Эндометриоз это острейшая проблема общей гинекологии. Распространение эндометриоза в современной популяции носит почти катастрофический характер, что придаёт этому заболеванию уже социальное значение. Ежегодно эндометриоз выявляется у тысяч молодых и красивых женщин, которые вынуждены страдать из-за болей и бесплодия.
Затянуты сроки постановки правильного диагноза. До сих пор нет единства в стратегии лечения пациентов с эндометриозом среди самих медиков. Наиболее результативным методом лечения является лапароскопическая хирургия, но сложность этих операций весьма велика.
Сопутствующие риски, продолжительность операций и высокая себестоимость делает эту хирургию малодоступной.
Лапароскопическая хирургия открыла новую эру в лечении эндометриоза. Это непростая хирургия, если выполнять полноценные радикальные операции. Однако именно она позволяет получить хорошие результаты.
Более 80% пациентов избавляются от болевого синдрома и необходимости систематического приёма анальгетиков. В хорошей возрастной группе до 50% адекватно прооперированных пациентов могут получить спонтанную беременность.
Вероятность рецидива заболевания также обратно пропорциональна качеству первичной хирургии и на самом деле не так велика. Даже без приёма гормональных препартов.
В конце концов ЭКО может стать хорошим решением для пациентов, у которых даже после операции не наступает самостоятельная беременность. Но и вероятность благоприятного исхода ЭКО тоже во многом зависит от качества и аккуратности хирургической подготовки.
Стоит ли сразу идти на ЭКО при бесплодии обусловленном эндометриозом? Я думаю нет. И прежде всего потому, что и ЭКО не даёт стопроцентной гарантии никому.
Что делать после неудачных попыток? Возвращаться на «исходную точку» к лапароскопии? Но очень жалко временных ресурсов, которые так дороги в этой ситуации.
Не нужно менять некую рациональную последовательность лечения: в первую очередь имеет смысл позаботиться о своём здоровье и вылечиться от эндометриоза. Не стоит упускать шанс получить беременность как на заслуженный результат лечения.
Ведь самостоятельная беременность является индикатором общего репродуктивного здоровья женщины, на забывайте. И разве можно пренебрегать шансом на самостоятельную беременность после хирургии. В конце концов успехом лечения является сумма всех реализованных возможностей. Одного ЭКО может оказаться недостаточно.
Мы знаем об эндометриозе много, однако недостаточно. Из всех существующих теорий возникновения этого заболевания ни одна пока не удовлетворяет современную практическую медицину.
Мы хорошо изучили многообразие форм и соответствующих клинических проявлений, стадии патологического процесса, но что запускает развитие заболевания? Где слабое звено, на которое можно было бы воздействовать в целях предупреждения болезни? Почему кто то болеет эндометриозом, а кто то нет? И, самое главное, как эндометриоз мешает наступлению беременности — до сих пор не ясно.
Эндометриоз – это боль. Боль накануне или во время менструации, при физической нагрузке, занятиях спортом, половом акте. Боль изматывающая, снижающая трудоспособность, ухудшающая качество жизни, наконец инвалидизирующая пациентку.
Эндометриоз – это бесплодие. Как фактор, стойко препятствующий наступлению беременности, эндометриоз занимает лидирующую позицию, особенно среди жителей крупных городов.
Эндометриоз – это заболевание, диагностика которого до сих пор вызывает серьёзные проблемы у большинства врачей амбулаторного звена. До постановки правильного диагноза у таких пациентов за плечами обычно большой опыт безрезультатных попыток консервативного лечения других заболеваний.
Испробовано много различных средств: почти всех существующих антибактериальных препаратов, противовоспалительных, обезболивающих, иммуностимуляторов, физиотерапии и т.д.
Через что только не проходят пациентки с бесплодием обусловленным эндометриозом: здесь и бесчисленные исследования гормонов, попытки уточнить состояние маточных труб, десятки УЗИ, а порой и МРТ, попытки выявить редкие инфекции, изучить иммунный статус и так далее.
Это мы говорим только об официальной медицине, но многие проходят ещё через руки парамедиков — гомеопатов, остеопатов, из которых не так просто выбраться. )))
Проблема не только в своевременной постановки правильного диагноза, это, как говорится, полбеды. До сих пор нет единства среди медиков в отношении подходов в лечении эндометриоза. Среди гинекологов амбулаторного профиля существует недооценка важности своевременной рекомендации о проведении лапароскопии.
Как пример: пациентки с эндометриоидными кистами небольших размеров годами лечатся гормональными препаратами или просто наблюдаются теряя время. А заболевание в это время прогрессирует.
Здесь работает миф о запредельной травматичности хирургии яичника, об утрате здоровой ткани, о необратимых последствиях таких операций.
Но, есть разные хирурги, разные техники. И потом…, в любом случае с эндометриоидной кистой нужно расставаться, сама она никуда не денется. И лучше это делать пока диаметр её невелик, по мере роста кисты и интраоперационная травма яичника будет возрастать. Согласитесь это разные вещи оперировать кисту 2-3см, 5-6см или 8-10см в диаметре.
Именно с исключения эндометриоза мы начинаем беседу со всеми пациентами с с отсутствием наступления беременности и не ошибаемся. Сейчас ситуация отличается от начала 2000х.
Тогда на первом месте, как фактор бесплодия, находились воспалительные заболевания придатков матки вызываемые инфекциями передающимися половым путём, и, как следствие, спаечная деформация маточных труб. С уточнения состояния маточных труб начиналось обследование пациентки с бесплодием.
По крайней мере, это то что приходило в голову в первую очередь большинству врачей. Тогда…, но не сейчас. С тех пор многое изменилось. Сейчас уже мало кто стесняется пользоваться средствами барьерной контрацепции.
Сейчас на каждом шагу лаборатории, где можно быстро проконсультироваться, обследоваться и получить исчерпывающие рекомендации по лечению. Наконец, аптеки наводнены качественными импортными антибактериальными препаратами. Так или иначе, но спустя 15 лет трубно-перитонеальный фактор бесплодия уступил своё лидерство эндометриозу. И это не только моё личное мнение.
На мой взгляд, даже беглого сбора анамнестических данных у пациентки достаточно, чтобы заподозрить у неё эндометриоз, как наиболее вероятную причину бесплодия. Окончательный ответ на вопрос часто даёт обыкновенный осмотр в кресле (см. статью по диагностике и лечению эндометриоза). Попробуем проиллюстрировать этот тезис на конкретном клиническом примере.
На фото клинический случай эндометриоза
На приведённых ниже снимках несложная форма инфильтративного эндометриоза крестцово-маточных связок. Настолько несложная, что редко встречающаяся. Однако это весьма типичная ситуация, типичная история заболевания, типичная судьба отдельно взятой женщины.
Несколько лет бесплодия (пациентке 30 лет, она в браке более 6ти лет) и все те мытарства, которые мы описали выше. Помимо бесплодия ничего не беспокоит, кроме болезненных менструаций, но «что в этом необычного?»…
Короткий разговор и выясняется, что боли есть ещё и при половом акте, а в последнее время и при дефекации во время менструации. Осмотр и… диагноз, то есть отгадка в чём же причина бесплодия, поставлен.
В чём секрет? — в прицельном изучении проксимальных отделов крестцово-маточных связок, как зоны наиболее вероятного распространения очагового инфильтративного эндометриоза. Врач безошибочно определяет уплотнение, а пациентка чувствует острую боль с иррадиацией в прямую кишку. При лапароскопии это выглядит вот так.
Эндометриоидный инфильтрат на левой крестцово-маточной связке
Эндометриоз «арки» крестцово-маточных связок
Инфильтративный эндометриоз «арки» крестцово-маточных связок
В данной ситуации полтора часа аккуратной хирургии и шансы на наступление спонтанной беременности кардинально меняются. Цель операции — иссечение поражённых эндометриозом тканей. Поверхностная коагуляция не даст никакого эффекта.
Эндометриоз – это заболевание, окончательную диагностику, и лечение которого возможно провести только во время лапароскопической операции.
Именно лапароскопия даёт возможность от догадок и предположений перейти к уточнению клинического диагноза и конкретным лечебным манипуляциям. Именно от своевременности и качества проведённой лапароскопической операции зависит дальнейшая судьба пациентки.
Специалистов, способных адекватно оперировать сложные формы эндометриоз не так много, но они есть, и их количество увеличивается
Эндометриоз — что мешает эффективному лечению
- Недостаток подготовленных специалистов, способных своевременно диагностировать эндометриоз и на должном уровне провести лапароскопическую операцию в полном объёме, особенно в регионах. Не менее пяти лет необходимо для того, чтобы вырастить одного такого хирурга. И это при очень удачном стечении обстоятельств и «хорошей школе»… и не в нашей стране, к сожалению.
- Вторая причина – отсутствие единства мнений в подходе к лечению этого заболевания. Можно назвать настоящей бедой тотальное распространение мифа о, так называемом, комбинированном двухэтапном лечении эндометриоза. Предполагается, что помимо первого, хирургического этапа лечения эндометриоза, обязателен и второй, не менее важный этап подразумевающий применение гормональных препаратов вызывающих искусственную менопаузу после операции на несколько месяцев. Упование на то, что последствия посредственной операции можно будет устранить применением дорогостоящих гормональных препаратов лишает большинство моих коллег (искренних и не очень) мотивации в освоении и реализации этого типа хирургии на должном уровне. (см. Раздел “Развитие эндометриоза”).
Хирургическое лечение эндометриоза
Хирургическое лечение эндометриоза
Хирургическое лечение эндометриоза проводится лапароскопическим методом.
Эндометриоз — это прогрессирующее заболевание, которое характеризуется распространением внутреннего слизистого слоя матки на органы брюшной полости и малого таза.
Лечение патологии проводят консервативным путем при помощи гормональных препаратов и хирургическим методом.
В медицинском центре «Нордин» используют лапароскопический метод оперативного вмешательства, который является самым безопасным и эффективным на сегодняшний день.
Когда показана операция
Эндометриоз относится к широко распространенным гинекологическим заболеваниям у женщин детородного возраста. Слизистый слой матки во время менструации отторгается и выходит с кровянистыми выделениями через влагалища. При воздействии неблагоприятных факторов эндометрий по маточным трубам попадает в брюшную полость, приживается на внутренних органах и приводит к развитию осложнений.
Эндометриоз вызывает тянущие или схваткообразные боли в животе, кровоизлияния в брюшную полость и малый таз, нарушение работы внутренних органов, образование спаек и бесплодие.
Гормональная терапия не всегда дает положительный результат и сопряжена с появлением побочных эффектов. В таких случаях рекомендуют хирургическое вмешательство.
Операция показана при стойком болевом синдроме и бесплодии вследствие непроходимости маточных труб, тяжелом течении заболевания.
Подготовка к лапароскопическому удалению эндометриоза
- Консультация хирурга, записаться на которую онлайн можно на нашем сайте в любое время суток.
- Осмотр гинеколога.
- Осмотр терапевта (1 месяц).
- Рентгенография ОГК или флюорография (не позднее 12 месяцев).
- Электрокардиограмма (10 дней).
- Перечень исследований:
- Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (10 дней).
- Общий анализ мочи (10 дней).
- Биохимический анализ крови (белок, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, K, Na, Cl) (10 дней).
- Коагулограмма (10 дней).
- Анализ на группу крови и резус-фактор (3 месяца).
- Анализ на ВИЧ, гепатит В, гепатит С, RW (3 месяца).
В день операции пациент приезжает в хирургический стационар, расположенный по адресу ул. Бехтерева, д.7. Обязательно быть натощак.
С собой – сменная обувь, паспорт.
Как проводится хирургическое лечение эндометриоза
Операция проводится под общим наркозом.
В ходе лапароскопической операции используется фиброволоконная оптика. Современная аппаратура позволяет проводить хирургическое вмешательство с наименьшим повреждением здоровых тканей. Лапароскоп и медицинский инструментарий вводят через небольшие проколы в передней брюшной стенке размером не более 5 мм. Изображение места операции выводится на экран монитора.
Во время операции очаги эндометрия аккуратно удаляют при помощи коагулятора или ультразвука. Проверяют проходимость маточных труб посредством контрастного вещества.
При необходимости берут мазки на выявление инфекции и образцы для гистологического анализа.
Перед операцией пациентки проходят УЗИ брюшной полости и малого таза, допплерографию сосудов матки для выявления патологических изменений и объема хирургического вмешательства.
После хирургического лечения эндометриоза
После лапароскопического вмешательства пациентка находится в стационаре в течение 1-2 суток для проведения перевязок и контроля состояния здоровья. Затем женщину переводят на амбулаторное наблюдение.
Приступить к профессиональной деятельности можно на 5-7 день, если работа не связана с физическими нагрузками. В случае возникновения послеоперационных болей назначают анальгетики.
Швы снимают на 7ой день.
Не рекомендуют физическое перенапряжение в течение 2 недель. Необходимо придерживаться диеты, обогащенной овощами, фруктами, крупами для профилактики запоров. Немаловажно соблюдать питьевой режим — 1,5 литра воды в сутки.
Для предупреждения расхождения швов и быстрого заживления тканей брюшной стенки иногда назначают ношение бандажа в течение 7-10 дней.
Контрольное УЗИ проводят через месяц и полгода после операции для оценки эффективности терапии.
Преимущества лапароскопической операции
Хирургическое удаление очагов эндометриоза при помощи лапароскопа позволяет снизить травматизацию здоровых тканей. После операции накладывают косметические швы, в результате образуются мелкие рубцы, которые едва заметны невооруженным глазом. Сохранение эстетики живота — одно из важных преимуществ для женщин.
Восстановительный период проходит быстро и обычно безболезненно. Отмечают низкий риск рецидивов и послеоперационных осложнений. Высокая эффективность лечения бесплодия на фоне эндометриоза позволяет запланировать беременность и родить здорового ребенка.
Запишитесь на прием к хирургу
Лапароскопическое лечение эндометриоза
Эндометриоз — распространённое гинекологическое заболевание, при котором клетки, подобные эндометрию (внутреннему слою матки) разрастаются за пределами этого слоя.
При эндометриозе средней и тяжелой степени тяжести, консервативная терапия малоэффективна, поэтому прибегают к хирургическим методам лечения.
Для удаления эндометриозных очагов, специалисты «Централ Клиник» используют широкий арсенал современных малоинвазивных оперативных методик.
Тактика хирургического лечения подбирается в соответствии с местом локализации патологического очага, его размера и характера течения болезни.
Эндометрий — внутренняя слизистая оболочка, выстилающая полость матки изнутри. В период менструации, функциональный слой эндометрия отслаивается от стенок матки одновременно с оттоком менструальной крови.
Эти клетки разрастаясь за пределами матки сохраняют свои функции отторгаться и кровоточить согласно менструальному циклу, что влечет за собой увеличение пораженного органа, боль, бесплодие.
Разрастание может происходить как в пределах мочеполовой системы с забросом клеток во время менструаций в брюшную полость и маточные трубы, так и распространением их по лимфатической системе к другим органам, не имеющим отношения к репродуктивной системе.
При наступлении менструации в атипичных очагах происходят кровяные микроизлияния, что приводит к воспалениям, специфическим тазовым болям. Для эндометриоза характерно длительное течение, требующее лечение.
Для лечения эндометриоза, специалисты «Централ Клиник» применяют обширный арсенал классических и современных методов и технологий:
Оперативное вмешательство — основной этап в лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Эндометриоз способен распространяться на достаточно обширные области, часто рецидивирует и грозит бесплодием. Поэтому лечение болезни следует начинать как можно раньше.
С какими показаниями обращаться?
Хирургическое лечение показано пациенткам с узловой, смешанной или диффузной формами эндометриоза, которые сопровождаются выраженными клиническими симптомами:
- хронические тазовые боли;
- наличие эндометриоидных кист или бесплодие;
- нарушение функциональности близлежащих органов (сдавление или поражение эндометриозными очагами).
Подобной симптоматикой сопровождаются следующие формы заболевания:
- аденомиоз;
- наружный генитальный эндометриоз;
- ретроцервикальный эндометриоз;
- эндометриоидные кисты яичников.
Главная цель хирургического вмешательства — устранение болевого синдрома и лечение бесплодия. В большинстве случаев используются малотравматичные методы вмешательства, направленные на удаление эндометриозных очагов.
К радикальным техникам прибегают лишь в крайних случаях — при обширном поражении маточных тканей, сочетании эндометриоза с крупной миомой или подозрении на онкологический процесс.
Получить консультацию оперирующего гинеколога по поводу предстоящего хирургического лечения, можно записавшись на прием по телефону клиники +7(473) 212 35 72 или онлайн в форме обратной связи.
Коагуляция очагов наружного генитального эндометриоза
- сбор анамнеза и жалоб;
- гинекологическое исследование (в зеркалах, влагалищное);
- мазки из влагалища и шейки матки на цитологию;
- кольпоскопию;
- гистеросальпингоскопию;
- УЗИ малого таза, брюшной полости;
- КТ, МРТ;
- диагностическую лапароскопию;
- анализ крови на опухолевые маркеры (СА-125, РЭА, СА 19–9).
Дооперационная подготовка предусматривает ряд стандартных исследований:
- анализы крови (биохимия, клинический, на группу крови, госпитальные инфекции, свертываемость, резус-фактор) и мочи;
- электрокардиограмму;
- рентгенография грудной клетки;
- консультации терапевта и анестезиолога.
Пройти все необходимые обследования и получить консультации опытных докторов в «Централ Клиник» в Воронеже можно за 1–3 дня.
На консультации необходимо сообщить доктору обо всех принимаемых медикаментах, в том числе, травах и БАДах, наличии лекарственной аллергии, беременности, недавно перенесенных болезнях и других фактах, касающихся здоровья. Перед вмешательством рекомендуется легкий ужин (за 10–12 часов до операции), утром нельзя есть, пить, курить и жевать жвачки.
Как выполняется операция?
Вмешательство выполняется в первой половине месячного цикла, поскольку именно в этот период очаги гетеротопий максимально выражены, а риск имплантирования эндометриоидных клеток в другие области значительно снижен. Операцию проводят под эпидуральной анестезией или общим наркозом — зависит от объема вмешательства и показаний.
Эндоскопическая коагуляция эндометриоидных очагов предполагает разрушение патологических участков лазерным, радиоволновым или электрокоагулятором.
Мини камера передает увеличенное изображение оперируемого участка на монитор, обеспечивая максимальную точность каждого движения инструмента.
Благодаря оптическому прибору, хирург обнаруживает даже наиболее маленькие скопления эндометриозных клеток и прицельно их удаляет:
- Если эндометриоидные клетки локализованы на маточной шейке или во влагалище, инструменты подводятся к пораженным участкам влагалищным доступом.
- При распространении эндометриоза на маточные трубы, яичники, связки и другие внутренние органы, коагулирование выполняют лапароскопическим доступом — через несколько микропроколов брюшной стенки.
В отделении оперативной гинекологии «Централ Клиник» применяются современные щадящие методы коагуляции эндометриоза — лазерный и радиоволновой. Травмирующий эффект при этом минимальный, что существенно снижает риск возможных осложнений и способствует скорейшему восстановлению — уже через несколько часов после операции (максимум через сутки) пациентка возвращается домой.
Удаленные патологические ткани обязательно отправляют на гистологический анализ — для изучения их морфологической структуры и исключения злокачественного процесса. С целью предупреждения рецидива болезни, обязательно проводится курс гормонотерапии.
Особенности реабилитационного периода
Уже в день операции разрешается вставать с постели. При большом объеме вмешательства, пациентку оставляют под наблюдением медперсонала на 1–2 суток. Первые несколько дней после манипуляции отмечаются несильные спастические боли внизу живота, которые купируются обычными анальгетиками.
Если операция выполнялась влагалищным доступом на восстановление потребуется 2 недели, после лапароскопии — 3–4 недели. Восстановление трудоспособности наступает на 10–14 день. В течение месяца после вмешательства нужно:
- минимизировать физические нагрузки;
- соблюдать половой покой;
- исключить походы в сауну, бассейн, баню, солярий.
Обязательны регулярные осмотры у врача и своевременное лечение любых гинекологических заболеваний. Основные критерии выздоровления — полное отсутствие жалоб и симптомов рецидива болезни.
Узнать подробнее об эндоскопической коагуляции эндометриоза можно обратившись в отделение оперативной гинекологии «Централ Клиник».
Запись на консультацию к хирургу-гинекологу осуществляется по телефону +7 (473) 212 35 72 или онлайн в форме обратной связи.
Эндометриоз
Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) — характеризуется разрастанием ткани сходной по строению с эндометрием за пределами ее нормальной локализации. В зависимости от локализации очага, заболевание подразделяется на генитальный и экстрагенитальный эндометриоз.
Основной механизм развития данного заболевания до конца не изучен, однако современные представления о механизмах развития эндометриоза свидетельствуют о нарушениях закладок ткани эндометрия во внутриутробном периоде, хронической неэффективной воспалительной реакции в полости малого таза и, конечно, одним из ключевых звеньев патогенеза является ретроградный заброс крови в полость малого таза во время менструаций.
Чаще всего эндометриоз диагностируется у женщин репродуктивного возраста 18-45 лет.
Врач акушер — гинеколог, гинеколог — эндокринолог, репродуктолог, оперирующий гинеколог
«Основная группа риска по эндометриозу — женщины в возрасте 25-30 лет. Однако эндометриоз может встречаться и в раннем возрасте ( до 18-20 лет) и в менопаузе. При этом он может затрагивать не только матку, но и ткани других внутренних органов. Происходит это, потому что клетки эндометрия распространяются по организму. Такой механизм развития патологии схож с онкологией.»
Симптомы
В первую очередь, наружный генитальный эндометриоз характеризуется стойким болевым синдромом, который проявляется во время и вне менструаций, а также при половой жизни.
По поводу боли пациентки часто и безуспешно обследуются у смежных специалистов, получают курсы антибактериальной терапии, однако без эффекта. Вторым самым значимым симптомом эндометриоза является бесплодие.
При этом объективные причины его развития при рутинном обследовании не выявляются.
При поражении смежных органов во время менструаций может определяться кровь в моче (эндометриоз мочевого пузыря), примесь крови в кале, болезненная дефекация или мочеиспускание (при позадикишечном эндометриозе, с вовлечением в процесс прямой кишки).
Диагностика наружного генитального эндометриоза
Для диагностики наружного генитального эндометриоза на сегодняшний день применяют следующие инструментальные методы обследования:
- УЗИ органов малого таза;
- МРТ малого таза с контрастированием;
- При поражении мочевого пузыря выполняется цистоскопия.
- При вовлечении в патологический процесс прямой кишки — фиброколоноскопия (ФКС).
Для эффективного лечения в послеоперационном периоде также показано определение гормонального статуса. Особенно это важно пациенткам, планирующим беременность. Гормональное обследование направлено на подбор патогенетической гормономодулирующей терапии и подготовку к беременности.
Лечение
Подход к лечению эндометриоза во всем мире сегодня комплексный. При выборе плана лечения важное значение степень развития патологии, репродуктивные планы пациентки, тип и количество органов, вовлеченных в патологический процесс. Эффективное удаление очагов эндометриоза у женщин заключается в комбинирование гормональной терапии и хирургического (лапароскопического) лечения.
Первый этап после диагностики — хирургическое вмешательство. Операция проводится лапароскопическим доступом, что позволяет точно и полностью удалить эндометриодные гетротопии, инфильтраты или кисты, обеспечить эстетичность послеоперационных рубцов (длина разрезов до 5 мм), сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить реабилитацию после операции.
- Лапароскопический метод
- Общая анестезия
- Время операции — 30-60 минут
- Восстановление в стационаре — 3-4 дня
- Стоимость операции: от 93 000 руб
Второй этап — гормональная терапия. В «СМ-Клиника» она подбирается индивидуально с учетом гормонального статуса пациентки, ее репродуктивных планов и находок во время хирургического вмешательства.
Преимущества лечения эндометриоза в «СМ-Клиника»
- Опытные специалисты, отлично разбирающиеся в данной проблеме.
- Современное высокотехнологичное оборудование производства Германии (марки KarlStorz), которое позволяет безопасно и точно проводить все хирургические манипуляции.
- Применение малотравматичных методик, обеспечивающих раннее восстановление пациенток, их быстрое возвращение к привычной жизни.
- Сокращение времени пребывания в стационаре до 3-4-х дней.
- Полное удаление очагов эндометриоза и эндометриодных гетеротопий, благодаря полноценной визуализации во время операции.
- Если операция проводится на яичниках, то сохраняется яичниковая ткань и запас яйцеклеток.
- Применение современных противоспаечных барьеров, которые дают возможность снизить риск развития спаечной болезни в отдаленном послеоперационном периоде.
- Если процесс затрагивает смежные органы — мочевой пузырь, мочеточники, прямую кишку, практикуется привлечение смежных специалистов (урологов, колопроктологов, хирургов).
- В нашей клинике в комплекс обследования пациенток с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием входит гистероскопия. Это метод, предназначенный для обследования полости матки и биопсии эндометрия, с помощью которых можно оценить уровень рецепторов к гормонам и маркеров воспаления, что необходимо при планировании беременности.
- В послеоперационном периоде — подбор безопасной и современной гормональной терапии, чтобы предупредить рецидивирование заболевания и подготовить пациентку к беременности.
Если у вас стойкий болевой синдром в нижних отделах живота, длительно существующее бесплодие, причину которого не получается установить, а также эндометриоидные кисты (образования), обращайтесь в отделение «СМ-Клиника» на Дунайском проспекте, 47 для получения консультации специалиста по тел. + 7 (812) 435-55-55.
Автор статьи:Шишкина Юлия Сергеевна оперирующий гинеколог в «СМ-Клиника».
Хирургическое лечение эндометриоза
Эндометриоз — патологическое разрастание ткани, идентичной по составу и функции с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки. Эндометриозом обычно болеют женщины в возрасте от 25 до 50 лет.
Некоторые женщины и не подозревают о заболевании, считая клинические проявления эндометриоза нормальным явлением.
Причины заболевания — гормональные или иммунные болезни, нарушение обмена веществ, болезни печени, установка внутриматочных спиралей и неправильный подбор гормональной контрацепции.
Симптомы эндометриоза
- обильные длительные менструации;
- межменструальные кровотечения;
- боль в нижней части живота, особенно в период менструации;
- боль при половом акте;
- боль при опорожнении кишечника (при распространении очагов на прямую кишку);
- увеличение матки (обнаруживается при пальпации или УЗИ);
- бесплодие или невынашивание беременности.
Иногда эндометрий разрастается за пределы половых органов, врачи называют это экстрагенитальный эндометриоз. Это заболевание вызывает сращение органов, чаще всего матки и кишечника.
Хирургическое лечение также показано в таких случаях:
- при наличии противопоказаний к гормональной терапии из-за аллергических реакций, болезней сердца или других органов;
- при увеличении очагов эндометриоза до двух сантиметров и более;
- при эндометриоидных кистах яичников;
- при экстрагенитальном эндометриозе, нарушающем функции других органов;
- при образовании спаек;
- при длительных обильных кровотечениях.
Лечение
Лечат эндометриоз медикаментозным или хирургическим путём. Наиболее эффективной оказывается гормональная терапия.
Если эндометриоз не исчезает после консервативного лечения заболевания в течение полугода, рекомендуется хирургическое вмешательство.
Врач всегда стремится выбрать наиболее щадящий способ лечения с наименее агрессивным способом хирургического воздействия при наличии показаний к операции.
Виды хирургического лечение эндометриоза
Хирургическое лечение эндометриоза бывает двух видов:
- операции с сохранением матки и придатков;
- операции с удалением матки и придатков.
Первый вид операций проводится у женщин молодого и среднего возраста, желающих сохранить репродуктивную функцию, или при планировании беременности, когда врач ставит диагноз бесплодие.
При наличии эндометриоидной кисты на яичниках также удаётся сохранить органы, удалив лишь эндометриому.
Когда эндометрий разрастается в область кишечника или других органов, возможно его удаление без ущерба для матки и её придатков.
Второй вид операций проводится преимущественно у женщин старше 40 лет с тяжёлыми формами эндометриоза, когда их не получается вылечить гормональной терапией. Если заболевание осложнено злокачественными опухолями матки или яичников, органы также удаляют.
Как проходит лечение
Хирургическое лечение заболевания проходит по-разному в зависимости от вида операции и расположения очагов эндометриоза.
Наиболее безопасный способ удаления очагов эндометриоза — гистероскопия. Она применяется при небольших очагах эндометриоза в матке или цервикальном канале. Операция проводится с помощью специального аппарата — гистероскопа.
Пациентку укладывают на гинекологическую кушетку, расширяют цервикальный канал и вводят часть гистероскопа (тонкую полую трубку с оптическим волокном на конце) в матку через влагалище. Аппарат выводит изображение с оптической системы на внешний монитор.
Врач изучает внутренний слой матки, находит очаги эндометриоза, а затем удаляет их под визуальным контролем.
Если очаги эндометрия в матке большие, применяется другой метод — кюретаж. Врач проводит выскабливание полости матки кюреткой — тонкой острой ложкой под контролем гистероскопа.
Вычищенные ткани удаляются из матки методом аспирации через специальный насос. Кюретаж считается более серьезным вмешательством, так как есть небольшая вероятность травмирования стенки матки или её шейки.
Заживление протекает немного дольше, и вероятность осложнений чуть больше, чем при гистероскопии.
Если эндометриоз выходит за пределы матки и распространяется вглубь брюшной полости, не обойтись без абдоминальной хирургии — удаления патологии через брюшную стенку. Наименее травматичный способ — лапароскопия.
Через разрезы менее сантиметра врач вводит в брюшную полость лапароскоп — тонкий оптический прибор, при помощи которого врач находит очаги эндометриоза и удаляет их через небольшие разрезы специальными миниатюрными хирургическими инструментами.
Лапароскопия позволяет минимизировать разрезы брюшной стенки, а удалений патологии проходит под визуальным контролем, поэтому заживление протекает быстрее, а вероятность формирования спаек меньше.
Если очаги экстрагенитального эндометриоза большие, либо если есть анатомические патологии у женщины, необходима лапаротомия — разрез брюшной стенки.
Врач делает разрез в нижней части живота, фиксирует внешние ткани крючками-расширителями, находит очаги эндометриоза и срезает или прижигает разросшийся эндометрий. Далее врач послойно ушивает разрезанные ткани.
Этот метод требует длительной реабилитации и чреват образованиями спаек на месте хирургического вмешательства.
Если органосохраняющие операции не помогут решить проблему, проводится гистерэктомия — удаление матки. В ходе операции могут быть также удалены маточные трубы, яичники, шейка матки. Чаще всего проводится через большой разрез брюшной стенки.
Врач открывает доступ в брюшную полость, удаляет пораженные эндометриозом органы, затем сшивает повреждённые ткани.
Как правило, после операции (особенно если были удалены яичники) нарушается производство естественных женских гормонов, поэтому женщине назначается гормонозаместительная терапия.
Подготовка к операции
Подготовка к хирургическому вмешательству при эндометриозе начинается с обследования у гинеколога. Пациентке назначают анализы крови и мочи, берут мазок из влагалища для бакпосева. Операцию нельзя проводить при инфекционных заболеваниях половой сферы, так как возможно распространение инфекции на другие органы.
В зависимости от сопутствующих заболеваний назначают пациентке и другие анализы, например, анализ крови на онкомаркеры.
Гинеколог выясняет степень разрастания эндометрия с помощью УЗИ или диагностической гистероскопии и подбирает вид операции. Дата операции не должна совпадать с периодом менструации. Обычно операции проводят в первой половине менструального цикла, предпочтительно — на шестой день цикла.
Все операции по лечению эндометриоза, как правило, проводятся под общей анестезией. За 6 часов до операции нельзя есть, за 4 часа — пить. Несколько дней до операции нельзя употреблять алкоголь и есть тяжёлую пищу. Непосредственно перед процедурой женщина должна опорожнить кишечник и мочевой пузырь.
Реабилитационный период
Реабилитация после оперативного лечения проходит по-разному в зависимости от вида операции. После гистероскопии или кюретажа швов не остаётся, пациентке назначают антибиотики для предотвращения инфицирования повреждённых тканей. Уже через несколько часов пациентка может вернуться домой.
После лапароскопической операции период восстановления длится несколько дней. В послеоперационном периоде могут наблюдаться неприятные явления, связанные с наличием в брюшной полости остатков газовой смеси.
После полостной операции требуется более длительная госпитализация. Врачи наблюдают за восстановлением пациентки, дают антибиотики, делают перевязки на месте разреза на животе. Женщине рекомендован покой, полноценный сон, лёгкая, слегка слабительная пища для предотвращения запоров. Физическая активность, как и сексуальная жизнь, запрещена. Перед выпиской проводят контрольное УЗИ.
Эндометриоз опасен тем, что без лечения его очаги могут появляться вновь после удаления. Единственное стопроцентное средство от повторного появления эндометриоза — удаление матки. Если орган был сохранён, женщине назначают гормональную терапию после операции.
Гормоны снижают уровень эстрогенов и не дают эндометрию разрастаться. Каждый 3 месяца женщина должна приходить на осмотр к гинекологу и проверять состояние эндометрия.
Медикаменты для гормональной терапии подбираются врачом индивидуально с учётом возраста и состояния здоровья пациентки.
Эндометриоз считается вылеченным, если в течение 5 лет женщина не чувствует симптомов, а аппаратная диагностика показывает нормальную толщину и локализацию эндометрия. Иногда возможно повторное появление эндометриоза по прошествии пятилетнего срока.
Как правило, эндометриоз у женщин угасает вместе с угасанием репродуктивной функции. После полного прекращения менструаций у женщины эндометрий обычно перестаёт разрастаться, и потребность в постоянном контроле и лечении заболевания отпадает. Если у женщины серьёзно нарушен гормональный фон, эндометриоз может появляться вновь и в период менопаузы, и его вновь придётся лечить.
Противопоказания
Операции по устранению очагов эндометриоза противопоказаны при наличии инфекционных заболеваний половых органов. В ходе операции инфекция может распространиться на весь организм через кровь. Женщинам, заражённым половыми инфекциями, сначала проводится антибактериальная терапия, и только потом назначается операция.
Противопоказаны операции и при беременности. Часто эндометриоз препятствует зачатию, но иногда диагностируется и при беременности. Операция, если она необходима, проводится уже после родов. Не проводятся операции и при общих противопоказаниях к хирургическому вмешательству — нарушении свёртываемости крови, серьёзных болезнях сердца или других органов.
Эндометриоз
- Нарушения созревания яйцеклетки:
- снижение овариального резерва яичников;
- нарушение созревания клеток гранулезы;
- изменение состава фолликулярной жидкости.
- Нарушение оплодотворения:
- снижение подвижности сперматозоидов;
- нарушение связывания сперматозоидов с прозрачной оболочкой яйцеклетки.
- Провоспалительные факторы в перитонеальной жидкости:
- эмбриотоксичность;
- снижение подвижности сперматозоидов и их способности проникать в яйцеклетку.
- Нарушение имплантации эмбриона в ЭКО
По данным зарубежных авторов медикаментозная супрессивная терапия эндометриоза не повышает шансы на зачатие и нет необходимости в ее применении после хирургического лечения. Но в то же время есть несколько исследований, показывающих пользу длительной терапии аналогами релизинг-гормонов перед индукцией овуляции (в течение минимум трех месяцев) и улучшение на ее фоне имплантации в программе ЭКО. Поэтому если пришло время начинать ЭКО после оперативного вмешательства по поводу эндометриоза, прием аналогов гонадолиберина (диферелин, декапептил, бусерелин) под контролем врача представляется перспективным.
Связаны ли эндометриоз и невынашивание?
У женщин, страдающих эндометриозом, наблюдается более распространенная задержка развития эндометрия и нарушение рецепторной связи клеток слизистой оболочки матки с прогестероном, из-за чего повышен риск потери беременности, особенно на малых сроках.
Дефицит прогестероновых рецепторов, наиболее вероятно, основная причина потери чувствительности к прогестерону при наличии эндометриоза, в результате чего слизистая не реагирует на естественный прогестерон и терапию препаратами прогестерона.
Правда, для подтверждения этой теории необходимы дополнительные исследования.
И последнее: Тремя рандомизированными контролируемыми исследованиями доказано, что наиболее эффективной тактикой лечения бесплодия при эндометриозе является ЭКО после предварительной качественной подготовки.
Мы проводим прегравидарную подготовку к ЭКО за 2–3 месяца до начала самой программы. Назначения самые разные, цель всегда одна — легкая беременность и роды в срок здорового малыша. Именно поэтому у нас такая статистика ЭКО — здесь переход на статистику.
Если у вас диагностирован эндометриоз и уже были неэффективные программы ЭКО, вы можете проконсультироваться у Кикиной Юлии Алексеевны по своим шансам на вынашивание и рождение малыша.