Частая изжога — явление, известное многим. Есть домашнее средство — сода, есть таблетки, гели от изжоги. Все это средства самолечения. Они могут помочь один раз, два раза. Потом все может пройти. А может и не пройти. Более того, симптомы могут нарастать, и в этом случае врачи говорят о развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Что такое рефлюкс и чем он опасен
Обратный заброс содержимого полого органа называется рефлюксом. Это обратный ток жидкости, против направления ее естественного движения. Наиболее частый вид рефлюкса — обратный заброс содержимого желудка в пищевод.
Пища в желудке переваривается посредством соляной кислоты. Когда его содержимое попадает в пищевод, это вызывает резкое раздражение слизистой. Кислота обжигает ее. Если это происходит часто, регулярно, такое раздражающее воздействие приводит к воспалению, а затем и изъязвлению слизистой.
Причина рефлюкса — слабая работа сфинктера, запирающего пищевод и отделяющего его от желудка. В норме этот клапан должен препятствовать попаданию кислой желудочной среды на слизистые пищевода.
Помимо того, что постоянная изжога снижает качество жизни, изъязвление и воспаление слизистой пищевода повышает риск развития онкологического заболевания.
В ряде случаев это дает основания расценивать рефлюкс-эзофагит как предраковое состояние, а именно при образовании язвы, перерождении эпителиальных тканей и развитии болезни Барретта. Результатом этого процесса может стать образование аденокарциномы, рак пищевода.
Симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита
Главный, мучительный признак рефлюкса — жжение, боль за грудиной. Изжога сопровождается кислой или горьковатой отрыжкой. После еды возможна тяжесть в животе.
Симптомы обычно усиливаются при физической нагрузке, а также после обильной пищи, в положении лежа. С развитием рефлюкс-эзофагита глотание становится затрудненным, далее развивается непроходимость пищевода.
Хроническая изжога, особенно если она не облегчается и не проходит после приема антацидов — показание к эзофагогастроскопии. Миниатюрный аппарат с видеокамерой спускается на гибкой трубке в пищевод. С его помощью врач обследует слизистые стенки и делает забор ткани — биопсию.
Биоптат направляется для морфологического исследования. На этой стадии может быть диагностирована болезнь Барретта или ее осложнение — аденокарцинома.
Для визуального исследования пищевода выполняется рентгенография. На рентгеновском снимке врач видит изъязвление стенок пищевода (если оно есть), сужение его просвета.
При необходимости могут быть назначены дополнительные обследования, чтобы изучить картину заболевания в комплексе — манометрия сфинктера пищевода, электромиография. Для оценки кислотности проводится Рн-мониторинг.
Показания и преимущества операции
Оперативное лечение рефлюкс-эзофагита показано при наличии язвы, кровотечения, болезни Барретта, предракового состояния или рака пищевода. В этих случаях консервативная терапия бесполезна.
Другие показания к операции: сужение пищевода, грыжа диафрагмы.
Хирургическое лечение помогает вернуться к нормальной жизни и избавиться от мучительных симптомов, когда применение лекарственных препаратов не дает эффекта.
Еще одно преимущество операции состоит в том, что она помогает предупредить развитие ракового заболевания или устранить его на ранней стадии. В этом случае консервативные методы лечения могут стать причиной упущенного времени.
Зачастую человек самостоятельно идет на операцию, отчаявшись избавиться от хронической изжоги и не в силах ее дольше терпеть. В отличие от медикаментозной терапии, которая лишь облегчает симптомы, хирургическое лечение устраняет причину рефлюкс-эзофагита.
По опыту нашей клиники боле чем в 90% случаев оперативное лечение рефлюкс-эзофагита дает положительные результаты. Симптомы проходят, нормализуется процесс глотания, исчезает опасность развития рака, язвы и других осложнений. Исчезает необходимость приема антацидов и других медикаментозных средств.
Подготовка к операции
Перед проведением операции выполняется весь комплекс диагностических мероприятий — фиброэндоскопия пищевода и желудка, рентгенография, манометрия сфинктера пищевода, суточный Рн-мониторинг.
Назначаются общий клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, анализы на вирусные инфекции, ЭКГ.
Изучив анамнез, врач клиники «Медицина 24/7» должен исключить противопоказания к проведению хирургического лечения.
За сутки питание следует ограничить до минимума, разрешена только самая легкая пища. За 8 часов до операции рекомендуется не пить. Перед операцией делается очистительная клизма или назначается слабительное.
Суть оперативного лечения рефлюкс-эзофагита
Суть оперативного лечения рефлюкс-эзофагита состоит в укреплении сфинктера пищевода. Для этого стенки желудка обертываются вокруг его нижней части и ушиваются. Таким образом создается дополнительная мышечная манжета.
Такое хирургическое вмешательство называется фундопликацией по методике Рудольфа Ниссена. Операция выполняется открытым или лапароскопическим способом.
В первом случае доступ создается путем разреза брюшной стенки, во втором случае — с помощью нескольких проколов. В клинике «Медицина 24/7» предпочтение отдается малоинвазивным, лапароскопическим операциям, которые имеют ряд преимуществ.
В первую очередь, это значительно меньшая травматизация тканей и почти полное отсутствие послеоперационных следов, нет необходимости снятия швов. Реабилитация после лапароскопической операции проходит быстрее, легче.
Лапароскопические операции требуют особенно высокой квалификации хирурга. Такой квалификацией обладают специалисты клиники «Медицина 24/7», что служит залогом успешных результатов лечения и минимального риска осложнений.
Как выполняется операция
На брюшной стенке делаются небольшие разрезы, через которые внутрь вводится лапароскоп с видеокамерой и хирургические инструменты. Брюшная полость надувается сжатым воздухом.
Мышечная стенка желудка надрезается, подтягивается к нижней части пищевода и обертывается вокруг нее. Тем самым создается муфта, которая фиксируется швами.
При открытом проведении операции последовательность действий хирурга такая же. Отличие состоит только в создании доступа путем разреза брюшной стенки с последующим наложением на него шва. Открытая операция занимает в среднем на полчаса меньше времени. Есть случаи, когда такой способ выполнения операции Ниссена считается предпочтительным. Решение принимается индивидуально.
После операции
Первые сутки после проведения операции пациент питается жидкой пищей через зонд. На вторые сутки можно вставать, пить. Выполняется контрольный рентгеновский снимок, чтобы оценить результаты операции, проходимость и работу пищевода, сфинктера.
На третьи сутки можно самостоятельно принимать жидкую пищу. Если самочувствие нормальное, пациент выписывается из стационара.
Далее рацион можно постепенно расширять и разнообразить, но соблюдать диету придется минимум в течение недели. В эти дни нельзя принимать ванны. В течение 3 — 4 недель после операции следует избегать высоких физических нагрузок.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Фундопликация в Москве: цены от 21750 руб, адреса из 46 клиник, 1422 отзыва пациентов – НаПоправку
Онлайн-запись без комиссии
Все цены клиники Запись на платный прием + 100
Клиника перезвонит утром после 08:00
В СМ-Клинике на ул. Клары Цеткин принимают врачи терапевты, кардиологи, сомнологи, неврологи, ЛОРы, гинекологи и другие. Здесь можно оформить медицинские документы и справки, пройти функциональную и лабораторную диагностику. Специалисты медицинского центра выезжают на дом.
Фундопликация
от 50 000 ₽ Все цены клиники Записаться на прием + 100
Клиника перезвонит утром после 09:00
Многопрофильная клиника, прием ведется по специальностям: отоларингология, гинекология, урология, маммология, пульмонология и др. Имеется хирургическое отделение, стационар, отделение реанимации и интенсивной терапии. Реализуются КТ, МРТ, УЗИ, рентген.
Фундопликация
от 50 000 ₽ Все цены клиники Записаться на прием + 100
Клиника перезвонит утром после 09:00
Больница оснащена современным оборудованием для диагностики и проведения сложнейших хирургических вмешательств. Среди операций, которые осуществляются в больнице: стентирование коронарных артерий, эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов, артроскопические операции, удаление желчного пузыря, операции на придатках матки и мн. др.
Все цены клиники Запись на платный прием + 100
Клиника перезвонит в течение 10 минут
Фундопликация
от 50 000 ₽ Все цены клиники Записаться на прием + 100
Клиника перезвонит утром после 09:00
Клинический госпиталь на Яузе — частная многопрофильная клиника в Юго-Восточном административном округе Москвы. Клиника работает каждый день, принимают взрослых и детей. В клинике можно сделать МРТ, КТ, рентген, ЭКГ, ЭхоКГ, маммографию и многое другое.
Все цены клиники Записаться на прием + 100
Клиника перезвонит утром после 08:00
В КДЦ ЦКБ РАН проводятся консультации врачей по следующим направлениям: гинекология, неврология, терапия, гастроэнтерология, эндокринология, офтальмология, хирургия, дерматология, онкология и др. На базе консультативно-диагностического центра ЦКБ РАН работает дневной стационар и стоматологическая поликлиника.
Все цены клиники Запись на платный прием + 100
Клиника перезвонит утром после 08:00
Полезно знать
Лечиться с Напоправку — выгодно!
Даже на лечении можно сэкономить не в ущерб качеству. Расскажем, как!
К врачу в удобное время? Запросто!
Как работает онлайн-система записи и чем она удобна!
Найдено 46 клиник с услугой фундопликация
Какая цена на фундопликацию в Москве
Цены на фундопликацию в Москве от 21750 руб. до 50000 руб..
Фундопликация: отзывы
Пациенты оставили 1422 отзыва о клиниках, где есть фундопликация
Операция Esophyx
Операция Esophyx в Израиле делается для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ГЭРБ и для лечения хиатальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Операция Esophyx за рубежом представляет собой один из видов трансоральной фундопликации TIF, при которой процедура реконструкции тканей между пищеводом и желудком осуществляется через рот, без каких-либо хирургических разрезов.
Неинвазивная трансоральная фундопликация с помощью операции Esophyx позволяет выполнить ушивание верхней части желудка вокруг нижней части пищевода. Это обеспечивает дополнительную прочность нижнему сфинктеру пищевода и предотвращает расширение пищеводного отверстия диафрагмы.
Трансоральная бесконтактная фундопликация, процедура EsophyX эффективна для реконструкции и восстановления гастроэзофагеального клапана с хорошим функциональным результатом. Исследования показывают, что на протяжении трех лет после процедуры TIF воспаление пищевода (эзофагит) устраняется и большинство пациентов могут прекратить использование лекарств для контроля симптомов.
Технология EsophyX используется для реконструкции гастроэзофагеального клапана и восстановления его функции в качестве барьера, предотвращающего выброс желудочной кислоты и пищи обратно в пищевод. Эндоскоп вводится через рот пациента с одновременной визуализацией процесса.
Продолжительность операции Esophyx в Израиле обычно составляет около часа, в зависимости от анатомии пациента. Большинство пациентов выписываются в тот же день или на следующий день после процедуры и возвращаются к работе и нормальной деятельности в течение нескольких дней.
Операция Esophyx связана с высокой степенью успеха и в некоторых исследованиях сообщается о сопоставимых результатах с лапароскопическими и робртизированными фундопликациями. Процедура Esophyx абсолютно безопасна.
Иногда пациенты могут испытывать такие побочные эффекты как: временное воспаление горла, боль в плече, затруднение глотания, ощущение вздутия живота, тошнота и рвота. Большинство из этих симптомов проходят сами собой менее, чем через неделю.
- Несмотря на то, что трансоральная фундопликация Esophyx эффективна и безопасна, есть пациенты, которым она не делается из-за дивертикул пищевода, ограниченной подвижности шеи и особенно, если хиатальная грыжа пищевода больше 2 см.
- Данные за несколько лет использования операции Esophyx демонстрируют долгосрочную ценность трансоральной анатомической коррекции при лечении пациентов с ГЭРБ и хиатальной пищеводной грыжей, что подтверждают и отзывы больных.
- Стоимость операции Esophyx зависит от объёма процедуры. Цена расчитывается для каждого индивидуально, но примерный бюджет находится в диапазоне $18,000-23,000
Запрос на операцию Esophyx
Заполните контактную форму, поля * — обязательны.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или, сокращенно, ГЭРБ – одно из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта.
В среднем около 20% населения земного шара страдает этим заболеванием, при этом наибольшая распространенность ГЭРБ отмечается в Северной Америке (до 28%), Европе (до 26%) и странах Среднего востока (до 33%).
Данные о распространенности ГЭРБ в России основаны на результатах исследования МЭГРЕ – 13,3% взрослого населения нашей страны имеют проявления этой болезни.
ГЭРБ — это заболевание, причиной которого является заброс (рефлю́кс) содержимого желудка в пищевод с появлением беспокоящих пациента симптомов и/или развитие эндоскопических признаков и осложнений.
Механизмы развития ГЭРБ
ГЭРБ развивается в том случае, когда содержимое желудка (соляная кислота, желудочные ферменты, нередко – желчь) попадают в пищевод и оказывают повреждающее действие на его слизистую оболочку этого органа. В норме такие забросы (рефлюксы) тоже случаются, однако они непродолжительны по времени и количество в течение суток их невелико. При ГЭРБ количество и длительность рефлюксов увеличены.
В чем же причина возникновения забросов? Между пищеводом и желудком имеется анатомический барьер, который представлен мышечным кольцом, называемым «нижний пищеводный сфинктер».
Сокращение и расслабления этого сфинктера обеспечивают с одной стороны свободное прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок во время еды, а с другой – препятствуют обратному забросу содержимого желудка в пищевод.
При ГЭРБ основной причиной рефлюксов является более длительное и частое расслабление нижнего пищеводного сфинктера, чем у здорового человека.
Одной из причин частых расслаблений может быть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая влияет на координированную работу мышц нижнего пищеводного сфинктера. Негативное влияние на тонус сфинктера могут оказывать некоторые лекарственные препараты, продукты питания, табакокурение и т.д.
Заброс содержимого желудка в пищевод вызывает повреждение слизистой оболочки, которое само по себе уже вызывает появление симптомов.
Симптомы ГЭРБ
Все симптомы ГЭРБ можно разделить на две группы: пищеводные и внепищеводные.
К пищеводным симптомам ГЭРБ относятся:
- Изжога – ощущение дискомфорта или жжения за грудиной
- Боли за грудиной, связанные с прохождением пищи
- Отрыжка (регургитация) кислым или съеденной пищей
- Кислый и/или горький привкус во рту
- Ощущение кома в горле
- Затруднение глотания (дисфагия)
- Повышение слюноотделения и др.
К внепищеводным симптомам ГЭРБ относятся:
- Кашель
- Осиплость голоса
- Боли в горле (фарингит)
- Боли в ушах (отит)
- Насморк (ринит)
- Боль и жжение языка (глоссит)
- Повреждение зубной эмали (кариес) и др.
Чаще всего пациенты испытывают изжогу и отрыжку кислым (регургитацию), что в большинстве случаев позволяет заподозрить диагноз ГЭРБ уже на этапе сбора врачом жалоб. Однако часть пациентов никогда в жизни не ощущать изжогу, несмотря на типичные изменения слизистой пищевода. При этом они могут иметь другие перечисленные выше симптомы, которые рассматриваются как проявления ГЭРБ.
Внепищеводные симптомы ГЭРБ нередко заставляют пациента обращаться к другим специалистам – ЛОР-врачам, пульмонологам, стоматологам. Причиной таких жалоб как кашель, боли в горле, жжение языка может быть связано с «высоким» забросом желудочного содержимого – в дыхательные пути, в полость рта, глотку.
Диагностика ГЭРБ
Типичные симптомы ГЭРБ (прежде всего изжога) дают возможность поставить предварительный диагноз ГЭРБ даже без дополнительных исследований.
Однако, для того, чтобы установить степень повреждения слизистой оболочки пищевода (отсутствие видимых изменений, эрозии, язвы), с целью исключения осложнения (пищевод Барретта, стриктура пищевода и т.д.) необходимо выполнить эзофагогастроскопию (ЭГДС).
Во время проведения ЭГДС врач-эндоскопист может использовать дополнительные режимы и уточняющие методики (хромоскопия, эндоскопия с увеличением (ZOOM), эндоскопия в режиме NBI)
В нетипичных случаях, когда преобладает отличная от изжоги симптоматика (боли при глотании, затруднение глотания и другие), выполнение ЭГДС обязательно. Это в ряде случаев позволяет обнаружить другое заболевание, которое «маскируется» под ГЭРБ: ахалазия кардии, эозинофильный эзофагит, системная склеродермия с поражением пищевода, рак пищевода.
При выполнении ЭГДС могут быть выявлены следующие изменения:
- эрозии слизистой пищевода
- язвенные дефекты
- изменения по типу «языков пламени»
- опухоль пищевода
- стриктура (сужение пищевода)
В 50-70 % случаев эндоскопическое исследование пищевода не выявляет изменений слизистой оболочки, или эти изменения минимальны – отек, гиперемия (покраснение), рыхлость слизистой пищевода. Такая картина при наличии характерных симптомов не исключает диагноза ГЭРБ, существует даже специальный термин «неэрозивная рефлюксная болезнь» (НЭРБ).
Отсутствие эрозий ни в коем случае не говорит о более легком течении болезни. Установлено, что выраженность симптомов не коррелирует с тяжестью воспалительных изменений в пищеводе. Другими словами, мучительная ежедневная изжога может наблюдаться у пациента с НЭРБ, а больной с обширным эрозивно-язвенным поражением пищевода порой отмечает лишь эпизодические умеренные симптомы.
Неэффективность стандартной терапии ГЭРБ обычно требует проведения дополнительных исследований для оценки характера рефлюкса.
Дело в том, что на основании только симптомов врач чаще всего не может определить, что именно забрасывается в пищевод – кислое содержимое желудка, желчь или оба компонента. При этом в сложных случаях это знание необходимо для подбора эффективной терапии.
Именно поэтому в арсенале врача-гастроэнтеролога имеется еще два дополнительных метода: pH метрия (суточная) пищевода и pH-импедансометрия (суточная) пищевода.
Суточная pH-метрия пищевода, как следует из названия, позволяет определять в течение суток колебания pH в пищеводе. В результате врач получает информации, как за 24 часа измерений меняется среда в этом органе, сколько выявлено забросов кислого содержимого из желудка, как долго эти забросы длятся, связаны ли они с симптомами и т.д.
В отличие от pH-метрии, которая позволяет исследовать только кислые рефлюксы, рН-импедансометрия пищевода дает информацию не только о кислых, но и «некислых» забросах, при которых в пищевод попадает желчь, смешанная с желудочным содержимым. Это в ряде случаев оказывается решающим в выборе правильной тактике лечения пациентов с рефрактерной (устойчивой к стандартной терапии) ГЭРБ.
Остается актуальным еще один метод диагностики – рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария. Это используемое в течение многих десятков лет исследование позволяет достоверно оценить наличие, степень выраженности и характер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Манометрия пищевода позволяет оценить двигательную активность пищевода и сократительную способность нижнего пищеводного сфинктера – наиболее важного участника в создании барьера между желудком и пищеводом.
Наконец, пациентам, которые вынуждены длительно принимать кислотоподавляющие препараты (см.ниже) показана обязательная диагностика инфекции Helicobacter pylori.
Диагностика может включать выполнение дыхательного теста с С13 меченой мочевиной при условии адекватной подготовки к исследованию, определение антител к Helicobacter pylori в крови или антигена возбудителя в кале.
Следует знать, что ГЭРБ не вызывается инфекцией Helicobacter pylori, а наличие этой инфекции никак не влияет на течение заболевания пищевода.
Однако, при длительном приеме инфицированными лицами лекарственных средств, снижающих кислотопродукцию в желудке, происходит распространение инфекции Helicobacter pylori. В результате бактерия колонизирует не только выходной отдел желудка, но и другие его зоны, увеличивая риск развития атрофии, а в дальнейшем и предракового заболевания.
Осложнения ГЭРБ
К осложнениям ГЭРБ относят стриктуру пищевода, кровотечение из пищевода, пищевод Барретта и рак (аденокарциному) пищевода.
Стриктура пищевода – сужение просвета органа как следствие выраженного и длительного воспалительного процесса. На месте язвенных дефектов после их заживления формируются рубцы, которые и вызывают сужение. Результатом может быть затруднение прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок. Частота развития этого осложнения составляет по разным данным 7-23%.
Кровотечение из пищевода возникает в случае язвенного поражения слизистой оболочки, наблюдаясь у 2% больных. Оно может быть как невыраженным, так и массивным, угрожающим жизни. Именно поэтому очень важным этапом лечения является достижение полного заживления эрозий/язв пищевода.
Пищевод Барретта – одно из осложнений ГЭРБ, при котором в слизистой оболочке пищевода происходит замена нормальных клеток этого органа на клетки, типичные для тонкой или толстой кишки. Пищевод Барретта является предраковым заболеванием, повышая риск развития рака пищевода в 50 раз.
Рак пищевода – является осложнением длительно существующей ГЭРБ, чаще всего (95% случаев) возникает как исход пищевода Барретта.
Лечение ГЭРБ
1. Немедикаментозное лечение ГЭРБ.
Немедикаментозное лечение включает в себя модификацию образа жизни и диетотерапию.
Важным мероприятием для профилактики повторного появления ГЭРБ и увеличения эффективности лечения является снижение массы тела. Лица с ожирением имеют 1,5-2 кратное увеличение риска появления симптомов заболевания и развития эрозивного эзофагита по данным ЭГДС.
При ожирении в 2,5 раза увеличивается риск развития аденокарциномы (рака) пищевода по сравнению с лицами, имеющими нормальную массу тела. Исследования последних лет показали, что не только ожирение, но и избыточная масса тела (значения индекса массы тела 25-29,9 кг/м2) являются негативным фактором для ГЭРБ.
Снижение индекса массы тела на 2 кг/м2 и более уменьшает симптомы ГЭРБ.
- Отказ от табакокурения является важным этапом модификации образа жизни, поскольку курение табака ассоциировано с большим риском появления симптомов ГЭРБ и развитием пищевода Барретта.
- Диетотерапия включает в себя изменение режима питания и характеру пищи и рекомендации по коррекции рациона.
- · Изменения режима питания при ГЭРБ:
- Избегать длительных промежутков между едой и соблюдать регулярность приема пищи. Это позволит избежать переедания из-за выраженного чувства голода. Переедание способствует повышению давления внутри желудка, что увеличивает вероятность рефлюкса и появления симптомов;
- В течение 1-2 часов после еды не ложиться, не сидеть в полусогнутом состоянии и не работать в наклоне. Все положения тела, отличные от вертикального, сразу после еды увеличивают вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и замедляет эвакуацию пищи из желудка;
- Последний прием пищи должен быть не ранее чем за 2-3 часа до ночного сна;
- Исключить ношение тугих поясов;
- Ограничить физические упражнения, которые повышают внутрибрюшное давление (например, упражнения на укрепление брюшного пресса);
- Спать в кровати с приподнятым на 15-20 см головным концом.
· Рекомендации по коррекции рациона при ГЭРБ:
- Ограничение или отказ от напитков, содержащих газ (сладкие безалкогольные напитки, минеральные воды с газом). Газ в напитках провоцирует отрыжку и может усилить симптомы ГЭРБ.
- Ограничение продуктов, способствующих расслаблению нижнего пищеводного сфинктера: цитрусовые, томаты (чаще, томатные пасты и кетчупы), мята, шоколад, кофе и кофеин-содержащие напитки.
- Ограничение употребления излишне жирной пищи, которая длительно не эвакуируется из желудка, способствуя сохранению повышенного внутрибрюшного давления в течение большего времени.
2. Медикаментозное лечение ГЭРБ.
Существуют несколько групп препаратов для лечения ГЭРБ:
- средства, подавляющие кислотопродукцию в желудке (H2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонной помпы);
- средства, регулирующие моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта – ускоряют эвакуацию пищи из желудка;
- симптоматические средства (антациды, альгинаты и т.д.) – связывают соляную кислоту в желудке, снижая тем самым количество кислоты, забрасываемой в пищевод;
- препараты желчных кислот – используются при смешанном рефлюксе, уменьшая агрессивные свойства желчи, забрасываемой в пищевод
3. Хирургическое лечение.
Хирургическое лечение ГЭРБ обычно рекомендуется при рефрактерном (устойчивом к медикаментозному лечению) течении заболевания, наличии её осложнений, сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Среди хирургических методик наиболее известна фундопликация, выполняемая лапароскопически.
В последние годы активно изучается эффективность новых методик, в частности установки магнитного сфинктерного имплантата LINX, электростимуляции нижнего пищеводного сфинктера.
Прогноз ГЭРБ
Несмотря на то, что ГЭРБ – заболевание, склонное к рецидивам, прогноз его обычно хороший: до 90% пациентов достигают хорошего контроля над течением заболевания при адекватном и своевременно подобранном лечении.
Часто задаваемые вопросы
- Излечим ли пищевод Барретта?
- При проведении адекватного основного и поддерживающего курсов лечения, соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни в течение длительного времени возможно уменьшение зоны поражения в пищеводе и обратное развитие изменений в слизистой оболочке этого органа.
- Не вредно ли принимать ингибиторы протонной помпы длительно (месяцы, годы)?
- Именно проведение длительной поддерживающей терапии лежит в основе успешного лечения.
- Что делать, если во время беременности мучает изжога?
Наличие изжоги при беременности — это еще не ГЭРБ.
Патологический заброс кислоты, лежащий в основе изжоги, при беременности имеет многофакторный характер (повышение внутрибрюшного давления, обусловленного развитием плода, гормональные перестройки, прибавка массы тела и пр.).
В ряде случаев этот период надо перетерпеть, либо по рекомендации врача начать прием безопасных при беременности препаратов альгиновой кислоты, а в III триместре возможно назначение разрешенных при беременности ингибиторов протонной помпы.
- Нужно ли всегда соблюдать рекомендации по изменению образа жизни?
- Для уменьшения риска рецидивов рекомендации по образу жизни следует соблюдать постоянно.
- Может ли часто развивающийся кариес быть результатом ГЭРБ?
- Да, действительно, существует стоматологическая «маска» ГЭРБ, что требует подтверждения инструментальными методами обследования и совместного лечения пациента у стоматолога и гастроэнтеролога.
Истории лечения
История 1
Пациента К., 25 лет, беспокоил сухой кашель, преимущественно в ночное время, постоянное першение в горле, в связи с чем он обратился к ЛОРу в Клинику ЭКСПЕРТ. При осмотре было высказано предположение о возможность заброса кислоты как причинного фактора кашля (ЛОР-маска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни). Пациент был направлен к гастроэнтерологу Клиники ЭКСПЕРТ.
При проведении эндоскопического обследования диагноз был подтвержден.
Пациенту были даны рекомендации по диете и изменению образа жизни, способствующему подавлению патологических забросов кислоты и назначено лечение совместно с ЛОР процедурами.
В результате проведенного комплексного индивидуально разработанного лечения жалобы были купированы. Пациент продолжает поддерживающую терапию и наблюдение гастроэнтеролога и ЛОРА.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: проблема выбора эффективной тактики ведения пациентов
В статье рассматриваются возможности хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и консервативной терапии рефлюксного синдрома, а также ограничения к их проведению, влияющие на выбор эффективной лечебной тактики.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), или хиатальные грыжи, встречаются в общей популяции в 4–10% случаев.
Их распространенность, равно как и выраженность клинических проявлений, увеличивается с возрастом больных, достигая у пожилых лиц 30–50% и даже 80% [1].
ГПОД часто маскируются под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), поскольку их основная симптоматика при неосложненном течении обусловлена рефлюксным синдромом и рефлюкс-эзофагитом. При этом сами грыжи считаются доказанным фактором риска развития ГЭРБ и имеют место более чем у 30% пациентов с данным заболеванием [2].
Медико-социальное значение ГПОД также определяется их внепищеводными проявлениями, обусловленными негативным компрессионным и рефлекторным влиянием на сердечно-сосудистую и бронхолегочную системы, а также непосредственным воздействием рефлюксата на слизистые оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, дыхательных путей, ЛОР-органов [3].
Бессимптомные ГПОД приобретают симптомное и осложненное течение с частотой 1% в год, прежде всего за счет увеличения размеров пролабирующего в грудную полость сегмента желудка и других органов брюшной полости [4].
Выбор метода лечения больных ГПОД остается непростой задачей для врача. В отношении подходов к консервативному и оперативному ведению таких пациентов высказываются противоречивые, а иногда диаметрально противоположные точки зрения.
При этом необходимость в хирургическом лечении ГПОД больших размеров, а также ГПОД осложненного течения сомнений не вызывает, поскольку высок риск компрессии органов грудной полости желудком и/или другими органами брюшной полости [5].
Последние десятилетия хирургия развивается быстрыми темпами: разработаны, внедрены и усовершенствованы лапароскопические технологии, применяются сетчатые импланты для пластики диафрагмы, максимально индивидуализирован выбор операции, включая симультанные вмешательства при коморбидной патологии. Международные базы данных насчитывают тысячи публикаций, посвященных различным аспектам хирургического лечения, в разных странах мира активно проводятся исследования. Солидный опыт оперативного лечения ГПОД накоплен и в России [5–7].
Сегодня в клинической практике распространены различные антирефлюксные операции, направленные на воссоздание анатомических характеристик пищевода, формирование дополнительных антирефлюксных механизмов, сохранение нормального функционирования пищеводно-желудочного перехода.
При этом используются разнообразные модификации фундопликации (Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti, Dor) в сочетании с крурорафией и хиатопластикой. По данным В.В. Анищенко и соавт.
, отличные и хорошие результаты в течение первого года после фундопликаций по Toupet, Nissen и Nissen-Rosetti отмечаются в 94–96% случаев [8].
Новым этапом в хирургическом лечении ГПОД, в том числе грыжи малых размеров, стали трансоральная фундопликация, использование магнитного сфинктерного импланта LINX и Stretta-катетера [9–12].
Подобные вмешательства характеризуются достаточно высоким уровнем безопасности, однако об их повсеместном введении в медицинскую практику говорить преждевременно, поскольку соответствующие крупные рандомизированные исследования не проводились и имеются сведения о снижении эффективности этих видов пособий в отдаленном послеоперационном периоде [13].
Актуальным остается вопрос доступности высокотехнологичных методов хирургического лечения ГПОД: нельзя не признать, что «задолженность» медицины перед данной категорией пациентов высока, а эффективные и безопасные операции пока выполняются только в центрах, специализирующихся в области хирургии пищевода и имеющих опыт проведения подобных операций. На это указано и в руководствах по хирургическому лечению ГПОД: направлять пациентов с ГПОД следует к врачу-специалисту или в медицинские учреждения с солидным опытом проведения операций на пищеводе.
Вопросами хирургического лечения проблема ГПОД не исчерпывается. Во-первых, существует ряд противопоказаний, обусловленных тяжестью состояния больных. Во-вторых, иногда возникают рецидивы хиатальных грыж, требующие рефундопликации.
И наконец, в-третьих, частота неудовлетворительных результатов после лапароскопических фундопликаций составляет 5–25%, что обусловлено развитием послеоперационной дисфагии, рецидивами рефлюкса и ГПОД, синдромом вздутия (gas-bloat), смещением фундопликационной манжетки в средостение, интраоперационными кровотечениями, перфорацией желудка или пищевода [14]. Все это существенно ограничивает возможности действенной оперативной коррекции ГПОД. Приходится оценивать потенциал консервативного лечения, доступного в широкой клинической практике, прежде всего для ведения пациентов с малыми ГПОД. Именно эти формы хиатальных грыж наиболее распространены. Вместе с тем они явно недооценены с позиции клинического участия в формировании стойкого рефлюксного синдрома, обусловленного рефлюкс-эзофагитом.
Препараты антисекреторного действия, внедренные в клиническую практику, в ряде случаев решают проблему основного клинического симптома ГПОД – изжоги, но не меняют суть вопроса, связанного с рефлюксогенным механизмом ее развития.
Тем не менее данное обстоятельство отражается на тактике ведения больных хиатальными грыжами малых размеров, поскольку к субъективному улучшению (или даже благополучию) пациентов в качестве аргумента в пользу консервативного лечения присоединяется отсутствие периоперационных рисков.
Таким образом, тактика ведения пациентов с малыми ГПОД остается дискутабельной, в том числе с точки зрения безопасной пролонгированной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, антацидами, прокинетиками.
В то же время эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации признают наличие у пациентов с торпидным рефлюксным синдромом хиатальной грыжи основанием, достаточным для пролонгированного назначения ИПП [15].
В частности, основу базисной терапии больных с ГЭРБ и ГПОД при наличии гастроэзофагеального рефлюкса составляют ИПП разных поколений – от омепразола до декслансопразола. Их эффективность в купировании рефлюксного синдрома и заживлении эрозивного рефлюкс-эзофагита превышает таковую блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов [3].
Однако на фоне применения ИПП лишь 70% пациентов отмечают купирование симптомов, ассоциированных с рефлюксом, а при ГПОД второй-третьей степени указанный показатель снижается до 20–30% [14].
Возможно, неэффективность консервативной терапии в отдельных случаях обусловлена низким комплаенсом – нарушением режима дозирования и схемы приема ИПП, особенностями метаболизма системы CYP2С19, отсутствием дифференцированного подхода к консервативному ведению таких больных в зависимости от типа рефлюкса и выраженности воспалительно-эрозивных изменений в пищеводе.
В исследованиях показано, что среди пациентов с продолжительностью клинических проявлений ГПОД менее двух лет лишь 66,2% регулярно принимали ИПП, 26,7% принимали их в режиме «по требованию», а 7,1% – не принимали совсем [16].
При этом среди пациентов, принимавших антисекреторные препараты постоянно, лишь 14% отмечали желаемую положительную динамику, 13,5% − временный эффект. Между тем частота осложнений на фоне постоянного приема препаратов составила 10,8%, на фоне нерегулярного приема – 31,5%.
Почти 75% пациентов забывали принимать ИПП за 30 минут до еды, а 68% принимали их во время еды [17].
В ряде клинических случаев неэффективность стандартных доз антисекреторных препаратов может быть связана с феноменом ночного кислотного прорыва, при котором даже на фоне приема ИПП не обеспечивается поддержание внутрипищеводного рН выше 4,0 ед. В результате создаются условия для персистирования рефлюкс-эзофагита [2].
Биодоступность ИПП в стандартных дозах зависит от полиморфизма генов цитохрома Р450. У 70% представителей европеоидной расы вследствие носительства отдельных генетических полиморфизмов имеет место неудовлетворительный по силе и продолжительности антисекреторный ответ на терапию ИПП из-за медленного метаболизма препаратов [17–19].
С учетом результатов генетического типирования европеоидов, в соответствии с Маастрихтским соглашением – V, больным с кислотозависимыми заболеваниями рекомендуется назначать удвоенные дозы омепразола либо препараты, действие которых в меньшей степени зависит от скорости метаболизма, присущей препаратам данного класса [20].
Чтобы решить проблему, в перспективе предполагается использовать фармакогенетический анализ как метод персонифицированной медицины [21].
Применение ИПП при дуоденогастральном и дуоденогастроэзофагеальном рефлюксах, вошедшее в повсеместную практику, не обеспечивает субъективного благополучия больных. По мнению ряда авторов, рефрактерный характер рефлюксного синдрома объясняется именно влиянием желчи [22].
Сорбция желчных кислот цитопротекторами со слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и насыщение желчи нетоксичной урсодезоксихолевой кислотой со снижением концентрации гидрофобных желчных кислот – потенциальный способ уменьшить негативное влияние компонентов дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода.
В публикациях, посвященных осложнениям на фоне длительного применения ИПП, упоминаются повышение риска развития костных переломов у женщин в менопаузе, гипомагнезиемия и сопряженные с ней гипокальциемия и гипокалиемия, дефицит витамина В12, инфекции, вызванные Clostridium difficile, висцеральный кандидоз, госпитальная пневмония, хроническая болезнь почек, деменция у пожилых, инфаркт миокарда [23–24]. При этом следует учитывать, что за почти 40-летнюю историю клинического применения антисекреторных препаратов данного класса публикации об их негативных эффектах немногочисленны и весьма противоречивы. Необходимы дальнейший учет всех случаев и доказательный критический анализ.
Говоря о долгосрочном назначении ИПП больным с ГПОД малых размеров и ГЭРБ, уместно вспомнить шведского гастроэнтеролога Lars Lundell [25], который пытался ответить на вопрос: хирургия лучше, чем медикаментозная терапия? Ответ станет очевидным по мере совершенствования и широкого квалифицированного внедрения малоинвазивных оперативных технологий.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюксный синдром, хирургическое и консервативное лечение, ингибиторы протонной помпы
Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, рефлюкс-эзофагит)
Истинная (первичная) гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является следствием нарушения функции нижнего сфинктера пищевода и проявляется зиянием (раскрытием) кардии (пищеводно-желудочного соединения) при эндоскопии пищевода или его контрастной рентгенографии, при которых выявляют признаки рефлюкс-эзофагита различной степени тяжести.
К клиническим проявлениям ГЭРБ относят изжогу, отрыжку, срыгивание пищей, загрудинная боль при глотке, затруднение прохождения пищи в желудок, возможны боль в животе и грудной клетке, а так же внепищеводные проявления – ночной кашель, осиплость голоса, эпизоды удушья и т.д.
Вторичная (симптоматическая) ГЭРБ возникает на фоне других имеющихся у пациента заболеваний органов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, дуоденостаз, ахалазия кардии и др), либо системных заболеваний (склеродермия и другие диффузные заболевания соединительной ткани, эозинофильный эзофагит). Поздними осложнениями длительно существующей ГЭРБ является развитие пептической язвы и стриктуры (рубцовое сужение) в нижней трети пищевода, укорочение пищевода, что нередко случается в пожилом возрасте и требует сложного хирургического лечения. Другим частым осложнением ГЭРБ является метаплазия Баррета- замещение слизистой оболочки пищевода над кардией кишечным эпителием, что нередко сопровождается дисплазией эпителия и повышает риск развития аденокарциномы пищевода.
Почему лучше выполнять операцию в клинике «Гранд Медика»?
Задача специалистов (гастроэнтеролог, хирург) медицинского клинического центра установить истинную причину ГЭРБ и определить оптимальный метод лечения (консервативная терапия с оценкой состояния клинической ситуации в динамике, либо оперативное лечение – вид антирефлюксной операции и прогноз ее результата в зависимости от имеющихся симптомов). Выполнение лапароскопической фундопликации в медицинском клиническом центре гарантирует правильное определение показаний к данному методу лечения, тщательное соблюдение методики вмешательства, что является залогом его эффективности и хороших отдаленных результатов.
Кому необходимо хирургическое лечение при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни?
Показаниями к антирефлюксной операции при ГЭРБ может служить как истинная ГЭРБ, так вторичный желудочно-пищеводного рефлюкс (кислый или щелочной).
Оперативное лечение показано при истинной ГЭРБ, осложненной метаплазией Баррета, стриктурой пищевода, укорочением пищевода, пищеводными кровотечениями, побочными эффектами от терапии кислото-снижающими препаратами.
У пациентов с внепищеводными проявлениями необходимо определение кислотности в пищеводе – зондовая рН-метрия пищевода для выявления связи симптомов с рефлюксом.
Лапароскопическая фундопликация в нашем центре выполняется по методикам «золотого стандарта» либо в варианте полной или частичной фундопликации (short-floppy Nissen, Тупе). Правильно сформированная фундопликационная манжетка круглосуточно, в отличии от лекарственного лечения, защищает пищевод от кислого или щелочного (желчного) рефлюкса.
У пациентов с патологическим ожирением и тяжелыми проявлениями ГЭРБ в клинике «Гранд Медика» используется лапароскопическое гастрошунтирование, что позволяет наряду со стойкой коррекцией массы тела избавить пациента от желудочно-пищеводного рефлюкса.
Лапароскопическая фундопликация, как правило, легко переносится пациентом, позволяет устранить имеющиеся симптомы, избавить пациента от необходимости постоянной медикаментозной терапии, улучшает качество жизни, предупреждает прогрессирование изменений в пищеводе и развитие осложнений рефлюкс-эзофагита.
Результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ оценивают при рентгеноскопии и эзофагогастроскопии не ранее чем через 6 месяцев.
Частота рецидива (возврата) симптомов через много лет после лапароскопической фундопликации не превышает 13-15% от всех оперированных пациентов, необходимость повторной фундопликации (при развитии побочных эффектов хирургии) – не более 3-5%.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — крайне распространенное хроническая болезнь, которая характеризуется тем, что содержимое желудка (а иногда и 12-перстной кишки) «забрасывается» в пищевод или даже в ротовую полость, что приводит к возникновению неприятных симптомов, включающих изжогу, отрыжку, неприятные ощущения во время глотания.
Содержание:
Случайный рефлюкс является нормальным явлением и может случаться у маленьких детей и взрослых зачастую сразу после еды. Большинство таких эпизодов кратковременны и не являются причиной неприятных симптомов. У пациентов с ГЭРБ рефлюкс происходит постоянно, как правило, в сопровождении неприятных симптомов.
Что происходит при ГЭРБ?
Когда вы едите, пища переносится из ротовой полости поступает в желудок через пищевод — особый трубчатый орган. Пищевод состоит из нескольких оболочек (слоев), которые расширяются и сокращаются, чтобы постепенно продвигать пищу к желудку путем совершения специальных волнообразных движений. Этот процесс называется перистальтикой пищевода.
На нижнем конце пищевода, там, где он соединяется с желудком, есть специальное круговое кольцо мышц — нижний пищеводный сфинктер (НПС).
После того, как мы глотаем пищу, этот сфинктер расслабляется, позволяя комку пищи попасть в желудок; там он смешивается с желудочным соком, который способствует его расщеплению.
Во время этого процесса нижний пищеводный сфинктер сжимается, предотвращая попадание пищи и кислотного содержимого в пищевод из желудка.
Бывает так, что сфинктер ведет себя ненадлежащим образом и расслабляется: это является основной причиной «заброса» содержимого желудка обратно в пищевод. Такое периодически может происходить со всеми. Большинство из этих эпизодов происходят сразу вскоре после приема пищи; они кратковременны и не вызывают симптомов.
У пациентов, страдающих ГЭРБ, рефлюкс происходит очень часто и приводит к возникновению постоянных симптомом заболевания и повреждению слизистой оболочки пищевода. Почему же это происходит?
Факторы риска возникновения болезни
- Ожирение — люди, страдающие ожирением или избыточным весом, имеют повышенный риск развития ГЭРБ. Считается, что это, прежде всего, связано с увеличением давления в брюшной полости, благодаря чему увеличивается частота заброса содержимого желудка в пищевод.
- Беременность — по всей видимости, причина этому аналогичная: увеличение давления в полости живота.
Как правило, явления рефлекса проходят после родов.
- Особенности диеты и образа жизни — некоторые продукты (в особенности жирная пища, шоколад, мята), кофеин, алкоголь, курение сигарет могут увеличить риск развития ГЭРБ, что, прежде всего, связано со снижением тонуса НПС под их влиянием.
- Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — это состояние, при котором часть желудка проходит вверх через отверстие в диафрагме. Диафрагма (мышца, разделяющая грудную и брюшную полости) имеет отверстие для пищевода, который проходит через него из грудной полости в брюшную полость, где соединяется с желудком.
У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часть желудка проникает через это отверстие в грудную полость. Иногда через грыжу может проходить весь желудок и даже часть кишечника.
Симптомы заболевания
Наиболее распространенными симптомами ГЭРБ являются:
- Изжога — это ощущение жжения в центре грудной клетки, которое поднимается вверх, иногда до глотки; чаще всего наблюдается после приема пищи
- Отрыжка — это выход содержимого желудка (газы; желудочный сок, смешанный с кусочками непереваренной пищи) обратно в ротовую полость.
Другие симптомы ГЭРБ могут включать в себя:
- Боль в верхней половине живота
- Боль / жжение за грудиной
- Затруднение глотания (дисфагия) или боль при глотании (одинофагия)