Инструменты для лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии

Хирургия пищевода ¦ Ахалазия кардии — лечение в Москве
Ахалазия кардии — тяжёлое нервно-мышечных заболевание верхних отделов пищеварительного канала.
Ахалазия кардии характеризуется развитием функциональной непроходимости пищеводно-желудочного перехода, снижением тонуса и изменением нормальной сократительной способности пищевода что приводит к прогрессирующей дисфагии (нарушению акта глотания) и развитию ряда осложнений в виде рефлюкс-эзофагита, рубцовой стриктуры, плоскоклеточного рака пищевода, пневмонии и др.

Кардиомиотомия метод лечения ахалазии кардии. Это самый распространённым на сегодняшний день метод оперативного вмешательства, направленным на устранениеахалазии кардии хирургическим путём.

Эффективность операции зависит от целого ряда факторов, и в том числе от степени функциональных и морфологических нарушений пищевода, имеющих место к моменту проведения хирургического вмешательства – более хорошие отдалённые результаты кардиомиотомии следует ожидать в тех ситуациях, когда отсутствуют выраженные необратимые изменения двигательной активности пищевода.

Видео-лекция о современном лечение ахалазии кардии в Москве

Феденко Вадим Викторович — профессор, доктор медицинских наук, эндоскопический хирург

Вадим Викторович Феденко работает в области эндоскопической хирургии с 1991 года. Неоднократно стажировался в ведущих клиниках мира по направлениям эндоскопической и бариатрической хирургии. В том числе:

В Urban Krankenhaus Chirurgischen Klinik, Берлин, где он изучал бариатрическую хирургию.
По приглашению доктора P. Goh работал в Department of Surgery, National University Hospital, Сингапур, совершенствуясь в области эндоскопической хирургии желудка.
Осваивал американские методики бариатрической хирургии в St.Agnes Healthcare, Балтимор США.

Вадим Викторович Феденко имеет большой опыт работы и целый ряд сертификатов по смежным специальностям, в числе которых онкология, гинекология, урология, внутрипросветная эндоскопия. Имея и огромный хирургический опыт, профессор Феденко Вадим Викторович, является одним из ведущих эндоскопических хирургов России.

Высочайшее профессиональное мастерство профессора Вадима Викторовича Феденко, его блестящее образование и уникальный хирургический опыт, создали ему безупречную репутацию и завоевали авторитет ведущего эндоскопического хирурга России и одного из лучших в мире специалистов в области хирургического лечения ожирения.
(495) 506-61-01 — где лучше оперировать пищевод
ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии

УДК 616.329-002-08

Проведен анализ результатов эндохирургического лечения 141 пациента ахалазией кардии. Всем больным была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру – Дору. Для интраоперационного контроля целостности слизистой оболочки пищевода использовался трансиллюминационный зонд.

Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировала интраоперационная перфорация слизистой оболочки пищевода. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 12% больных.

Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики.

Results of endosurgical treatment at achalasia cardia

The analysis of results of endosurgical treatment of 141 patients with achalasia cardia is carried out. All patients executed a laparoscopic esophagocardiomiotomy according by Geller – Dor. For intraoperative control of integrity of a mucous membrane of esophagus the transillumination probe was used.

Positive results of low-invasive treatment are reached at 82,3% of patients. Among complications intraoperative perforation of mucous membrane of esophagus prevailed. Postoperative recurrence of a dysphagy is diagnosed for 12% of patients.

Treatment of this category of patients demanded strictly individualized tactics.

Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочно-кишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода.

Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии (АК), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется.

Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода [1].

Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N.

Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал АК «фатальной болезнью», поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии [2].

Наиболее раннее упоминание об АК в литературе относилось к 1672 году и принадлежало английскому врачу T.Willis, который описал больного, страдавшего дисфагией и регургитацией.

В 1679 году в Лондоне вышла его книга «Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora», в которой было описано заболевание пищевода, возникшее без видимых причин, сопровождающееся задержкой пищи, срыгиванием и расширением органа.

Первое в истории анатомическое описание заболевания с расширенным пищеводом, но без опухоли или ожога, принадлежало P. Purton в 1821 году, который изучил трупы трех больных, умерших от истощения вследствие дисфагии. Впоследствии J.

Mikuliczв 1882 году назвал данную патологию кардиоспазмом. Сам термин «ахалазия» предложил С. Perry, а ввел в практику A. Hurst в 1914 году.

Данный термин наиболее точно отражает клиническую сущность заболевания: по-гречески «а» — отрицание, «халазис» — расслабление.

АК — заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода [3].

АК наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте — 20-50 лет [4, 5], нередко приводит к тяжелой алиментарной дистрофии, иногда к инвалидности пациента.

АК является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза [6-8], частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100 000 пациентов с АК, что указывает на необходимость более раннего выявления и лечения этой группы больных [9].

В настоящее время в лечении АК широко применяются различные малоинвазивные методы: лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру – Дору, различные варианты кардиодилатации, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А [3-5].

На сегодняшний день наиболее оптимальным способом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать, разработанную E.

Heller в 1913 году переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию, так как данная операция обеспечивает адекватный пассаж пищи в желудок из пищевода [10, 11].

Но небольшому по объему и простому в техническом отношении внутриполостному этапу операции предшествовало травматичное чревосечение (лапаротомия или торакотомия). Исходя из данного обстоятельства, показания к операции Геллера были минимизированы.

И все же следует признать, что наиболее эффективным методом лечения АК оставалось оперативное пособие, при котором хорошие и отличные результаты достигали 95% в ближайшем послеоперационном периоде, а также на сроках более 5 лет [12]. Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение АК.

Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера – Дора, результативность которой была сопоставимой с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапаротомного доступа [13, 14]. При этом пациенты уже на 2–3-и сутки могли быть выписаны из стационара.

Эффективность лапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллеру – Дору несомненна: отличные результаты были достигнуты у 80-95% больных [11, 15].

Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев [16, 17]. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных [18, 19].

Материалы и методы

В период с 1998 по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение № 2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному АК выполнили лапароскопическую операцию Геллера – Дора. Мужчин было — 66 , женщин — 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Распределение больных, в зависимости от показаний к выполнению лапароскопической операции Геллера – Дора представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показания к лапароскопической операции Геллера – Дора

Показания	Количество больных
Абс.	%
Неэффективность кардиодилатации	48	34
Неэффективность ботулотоксина А	20	14
Возраст больных

Сравнительные результаты пероральной эндоскопической миотомии и лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии

Шишин К.В.1,2, Недолужко И.Ю.2, Казакова С.С.1,2 1 — ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова2 — ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМг. Москва

Ахалазия кардии входит в группу нервно-мышечных заболеваний пищевода и характеризуется отсутствием или нарушением перистальтики пищевода и недостаточным или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания. Длительное течение болезни ведет к выраженным хроническим нарушениям сократительной способности пищевода и неизбежному прогрессированию клинической картины.

Основными вариантами традиционного лечения ахалазии кардии являются хирургический и эндоскопический.

Хирургическое лечение заключается в выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомией (операция Геллера), дополняемой формированием фундопликационной манжеты с целью обеспечения антирефлюксного механизма.

При необратимых изменениях пищевода проводится субтотальная резекция пищевода (операция McKeown). До недавнего времени возможности гибкой эндоскопии были ограничены баллонной пневмокардиодилатацией и инъекционным местным введением ботулотоксина.

Ближайшие результаты хирургического и эндоскопического лечения, по данным большого числа исследований, сопоставимы. Однако отсутствие необходимости повторных вмешательств и лучшие отдаленные клинические результаты указывают на большую эффективность лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ).

В 2008г. появились первые публикации о выполнении пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), являющейся эндоскопическим аналогом лапароскопического вмешательства.

Предполагалось, что ПОЭМ объединяет преимущества эндоскопических методов (вмешательство без разрезов на коже, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшение кровопотери) и полноценной хирургической миотомии с перспективой лучших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Естественно, в процессе накопления опыта и распространения ПОЭМ возник вопрос, насколько результаты нового метода сопоставимы по эффективности с традиционным хирургическим лечением. В связи с этим, целью нашей работы являлось провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической кардиомиотомии и пероральной эндоскопической миотомии на опыте одного центра.

Цель: Сравнить эффективность пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) и лапароскопической кардиомиотомии в лечении ахалазии кардии.

Материал и методы: В исследование включены 2 группы пациентов с ахалазией кардии. В первую группу были включены пациенты, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Вторую группу составили больные, которым была выполнена лапароскопическая кардиомиотомия.

В период с июля 2014 по ноябрь 2017 года выполнено 88 пероральных эндоскопических миотомий и 47 лапароскопических вмешательств.

При распределении по типу заболевания в первой группе было 40 (45 %) пациентов с I типом ахалазии, II — 24 (28 %), III — 14 (16 %), 10 (11%) пациентов с диффузным эзофагоспазмом; во второй группе: I — 27 (58 %), II -17 (36 %), III- 2 (4 %), 1 (2%) пациент с диффузным эзофагоспазмом.

Диффузный эзофагоспазм являлся критерием невключения. Таким образом, в исследование было включено 124 пациента с ахалазией кардии: 78 пациентов, оперированных эндоскопическим доступом и 46 пациентов, оперированных лапароскопически.

Все пациенты обследовались по единому протоколу периоперационного обследования, который, помимо общеклинических обследований, включал ЭГДС, рентгенологическое исследование пищевода, манометрию пищевода и оценку степени выраженности дисфагии по шкале Eckardt. Обследования выполнялись до операции и через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Сводные данные по основным показателям приведены в таблице №1. Средний балл по шкале Eckardt в основной группе до операции составил 6,8, в контрольной – 6,4.

Таблица №1 Сводные данные о пациентах

Контрольная группа (n=46)

Степень по Б. В. Петровскому

Результаты: В обеих группах интраоперационных осложнений не было выявлено ни в одном наблюдении.

Возникающий во время ПОЭМ карбоксимедиастинум и карбоксиперитонеум считали не осложнениями, а специфическими особенностями оперативного вмешательства, обусловленными взаимоотношением органов в области операции и инсуфляцией СО2 на фоне преднамеренного нарушения целостности стенки пищевода.

При этом в группе ПОЭМ зафиксировано 5 (6,3 %) случаев карбоксиперитонеума, потребовавшего декомпрессии, которая выполнялась с использованием установки иглы Вереша в параумбиликальной области. Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии представлены в таблице №2.

Таблица №2 Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии

Протяженность миотомии (см)

Интраоперационная перфорация слизистой

Послеоперационный койко-день (дни)

Длительность пребывания в стационаре (дни)

Протокол послеоперационного обследования выполнен 72 пациентам. В обеих группах отмечалась нормализация показателей нарушений моторной активности по данным манометрии (табл. №3).

Через 12 месяцев после операции средний балл по шкале Eckardt в первой группе снизился на 5,8 баллов, в контрольной группе-на 5,2 (табл. №4). В первой группе в 9 наблюдениях при ЭГДС выявлены эндоскопические признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита, клинически выраженные у семи пациентов.

Во второй группе – в 4 случаях, в двух – с клиническими проявлениями. Симптомы купированы пролонгированным приемом ингибиторов протонной помпы.

Таблица №3 Показатели степени выраженности дисфагии

Шкала Eсkardt(баллы)	Группа ПОЭМn=78	Группа ЛКМn=46	р
До операции	6,2 (2-11)	6,4 (3-12)	>0,05
3 месяца	1 (0-4)	1,5 (0-3)	>0,05
12 месяцев	0,6 (0-2)	1,1 (0-3)	0,05
Р остаточное мм рт.ст.	13,2	3,2	2,6	8,5	3,4	3,8	>0,05
Расслабление НПС (%)	57,1	74,1	77,3	44,7	49,4	50,4	>0,05

Заключение: При сравнении результатов ПОЭМ и лапароскопической кардиомиотомии статистически достоверных различий не выявлено. Таким образом, пероральная эндоскопическая миотомия является эффективным методом лечения ахалазии кардии, результаты которого в кратковременный период времени сопоставимы с традиционным хирургическим вмешательством.

способ хирургического лечения ахалазии пищевода

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения ахалазии пищевода.

Мобилизуют абдоминальный, внутрихиатусный отделы пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов. Низводят пищевод в брюшную полость. Выполняют гастротомию по большой кривизне.

Вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием. Разводят бранши аппарата. Проводят одну браншу в пищевод. Оставляют другую браншу в дне желудка.

Производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов — в сагиттальной плоскости. Способ позволяет уменьшить разрушение гладкой мускулатуры, улучшить функциональные результаты операции. 7 ил.

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7

Способ хирургического лечения ахалазии пищевода, включающий мобилизацию абдоминального, внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиофундопластики, отличающийся тем, что выполняют гастротомию по большой кривизне, вводят в отверстие сшивающий аппарат с рассекающим лезвием, разводят бранши аппарата, одну браншу проводят в пищевод, другую оставляют в дне желудка, производят аппаратом разрез с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, при этом линия рассечения тканей располагается во фронтальной плоскости, а линия наложения швов — в сагиттальной плоскости.

Описание изобретения к патенту

Изобретение относится к медицине, а именно к способам проведения операций, и может быть использовано в хирургической гастроэнтерологии при лечении ахалазии пищевода.

Ахалазия пищевода — хроническое нейромышечное заболевание всей гладкой мускулатуры пищевода, вызываемое целым рядом причин.

Принято различать стадийное рецидивирующее течение, проявляющееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании, а также расширением, изменением формы вышерасположенных отделов пищевода, нарушением его тонуса и перистальтической деятельности, развитием периэзофагита.

Существует значительное многообразие хирургических и терапевтических способов лечения ахалазии пищевода.

Хирургическое лечение проводится либо торакотомическим, либо лапаротомным доступом и разделяется на три группы — различные виды кардиомиотомии, эзофагогастростомии выше места стенозирования и различные способы резекции кардии. В последнее время практически все методики дополняются различными антирефлюксными конструкциями.

Эффективность всех оперативных вмешательств, несмотря на множество предложенных модификаций (около 50), остается недостаточно высокой в плане развития осложнений в послеоперационном периоде (рефлюкс-эзофагит, пептические язвы пищевода, стриктуры), а также рецидива заболевания.

Все эти осложнения грубо нарушают качество жизни оперированных больных, приводят к потере трудоспособности, частой инвалидизации, требуют повторных сложных операций.

Таким образом, разработка и повсеместное внедрение новых способов хирургического лечения ахалазии пищевода является актуальной проблемой современной гастооэнтерологии.

Известен способ хирургического лечения ахалазии пищевода, при выполнении которого Heller Б (1913) (журнал Mitt. Grenzgeb. med. Chir., 1913, 27, стр.141) впервые произвел внеслизистую эзофагокардиомиотомию.

Сущность операции заключается в том, что абдоминальным доступом мобилизуют суженный участок пищевода и низводят его в брюшную полость.

После этого мышечную оболочку в суженном сегменте пищевода продольно рассекают по передней и задней стенке до слизистой оболочки.

Голландский хирург De Bruin-Groeneveldt (1918), несколько видоизменив операцию Геллера, предложил рассекать только переднюю стенку пищевода и кардии. В этом виде она стала применяться хирургами различных стран, причем не только абдоминальным доступом, но и трансторакально.

Операция Геллера предусматривает расхождение краев рассеченных мышц пищевода, пролабирование слизистой оболочки и расширение суженного просвета пищевода. Для эффективности необходимо полное пересечение всех циркулярных мышечных волокон. Эффективность операции достаточно высока — хорошие и отличные результаты достигаются в 79-91%.

Летальность, по сводным данным, составляет 0,7-1,5%. Множество рецидивов (36-50%) и отсутствие эффекта в 9-14%, разнообразные осложнения в ближайшем и отдаленном периоде после операции Геллера связывают с неполным рассечением мышц кардии из-за опасности повредить слизистую оболочку пищевода.

Рецидив возникает из-за развития рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса.

Нередко после операции возникает недостаточность кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита и пептических стриктур пищевода.

Некоторые авторы считают рефлюкс-эзофагит частым и тяжелым осложнением операции Геллера и находят его у 14-37% больных.

Всречаются и другие осложнения — перитонит из-за просмотра повреждения слизистой оболочки пищевода, образование дивертикулов, кровотечения из пептических язв пищевода и его рубцовый стеноз.

С развитием эндовидеоскопических технологий отдается предпочтение кардиомиотомии (операция Геллера) торакоскопическим либо лапароскопическим способом с выполнением фундопликации.

При наличии заболевания 1-3 степени данная технология имеет явное преимущество из-за минимальной травматичности вмешательства, но при ахалазии 4 степени лапароскопическое выполнение фундоэзофагоанастомоза либо резекции кардии крайне проблематично.

Известна операция, предложенная Черноусовым А Ф. и соавт. (Хирургия, 1986, N 12, с.14-19), которая представляет собой антирефлюксную кардиопластическую операцию: кардиомиотомия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией (СПВ) и коррекцией кардии.

При этом осуществляют послойное скелетирование малой кривизны желудка, начиная чуть проксимальнее места вхождения в антральный отдел последней ветви переднего нерва Латерже. После взятия на держалку пищевода мобилизуют его абдоминальный и внутрихиатусный сегменты. Затем мобилизуют кардию и дно желудка до селезенки.

При этом блуждающие нервы осторожно отделяют от пищевода. В отдельных случаях для создания большей подвижности дна желудка перевязывают 1-2 короткие артерии. После выполнения СПВ и кардиомиотомии мышечный дефект пищевода на всем протяжении прикрывают передней стенкой дна желудка, накладывая отдельные узловые швы.

Перитонизируют малую кривизну желудка. Затем наложением 2-3 швов между передней и задней стенкой желудка с захватом мышечной оболочки пищевода формируют фундопликационную манжетку на протяжении 2 см (не более) абдоминального отдела пищевода.

Заднюю стенку дна желудка дополнительно фиксируют двумя узловыми швами к заднеправой стенке пищевода так, чтобы весь мобилизованный отдел пищевода оказался наполовину окружности «укутан» расходящимися в виде конуса стенками дна желудка.

На основании данной операции Оноприев В.И. предложил способ хирургического лечения ахалазии пищевода (патент РФ №2128950, опубл. 20.04.

99), включающий мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиотомии и эзофагокардиопластики с подшиванием к правому краю миотомного разреза задней стенки дна желудка, а к левому — передней стенки дна желудка, причем дефект в мышечном слое пищевода укрывают подвижной передней стенкой дна желудка. Такая конструкция способствует постоянному нахождению рассеченных мышечных краев в состоянии диастаза вследствие эластической тяги обеих стенок дна желудка, направленной в противоположные стороны. Данная конструкция препятствует контакту, сращению и рубцеванию краев миотомного разреза. Этот способ хирургического лечения ахалазии принят за прототип.

Недостатки известных операций, в том числе и прототипа: высокая травматичность хирургического доступа; значительная техническая сложность выполнения данных операций при использовании лапароскопической технологии; полное поперечное разрушение гладкой мускулатуры “петли Гельвеция” в месте вплетения в переднюю стенку желудка и кардии, т.е. полное разрушение механизма тонального удержания угла Гиса; при ахалази 4 степени и выраженном эзофагите рубцовый процесс поражает и подслизистую и слизистую оболочку, что может быть препятствием к достаточному расширению просвета пищевода после миотомии.

Задачей изобретения является разработка способа хирургического лечения ахалазии, при котором обеспечивалась бы возможность сохранения естественных и максимальное восстановление нарушенных функций пищевода и кардии и улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов оперативного лечения ахалазии пищевода.
Поставленная задача решается тем, что в способе хирургического лечения ахалазии пищевода, включающем мобилизацию абдоминального и внутрихиатусного отделов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка сохранением основных ветвей блуждающих нервов, низведение пищевода в брюшную полость, формирование анатомически целостной кардии, выполнение продольной эзофагокардиомиотомии и эзофагокардиопластики, эзофагокардиопластику выполняют лапароскопическим инструментом во фронтальной плоскости из просвета желудка после совмещения в процессе низведения стенки пищевода и стенки дна желудка с одновременным наложением швов по обоим краям разреза, причем швы располагают в саггитальной плоскости.
Сущность метода.

После высокой мобилизации абдоминального и внутрихиатусного сегментов пищевода, кардии, малой кривизны и дна желудка с сохранением стволов и основных ветвей блуждающих нервов выполняют введение сшивающего аппарата в просвет желудка с последующим рассечением и одномоментным сшиванием стенок пищевода и дна желудка во фронтальной плоскости по углу Гиса изнутри. Затем выполняют переднюю фундопликация типа Door.

Осуществление способа в динамике продемонстрировано на фиг. 1-5. На фиг.6 показаны рентгенограммы пищевода до и после операции. На фиг.7 показаны эзофагоманограммы до и после операции.

Заявленная в качестве изобретения операция осуществляется следующим образом.

Выполняют наложение пневмоперитонеума. Далее производят постановку 5 торакопортов: параумбиликально 10 мм слева на 3-4 см, 10 мм латерально в подреберье справа для ретрактора, два 5 мм в эпигастрий по среднеключичным линиям, латерально в подреберье слева 12 мм для зажима Бебкока, в последующем для введения сшивающего аппарата.

Операцию начинают с рассечения левой треугольной связки печени, отводят левую долю печени медиально, что резко улучшает доступ к абдоминальному отделу пищевода и кардии.

Затем осуществляют скелетирование пищеводного отверстия диафрагмы и ее обеих ножек путем пересечения пищеводно-диафрагмальных 1, диафрагмально-кардиальных 2 и диафрагмально-фундальных 3 связок.

Низводят кардию и абдоминальный отдел пищевода 4 вместе с клетчаткой, связочным аппаратом, стволами блуждающих нервов 5, 6 и их основными ветвями. Далее пересекают проксимальную часть желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами 7 (фиг. 1).

Мобилизованное дно желудка отворачивают кпереди и вниз, открывают заднюю стенку дна желудка, что дает широкий доступ к левой ножке диафрагмы и желудочно-поджелудочной связке, которую поэтапно отделяют от стенок дна желудка от ворот селезенки до кардии.

Сзади мобилизуют стенки пищевода, кардию и проксимальный участок тела желудка с пересечением первой задней поперечной сосудистой ветви. На протяжении 5-6 см мобилизуют абдоминальный и внутрихиатусный сегменты пищевода. При этом рассекают соединительнотканные перемычки, располагающиеся между блуждающими нервами и пищеводом, что придает нервам наибольшую подвижность. Скелетируют проксимальный участок малой кривизны тела желудка с пересечением 1-2 поперечных сосудов 8 (фиг. 1).

Пищевод максимально низводят в брюшную полость.

https://www.youtube.com/watch?v=_sSoFyIe5yU\u0026t=1048s

Следующим этапом проводят турникет-нить вокруг пищевода, при тракции вниз проверяют мобильность дна желудка и возможность сопоставления дна и пищевода выше сужения для выполнения основного этапа операции (фиг.2).

Следующий основной этап показан на фиг.3:

Каутерным крючком выполняют гастротомию по большой кривизне до 1 см 9. В гастротомическое отверстие вводят эндоскопический линейный сшивающий аппарат с рассекающим лезвием (производство Auto Suture либо ETHICON), желательно с кассетой 60 мм, либо прошивание проводят дважды кассетами 35 мм 10.

Бранши аппарата разводят во фронтальной плоскости, далее при тракции за нить-держалку 11 тонкую металлическую браншу проводят в пищевод 12, пластиковая бранша 13 остается в дне желудка.

Таким образом, между браншами 11 и 13 находится стенка пищевода в месте сужения и стенка дна желудка 14.

При наложении аппаратного шва аппарат удерживают так, чтобы плоскость шва была сагиттальной, а линия рассечения тканей фронтальной.

На фиг.4 пунктиром показана линия разреза 15 внутри просвета желудка, также одновременно происходит сшивание желудка и пищевода 12. Далее ушивают гастротомическое отверстие 16. Следующим этапом выполняют переднюю фундопликацию типа Door отдельными швами.

Окончательный вид фундокардиоэзофагопластики показан на фиг.5.

Способ апробирован у 3 больных ахалазией кардии 4 степени в клинических условиях ГУ ДКБ, ст. Новосибирск.

Больной Т, 45 лет, N истории болезни 218.

Дата поступления 10.12.01

Диагноз: Ахалазия пищевода 4-й степени.

Жалобы: невозможность проглатывания твердой и даже жидкой пищи в желудок, боли и чувство распирания за грудиной, сердцебиение, похудание на 17 кг за последний год, общую слабость, постоянную отрыжку и рвоту недавно съеденной пищей.

Anamnesis morbid: Болен около 10 лет, когда после перенесенного нервного стресса впервые почувствовал затруднение при глотании.

Неоднократно лечился в хирургическом отделении по месту жительства, проводились курсы бужирования и кардиодилятаций с незначительными по продолжительности периодами улучшения.

В последнее время почувствовал резкое нарушение прохождения даже жидкой пищи в желудок, появились сильные загрудинные боли, общая слабость. Направлен в ГУ ДКБ для оперативного лечения.

Anamnesis vitae: Туберкулез, болезнь Боткина, венболезни отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Status praesaents: Состояние удовлетворительное. Больной правильного телосложения, сниженного питания. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ясные ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, А/Д 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Щеткина отрицателен.

Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментальных исследований:

ФГДС — содержимое пищевода натощак: слизь и жидкость с примесью пищи в большом количестве. Просвет пищевода значительно расширен, диаметр до 4-5 см. Слизистая отечная, имеются единичные эрозии.

Кардия не раскрывается воздухом, с трудом проходима для эндоскопа, находится на расстоянии 45 см от резцов, на уровне диафрагмы.

Слизистая желудка с явлениями поверхностного воспаления на фоне очаговой атрофии.

Заключение: Ахалазия пищевода. Эрозивный эзофагит. Очаговый атрофический гастрит.

Рентгенография пищевода: форма пищевода S-образная. Диаметр составляет 6-7 см, контуры нечеткие, неровные, с дефектами наполнения, перистальтика отсутствует. Форма сужения дистального отдела в виде мышиного хвоста.

Диаметр кардии составляет 0,3-0,4 см, протяженность сужения до 3 см, во время акта глотания кардия не раскрывается. Бариевая взвесь проходит в желудок тонкой дорожкой под собственным весом, опорожнение на 1/3 происходит за 10 мин при наполнении пищевода до входа.

Наддиафрагмальная ампула и газовый пузырь желудка отсутствуют, водно-сифонная проба отрицательна (фиг. 6, рентгенограмма 1).

Заключение: Ахалазия пищевода 4-й степени.

Результаты лабораторных исследований изменений не выявили.

При мультиканальном манометрическом исследовании выявлено полное отсутствие перистальтической волны при “сухом” и “мокром” глотке, войти в зону ахалазии не представляется возможным (фиг.5, манограмма 1).

26.12.01 выполнена операция — лапароскопическая эзофагокардиофундопластика по описанной методике.

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) в Израиле | Клиника Хадасса

Пероральная эндоскопическая миотомия является малоинвазивным эндоскопическом методом коррекции ахалазии кардии (места расположения нижнего пищеводного сфинктера).

Ахалазия кардии – это хроническая патология, характеризующаяся постепенным необратимым сужением нижнего отдела пищевода и нарушением его перистальтики. В результате этого пациента беспокоят нарушение глотания пищи и жидкости, регургитация, боли в грудной клетке, потеря веса и др.

В настоящий момент единственно эффективным способом лечения данного заболевания является хирургическое вмешательство, в ходе которого производится продольное рассечение мышечного слоя нижнего отдела пищевода и кардиального отдела желудка.

Комментарий д-ра Йоава Минца, старшего хирурга университетской клиники «Хадасса» :

Инновационным методом лечения ахалазии кардии является пероральная эндоскопическая миотомия POEM (Peroral Endoscopic Myotomy). В ходе клинических испытаний метод РОЕМ доказал свою высокую эффективность, сочетающуюся со значительным снижением числа осложнений операции.»

ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ. СУТЬ МЕТОДИКИ

Вмешательство выполняется под общим обезболиванием, в условиях стерильной операционной. Через рот в пищевод пациента вводится оптоволоконный эндоскоп, который продвигается до участка патологического сужения.

Все дальнейшие манипуляции выполняются с помощью специальных эндоскопических инструментов. Немного выше кардии с помощью иглы под слизистую нагнетается стерильный раствор новокаина, изотонического раствора или воды для инъекций.

Благодаря этому достигается безопасное проведение последующих этапов процедуры.

Слизистая оболочка пищевода рассекается с помощью коагулятора, что предотвращает кровотечение. Под контролем оптоволоконной техники в разрез вводится специальный инструмент, отделяющий подслизистую основу от мышечного слоя. После этого мышечные волокна патологически изменённого участка продольно иссекаются коагуляционным крючком, применение которого также препятствует развитию кровотечения.

После этого место разреза стенки пищевода послойно ушивается методом наложения клипс из медицинского материала.

По окончании послеоперационного периода проводится контрольное обследование с помощью эндоскопической аппаратуры. Исследование функционального состояния пищеводно-желудочного сфинктера выполняется рентгеноскопия пищевода и желудка с использованием рентген контрастного вещества. Срок и объём контрольных обследований определяется индивидуально для каждого пациента.

В университетском МЦ «Хадасса» применяются самые современные и эффективные методы лечения различных патологий. В частности, для коррекции ахалазии кардии специалисты клиники активно используют методику РОЕМ.

Клинический опыт позволяет утверждать, что данный вид хирургического лечения является высокоэффективным, малотравматичным, редко вызывает осложнения и позволяет пациентам в короткий срок вернуться к активной жизни.

Для получения дополнительной информации о лечении ахалазии кардии в Израиле, свяжитесь с международным отделом МЦ «Хадасса». Для этого заполните и отправьте форму обратной связи.

Реакция на статью

Интересно

Полезно

Бесполезно

Скучно

50/50

Hadassah University Hospital, Israel

Заполните заявку, с вами свяжется сотрудник международного отдела в течение 10 минут (бесплатно)

Лечение ахалазии кардии в Израиле

Лечение ахалазии кардии в основном оперативное. Лекарства используются для устранения текущих симптомов и продления периода ремиссии.

Сегодня в Израиле, Германии, США и других развитых странах используются новаторские малоинвазивные и безоперационные методы терапии ахалазии.

С их помощью удается достичь отличных результатов, вернув человеку возможность нормально питаться, не испытывая никакого дискомфорта.

Как правильно выбрать клинику

К сожалению, в странах бывшего СССР уровень медицины достаточно низкий, и многие пациенты на лечение отправляются за рубеж. В настоящее время наиболее развитой системой здравоохранения могут похвастаться Германия, США и Израиль. Крупные медицинские учреждения в этих странах обладают совершенным оборудованием и высококвалифицированными кадрами. В Израиле наиболее крупные клиники финансируются и государством. При медицинских учреждениях там также функционируют научно-исследовательские центры и лаборатории.

Последнее время медицина стала активно развиваться и в Китае, однако далеко не во всех клиниках в Китае вам предложат качественные услуги. Наиболее развита медицина в Гонконге.

Ахалазия кардии: лечение

Ахалазия кардии пищевода – традиционное лечение в Германии

Германия – страна с одной из самых развитых систем здравоохранения в Европе. В настоящее время в ведущих немецких клиниках ахалазия кардии лечится с использованием следующих методов:

Диета, предусматривающая употребление механически, термически и химически щадящего питания. Пациенту назначается дробное питание. Больному строго запрещено употреблять алкогольные напитки и курить.
Лекарственное лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна и используется для облегчения состояния больного. Из лекарств чаще используются блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Для предотвращения развития эзофагита используются антацидные средства. Если у больного имеются выраженные метаболические расстройства, то практикуют инфузии электролитов и витаминов, а также парентеральное питание. Лекарственное лечение ахалазии кардии пищевода также предусматривает интрамуральное введение ботулотоксина и склерозирующих средств.
Хирургическое лечение. В Германии применяются эндоскопические методики, такие как кардиодилатация, кардиомиотомия и другие. Варикозное расширение вен пищеварительного тракта и тяжелые сопутствующие патологии могут быть противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства.

Ахалазия кардии: лечение в США

В медицинских учреждениях Америки ахалазия кардии в основном лечится с помощью малоинвазивных и хирургических методик.

Консервативное лечение сводится к соблюдению диеты (жидкая и пюрированная пища) и приему некоторых медикаментов, облегчающих текущее состояние больного.

Из лекарств используются нитраты (например, изосорбида динитрат), блокаторы кальциевых каналов (например, нифедипин и верапамил).

Что касается эндоскопических и хирургических методов, то в американских клиниках практикуют следующие лечебные методики:

эндоскопические инъекции ботулотоксина;
баллонная дилатация – введение баллона в эзофагеальный сфинктер для расширения последнего. Если после первой процедуры сфинктер недостаточно раскрывается, то процедуру повторяют. Согласно американской медицинской статистике, от 30 до 50% пациентов нуждаются в повторной баллонной дилатации спустя 10 лет после первой баллонной дилатации;
удаление мышц кардии. При такой операции существует риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и чтобы избежать ее появления выполняется другая процедура – фундопликация (антирефлюксная операция, заключающаяся в создании манжетки из стенок желудка, препятствующей забросу кислотного содержимого в пищевод);
пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) – новый метод эндоскопического хирургического вмешательства, при котором врач не проводит никаких разрезов. Эндоскоп, снабженный хирургическим инструментарием, вводится через ротовую полость в область кардии, где и проводятся все необходимые манипуляции.

Ахалазия кардии: комплексное лечение в Израиле

Лечение в Израиле выгодно отличается тем, что израильская школа медицины построена таким образом, что она вбирает в себя все самые лучшие методики, существующие в мире.

Ахалазия кардии в Израиле лечится комплексно, с применением консервативных, малоинвазивных и хирургических методов. С внедрением новых технологий в Израиле «классическое» хирургическое лечение выполняется все реже.

На смену ему пришли новаторские малоинвазивные вмешательства, не требующие разрезов.

В настоящее время ахалазия кардии пищевода в Израиле лечится с помощью следующих методик:

Диета. Все заболевания желудочно-кишечного тракта требуют соблюдения определенной диеты, и ахалазия кардии здесь не является исключением. Составлением диеты занимаются врачи-диетологи с образованием гастроэнтеролога, которые занимаются лечебным питанием при гастроэнтерологических заболеваниях. Больному рекомендовано дробное питание (часто и небольшими порциями). Пища должна быть жидкой или в виде пюре, чтобы больному легче было ее употреблять.
Медикаментозное лечение. С помощью лекарств вылечиться от ахалазии кардии невозможно, однако препараты позволяют временно устранить симптомы заболевания. В Израиле лекарственное лечение при диагнозе «ахалазия кардии» играет вспомогательную роль, и часто направлено на продление ремиссии. В качестве лекарственных средств используются нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, антидофаминергические препараты и другие. В некоторых случаях целесообразно использование транквилизаторов.
Эндоскопические введение ботулотоксина. Это один из новаторских методов химической денервации, который дает неплохие результаты. Ботулотоксин А вводят внутрь сфинктера, в область перехода к желудку. Ботулинический токсин А блокирует холинергические синапсы, что приводит к расслаблению нижнего эзофагеального сфинктера. Эта процедура не требует госпитализации больного. Введение ботулинического токсина является абсолютно безопасным для здоровья пациента. Эта методика подходит для тех больных, которым по разным причинам противопоказана операция. Стоит иметь в виду, что эффект от ботулотоксина спустя несколько месяцев может ослабнуть, и пациенту может потребоваться новая инъекция. Хорошие отдаленные результаты такой терапии отмечаются у 50-60% пациентов.
Баллонная дилатация. В Израиле баллонную дилатацию кардиального сфинктера выполняют эндоскопическим способом. Данная процедура целесообразна, если у пациента ахалазия кардии 1 или 2 стадии. Баллонная дилатация безболезненна и не требует использования анестезии. Для выполнения этой процедуры используется специальный прибор – пневмокардиодилататор, который под визуальным контролем продвигают к сфинктеру в сложенном виде. Как только баллонный дилататор устанавливается в нужном положении, его накачивают жидкостью или воздухом. В конце процедуры баллон сдувают (или высасывают из него жидкость) и извлекают. Затем выполняется контрольный визуальный осмотр области, которая подверглась вмешательству.
Хирургическое лечение. Хорошие результаты лечения достигаются с помощью хирургического вмешательства – эзофагокардиомиотомии. Суть операции сводится к рассечению мышц кардиального сфинктера. В Израиле эта операция выполняется с использованием новейших лапароскопических технологий, позволяющих добиваться успеха более чем в 95% случаях. Кроме того, лапароскопический способ выполнения операция существенно сокращает послеоперационный период реабилитации и сводит к минимуму вероятность появления осложнений. Поскольку эзофагокардиомиотомия в дальнейшем может осложниться гастроэзофагельной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), то после операции выполняется еще одна процедура – пластика кардии (фундопликация). Вмешательство может быть модифицировано (или дополнено другими оперативными вмешательствами) в случае, когда ахалазия кардии протекает в сочетании с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, атонии и других тяжелых нарушений.
Пероральная эндоскопическая миотомия (PerOral Endoscopic Myothomy, POEM). До недавнего времени единственно верным способом лечения ахалазии кардии считалось хирургическое вмешательство. Однако несколько лет назад в Израиле стали применять уникальную технологию оперирования, не требующую выполнения разрезов на животе. При выполнении пероральной эндоскопической миотомии хирургические инструменты доставляются через ротовую полость. Пациенту вводится эндоскоп, снабженный источником света и миниатюрной видеокамерой. Под визуальным видеоконтролем врач выполняет небольшой надрез слизистой оболочки. Пероральная эндоскопическая миотомия считается достаточно эффективным и безболезненным методом устранения проблемы. По сравнению с традиционным хирургическим вмешательством, POEM не требует длительного периода реабилитации, а послеоперационные осложнения отсутствуют.

Ахалазия кардии: диагностика

Ахалазия кардии: диагностика в Германии

Если у больного подозревается ахалазия кардии, то диагностика начинается с рентгенологического обследования органов грудной клетки. При проведении исследования врач видит расширенный пищевод, а еще обнаруживается жидкость. Отсутствие газового пузыря – явный признак заболевания. При использовании контрастного вещества можно обнаружить сужение дистального отдела пищевода.

Среди инструментальных методов обследования в Германии применяется эзофагоскопия и эзофагоманометрия. С помощью эзофагоскопии ахалазия кардии дифференцируется с опухолевыми заболеваниями. При эзофагоманометрии определяется отсутствие рефлекса открытия кардии при глотании. Это явление может указывать на эзофагоспазм или гипокинезию.

Ахалазия кардии: особенности диагностики в США

Для постановки диагноза «ахалазия кардии» в Америке используют такие инструментальные методы обследования как эзофагеальная манометрия и рентгенологическое исследование с бариевой смесью. Пациент принимает бариевую смесь в жидком виде, после чего проводится рентгенологическое обследование, показывающее движение бариевой смеси по пищеводу.

Ахалазия кардии: точная диагностика в Израиле

Ахалазия кардии – болезнь, которая зачастую требует хирургического вмешательства, поэтому нуждается во всестороннем обследовании. Полное обследование больного обычно занимает 3-4 рабочих дня. За это время врачами изучается история болезни и выполняется серия лабораторных и инструментальных исследований, после чего назначается лечение.

День первый – консультация врача

Первый визит пациент в сопровождении личного медицинского куратора осуществляет к ведущему гастроэнтерологу клиники. Врач интересуется симптомами болезни, собирает анамнез и интересуется информацией касательно лечения, которое предпринималось ранее. После первичного осмотра врач направляет пациента на проведение инструментальных исследований для уточнения диагноза.

День второй и третий – диагностические мероприятия

Для постановки точного диагноза «ахалазия кардии» в Израиле выполняются следующие диагностические процедуры:

Эзофагоскопия – эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищевода.
Рентгенологическое исследование – позволяет обнаружить изменения в органах грудной клетки, выявить жидкость и некоторые другие параметры.
Рентгенография с использованием контрастных веществ. Пациенту дают выпить смесь с контрастными веществами (например, бариевая смесь), которые видны при рентгенологическом исследовании.
Внутрипищеводная манометрия – метод исследования, помогающий определить уровень давления в глотке при глотании.
Рентгенологическое исследование с приемом нитроглицерина – метод обследования, позволяющий исключить ряд заболеваний, имеющих схожую симптоматику.
Биопсия – забор небольшого количества тканей для дальнейшего гистологического анализа на предмет выявления злокачественных клеток.

День четвертый – постановка диагноза и лечебный план

После получения всей необходимой информации команда врачей определяется с диагнозом и лечебной тактикой.