, когда удаляется вся прямая кишка с задним проходом.
Промежность ушивается наглухо, а на передней брюшной стенке формируется постоянный противоестественный анус. Однако, в половине случаев можно избежать подобной участи.
Проведя первым этапом химиолучевую терапию и получив уменьшение размеров опухоли, мы можем Вам предложить сфинктеросохраняющую операцию, выполненную лапароскопически т.е. через проколы.
При этом, для максимальной компенсации прямой кишки выполняется ее реконструкция путем формирования резервуара из отдела толстой кишки, что ускоряет время восстановления функции после операции и снижает риски послеоперационных осложнений.
Даже если опухоль затронула часть заднего прохода, возможно сохранить здоровую часть сфинктера и смоделировать его, выполнив пластику из собственных тканей.
Такие операции требуют временного формирования кишечной стомы на 2 месяца для создания оптимальных условий для заживления.
После заживления проводится контрольное обследование и противоестественный анус ликвидируется из местного доступа без срединного разреза. Для дальнейшей реабилитации Вы получите подробные рекомендации.
Преимущество:
- минимальная кровопотеря,
- быстрое восстановление,
- реконструкция утраченных органов,
- сохранение естественного хода кишечника,
- отсутствие постоянной кишечной стомы.
Органосохраняющая операция при раке прямой кишки
Если на фоне химиолучевого лечения достигнут выраженный эффект и опухоль существенно уменьшилась, возможен вариант удаления остаточной опухоли через задний проход и, соответственно, сохранение прямой кишки. В таком случае, функция прямой кишки практически не страдает.
Преимущества:
- минимальная травма,
- отсутствие кишечной стомы,
- сохранение прямой кишки.
Лапароскопическая операция при раке прямой кишки
При расположении опухоли в верхних отделах прямой кишки мы выполняем лапароскопическую операцию, соединяя края кишок друг с другом с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов.
Все манипуляции выполняются лапароскопически, а для извлечения удаленной части кишки выполняется минимальный надрез в надлобковой области, (либо в области ранее существовавшего послеоперационного рубца, если таковой был) что дает великолепный косметический эффект.
Преимущества:
- минимальная кровопотеря,
- минимальный надрез,
- быстрое восстановление,
- отсутствие противоестественного ануса.
Новые технологии в лечении рака прямой кишки
Нами используется новейшая технология удаления прямой кишки через задний проход, так называемая трансанальная мезоректумэктомия, при опухолях, расположенных в нижнем и среднем отделах прямой кишки. Наибольший опыт выполнения этих операций в России, позволяет уверенно ее использовать даже в самых сложных случаях.
- Большим преимуществом этой операции является то, что она может быть выполнена одинаково успешно у мужчин и у женщин, независимо от степени ожирения и размеров опухоли.
- Достоинствами этого вмешательства является возможность удаления прямой кишки через задний проход, что позволяет избежать разреза на передней брюшной стенке, и создание межкишечного соединения даже при низком расположении опухоли за счет применения новой технологии формирования анастомоза, что приводит к лучшим функциональным результатам.
- Преимущества:
- минимальная травма,
- минимальная кровопотеря,
- сохранение естественного хода кишечника,
- лучшая функция сфинктера,
- быстрое восстановление.
Дальнейшая тактика лечения и наблюдения зависит от результатов гистологического исследования удаленного препарата. При необходимости возможно назначение послеоперационной химиотерапии. Кроме того, необходимо регулярное обследование на протяжении 5 лет и наблюдение у онколога по месту жительства.
Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10
Материалы конгрессов и конференций
РАСШИРЕННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
И.Г. Гатауллин, И.Р. Аглуллин, И.П. Родионова Казанская Государственная медицинская академия, Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань
Основным критерием, характеризующим результаты хирургического лечения колоректального рака, является длительность жизни больных и процент выживаемости. Это одна из важнейших проблем, тесно связанная с вопросами диагностики, лечения, реабилитации и диспансерного наблюдения.
Проведен анализ результатов лечения 485 больных раком прямой кишки, лечившихся в клиническом онкологическом центре МЗ Республики Татарстан.
Все больные были радикально оперированы. Характер оперативных вмешательств зависел от локализации опухоли, ее расположения, наличия регионарных метастазов, осложнений опухолевого роста, функционального состояния пациентов.
В целом при операциях по поводу рака прямой кишки нами отмечено преобладание сфинктеросохраняющих операций (52,6%) над экстирпацией прямой кишки (42,1%).
При гистологическом исследовании удаленных опухолей в подавляющем большинстве случаев (95,6%) выявлена аденокарцинома той или иной степени зрелости. Изучение анатомических типов опухолей прямой кишки показало незначительное преобладание экзофитных форм роста (51,45%). Смешанная (язвенная) форма выявлена у 36,1% больных, эндофитная форма — у 12,5% больных.
При морфологическом изучении удаленных во время операции препаратов отмечено преобладание распространенных форм рака (стадии Т3 и Т4), которые наблюдались соответственно у 22,7% и 65,2% больных. Регионарные метастазы обнаружены у 32,7% всех оперированных больных.
Изучая метастазирование рака прямой кишки, мы не выявили строгой закономерности в последовательности его этапов. В частности, при опухолях средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки отмечались метастазы по ходу сигмовидной артерии (в 9,4% и 14,3% случаев).
А при локализации рака в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах в 19% случаев выявили метастазы вдоль внутренних подвздошных сосудов. При раке анального и нижнеампулярного отделов прямой кишки в 7,7% наблюдений имелись метастазы у устья нижнебрыжеечной артерии.
Сегментарное строение лимфатической системы позволяет обосновать закономерности лимфогенного метастазирования.
Изучение строения лимфатических сосудов и грудного протока указывает, что нормальный клапанный аппарат предупреждает ретроградный лимфоток, и, следовательно, ретроградное метастазирование. Лимфогенные метастазы направлены, как правило, в краниальном направлении.
Однако наличие анастомозов между двумя рядом лежащими сегментами обеспечивает в 10-15% случаев ретроградное метастазирование и возникновение метастазов в париетальной группе лимфатических узлов.
Учитывая вышеизложенное, классические радикальные операции, применяемые при различных локализациях рака прямой кишки (брюшно-промежностная экстирпация, брюшно-анальная резекция, внутрибрюшная резекция), будут недостаточно радикальными, так как не предусматривают удаление метастатических узлов всех этапов лимфогенного метастазирования опухолей. Повысить радикализм операций может только дополнение ее компонентом расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии с высокой перевязкой нижнебрыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты. С целью повышения радикализма оперативных вмешательств в клинике широко применяем расширенную аорто-подвздошно-тазовую лимфаденэктомию как компонент операций на прямой кишке и предоперационное крупнофракционное облучение (разовая доза 5-6 Гр, суммарная 20-24 Гр).
- Результаты лечения оценены в 3-х группах больных раком прямой кишки:
- 1) у 164 человек, которым выполнены классические радикальные операции;
- 2) у 207 человек, перенесших только оперативное лечение с компонентом расширенной лимфаденэктомии (расширенные операции);
- 3) у 94 человек, которым перед выполнением расширенных операций произведено крупнофракционное облучение.
При анализе непосредственных результатов лечения во всех трёх группах больных число осложнений существенно не отличалось. Они составили соответственно 20,2%, 23,7% и 25,1%. Летальность составила 3,5%.Основной причиной смерти был послеоперационный перитонит (57,2%).
Изучение отдаленных результатов больных I группы показало, что при наличии регионарных метастазов 5-летняя выживаемость составила 9,1%, что значительно ниже, чем при отсутствии метастазов (39,5%). Во II группе 5 лет и более жили 26,3% больных с регионарными метастазами и 42,9% без таковых.
Изучение результатов комбинированного лечения (III группа) показало, что 5-летняя выживаемость больных с регионарными метастазами составила 34,2%, без регионарных метастазов — 56,7%.
Расширенная операция при наличии регионарных метастазов способствует увеличению 5-летней выживаемости на 17,2% (с 9,1% до 26,3%). Эффективность комбинированного лечения по сравнению с хирургическим возросла как при наличии регионарных метастазов (с 9,15% до 34,2%), так и без них (с 39,5 до 56,7%).
Важной проблемой онкопроктологии является местно-распространенный рак прямой кишки, который диагностируется у 40-50% больных. Из них радикальному хирургическому лечению подвергается лишь каждый третий пациент. Основной причиной отказа от хирургического лечения у этих больных является распространение опухолевого процесса на окружающие ткани.
Методом выбора при местно-распространенном раке прямой кишки является комбинированная операция с удалением единым блоком первичной опухоли со смежными органами.
Наш клинический материал включает 56 больных, которым выполнены комбинированные операции при местно-распространенном раке прямой кишки.
Наиболее часто в процесс вовлекались органы женской половой сферы (18 больных), у 7 больных — задняя стенка мочевого пузыря, у 8 — тонкая кишка. В 2 случаях была резецирована внутренняя подвздошная вена и в 1 случае — предстательная железа.
Для оценки степени распространенности опухоли на соседние органы всем больным проводили комплексное обследование органов брюшной полости и таза, включающее фиброколоноскопию, рентгенографию толстой кишки и мочевого пузыря, трансабдоминальное и внутриполостное УЗИ, цистоскопию, компьютерную томографию.
Окончательное решение о возможности и целесообразности выполнения комбинированной операции принимали после выполнения обратимой мобилизации опухолевого конгломерата. Анализ непосредственных результатов 36 комбинированных операций (без эвисцераций) показал, что послеоперационный период осложнился у 12 (33%) больных.
Подавляющее большинство осложнений были гнойно-воспалительного характера. Летальность составила 5,5% (2 больных).
В тех случаях, когда пораженные опухолью тазовые органы образуют единый опухолевый конгломерат и невозможно обеспечить радикализм только резекцией части их, единственно возможным радикальным вмешательством является эвисцерация тазовых органов.
Эта операция в классическом варианте предполагает полное удаление органов малого таза с формированием коло- и уретеростом на передней брюшной стенке. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения этих больных во многом зависит от хирургической реабилитации, то есть от одномоментного восстановления непрерывности мочевыводящих путей и кишечника.
Эвисцерация органов малого таза по поводу местно-распространенного рака прямой кишки выполнена у 20 больных. В предоперационном периоде у 12 больных была проведена лучевая терапия; в остальных случаях от нее воздержались в связи с осложнениями опухолевого роста (пузырно-кишечный свищ, кровотечение).
После удаления органов малого таза реконструктивный этап производили путем низведения проксимальных отделов ободочной кишки через анальный канал и цистопластики.
Применяли два варианта формирования искусственного мочевого пузыря: илеоцекальным сегментом ободочной кишки и изолированным сегментом подвздошной кишки. Послеоперационные осложнения наблюдались более чем у 50% больных, из них ведущими были гнойно-воспальтельные и урологические.
Послеоперационная летальность составила 15% (3 больных). Показатели 3- и 5-летней выживаемости составили соответственно 51,4% и 30,6%. Средняя продолжительность жизни равнялась 30,7 мес.
Отдаленные результаты лечения колоректального рака зависят главным образом от появления рецидивов и метастазов.
Из числа больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению и не имеющих впоследствии рецидивов, почти у 55% выявляются метастазы в печень (Федоров В.Д., 2003). В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов.
При этом после резекций печени по поводу одиночных метастазов небольшого размера удается достичь 5-летней выживаемости у 27-43% больных.
Крайне важным для успешного лечения метастатических поражений печени при колоректальном раке является раннее выявление очаговых образований. Степень васкуляризации метастазов, а также взаимоотношение их с сосудами во многом определяют возможность радикальной операции.
В то же время результаты оценки кровоснабжения печени могут служить одним из прогностических критериев выживаемости у данной группы больных.
Для обнаружения, дифференциальной диагностики и определения степени и характера васкуляризации очаговых поражений печени применяется целый ряд современных методов лучевой диагностики: КТ, МРТ, УЗИ (абдоминальное, интраоперационное, лапароскопическое), радионуклидные исследования, ангиография.
В последние годы ультразвуковое исследование занимает одно из ведущих мест среди инструментальных методов диагностики хирургической гепатологии вследствие оперативности получения результатов обследования, их высокой информативности и диагностической точности.
В программу обследования 195 больных колоректальным раком с метастазами в печень входили следующие методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование (УЗИ) в реальном времени с использованием режима «высокого разрешения серой шкалы»; ультразвуковая цветовая ангиография (цветное допплеровское картирование кровотока в комбинации с анализом допплеровского спектра (ЦДК); энергетический допплер (ЭД); гармоническое контрастное усиление допплеровского эхосигнала; методика тканевой гармоники; ультразвуковая амплитудная гистография; рентгеновская компьютерная томография; рентгеновская ангиография. Для определения динамики опухолевого роста и оценки ранних признаков прогрессирования заболевания нами проводилось исследование онкомаркера в сыворотке крови (раково-эмбрионального антигена). Одним из завершающих этапов в обследовании являлась прицельная чрескожная чреспеченочная пункционная биопсия печени под эхографическим контролем. Полученный материал подвергался цитологическому исследованию.
У 29 (15%) пациентов метастазы в печень диагностированы до выявления первичной опухоли; у 16 (8%) пациентов – одновременно, а в большинстве наблюдений (у 150 пациентов — 77%) – в различные сроки после оперативного лечения по поводу колоректального рака.
У больных колоректальным раком характерной особенностью вторичного опухолевого поражения является наличие множественных метастазов, которые обнаружены у 130 (66,7%) пациентов; единичные опухолевые узлы диагностированы у 45 (23,1%) пациентов; солитарные метастазы выявлены у 20 (10,2%) пациентов.
При метастатическом поражении печени у больных колоректальным раком, как правило, в опухолевый процесс вовлекается большой объем печеночной паренхимы.
Субтотальное поражение печени было обнаружено у 127 (65%) пациентов, в пределах печеночной доли метастатические узлы выявлены у 48 (24,5%) пациентов и лишь у 20 (10,5%) пациентов опухолевый процесс ограничивался сегментом.
Распределение метастазов по долям печени представлено следующим образом: левая доля – 37%, правая доля — 60% и квадратная доля — 3%.
Крупноочаговое поражение печени является характерной особенностью метастазов при колоректальном раке и по частоте занимает первое место.
Одним из важных результатов проведенного исследования нам представляется тот факт, что у больных колоректальным раком правых отделов (печеночный изгиб) и прямой кишки, как правило, метастатическое поражение печени было множественным или субтотальным (92%).
Характерной особенностью метастатических очагов при данной локализации опухоли явилась гиперэхогенность (87%), наличие гипоэхогенного ободка (76%) и неправильная форма, которая определялась в 98%.
На основании наших исследований была разработана модифицированная классификация метастатического поражения печени, позволяющая определить показания к объему оперативного вмешательства на печени.
Одним из наиболее характерных соноскопических признаков в режиме ЦДК и ЭД для метастатического поражения было наличие портальной гипертензии, которая выявлена у 74% обследуемых.
У 36% больных портальная гипертензия имела скрытый характер (ДПИ составил 0,50±0,03).
Деформация сосудистого рисунка печени при ее метастатическом поражении отмечена в 73%, при этом экстравазальная компрессия артерий, огибающих опухоль, отмечалась в 36%.
Другими характерными соноскопическими признаками метастазов в печень были наличие приносящего сосуда (82%), сосуды по внутреннему контуру (82%), сигналы центральной части (пятна) (33%).
В результате проведенных исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени.
Наряду с удалением первичного очага выполнены 4 левосторонние гемигепатэктомии, 2 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисегментэктомии, 4 сегментэктомии, 4 атипические краевые резекции; всего — 17 вмешательств на печени. Интраоперационных осложнений и летальности у этих пациентов не было. Мы связываем такие благоприятные исходы с использованием специальной технологии заключающейся:
- в адекватном хирургическом доступе с применением 4-х ретракторов РСК 10;
- интраоперационного ультразвукового исследования;
- применение ультразвукового хирургического аспиратора Cusa 200;
- применение аргонового коагулятора;
- применение «Тахокомба» для укрытия раневой поверхности.
Таким образом, широкое внедрение в клинику расширенных и комбинированных оперативных вмешательств, в том числе и эвисцерации тазовых органов, использование новых технологий в лечебном процессе способствует увеличению числа резектабельных больных, ранее считавшихся неоперабельными, улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения колоректального рака.
Рак прямой кишки: эффективное лечение • Русский Доктор
Рак прямой кишки – злокачественное заболевание, характеризующееся опухолевым перерождением эпителиальных клеток оболочки прямой кишки.
Согласно статистическим данным, опухоль прямой кишки встречается в 5% случаев среди общего количества злокачественных патологий, а также составляет 43% от всех опухолей, диагностируемых в кишечнике. Высокий риск возникновения онкологии прямой кишки наблюдается у пациентов среднего и старшего возраста.
Невзирая на высокую частоту распространения злокачественной патологии (16-18 случаев на 100 тысяч населения), шанс на успешное выздоровление у нее выше, нежели у остальных разновидностей рака.
Онкологи ведущих клиник России успешно применяют инновационные технологии лечения злокачественной опухоли прямой кишки, достигая позитивных изменений даже при тяжелых формах патологии.
Симптоматика патологии
- Заподозрить рак прямой кишки помогают косвенные и специфические симптомы.
- К неспецифическим (косвенным) симптомам относятся:
- К специфическим симптомам относятся:
- Если рак приобретает тяжелые формы, проявляются такие признаки:
Диагностика рака прямой кишки
При возникновении первых подозрений пациенту показано посещение клиники, чтобы пройти консультацию у онколога и колоректального хирурга. Во время первичного осмотра врач обязательно проводит пальцевое исследование прямой кишки, в ходе которого выявляет любые новообразования.
Чтобы установить правильный диагноз, врач обязательно направляет пациента на дополнительное диагностическое обследование.
Если у больного выявляют метастазирование, проводят анализ опухоли на мутации генов BRAF, NRAS, KRAS.
Лечение: операции при раке прямой кишки
При ранних стадиях возможно проведение трансанальной эндоскопической резекции без видимых разрезов на теле. При последующем гистологическом исследовании при выявлении глубокого прорастания опухолью стенки кишки или других негативных факторов требуется проведение стандартной операции.
При большем распространении опухоли – резекция прямой кишки с формированием временной колостомы (на 3 месяца) или без неё.
Химиотерапия при раке прямой кишки
Лечение злокачественной патологии прямой кишки предполагает проведение химиотерапии, которая может выступать в качестве части комбинированного лечения перед операцией по удалению злокачественной опухоли, или в качестве основного метода лечения. Химиотерапия благоприятствует значительному сокращению размеров опухоли и повышает шансы на радикальное выполнение операции.
В послеоперационном периоде при наличии определенных показаний применяются такие протоколы химиотерапии:
При диагностировании метастазов в дополнение к перечисленным выше схемам терапии могут применяться протоколы FOLFIRI/XELIRI без добавлений и с добавлениями:
Лучевая терапия при раке прямой кишки
Также проводится лучевое облучение с применением методик 3D-конформной терапии, IMRT и IGRT. Чаще всего, лучевую терапию проводят до операции, определяясь с максимально приемлемым вариантом по продолжительности.
Лучевое облучение может проводиться:
На протяжении 5 дней с проведением операции на следующей неделе.
На протяжении 5 недель с одновременным назначением химиопрепаратов.
Сама операция проводится через 1,5 – 2 месяца после лучевого облучения.
Как выбрать специалиста и клинику?
Компания “Русский Доктор” помогает определиться с местом прохождения лечения, поскольку сотрудничает с ведущими клиниками Москвы, в которых осуществляется успешная терапия онкозаболеваний, включая рак прямой кишки. Опытные онкологи, применяя современное оборудование, инновационные методики, на высоком уровне проводят хирургические операции.
Нмиц онкологии им. н.н. блохина — новости
26 марта 2021
Когда 25-летней жительнице Брянской области Анастасии К. поставили диагноз «рак прямой кишки», местные врачи сказали, как отрезали – кишку не спасут, выведут стому. На всю жизнь – инвалид с мешочком-калоприёмником.
– Я спросила их: «Никак?», – рассказывает девушка, – они говорят: «Никак». Я спрашиваю: «Нигде?», они говорят: «Нигде». Мне объяснили, что в Москву ехать незачем, там скажут то же самое. Это было так страшно! У меня случилась истерика.
Утешали все – родители, сестра, муж, но я ревела, не могла остановиться.
А ещё, предупредили врачи, в результате лучевой терапии на область таза, яичники обязательно попадут в область облучения, а это означает полную утрату их функции, климакс и невозможность иметь детей. Это был удар для всей семьи. А всё-таки мы попробуем получить второе мнение, решили родные Анастасии. И отправили её в Блохина.
– Да, при низкоампулярном раке, когда опухоль находится почти рядом с анальным отверстием, выполнить сфинктеросохраняющую операцию непросто, но мы это делаем, – комментирует врач-онколог хирургического проктологического отделения Онкоцентра, к.м.н. Хасан Джумабаев. – Для этого как минимум у врача должен быть большой поток таких пациентов, большой опыт. За год мы оперируем около 450 человек, больных раком прямой кишки, а не 20-30, как в региональном онкодиспансере.
– Особенность лечения рака прямой кишки в том, что, если сразу пойти на операцию, как это, несмотря на клинические рекомендации, иногда происходит в других клиниках, в 20-25% случаев это приводит к рецидиву, – продолжает доктор Джумабаев.
– Это всегда сложное лечение, тактику определяет консилиум, в котором, как минимум, принимают участие хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. Мы сделали Анастасии все обследования. Чтобы исключить отдалённые метастазы, провели КТ грудной клетки и брюшной полости. Для уточнения распространения опухоли в прямой кишке – МРТ таза.
Важно было исключить синхронные опухоли – такие, которые могут быть одновременно – например, в кишечнике и желудке. Потому сделали колоноскопию и гастроскопию.
– Установили 2 стадию, обсудили пациентку на консилиуме, поняли, что при её низком расположении опухоли на первом этапе нужно провести химиолучевую терапию, – присоединяется к разговору врач-онколог проктологического отделения Софья Кочкина.
– Но поскольку пациентке всего 25 лет, и у неё ещё не было детей, мы понимали, что при лучевой терапии, которая проводится на полость таза, в поля облучения попадут матка, частично мочевой пузырь, а самое главное – яичники.
В таком случае для женщин, планирующих беременность, превентивно, до лучевой терапии, вот уже 6 лет мы выполняем транспозицию яичников.
Транспозиция яичников, это операция, при которой яичники выводятся из области малого таза в брюшную полость, поднимаются на 15-20 см. Что и было сделано Анастасии, причём, лапароскопическим методом, через проколы.
Не ради косметического эффекта, а потому что раны заживают быстрее, период реабилитации значительно сокращается, а значит, можно скорее приступить к лучевой терапии. После курса лучевой должно пройти время, чтобы реализовался эффект. В этот период врачи назначили Анастасии дополнительную химиотерапию.
Она решала две задачи – во-первых, усиливала эффект лучевой терапии на опухоль прямой кишки, а во-вторых, профилактически воздействовала на другие органы и структуры, где могут притаиться клетки с метастазами.
– Эти очаги настолько малы, – объясняет Хасан Джумабаев, – что их невозможно вычислить даже при помощи самых последних диагностических методик. Так что лучше вовремя нанести этот профилактический удар.
Примерно через 3 месяца после транспозиции яичников Анастасии была сделана операция, в ходе которой оперирующая бригада под руководством заведующего проктологическим отделением, к.м.н.
Замана Мамедли удалила ей прямую кишку с окружающей клетчаткой и близлежащими лимфоузлами, в которых могли быть раковые клетки.
– Вышележащий отдел кишечника смещается вниз, он будет выполнять функции прямой кишки, – поясняет доктор Джумабаев, – но надо учесть, что прямая кишка имеет ампулу, своеобразный резервуар, где скапливаются каловые массы и газы.
Когда этот резервуар наполняется, происходит давление на анальный сфинктер, после чего возникает позыв к дефекации. Теперь ампулы в прямой кишке у Анастасии не будет, к тому же мы удалили небольшую, верхнюю часть сфинктера. Возникает ситуация, когда возможна анальная инконтиненция, т.е. недержание каловых масс. Мы предприняли всё, что может сегодня онкопроктологическая хирургия.
Как же теперь будет функционировать кишка у пациентки?
Чтобы избежать недержания, хирурги сформировали ей т.н. толстокишечный резервуар. Из кишечной трубки воссоздали такую структуру, которая бы могла накапливать каловые массы, имитировать утраченную ампулу прямой кишки.
Опыт показывает, говорят врачи, что пациенты со сформированной ампулой сохраняют хорошее качество жизни.
Первые месяцы элементы недержания более выражены, но со временем пациенты приноравливаются к новой реальности и функционирование импровизированной прямой кишки их вполне устраивает.
Но сначала формируется временная стома, нижние отделы кишечника «отключаются». Это делается для того, чтобы каловые массы по нему не проходили и анастамоз, т.е. место соединения, хорошо зажил. Дождавшись гистологии, врачи уяснили, что у пациентки была 2 стадия заболевания. А значит, дополнительная послеоперационная химиотерапия ей уже не требуется.
На два месяца Анастасия уехала домой. Окрепнув и восстановившись после операции, в марте 2021 года она приехала к своим хирургам, чтобы ликвидировать стому. Обследование показало отличные результаты. Стому, языком хирургов, «закрыли». Теперь кишечник Анастасии постепенно начинает работать, как нужно. Врачи довольны результатом.
Здесь нужно отметить важную деталь – ближайшие 3 года Анастасии не рекомендовано беременеть.
– В целом с онкологической точки зрения прогноз у нашей пациентки достаточно благоприятный, есть 80% вероятности, что она излечится, – резюмирует Хасан Джумабаев. – Пациентка должна находиться под активным динамическим наблюдением 5 лет. Минимум 3 года беременности нужно избегать.
Потому что беременность – это иммуносупрессия, т.е. подавление иммунитета. Так устроено природой. Когда женщина вынашивает в своей утробе плод, для того, чтобы вынашивание произошло, иммунитет женщины снижается, это происходит само собой за счёт гормональных перестроек.
Мы не можем подвергать пациентку риску иммуносупрессии. На фоне подавления иммунитета могут развиться маленькие раковые клетки, которых мы не можем исключать. Они могут никогда не дать о себе знать и будут уничтожены её собственным иммунитетом.
Так что наша задача – оберегать Анастасию, её главная задача на сегодняшний день – победить рак.
Кстати, сестре и родителям пациентки врачи очень рекомендуют сделать генетическое исследование на определение синдрома Линча. Анастасии он тоже был сделан, но не подтвердился. И это хорошо.
Потому что при этом синдроме резво увеличивается вероятность новых раков – и кишки, и матки, и молочной железы, и ещё других органов и систем. 80% наших пациентов с колоректальным раком находятся в интервале 55-75 лет. Такие как Анастасия, встречаются очень редко.
Поэтому если человек в молодом возрасте обращается с заболеванием кишки, необходимо проводить тест на синдром Линча. Можно задаться вопросом – если у Анастасии он не подтвердился, о чём беспокоиться? Ответ врачей – всё стремительно меняется.
Какие-то из мутаций исключены из базы синдрома Линча, а какие-то, наоборот, недавно внесены. Нужно быть начеку.
Наша героиня взволнованно прощается с командой врачей, которые за последние несколько месяцев стали ей такими родными. С мыслями о том, что всё плохое позади, она возвращается домой.
Мы надеемся на ваше понимание и идём ей навстречу – меняем имя девушки и не показываем её лица.
А ещё желаем – пусть у неё всё-всё получится! Во всяком случае в Онкоцентре Блохина для этого сделали всё возможное.
Колоректальный рак: высокая летальность и полная излечиваемость
В России ежегодно регистрируются более 60 тыс. новых случаев заболевания колоректальным раком. Этот вид рака вышел в нашей стране на второе место по уровню смертности от онкологических заболеваний.
О том, как обнаружить заболевание и что ему готова противопоставить современная медицина, «МВ» рассказал руководитель отдела развития колопроктологической службы РФ Государственного научного центра колопроктологии имени А.Н.
Рыжих, ответственный секретарь Ассоциации колопроктологов России Алексей Веселов.
— Алексей Викторович, кто и почему заболевает колоректальным раком?
— Этимология данного вида рака, как и многих других онкозаболеваний, до сих пор неясна. Есть предрасполагающие факторы, или факторы риска. Это прежде всего наличие в анамнезе пациента доброкачественного образования толстой кишки (есть такое понятие, как трансформация или перерождение доброкачественного образования в злокачественное).
В зоне риска также пациенты с язвенным колитом и болезнью Крона. Чаще других подвержены заболеванию и те, у кого в анамнезе у родственников есть подобные новообразования. Существует фактор генетической предрасположенности, виды наследственного колоректального рака — это семейный аденоматоз толстой кишки и синдром Линча.
Эти заболевания передаются по наследству от родителей детям, и пациенты составляют особую группу, поскольку заболевание развивается у них еще в подростковом и даже детском возрасте. В меньшей мере, но тоже играют роль экологические факторы, факторы питания.
По данным мультицентрового исследования, проведенного в США, доказано, что курение — один из предрасполагающих факторов к развитию не только рака легких и желудка, но и кишечника.
Основную группу наших пациентов составляют граждане от 60 лет и старше, еще недавно на них приходилось до 95% случаев заболеваний. Но сейчас колоректальный рак стал молодеть, это тренд последнего десятилетия, появляются пациенты от 40 до 50 лет, их где-то 10%.
— Как проявляется заболевание и как ставится диагноз?
— Ранних клинических проявлений колоректальный рак практически не имеет, чем он и коварен, чем и обусловлена его поздняя диагностика. Начальные проявления заболевания дают о себя знать чаще всего болью в животе, появлением крови в кале, отмечается чередование поносов и запоров.
На поздних стадиях появляются анемия, потеря массы тела. Онконастороженность у наших пациентов немного притуплена, из-за чего болезнь часто выявляется на 3-й и 4-й стадиях, когда уже проявляются первые симптомы.
Поздние симптомы – это кишечная непроходимость, сопровождающаяся отсутствием самостоятельного стула, выраженным дефицитом веса, кахексией.
В диагностике колоректального рака золотым стандартом признана колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки при помощи специального гибкого эндоскопа.
Только она дает возможность при малейших подозрениях взять у пациента биопсию для верификации выявленных образований. А вспомогательными методами могут быть компьютерная и магнитнорезонансная томография, ирригоскопия и ультразвуковое исследование.
В качестве скрининга может использоваться исследование кала на скрытую кровь. Есть еще онкомаркеры — раково-эмбриональный антиген (РЭА) и СА19.9. Но они не всегда коррелируют с наличием опухоли, то есть могут давать как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты.
Поэтому онкомаркеры обычно используются для диагностики возможного рецидива у пациентов, которым уже был установлен диагноз и проведено комплексное лечение.
— Каковы показатели смертности и выживаемости от колоректального рака?
— Если лечение включено на ранней стадии, то полное излечение достигается в 97-99% случаев, если больной обращается на 2-й стадии, то в 90-95%.
На 3-й стадии результат будет значительно хуже: в зависимости от вида опухоли и ее гистологического строения – около 60-70%, и уже высока частота рецидивов заболевания.
При 4-й стадии прогноз еще хуже, выживаемость невысокая и зависит от количества метастазов, характера течения заболевания, характера опухоли.
В нашей стране годичная летальность от колоректального рака все еще высока — в некоторых субъектах достигает 60-65%. И смертность от заболевания высока. Если в год у нас регистрируется около 60 тыс.
случаев, то и смертность составляет где-то 50-60 тыс. случаев. Но это не годичная летальность.
Половину составляют люди, которым поставили диагноз меньше года назад, а вторая половина — это те, у кого рецидивы возникли на поздних стадиях, они прожили больше года, но все равно пополнили этот список.
— Как лечат этих больных? Какие новые методики применяются?
— Лечение колоректального рака прежде всего хирургическое. Хирургический этап лечения может выполняться врачами-онкологами или колопроктологами. Есть комплексное лечение, включающее предоперационную лучевую терапию, которая особенно актуальна при лечении рака прямой кишки.
Есть и комплексная дооперационная и послеоперационная химиотерапия. Дооперационная используется для уменьшения объемов самой опухоли или метастазов.
Чаще всего опухоль метастазирует в печень и легкие, и химиотерапия позволяет уменьшить размеры поражения этих органов и открывает возможность радикального удаления метастазов.
Что касается послеоперационной комплексной химиотерапии, ее используют при метастатическом колоректальном раке у пациентов с 3-й и 4-й стадиями или когда есть риск развития метастазов.
В последние годы активно применяется персонифицированный индивидуальный подход, исследуется эпителиально-мезенхиальный переход, иммуногистохимическое типирование опухоли, по которому с применением четких прогнозирующих критериев определяется, будет опухоль метастазировать или нет. При средних и высоких рисках метастазирования проводится послеоперационная химиотерапия. Если же риск низкий, ее не применяют, поскольку химиотерапия сама по себе токсична, не говоря уже о том, что стоит недешево.
В последние годы в практику широко внедряются лапароскопические технологии. Вместе с лапароскопией стали применяться люминесцентные методы. Это специальное свечение в узком спектре света, при котором видна зона анастомоза, а также метастазы, которые могут быть не обнаружены на глаз и пропущены хирургом.
Очень важно их увидеть, потому что увеличивается радикализм операции и снижается риск возможного рецидива. Среди эндоскопических технологий – трансанальная эндомикрохирургия и радикальное удаление опухоли через гибкий эндоскоп, которое можно делать, не совершая разрезы, а внутрипросветно.
Но такая технология чаще применяется для колоректального рака на первой стадии.
— Как финансируется лечение и какова его стоимость?
— Общая стоимость лечения колоректального рака на 1-2 стадиях колеблется от 80 до 200 тысяч рублей. Лечение на 3-й стадии дороже — 300-500 тысяч, а на 4-й сумма достигает уже от 500 тысяч до 1,5 миллиона рублей. Названные цифры – это то, во сколько обходится государству лечение каждого пациента.
Практически 100% больных получают необходимое лечение в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Часть средств получаем по программам ВМП из ОМС, часть идет по программе дополнительного лекарственного обеспечения, которое закупается за бюджетные средства.
— Дайте, пожалуйста, рекомендации: что должно насторожить врача первичного звена при осмотре пациента с колоректальным раком? И каким должно быть взаимодействие врачей разных специальностей в борьбе против этого заболевания?
— На самом деле на данный момент уже выстроена система организации такой помощи, включающая врачей-онкологов, колопроктологов, радиологов, эндоскопистов, химиотерапевтов, ну и в меньшей степени врачей общей практики и некоторых других специальностей.
Мультидисциплинарный подход – ключевой момент в успешности диагностики и лечения рака толстой кишки.
По хирургии колоректального рака мы проводили пять лет назад исследование и выяснили, что органосохраняющие операции при раке прямой кишки в основном делают как раз специалисты-колопроктологи, а не онкологи.
Последние делают в основном радикальную операцию с удалением сфинктерного аппарата без дальнейшей возможности реконструктивно-восстановительных операций. Поэтому такое взаимодействие очень важно.
Что касается ранней диагностики, то врача общей практики должны насторожить следующие симптомы: беспричинное похудение, анемия неясного генеза, чередование поносов и запоров, выделения крови в кале. Очень важен наследственный анамнез.
Если есть доброкачественные образования, необходимо, чтобы пациента наблюдали и вовремя направляли на колоноскопию. Об этом мы неустанно говорим, бывая в регионах. Некоторые врачи возражают: «Да что вы! Зачем нужна колоноскопия, мы его так полечим». Поэтому так много пропущенных случаев.
Отсутствие осведомленности о проблеме приводит к тому, что пациенты приходят на обследование уже на запущенных стадиях, когда им сложно помочь.