Научные труды по лечению полипов эндометрия

Нелли Владимировна Волконская, врач акушер-гинеколог, врач УЗД

Представляем Вашему вниманию интервью с врачом акушером-гинекологом, врачом УЗД Нелли Владимировной Волконской на тему: «Полипы эндометрия».

– Что такое — полипы эндометрия?

– Полип эндометрия представляет собой новообразование, которое развивается вследствие гиперплазии клеток внутреннего эпителиального слоя матки. Этот патологический процесс чаще развивается у рожавших пациенток, нежели у нерожавших.

– Какие виды полипов эндометрия бывают?

• Выделяют следующие виды полипов:
• Железистый. В основе их строения лежит железистый ингредиент, в его состав входят стромы и большое содержание желез. Иногда в его составе присутствуют видоизмененные железы, которые напоминают кисты;
• Фиброзный, или соединительнотканный. Состоит из коллагеновых волокон, а железистой ткани в нём практически нет;
• Железисто-фиброзный. Практически в равных пропорциях состоит из железистой и фиброзной ткани;
• Аденоматозный. В своей структуре имеет видоизменённые клетки (они являются предраковым состоянием).

–  Что относится к причинам возникновения полипов?

• Основной причиной возникновения полипов является гормональная дисфункция, которая происходит в организме женщины. Также полипы могут вызывать иные патологические процессы. К ним относят:
• Нарушение в работе гипофиза и гипоталамуса, которые отвечают за стабильную работу яичников, в которых продуцируется эстроген и прогестерон;
• Опухоли придатков, которые вызывают избыточное производство гормонов;
• Патология обменных процессов, приводящие к ожирению;
• Сбой в работе иммунной системы;
• Длительное употребление гормональные контрацептивов, гормонов и их аналогов;
• Оперативные вмешательства, травмирующие яичники и/или шейку матки;
• Постоянная травматизация тканей эндометрия, которая ведёт к частым воспалениям (использование спирали);
• Операции и процедуры в полости матки (соскобы с целью диагностики, аборты);
• Хронический воспалительный процесс органов малого таза, в том числе — эндометрия.
• Экстрагенитальная патология;
• Сахарный диабет;
• Прерывание беременности в поздние сроки или роды, при которых не полностью удалилось плодное место (плацента);
• Генетический фактор, если в их роду (у матери или у бабушки) наблюдались такие заболевания, как миома матки, полипы эндометрия, аденомиоз;
• Гормональные физиологические нарушения (период пременопауза) — гиперактивность коры надпочечников, в которой перед климаксом усиленно продуцируются гормоны.

Однако важно понимать, что наличие вышеизложенных причин не свидетельствует о том, что данная патология разовьется со стопроцентной вероятностью. Это лишь предрасполагающие факторы.

–  Кто находится в группе риска по их возникновению?

–   В 70% причинами полипов являются эндокринные нарушения, к которым приводят сахарный диабет, гипертоническая болезнь, избыточный вес. Сформированные гормональные нарушения могут являться пусковым механизмом для формирования полипов эндометрия, впоследствии приводящим к онкозаболеваниям.

–  В чем опасность полипов? Какова вероятность их онкогенности?

–  Полипы могут рецидивировать, при этом в 1,5% случаев диагностируется их малигнизация – в частности, это касается аденоматозного типа. После иссечения новообразования следует в дальнейшем наблюдаться у онколога.

Среди факторов, способных стать причиной ракового перерождения, можно выделить следующие: ослабление иммунитета, половые и другие инфекции в организме, хронические очаги воспаления в органах репродуктивной системы, перегрев на солнце, в бане, сауне, гормональный дисбаланс, вызванный эндокринными нарушениями или стрессовыми ситуациями.

Частой причиной перерождения полипа в рак становится травмирование образования. Такое может произойти в ходе процедуры выскабливания, аборта и других гинекологических манипуляций.

Образование маточных полипов могут вызывать:

• Нарушения в работе эндокринной системы – дисфункция яичников;
• Механическое повреждение эндометрия матки в результате неосторожного проведения медицинских манипуляций;
• Осложнённые роды, после которых в полости матки остаются фрагменты плацентарной ткани;
• Хронический воспалительный процесс в органах малого таза.

–  Какая симптоматика может свидетельствовать о наличии полипов?

–  Начальная стадия идет бессимптомно. Они никак не проявляют себя до тех пор, пока полип не растёт. Врач высказывает предположение о наличии у женщины данной патологии, услышав её жалобы на трудности с зачатием на фоне отсутствия каких-либо других проблем со здоровьем.

Когда эндометриоидная ткань начинает расти, процесс сопровождается следующими признаками: обильные менструальные кровотечения, боли внизу живота, внезапные прорывные маточные кровотечения в середине цикла, скудные кровянистые выделения после интимной близости, не связанные с днями менструального кровотечения, густые белесые влагалищные выделения, повышенная температура тела.

–  Как диагностируются полипы? В какие дни цикла показательно УЗИ? Всегда ли видны на УЗИ?

–  В зависимости от локализации поражения оно обнаруживается конкретным диагностическим способом. Дополнительно пациентка сдаёт анализы. Диагностика с помощью УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить фиброзные и железисто-фиброзные опухоли. Патологию выдают расширенная полость детородного органа и эхопризнаки гиперплазии эндометрия.

Точным диагностическим методом считается гистологическое исследование и биопсия. Во время процедуры гинеколог на кресле берёт образец ткани новообразования и отправляет в лабораторию.

Широко применяется при диагностическом обследовании эндометриального полипоза гистероскопия. Технология предполагает введение в матку специального зонда, оснащенного видеокамерой и светодиодами.

Она позволяет с высокой достоверностью определить тип и размер патологических наростов в матке. Особенностью гистероскопии является то, что она может быть как диагностической, так и оперативной.

В первом случае врач собирает информацию о патологии, во втором – удаляет патогенное новообразование.

–  Какие методы лечения применяются? Возможно ли лечение консервативное?

–  Состояние гормональной системы в период пре-менопауза и менопауза сигнализирует о завершении репродуктивной функции женщины. При климаксе симптоматика пропадает, т.к. маточные полипы рассасываются самостоятельно. Рецидивов в менопаузе и в постменопаузе не наблюдается.

Если пациентка репродуктивного возраста, то новообразование полипозного характера однозначно необходимо надо удалять.

Разработаны 3 терапевтические схемы при полипе эндометрия:

1. Контроль прогрессирования аномалии;
2. Медикаментозная терапия в сочетании с гормональными препаратами;
3. Хирургическое удаление новообразования с последующим гистологическим исследованием.

Выбор схемы лечения определяет врач, опираясь на возраст пациентки, размер новообразований, выраженность симптоматики патологии. При лечении в учёт также принимается желание женщины в дальнейшем стать матерью и благополучно выносить ребёнка.

Консервативная, или медикаментозная терапия

Консервативная терапия применяется в отношении полипов у нерожавших женщин.

Основной целью консервативной терапии является остановка разрастания слизистого слоя матки, создание условий для исчезновения полипа, профилактика рецидива и неблагоприятного последствия патологии.

Также эти технологии применимы в случае наличия у пациентки противопоказаний для проведения оперативного вмешательства или при категоричном личном протесте девушки против операции.

Медикаментозная терапия занимает много времени.

Для этого специалист назначает гормональную терапию, которая сокращает продуцирование эстрогенов, при этом количество прогестерона в организме увеличивается: женщинам до 35 лет показаны гестагенные противозачаточные средства (Регулон, Жанин, Ярина); до 40 лет и после до менопаузы — гестагены (Дюфастон, Утрожестан, Норколут); при климаксе — антагонисты гонадотропин рилизинг (Золадекс, Диферелин). Такое лечение позволяет устранить гормональные причины роста образований, при этом полипы высыхают и отваливаются, покидая матку вместе с менструальной кровью. Когда причиной возникновения и роста образований становятся воспалительные процессы, показана антибиотикотерапия.

Впоследствии пациентке обязательно нужно наблюдаться у гинеколога в женской консультации для предупреждения рецидива болезни. Удаление полипа посредством хирургического вмешательства сегодня по эффективности превосходит консервативные методы лечения и народные средства.

Операцию делают под общим наркозом с использованием аппарата для гистероскопии. После удаления новообразования выскабливание полости матки обязательно. Фрагменты патологического выроста отправляют на гистологическую диагностику.

После гистероскопии делается повторная диагностическая гистероскопия и приём препаратов поддерживающей терапии с целью облегчить процесс восстановления организма.

Препараты поддерживающей терапии назначает лечащий врач, опираясь на особенности течения патологии, состояние здоровья пациентки и наличие сопутствующих аномалий.

Оперативное лечение

Оперативное вмешательство для удаления полипа рекомендуется, если у пациентки обнаружен фиброзный и атипичный маточные выросты. В остальных случаях недуг без атипии лечится без операции.

Виды оперативного вмешательства:

• Метод гинекологического выскабливания. Подразумевает полное механическое удаление внутреннего слоя маточного эпителия. Для проведения этой процедуры можно применять как местную анестезию, так и общий наркоз. Главным минусом этой процедуры, считается невозможность удаления ножки полипа. Чаще всего такую операцию производят в период развития менопаузы;
• Лечебная гистероскопия. Является операцией целенаправленного действия, при проведении которой используется общий наркоз. В маточную полость вводят специальную миникамеру, с помощью которой обнаруживают полип и, не задевая рядом лежащие ткани, удаляют его вместе с ножкой, как бы выкручивая её. Этот метод является распространенным и эффективным;
• Физикальные методы. Используются для удаления полипов небольших размеров:
  • лазерное удаление полипа, криодеструкция, радиотерапия, электрокоагуляция, гистерэктомия – как самая радикальная методика проведения хирургической операции, которая производится в том случае, если ткани эндометрия поражаются аденоматозными полипами. Такое развитие патологического процесса может привести к появлению злокачественной опухоли, поэтому использование этой методики характеризуется полным удалением тела матки. Чаще всего такая операция производится в период менопаузы.

–  Как полипы влияют на наступление и успешное вынашивание беременности?

–  Если появление полипа совпадает с беременностью, то последствия могут быть непредсказуемы. Беременность считается отягощенной, и на всём её протяжении резко повышается угроза выкидыша. Это происходит из-за повышенного гормонального фона организма, который повышает количество слизи в теле матки.

Если оплодотворенная яйцеклетка располагается в области локализации полипа, это может привести к нарушению кровоснабжения будущего плода.

По причине резкого уменьшения поступления питательных веществ и кислорода, впоследствии ребенок может родиться с серьезными патологиями и отклонениями в умственном и физическом развитии.

–  Какова вероятность их повторного возникновения после удаления? Как этого не допустить?

–  Полипы могут рецидивировать, при этом в 1,5% случаев диагностируется их малигнизация, в частности – это касается аденоматозного типа. После иссечения новообразования следует в дальнейшем наблюдаться у онколога.

Среди факторов, способных стать причиной ракового перерождения, можно выделить следующие: ослабление иммунитета, половые и другие инфекции в организме, хронические очаги воспаления в органах репродуктивной системы, перегрев на солнце, в бане, сауне. гормональный дисбаланс, вызванный эндокринными нарушениями или стрессовыми ситуациями.

Частой причиной перерождения полипа в рак становится травмирование образования. Такое может произойти в ходе процедуры выскабливания, аборта и других гинекологических манипуляций.

В любой ситуации ведение здорового и правильного образа жизни – профилактика не только хронических воспалительных заболеваний, патологии течения беременности, всевозможных нарушений репродуктивной системы, психоневрологических расстройств, но и, в отсроченном варианте, онкозаболеваний.

– Спасибо за интервью!

Прием врач акушер-гинеколог, врач УЗД Нелли Владимировна Волконская осуществляет по предварительной записи по тел. — 89255858148.

• Подготовила интервью:Мария Зеленская,
  Руководитель по связям с общественностью Ассоциации медицинских журналистов,
• Шеф-редактор журнала «Дайджест Академии акушерства и гинекологии»

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,931

1
Гайдуков С.Н. 1

Костюшов В.Е. 1

Костюшов Е.В. 1

Арутюнян А.Ф. 1
1 ГБУЗ Ленинградской области «Сертоловская городская больница»
Изучались антиоксидантный статус и маточный кровоток у больных с полипами эндометрия. Обследованы 165 женщин репродуктивного возраста.

Из них 150 с полипами эндометрия и 15 практически здоровых женщин, составивших контрольную группу. Определялись биохимические параметры прооксидантных и антиоксидантных систем в сыворотке крови, соотношением которых оценивался антиоксидантний статус у пациенток с полипами эндометрия.

Наряду с этим проводили цветное допплеровское картирование с допплерометрией в маточных, аркуатных, радиальных и базальных артериях. Определение параметров, характеризующих маточный кровоток, у всех женщин контрольной группы и у больных с полипами эндометрия проводили в динамике менструального цикла.

Для качественного анализа использовались следующие показатели: систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности, индекс пульсации.

Выявленные нарушения в антиоксидантном статусе, характеризующиеся интенсификацией процессов свободно-радикального окисления, на фоне снижения наиболее значимых компонентов пула антиоксидантной системы, которые играют важную роль в генезе функциональных и морфоструктурных изменений в эндометрии матки.

На основании полученных данных нами систематизированы представления о механизмах развития полипов эндометрия, что открывает широкий спектр возможностей использования антиоксидантных медикаментозных препаратов в качестве средств заместительной терапии с целью нормализации антиоксидантного статуса.

1. Рудакова Е.Б. Внутриматочная патология. М.

: МЕДпресс-информ, 2012. 80 с.
2. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савельева Г.М. Гинекология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1088 с.
3. Радзинский В.Е. Женская консультация: руководство. 3-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 472 с.
4. Попов Э.Н.

Доброкачественные пролиферативные заболевания матки у женщин репродуктивного возраста: патогенез и принципы лечения: автореф. дис. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2014. 39 с.
5. Доброхотова Ю.Э., Сапрыкина Л.В. Гиперплазия эндометрия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 88 с. 6. Лобеева Н.В., Цветикова Л.Н., Атякшин Д.А.

Адаптация функциональных систем при действии на организм экзогенных физических и химических факторов: нейроиммуноэндокринологические аспекты // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. Т 19. № 3. С.124-133. 7. Журавлев А.И., Зубкова С.М. Антиоксиданты. Свободнорадикальная патология, старение. М.: Белые альвы, 2014. 304 с.
8. Резников А.Г., Полумбрик О.М.

, Бальон Я.Г., Полумбрик М.О. Про- и антиоксидантная системы и патологические процессы в организме человека // Вестник Национальной академии наук Украины. 2014. № 10. С. 17-29.
9. Чанчаева Е.А., Айзман Р.И., Черасов А.Д. Современные представление об антиоксидантной системе организма человека // Экология человека. 2013. № 7. С. 50-58. 10. Костюшов В.Е., Арутюнян А.Ф.

, Гайдуков С.Н., Терскова Т.В. Особенности допплерометрических показателей при различных морфологических формах полипов эндометрия // Здоровье и образование в ХХI веке. 2018. Т. 20. № 5. С. 15-19. 11. Абрамченко В.В. Фармакотерапия гестоза: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2005. 477 с.
12. Соколовский В.В.

Тиоловые антиоксиданты в молекулярных механизмах неспецифической реакций организма на экстремальные воздействия // Вопросы медицинской химии. 1988. № 6. С. 2-11.
13. Айламазян Э.К., Костюшов Е.В, Джанашия М.М., Омельянюк Е.В Антиоксиданты в физиологических и патологических процессах жизнедеятельности организма. СПб.: Петрополис, 2001. 64 с.
14. Колесникова Л.И.

, Гребенкина Л.А., Доренская М.А., Власова Б.Я. Окислительный стресс как неспецифические патогенетическое звено репродуктивных нарушений // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2012. Т 32. № 1. С. 58-66. 15. Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л., Муйжнек Е.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 467 с.

Полипы эндометрия (ПЭ) матки занимают важное место в структуре гинекологических заболеваний и представляют актуальную проблему. Эндометриальные полипы являются распространенной патологией женских половых органов среди различных возрастных групп [1–3]. Однако вопрос о причинах возникновения и генезе полипов эндометрия до сих пор остается дискуссионным и во многих аспектах нерешенным [2, 4, 5].

Вместе с тем для клинической практики огромный интерес представляет прежде всего определение преморбидного фона и факторов риска, предшествующих и способствующих развитию полипов эндометрия.

Так, например, при изучении преморбидного фона представляется целесообразным выявлять не только экзогенные (средовые), но и эндогенные факторы риска, которые, по данным литературы, способствуют возникновению полипов эндометрия и во многом определяют характер клинического течения и исход патологии [3, 5, 6].

Признавая очевидность многофакторности этиологии полипов эндометрия матки, можно предположить, что их патогенные эффекты на молекулярном уровне имеют общебиологическую основу, обусловленную процессами свободно-радикального окисления (СРО) в целом и перекисным окислением липидов (ПОЛ) в частности, которые в условиях нормального функционирования организма выступают факторами, регулирующими структурную кинетику тканей, а в патологических условиях на фоне снижения буферной емкости пула компонентов многокомпонентной антиоксидантной системы организма (АОС), напротив, определяют его повреждения [7–9].

Целью работы явилось изучение антиоксидантного статуса организма и маточного кровотока в генезе механизмов развития полипов эндометрия.

Материал и методы исследования. Обследованы 165 женщин репродуктивного возраста, из них 150 с полипами эндометрия и 15 практически здоровых женщин, которые составили контрольную группу.

• Критериями включения в исследование 150 пациенток явились: наличие полипов эндометрия, подтвержденных гистологически, и репродуктивный возраст.
• Клиническими проявлениями патологии в основной группе (150 пациенток с полипами эндометрия) были перименструальные кровянистые выделения из половых путей, обильные и длительные менструации, болевые ощущения различной степени выраженности внизу живота, ациклические кровотечения.
• Критериями исключения больных из исследования являлись: злокачественный патологический процесс в органах репродуктивной системы или другой локализации, гормонпродуцирующие опухоли яичников, миомы матки и аденомиоз, а также беременность и лактация.

Изучались биохимические параметры прооксидантных и антиоксидантных факторов, соотношением которых оценивался антиоксидантный статус пациенток, в частности показатели антирадикальной активности (АРА) и малонового диальдегида (МДА), характеризирующие интенсивность процессов свободно-радикального окисления (СРО) и перекисного окисления липидов (ПОЛ), а также содержания сульфгидрильных (SH) и дисульфидных (SS) групп, аскорбиновой кислоты (АК) и суммы ее окисленных форм (ОФ) с вычислением тиолдисульфидного (SH/SS) и аскорбатного (АК/ОФ) коэффициентов. Наряду с этим определяли концентрацию α-токоферола (α-ТФ) и суммарный интегральный показатель антиоксидантной защиты (ИП АОЗ) в сыворотке крови, характеризирующий состояние пула антиоксидантной системы.

Ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией проводилось с помощью ультразвукового диагностического прибора Sonoline G40 фирмы «Siemens» по стандартному протоколу.

Цветное допплеровское картирование с допплерометрией проводили в маточных, аркуатных, радиальных и базальных артериях. Определяли параметры кровотока (см/с), в частности А – максимальную систолическую скорость, В – конечную диастолическую скорость и С – среднюю скорость кровотока.

Вместе с тем определяли систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР) и пульсации (ПИ) [10].

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала с последующей резекцией основания полипа проводилась с помощью видеоэндоскопического оборудования «Olympus» (Япония).

Морфотип полипов эндометрия определяли в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (1994) опухолей женского полового тракта.

Цифровой материал обработан статистически с использованием пакета прикладных программ «MicrosoftAccess» фирма MicrosoftCorporation (USA) на персональном компьютере IntelCore i-5, 2.4 GHz, 16Gb ОЗУ и портативном компьютере Toshiba. За уровень статистического значения было принято p

Патология эндометрия в постменопаузе: нужен ли ультразвуковой скрининг?

Рак эндометрия занимает 6-е ранговое место среди злокачественных новообразований у женского населения в мире [1, 2]. Известно, что почти 60% аденокарцином эндометрия выявляют у женщин в постменопаузе, причем пик заболеваемости приходится на возраст 55—69 лет.

В России в 2013 г. у женщин возрастной группы 55—69 лет рак тела матки занимал 2-е ранговое место [3].

Факторами риска развития рака эндометрия являются пожилой возраст пациенток (старше 50 лет), ожирение, поздняя менопауза, сахарный диабет, длительная эстрогеновая стимуляция, прием тамоксифена [2].

Ожирение с индексом массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 повышает риск развития рака эндометрия на 200—400% [4] при том, что более 50% женщин в постменопаузе имеют избыточную массу тела. В связи с изложенным онконастороженность в этой возрастной группе является обоснованной.

Рак эндометрия более чем в 95% случаев манифестирует в постменопаузе кровотечением [5]. В этой ситуации первостепенной задачей врача становится исключение или подтверждение злокачественного процесса.

Гистологически рак эндометрия подтверждается примерно у 10% женщин с жалобами на кровотечение в постменопаузе (1—14% по данным разных авторов). Практически в 60% случаев выявляются атрофия эндометрия и примерно с одинаковой частотой — полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия и другие изменения эндометрия доброкачественного генеза [6, 7].

Таким образом, в большинстве случаев причиной кровотечений в постменопаузе являются изменения эндометрия доброкачественного характера.

У женщин с кровотечением в постменопаузе трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза с определением толщины М-эхо служит методом скринингового обследования для исключения патологических процессов в эндометрии.

Верхней границей нормы является толщина М-эха 4 мм, если она ниже этой границы, то вероятность РЭ составляет менее 1% [5, 8], в таких случаях биопсия эндометрия не требуется. Назначение гестагенов для «гормонального кюретажа» в постменопаузе признано нецелесообразным.

В ряде случаев увеличение толщины эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) выявляется у женщин в постменопаузе в отсутствие симптомов заболевания до 10—17% [7]. Однако тактика ведения в таких случаях окончательно не определена.

Цель исследования — повышение эффективности диагностики и лечения патологических процессов эндометрия без кровотечения у пациенток пожилого и старческого возраста, снижение частоты рецидивов этих заболеваний и риска возникновения злокачественных новообразований.

Для оценки частоты и структуры патологических изменений эндометрия у женщин в пожилом и старческом возрасте проанализированы амбулаторные карты 3998 женщин старше 60 лет, прикрепленных к одной из ведомственных поликлиник Управления делами Президента Российской Федерации. В исследование включены 288 (7,2%) пациенток из прикрепленного контингента c подозрением на патологический процесс в эндометрии (ППЭ) по результатам ультразвукового (УЗ) скринингового обследования (М-эхо более 4 мм) без клинической симптоматики.

Все пациентки в 2008—2011 гг.

находились на оперативном лечении в гинекологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента Российской Федерации, госпитализированы для проведения гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием стенок полости матки и цервикального канала, по показаниям — гистерорезектоскопии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием образцов ткани. УЗИ органов малого таза выполняли как с целью диагностики внутриматочных патологических процессов, так и мониторинга результатов проведенного лечения.

• С целью выявления рецидивов патологических процессов в эндометрии (РПЭ) проведен ретроспективный анализ медицинской документации 288 пациенток, выполнены дополнительный сбор анамнеза, анализ результатов УЗИ органов малого таза в динамике, протоколов оперативных вмешательств, а также заключений патогистологических исследований соскобов из цервикального канала и полости матки.
• Следует отметить, что принадлежность к ведомственному контингенту и четкая маршрутизация пациенток имели большое значение для преемственной работы стационарного и амбулаторного звеньев оказания медицинской помощи и повышали статистическую значимость получаемых в ходе исследования данных, так как позволяли прослеживать состояние органов репродуктивной системы пациенток на протяжении многих лет, анализировать методы лечения и оценивать отдаленные результаты.
• Возраст пациенток колебался от 60 до 87 лет (средний возраст — 67,6±5,56 года), средний возраст начала менопаузы — 44,9±6,8 года.

Частота различных ППЭ у женщин пожилого и старческого возраста, находящихся на диспансерном учете, составила 2,5% или 24,8 на 1000 человек. По данным гистологического исследования, у 88 (30,5%) пациенток в постменопаузе, имевших толщину эндометрия более 4 мм, отмечены атрофия эндометрия и отсутствие патологических изменений.

У 200 (69,5%) пациенток выявлена патология, в том числе: субмукозные и интрамурально-субмукозные миомы матки — у 16 (5,5%) пациенток, хронический эндометрит — у 10 (3,5%), чаще всего выявлялись полипы эндометрия — у 184 (63,9%). Гиперплазия эндометрия не выявлена ни в одном случае.

Аденокарцинома эндометрия обнаружена у 6 (2,1%) человек; заболеваемость составила 0,1 на 100 обследованных. Чувствительность и специфичность УЗИ составили 76,4 и 99,2% соответственно [9].

Риск возникновения злокачественных новообразований достаточно высок (около 1 случая на 1000 человек), что диктует важность адекватного обследования и своевременного лечения женщин этой возрастной группы.

Рецидивы ППЭ выявлены у 42 (14,6%) женщин. Впервые выявленные ППЭ в постменопаузе и их рецидивы имели место у 27 (64,3%) женщин, из них у 25 (92,6%) обнаружены железисто-фиброзные полипы эндометрия, у 2 (7,4%) — аденокарцинома.

Впервые выявленные в репродуктивном возрасте или пременопаузе ППЭ с рецидивом в постменопаузе отмечены у 15 (35,7%) женщин, из них у 14 (93,3%) — железисто-фиброзные полипы эндометрия, у 1 (6,7%) — аденокарцинома эндометрия.

В целом из рецидивирующих патологических процессов в эндометрии преобладали железисто-фиброзные полипы эндометрия — 39 (92,9%) случаев.

В 38 (90,5%) наблюдениях, независимо от первично выявленного полипа эндометрия или его рецидива, в строме полипа выражена воспалительная (лимфомакрофагальная, с примесью лейкоцитов и/или плазмоцитов) инфильтрация.

В результате ретроспективного анализа медицинской документации сделан вывод, что одной из ведущих причин (55,6% случаев) рецидивов полипов в изученных наблюдениях явился отказ от применения гистероскопии при проведении раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала.

В 40,1% наблюдений совпала локализация полипов эндометрия, обнаруженных впервые и при их рецидиве.

Анализ лечения рецидивов патологических процессов в эндометрии при повторных госпитализациях выявил преимущества применения индивидуального подхода в профилактике дальнейших рецидивов: в соответствии с показаниями больным проводили гистерорезектоскопию или прицельное удаление полипов эндоскопическими щипцами, электроаблацию эндометрия.

В последующем периоде наблюдения от 3 до 6 лет рецидивов не было. Данные нашего исследования и результаты О.В. Хитрых и соавт. [9, 10] свидетельствуют в пользу пересмотра оперативной техники и преимущественного использования микроинструментов или резектоскопии, а также выполнения обязательной контрольной гистероскопии перед завершением операции.

Аденокарцинома выявлена у 3 (7,1%) пациенток, гиперплазия эндометрия не обнаружена, случаев рака в полипе не выявлено.

Полученные данные превышают частоту аденокарцином эндометрия в общей популяции женщин (около 0,01%), а нарушения дифференцировки эпителия желез в полипах отмечены в 100% таких наблюдений.

На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что больных пожилого и старческого возраста с рецидивирующей патологией эндометрия следует отнести к группе риска развития аденокарциномы эндометрия.

С целью изучения патогенеза железисто-фиброзных полипов эндометрия у пациенток в пожилом и старческом возрасте нами изучено 19 образцов железисто-фиброзных полипов эндометрия: 9 пациенток в период постменопаузы (основная группа) и 10 пациенток в репродуктивном возрасте (группа сравнения).

Применяли иммунопероксидазный метод, используя 6 первичных специфических моноклональных антител к рецепторам эстрогенов, прогестерона, белку Ki-67, ингибитору апоптоза bсl-2, индуктору апоптоза Вах и ферменту ароматазе цитохрома Р450.

Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью одного из общепринятых полуколичественных морфометрических методов, вычисляя коэффициенты экспрессии того или иного антигена.

В результате иммуногистохимического исследования показано, что в ткани железисто-фиброзных полипов эндометрия у пациенток в постменопаузе статистически значимо ниже экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона.

Разницы в экспрессии маркера пролиферации Ki-67 не выявлено (кроме ее повышения в стромальных клетках), но повышение экспрессии bcl-2 в сочетании со снижением Вах указывает на подавление апоптоза.

Кроме того, появление экспрессии АЦР450 указывает на возможность локального повышения концентрации эстрогенов, усиливающих пролиферацию клеток. В условиях подавления апоптоза это повышает риск неопластической трансформации.

В последние годы авторитетные американские и европейские общества акушеров-гинекологов (AAGL, ESGE, SCOG) указывают на отсутствие необходимости в скрининговом УЗИ органов малого таза в постменопаузе в связи с высокой частотой выявления ложноположительных результатов, низкой прогностической ценностью и, как следствие, неоправданными инвазивными вмешательствами у «бессимптомных» пациенток пожилого возраста. Считается, что злокачественные заболевания эндометрия достаточно рано манифестируют маточными кровотечениями [6, 11—13].

Так, в исследовании A. Lev-Sagie и соавт. [14] под наблюдением находились 82 женщины в постменопаузе со случайно выявленным при УЗИ утолщением эндометрия, всем выполнена гистероскопия с выскабливанием стенок полости матки.

По результатам гистологического исследования, у 67 (82%) пациенток выявлены неактивные полипы, у 7 — субмукозные узлы, у 6 — атрофия эндометрия, у 1 — простая гиперплазия, еще у 1 — полип с простой гиперплазией. Ни одного случая сложной гиперплазии или рака эндометрия не было.

При этом обращает на себя внимание частота осложнений оперативного вмешательства — 3,6%: 2 перфорации матки, 1 осложнение интубации.

M. Breijer и соавт. [8] проанализировали 32 статьи и обнаружили 10 исследований с участием 3049 пациенток, не принимавших гормонотерапию, без клинических проявлений. Показано, что у обследованных женщин средняя толщина эндометрия составила 2,9 мм, а распространенность рака эндометрия и атипической гиперплазии эндометрия — 0,62 и 0,59% соответственно.

Авторы считают, что проведение трансвагинального УЗИ имеет диагностическую ценность только у женщин в постменопаузе при наличии кровотечения в связи с клинически последовательным снижением вероятности заболевания по мере приближения к нормативным значениям толщины эндометрия по данным УЗИ.

Для рака эндометрия такое снижение составляет от 10 до 1%, при этом большинство клиницистов настаивают на перепроверке диагноза. Для женщин, не имеющих симптомов заболевания, распространенность рака эндометрия также близка к вышеуказанным параметрам.

По мнению авторов обзора, определение толщины эндометрия в этой популяции малоинформативно и не является методом скрининга с целью выявления рака эндометрия и атипической гиперплазии эндометрия.

W. Wolfman и соавт. [15] изучили материалы публикаций, вышедших с 1970 по 2009 г., о результатах обследования женщин в постменопаузе без аномальных маточных кровотечений, у которых при УЗИ обнаружено утолщение эндометрия.

При детальной оценке информативности, рисков и стоимости диагностического выскабливания авторы пришли к выводу, что применение инвазивных методов исследования только на основании увеличения показателя М-эхо является излишней (неоправданной) процедурой.

Некоторые исследователи придерживаются иной точки зрения. Целью исследования M. Genc и соавт. [16] было уточнение частоты внутриматочной патологии у 283 женщин в постменопаузе, госпитализированных в гинекологическое отделение для проведения гистерэктомии по причинам, не связанным с патологией эндометрия.

По результатам гистологического исследования, у 75,6% из 209 пациенток, не имевших кровотечения в постменопаузе, обнаружена патология полости матки, о которой не подозревали на этапе предоперационной подготовки (гиперплазия эндометрия, полипы, миома матки, аденомиоз, 1 (0,5%) случай аденокарциномы).

У 87,8% из 74 женщин с кровотечением в постменопаузе обнаружена внутриматочная патология, в том числе 13 (17,6%; p=0,0001) случаев рака эндометрия.

Таким образом, патология полости матки может иметь место и у женщин в постменопаузе, не имеющих симптомов заболевания, поэтому авторы настаивают на ежегодном скрининге и консультировании пациенток пожилого и старческого возраста, не дожидаясь у них эпизода кровотечения.

В нашем исследовании у пациенток в постменопаузе с подозрением на ППЭ по данным УЗИ органов малого таза (М-эхо более 4 мм) в отсутствие клинической симптоматики чаще всего выявляли полипы эндометрия (63,9%), атрофию эндометрия (30,5%), которая подтверждена гистологически; частота аденокарциномы составила 2,1%. Риск возникновения злокачественных новообразований достаточно высок, что свидетельствует о важности адекватного обследования и своевременного лечения женщин этой возрастной группы, а также о необходимости скринингового обследования с применением УЗИ.

По данным литературы, как и в нашем исследовании, у пациенток в постменопаузе без клинических проявлений, но с утолщением М-эха (по данным УЗИ) при гистероскопии и гистологическом исследовании выявляются полипы эндометрия.

Логичным является вопрос: нужно ли удалять полипы эндометрия у всех пациенток в постменопаузе? Насколько эта доброкачественная патология с низким риском озлокачествления в популяции в целом опасна для женщин пожилого и старческого возраста? Насколько важно еще на этапе предоперационной подготовки уточнить наличие полипа эндометрия для выбора оптимальной хирургической тактики с целью снижения риска рецидива? Данные литературы [17] достаточно противоречивы, частота рака эндометрия у женщин с полипами эндометрия составляет 0,3—4,8%.

Большинство исследователей настаивают на обращении особого внимания на пациенток в постменопаузе с полипами, проявляющимися маточным кровотечением. Так, E. Ricciardi и соавт. [18] изучали распространенность полипов с атипией у женщин в постменопаузе.

В ретроспективном исследовании проанализированы данные 1027 женщин с полипами эндометрия, средний возраст составил 45,8±10,8 года. Доброкачественные полипы выявлены в 95,8% случаев, предраковые — в 2,67% и с атипией — в 1,54% случаев.

У женщин в постменопаузе (старше 60 лет) и старческом возрасте риск развития рака эндометрия был выше (ОШ 3,05; 95% ДИ 1,54—6,19; p

Риск малигнизации полипов эндометрия: систематический обзор и метаанализ

Актуальность:

Полипы эндометрия — распространенное заболевание. Риск малигнизации зачастую приводит к чрезмерному лечению с высокими затратами и огромному психологическому дистрессу.

• Цель исследования:
• Провести систематический обзор и метаанализ с целью оценки распространенности предраковых и злокачественных поражений у женщин, которым была выполнена гистероскопическая полипэктомия.
• Источник данных:

Был выполнен поиск в электронных базах данных PubMed/MEDLINE и EMBASE для идентификации статей, опубликованных в период с 2000 г. по январь 2019 г.

Стратегия исследования, используемая в Pubmed, была: («полипы» или» полип эндометрия*») и («злокачественность» или «рак» или «гистопатология» или «гистероскопия» или «ультразвук» или «соногистерография»). Тот же поиск был модифицирован для EMBASE.

Критерии включения исследований:

Были включены все обсервационные ретроспективные и проспективные исследования.

Исследования были отобраны для обзора, если они соответствовали следующим критериям включения: предоперационная диагностика доброкачественных полипов эндометрия при ультразвуковом исследовании или гистероскопии, иссечение полипов эндометрия с помощью хирургической гистероскопии, патоморфологическая диагностика доброкачественных полипов или гиперплазии без атипии, или предраковой патологии (атипическая гиперплазия) или злокачественной патологии (рак эндометрия). Кроме того, исследования были включены, если было предоставлено количество или процент субъектов со злокачественными новообразованиями или без них, и если они сообщали данные о менопаузальном статусе и/или кровотечении. Мы исключили данные, представленные исключительно в виде тезисов на национальных и международных конференциях или в виде тематических докладов или обзорных статей, которые не включали оригинальные данные, и документы, опубликованные не на английском языке. Нашим первичным результатом было частота предраковых или злокачественных полипов эндометрия в общей выборке женщин в пременопаузе и постменопаузе, среди женщин с аномальными маточными кровотечениями и без них; а затем — при подгрупповом анализе в соответствии с дизайном исследования, методом диагностики, регионом исследования и календарным годом публикации.

Результаты:

В этот обзор были включены данные в общей сложности 51 исследования по 35345 женщинам. Частота встречаемости злокачественных полипов составила 2,73% (95% ДИ 2,57-2,91) при очень высокой гетерогенности среди исследований. Показатели были ниже у женщин в пременопаузе (1,12%), чем у женщин в постменопаузе (4,93%), и разница была статистически значимой (хи-квадрат=397,21; p