Технология Fast Track-хирургии («быстрого пути»)

Fast Track, или «Быстрый путь» – одна из главных тенденций современной высокотехнологичной хирургии. Если раньше врачи зачастую исходили из формальных, укоренившихся, схоластических принципов, то сегодня настало время пересмотра привычных канонов.

Это то, что свое время немецкий философ Ницше назвал «переоценкой ценностей».

Сегодня хирургия стала намного ближе к пациенту. В свое время была популярна концепция «социализма с человеческим лицом».

Fast Track – это «хирургия с человеческим лицом».

Это означает более гуманный подход. Если раньше хирург без колебаний выполнял ампутацию руки или ноги, нисколько не задумываясь о том, как человек будет жить дальше, то теперь он сто раз подумает, прежде чем это сделать. И скорее всего, найдет лучшее решение проблемы.

В случае Fast Track отказ от радикальных, калечащих методов означает не снижение, а повышение эффективности лечения.

В этом состоит настоящая революционность этой концепции.

Предоперационная подготовка

Концепция Fast Track включает несколько обязательных этапов. Первое – это предоперационная подготовка.

Предоперационная подготовка, включает в себя информирование пациента обо всех этапах лечения и особенностей послеоперационного периода и диагностические мероприятия.

Предоперационная подготовка, включает в себя информирование пациента обо всех этапах лечения и особенностей послеоперационного периода и диагностические мероприятия.

Если раньше хирург перед операцией нисколько не интересовался мнением пациента и его настроением, то сегодня психологическая подготовка больного считается одним из важных этапов лечения.

Психологический контакт врача и пациента, степень доверия пациента к врачу, ответственность врача перед больным – как много об этом думали раньше? Надо резать, значит, будем резать, а как и что, пациента не касается. Это прерогатива врача.

Сегодня такой подход не проходит. Психологическая подготовка пациента, его полное информирование относительно того, что с ним будут делать, целесообразности того или иного хирургического вмешательства становятся важной составляющей лечения.

И дело не в абстрактном гуманизме. Как показывают клинические исследования, чем лучше пациент понимает задачи, цели лечения, обоснованность той или иной операции, тем больше он настроен на выздоровление, тем больше он верит в его успешность, и тем быстрее восстанавливается после операции.

В конечном итоге достигаются лучшие результаты, а это и есть главная цель лечения, хирургического или консервативного.

Взамен устаревшим средствам подготовки к операциям сегодня применяются современные, намного более щадящие и эффективные одновременно.

Например, многие ограничения в питании, питье, физической активности перед операцией не выдержали проверки объективными исследованиями. Оказалось, что некоторые из них — не более чем предрассудки, заблуждения, по сути Средневековье.

Остается удивляться, как много оставалось предубеждений в хирургии, пока в нее не пришла концепция, основанная на простом принципе. «Ничего не брать на веру, все перепроверять».

Минимальная инвазия

Инвазия означает повреждение тканей. Зачем делать широкий разрез, если можно обойтись тремя – четырьмя небольшими проколами?

Через один из проколов внутрь вводится миниатюрная видеокамера с подсветкой, обладающая большим разрешением. Врач получает изображение на монитор, где он может его многократно увеличить. Это дает ему возможность полностью контролировать свои действия.

Так зачем же вскрывать, например, брюшную полость?

Через остальные проколы врач вводит хирургические инструменты и проводит операцию. Время проведения такой операции будет несколько большим, чем при открытом доступе.

Это в каком-то смысле противоречит концепции Fast Track. Но ведь и заживление пройдет намного быстрее.

Намного меньше будет разрезов, повреждений. Будут исключены многие риски.

Лапароскопический доступ SILS — операция через пупок.

Лапароскопический доступ SILS — операция через пупок.

В ряде случаев можно обойтись и без проколов. Для доступа к месту операции используются естественные каналы — задний проход и толстый кишечник, влагалище и шейка матки, пищевод и желудок, трахея и бронхи.

Такие операции с минимально инвазивным доступом на Западе называют операциями «замочной скважины». Сегодня эти методики все чаще используют и в России.

Теперь оценим общее время, затраченное пациентом на операцию.

Перед полостной операцией с открытым доступом нужно несколько дней пролежать в больнице, требуется много обследований. И после операции пациент будет должен еще неделю или больше провести в стационаре. Сколько это выходит в итоге? Две – три недели.

А для проведения лапароскопической операции бывает достаточно 2 – 3 дней в стационаре. Разница есть, и большая.

Некоторые операции вовсе не требуют госпитализации, проводятся амбулаторно или в условиях дневного стационара.

Анестезия

Современная анестезия при проведении хирургических операций шагнула далеко вперед. Сегодня можно подобрать оптимальное средство обезболивания так, чтобы избежать общего наркоза, который раньше применялся по делу и не по делу. Порой по умолчанию.

А ведь общий наркоз – это большая нагрузка на организм, которая далеко не всегда оправдана.

Сегодня врач-анестезиолог точно рассчитывает, какой именно препарат применить, какую локальную область обезболить, и как. Это с одной стороны, повышает эффективность анестезии, а с другой стороны сокращает срок отхождения от наркоза и минимизирует побочные эффекты.

• Многие принципы и правила реабилитации после операции, которые считались в прошлом незыблемыми, сегодня подвергаются пересмотру.
• Например, сегодня все больше практикуется методика ранней активизации больных после операции.
• Если раньше считалось, что пациент должен неделю лежать после операции пластом, то сегодня ему назначают легкие упражнения уже с 1- 2 дня после хирургического лечения.
• Это существенно ускоряет восстановление, сокращает реабилитационный период.

То же касается обезболивания после операции. Применение направленных, более эффективных препаратов делает этот период значительно комфортнее и сокращает время восстановления.

Если все это резюмировать, то Fast Track – это замена перестраховки хирурга щадящими методиками, основанными на научном подходе.

Для пациента это означает:

• Меньшее время пребывания в стационаре.
• Минимум побочных эффектов хирургического лечения.
• Более быстрое восстановление и возвращение к нормальной жизни.
• Минимальный риск осложнений.

Если вам понравилась статья, ставьте лайк и подписывайтесьна наш канал.

Записаться на приём к врачу в клинике Медицина 24/7 можно по телефону +7 (800) 350-15-21 или заказав обратный звонок на сайте https://medica24.ru.

Сайт врача колопроктолога Соловьева Александра Ивановича

• Fast Track – новейшая мультимодальная стратегия активного операционного лечения больных с хирургическими, гинекологическими, урологическими и онкологическими заболеваниями
• Широкое внедрение эндоскопических операций привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности пациентов.
• Поскольку хирургическая тактика (протоколы операций, способы анестезии, стандарты предоперационной подготовки, принципы выхаживания пациентов) сформировались еще в прошлом веке, в доантибиотиковую эру, то появление лапароскопической хирургии потребовало пересмотра сложившихся представлений уже к концу 1980-х годов.
• Проведенные ведущими мировыми клиниками исследования по проверке ставших незыблемыми стереотипами методов подготовки пациентов к операциями выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда, послеоперационные дренажи, расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты, оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.

В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», «хирургия быстрого пути», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.

Пионером мультимодальной fast track программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind (2006) были суммированы и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе, основные из которых приведены ниже.

• Дооперационное информирование пациента
• Отказ от подготовки кишечника перед операцией
• Отказ от премедикации в сочетании с изменением схемы интраоперационной анестезии
• Применение пробиотиков перед операцией
• Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством
• Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции в комбинации с адекватной водной и электролитной нагрузкой
• Регионарная анестезия или короткодействующие анестетики
• Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде
• Короткие разрезы (лапароскопия, мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы)
• Профилактика дооперационной гипотермии
• Применение высоких концентраций О2 периоперационно
• Неопиоидная анальгезия
• Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов
• Раннее удаление мочевого катетера
• Прокинетика
• Раннее начало послеоперационного перорального питания
• Ранняя мобилизация

— Что стоит за такой новой хирургической концепцией?

До сих пор операции на кишечнике, малом тазу считались хирургическим вмешательством среднего уровня, после которого пациентам предстояло провести в клинике минимум 10-15 дней.

Метод Fast Track отбросил многие действовавшие до сих пор правила и догмы хирургии толстой кишки: пациенты могут покинуть клинику после такой операции уже через 3-6 дней, снова чувствуя бодрость и работоспособность. «Снижение уровня стресса для организма приводит к быстрому восстановлению» — вот точное объяснение концепции Fast Track.

Как показывает многолетний опыт, операции вызывают стрессовые реакции организма, которые, естественно, усложняют его восстановление. Концепция Fast Track как раз и нацелена на то, чтобы как можно быстрее восстановить нормальную саморегуляцию организма.

Метод Fast Track включает в себя также новую концепцию обезболивания. В отличие от существовавшего до сих пор единственного варианта общего наркоза, пациенты получают сопутствующий наркоз спинного мозга, — так называемую перидуральную анестезию.

Этот метод позволяет, во-первых, быстрее проснуться пациентам после операции, а во-вторых — снизить дозировку сильных болеутоляющих средств, которые, кроме выраженной усталости, вызывают снижение активности кишечника, а также – тошноту и рвоту.

К тому же, пациенты, через специальный катетер для обезболивания, в течение первых трех дней после операции, получают смесь обезболивающих медикаментов, которые, в сравнении с существующими до сих пор активными веществами, создают меньшую нагрузку на организм и дают намного лучший обезболивающий эффект.

Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: предоперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Предоперационная стратегия 

1. Обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast track. Стандартизация большинства этапов операций и методов обследования сделала малоинвазивную хирургию высоко предсказуемой технологической медицинской дисциплиной, позволяющей с высокой вероятности, в отличие от традиционной хирургии, заранее информировать пациента о результатах операции и послеоперационном периоде.
2. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание существенно снижает резервы гликогена в печени и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Результатом этого является уменьшение восстановительных ресурсов организма. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.
3. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия

1. Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast-track хирургии. Введение в клиническую практику короткодействующих внутривенных (пропофол) анестетиков, синтетических опиоидов (фентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к операциям, при которых пациенты находятся в клинике не более 24 часов, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить потребность в длительном мониторинге. Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией. Мета-анализ рандомизированных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения осложнений на 30% по сравнению с общей анестезией.
2. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ. Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже при лапароскопических операциях, в тоже время применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли (в результате раздражения брюшины угольной кислотой), поэтому анестезия диафрагмы является актуальным и достаточным приемом во время малоинвазивных операций.
3. Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии.
4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Развитие методики Fast Track хирургии было бы невозможно без прогресса в медицинском оборудовании, включая создание компьютеризированных операционных.

Послеоперационная стратегия

1. Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.
2. Ранняя пероральная гидратация. Потребление более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды.
3. Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после небольших, так и после объёмных операций. В течение 1-го и 2-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу. При наличии тошноты и рвоты показана фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов).
4. Ускоренная мобилизация — ранняя способность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая возможна при адекватной анальгезии.

— Что означает хирургия Fast Track для пациента?

Во-первых – гарантия более быстрого восстановления после такой операции. При использовании старых методов хирургии организм из-за длительного лежачего положения, задержки питания естественным путем выходил из равновесия и требовал гораздо больше времени до полного восстановления.

При методе Fast Track, кишка подготавливается к операции намного более щадящими методами. Промывание (очистительная клизма), которое до сих пор было необходимо по регламенту перед каждой операцией на брюшной полости, в рамках этой концепции полностью отменено.

Высокая очистительная клизма не только неприятна для пациента, но и может вызывать сдвиг в составе электролитов (калия, натрия, кальция, хлорида) в организме, что неблагоприятно сказывается на последующем выздоровлении, а также является одним из факторов нарушения сердечной деятельности и функционирования свертывающей системы организма пациента, что является одной из причин острых интраоперационных осложнений, и осложнений раннего послеоперационного периода.

Кроме того, ранее, пациентам не разрешалось принимать пищу и пить вечером накануне операционного дня. Следствием этого пациентам во время и после операции приходилось делать больше вливаний жидкости, чем это требовалось для нормальной работы органов. По новой методике, пациентам можно и нужно пить прозрачные жидкости минимум за 4-6 часов до операции.

Другая догма традиционной хирургии толстой кишки гласила: после операции кишка должна отдохнуть, поэтому пациенты не могли принимать обычную пищу максимум до пяти дней после операции. Теперь же, уже через несколько часов после операции, пациенты получают немного жидкости и легкой пищи, такой как йогурт или жидкое питание.

В основе нового подхода лежат результаты современных исследований, показавших, что кишечник благодаря автономной нервной системе, функционирует круглосуточно, практически при любом состоянии организма, поэтому при исчезновении из кишечника основного субстрата его работы он не «отдыхает», а «парализуется»; «парализованная» кишка, не выполняющая свою функцию, хуже «отдыхает», и тем самым плохо влияет на восстановление организма в целом.

Уже через шесть часов после операции, больных мобилизуют. При поддержке персонала, они делают несколько шагов, и сразу после этого их на длительное время усаживают в кресло. Затем на следующий день начинается работа по целенаправленной интенсивной программе восстановления.

— Хирургия Fast Track и хирургия «через замочную скважину» — что лучше?

В нашей клинике мы сочетаем хирургию Fast Track с операциями «через замочную скважину» (key-hole surgery) — так называемой малоинвазивной лапароскопической и эндоскопической хирургией.

При минимально инвазивной операции («через замочную скважину»), при проходе, например, через брюшную полость, необходимо сделать три-четыре мелких разреза длиной от 1 до 1,5 см каждый. По классической технике проведения операции, необходимо сделать разрез длиной минимум в 20 см.

Мой личный хирургический опыт показывает, что общее самочувствие пациентов, после лапароскопических операций, не только субъективно лучше, но, благодаря таким операциям, снижается количество раневых инфекций и других осложнений, таких как тромбозы, эмболии легочных артерий и других.

Кроме того, небольшие разрезы имеют преимущество и с косметической точки зрения.

— Больше работы на благо пациента

Непосредственно для оперирующего врача, хирургия «через замочную скважину» означает дополнительные трудозатраты. Времени на операцию требуется больше. Кроме того, для таких операций врачу требуется больше опыта, и он также должен владеть традиционной техникой оперирования, т.к.

при возникновении непредвиденных проблем ему придется продолжить операцию традиционными методами. Необходимое для этого техническое оборудование более дорогое при покупке и более затратное в эксплуатации. Тем не менее, мы стремимся использовать методику Fast Track в сочетании с лапароскопией, т.к.

ожидаем от этого максимальной пользы для пациентов.

— Подходит ли этот метод операции каждому пациенту?

Для успеха концепции Fast Track важно, чтобы пациенты были хорошо к ней подготовлены и активно содействовали процессу собственного выздоровления. Конечно, каждый пациент самостоятельно решает, какую концепцию предпочесть.

Рутину менять всегда сложно, иногда крайне сложно. Профессор Jose Maessen из госпиталя г.

Маастрихт (Нидерланды), презентуя на конгрессе ESPENв Лиссабоне в 2004 г результаты первого внедрения в мире подхода «fast track» хирургии делился в своем докладе „Compliance with a newly introduced treatment protocol – hurdles in changing practice” невероятными сложностями во внедрении нового протокола.

В течение первых 3-х лет удалось добиться только 54% выполнения нового протокола ERAS в большом 100 –коечном госпитале.

Первоначальными противниками были не только замшелые профессора («у на не ставятся дренажи, и хотя у нас нет нарушений целостности анастомозов, ну и что»), анестезиологи («послеоперационная боль должна быть, если она станет у пациента сильной – мы его обезболим»), но сестры («пациент немного раздражительный, и я оставила его лежать в постели»), и даже пациенты («я не против поваляться в больничной кровати подольше, чтобы родственники понимали, что я перенес серьезную операцию»).

По материалам  Проф. Пучкова К.В.

С уважением, хирург Александр Соловьев

Fast Track: роль терапевта-госпиталиста

Протокол Fast Track (концепция быстрого пути выздоровления в хирургии, программа ускоренного восстановления (ПУВ) в хирургии), состоящий из более чем 20 мероприятий на различных этапах периоперационного ведения пациентов (см. таблицу),

Элементы протокола Fast Track [1] при сложных плановых хирургических вмешательствах показал свою безопасность и эффективность в различных направлениях хирургии [1].

Классический командный подход в ускоренной реабилитации подразумевает тесное взаимодействие хирургов и анестезиологов, реже — привлечение врачей других специальностей (реабилитологов, нутрициологов), описаны схемы работы среднего медицинского персонала, медсестры координатора [2]. В стандартном протоколе ведения хирургических больных участие терапевта ограничивается предоперационным осмотром и консультацией в послеоперационном периоде в случае декомпенсации хронических заболеваний как внешнего консультанта.

В современных многопрофильных медицинских центрах со смешанным коечным фондом без номинального разграничения по нозологическим отделениям формируется новая терапевтическая служба — госпиталисты.

Это врачи терапевтического профиля, обеспечивающие преемственную курацию госпитализированных пациентов с разными заболеваниями, определяющие сочетанную патологию, корректирующие лечение согласно статусу пациента и плану лечения основного врача-специалиста [3].

Вовлечение в протокол Fast Track врача-госпиталиста — новый опыт в практике отечественной колоректальной хирургии.

Цель работы — оценка эффективности внедрения терапевтической службы (госпиталистов) в протокол Fast Track в лечении хирургических пациентов.

Материал и методы

Внедрение врачей-госпиталистов и применение элементов протокола Fast Track было осуществлено в плановом хирургическом лечении пациентов с колоректальным раком. Была разработа и внедрена дорожная карта Fast Track.

С августа по декабрь 2017 г. на базе хирургического центра GMS Clinic пролечены 56 пациента. Пациентов с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями, экстренными паллиативными операциями в лечение по протоколу Fast Track не включали. В анализ данной работы вошли данные по 34 пациентам. Средний возраст составил 68,4±11,2 года. Различий по гендерному составу внутри группы не выявлено.

В рамках предоперационной оценки использовали шкалу Американской ассоциации анестезиологов (ASA) с разделением пациентов на классы в зависимости от тяжести состояния: II класс 21 (61,7%) пациент с заболеваниями умеренной тяжести, III — 13 (38,3,%) пациентов с тяжелыми, но компенсированными заболеваниями. Коморбидность пациентов была обусловлена преимущественно заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесенным инфарктом миокарда, сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), анемией и другими нозологиями (см. рисунок).

Коморбидность в группах исследуемых пациентов. АГ — артериальная гипертензия, ФП — фибрилляция предсердий, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ЗНО — злокачественное новообразование. У 4 пациентов проводилась коррекция антигипертензивной терапии в амбулаторном порядке с достижением целевых значений артериального давления. У 3 пациентов с ХОБЛ также проводилась коррекция терапии в амбулаторном режиме. Всем пациентам с СД за 2 дня до операции были отменены бигуаниды с переходом на инсулины короткого действия при необходимости.

С каждым пациентом колоректальный хирург на предоперационном осмотре детально проговаривал план лечения, риски потенциальных осложнений и мероприятия послеоперационного периода, затем то же говорил на осмотре врач-госпиталист. Пациенты до операции могли ознакомиться с будущей палатой пребывания для формирования паттернов поведения после операции.

Для оценки послеоперационных рисков осложнений использовали калькулятор хирургических рисков, предложенный американской коллегией хирургов (ACS NSQIP Surgical risk calculator) [4].

С его помощью рассчитывается общий риск послеоперационных осложнений, сердечно-сосудистых осложнений, риски развития пневмонии, мочевой инфекции, тромбоэмболических осложнений, кишечной непроходимости, несостоятельности анастомоза и др.

Такой удобный инструмент позволяет прогнозировать приблизительные сроки госпитализации.

Пациенты поступали в стационар накануне запланированного хирургического вмешательства или непосредственно в день операции. Пациенты не подвергались механической подготовке кишечника и строгому дооперационному голоданию — прием твердой пищи прекращался за 6 ч, а воды — за 2 ч до операции.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений у всех пациентов использовали эластическую компрессию нижних конечностей и низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе продолжительностью до 28 дней.

Антибиотикопрофилактика/терапия стартовала за 30 мин до разреза кожи.

Интраоперационная стратегия включала использование минимально травматизирующих хирургических методик по принятым стандартам [5]. Оптимизация анестезиологического пособия заключалась в использовании короткодействующих анестетиков, эпидуральной анестезии и в ограничении опиодных анальгетиков.

С целью обогрева и минимизации теплопотерь на операционном столе использовали подогреваемые матрасы. Принципы индивидуальной инфузионной терапии были направлены на избежание периоперационной гиповолемии или, напротив, перегрузки объемом.

Инфузионную терапию полностью прекращали при возможности полноценного энтерального питания.

Непосредственное участие госпитальной службы в интраоперационных мероприятиях минимально, однако каждый ее член ознакомлен с деталями работы хирургической команды в операционной.

Одной из важнейших задач послеоперационного периода является адекватное мультимодальное обезболивание пациентов путем комплексного использования регионарной аналгезии, комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов, парацетамола.

Мобилизация и активизация больного начиналась сразу после появления ясного сознания, при отсутствии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, при условии адекватного обезболивания, а также после полного восстановления способности выполнять элементарные двигательные движения. Непосредственная вертикализация начиналась через 12—14 ч после хирургического вмешательства. Всем пациентам проводили дыхательную гимнастику с использованием специального тренажера (индивидуально). На 1—2-е сутки пациента консультировал реабилитолог, вырабатывалась индивидуальная программа активизации.

У всех пациентов проводили раннее энтеральное питание через 6 ч после операции, медикаментозную профилактику тошноты и рвоты, рано отказывались от назогастрального зонда и рутинного использования других дренажных трубок.

Особое внимание уделяли эмоциональной составляющей пациента, а именно привычному времени сна и подъема, возможности посещения родственниками сразу после операции, условиям отдельных одноместных палат, максимально приближенным к домашним, наличию собственного санузла, доступу к СМИ.

При возникновении вопросов как родственники, так и сам пациент могли незамедлительно получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья и планируемых процедурах от госпиталиста или лечащего хирурга.

Мультимодальный мониторинг послеоперационных пациентов с ежедневной курацией госпиталистами обеспечивал контроль за состоянием хронических заболеваний и раннее выявление осложнений.

Контроль за пациентами в послеоперационном периоде осуществляла смешанная бригада хирургов и госпиталистов, во время работы хирургов в операционной решение о назначениях принимали согласно дорожной карте Fast Track клиники.

Критериями выписки пациентов были нормальная температуры тела, адекватный контроль болевого синдрома, нормализация работы кишечника, лабораторные показатели в пределах нормы и способность пациента к самообслуживанию. После выписки со всеми пациентами поддерживали обратную связь по телефону, которая курировала терапевтическая бригада.

В предоперационном периоде основной задачей терапевтической бригады были оценка компенсации хронических заболеваний, расчет рисков интра- и послеоперационных осложнений.

Осмотр пациента осуществлял врач-госпиталист, который в последующем участвовал в послеоперационном лечении.

Стандартные лабораторно-инструментальные методы обследования выполняли в амбулаторном порядке, в среднем они занимали 1,8 дня.

У 24 (70,5%) пациентов применен лапароскопический доступ, у 10 (29,5%) — лапаротомный.

Объем хирургических вмешательств соответственно составил: левосторонняя гемиколэктомия — 5, резекция поперечно-ободочной кишки — 1, сигмоидэктомия — 5, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — 8, низкая передняя резекция прямой кишки — 15.

Продолжительность операций в среднем 162±54 мин. Интраоперационная кровопотеря составила 110±52 мл, трансфузия эритроцитарной массы не потребовалась ни в одном случае.

Первое отхождение газов наступало через 34±10 ч, первая дефекация — через 4±1,1 сут.

У 1 (2,9%) пациента отмечены явления кишечной непроходимости, потребовавшие консервативного лечения — пролонгации внутривенной инфузионной терапии, установки назогастрального зонда.

У 3 (8,8%) пациентов выявлены умеренные электролитные нарушения, которые требовали проведения корригирующей инфузионной терапии. Несостоятельность анастомоза, перитонит, кровотечение, необходимость повторного хирургического вмешательства в группе не наблюдались.

Лишь 2 (5,8%) пациентам потребовалась коррекция базовой антигипертензивной терапии, у 1 (2,9%) пациента изменена терапия в связи с нарастанием явлений декомпенсации хронической сердечной недостаточности на 2-е сутки после операции. У пациентов с хронической обструктивной болезнью легких также была пересмотрена и при необходимости дополнена базисная терапия.

Случаев внутригоспитальной и 30-дневной послеоперационной летальности не было. Послеоперационный срок нахождения в стационаре в среднем в группе составил 6,8 койко-дня — у пациентов с II классом по ASA 5,9 койко-дня, с III классом — 8,8 койко-дня.

Внутриотделенческих разночтений дорожной карты Fast Track, принятой в клинике, не отмечено.

Поиск наиболее эффективных методов лечения пациентов хирургического профиля с минимальными риском оперативного вмешательства и продолжительностью послеоперационного лечения в стационере привел к появлению новой парадигмы Fast Track [6, 7].

В англоязычной литературе можно также встретить синонимичные концепции — Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, ускоренная реабилитация хирургических больных).

В российской литературе предложены названия ДОМ (доказательность, оптимальность, мультидисциплинарность), КУПР (концепция ускоренной послеоперационной реабилитации), ускоренное восстановление [8].

Предпочтительность следования этой концепции доказана во многих проспективных рандомизированных исследованиях при лечении хирургических больных, в том числе с колоректальным раком [9]. Концепция Fast Track направлена на минимизацию проявлений операционно-анестезиологического стресса, снижение риска послеоперационных осложнений и сокращение сроков госпитализации.

Современные стационары в многопрофильных клиниках перестают нести отделенческую и нозологическую привязку к койкам.

Врачи-госпиталисты курируют госпитализированных пациентов с разноплановой патологией, включая хирургических больных.

Выработка адаптированной дорожной карты Fast Track, согласование с терапевтами-госпиталистами деталей ведения пациентов с колоректальной патологией является важной деталью применения ПУВ.

Возможность выявления дооперационного риска декомпенсации сопутствующей патологии, а также способы по предотвращению этого позволяют значимо улучшить исход заболевания, снизить затраты на лечение, а также летальность [10].

Так, по всему миру такие периоперационные осложнения, как инфаркт миокарда и кардиоваскулярная смерть выявляют у почти 2,5% оперированных [11], а послеоперационные респираторные осложнения, такие как декомпенсация ХОБЛ и пневмония, затрагивают до 28% оперированных пациентов [12, 13].

Подробное разъяснение предстоящих процедур и обучение пациентов повышало взаимопонимание с пациентом [14, 15]. Мотивация к операции зависит от социально-экономического статуса пациента и уровня образования.

Низкие показатели информированности пациентов приводят к невысокой мотивации больных к операции [16].

Повторение всеми членами команды пациенту и семье элементов Fast Track позволяет значительно улучшить результаты лечения [17].

В ряде систематических обзоров и метаанализов поддерживается идея отказа от механической подготовки кишечника [18—21]. Показано, что у пациентов с использованием механической подготовки кишечника и без нее нет разницы в результатах хирургического вмешательства, частоте возникновения несостоятельности анастомоза, инфекционных и других осложнений, уровне смертности.

Использование лапароскопического доступа при операциях на толстой кишке показало свою эффективность и безопасность, в частности при вмешательствах по поводу колоректального рака [22].

Применение эпидуральной анестезии в интра- и послеоперационном периоде сопровождается улучшением функций легких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и лучшей аналгезией без потери активности [23]. Адекватное комплексное обезболивание позволило уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты [24].

• Интраоперационная гипотермия влечет за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда [25].
• Управляемая инфузия позволяет добиться лучших результатов вне зависимости от хирургического доступа [26].
• Скорейшее удаление мочевого катетера и отказ от рутинного использования дренажных трубок способствуют минимизации инфекционных осложнений и ранней мобилизации пациентов [27—29].
• Продолжительность послеоперационного нахождения в стационаре, составившая в среднем в группе 6,8 койко-дня, сопоставима с данными, приводимыми в отечественной литературе [30, 31].

Концепция совместной курации пациентов хирургического профиля врачом-специалистом с терапевтической бригадой (госпиталистами) широко распространена в многопрофильных медицинских центрах Запада [32].

Совместное ведение пациентов (коменеджмент) с госпиталистами в нейрохирургии [33], ортопедии [34] и других хирургических направлениях показало свою эффективность в виде уменьшения послеоперационных осложнений, сокращение продолжительности госпитализации.

Принимая во внимание успешный опыт иностранных коллег, мы попробовали модель активного вовлечения терапевтической службы (госпиталистов) в протокол Fast Track при плановом лечении пациентов с колоректальным раком.

Важно отметить, что пациенты, включенные в наше исследование, были пожилого и старческого возраста.

Для больных этих возрастных групп характерно снижение функциональных резервов, наличие сочетанных хронических заболеваний, что статистически значимо повышает риски развития осложнений или декомпенсацию сопутствующей патологии как в интра-, так и в послеоперационном периоде. Предоперационная коррекция терапии сочетанных заболеваний позволяет снизить частоту их декомпенсации в условиях операционного стресса и в раннем послеоперационном периоде. Активная курация терапевтической бригады (госпиталистов) на всех этапах лечения пациента, преемственность и формирование общей дорожной карты протокола Fast Track может повысить эффективность лечения, снизить нагрузку с хирургов в коррекции непрофильных патологий.

1. Несомненна необходимость в продолжении исследований для накопления доказательной базы, в проведении клинического аудита с использованием групп сравнений, а также в активном внедрении протоколов Fast Track и модели совместной курации пациентов с госпиталистами в практическое здравоохранение в условиях смешанного коечного фонда без номинального разграничения по нозологическим отделениям.
2. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
3. *e-mail: [email protected]
4. *e-mail: [email protected]