Органосохраняющая лапароскопическая операция при миоме матки

Согласно статистическим данным, патология встречается у 20 40% женщин репродуктивного возраста, чаще после 35 лет. При этом даже в случае наличия одного опухолевого узла, в миометрии (мышечном слое) существуют мультифокальные «зачатки» узлов. Таким образом, миома матки всегда множественная и склонна к рецидивирующему течению.

Однако положительным аспектом данного заболевания является крайне редкое озлокачествление, а также постепенный регресс после наступления менопаузы.
Причины возникновения в настоящее время до конца не выяснены.
Одним из этиологических факторов считают нарушения гормонального фона, другим – генетическую предрасположенность.
В настоящее время, выделен целый рад факторов риска развития миомы матки:

ранее менархе (начало менструаций);
отсутствие родов (при этом несколько родов в анамнезе – снижает риск развития заболевания);
нарушение жирового обмена;
курение;
поздний репродуктивный возраст (после 35 лет);
афроамериканская раса и другие.

Симптомы патологии:

меноррагии – обильные менструации, часто протекающие в виде кровотечений, приводящие к снижению гемоглобина;
боли внизу живота различной выраженности – от незначительных, до крайне интенсивных (при некрозе узла и развитии перитонита);
нарушение репродуктивной функции (бесплодие или невынашивание беременности);
запоры – при сдавлении прямой кишки узлом миомы;
нарушения мочеиспускания в виде частых позывов или острой задержки мочи;
увеличение живота в размере – при наличии крупных узлов миомы матки.

В зависимости от расположения миоматозные узлы подразделяют на:

Субсерозные (подбрюшинные) – расположены преимущественно на наружной поверхности матки, на тонкой ножке или широком основании, через которые подходят питающие сосуды.

Поэтому, при больших размерах подбрюшинных узлов кровоток оказывается недостаточным и возникает ишемия или некроз опухоли и перитонит.

Поскольку субсерозная миома располагается преимущественно в брюшной полости, может происходить сдавление соседних органов (мочевого пузыря, мочеточников или прямой кишки) и, как следствие, нарушение их функции.

Субмукозные (подслизистые) – располагаются преимущественно в полости матки, препятствуют нормальному сокращению матки и опорожнению матки во время менструации и приводят к увеличению ее длительности, обильности, возникновению болевого синдрома. Кроме того, подслизистые узлы могут препятствовать имплантации плодного яйца и развитию беременности.

В редких случаях субмукозные узлы могут «рождаться», что сопровождается выраженным болевым синдромом и кровотечением.

Интерстициальные (интрамуральные, межмышечные) – узлы располагаются в миометрии и часто имеют тенденцию к подбрюшинному расположению (центрифугальный рост) или деформируют полость матки (центрипетальный рост). При небольших размерах, часто протекает бессимптомно.

Миома матки с атипичным расположением узлов –межсвязочным, шеечным, «паразитарная» и т.д. – проявляется, как правило, симптомами сдавления соседних органов или болевым синдромом.

Некоторые женщины даже не догадываются, что у них есть проблема, поскольку новообразование может себя не проявлять продолжительный период времени. Часто опухоль выявляют в ходе планового обследования.

Даже при отсутствии симптомов, заболевание требует наблюдение не реже 1 раза в 6 месяцев.

При увеличении матки за счет новообразований до 8 9 недель беременности или одного из узлов более 2 3 см, чаще всего, появляются симптомы, требующие лечения.

Следует отметить, что подслизистая миома матки любых размеров может сопровождаться выраженными клиническими проявлениями в виде обильных менструаций и маточных кровотечений.

При отсутствии лечения могут развиваться осложнения:

хроническая анемия – возникает вследствие постоянной потери крови во время менструации и проявляется слабостью, утомляемостью, головокружением, бледностью кожи и слизистых, выпадением волос, ломкостью ногтей, работоспособность значительно снижается. В ряде случаев даже необходимо переливание крови (при тяжелой анемии).
некроз узла – чаще возникает при подбрюшинном или атипичном расположении опухоли и требует экстренного оперативного лечения, вследствие развития перитонита. В данном случае выполняют удаление матки вместе с опухолью во избежание септических осложнений.
малигнизация опухоли крайне редкое явление. Как правило, в миометрии злокачественная опухоль возникает первично, а не вследствие перерождения миомы. Саркома матки изначально имеет схожие с миомой клинические проявления. Отличительным моментом является быстрый рост опухоли (более 4 недель за 1 год) или возникновение иили рост узла в постменопаузе.
разрыв сосуда миомы матки – сопровождается внутрибрюшным кровотечением и может нести угрозу жизни. Данное осложнение требует экстренного оперативного лечения.

К основным методам диагностики миомы матки относятся:

гинекологический осмотр, который дает возможность выявить увеличение размеров матки, изменение ее формы и наличие подбрюшинных узлов.
ультразвуковое исследование органов малого таза – позволяет не только точно установить диагноз миомы, провести дифференциальную диагностику с другими гинекологическими заболеваниями, но и контролировать рост узлов. При наличии миомы матки, УЗИ органов малого таза следует производить не реже 1 раза в 6 месяцев.
МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием – позволяет уточнить расположение узлов, а также выявить возможное сдавление соседних органов.
компьютерная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием – дает возможность оценить состояние сосудов малого таза, в том числе при подготовке к эмболизации маточных артерий, а также выявить сдавление мочеточников и изменение их расположения.
гистероскопия осмотр полости матки оптической системой, соединенной с видеокамерой, которая вводится через шейку матки и часто сопровождается раздельным лечебно диагностическим выскабливанием с целью удаления внутриматочной патологии. В ходе данного вмешательства уточняют расположение подслизистых узлов и их тип, и возможность удаления путем гистерорезектоскопии.

Лечение:

Следует помнить, что бессимптомная миома матки небольших размеров не требует лечения.

Для выбора методики лечения учитывают размеры опухоли, ее локализацию и численность узлов. С помощью лекарственной терапии не удается полностью избавиться от новообразования, ее эффект носит временный характер. Медикаментозная терапия может быть назначена с целью уменьшения размеров узлов и устранения негативных симптомов или в качестве предоперационной подготовки.

К эффективным средствам лечения данного новообразования в настоящее время относят:

агонисты гонадотропин рилизинг гормона (аГнРг) – препараты вызывающие подавление функции гипоталамо гипофизарной системы, временно приводящие к «искусственному климаксу», что приводит к уменьшению размеров опухоли. Однако данные препараты с целью лечения данного заболевания не рекомендуется применять более 6 месяцев ввиду наличия выраженных побочных эффектов.

левоноргестрел содержащая внутриматочная система позволяет устранить кровотечения и в ряде случаев уменьшить размеры опухоли. Однако наличие выраженной деформации полости матки за счет подслизистых миоматозных узлов препятствует введению спирали или способствует ее быстрому отторжению (экспульсии).

селективные модуляторы рецепторов к прогестерону (мифепристон, улипристала ацетат) – позволяют значительно уменьшить размеры миоматозных узлов, вызывают временную аменорею (отсутствие менструации), но не имеют побочных эффектов в виде приливов, изменений настроения и т.д. (в отличие от аГнРг).

Однако в настоящее время данные препараты рекомендуют назначать при размерах узлов менее 6 см, отсутствии гиперплазии или полипов эндометрия. Курс лечения обычно составляет не более 3 месяцев в год.

Только пациенткам в пременопаузальном периоде возможно назначение 6 месячного курса в расчете на переход в менопаузу.

Кроме медикаментозных методов существуют такие способы органосохраняющего лечения, как:

эмболизация маточных артерий (ЭМА), при которой «перекрывают» кровоснабжение в сосудах, питающих миоматозные узлы. После этого, развивается воспалительный процесс в узле, затем прекращается его рост и затем уменьшение.

Однако в 80 90% случаев развивается посэмболизационный синдром, характеризующийся наличием болей (порой, крайне выраженных), лихорадки, иногда перитонеальных симптомов. Не рекомендуется выполнять ЭМА при наличии подслизистых узлов или если женщина в будущем планирует беременность.

В ряде случаев, данная процедура не дает желаемый эффект или через несколько лет рост миомы возобновляется.

ФУЗ МР абляция миоматозных узлов – воздействие на опухоль фокусированным ультразвуком под контролем МРТ. При этом происходит нагревание узла, его некроз и уменьшение.

Данный метод имеет целый ряд противопоказаний, таких как: ожирение (вес более 110 кг, окружность живота более 110 см), наличие металлических имплантов, кардиостимулятора, ранее перенесенная липосакция в области живота или эмболизация маточных артерий, грубые рубцы на брюшной стенке, клаустрофобия, наличие сетчатого импланта в области передней брюшной стенки, внутриматочная спираль. Для успешного проведения процедуры, узлы должны быть в основном межмышечными, размерами менее 8 см и быть доступными для луча ФУЗ. Данное вмешательство имеет целый ряд возможных осложнений, не рекомендуется перед планированием беременности. Как и при ЭМА, после ФУЗ МР абляции опухоль может рецидивировать.

Оперативное лечение миомы матки.

Хирургическое вмешательство – единственный способ, позволяющий полностью устранить доброкачественное новообразование. Операции могут быть радикальными, когда матку удаляют полностью и органосохраняющими – удаление миоматозных узлов (миомэктомия).

Показания к оперативному лечению:

болевой синдром;
обильные менструации, кровотечения, в том числе, приводящие к снижению цифр гемоглобина (анемии);
большие размеры миомы (12 недель и более);
быстрый рост опухоли (более 4 см в год);
возникновение и/или рост опухоли в постменопаузе;
воспаление и/или некроз узла;
бесплодие или невынашивание беременности связанное с наличием миомы матки;
нарушение мочеиспускания и стула, обусловленное сдавлением опухолью.

Виды хирургических вмешательств при миоме матки:
При необходимости хирургического вмешательства в пре и постменопаузе, а также при сочетании с другой патологией матки выполняют удаление матки полностью – экстирпацию матки (гисерэктомию) или удаление тела матки без шейки надвлагалищную ампутацию матки (субтотальную гистерэктомию).
В репродуктивном возрасте, а также при планировании беременности производят удаление опухолевых узлов с сохранением матки – миомэктомию.
Экстирпация матки или надвлагалищная ампутация матки, как и миомэктомия, могут производиться лапароскопическим доступом или путем лапаротомии.

Энуклеация подслизистых узлов возможна путем проведения гистерорезектоскопии.

Суть процедуры заключается в расширении шеечного канала, введении стерильного раствора в полость матки и удаления опухоли электрохирургическим инструментом под контролем оптической системы, соединенной с видеокамерой.

Данное вмешательство показано при наличии узлов, которые практически полностью располагаются в полости матки. Преимущества метода заключаются в минимальной инвазивности, отсутствии разрезов и рубцов, быстром восстановлении, возможности реализации репродуктивной функции.

Лапароскопия при миоме матки

Может применяться для удаления узлов или для удаления матки. Является миниинвазивным доступом, позволяющим ускорить реабилитацию и снизить необходимость в обезболивающих средствах.

Следует отметить, что если в дальнейшем пациентка планирует беременность, необходимо выполнять удаление узлов путем лапаротомии (т.е. через разрез на передней брюшной стенке), т.к.

данный доступ позволяет удалить узлы без применения электрокоагуляции и качественно ушить рану на матке, что приведет к формированию прочного рубца.

Это является необходимым условием профилактики разрыва матки во время беременности и родов.

Преимущества удаления миомы матки лапароскопическим путем:

короткий реабилитационный период;
минимальная травматичность;
хороший косметический эффект операция производится через 3 разреза на животе длинной 5-10мм, которые после заживления становятся практически незаметны;
отсутствие сильных болевых ощущений после процедуры;
минимальная вероятность возникновения послеоперационных грыж;
снижение риска развития и/или степени выраженности спаечного процесса

Подготовка к операции при миоме матки:

При больших размерах узлов и повышенном риске кровотечения за 3-4 месяца до операции назначают медикаментозное лечение с целью уменьшения размеров узлов.

Здесь представлены подготовительные мероприятия перед операцией и список необходимых обследований.

Особенности методики и ход проведения:

При лапароскопии, через разрезы на передней брюшной стенке длинной до 1 см вводятся инструменты и оптическая система. При миомэктомии узлы вылущивают из их ложа, которое затем коагулируют, после чего накладывают швы. Удаленные опухоли по частям при помощи морцеллятора удаляют через один из трех, ранее выполненных разрезов.

Экстирпацию и надвлагалищную ампутацию матки так же выполняют через 3 разреза. При этом отсекают и коагулируют связки и сосуды, подходящие к матке. В случае полного удаления матки, ее извлекают через отверстие во влагалище.

По окончании операции ушивают выполненные разрезы.

При лапаротомии (чревосечении) техника операции сильно не отличается. Особенностью является тщательное наложение швов, поскольку коагуляция отсутствует. При этом на матке формируется более полноценный прочный рубец.

Противопоказания к лапароскопии:

гигантские размеры опухоли – 20 недель и более, являются противопоказанием к лапароскопии;
некроз узла при беременности.

С другими противопоказаниями к лапароскопии можно ознакомиться здесь.

Реабилитационный период:

Особенности восстановительного периода
После миомэктомии планировать беременность можно не ранее, чем через 6 месяцев, так как за это время формируется полноценный рубец на матке.
Длительность полового и физического покоя зависит от объема операции.

В случае если миомэктомия или гистерэктомия выполнены путем чревосечения, физический покой необходимо соблюдать в течение 1,5 месяцев, а также носить послеоперационный бандаж.

Это необходимо для профилактики образования грыжи послеоперационного шва.

Симптомы, диагностика, лечение миомы матки: видео.

Заведующий отделением онкогинекологии УКБ №4, кандидат медицинских наук, врач акушер гинеколог, онколог, хирург Антон Анатольевич Ищенко и врач акушер гинеколог, сотрудник отделения онкогинекологии УКБ №4 Виктория Викторовна Иванова выступили в телепередаче «Доктор знает», посвященной проблеме Миоме матки на телеканале Открытый мир. Здоровье. В рамках телепередачи освещены способы диагностики миомы матки, возможные осложнения и современные методы лечения. Обсуждены преимущества и недостатки различных видов оперативных вмешательств и консервативной терапии, а также выбор методики в зависимости от формы заболевания и возраста пациентки.

В Университетской клинической больнице №4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова опытные специалисты выполняют все виды оперативных вмешательств по поводу миомы матки. Госпитализация и оперативное лечение проводят в рамках ОМС, ДМС, по программе высокотехнологичной медицинской помощи и платно.

Лапароскопическая миомэктомия

Содержание

Золотым стандартом лечения лейомиомы матки у женщин репродуктивного возраста остается консервативная миомэктомия.

Внедрение минимально инвазивных хирургических методов лечения многих гинекологических заболеваний привело к существенному преимуществу для пациентки как с медицинской, так и с социальной, а также экономической точки зрения (короче время госпитализации, скорейшее восстановление трудоспособности, лучший косметический эффект).

Было неоднократно показано, что лапароскопия является абсолютной альтернативой стандартной открытой хирургической технике с сопоставимыми долгосрочными результатами, более коротким временем пребывания в стационаре, более ранним восстановлением и лучшим качеством жизни.
Какие показания для миомэктомии?

Обязательным этапом лапароскопической миомэктомии в современной гинекологии является ушивание стенки матки после удаления узла (рис. 1). Если этого не сделать — значительно повышается риск разрыва матки при последующей берменности и родах (до 9%!!!). Поэтому недопустимо оставлять рану без ушивания женщинам, планирующих деторождение в будущем.

Рис. 1. Основные этапы лапароскопической миомэктомии

На видео представлена лапароскопическая миомэктомия с ми хирурга.
При миомэктомии со вскрытием полости матки значительно ухудшается репродуктивный прогноз и результаты операции за счет ухудшения заживления рубца на матке, уменьшения поверхности эндометрия, риска развития аденомиоза, синехий в полости матки. Решение:

Вскрытие полости матки легче предупредить, помня о расстоянии от края узла до эндометрия (высокий риск вхождения в полость при расстоянии менее 3 мм);
Отказ от чрезмерных тракций и вылущивания интрамуральных узлов на финальных этапах тупым путем – большинство случаев вскрытия полости матки возникает из-за разрыва нежного эндометрия при чрезмерном натяжении;
Окрашивание полости матки раствором метиленового синего или введение в полость баллона – позволяет понять, что хирург работает близко к полости матки;
В нескольких исследованиях, оценивающих необходимость отдельного ушивания эндометрия, не было показано преимуществ ушивания или его не ушивания.

Лапароскопический доступ в опытных руках позволяет выполнить очень точную миомэктомию, не повредив эндометрий даже если узел несколько выступает в полость матки.

При выполнении миомэктомии женщинам, планирующим беременность, рекомендуется применять комплекс мероприятий, направленных на минимизацию спаечного процесса:

увлажнение тканей;
минимизация десикации тканей используя минимум тепла, которое высушивает воздух (отказ от обогрева операционной такими обогревателями, увлажнение газа при лапароскопии);
использование инструментов которые минимально травмируют ткани;
минимально возможная продолжительность операции;
сведение к минимуму интенсивности и продолжительности обращения с тканями;
строгое соблюдение правил асептики и антисептики;
тщательный лаваж брюшной полости в конце операции для удаления провоспалительных субстанций, мелких частиц инородных тел, лишних отложений фибрина;
использование технических средств, позволяющих увеличить операционное поле — эндоскопические методики с целью повышения точности воздействия на ткани;
использование тщательного гемостаза при минимальном применении коагуляции — прицельная биполярная коагуляция на минимальных мощностях (менее 40 Ватт);
избежание и минимизация попадания инородного материала в брюшную полость (использование минимально возможного количества синтетического шовного материала минимально необходимого диаметра, использование перчаток без талька);
использование шовного материала с антибактериальными свойствами;
минимально возможное количество операций — стремление выполнить максимум за один этап;
использование наименее инвазивного доступа при наличии выбора (выполнение лапароскопической либо вагинальной миомэктомии вместо абдоминальной и т.д.);
при лапароскопии использовать давление пневмоперитонеума, не превышающее 12 мм рт. ст. (а лучше менее 10), что уменьшает давление на сосуды брюшины и не вызывает выраженной ишемии (уменьшения кровоснабжения);
применение протиспаечных барьеров (дополнение ко всему остальному, а не его замена).

К недостаткам операции можно отнести то, что лапароскопическая миомэктомия еще воспринимается большинством гинекологов как технически сложное оперативное вмешательство, которое требует подготовки, специализированного оборудования. И это действительно так. Я сам прошел как через путь абдоминальной миомэктомии, так и лапароскопической и могу сравнивать. Кроме того, лапароскопии присущи пусть и редкие, но потенциально катастрофические сосудистые и висцеральные травматические осложнения.

Также к недостаткам можно отнести процедуру удаления миоматозного узла (морцелляция), которая при больших размерах и количестве узлов может значительно удлинить время операции, а микроскопические кусочки миоматозной ткани изредка могут давать рост новым миоматозным узлам, расположенным вне матки (морцелломы).

Это, в свою очередь, может служить поводом для повторных хирургических вмешательств. Кроме того, в последние годы вокруг электро-механической морцелляции развилась настоящая истерия, подобная истерии с вагинальными сетчатыми протезами 2011 года.

Дело в том, что при саркоме матки (злокачественной опухоли), которую трудно отличить от миомы, при применении электро-мехагнической морцелляции значительно ухудшаются показатели пятилетней выживаемости.

Здесь можно много спорить о том, что саркома чаще бывает после 50 лет, что все-таки ее можно заподозрить, что даже при лапаротомной гистерэктомии при саркоме высоки риски пролонгации заболевания, что частота саркомы 1:5000 миом и что несколько тысяч лапароскопических миомэктомий за счет меньшего количества осложнений и более быстрого восстановления перекрывают эти риски. Тем не менее, мы не можем выбиваться из колеи существующих тенденций. Поэтому следущее обновление данного материала я посвящу методикам «безопасной морцелляции» при лапароскопической миомэктомии, которые конечно же уже у меня на вооружении.

Лапароскопическая миомэктомия может быть сложным вмешательством, особенно при больших размерах миомы, ее атипичной локализации.

На сегодняшний день ограничений для того, чтобы сделать миомэктомию лапароскопически, становится все меньше. Множественные узлы, узлы размером 10 см теперь не такое уж препятствие в тренированых руках. Ниже несколько примеров.

Ниже представлено видео удаление миоматозного узла диаметром 10 см.
Несколько узлов с предварительной коагуляцией маточных артерий:
Еще один узел 10 см:

Еще вариант со «скрытым» швом. Шовный материал не контактирует с брюшной полостью и не вызывает таким образом спайки. Удаление миомы производится через задний свод влагалища минуя риски морцелляции.

Множество других примеров и материалов можно найти на сайте.

В то же время лапароскопический доступ позволяет провести наиболее качественный обзор органов малого таза и брюшной полости, что крайне важно для репродуктивной хирургии — у женщин, желающих сохранить либо восстановить фертильность. Лапароскопия является идеальным доступом для лечения эндометриоза, спаечного процесса, оценки проходимости маточных труб. За счет значительного увеличения процедура выполняется более деликатно, с минимальным травматизмом.

Таким образом, лапароскопическая миомэктомия является отличным выбором при небольшом количестве и небольших размерах миоматозных узлов, а также при сочетании миомы матки со спаечным процессом и эндометриозом. Хотя, при должном мастерстве хирурга, судя по своему скромномуу опыту, в последние годы количество и размеры узлов становятся не таким уж принципиальным препятствием.

Вот пример МРТ-сагиттального среза матки до и после лапароскопической миомэктомии. Узлы более 10 см диаметром.

Метод обезболивания при лапароскопической миомэктомии:

исключительно общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз (севофлуран)

Длительность пребывания в больнице:

Где проводят лапароскопическую миомэктомию:

исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны при лапароскопической миомэктомии:

конверсия на лапаротомию и выполнение лапаротомной миомэктомии
необходимость гистерэктомии при неконтролируемом кровотечении, онкологии и т.д.
кровотечение
инфекционные осложнения
тромбоэмболические осложнения
травма мочеточника, мочевого пузыря, кишечника
травма крупных сосудов
смертность менее 0,2%

Какие анализы необходимы перед лапароскопической миомэктомией (приказ №620 МЗ Украины):

Группа крови, резус
Общий анализ крови + тромбоциты
Общий анализ мочи
Глюкоза крови
Коагулограмма
Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
ЭКГ, терапевт
Флюорография
Мазок из влагалища
Цитограмма шейки матки
Кольпоскопия
Результат гистологического исследования соскоба эндометрия (диагностического выскабливания, аспирационной биопсии либо гистероскопии)

В каких случаях лучше отказаться от миомэктомии?

Подозрение на злокачественный процесс. Без комментариев.
Так называемый в зарубежной литературе «множественный лейомиоматоз матки» — количество узлов, не поддающееся подсчету. В некоторых случаях миомэктомия выполнима, однако, очень высокий риск послеоперационного кровотечения, спаечного процесса, 100% вероятность рецидива миомы, низкий процент исчезновения симптомов, низкая вероятность восстановления репродуктивной функции.
Сочетание лейомиомы матки с аденомиозом, подозрение на узловую форму аденомиоза. В таких случаях обязательно необходимо предупредить пациентку о возможности расширения объема операции до гистерэктоми или изначально запланировать удаление матки из-за низкой эффективности органосохраняющего лечения.

Таким образом, стратегия хирургического органосохраняющего лечения миомы матки предполагает следующие этапы:

Решение вопроса о необходимости и целесообразности миомэктомии
Качественная предоперационная диагностика и дифференциальная диагностика с полным представлением о структуре и локализации узлов
Выбор наименее инвазивного хирургического доступа
Предоперационная подготовка (решение вопроса об ее необходимости)
Непосредственно миомэктомия с комплексом мероприятий, снижающих частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений
Послеоперационная реабилитация.

Информация о доступных методах инвазивного лечения лейомиомы матки
Нужно ли вообще оперировать лейомиому матки?

Если Вам отказали выполнить миомэктомию любым способом, сославшись на «сложный случай», имеет смысл обратиться. Почти всегда есть возможность сделать такую операцию или подобрать альтернативу, такую как ЭМА.

Лапароскопия миомы матки: послеоперационный период, как ее делают в гинекологии, можно ли удалить матку? | Клиники «Евроонко»

Миома – одно из самых распространенных гинекологических заболеваний. По некоторым данным, оно встречается у 80% женщин в возрасте 30–50 лет. Раньше врачи рекомендовали многим женщинам с миоматозными узлами гистерэктомию – операцию удаления матки. В настоящее время сильно изменилось понимание причин и механизмов развития заболевания, подходы к его лечению.

В соответствии с современными представлениями, миома матки – это хроническое многофакторное заболевание, при котором в матке образуются узлы из гладкомышечных клеток с непредсказуемой динамикой роста. Эта патология не имеет отношения к онкологическим заболеваниям. При миоме не повышен риск рака. И не все женщины нуждаются в лечении.

Ученые признают: на данный момент причины развития миомы матки до конца не известны. Существуют две теории:

Эмбриональная. Гладкомышечные клетки в стенке матки созревают очень поздно. Они находятся в нестабильном состоянии до 38 недели внутриутробного развития. Для сравнения: гладкомышечные клетки в стенке кишечника и мочевого пузыря созревают уже к 16 неделе. Таким образом, в миометрии повышен риск возникновения дефектов, считается, что именно они и приводят к миоме.
Травматическая. Нарушения в миометрии происходят в течение жизни. Основные причины: повторяющиеся менструальные циклы, выскабливания и аборты, воспалительные процессы, грубые действия акушеров во время родов.

Показания к миомэктомии – удалению миомы матки

Миому матки нужно лечить не всегда. У многих женщин можно ограничиться наблюдением в динамике: им нужно лишь периодически проходить осмотры у гинеколога и ультразвуковые исследования. В настоящее время показания к лечению четко определены:

Если миома матки вызывает симптомы, которые снижают качество жизни женщины. Это могут быть: боли и чрезмерно обильные месячные, анемия, нарушение функции прямой кишки и мочевого пузыря в результате сдавления их узлами.
Желание женщины забеременеть, при этом миоматозные узлы будут мешать наступлению и вынашиванию беременности.
Если миомы растут по результатам двух–трех ультразвуковых исследований, проведенных в динамике.

А вот возраст является относительным противопоказанием к операции. Обычно после менопаузы узлы перестают расти и чаще всего уменьшаются в размерах.

Методы лечения миомы матки бывают разными. И гистерэктомия – удаление матки – стоит в этом списке на последнем месте. В настоящее время к ней прибегают как к крайней мере, когда другие методы лечения неэффективны.

Читайте также: Удаление желчного пузыря

Многим женщинам показана эмболизация маточных артерий – процедура, во время которой не нужны разрезы и общий наркоз. Врач делает прокол в верхней части бедра, заводит через бедренную артерию в сосуды, питающие миому, катетер и вводит через него эмболизирующий препарат.

Последний состоит из микроскопических частичек, которые перекрывают просвет сосудов. Миома перестает получать кислород и необходимые вещества, погибает и замещается соединительной тканью.

Третий вид лечения – миомэктомия, хирургическое удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Операции и эмболизация маточных артерий – не конкурирующие методики. Каждая из них применяется в определенных случаях, когда это позволяет наиболее эффективно и с минимальными рисками решить проблему миомы матки.

В «Евроонко» работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении как эмболизации маточных артерий (ЭМА), так и операций миомэктомии, в том числе малоинвазивным, лапароскопическим путем. Проконсультируйтесь с нашим доктором: он правильно оценит вашу ситуацию и порекомендует методы лечения, оптимальные в вашем случае.

Лапароскопическая операция: преимущества и недостатки

Главное, очевидное преимущество лапароскопического удаления миомы матки в том, что это малоинвазивная операция. Её выполняют без разрезов, через несколько проколов в брюшной стенке. При этом меньше травмируются ткани, сводится к минимуму кровотечение, сокращается восстановительный период. Женщина может быть раньше выписана из стационара и вернуться к привычной жизни.

При применении лапароскопии по сравнению с открытыми вмешательствами в послеоперационном периоде меньше беспокоят боли, реже и не так сильно повышается температура тела. Ниже риски формирования спаек.

Недостаток лапароскопических вмешательств по удалению миом матки в том, что возможности их применения ограничены. Такую операцию можно выполнить не у всех женщин.

С помощью лапароскопии можно удалить только узлы, которые находятся субсерозно (выступают снаружи над поверхностью органа) или интрамурально (в толще стенки), имеют относительно небольшие размеры (до 8–10 см), и если их не больше четырех.

Проблема любых миомэктомий – относительно высокий риск рецидива. Исследования показывают, что у 14% прооперированных женщин в течение года узлы возвращаются. Таким образом, через 4–5 лет примерно у половины пациенток миомы матки диагностируют снова. После ЭМА риск рецидива очень низкий.

Преимущество миомэктомии перед гистерэктомией в том, что матка женщины сохраняется, и в дальнейшем можно забеременеть. Кроме того, матка играет важную роль в организме. После её удаления может развиваться постгистерэктомический синдром, который проявляется в виде обменных, нейровегетативных нарушений, снижает качество жизни.

Показания и противопоказания к лапароскопии при миоме

Нередко, после того как у женщины диагностирована миома матки, встает вопрос – какому методу лечения стоит отдать предпочтение: миомэктомии или эмболизации маточных артерий? Операция показана в следующих случаях:

Женщина планирует беременность в ближайшем будущем, а не когда-то через несколько лет. Это связано с риском рецидива. Если женщина решит завести ребенка в отдаленной перспективе, высока вероятность, что проблему с миомой придется решать повторно.
Узлы расположены на матке поверхностно, не приводят к деформации её полости, не занимают всю толщу стенки органа, не находятся в области перешейка и мест впадения крупных сосудов.
Хирург уверен, что во время операции не будет вскрыта полость матки.
Хирург уверен, что после операции сформируется полноценный рубец, и его можно будет легко контролировать с помощью УЗИ во время беременности.

Соответственно, если эти условия не выполняются, стоит рассмотреть возможность проведения ЭМА. Лапароскопически можно удалить узлы не более 8–10 см в диаметре, причем, их общее количество не должно превышать четырех.

Кроме того, не стоит забывать, что любая операция, даже малоинвазивная – это определенные риски. Они бывают связаны как с самим хирургическим вмешательством, так и с наркозом. Тяжелые проблемы со здоровьем у женщины могут стать противопоказанием.

Виды лапароскопии

Лапароскопия бывает диагностической и лечебной. Во время миомэктомии они проводятся одновременно. Сначала хирург с помощью лапароскопа – специального инструмента с видеокамерой – осматривает брюшную полость, матку, миоматозные узлы, соседние структуры, затем выполняет удаление миомы.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Лапароскопическая миомэктомия выполняется в плановом порядке. Предварительно женщину консультирует врач, проводят УЗИ органов таза, чтобы оценить размеры, расположение, количество миоматозных узлов. Хирург заранее назначает дату госпитализации в стационар, операции и выдает список исследований, которые нужно пройти женщине. Обычно предоперационное обследование включает:

Общий и биохимический анализы крови.
Общий анализ мочи.
Анализы на инфекции.
Определение уровней гормонов в крови.
Исследование свертываемости крови.
Определение группы крови и резус-фактора.
Мазки с шейки матки на цитологию и флору.
Электрокардиографию.
УЗИ вен нижних конечностей.
Рентгенографию грудной клетки.
По показаниям – кольпоскопию, гистероскопию, биопсию и другие методы диагностики.

Во время консультации женщина должна рассказать хирургу о том, какими она страдает хроническими заболеваниями, какие принимает лекарственные препараты и БАДы, есть ли у неё аллергия на лекарственные средства. Эта информация нужна для того, чтобы правильно оценить риски, связанные с операцией и наркозом, принять необходимые меры.

За 8 часов до хирургического вмешательства нельзя ничего есть. В день операции нельзя пить. Перед тем как доставить женщину в операционную, её осматривает врач-анестезиолог, проводят премедикацию – вводят препараты, которые помогают расслабиться и успокоиться.

Что происходит в операционной? Этапы операции

Когда женщина уже находится под наркозом, хирург делает в её брюшной стенке несколько проколов. Через один из них, обычно в области пупка, вводят лапароскоп – инструмент с видеокамерой и источником освещения. Он транслирует изображение на экран.

Через остальные проколы вводят специальные инструменты для лапароскопических вмешательств. Хирург делает разрез на стенке матки, вылущивает и удаляет миому, прижигает сосуды и останавливает кровотечение. Затем на стенку матки накладывают швы. Для того чтобы лучше визуализировать матку и другие анатомические структуры, брюшную полость заполняют газом.

Операцию завершают наложением швов на кожу в местах проколов. В дальнейшем остаются небольшие, едва заметные рубцы.

Возможные осложнения

Как и после любой операции, после лапароскопии при миоме есть небольшой риск инфекции, нагноения в области швов, кровотечения. Другие возможные осложнения:

В течение первых дней после операции могут беспокоить небольшие боли. Их снимают обезболивающими препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), например, ибупрофена. Если боли интенсивные и усиливаются, нужно обратиться к врачу.
Риск образования спаек ниже, чем после открытой операции.
Тромбозы сосудов.
Случайное повреждение соседних органов: кишечника, мочеточников, мочевого пузыря.

После удаления миомы на стенке матки остается рубец. Это слабое место, которое грозит разрывом во время беременности и родов. Хирург должен хорошо оценить такой риск еще до операции.

Реабилитационный период после удаления миомы

Восстановление после лапароскопии происходит намного быстрее, чем после операции, выполненной открытым способом.

Обычно женщину можно выписать из стационара уже на следующий день, и спустя 4–5 дней она может вернуться к привычной жизни, работе. В течение нескольких дней могут быть следы крови на белье.

Если возникает сильное вагинальное кровотечение, нужно немедленно обратиться к врачу.

Результаты лапароскопического хирургического вмешательства:

Исчезают симптомы, вызванные миомой. Большую часть женщин перестают беспокоить боли и чувство давления в области таза, чрезмерно обильные менструальные кровотечения.
Сохраняется фертильность. Так как после операции матка остается на месте, женщина в будущем может забеременеть и нормально выносить ребенка. Планировать зачатие можно через 3–6 месяцев после хирургического вмешательства, но желательно в течение ближайшего года, так как относительно высок риск рецидива.
В организме женщины по-прежнему нормально вырабатываются половые гормоны. После операции сохраняются все органы репродуктивной системы. Не наступает преждевременной менопаузы. Можно продолжать вести полноценную половую жизнь.
Отличный косметический эффект. После лапароскопии остаются небольшие, практически незаметные рубцы на животе.

Результат операции миомэктомии и риск осложнений во многом зависят от квалификации и опыта хирурга, наличия в клинике необходимого современного оборудования. Врачи «Евроонко» имеют большой опыт в применении различных видов лечения миом матки. Запишитесь на консультацию к нашему специалисту.