Врач хирург занимается диагностикой и лечением хирургических заболеваний и повреждений
Оперативное вмешательство — это лечение, назначаемое врачами с большой осторожностью, но есть случаи, когда кроме как скальпелем не удается вылечить ту или иную патологию.
Однако для любого хирургического вмешательства существуют строгие показания и противопоказания, которые определяет только врач. От квалификации врача хирурга зависит зачастую качество дальшей жизни пацента.
Ведь недаром говорят, что «лучшая операция та, которую удалось избежать».
Но если Вам все же назначена оперция и Вы находитесь перед выбором, какому хирургу и клинике доверить саммое важное, что есть у человека, рекомендуем пройти консультацию в клинике «Семейная», тут трудятся лучшие специалисты этого самого сложного направления медицины, все имеют кандидатские и докторские звания медицинских наук, все они ежедневно не только оперируют, но и ведут исследовательскую и преподавательскую деятельность.
Во всех филиалах клиники «Семейная» ведут прием лучшие хирурги Москвы, а также к услугам наших пацентов круглосуточно работают два стационара:
- Научно-практический центр хирургии. Здесь возможно осуществление как экстренных так и плановых операций различного уровня сложности. Работает круглосуточный травмотологический пункт
Адрес: г. Москва, Госпитальная площадь, д. 2, стр. 1
- Хирургический стационар в котором выполняются операции любой сложности, преимущественнго гинекологического и оториноларингологического профилей. Стационар является клинической базой 2-й кафедрой Акушерства и Гинекологии Первого МГМУ им. Сеченова.
Адрес: Сергия Радонежского, д.5/2,стр 1
Запись на прием к хирургу
Клиника «Семейная» — современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.
Наиболее распространенные заболевания, с которыми сталкивается оперирующий хирург
- Травмы (механические, термические, химические)
- Воспалительные заболевания
- Опухоли (доброкачественные и злокачественные)
- Омертвения
- Пороки развития органов
- Паразитарные заболевания, требующие хирургического лечения
- Смежные заболевания, которые лечат и терапевты, и хирурги в зависимости от стадии болезни и возможных осложнений (язвенная болезнь желудка, абсцесс легкого, воспаление желчного пузыря и др.)
Мы стараемся максимально использовать принцип неразрывности лечебного процесса — медицинское сопровождение одним врачом, начиная от времени первичной консультации, заканчивая выпиской и последующим периодом реабилитации. Это позволяет добиться наилучших результатов, так как учитываются все особенности пациента, подбирается индивидуальная схема лечения и тип операции от которой, в свою очередь, зависит характер и особенности послеоперационного периода и реабилитационные мероприятия. Все это осуществляется под единым руководством и наблюдением одного врача. Здесь просматривается и общая схема лечебного процесса: диагностика, хирургическое вмешательство (лечение), реабилитация, рекомендации по профилактике заболеваний и дальнейшее наблюдение.
В арсенале наших хирургов как традиционные, так и новейшие технические методы и средства, прошедшие необходимую сертификацию и клиническую апробацию. Мы активно разрабатываем новые и совершенствуем существующие методы, способствуя их эффективному и безопасному применению.
- Классическая хирургия (традиционная) – цель данной методики доступ к оперируемому органу, поэтому производятся обширные разрезы тканей с целью получения такого доступа.
- Малоинвазивная хирургия – цель данного подхода – минимизировать область вмешательства и степень травмирования тканей больного. Основные методы в данной подходе:
- Лапароскопия – операция проводится через отверстие
- Эндохирургия – вход в полость через естественные пути (например, в желудок через пищевод) или маленькие разрезы соответствующие диаметру инструмента.
- Радиочастотная денервация — разрушение нервных окончаний в местах возникновения боли в суставах посредством тока высокой частоты.
- Микрохирургия – метод хирургии, использующий средства оптического увеличения, инструменты уменьшенного размера, тонкий шовный материал (например, используется в хирургии глаз)
- Роботохирургия — современное направление, которое использует технику для хирургического доступа.
Хирургические операции в клинике «Семейная» успешно проводят по следующим направлениям:
К общей хирургии принято относить все виды оперативного лечения, которые проводят на органах брюшной и грудной полостей, сосудах, в зоне забрюшинного пространства.
Также общая хирургия занимается лечением патологий диафрагмы, стенок брюшины, мягких тканей и остановкой процессов, носящих опухолевый характер.
В экстренной хирургии лапароскопические операции с успехом применяются при остром аппендиците, прободной язве, остром холецистите, ущемленной грыже, кишечной непроходимости, перитоните и многих других заболеваниях.
- Хирургическая проктология — лечение заболеваний прямой кишки.
- Кожная хирургия — хирургические вмешательства с целью удаления новообразований кожи, полипов, родимых пятен.
- Детская хирургия – отдельное направлении в хирургии, в котором также выделяются свои направления в зависимости от специфики оперативного вмешательства: например, детская нейрохирургия, детская кардиохирургия и т.д. Детский хирург занимается оказанием экстренной медицинской помощью при заболеваниях и травмах, угрожающих жизни ребенка.
- Протезирование — замена утраченных или повреждённых частей тела протезами. К хирургии непосредственное отношение имеет — эндопротезирование — внутреннее протезирование, вживление внутренних протезов: суставов, клапанов сердца и др.
- Хирургия кисти – хирургические вмешательства с целью лечения заболеваний и травм верхних конечностей
- Хирургия стоп — хирургические вмешательства с целью лечения заболеваний стоп
- Общая хирургия – это широкая отрасль, имеющая свою классификацию по органам и системам:
- Торакальная — лечение органов грудной клетки — сердца, легких и молочной железы.
- Сердечно-сосудистая хирургия – оперативное лечение патологий сердечно-сосудистой системы.
- Кардиохирургия – хирургическое лечение заболеваний сердца, в том числе, коррекцию сердечных патологий.
- Сосудистая хирургия — лечение при болезнях кровеносных сосудов, вен и артерий.
- Эндокринная – хирургическое лечение желез внутренней секреции
- Абдоминальную хирургию – хирургическое лечение органов брюшной полости
- Нейрохирургия – лечение заболеваний головного и спинного мозга, так же заболеваний нервной системы
- Челюстно-лицевая хирургия — исправление дефектов челюсти как врожденных, так и полученных при травме
- Отоларингологическая хирургия или ЛОР-хирургия – операции в зоне трех органов: ухо-горло-нос
- Гинекологическая хирургия – проведение гинекологических операций, так же участвует в родовой деятельности
- Хирургия молочной железы подразумевает хирургическое лечение опухолевых новообразований молочной железы.
- Ортопедическая хирургия — это хирургические вмешательства с целью восстановления целостности и правильной формы костей
- Восстановительная хирургия – хирургическое лечение, направленное на восстановление функции органов и систем, замещение утраченных органов или их тканей. Используют:
- Реконструктивные операции – цель восстановить физиологическое значение нарушенной системы органов
- Восстановительные операции – с целью полного восстановления органа.
В нашей клинике возможно хирургическое лечение проблем практически любой сложности. В арсенале наших оперирующих врачей имеются как традиционные, так и новейшие технические методы и средства, такие как лазерная и радиоволновая хирургия, лапароскопические, эндоскопические операции.
Широко применяется также максимально нетравматичный метод однопортовой хирургии (SILS) — оперативное лечение через один вкол (разрез), как правило в области пупка. В нашей клинике установлено современное лапароскопическое оборудование и современные стойки анестезии, позволяющие выполнять операции любой сложности.
Течение послеоперационного периода при применении современных технологий протекает значительно легче.
Консультация врача хирурга
Чтобы узнать какой метод хирургического лечения заболевания подойдет Вам позвоните в клинику «Семейная» и запишитесь на консультацию.
Клиника «Семейная» — современная диагностика и эффективное хирургическое лечение заболеваний в Москве.
Запись на прием к специалисту в клинику «Семейная»
Заполните всего два поля в форме ниже, наш администратор свяжется с Вами для подтверждения данных и удобного времени
В каждом филиале сети клиник «Семейная» работают опытные, первоклассные специалисты, кандидаты и доктора наук, выполняющие самый широкий спектр оперативных вмешательств. Лечение хирургических заболеваний, в клиниках носит комплексный характер, направленный на выявление и устранение непосредственной причины заболевания.
Специалисты направления
Детский хирург, Хирург, Эндоскопист
Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории
Колопроктолог, Онколог, Хирург
Косметолог, Пластический хирург
Кандидат медицинских наук, Главный специалист
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Пластический хирург, Хирург
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Маммолог, Онколог, Хирург
Вертебролог, Нейрохирург, Травматолог-ортопед
Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории
Пластический хирург, Хирург
Профессор, Доктор медицинских наук, Ведущий специалист
Косметолог, Пластический хирург
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Травматолог-ортопед, Хирург
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории
Доцент, Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Колопроктолог, Хирург, Эндоскопист
Ведущий специалист, Врач первой категории
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Врач первой категории
Кандидат медицинских наук
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Маммолог, Онколог, Хирург
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории
Маммолог, Онколог, Пластический хирург, Хирург
Пластический хирург, Челюстно-лицевой хирург
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист
Оториноларинголог, Пластический хирург, Хирург
Профессор, Доктор медицинских наук, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач первой категории
Маммолог, Онколог, Хирург
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории
Ведущий специалист, Врач высшей категории
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Специалист высшей категории
Профессор, Доктор медицинских наук, Главный специалист
Пластический хирург, Хирург, Онколог
Кандидат медицинских наук, Главный специалист
Маммолог, Онколог, Хирург
Ведущий специалист, Врач второй категории
Колопроктолог, Флеболог, Хирург
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории
Микрохирург, Травматолог-ортопед
Кандидат медицинских наук
Онколог, Пластический хирург, Хирург
Доктор медицинских наук, Врач высшей категории
Кандидат медицинских наук, Главный специалист
Кандидат медицинских наук, Ведущий специалист
Николай
Спешу выразить признательность и благодарность доктору Мартиновичу Вячеславу Александровичу! Пять лет жил с шишкой (липома «смешанной структуры») на лице, потом и под ухом. — Кто сможет так(вопрос риторический)? Вячеслав Александрович, Мастер, буду тепло вспоминать о Вас. И Ваше мастерство, руки и улыбка — теперь на моем лице; при каждом вгляде в зеркало…и да! могу прямо смотреть в женские глаза.=)(А то,как это? — «Качественный женолюб» — и с подобными дефектами на лице; и самооценка-самоуважение были, мягко говоря, не очень.) Спасибо Вам, Мастер! Хочу пожелать Вам простого и своевременного Блага.
— счастливый,довольный и с улыбкой Николай
Елена
Выражаю огромнейшую признательность хирургу Свёрткову Андрею Александровичу. За Ваше чуткое и профессиональное отношение, за тёплую атмосферу, которая царит в Вашем кабинете — спасибо! За высокое мастерство, за Ваши золотые руки, за врачебную проницательность, за спокойное и доброжелательное отношение.
Спасибо Вам за удачно проведенную операцию, за грамотно назначенное лечение и чёткие рекомендации в послеоперационный период.
Доктор — настоящий профессионал своего дела, истиный специалист! Благодарю от всей души и желаю Вам дальнейших профессиональных успехов и достойного вознаграждения за ваш труд!
Виктор
Однопортовая лапароскопия — Single-port laparoscopy
Однопортовая лапароскопия (SPL) — это недавно разработанный метод в лапароскопической хирургии . Это минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой хирург действует почти исключительно через одну точку входа, обычно через пупок пациента . В отличие от традиционного лапароскопического доступа с несколькими портами, SPL оставляет только один небольшой шрам.
Техника, оборудование и обучение
SPL выполняется через один разрез 20 мм в пупке (пупок или пупок) или только через разрез 11 мм в пупке, что сводит к минимуму рубцевание и боль в разрезе, связанные с несколькими точками входа, используемыми во время традиционной лапароскопической хирургии.
Специализированное оборудование для хирургии SPL делится на две большие категории; порты доступа и ручные инструменты. Существует ряд различных портов доступа, включая систему GelPOINT от Applied Medical, устройство SILS от Covidien, TriPort +, TriPort15 и QuadPort + a от Advanced Surgical Concepts и Uni-X от Pnavel.
Ручные инструменты бывают трех конфигураций — стандартной, шарнирно-сочлененной и жестко согнутой формы. Стандартные ручные инструменты имеют жесткую конструкцию и были разработаны в течение последних 30 лет для использования в лапароскопии.
Артикуляция предназначена для преодоления одной из проблем, присущих SPL, — уменьшения триангуляции инструмента.
На решение хирурга использовать стандартные или шарнирные ручные инструменты влияет ряд факторов, в том числе какой порт доступа он использует, их собственные хирургические навыки и стоимость, поскольку шарнирные инструменты значительно дороже стандартных инструментов.
SPL усиливается за счет использования специализированных медицинских устройств , таких как SILS Multiple Instrument порт доступа , производимых компанией Covidien и Laparo-Angle артикуляционной инструменты сделаны Кембриджского эндоскопической Devices, Inc .
Гибкий порт, который можно вставить через небольшой разрез в пупке, чтобы хирурги могли использовать до трех лапароскопических устройств одновременно. Некоторые артикулирующие инструменты можно вводить через такие специализированные порты, обеспечивая хирургу маневренность и доступ к целевой ткани из единой точки доступа. Однако лапароскопическая аппендэктомия с одним портом также выполнялась с использованием единственного стандартного 10-мм Y-образного операционного телескопа с 5-миллиметровым инструментальным каналом.
Хотя хирурги хорошо осведомлены об однопортовой хирургии, использование специализированных инструментов при таком ограниченном доступе требует значительных навыков и подготовки.
Эта оперативная подготовка и опыт в настоящее время ограничены, и некоторые негативные представления об увеличении времени операции и осложнениях с этим типом хирургии остаются.
Одно недавнее исследование предполагает, что будущее внедрение во многом зависит от наличия доказательств, обучения, инструментов и снижения затрат.
Приложения
Техника SPL использовалась для выполнения многих типов хирургических вмешательств, включая регулируемое бандажирование желудка , аппендэктомию , холецистэктомию , колэктомию , грыжесечение, гистерэктомию , рукавную гастрэктомию , нефрэктомию и сакрокольпопексию .
SPL использовался хирургами клиники Кливленда для проведения клинических испытаний и больницы Женевского университета в Швейцарии. Хотя в ряде техник с одним разрезом используется специализированный инструментарий, в большинстве операций SPL в США и Европе используются стандартные инструменты. TriPort + можно ввести с помощью интродьюсера через разрез 15 мм в пупке.
Это устройство позволяет использовать одновременно четыре инструмента. Во время холецистэктомии LESS необходим четвертый инструмент для критического обзора. До сих пор хирурги изобретали способы втягивания воронки; Сообщалось о наложении швов и других новых средствах ретракции.
Канал инструмента позволяет добавить фиксированный изогнутый инфундибулярный захват; это помогает воспроизвести методологию, применяемую в настоящее время при традиционной четырехпортовой лапароскопической холецистэктомии.
Риски и преимущества
По сравнению с традиционными многопортовыми лапароскопическими техниками преимущества SPL включают меньшую послеоперационную боль, меньшую кровопотерю, более быстрое время восстановления и лучшие косметические результаты.
Несмотря на потенциальные преимущества методик SPL, также могут быть осложнения.
Возможные осложнения включают значительную послеоперационную боль, повреждение органов, кровотечение, инфекцию, послеоперационную грыжу, спайки кишечника и рубцы.
История
Первые задокументированные важные процедуры произошли в конце 1990-х годов.
Этот подход в последнее время получил больше внимания и ажиотажа, так как хирурги продолжают разрабатывать методы, позволяющие перейти от хирургии к менее инвазивным подходам.
Первой описанной процедурой SPL было удаление желчного пузыря в 1997 году. С тех пор в США были успешно выполнены тысячи процедур SPL, от общей хирургии до урологической, гинекологической и бариатрической хирургии.
Смотрите также
- Транслюменальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие
Рекомендации
- Росс С., Роземурги А., Олбринк М., Чунг Е., Дапри Дж., Галлахер С., Эрнандес Дж., Хорган С., Келли В., Киа М., Маркс Дж., Мартинес Дж., Минц И., Олейников Д., Прайор А., Раттнер Д., Ривас Х. , Робертс К., Рубах Е., Швайцберг С., Сванстром Л., Суини Дж., Уилсон Е., Земон Н., Зундель Н. (октябрь 2012 г.). «Согласованное заявление консорциума по холецистэктомии LESS». Surg Endosc . 26 (10): 2711–6. DOI : 10.1007 / s00464-012-2478-у . PMID 22936433 . S2CID 35959513 .
Лапароскопическая однопортовая хирургия (LESS) в лечении различных урологических заболеваний у детей: опыт одного центра
Введение
Недавно появились сообщения о том, что LESS-хирургия является валидным минимально инвазивным методом лечения некоторых урологических заболеваний у детей. Однако исследования этого метода ограничены клиническими случаями, небольшим количеством наблюдений.
Возможно, это связано с техническими сложностями выполнения LESS и невысокой доступностью инструментов. В своем сообщении мы представляем самое большое по количеству наблюдений исследование применения LESS для лечения урологических заболеваний у детей.
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты, которым за период с января 2011г. по июнь 2013 г. выполнялись операции LESS.
Нами использовались система Olympus TriPort (Olympus, New York, USA and Advance Surgical Concept, Wicklow, Ireland) и Covedien SILS access port (Covedien, Chicopec, Massachusetts, USA), которые мы устанавливали через пупок.
Критериями исключения был возраст пациентов менее 3 лет, наличие в анамнезе трансперитонеальных операций и сложные врожденные аномалии мочеполовой системы. Все операции выполнялись опытным в области лапароскопии хирургом, данные анализировались ретроспективно.
Результаты
У 22 детей было выполнено 39 LESS-операций без конверсии на лапароскопию или открытую операцию. Не было интраоперационных или послеоперационных осложнений, ни у одного пациента не потребовалась установка дополнительного порта.
У всех пациентов не было заметно послеоперационного рубца, все дети и родители были довольны косметическим результатом. Средний период наблюдения составил 18.6 ± 6.
4 месяцев, у всех пациентов с обструкцией ЛМС наблюдался удовлетворительный результат.
Обсуждение
В наше исследование вошли 13 мальчиков с неопущенными яичками, лечение которых зависело от длины семенного канатика и размера яичек. Одним из аргументов против LESS оперативного лечения крипторхизма является то, что для выполнения операции требует 2.5 см, что сопоставимо с разрезами от 5-мм камеры и двух 3-мм рабочих портов при традиционной лапароскопии.
Однако для формирования доступа Triport требуется разрез 12–15-мм в области пупка без дополнительного вскрытия брюшной полости как при традиционной лапароскопии, что повышает риск травмы внутренних органов и осложнений, связанных с самим портом.
Наши результаты выполнения LESS варикоцелэктомии соответствуют данным литературы по длительности операции и нахождению пациента в стационаре.
Выполнение LESS нефрэктомии у детей описывалось многими авторами, наши результаты соответствуют ранее представленным. По сравнению с традиционной лапароскопической нефрэктомией при LESS нефрэктомии длительность операции меньше, также как и койко-день после операции. Хотя в обоих случаях LESS нефрэктомия выполнялась справа, нам не потребовалось устанавливать дополнительных портов.
В настоящее время мало данных о LESS пиелопластике у детей. В наше исследование вошли 3 пациента, которым проводилась LESS пиелопластика слева. Ни у одного из них не потребовалось установки дополнительного порта. Несмотря на трудности при интракорпоральном наложении швов при LESS пиелопластике, этот метод является осуществимым при достаточной подготовке.
У наших пациентов отмечалось короткое нахождение в стационаре, они получали мало обезболивающих в послеоперационном периоде и во всех случаях были очень довольны косметическим результатом операции.
Одним из ограничений данного исследования являлся критерии включения, так дети младше 3 лет и со сложными аномалиями были исключены из исследования.
Более того, количество пациентов по некоторым нозологиям мало, требуется проведение больших исследований для подтверждения полученных выводов.
Заключение
Наше исследование показало техническую возможность и безопасность проведения LESS для аблативных и реконструктивно-пластических операции у детей. Однако, необходимо проведение исследований с большим количеством пациентов, а также проспективных сравнительных исследований с традиционной лапароскопией.
- Ключевые слова: LESS; лапароскопическая однопортовая хирургия; педиатрия; урология
- Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) for the treatment of different urologic pathologies in pediatrics: Single-center single-surgeon experience
- Aly M. Abdel-Karim, Mostafa Elmissery, Salah Elsalmy, Ahmed Moussa, Ahmed Aboelfotoh
Journal of Pediatric Urology, 2015 Feb; Vol.11, Is.1, P.33.
Переводчик: Гарманова Татьяна Николаевна
Journal of Pediatric Urology (Журнал Детской урологии) 2015 Февраль
Идеальный доступ для холецистэктомии: NOTES, SILS или все-таки классическая лапароскопия?
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одной из самых распространенных хирургических заболеваний. Нетрудоспособность, инвалидность и летальность от осложнений этого заболевания по сей день не потеряли своей социальной и экономической значимости [1]. Поэтому качественное радикальное лечение больных холецистолитиазом является важной задачей современной хирургии.
После векового применения (с 1882 г.) традиционная технология холецистэктомии (ХЭ) с 1987 г. уступила пальму первенства лапароскопической ХЭ (ЛХЭ), которая до сих пор является «золотым стандартом» планового хирургического лечения больных ЖКБ. Залогом успешного внедрения и распространения ЛХЭ стало решение практически всех недостатков традиционной ХЭ [1].
Дальнейшее развитие лапароскопии в сочетании со стремительным техническим прогрессом позволило в 2007 г. выполнить трансвагинальную ХЭ, которая стала новой вехой в совершенствовании хирургических технологий [2].
Данная методика объединила в себе преимущества лапароскопического доступа и широкие возможности гибкой эндоскопии.
Однако транслюминальный доступ не стал идеальным, так как при его использовании врач столкнулся с некоторыми проблемами: закрытие трансгастрального, трансвезикального и чрезтолстокишечного доступов, ограниченное количество инструментов, невозможность создания принципа триангуляции, сложность в освоении методики и высокая стоимость оборудования [3]. Неоспоримыми достоинствами технологии стали отсутствие повреждения передней брюшной стенки и концентрация всех инструментов в одной точке.
Попытки адаптации преимуществ транслюминальной хирургии к уже привычной ригидной лапароскопии привели к созданию новых инструментов: полужесткая оптика, инструменты с изменяемой рабочей осью и первично искривленной осью, многофункциональные и комбинированные лапаропорты. Выполненная в 2009 г. первая однопортовая ЛХЭ стала точкой отсчета для очередной новой технологии ХЭ [4, 5].
Активное применение наряду с привычным, лапароскопическим, транслюминального и однопортового доступов для ХЭ ставит перед хирургами важный вопрос: какому из доступов отдать предпочтение при планировании операции [6].
Целью исследования стал поиск ответа на вопрос: «Какой доступ можно считать идеальным для плановой ХЭ?».
Мы рассмотрим возможности, преимущества и недостатки однопортового и транслюминального доступов в сравнении друг с другом и с привычным лапароскопическим доступом, исходя из накопленного на настоящий момент опыта.
Кроме того, необходимо понять, какими критериями следует руководствоваться в выборе доступа применительно к конкретному пациенту.
Немаловажной является правильная оценка оптимальных условий использования того или иного доступа.
Проанализированы результаты ХЭ у 36 пациентов однопортовым доступом, у 23 пациентов трансвагинальным доступом и у 85 пациентов стандартным лапароскопическим доступом (причем у 38 пациентов выполнена трехтроакарная ХЭ, у 47 пациентов стандартная четырехтроакарная ХЭ). Пациентки, оперированные трансвагинальным доступом, разделены на 2 группы: ХЭ с использованием гибкой оптики и инструментов (11 операций) и ХЭ, выполненные с использованием ригидной оптики и инструментов (12 операций).
- Критерии включения были стандартными: ЖКБ и хронический холецистит.
- Критерии исключения: перенесенные ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости; клинические и/или ультразвуковые признаки острого холецистита, холедохолитиаза, панкреатита; сопутствующие заболевания в стадии субкомпенсации или декомпенсации (III—IV класс по ASA).
- У всех пациентов анализировали возраст, массу тела, рост, индекс массы тела, продолжительность операции, длительность послеоперационного пребывания в стационаре, уровень болевых ощущений по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) через 6, 12 и 24 ч после операции, удовлетворенность пациента косметическим результатом по 5-балльной шкале (при выписке, на 10-е и на 30-е сутки после операции).
Все операции выполнены в хирургическом отделении Центра новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН в период с 2008 по 2012 г. В дополнение к собственным данным мы проанализировали опубликованные на настоящее время результаты хирургического лечения аналогичными доступами в других отечественных и зарубежных клиниках.
Все исследуемые группы не имели статистически значимых различий по возрасту, массе тела, полу (все женского пола), т. е. были сопоставимы по исходным данным. Результаты исследования отражены в таблице.
- Средняя продолжительность операции была наименьшей при четырехпортовой ХЭ (35,6±5,8 мин), а наибольшей при трансвагинальном доступе с использованием гибкой оптики и инструментов (75,5±18,5 мин), что обусловлено сложностью технического исполнения и управления специальным оборудованием.
- Показаний к интраоперационной холангиографии ни у одного из пациентов не возникло, так как все пациенты проходили тщательное предоперационное обследование и при необходимости им назначали дополнительные обследования: компьютерную рентгеновскую томографию с контрастированием, ретроградную холангиопанкреатографию.
- Уровень послеоперационных болей во всех группах был невысоким; минимальный уровень боли (2,3 балла по ВАШ) зафиксирован после трансвагинальной ХЭ гибкими эндоскопами, а максимальный (2,8 балла) — после традиционной ЛХЭ.
- Длительность послеоперационного пребывания в стационаре во всех группах оказалась одинаковой.
- Удовлетворенность пациента косметическим результатом операции оказалась максимальной при транслюминальном доступе.
Осложнений, связанных с доступом или обусловленных технологией ХЭ, мы не встретили. Нестандартное расположение инструментов и применение гибких эндоскопов обусловливало на отдельных этапах ХЭ технические сложности, которые были оптимизированы при последующих операциях.
Таким образом, наиболее значимые различия в результатах лечения с применением представленных методик выявлены по уровню послеоперационных болей и по удовлетворенности косметическим результатом. Оба этих показателя отражают высокий уровень качества жизни пациента с первых дней послеоперационного периода.
Результаты нашего исследования не противоречат результатам, представленным другими отечественными и зарубежными авторами [7, 8].
При выборе доступа для удаления желчного пузыря (ЖП) необходимо тщательно оценивать и взвешивать исходные данные пациента.
Важную роль играют возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний, т. е. толерантность пациента к предполагаемому способу выполнения операции. Мужской пол, на наш взгляд, делает невозможной в настоящее время безопасную транслюминальную ХЭ [9].
Наличие в анамнезе доказанного острого холецистита (особенно сопровождавшегося желтухой) вынуждает нас отдать предпочтение уже ставшему классическим лапароскопическому доступу.
Послеоперационные рубцы передней брюшной стенки и грыжевые ворота в передней брюшной стенке могут быть использованы в целях установки порта для вмешательства через единый доступ. Дополнительным аргументом в пользу однопортового доступа будет необходимость безопасного «открытого» способа установки первого троакара в случае наличия в анамнезе лапаротомии.
При осуществлении стандартного лапароскопического вмешательства через грыжевые ворота хирург вынужден ушивать дефект передней брюшной стенки для сохранения герметичности брюшной полости во время операции. Единый лапароскопический доступ позволяет использовать специальный троакар для достижения герметичности в грыжевых воротах.
Следует обязательно выяснить размеры и количество желчных конкрементов, степень заполнения ими ЖП. Крупный конкремент или группа конкрементов, плотно заполняющих полость ЖП, обычно вынуждают хирурга расширить один из 10-миллиметровых портов до 20—30 мм, чтобы иметь возможность безопасно извлечь конкремент из брюшной полости.
В таком случае целесообразно использовать однопортовый доступ, который в среднем имеет диаметр 25 мм и позволяет без затруднений извлечь из брюшной полости ЖП практически любого размера. В то же время трансвагинальное извлечение ЖП крупных размеров может сопровождаться значительными трудностями и риском перфорации его стенки.
После удаления объемных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т.п.) остается послеоперационная рана передней брюшной стенки, которая может быть использована для установки единого порта.
Наличие одного или нескольких заболеваний кроме ЖКБ, требующих одномоментного хирургического вмешательства в брюшной полости (т. е. симультанная операция), будет дополнительным аргументом в пользу использования единого доступа для выполнения вмешательства.
Желание пациентки получить максимальный косметический эффект (сохранение целостности кожных покровов, рисунка татуировки, желание сохранить в тайне факт хирургического вмешательства) после ХЭ служит серьезным доводом в пользу трансвагинального доступа.
При наличии патологических изменений и заболеваний передней брюшной стенки в проекции стандартных точек установки лапаропортов (псориаз, нейродермия и т.п.) следует отдать предпочтение трансвагинальному доступу.
При планировании однопортового или трансвагинального доступа всегда следует помнить о возможности интраоперационного возникновения технических сложностей, которые могут обусловить необходимость установки дополнительных троакаров. Поэтому еще до начала операции следует запланировать оптимальные точки для вероятного введения дополнительных троакаров.
Во многих случаях оказывается очень выгодной комбинация однопортового доступа с использованием дополнительного 5-миллиметрового трансвагинального троакара, который может быть использован для тракции ЖП.
В то же время при осуществлении транслюминального доступа неоценимую помощь в обеспечении безопасности пациента может сыграть дополнительный 5-миллиметровый троакар, введенный в пупочное кольцо (многие авторы считают пупок естественным отверстием организма). Следовательно, пупочный троакар также можно отнести к транслюминальному доступу.
Для оптимизации хода операции, расширения технических возможностей и безопасности пациентов не следует забывать о возможности и полезности комбинации и сочетания этих двух методик, особенно на этапе их освоения.
Конечно же, представленные показания и противопоказания нуждаются в оценке экспертами и хирургическим сообществом и последующей коррекции. Однако уже на данном этапе они могут служить ориентиром для хирургов, которые только начинают осваивать эти новые технологии.
Показаний к транслюминальному доступу меньше, чем к единому доступу. Тем не менее следует обратить внимание, что хотя трансвагинальный доступ возможен только у женщин, всем известно, что именно женщины составляют большинство пациентов с ЖКБ.
Не следует сбрасывать со счетов и такой нюанс: распространенные патологические изменения передней брюшной стенки, не позволяющие установить троакары в стандартных для ЛХЭ точках, являясь противопоказанием к стандартной лапароскопии и единому доступу, одновременно служат показанием к транслюминальному доступу.
Учитывая перечисленное, попробуем сформулировать алгоритм выбора доступа «идеальной» ХЭ:
1. Полипы или единичный мелкий (диаметром менее 10 мм) конкремент ЖП у пациента женского пола без грыжевых дефектов и рубцов передней брюшной стенки является показанием к трансвагинальному доступу. Все остальные случаи см. пункт 2.
2. Определение оптимальной точки расположения оптического троакара на передней брюшной стенке (пупок, послеоперационный рубец, грыжевые ворота). По показаниям должно быть выполнено УЗИ передней брюшной стенки с целью обеспечения безопасной установки первого троакара.
3. Открытый (безопасный!) способ установки первого троакара.
4. Карбоксиперитонеум, обзорная лапароскопия.
5. Однопортовая мобилизация ЖП и выделение структур треугольника Кало.
6. При возникновении технических затруднений могут быть установлены от 1 до 3 дополнительных троакаров как в стандартных точках передней брюшной стенки и в проекции послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, так и трансвагинально.
7. ХЭ.
8. Извлечение порта с ЖП.
9. Ушивание наибольшей троакарной раны (если ее диаметр более 10 мм).
10. При наличии дополнительного троакара лапароскопический контроль качества ушивания раны и надежности гемостаза.
Однопортовая и транслюминальная ХЭ являются современной безопасной альтернативой традиционной трех- и четырехпортовой ЛХЭ, отличаясь лучшим косметическим результатом и низким уровнем послеоперационных болей. Эти технологии не следует противопоставлять друг другу, а наоборот, необходимо комбинировать и сочетать преимущества всех технологий с целью достижения оптимального результата лечения.
Однопортовая лапароскопия — высокоточные операции без шрамов
Однопортовая лапароскопия (или SILS — single incision laparoscopic surgery) — это малоинвазивная операция, то есть с минимальным хирургическим вмешательством.
Для доступа к внутренним органам брюшной полости и малого таза достаточно одного прокола 1,5 — 2,5 см, как правило, в районе пупка.
С помощью этого небольшого разреза возможно провести все необходимые манипуляции: от диагностики до полноценного лечения.
SILS — это последнее слово малоинвазивной хирургии. Так, открытые операции предполагают обширное вскрытие брюшной полости, традиционная лапароскопия — 3-4 прокола или надреза, а однопортовая — всего один прокол.
Пупок — природный рубец, содержащий минимальное количество подкожно-жировой клетчатки. После заживления шрам будет абсолютно незаметен.
Как проходит однопортовая лапароскопия
Хирург проводит местную анестезию и делает прокол диаметром 1,5 — 2,5 см. В этот надрез вводят специальный аппарат в виде полой трубки — троакар. Он представляет собой многоканальный порт, через который вводят камеру и другие необходимые инструменты.
Они могут быть как неподвижными, так и гибкими, то есть изменять положение внутри органов пациента. Это даёт практически бесконечную свободу действий для хирурга.
В завершение процедуры специалист накладывает косметический шов, от которого через пару месяцев практически не остаётся следа.
Благодаря камере высокого разрешения, изгибающимся приборам, современному оборудованию, а также опыту и навыкам врача такие операции выполняются с точностью до микрон. Соседние ткани и органы остаются нетронутыми.
Преимущества метода
- Лучший косметический эффект: рубец расположен в пупке и после операции не заметен.
- Минимум противопоказаний, в том числе по полу, возрасту и количеству перенесённых операций.
- Возможность проведения множества манипуляций на органах брюшной полости и малого таза с помощью одного прокола.
- Все инструменты устанавливают через один разрез в области пупка.
- Минимальное травмирование брюшной стенки.
- Надёжность и безопасность вмешательства.
- Возможность осмотреть все органы брюшной полости.
- Высокая скорость проведения операции — в среднем 1-2 часа.
- Минимальный риск развития инфекций и послеоперационных грыж.
- Низкий уровень болевых ощущений после операции.
- Короткий период восстановления.
- Необходимость нахождения в стационаре отсутствует или занимает не более суток.
Показания и противопоказания
- Однопортовую лапароскопию назначают при хроническом или остром калькулезном холецистите, пупочных, паховых и бедренных грыжах, полипах желчного пузыря, остром аппендиците (без признаков перитонита), новообразованиях и кистах печени, а также спайках брюшной полости и малого таза.
- Наиболее распространённые операции — диагностическая лапароскопия с биопсией, холецистэктомия, герниопластика и другие.
- Противопоказания к однопортовой лапароскопии:
- внутрипечёночный и внепечёночный холелитиаз — камни в желчных протоках;
- рубцовоизменённый, или «сморщенный», желчный пузырь;
- осложнённые формы хронического калькулезного холецистита: желчный перитонит, водянка, эмпиема желчного пузыря, желчный свищ с кишкой и другие;
- деструктивный аппендицит с признаками местного или разлитого перитонита;
- осложнённые формы некротического эпиплоицита: абсцесс, распространённый перитонит и другие;
- паразитарные кисты печени;
- индекс массы тела более 40;
- общие противопоказания к повышению внутрибрюшного давления.
Однопортовая лапароскопия в Воронеже
Однопортовая эндоскопическая методика — это современная и безопасная альтернатива традиционных оперативных вмешательств. Отличается лучшим косметическим результатом и низким уровнем послеоперационных болей.
Врачи-хирурги «Эс Класс Клиник Воронеж» обладают многолетним опытом и высоким уровнем навыков, что позволяет им проводить малоинвазивные операции без риска для здоровья пациентов. Узнайте больше об однопортовой лапароскопии на приёме у наших специалистов или по телефонам, указанным на нашем сайте.
Отделение высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии
Приоритетным направлением в работе отделения ВТХ является использование лапароскопических и роботических технологий в хирургическом лечении пациентов со злокачественными заболеваниями пищевода, желудка и поджелудочной железы.
Работа в отделении проходит под руководством и непосредственном участии директора Московского клинического научно-практического центра, главного онколога Департамента здравоохранения города Москвы, профессора Игоря Евгеньевича Хатькова. В 2007 году профессором Хатьковым И.Е.
впервые в нашей стране было успешно выполнено хирургическое вмешательство по удалению злокачественной опухоли головки поджелудочной железы (панкреатодуоденальная резекция) полностью лапароскопическим способом.
На сегодняшний день эта операция стала рутинной в практике сотрудников отделения, а клиника вошла в пятерку мировых лидеров по данному направлению.
Более чем в 90% случаев расширенные операции при раке пищевода, желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы и селезенки у онкологических больных в отделении ВТХ выполняются полностью торако-лапароскопическим способом или с применением робота (Da Vinci).
Данные методики являются общепризнанными в мировой практике и подразумевают выполнение операций на брюшной полости и грудной клетке с помощью специальных инструментов и видеокамеры, которые заводятся через 5-6 небольших проколов диаметром 0,3-1,0 см.
Основными преимуществами такого подхода являются:
- более быстрый период выздоровления,
- сокращение продолжительности пребывания больных в стационаре в послеоперационном периоде,
- возможность быстрого начала химиотерапевтического лечения у онкологических больных,
- идеальный косметический эффект.
Большое внимание в работе отделения уделяется лечению больных с различными доброкачественными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Отработана техника проведения малотравматичных (лапароскопических и роботических) операций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), пищеводе Барретта, ахалазии кардии и кардиоспазме.
Сотрудниками отделения ВТХ накоплен уникальный опыт, не имеющий аналога в мировой практике, по выполнению различного объема лапароскопических операций у больных с осложненными формами хронического панкреатита.
Для удаления желчного пузыря, по поводу желчнокаменной болезни, а также при ряде других патологий нами используются современные технологии, позволяющие проводить операции через один прокол в области пупка (SILS-технология, однопортовая холецистэктомия, хирургия единого доступа). Такой подход избавляет пациента от нежелательных рубцов на передней брюшной стенке минимизируя при этом операционную травму.
Сотрудники отделения обладают большим опытом в лечение грыж передней брюшной стенки различной степени сложности, в том числе с применением эндовидеохирургических (лапароскопических, роботических) технологий. При закрытии грыжевых дефектов мы используем самые передовые разработки в области сетчатых эндопротезов.
Лечение больных с желчнокаменной болезнью и пупочными грыжами происходит по принципу «стационара одного дня».
Пациентам с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, суживающими их просвет (при механической желтухе, обтурационной кишечной, дуоденальной, пищеводной непроходимости), а также при деструктивных поражениях поджелудочной железы, кистах печени, забрюшинного пространства, в клинике, совместно со специалистами из отделений хирургической эндоскопии и интервенционной радиологии, выполняются малотравматичные вмешательства под контролем ультразвука, компьютерной томографии и эндоскопии. При наличии показаний в область сужения нашими специалистами могут быть установлены специальные приспособления (стенты), материал которых имеет память формы, что позволяет им расширяться при температуре тела в области патологического сужения до первоначально заданного диаметра. Это восстанавливает проходимость в данной зоне, ликвидируя клинические проявления и нередко позволяет подготовить пациента к дальнейшему лечению.
Клиника является не только научно-практическим, но также и образовательным центром. Научные сотрудники участвуют в обучении ординаторов, аспирантов, а также врачей-хирургов, проходящих курсы повышения квалификации на базе Московского Клинического Научно-практического Центра.