Правосторонняя гемиколэктомия — оперативное вмешательство, направленное на удаление правых отделов толстой кишки (слепая кишка, восходящий отдел толстой кишки, печеночный угол толстой кишки, начальные отделы ободочной кишки). Операция выполняется при патологиях, представляющих риск для жизни пациента.
array(6) { [«ID»]=> string(5) «24287» [«WIDTH»]=> int(500) [«HEIGHT»]=> int(543) [«SRC»]=> string(58) «/upload/sprint.editor/4d1/img-1625553743-1515-135-1234.png» [«ORIGIN_SRC»]=> string(58) «/upload/sprint.editor/4d1/img-1625553743-1515-135-1234.png» [«DESCRIPTION»]=> string(57) «Правосторонняя гемиколэктомия»
}
Показания к проведению операции
Показания к резекции толстой кишки с правой стороны:
- новообразования слепой кишки;
- опухоль входящей ободочной кишки;
- непроходимость кишечника;
- кишечное кровотечение;
- перфорация;
- болезнь Крона, язвенный колит;
- распространенный полипоз;
- осложненный дивертикулез;
- операция в качестве паллиативного лечения — разгрузочные колостомы;
- новообразования начальной части поперечно-ободочной кишки.
К правосторонней гемиколэктомии прибегают при диагностировании необратимых процессов, затрагивающих толстый кишечник и способных привести к серьезным осложнениям.
array(6) { [«ID»]=> string(5) «24288» [«WIDTH»]=> int(400) [«HEIGHT»]=> int(253) [«SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/c2a/img-1625553977-9435-542-98765k4g.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(62) «/upload/sprint.editor/c2a/img-1625553977-9435-542-98765k4g.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(52) «Резекция толстого кишечника»
}
Методы хирургического вмешательства
Диагноз, наличие осложнений, состояние пациента и ряд других факторов влияют на выбор метода, которым будет проведена гемиколэктомия справа.
| Методы операции | Особенности |
| Лапароскопический | Удаление дистальной части подвздошной кишки вплоть до начальных отделов ободочной кишки производится при помощи лапароскопических инструментов, которые вводятся в брюшную полость через проколы передней брюшной стенки |
| Открытый | Удаление правых отделов толстой кишки производится через лапаротомный доступ |
Подготовка к операции
Правосторонняя гемиколэктомия является сложным хирургическим вмешательством, проводимым под общим наркозом. Для сведения всех рисков к минимуму перед операцией обязательно проводится диагностика, включающая сдачу лабораторных анализов и аппаратных обследований.
Подготовка к операции также включает:
- соблюдение диеты, установленной врачом — пациенту рекомендуется принимать калорийную, но не жирную пищу;
- антибиотикотерапия — для предупреждения развития инфекционных заболеваний после операции врач может назначить прием антибиотиков;
- очищение кишечника — вечером перед днем операции пациент принимает слабительное средство или использует очистительные клизмы;
- перед операцией пациенту устанавливают зонд в желудок и мочевой катетер.
В Юсуповской больнице правостороннюю гемиколэктомию проводят высококвалифицированные хирурги. Многолетний опыт работы и применение современного оборудования позволяют специалистам успешно провести операцию.
array(6) { [«ID»]=> string(5) «24284» [«WIDTH»]=> int(0) [«HEIGHT»]=> int(0) [«SRC»]=> string(90) «/upload/resize_cache/sprint.editor/86d/1200_2000_1/img-1625553382-4759-419-portfolio-3.jpg» [«ORIGIN_SRC»]=> string(65) «/upload/sprint.editor/86d/img-1625553382-4759-419-portfolio-3.jpg» [«DESCRIPTION»]=> string(37) «Проведение операции»
}
Как проходит операция
В Юсуповской больнице операции на толстом кишечнике проводятся в отделении абдоминальной хирургии высококвалифицированными специалистами, имеющими многолетний опыт по выполнению хирургического лечения малоинвазивными методами.
Ход лапароскопической операции:
- Пациента вводят в состояние общего наркоза.
- Хирург делает несколько проколов.
- Введение через проколы лапароскопа и инструментов.
- Врач выполняет резекцию толстой кишки.
- Соединение культи толстой и начала подвздошной кишки.
- Наложение швов.
Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия в зависимости от сложности патологии может длиться от 1 до 3 часов. При лечении рака одновременно с резекцией толстой кишки удаляют близко расположенные лимфоузлы.
Записаться на прием в Юсуповскую больницу
Любое хирургическое вмешательство — риск для здоровья и жизни пациента, поэтому к выбору клиники всегда нужно подходить с особой ответственностью. Правосторонняя гемиколэктомия в Юсуповской клинике проводится лапароскопическим методом.
Малоинвазивное хирургическое вмешательство позволяет:
- значительно уменьшить травмирование тканей;
- избежать значительных разрезов;
- провести операцию с максимальной точностью манипуляций;
- снизить риск осложнений;
- ускорить и облегчить реабилитацию.
Врачи Юсуповской больницы в Москве проводят широкий спектр хирургических операций абдоминального типа и предлагают все необходимую помощь пациентам в поддержке в реабилитационный период.
Правосторонняя гемиколэктомия в клинике Humanitas
Правосторонняя гемиколэктомия – это хирургическая операция по удалению правой половины толстой кишки и частично тонкой кишки. Данная манипуляция чаще всего проводится при наличии злокачественного новообразования в ободочной кишке, но при необходимости область оперирования может быть увеличена.
Наряду с лапароскопическим методом и операцией Гартмана правосторонняя гемиколэктомия является крайне эффективным методом лечения рака в правых отделах ободочной кишки. Кроме того, операция может применяться при завороте слепой кишки и дивертикулярной болезни.
Техника проведения операции во многом зависит от специфики конкретного заболевания, таких как общее состояние узлов, кровоснабжение, расположение злокачественных новообразований и т.д.
В клинике Humanitas данная операция проводится квалифицированными врачами с применением технологичного оборудования, что обеспечивает высокие показатели выживаемости, быстрое и безболезненное восстановление после хирургического вмешательства.
Подготовка и проведение операции
Хирургическому вмешательству предшествует тщательная диагностика. Пациент предварительно за 2-3 суток переводится на стационар, где проходит обследование. Оно включает в себя:
- анализ мочи и крови;
- анализы на ВИЧ, сифилис и гепатит;
- ЭКГ и флюорография;
- Ирригоскопия и колоноскопия.
Если у человека есть хронические заболевания, это обязательно учитывается при проработке программы лечения, так как могут быть противопоказания и особые требования к проведению правосторонней гемиколэктомии в конкретном случае.
Несколько дней пациент обязательно должен получать калорийную пищу без шлаков. Назначаются антибиотики, чтобы исключить инфицирование. За день до операции прием пищи прекращается, пациенту дают слабительное и ставят очистительные клизмы. Уже перед оперированием устанавливается мочевой катетер и зонд в желудок. После этого начинается сама операция.
Брюшная полость послойно вскрывается, врач осматривает внутренние органы, чтобы обнаружить или исключить другие патологии. Рассекаются связки и брюшина, выполняется подготовка кишки к удалению. Осуществляется удаление, толстая и тонкая кишка сшиваются. Способы сшивания отличаются в зависимости от специфики хирургического вмешательства в конкретном случае:
- Бок в бок.
- Конец в бок.
- Конец в конец.
После ушивания толстой и тонкой кишки проводится ушивание окна в брюшине и послойно ушивается передняя брюшная стенка.
Операция достаточно серьезная и требует внимательного проведения каждого шага. Поэтому в клинике Humanitas к ее осуществлению привлекаются ведущие хирурги с многолетним опытом проведения малоинвазивных и классических операций. Плюс нередко используется роботизированная ассистирующая техника, обеспечивающая высочайшую точность каждой манипуляции.
Возможные осложнения и восстановление после операции
Благодаря комплексной предварительной диагностике и подготовке, а также применению самых последних технологий, специалисты Humanitas существенно минимизируют риски возникновения осложнений после операции. Однако некоторые все же могут возникнуть:
- инфекционные осложнения, среди которых нагноение раны или перитонит;
- несостоятельность анастомоза;
- кровотечение;
- паретическая непроходимость кишечника.
В случае обнаружения данных и других осложнений врачи принимают соответствующие меры, чтобы оперативно устранить последствия и способствовать более быстрому восстановлению пациента.
Что касается восстановительного периода, то он приблизительно тот же, что и при других хирургических вмешательствах.
Весь первый день и иногда часть следующего пациент находится в отделении интенсивной терапии, где он постоянно под наблюдением специалистов на случай непредвиденных обстоятельств.
Далее, когда состояние нормализуется, его переводят в обычную палату, где полторы-две недели пациент продолжает восстановление под наблюдением врачей. После этого следует выписка, а на полное восстановление требуется еще полтора-два месяца.
Если правосторонняя гемиколэктомия проводилась для удаления злокачественного новообразования, практически во всех случаях дополнительно проводится химиотерапия. В относительно редких случаях может потребоваться наложение костоломы с последующим обучением в специальных стома-центрах.
Сегодня сеть частных клиник Humanitas – ведущие учреждения Италии, предлагающие своим пациентам данную операцию. В том числе услуги предоставляются иностранным гражданам, пользующимся преимуществами медицинского туризма Западной Европы. Индивидуальный подход, качество и высочайшая ответственность перед каждым пациентом гарантируется.
+7 (925) 838-80-85 – лечение в Клиническом институте Хуманитас в Милане
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Гемиколэктомия: правосторонняя, левосторонняя, ход операции, последствия — Онкоцентр «Добрый прогноз»
Еременко Максим АлександровичКоцубанов Константин ВикторовичКлиника «Добрый прогноз»
Гемиколэктомия проводится в случае следующих заболеваний:
- рак толстого кишечника — в зависимости от локализации новообразования различают правостороннюю и левостороннюю гемиколэктомию. [1] Сложность операции связана с характером кровоснабжения кишечника, необходимостью удаления большого количества регионарных лимфатических узлов и большей прочностью анастомоза, накладываемого на поперечную ободочную кишку;
- кишечная непроходимость;
- полипоз кишечника;
- болезнь Крона.
Противопоказанием выступает обусловленная различными причинами (стадия и тяжесть протекания онкозаболевания, тяжелое состояние пациента и другие) неоперабельность.
В случае гемиколэктомии правила подготовительного этапа практически не отличаются от других оперативных вмешательств на толстом кишечнике. Пациента госпитализируют за два-три дня до даты операции и проводят следующие обследования:
- общий и биохимический анализы крови и мочи;
- анализы на наличие инфекционных возбудителей (гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис);
- ЭКГ;
- флюорография;
- ирригоскопия;
- колоноскопия.
Кроме того, пациент должен предоставить медицинские заключения и результаты предыдущих обследований по имеющимся у него соматическим заболеваниям.
В зависимости от результатов проведенных обследований пациенту проводится терапия, направленная на устранение анемии, нарушений водно-электролитного баланса и других расстройств, препятствующих успешной операции и восстановлению после нее. Также за несколько дней до оперативного вмешательства, с целью предупреждения развития в послеоперационный период инфекционных воспалений, обязательно проводится курс антибиотикотерапии.
Большое значение имеет проведение перед операцией очистки кишечника с помощью приема слабительных медикаментозных препаратов и постановки очистительных клизм.
Непосредственно перед началом оперативного вмешательства пациенту устанавливается мочевой катетер и желудочный зонд. [2]
Выделяют два вида операции:
- правосторонняя гемиколэктомия — проводится резекция заключительного фрагмента подвздошной кишки, удаляется слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб и треть поперечной ободочной;
- левосторонняя гемиколэктомия — удаление части поперечной ободочной, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной и верхней трети сигмовидной кишки.
Рассмотрим разновидности операции подробно.
- Гемиколэктомия справа — операция проводится как лапароскопически, так и с помощью лапаротомного доступа. [3] При лапаротомной операции производится срединный разрез брюшины, брюшная полость тщательно исследуется на предмет наличия патологий. После этого последовательно перевязываются и иссекаются связки, магистральные кровеносные сосуды, брыжейка и петли кишечника. Затем начинается следующий этап процедуры — формирование анастомоза между конечным участком подвздошной (тонкой) и ободочной (толстой) кишок. Завершающим этапом операции является закрытие отверстия в брюшине и послойное ушивание передней стенки брюшины.
- Левосторонняя гемиколэктомия, техника проведения — может проводиться лапаротомическим (открытым) и лапароскопическим (закрытым) способами. [4] При полостной лапаротомической операции производится срединный разрез брюшины. Лапароскопическая левосторонняя гемиколэктомия проводится через небольшие разрезы брюшной стенки, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера, передающая на монитор изображение операционного поля. Пораженные и прилегающие к ним участки толстой кишки резецируются, накладывается межкишечный анастомоз. В некоторых случаях требуется выведение кишечной стомы. Длительность процедуры составляет 1,5-3 часа. [5]
Чаще всего после проведения гемиколэктомии развиваются такие осложнения: [6]
- Перитонит — различают два вида развивающегося после операции перитонита: возникающий при отсутствии повреждения целостности анастомоза и развивающийся вследствие недостаточной прочности швов анастомоза. При условии проведения антибиотикотерапии в предоперационный период, перитонит в процессе вмешательства и после него возникает относительно нечасто. В случае нарушения швов анастомоза клинические симптомы появляются через 3-5 дней после вмешательства. К признакам перитонита относятся выраженный болевой синдром, высокая температура, тошнота, рвота. Если у пациента выявлен перитонит, показано срочное проведение лапаротомной операции, в ходе которой устраняются причины развития патологии.
- Кровотечения.
- Нарушения целостности (несостоятельность) анастомоза.
- Кишечная непроходимость.
На протяжении суток после вмешательства пациент находится в реанимационном отделении, в палате интенсивной терапии. При стабилизации состояния (примерно через 1-2 дня) его переводят в общую палату.
Для ускорения процесса восстановления функций систем и органов рекомендуется по возможности раньше подниматься с постели, прохаживаться по палате, поддерживать активность и подвижность. При активном режиме значительно сокращается вероятность развития таких осложнений, как пневмония, формирование тромбов и других.
При нормальном протекании послеоперационного периода пациента выписывают из клиники через 7-10 дней.
После проведения хирургического лечения пациент должен соблюдать диету, сходную с таковой при других видах операций на кишечнике. [7]
В рацион включаются такие продукты:
- нежирные кисломолочные продукты;
- протертые каши;
- овощные супы-пюре;
- тушеные и запеченные овощи и фрукты (особенно рекомендуется ежедневно съедать печеное яблоко);
- отварные или приготовленные на пару блюда из нежирных сортов мяса и рыбы;
- некрепкий чай с молоком;
- кисели, компоты, отвар из шиповника, разбавленные соки.
- M.G. Pramateftakis / Optimizing colonic cancer surgery: high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy // Techniques in Coloproctology November 2010, Volume 14, Supplement 1, pp 49–51. https://doi.org/10.1007/s10151-010-0609-9
- https://www.healthline.com/health/hemicolectomy#2
- Wah-Siew Tan, Min-Hoe Chew, Boon-Swee Ooi, Kheng-Hong Ng, Jit-Fong Lim, Kok-Sun Ho, Choong-Leong Tang, Kong-Weng Eu / Laparoscopic versus open right hemicolectomy: a comparison of short-term outcomes // International Journal of Colorectal Disease, November 2009, 24:1333. https://doi.org/10.1007/s00384-009-0743-x
- E. Lezoche, F. Feliciotti, A. M. Paganini, M. Guerrieri, A. De Sanctis, S. Minervini, R. Campagnacci / Laparoscopic vs open hemicolectomy for colon cancer // Surgical Endoscopy, April 2002, Volume 16, Issue 4, pp 596–602. https://doi.org/10.1007/s00464-001-9053-2
- Karl A. Zucker / Laparoscopic Left Hemicolectomy and Sigmoidectomy // Laparoscopic Surgery of the Abdomen https://doi.org/10.1007/0-387-21780-0_41
- Kirchhoff, P., Clavien, P. & Hahnloser, D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf Surg 4, 5 (2010) https://doi.org/10.1186/1754-9493-4-5
- https://www.webmd.com/ibd-crohns-disease/ulcerative-colitis/what-is-hemicolectomy#1
Гемиколэктомия
Данное вмешательство применяется при лечении рака ободочной кишки и других заболеваний (болезнь Крона, кишечная непроходимостью полипоз и пр.). Операция проводится только по медицинским показаниям, когда другие методики лечения патологии бессильны.
Гемиколэктомия имеет ряд противопоказаний:
- наличие метастаз;
- тяжёлое состояние пациента;
- системные заболевания внутренних органов;
- острая инфекция;
- сахарный диабет в тяжёлой форме.
Подготовка к операции
Перед операцией пациенту потребуется сдать анализы и пройти некоторые инструментальные исследования, включающие:
- общий и биохимический анализы крови;
- общий анализ мочи;
- коагулограмму (тест на свёртываемость крови);
- анализы на наличие инфекций (гепатиты, сифилис, ВИЧ);
- рентген груди;
- УЗИ брюшной полости.
- При необходимости, помимо лечащего врача, пациента проконсультируют и другие профильные специалисты.
- Накануне операции врач составит для пациента специальную диету, состоящую из белков и витаминов, и исключающую продукты с клетчаткой.
- За пару дней до проведения гемиколэктомии будет начато очищение кишечника (слабительные и клизмы) и подавление кишечной микрофлоры (антибиотики).
- В день операции любая пища, а также питьё запрещены.
Ход операции
Гемиколэктомия проводится под общим наркозом. В ходе вмешательства хирург сделает разрез, осмотрит брюшную полость на наличие других патологий и метастаз, мобилизует кишечник (перевяжет кровоснабжающие сосуды и придаст подвижность кишке), а затем удалит участок толстой кишки. После резекции будет произведён анастомоз (соединение) стенок кишечника.
Помимо открытой гемиколэктомии, в настоящее время резекции толстой кишки часто проводятся лапароскопически с помощью специального оборудования.
Доступ к оперируемому участку осуществляется через 4-5 небольших разреза на передней брюшной стенке. Иногда при больших размерах злокачественной опухоли и по других причинам провести полностью лапароскопическую операцию невозможно. В таких случаях хирург производит расширение лапароскопического прокола, кишка выводится наружу и операция продолжается открытым способом.
Восстановление
После операции пациента переводят в стационар для постоянного наблюдения за ходом восстановления.
В первые два дня пациент будет питаться через зонд. Затем разрешается жидкая пища. При отсутствии осложнений твёрдая пища может быть включена в рацион на 7-8 день после операции.
Выписка обычно производится через 2 недели после вмешательства, однако строгие ограничения по питанию остаются. Обычно для полной адаптации требуется не менее полугода.
Нередко гемиколэктомия является единственным шансом пациента на выздоровление. Данное вмешательство относится к категории сложных процедур, требующих повышенного внимания, опыта и мастерства хирурга. Доверьте своё здоровье профессионалам — приходите на приём в медицинский центр «СМ-Клиника».
Лапароскопическая гемиколэктомия по поводу онкологического заболевания у больной с трансплантированной почкой
В наши дни нет уже ни одного направления хирургии, где бы не использовался лапароскопический доступ. Не являются исключением и оперативные вмешательства у пациентов с трансплантированной почкой.
Число таких людей, попадающих в поле зрения специалистов ГКБ № 52 и получающих в дальнейшем здесь медицинскую помощь всех видов и по всем направлениям, с каждым годом увеличивается.
Это связано с тем, что нефрология — основной профиль больницы 52, здесь лечатся пациенты с различными заболеваниями почек на всех их стадиях, работает отделение патологии трансплантированной почки. Эта категория пациентов частично определяет и специфику работы хирургической службы больницы.
Преимущества малоинвазивных лапароскопических операций у таких пациентов очевидны. Использование лапароскопического доступа позволяет с минимумом осложнений выполнять оперативные вмешательства на брюшной и грудной полостях, забрюшинном пространстве.
Важной является и правильная послеоперационная реабилитация, позволяющая в короткий срок госпитализации добиться ранней активизации, снизить болевые ощущения, что важно для соматически ослабленных пациентов с высокой степенью риска нарушения почечной функции.
В июне 2019 года в 1 хирургическом отделении выполнена лапароскопическая операция по удалению правой половины ободочной кишки с лимфодиссекцией (правосторонняя гемиколэктомия) по поводу рака правой половины ободочной кишки у пациентки с трансплантированной в январе 2019 года левой почкой.
Больная А., 51 г., поступила в хирургическое отделение с диагнозом: рак восходящей ободочной кишки, кишечное кровотечение. Пациента страдала хронической анемией, в связи с чем амбулаторно была проведена колоноскопия, выявлена опухоль толстой кишки. К онкологам не обращалась.
В последние месяцы женщина отмечала слабость, снижение массы тела, периодически выделение крови из заднего прохода. В анализах крови: гемоглобин — 79 г/л. В связи с рецидивами кровотечения направлена на госпитализацию в 1 хирургическое отделение.
В отделении проводилась консервативная гемостатическая терапия, однако в связи с рецидивами кишечных кровотечений из опухоли пациентка была оперирована в срочном порядке по жизненным показаниям.
Абсолютных противопоказаний к выполнению оперативного вмешательства не выявлено, но с учетом сопутствующих заболеваний, постоянной иммуносупрессивной терапии после пересадки почки и предполагаемого объема операции риск хирургического вмешательства расценивался как крайне высокий.
Проведена операция: лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия с лимфодиссекцией D2. Послеоперационный период у пациентки протекал без осложнений. В первый же день после операции пациентка активизирована.
Гемиколэктомия — это операция удаления правой или левой половины толстой кишки. При раке толстой кишки в сочетании с обязательной адекватной лимфодиссекцией относится к радикальным операциям, проводимым по жизненным показаниям.
Комментарий оперирующего хирурга, заместителя главного врача ГКБ № 52 по хирургической помощи Мударисова Р. Р.:
— Пациенты после трансплантации органов — особая, уязвимая группа, и наша пациентка не исключение.
Риски осложнений были обусловлены сложным оперативным вмешательством — большой объем резекции при раке толстой кишки на фоне посттрансплантационной иммуносупрессивной терапии и наличия трансплантированной почки, значительно изменившей анатомию брюшной полости.
Но мы справились. Активизация в 1-е сутки, выписана на 6-е. Правосторонняя гемиколэктомия была выполнена с наложением первичного анастомоза, противопоказаний к этому не было.
Большие абдоминальные, в том числе онкологические операции у трансплантированных пациентов следует выполнять только в специализированных учреждениях, имеющих опыт ведения нефрологических пациентов.
Сочетание высокотехнологичных методов онкохирургических операций с качественным периоперационным ведением совместно с нефрологами позволяет успешно оказывать помощь этой категории больных с колоректальным раком.
Хирургическая бригада: Хирург: Мударисов Р. Р. Ассистенты: Мноян А. Х., Фоломина Т. Е. Операционная сестра: Борисова О. Н. Анестезиолог: Воробьев А. А. Медицинская сестра-анестезист: Сотникова Н. В.
Лапароскопические технологии в колопроктологии — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов
УДК 616.345-089
Проанализирован опыт применения лапароскопических вмешательств у 78 пациентов с новообразованиями толстой кишки, хроническим колостазом, полнослойным ректальным пролапсом, язвенным колитом и значительными травматическими повреждениями прямой кишки. Отражена специфика выполнения лапароскопических операций в зависимости от вида патологии.
Приведен анализ причин конверсий и возникших послеоперационных осложнений. Показано, что использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии обеспечивает выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств при разнообразной патологии толстой кишки.
При этом лапароскопические операции менее травматичны и легче переносятся пациентами.
Laparoscopic technologies in сoloproctology
The application of laparoscopic interventions in 78 patients with tumors of the large intestine, constipation syndrome, a full thickness rectal prolapse, ulcer colitis and severe traumatic injuries of the rectum were analyzed. Specifics of laparoscopic surgical performance depending on type of pathology were reflected.
An analysis of the causes for conversions and postoperative complications was performed. It is shown that the use of laparoscopic technologies in colorectal surgery provides an adequate performance of surgical interventions in patients with different diseases of the large intestine.
In addition, laparoscopic operations are less traumatic and more easily tolerated by patients.
За последние два десятилетия лапароскопические технологии активно внедряются в повседневную хирургическую практику.
Эффективность их использования в колоректальной хирургии доказана во многих крупных международных рандомизированных исследованиях [1-3].
При этом значительный опыт эндоскопических вмешательств на толстой кишке в России накоплен лишь в единичных крупных медицинских центрах [4-5].
- Цель работы
- Анализ опыта выполнения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии.
- Материалы и методы исследования
Лапароскопические оперативные пособия использованы в лечении 78 пациентов с патологией толстой кишки, находившихся под наблюдением в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ за период с 2007 по 2012 г. Мужчин было 36 (46,2%), женщин — 42 (53,8%). Средний возраст составил 48±7,4 года.
https://www.youtube.com/watch?v=4UjDVmGXeXA
Большинство пациентов (79,5%) оперированы по поводу новообразований различных отделов толстой кишки. У 59 (95,2%) из них новообразование было представлено аденокарциномой толстой кишки, у 3 (4,8%) — стелящимися ворсинчатыми аденомами, удаление которых при колоноскопии не представлялось возможным.
В 6 (7,7%) наблюдениях лапароскопические вмешательства выполнены у пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной формами хронического колостаза, резистентного к неоднократному продолжительному комплексному консервативному лечению.
У 4 (5,1%) пациентов с полнослойным ректальным пролапсом выполнена лапароскопическая ректопексия. Тотальное поражение толстой кишки при неспецифическом язвенном колите (НЯК), резистентном к гормональной терапии, стало показанием к оперативному лечению у 3 (3,85%) пациентов.
В 3 (3,85%) наблюдениях операции выполнялись по поводу значительных травматических повреждений прямой кишки.
Для оперативных вмешательств использовали лапароскопическую стойку фирмы Karl Storz (Германия) и стандартный набор инструментов. В ходе мобилизации кишки использовали монополярный и биполярный коагуляторы, а также аппараты ForceTriad (Valleylab) и Ultracision (Johnson & Johnson).
Результаты исследований
В группе пациентов с колоректальными новообразованиями радикальные лапароскопически-ассистированные вмешательства выполнены у 35 (56,5%) больных: без региональных и отдаленных метастазов — 31 и с региональными метастазами — 4 пациентов.
Опухоль в правом фланге ободочной кишки локализовалась у 11(31,4%) пациентов, в левом фланге — у 21 (60%), в прямой кишке — у 3 (8,6%).
Притом в одном наблюдении операция выполнялась по поводу синхронных опухолей проксимальной трети сигмовидной кишки и рекосигмоидного отдела.
При выполнении лапароскопически-ассистированной правосторонней гемиколэктомии использовали 4 или 5 портов (1 — 12 мм, 1 — 10 мм и 2 или 3 — 5 мм). Проводили ревизию брюшной полости, мобилизацию правого фланга ободочной кишки с клипированием и пересечением сосудов (a. и v.ileocolica, a.colica dextra и правой ветви a.colica media).
Наложение анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишками производили через среднесрединный минилапаротомный разрез. В 6 случаях анастомоз «конец-в-бок» накладывался вручную, а в 5 — анастомоз «бок-в-бок» был наложен с помощью линейного степлера.
Средняя продолжительность лапароскопического этапа составила 135±25 минут, открытого этапа — 86±18 минут.
При аденокарциноме средней и дистальной третей сигмовидной кишки выполняли лапароскопически-ассистированную сигмоидэктомию. В 11 случаях операцию закончили десцендоректоанастомозом «конец-в-конец» и в 1 случае после резекции опухоли — наложением одноствольной десцендостомы в связи с наличием обтурационной толстокишечной непроходимости.
Лапароскопический этап проводили через 4 порта (1 — 10 мм, 1 — 12 мм и 2 — 5 мм). Он включал в себя ревизию брюшной полости, выполнение аорто-подвздошной лимфодиссекции в стандартном объеме с клипированием и пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной, нисходящей ободочной кишок и, при необходимости, селезеночного изгиба ободочной кишки.
Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 122±26 минут. Через нижнесрединную лапаротомию протяженностью 7-9 см резецировали мобилизованный сегмент кишки с наложением ручного анастомоза «конец-в-конец» у 7 пациентов, а у 4 пациентов анастомоз формировался аппаратным степлерным швом с использованием циркулярного сшивающего аппарата.
Общая продолжительность операции при ручном наложении анастомоза составила 160±15 минут, при аппаратном — 135±25.
При других локализациях опухоли в селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке в 9 случаях выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзоректоанастомоза.
В ходе лапароскопического этапа в отличие от сигмоидэктомии дополнительно устанавливали 5 мм троакар в левой подвздошной области, а в ходе операции дополнительно мобилизовали дистальную треть поперечной ободочной кишки с резекцией большого сальника.
Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 136±24 минут. Операцию завершали наложением ручного (5) или аппаратного (4) трансверзоректоанастомоза.
При локализации опухоли в прямой кишке в 2 наблюдениях выполнена лапароскопически-ассистированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и в 1 случае — передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного десцендоректоанастомоза.
Конверсия выполнена в 5 (14,3%) случаях. В 1 наблюдении она была обусловлена кровотечением из сосуда брыжейки сигмовидной кишки, возникшим при ее выделении.
В 4 случаях конверсия связана с техническими трудностями, обусловленными: наличием спаечного процесса (1), прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани (2) и баллонообразным расширением ободочной кишки в связи с хронической обтурационной толстокишечной непроходимостью (1).
Симптоматические операции выполнили у 27 (43,5%) пациентов. Притом в 25 наблюдениях данный вид вмешательства был обусловлен нерезектабельностью опухоли в связи с обширной инвазией в соседние органы и ткани, а также наличием множественных отдаленных метастазов в печени и канцероматозом брюшины.
У 2 пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью лапароскопически-ассистированное превентивное вмешательство выполнено с целью разрешения непроходимости и подготовки пациента к радикальной операции с наложением анастомоза, к которой прибегали через 10-14 суток, не выписывая больного из клиники.
В ходе симптоматических вмешательств проводили лапароскопическую ревизию брюшной полости, забор выпота из брюшной полости для цитологического исследования, взятие биопсии опухолевой ткани. Кроме того устанавливали наиболее подходящий сегмент кишки для выведения двуствольной стомы, при необходимости проводили его мобилизацию.
Стому выводили через минилапаротомный разрез в проекции мобилизованной кишки. Средняя продолжительность операции — 98±14 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 8,2.
У 4 из 6 пациентов, оперированных по поводу хронического колостаза, обусловленного долихоколон и синдромом Пайра, выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. Для этого использовались 5 троакаров (3 — 10 мм, и 2 — 5 мм).
Мобилизацию толстой кишки начинали с формирования окна в брыжейке подвздошной кишки в области илеоцекального перехода. Дальнейшую мобилизацию производили вдоль стенки ободочной кишки с помощью аппарата ForceTriad, что практически не требовало выполнения клипирования магистральных сосудов.
Удаление препарата и наложение илеосигмоанастомоза проводили через нижнесрединный лапаротомный разрез протяженностью 5-8 см. Средняя продолжительность операции составила 235±35 минут. Интраоперационных осложнений не было. В двух случаях хронический колостаз был обусловлен наличием мегадолихосигмы с заворотами в анамнезе.
При этом была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по стандартной методике с формированием анастомоза между проксимальным и дистальным отделами сигмовидной «конец-в-конец». Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдали.
Результаты оперативного лечения больных с хронической констипацией расценены нами как хорошие. У всех пациентов отмечено восстановление регулярного самостоятельного стула и работоспособности.
При выпадении прямой кишки выполняли лапароскопическую заднепетлевую ректопексию с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Для этого использовали 4 троакара (2 — 10 мм и 2 — 5 мм).
Лапароскопическим доступом выполняли традиционную для ректопексии мобилизацию прямой кишки, шовную фиксацию полипропиленовой сетки к продольной связке крестца с последующей фиксацией к ней прямой кишки в положении тракции из малого таза.
Для предотвращения возможного сужения прямой кишки и сохранения ее эвакуаторной функции подшивание подтянутой прямой кишки к сетке проводили справа и слева на разном уровне, разводя концы сетчатой ленты по вертикали на 3-4 см.
Средняя продолжительность операции составила 145±20 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, на отдаленных сроках рецидивов ректального пролапса не было.
При неспецифическом язвенном колите в двух наблюдениях использовали двухэтапное хирургическое лечение с применением лапароскопических технологий. На первом этапе выполняли лапароскопическую тотальную колэктомию с одноствольной илеостомией.
Через 6-8 месяцев в ходе второго этапа проводили лапароскопическое закрытия одноствольной илеостомы с наложением аппаратного илеоректоанастомоза «бок-в-бок».
В одном наблюдении в ходе лапароскопической тотальной колэктомии у пациента с хроническим непрерывным течением НЯК, гормонорезистентной формой, вынуждены были прибегнуть к конверсии из-за наличия плотного воспалительного инфильтрата с микроабсцессами, локализовавшегося в селезеночном изгибе ободочной кишки.
У трех пациентов с травмами прямой кишки использование лапароскопии позволило исключить повреждение внутрибрюшинной ее части, а также сочетанных повреждений других органов брюшной полости.
Кроме того, использование видиолапароскопической техники значительно упростило выведение двуствольной колостомы за счет визуализации наиболее подвижного участка кишки, либо при необходимости эндоскопической его мобилизации.
Послеоперационный период при лапароскопических вмешательствах протекал легче, чем после аналогичных открытых. На вторые сутки больным разрешали вставать. Восстановление кишечной перистальтики также отмечено на вторые сутки после операции. Наркотические анальгетики в послеоперационный период не назначались.
Применение ненаркотических анальгетиков ограничивалось в среднем 4±1,5 дня. Средний послеоперационный койко-день для радикальных вмешательств по поводу колоректального рака составил 9,4±2,2. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3 (3,8%) пациентов.
В одном случае сформировался абсцесс брюшной полости, потребовавший пункционного дренирования под контролем УЗИ, в другом у пожилого пациента развилась пневмония.
В раннем послеоперационном периоде после субтотальной колэктомии с илеоректоанастомозом по поводу хронического колостаза развилась кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. Причиной стал перекрут подвздошной кишки вокруг своей оси.
Для профилактики подобного осложнения в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход брыжейки подвздошной кишки через минилапаротомный доступ перед наложением анастомоза. Летальных исходов после применения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии не было.
Таким образом, использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии позволяет выполнять полноценную ревизию органов брюшной полости, адекватные по объему хирургические вмешательства при наиболее распространенных колоректальных заболеваниях, способствует раннему восстановлению кишечной перистальтики и ранней активизации больных, уменьшает послеоперационный койко-день, а также уменьшает количество эксплоративных лапаротомий.
Е.В. Можанов, А.Ф. Шакуров, О.Ю. Карпухин
- Казанский государственный медицинский университет
- Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
- Можанов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 1
Литература:
1. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched case-control study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. — 2009. — № 39 (12) — P. 1040-1045.
2. Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S. et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial. // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — № 14 (1). — P. 109-117.
3. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. Laparoscopic versus open colectomy for TNM stage III colon cancer: results of a prospective multicenter study in Italy // Surgery Today. — 2012. — № 42 (11). — P. 1071-1077.
4. Разбирин В.Н., Бутенко А.В. Функциональные результаты открытой и лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Онкохирургия. — 2012. — № 1.— С. 33.
5. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А. Техника лапароскопических операций при раке толстой кишки // Практическая онкология. — 2005. — № 2 (6).— С. 81-91.