Главная | Услуги | Онкохирургия | Операция при раке эндометрия
Рак эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки — четвертое по распространенности онкологическое заболевание у женщин. Чаще всего он поражает женщин преклонного возраста, находящихся в постменопаузальном периоде.
задать вопрос
Хирургические вмешательства выполняют либо традиционным доступом по передней поверхности живота (лапаротомия), либо эндоскопически (лапароскопия). Врачи Онкоцентра всегда предпочитают второй вариант, поскольку лапароскопия куда менее травматична, имеет меньший риск осложнений и укороченный восстановительный период.
При раке эндометрия I и II стадии обычно проводится полное удаление матки. Если степень прорастания опухоли в маточную стенку превышает 50% ее толщины, тогда операция включает также и удаление лимфатических узлов, расположенных в области малого таза.
У женщин пожилого возраста при полном угасании репродуктивной функции даже на начальных этапах развития опухоли показано иссечение маточных труб и яичников. А вот у фертильных молодых женщин на I стадии онкопроцесса яичники нередко сохраняются. Благодаря этому в будущем они смогут стать матерью, воспользовавшись ЭКО и суррогатным материнством.
Кроме того, яичники — это не только источник яйцеклеток, но и важные эндокринные железы, регулирующие гормональный фон у женщин репродуктивного возраста.
Операция при раке эндометрия матки III стадии всегда подразумевает полномасштабное удаление матки, ее труб, яичников и окружающих лимфатических узлов. До и после хирургического вмешательства назначается специфическая химиотерапия. А после операции проводится еще и лучевое лечение, что, как правило, улучшает прогноз.
На IV стадии развития опухоли схема лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Иногда хирургическое вмешательство может быть признано нецелесообразным по причине широкого распространения метастазов.
Тогда ведущими методами терапии становятся фармакологический и радиационный. Хорошие результаты может продемонстрировать и гормональное лечение, поскольку рак эндометрия проявляет чувствительность к прогестину примерно у четверти пациенток.
Подготовка к операции
Такое масштабное хирургическое вмешательство, как полное удаление матки, требует тщательного предварительного обследования пациентки. В Онкологическом центре это обследование включает:
- клинический и биохимический анализы крови;
- определение содержания сахара в крови;
- коагулограмму;
- определение группы крови и резус-фактора;
- определение антител к возбудителю сифилиса, к вирусу гепатита С и к ВИЧ;
- определение антигена HBsAg (антигена возбудителя гепатита В);
- общий анализ мочи;
- рентгенографию органов грудной клетки;
- ЭКГ;
- консультации терапевта и анестезиолога;
- гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание;
- гистологическое исследование соскобов цервикального канала и эндометрия для оценки степени дифференцировки клеток опухоли и глубины прорастания маточной стенки.
Затем проводится онкоконсилиум, где на основании полученных данных онкологи центра определяют стадию заболевания и разрабатывают лечебную тактику.
Реабилитация
После операции при раке эндометрия пациентка будет еще несколько дней находиться в стационаре клиники под тщательным врачебным наблюдением. В дальнейшем ей может быть назначено химиолечение и лучевая терапия.
При необходимости врачи центра порекомендуют заместительную гормональную терапию.
Нередко женщине может понадобиться помощь профессионального психолога, который должен объяснить ей, что при современном уровне развития репродуктологии утрата матки еще не означает невозможности завести ребенка.
| Консультация хирурга / оперирующего специалиста по поводу операции (бесплатно по акции) | 0 руб. |
Материалы конгрессов и конференций
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Л.В. Адамян, А.В. Козаченко ГУ НЦ АГиП РАМН, Москва
За последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. Развитие этой методики позволяет в настоящее время выполнять практически любую гинекологическую операцию по поводу доброкачественной патологии внутренних гениталий путем лапароскопического вмешательства.
Несмотря на то, что впервые эндоскопическую операцию по стадированию рака путем изучения состояния тазовых лимфатических узлов выполнил во Франции в 1986 г. D. Dargent, до сегодняшнего дня лапароскопическая хирургия не нашла широкого применения в онкологии.
Использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии ограничено в связи с вероятным увеличением риска диссеминации опухолевого процесса. Действительно, при несоблюдении правил абластики в ходе выполнения лапароскопической операции возникают метастазы в передней брюшной стенке в местах введения троакаров при раке яичника и аденокарциноме шейки матки (G. Lane).
Кроме того, применение при наложении пневмоперитонеума углекислого газа также может способствовать рассеиванию раковых клеток.
Внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндоскопической техники способствует более раннему выявлению злокачественного заболевания, точному установлению стадии его развития (и, соответственно, проведению адекватного лечения), дает возможность выполнять радикальное или паллиативное (в том числе и циторедуктивное) хирургическое вмешательство с более быстрым послеоперационным восстановлением, что способствует раннему началу химиолучевого воздействия, а также позволяет проводить мониторинг за эффективностью проводимого лечения.
Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным: он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения, что в свою очередь позволяет лучше дифференцировать границы тканей, проводить прицельную биопсию, более тщательно осуществлять остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань. В то же время лапароскопия является в определенной степени «виртуальной» хирургией, которая практически полностью зависит от правильной работы аппаратуры.
В онкогинекологии в настоящее время лапароскопия может использоваться при раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичника и раке вульвы. Однако при каждой из этих локализаций злокачественного процесса лапароскопия имеет строго отведенное ей место.
Так, при всех вышеперечисленных формах рака лапароскопический доступ может применяться для точного хирургического установления стадии заболевания путем ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, широкой лимфодиссекции, биопсии подозрительных участков.
При раке эндометрия лапароскопически может быть выполнена и радикальная операция – тотальная лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией, а при раке шейки матки – лапароскопическая расширенная гистерэктомия тип III по M.
Piver (лапароскопический аналог операции Вертгейма) (D. Querleu, E. Leblanc).
Ранее в некоторых клиниках Европы при лечении рака шейки матки в протоколы лечения входила лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия с одновременной расширенной влагалищной гистерэктомией по Шаута-Амрейху. Проведение лучевой терапии зависело от состояния удаленных лимфатических узлов.
При раке вульвы лапароскопический доступ используется для выполнения тазовой лимфаденэктомии с целью точного хирургического установления стадии заболевания или же как первый этап радикального хирургического лечения. Особое значение это имеет при уже выявленном поражении илеофеморальных лимфатических узлов.
При раке яичника, помимо уже перечисленных целей, лапароскопия может применяться для выполнения циторедуктивной операции, а также для контроля (возможно, многократного) за эффективностью проводимой адъювантной терапии – second-look лапароскопия, в том числе с использованием специальной канюли для так называемой «динамической лапароскопии».
В случае пограничных опухолей или рака яичника лапароскопия позволяет точно установить стадию заболевания и выбрать соответствующее лечение.
Во время лапароскопического вмешательства проводится системная ревизия органов брюшной полости, оценивается состояние лимфатических узлов.
В начале операции с особой тщательностью осматривается вся поверхность париетальной и висцеральной брюшины, особенно диафрагма, диафрагмальная поверхность печени, осуществляется забор перитонеальной жидкости или смывов из брюшной полости для последующего цитологического исследования. Из всех подозрительных участков брюшины выполняется биопсия (включая биопсию или соскоб с диафрагмы). Кроме того, при использовании лапароскопического доступа возможно удаление большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки.
Выполненные в США исследования у больных раком яичников (E. Surwit и J. Childers) продемонстрировали огромные возможности лапароскопии в обнаружении микроскопического злокачественного поражения в областях высокого риска: на тазовой брюшине, на большом сальнике, в тазовых и парааортальных лимфатических узлах, в смывах из брюшной полости.
При пограничных опухолях или раке яичника удаление придатков матки или резецированной ткани сохраняемого яичника проводится с соблюдением всех правил абластики с использованием пластиковых эндоскопических контейнеров, в которые помещаются придатки перед их удалением, что предотвращает диссеминацию возможного злокачественного процесса при нарушении целостности капсулы опухоли. Извлечение пластикового контейнера из брюшной полости проводится через троакар 10–12 мм или через заднее кольпотомное отверстие, которое затем зашивается эндоскопическим восьмиобразным швом.
По мнению многих ведущих авторов (D. Querleu, E. Surwit, J. Childers), надежность лапароскопического доступа при выполнении лимфаденэктомии у онкогинекологических больных не уступает таковой при чревосечении при условии выполнения операции опытным хирургом-эндоскопистом, владеющим традиционными хирургическими доступами, при соблюдении основных принципов онкохирургии.
Недавние разработки в технике и методике лапароскопических вмешательств позволили расширить зону выполнения лимфаденэктомии на область общих подвздошных сосудов и, таким образом, в настоящее время имеется возможность проводить полную тазовую лимфаденэктомию.
Кроме того, при раке яичника верхней границей лапароскопической парааортальной лимфодиссекции является правая почечная вена.
Однако не всем онкогинекологическим больным показана радикальная тазовая лимфаденэктомия, а при начальных стадиях рака шейки матки (IA2 и IB1 стадиях) рекомендуется только подвздошная лимфаденэктомия (D. Dargent).
Следует отметить, что при лимфаденэктомии, выполняемой при раке шейки матки, необходимо удалять запирательные, наружные, внутренние, общие подвздошные группы лимфатических узлов, а при раке эндометрия желательно удалить также парааортальные лимфатические узлы, расположенные ниже нижней брыжеечной артерии. При раке яичника парааортальная лимфаденэктомия должна выполняться от уровня почечных сосудов до малого таза. Необходимость удаления преимущественно той или иной группы лимфатических узлов объясняется особенностями оттока лимфы от органа и особенностями метастазирования опухоли.
Однако во всех случаях рака эндометрия и при начальном раке шейки матки тазовая лимфодиссекция может ограничиваться интерилиакальной областью – зоной, расположенной между наружными и внутренними подвздошными сосудами.
Это объясняется тем, что необходимые для удаления лимфоузлы располагаются в этой области, а вовлечение в процесс общих подвздошных и параортальных лимфатических узлов без поражения интерилиакальных встречается довольно редко (менее 2%).
Нижней границей лапароскопической лимфодиссекции при раке шейки матки является запирательная ямка.
Молодым женщинам, страдающим раком шейки матки, при выполнении радикальной операции лапароскопическим доступом целесообразно проводить транспозицию обоих яичников наверх в латеральные каналы брюшной полости – удалять их из области последующего лучевого воздействия с целью сохранения их гормонопродуцирующей функции. Причем, на яичники после их транспозиции следует накладывать рентгеноконтрастные скобки для их дальнейшей рентгенологической визуализации.
У молодых нерожавших женщин при микроинвазивном раке шейки матки и даже при наличии выраженной инвазии (стадии IB и IIA) лапароскопический доступ для выполнения тазовой лимфаденэктомии в сочетании с влагалищной радикальной трахелэктомией позволяют сохранять репродуктивную функцию. В литературе описаны более 250 подобных операций, причем в 40% случаев после операции наступила беременность. Следует отметить, что в 3,1% случаев отмечен рецидив заболевания.
К особенностям выполнения лапароскопических операций в онкогинекологии следует отнести неукоснительное соблюдение правил абластики.
Так, в ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии все удаленные лимфатические узлы вне зависимости от наличия или отсутствия признаков их опухолевого поражения должны быть абластично извлечены из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой.
С этой целью используются эндоскопические пластиковые контейнеры, которые изолируют удаленные лимфоузлы, 10 мм или 12 мм троакары, а также специальный эндоскопический инструмент — целиоэкстрактор (D. Dargent).
В отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП РАМН накоплен собственный опыт лечения больных доброкачественными и пограничными опухолями яичника, а также пациенток, страдающих раком шейки и тела матки, в том числе и с использованием лапароскопического доступа. При хирургическом лечении больных раком тела и шейки матки в 24 случаях произведена лапароскопическая лимфаденэктомия. Среди этой группы больных у 17 был плоскоклеточный рак шейки матки IА2-IIВ стадий, а у 7 – аденокарцинома эндометрия.
Техника лапароскопической тазовой лимфаденэктомии заключалась в следующем. Операция выполнялась в условиях пневмоперитонеума 10-15 мм рт. ст.
с использованием введенного через пупок лапароскопа и трех троакаров второго прокола, два из которых диаметром 5 мм располагались в подвздошных областях у латеральных краев прямых мышц живота, а один диаметром 12 мм – в надлобковой области по белой линии живота.
При выполнении лапароскопической лимфаденэктомии не использовался маточный манипулятор, поскольку большинство подвергающихся этому вмешательству больных страдали раком шейки или тела матки, а сам процесс введения манипулятора мог способствовать диссеминации опухолевого процесса.
Париетальная брюшина рассекалась над областью подвздошных сосудов, параллельно ходу наружных подвздошных сосудов, края ее отсепаровывались тупо. Проводилась обязательная визуализация мочеточников.
Атравматичными зажимами захватывалась периадвентициальная клетчатка с лимфатическими сосудами и узлами в проксимальной части разреза и тупым путем с помощью закрытого зажима она отслаивалась от фронтальной части наружных подвздошных сосудов, от их медиальных и латеральных стенок, области бифуркации общих подвздошных сосудов.
Далее скелетировалась запирательная ямка с тщательным выделением запирательного нерва и, по возможности, единым блоком удалялась клетчатка вместе с лимфатическими узлами, расположенная вокруг внутренних подвздошных сосудов.
Отделенная клетчатка с лимфатическими узлами извлекалась под визуальным контролем через 12 мм троакар или помещалась в пластиковый эндоконтейнер с последующей абластичной эвакуацией из брюшной полости. С особой тщательностью выполнялась диссекция лимфатических узлов, расположенных у наружной подвздошной вены.
Цепочка лимфатических узлов удалялась, по возможности, единым блоком. Завершающим этапом тазовой лимфаденэктомии было удаление жировой клетчатки с находящимися в ней лимфатическими узлами из пространства между наружной подвздошной артерией и веной. Препараты лимфатических узлов из различных зон таза отправлялись на гистологическое исследование под собственной маркировкой. В ряде случаев перед левосторонней лимфаденэктомией проводилась частичная мобилизация сигмовидной кишки для обеспечения адекватного доступа к области бифуркации общих подвздошных сосудов слева. Для снижения кровопотери при последующей гистерэктомии всегда выполнялась селективная коагуляция маточных артерий у места их отхождения от внутренних подвздошных артерий. В ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии электрохирургия использовалась только на этом этапе операции.
Лапароскопическая транспозиция яичников была произведена у 3 молодых пациенток, страдающих раком шейки матки. У 1 больной операция завершилась путем чревосечения ввиду больших размеров метастаза в левый наружный подвздошный лимфатический узел и его плотного прикрепления к подвздошным сосудам и стенке таза.
Продолжительность операции составила от 125 до 195 минут, средняя кровопотеря во время вмешательства не превышала 350 мл. В среднем пребывание больной в стационаре после операции составило 7,5 дней.
Следует отметить, что обязательным условием применения лапароскопии у больных раком половых органов является тесное сотрудничество с онкогинекологами, совместный тщательный отбор пациенток для подобных операций, совместное послеоперационное наблюдение и лечение. Так, все онкологические больные, подвергнутые хирургическому лечению в отделении оперативной гинекологии НЦ АГиП, были затем консультированы и при наличии показаний переданы для дальнейшего лечения в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России.
Пяти больным после операции проводилась лучевая терапия (3 — низкодифференцированным раком эндометрия и 2 – раком шейки матки IB1 и IIВ стадии).
В июле 2002 г. D. Querleu представил на Международном противораковом конгрессе результаты лапароскопического лечения больных раком, где отметил, что при лапароскопии удаляется столько же лимфатических узлов, сколько и при открытой операции, а 5-летняя выживаемость больных после лапароскопических операций не отличается от таковой у пациенток, прооперированных путем чревосечения.
До настоящего времени роль эндоскопической хирургии при лечении онкогинекологических больных четко не определена, и, по видимому, сейчас среди онкогинекологов имеется больше противников, чем сторонников использования этого доступа.
Хотя, без сомнения, интерес к использованию лапароскопии для выполнения лимфодиссекции у онкогинекологических больных значительно возрос, и не только за рубежом, но и у нас в стране появляются публикации о выполнении подобного вмешательства эндоскопическим доступом.
Существует множество вопросов в области применения эндоскопической хирургии в онкологии, на которые еще не даны убедительные ответы. Эта неопределенность подталкивает исследователей различных стран к разработке алгоритмов как предоперационного выбора больных для лапароскопических вмешательств, так и самой методики операции, включая использование новых инструментов и хирургических энергий.
Дискуссионными остаются вопросы о применении лапароскопии при раке яичника, поскольку отсутствуют доказательства надежной абластичности этого вмешательства. В то же время E. Leblanc, D. Querleu и D. Lanvin определяют лапароскопию как «безопасный и точный метод определения стадии заболевания» при раке яичника.
Таким образом, с накоплением хирургического опыта, получением данных о длительности безрецидивного выживания оперированных по представленным методикам больных, разработкой тактики их послеоперационной реабилитации будут даны ответы на дискуссионные вопросы, и это, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток, снизить затраты на сам процесс лечения и повысить качество жизни страдающих раком женщин
Рак тела матки
- Рак тела матки
- Рак тела матки – это наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль женских половых органов.
- Насколько распространён рак тела матки?
В структуре онкогинекологической заболеваемости рак тела матки занимает первое место в развитых странах.
При этом, заболеваемость раком тела матки в развитых странах в 10 раз выше, чем в развивающихся. Максимальная заболеваемость отмечается у женщин в периоде постменопаузы, в возрасте 60 – 70 лет.
Какие существуют факторы риска рака тела матки?
К факторам риска рака тела матки относятся: раннее начало менструаций, поздняя менопауза (после 52 лет), отсутствие родов, аборты, ожирение. Рак молочной железы в анамнезе также повышает риск возникновения рака тела матки.
Как проявляется рак тела матки?
Наиболее частый симптом рака тела матки в репродуктивном и пременопаузальном периоде – нарушение менструального цикла. Менструации при этом становятся более длительными и обильными. Могут наблюдаться ациклические маточные кровотечения. У женщин в постменопаузе кровяные выделения из половых путей – наиболее частое проявление заболевания.
Этот симптом всегда должен настораживать пациенток и врачей. Также у женщин в постменопаузе могут отмечаться серозные и гнойные выделения из половых путей. Иногда при заращении канала шейки матки в постменопаузе кровяных выделений не бывает, а развивается гематометра (скопление крови в полости матки).
Гематометра может провоцировать периодические схваткообразные боли внизу живота.
Какое обследование необходимо при подозрении на рак тела матки?
Женщины с любыми нарушениями менструального цикла должны обследоваться для выявления или исключения патологии слизистой оболочки матки. Так как эндометрий (слизистая оболочка матки) находится в полости матки, то оценить её состояние при обычном осмотре на гинекологическом кресле просто не представляется возможным.
Для этого необходимы методы исследования, которые способны «заглянуть» внутрь полости матки. Таким методом исследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Диагностика патологии эндометрия основывается на оценке толщины М-эхо, представляющего собой два слоя слизистой оболочки матки.
Эндометрий имеет различную толщину в первую и во вторую фазы менструального цикла, а также в различные возрастные периоды.
Несоответствие толщины слизистой оболочки матки этим нормативным значениям или изменение структуры слизистой оболочки, выявляемые при УЗИ, могут свидетельствовать о возможной патологии слизистой оболочки матки.
Также для оценки состояния слизистой оболочки матки, особенно в периоде постменопаузы, довольно часто используют так называемую аспирационную биопсию эндометрия. Суть метода заключается в отсасывании небольшого количества клеток слизистой оболочки матки с помощью специального катетера-шприца. Процедура легко выполняется в амбулаторных условиях и не требует обезболивания.
Что делать при обнаружении подозрения на патологию эндометрия при УЗИ?
Обнаружение при УЗИ органов малого таза признаков патологии эндометрия (в виде гиперплазии или полипов эндометрия) – это показание к гистероскопии, раздельному выскабливанию матки и удалению полипа. Выскабливание матки – самая частая малая операция в гинекологии. Между собой женщины часто называют эту операцию «чисткой».
Выскабливание матки преследует две цели – диагностическую (получение материала – соскоба слизистой оболочки – для гистологического исследования) и лечебную (остановка кровотечения или удаление патологически изменённой слизистой оболочки матки).
Обычно выскабливание матки производят не просто «вслепую», а дополняют его гистероскопией, то есть осмотром полости матки с помощью специальной «оптической трубки» – гистероскопа. Гистероскопию выполняют сразу после расширения канала шейки матки перед выскабливанием.
При гистероскопии врач во время операции осматривает канал шейки матки, полость матки, изучает слизистую оболочку матки, может увидеть различные патологические образования в полости матки (полипы, узлы миомы), а затем уже удалить их «прицельно», под контролем зрения, а не «вслепую», как при обычном выскабливании.
Повторно гистероскопию выполняют сразу после выскабливания, чтобы осмотреть стенки полости матки и проконтролировать полноту удаления при выскабливании всей патологически изменённой слизистой оболочки и образований (полипов эндометрия). Соскобы слизистой оболочки и удалённые полипы подвергаются гистологическому исследованию, при котором определяется точный вид патологии эндометрия, в том числе и злокачественное заболевание.
Что делать, если после раздельного выскабливания матки получено гистологическое заключение «рак тела матки»? Какое обследование необходимо при раке тела матки?
Необходимо провести обследование, направленное на уточнение клинической стадии заболевания.
При этом необходимо оценить как местное распространение опухоли (глубина прорастания опухоли в стенку матки, поражение тазовых лимфоузлов, распространение на смежные органы – мочевой пузырь и прямую кишку), так и провести поиск возможных отдалённых метастазов.
С этой целью возможно использование УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки.
Но более предпочтительно включить в план обследования магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) брюшной полости и грудной клетки, так как эти методы исследования обладают большей чувствительностью и предоставляют врачу наиболее полную информацию для планирования лечения. Так же по показаниям возможно выполнение цистоскопии, колоноскопии, экскреторной урографии.
Как лечить рак тела матки?
Для лечения злокачественных опухолей тела матки используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию. Хирургическое лечение – наиболее эффективный метод лечения больных раком тела матки, как в самостоятельном виде, так и в комбинации с другими видами.
Операция – первый этап лечения большинства больных раком тела матки. Хирургическому лечению не подлежат только соматически отягощённые больные, находящиеся в крайне тяжёлом состоянии, риск операции у которых превышает риск смерти от прогрессирования заболевания.
Объём операции зависит от данных предоперационного обследования (гистологический тип опухоли, глубина врастания опухоли в стенки матки, наличие увеличенных тазовых или поясничных лимфоузлов или распространения опухоли на шейку матки и смежные органы малого таза) и данных ревизии брюшной полости и малого таза во время операции.
При высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия IА стадии возможно выполнение операции в объёме экстирпации матки с придатками, учитывая прогностически благоприятный гистологический тип опухоли, незначительное прорастание опухоли в стенку матки и крайне низкую вероятность поражения регионарных лимфоузлов.
В остальных случаях экстирпацию матки с придатками необходимо дополнять тазовой лимфаденэктомией (удалением тазовых лимфоузлов).
Парааортальную лимфаденэктомию, то есть удаление лимфатических узлов поясничной области около аорты и нижней полой вены, выполняют при прогностически неблагоприятных гистологических типах опухоли (низкодифференцированный, папиллярный, серозный и светлоклеточный рак) и при наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах.
При этом удаление лимфатических узлов преследует диагностическую (определение стадии заболевания для индивидуального планирования лечения) и лечебную цель (удаление метастатически изменённых лимфатических узлов). При папиллярном и серозном раке тела метки необходимо также удаление большого сальника, так как данные гистологические типы опухоли обладают склонность к имплантационному метастазированию.
Дальнейшая тактика лечения строится на результатах гистологического исследования операционного материала (матка с придатками и лимфатические узлы). Важность хирургического определения стадии заболевания объясняется частым несовпадением данных предоперационного обследования и послеоперационного исследования гистологического материала.
По данным литературы степень дифференцировки опухоли не совпадает в 34 %, а стадия – в 51 % случаев.
Это обусловлено тем, что методы предоперационного обследования не обладают 100 % точностью в оценке распространения заболевания, а после операции патоморфологи получают возможность исследовать весь удалённый препарат (матка с придатками и лимфоузлы), а не только соскоб слизистой оболочки до операции.
На основании данных гистологического исследования операционного материала врач-радиолог (лучевой терапевт) определяет показания к проведению лучевой терапии и её виду. В лечении рака тела матки используют дистанционную и внутриполостную лучевую терапию.
Цель послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии – уничтожение опухолевых клеток, оставшихся после операции и, соответственно, предотвращение рецидива опухоли. Химиотерапия проводится при III – IV стадии заболевания в комплексе с хирургическим и лучевым методами лечения, когда имеются прогностически неблагоприятные факторы заболевания или отдалённые метастазы.
Для химиотерапевтического лечения рака тела матки используют такие лекарственные препараты, как доксорубицин, цисплатин, карбоплатин, паклитаксел.
Какова выживаемость при раке тела матки?
Прогноз заболевания зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, размера опухоли, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах и отдалённых метастазов, возраста пациентки. Пятилетняя выживаемость при I стадии составляет 82 %, при II стадии – 65 %, при III стадии – 44 %, при IV стадии – 15 %.
Размещено в категории: Онкогинекология
Рак матки
Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы.
В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что можно объяснить увеличением средней продолжительности жизни и нарастанием частоты таких «заболеваний цивилизации», как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, миома матки и эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма.
Основной путь метастазирования рака матки — лимфогенный. При метастазировании по данному пути поражаются лимфатические узлы таза: наружные, в том числе паховые, общие, внутренние подвздошные и обтураторные.
Клинический опыт многих тысяч операций показывает, что удаление опухоли до формирования регионарных и отдаленных метастазов обеспечивает стойкое излечение большинства больных. В 80-90% случаев РТМ представляет собой аденокарциному.
Выделяют 3 степени дифференцировки аденокарциономы:
- высокодифференцированный рак – G1 — солидное строение имеют не более 5% опухолей.
- умеренно дифференцированный рак — G2 — солидное строение имеют 5-50% опухолей.
- низкодифференцированный рак — G3 — солидное строение имеют 50% опухолей.
Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки.
Вопрос о показаниях к удалению лимфатических узлов таза имеет 2 различных аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых людей, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями.
Показаниями к забрюшинной лимфаденэктомии при раке эндометрия (раке матки) являются наличие одного или нескольких неблагоприятных факторов прогноза (Козаченко В.П., 2005):
- гистологическая структура опухоли — умеренно- и низкодифференцированная аденокарцинома;
- инвазия в миометрий более чем на 1/2 его толщины;
- переход опухоли на перешеек или шейку матки;
- размер опухоли более 2 см;
- выход опухоли за пределы матки, метастазы в придатки матки;
- наличие опухолевых эмболов и метастазов в лимфатических узлах.
В нашей клинике выполнение пангистерэктомии (удаление матки с придатками) с лимфодиссекцией выполняется с использованием лапароскопического доступа.
Вероятность лимфогенного метастазирования невелика у больных с высокодифференцированной аденокарциномой эндометрия с локализацией опухоли в верхней трети матки. В этом случае результаты простой и расширенной экстирпации матки одинаково высоки, адекватным лечением является простая пангистерэктомия.
После тщательного гистологического исследования удаленного препарата проводится окончательное стадирование процесса и выбор тактики дальнейшего лечения совместно с химиотерапевтом и врачом лучевой диагностики.
Рак эндометрия
- Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов.
- СИНОНИМЫ: рак тела матки, рак эндометрия.
- ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
| В настоящее время отмечают тенденцию увеличения заболеваемости раком тела матки, что объясняется нарастанием частоты таких заболеваний, как ановуляция, хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, миома матки и эндометриоз. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ (ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия) приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма. Заболеваемость раком эндометрия составляет 19,5 на 100 000 женского населения, за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в три раза. В США рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы. Наблюдается увеличение удельного веса женщин молодого возраста среди заболевших — прирост заболеваемости в возрасте до 29 лет — за 10 лет составил 50%. |
КЛАССИФИКАЦИЯ
Используют международную клиническую классификацию по системе TNM и по стадиям FIGO.
Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Так, выделяют:
По форме роста первичной опухоли выделяют:
Наиболее частая локализация: в области дна и тела, реже в нижнем сегменте матки. |
ЭТИОЛОГИЯ
Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития злокачественной неоплазии. К факторам риска развития рака эндометрия относят:
|
На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели, боли, бесплодие, дисфункция яичников
Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение — непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний. Кровотечение бывает «классическим» симптомом только в постменопаузе.
Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки.
Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и пояснично-крестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, т.е.
когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса (нарушение функции мочевого пузыря, кишечника). Это связано с низким уровнем медико-просветительской работы и отсутствием профилактических осмотров.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цитологический метод. Информативность аспирационной биопсии эндометрия при распространённых формах рака составляет более 90%, а при начальных — не превышает 36%.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- УЗИ. В настоящее время ведущим диагностическим скрининг тестом считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха (М-эхо), учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для различных возрастных групп величина М-эхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого М-эхо варьирует в пределах 10-16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера М-эхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск:
- при Мэхо более 12 мм выполняют аспирационную биопсию эндометрия;
- при Мэхо менее 12 мм проводят гистероскопию с прицельной биопсией эндометрия;
- при Мэхо менее 4 мм показано динамическое наблюдение.
При обнаружении рака эндометрия по данным УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её контуры (чёткие, нечёткие, ровные, неровные), структуру миометрия (гомогенная, гетерогенная), эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли (экзофитный, эндофитный, смешанный); выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий; уточнить, есть ли поражение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза.
- Цервикогистероскопия. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия.
- Флуоресцентная диагностика — флуоресцентное эндоскопическое исследование с опухолевотропными фотосенсибилизаторами и их метаболитами (фотогем©, фотосенс©, аминолевулиновая кислота). Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров (до 1 мм) благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции (собственной и индуцированной) на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Чувствительность метода существенно выше других современных методов, информативность при начальном раке эндометрия достигает 80%.
- Гистологическое исследование.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
- Устранение опухоли.
- Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования.