Лучший метод осмотреть изнутри верхние отделы желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку) — это фиброэзогастродуоденоскопия. Но процедура ФЭГДС навевает на многих священный ужас.
Есть даже люди, которые от нее отказываются не смотря на то, что она им крайне необходима! ФЭГДС — это когда человеку через ротовую полость вводится эндоскоп — гибкая трубка с видеокамерой на конце.
С помощью нее можно до мельчайших подробностей изучить слизистую органов желудочно-кишечного тракта. И не только.
Вообще первая попытка увидеть пищевод и желудок изнутри состоялась в 1868 году. Тогда немецкий терапевт Адольф Куссмауль ввел полую трубку диаметром 13 мм и длиной 47 cм в желудок опытному шпагоглотателю.
Но из-за отсутствия достаточного освещения ничего разглядеть не удалось. Зато появилось желание усовершенствовать аппаратуру.
С тех пор великие умы бились за идею и создавали различные варианты будущих гастро- и дуоденоскопов.
В 1879 году, например, был сконструирован эндоскоп из подвижных колец, придававших прибору гибкость. Источником света служила платиновая спираль, правда, была проблема — она нагревалась. К такому эндоскопу пришлось придумывать свою систему охлаждения водой.
Таким аппаратом с легкостью не воспользуешься, поэтому слава прогрессу: теперь мы можем пользоваться эндоскопами длиной более полуметра с безвредным и мощным источником света. Благодаря ему слизистую ЖКТ видно невооруженным глазом.
Эндоскопия сейчас применяется везде: от вен до головного мозга.
Однако, одного эндоскопа далеко не всегда достаточно, чтобы помочь пациенту.
- Один раз увидеть
- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)— один из интереснейших методов исследования панкреатобилиарной зоны, совмещающий рентгенологические и эндоскопические методики в одно целое.
- Для справки: Панкреатобилиарная зона — комплекс поджелудочной железы и системы желчных протоков.
- Холангиография – метод рентгенологического исследования желчных протоков после прямого введения в них рентгеноконтрастного вещества.
- Что такое РХПГ, зачем и кому необходимо, рассказывает заведующий отделением эндоскопии Саратовской областной больницы Сергей Скопец.
– Количество больных желчекаменной болезнью постоянно растет, – говорит Сергей Михайлович. – Есть данные, что каждые 10 лет их число увеличивается в два раза.
Так же растет число пациентов со стриктурами (сужением) внепеченочных протоков рубцовой или опухолевой этиологии.
РХПГ является основным методом диагностики и лечения желчнокаменной болезни, стриктур, а также считается «золотым стандартом» в диагностике патологии билиарного тракта.
На самом деле все задачи и возможности этого метода, по словам доктора, не просто перечислить. Как ни страшно звучит, практически каждый человек в своей жизни может столкнуться с направлением на РХПГ. Описать эту процедуру одними словами невозможно — лучше один раз увидеть. Поэтому мы переодеваемся и отправляемся в операционную.
Внутри человека
В операционной, кроме заведующего, три женщины: врач-эндоскопист, эндоскопическая медсестра, врач-рентгенолог, и вместо привычных скальпелей много-много аппаратуры. Мощный рентген-аппарат, мониторы, эндоскопы.
– В эндоскопии хорош тот специалист, кто умеет «видеть», – говорит Сергей Михайлович. – А этого умения можно добиться только многолетней практикой. Разницы кто проводит операцию: мужчина или женщина, нет.
Отличать язву от эрозии, дифференцировать стадии обострения и ремиссии болезней ЖКТ — тонкое умение. Искать инородные тела — иглы, рыбьи кости, которые могут быть незаметны на рентгене — тоже задачи врачей-эндоскопистов. Мы же пришли смотреть на ретроградную панкреатохолангиографию и будем иметь дело с желчными протоками и камнями в них.
Для справки: Холедохолитиаз – наличие камней внутри общего желчного протока
Нашему пациенту 56 лет, он страдает желчекаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, и готовится к хирургической операции. Процедура РХПГ позволит подсчитать, сколько камней из холедоха необходимо удалить и какого они размера. Врачи-эндоскописты исследуют желчные протоки и удаляют камни с помощью эндоскопа и специальных инструментов.
Больной ложится на операционный стол, не раздеваясь.
– «Лампочку» уже глотали? – заботливо спрашивает заведующий. – Вот сейчас то же самое будет, только операция.
Медсестра делает пациенту укол для расслабления мышц и сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) – премедикацию. От ее работы многое зависит — самые опытные эндоскопические сестры с полуслова понимают врачей и обеспечивают четкую и отлаженную работу команды.
Мы все, включая меня, надеваем свинцовые фартуки — РХПГ делается под рентгенологическим контролем, а значит, небольшим излучением. На экран монитора по команде врача-эндоскописта периодически будут выводиться рентгенограммы.
Так в режиме реального времени мы увидим желчные протоки и то, что в них происходит. Поехали!
Пациент лежит на боку, через ротовую полость в пищевод, а далее в желудок и двенадцатиперстную кишку ему вводится дуоденоскоп.
– Воздух не срыгивать, дышать! – командует заведующий. – Терпи, дорогой, терпи!
Исследование проводится с помощью специального фибродуоденоскопа с боковой оптикой. Аппарат имеет специальный канал, через который в фатеров сосочек вводится тонкий зонд (катетер). По нему для лучшего обзора камней в желчные пути вводится контрастное вещество. 1-2 минуты, и вот уже на экране мы видим и считаем камни.
– Не менее семи крупных. Заполнен весь просвет холедоха и общего печеночного протока. Размер от 1,5 до 2,5 см, – диктует Сергей Михайлович, глядя на экран. Врач-рентегонолог фиксирует.
Врач-эндоскопист Наталья Королинская приступает к операции. Она называется ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рассечение фатерового сосочка). Только после нее мы сможем подобраться к камням.
– Не шевелимся! – присматривает за пациентом заведующий. – Идет операция, внутри открытый «ножик»!
Операция идет на миллиметры. Разрез электроножом надо сделать так, чтобы получить доступ к камню специальной «корзинкой» (на фото), но не получить кровотечение. Все приборы находятся внутри эндоскопической трубки и выводятся по мере необходимости.
Время собирать камни
Дальше начинается самое интересное. Корзинкой Дормиа нужно поймать и захватить желчный камень, как баскетбольный мяч в сеть. Далее вывести его в кишечник и отпустить, чтобы он самостоятельно покинул организм.
Большие камни можно раздробить. Это называется «механическая литотрипсия».
Если все получится удачно, то у пациента благополучно разрешится желтуха, исчезнет угроза развития билиарного панкреатита, а так же отпадает необходимость в срочной хирургической операции.
Но поймать камень – целое приключение. Врач Наталья Александровна крутит эндоскопом словно джойстиком, а мы с заведующим постоянно смотрим на экран — удалось ли «затолкать» его в ловушку.
Учитывая, что речь идет об операции, и трубка находится внутри у живого человека — это дело максимально ответственное. Более того, у РХПГ тоже бывают свои осложнения. Поэтому все происходящее далеко не игра, ситуация накалена до предела.
И спустя некоторое время поимка камня в прямом эфире становится личной победой каждого участника команды!
– Иногда камень можно за 2 минуты захватить, а иногда на это час уходит, – говорит после операции Наталья Королинская. – Играет роль все: и опыт, и анатомические особенности пациента, его поведение во время процедуры, и чистое везение.
Камень можно не захватить, например, и он уйдет в печеночный проток. Тогда придется ждать, когда он «спустится» обратно. Бывает всякое. Но чаще пациент на своих ногах идет в палату, а на следующий день – домой. Значит, все было не зря.
Наталья Александровна работает врачом-эндоскопистом уже 11 лет, и не смотря на большой опыт, признается, что ей все равно спокойнее, когда заведующий отделением эндоскопии находится рядом. Поддержка старшего коллеги очень важна. А я вне себя от впечатления, единственное, что додумалась спросить на прощание:
– Сергея Михайлович, а почему процедура называется ретроградная? Ретроградная холангиопанкреатография?
– Потому что ретроградная в медицине — «идущая назад». Против тока желчи.
Теперь вы тоже об этом знаете.
Изначально корзина для извлечения камня вводится в желчный проток в сложенном состоянии, потом раскрывается
Холецистэктомия – хирургическое лечение желчнокаменной болезни
СВАО ВАО ЮВАО ЮАО ЮЗАО ЗАО ЦАО СЗАО САО 01 02 03 05 06 07 08 09 1 0 1 1 1 2 14 18 15 16 17 Бабушкинская Проспект Мира Первомайская Бауманская Павелецкая Теплый Стан Шипиловская Пражская Академическая Университет Баррикадная Речной Вокзал Октябрьское Братиславская Таганская Академика Янгеля Октябрьское поле
Дарим 1000р на все услуги за визит в августе Подробнее Все акции
Холецистэктомия – это операция по удалению желчного пузыря. Желчный пузырь – полый орган, служащий резервуаром для желчи. Желчь необходима для пищеварения. Она выделяется печенью, накапливается и концентрируется в желчном пузыре, откуда поступает в двенадцатиперстную кишку. Если желчный пузырь удален, желчь продолжает поступать в кишечник по желчному протоку. Правда, при этом характеристики желчи меняются, поэтому после удаления желчного пузыря требуется соблюдать специальную диету.
Если желчь, находящаяся в желчном пузыре, становится слишком густой, в ней образуются камни. Они могут быть твердыми, размером от песчинки до шарика от пинг-понга. Наличие камней в желчном пузыре вызывает боль, способствует развитию холецистита (воспаления желчного пузыря). Камни могут перекрывать желчные протоки.
Подобное состояние определяется как желчнокаменная болезнь.
К сожалению, в большинстве случаев от камней в желчном пузыре нельзя избавиться консервативными терапевтическими методами, и единственный способ решения проблемы – операция.
Показания к холецистэктомии
Основными показаниями к холецистэктомии являются:
- острый холецистит (воспаление желчного пузыря);
- хронический холецистит с повторяющимися обострениями;
- закупорка (обструкция) желчного протока – как правило, вызывается попаданием камня в желчный проток.
Желчнокаменная болезнь (другое название хронический калькулезный холецистит) считается относительным показанием к холецистэктомии.
Это означает, что присутствующие в желчном пузыре камни непосредственной опасности пока что не представляют, однако в любой момент они могут вызвать воспаление или закупорку желчного протока.
Чтобы потом не возникло необходимости в срочной операции, врач может порекомендовать выполнить холецистэктомию в плановом порядке, особенно если исследование желчного пузыря показывает наличие больших камней или значительное их количество, а также изменение его стенок и функции.
Как проводится операция по удалению желчного пузыря?
Современным «золотым стандартом» хирургического лечения желчнокаменной болезни является лапароскопическая холецистэктомия.
Операция проводится лапароскопическим методом – без разреза, через 3-4 небольших (5-10 мм) прокола брюшной стенки. Хирург оперирует специальными длинными тонкими инструментами. Наблюдение за проведением операции осуществляется через видеокамеру.
Изображение передается на экран монитора с увеличением в несколько раз, что позволяет более точно и безопасно разделять ткани в зоне операции. Применяется точечная электрокоагуляция, обеспечивающая минимизацию кровопотери во время операции.
После выделения желчного пузыря из окружающих тканей, последний, вместе с находящимися в нем камнями, извлекается из брюшной полости через прокол в брюшной стенке в 10 мм. с помощью специального расширителя.
После операции пациенты находятся в стационаре не более 1-2 суток. Швы снимают обычно на 5-7 сутки после операции. Снятие швов проводится амбулаторно.
fdoctor.ru использует cookies. Правила использования.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
Желчнокаменная болезнь является распространённым заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Особенно часто это заболевание наблюдают среди городского населения индустриально развитых стран. По данным большинства исследователей, около 10% мужчин и до 25% женщин стран Европы страдают желчнокаменной болезнью.
При желчнокаменной болезни формируются конкременты (камни) в желчном пузыре и желчевыводящих протоках. Эти камни состоят из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты.
Если конкремент на 90% состоит из холестерина, то такой камень называется «холестериновым», если из билирубина — «пигментным», и если из солей кальция — «известковым». Размеры и форма камней при желчнокаменной болезни могут быть разными.
Размеры в основном варьируют от 1–2 мм до 3–5 см; форма может быть округлой, овальной, в виде многогранника и т.д.
Причины желчнокаменной болезни
Основным местом образования желчных камней является желчный пузырь, в очень редких случаях — желчные пути. В настоящее время в клинической медицине выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.
При нарушении обмена веществ происходит изменение соотношения концентраций холестерина, фосфолипидов (лецитина) и желчных кислот в желчи. Концентрация холестерина увеличивается, а фосфолипидов снижается. Такую желчь принято считать литогенной.
При таких условиях холестерин желчи легко выпадает в виде кристаллов, эти кристаллы группируются, объединяются между собой, что приводит к образованию камней. Известно, что желчнокаменная болезнь часто развивается у больных с такими заболеваниями обмена веществ, как диабет, ожирение, гемолитическая анемия. При длительном застое желчи в пузыре она инфицируется.
Инфекция приводит к повреждению стенки желчного пузыря, слущиванию ее эпителия. Все это способствует к более быстрому отложению кристаллов холестерина и образованию желчных камней. В поврежденной стенке желчного пузыря нарушается процесс всасывания некоторых компонентов желчи, изменяется их физико-химическое соотношение, что также способствует камнеобразованию.
Кроме того, при холестазе в желчи, находящейся в желчном пузыре, может повышаться концентрация холестерина, билирубина, кальция, что увеличивает литогенность желчи. Этому способствует прием богатой холестерином пищи, ожирение, прием оральных контрацептивов.
Клинические проявления желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь может протекает бессимптомно (т.н. латентная форма ЖКБ). При этом камни в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании пациентов по поводу другого заболевания.
Пациентов с камнями в желчном пузыре могут беспокоить диспепсические расстройства: неприятный металлический привкус, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, ощущение тяжести в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи. Подобные явления обусловлены нарушением моторики желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта с забросом желчи в желудок и пищевод. Такая форма ЖКБ носит название диспепсической.
Классическим клиническим проявлением желчнокаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая характеризуется интенсивными режущими, колющими, раздирающими, реже приступообразными болями в правом подреберье и эпигастральной области.
Эти боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье. Так же боли могут распространяться на область сердца и быть ошибочно восприняты как приступ стенокардии.
Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (прием жирной, острой пищи), при физической нагрузке, психоэмоциональном перенапряжении, тряской езде.
Возникновение болей связано с перемещением камней в желчевыводящих путях и их ущемлении в шейке желчного пузыря или пузырном протоке, повышения давления в желчном пузыре или протоках в следствие нарушения оттока желчи.
Часто приступ печеночной колики сопровождается тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи, не приносящей больному облегчения. Колика может длиться от нескольких минут до нескольких часов. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность болей. Такая форма желчнокаменной болезни носит название болевая приступообразная.
Диагностика желчнокаменной болезни
Диагноз желчнокаменной болезни ставится на основании: жалоб пациента, анамнеза заболевания, физикального обследования врача и преимущественно по данным инструментального обследования.
При этом для постановки диагноза очень часто достаточно провести лишь одно ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором в просвете желчного пузыря или в протоках обнаруживают конкременты. Обследование пациента можно также дополнить рентгенологическим исследованием.
При этом используют рентгеноконтрастные методики, такие как пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. При первом методе пациент за несколько часов до выполнения рентгеновского снимка внутрь принимает специальный рентгеноконтрастный препарат, который захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь.
При холецистохолангиографии рентгеноконтрастный препарат вводится внутривенно, он так же захватывается печеночными клетками и выделяется в желчь.
После контрастирования выполняют рентгеновский снимок и если при этом обнаруживается дефект наполнения просвета желчного пузыря или протоков, то это косвенно может свидетельствовать о наличии в них конкрементов (камней), хотя такую же рентгенологическую картину могут давать как полипы, так и раковая опухоль желчного пузыря. В настоящее время рентгенологический метод диагностики желчекаменной болезни практически не используется ввиду его малой информативности, низкой экономичности, отсутствием простоты использования.
Лечение желчнокаменной болезни
В настоящее время хирургическое лечение является единственно возможным способом радикального избавления от желчнокаменной болезни.
До сих пор не существует эффективных лекарственных препаратов, способных вызывать растворение конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Отдельные препараты могут растворять лишь определенные виды камней, однако при длительном применении они вызывают серьезные побочные явления и осложнения.
Существует альтернативный менее травматичный хирургическому метод лечения желчнокаменной болезни, такой как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. Сущность метода заключается в разрушении желчных камней ударной волной, воспроизводимой специальным устройством.
Ударная волна строго фокусируется на желчный пузырь, под ее влиянием происходит дробление камней на мелкие фрагменты и песок, которые в ряде случаев вместе с желчью выходят в двенадцатиперстную кишку. Не смотря на простоту выполнения такого способа лечения и его малую травматичность эффективность лечения остается даже на сегодняшний день очень низкой.
Это связанно с тем, что не все конкременты поддаются дроблению. В 10–30% случаев фрагменты разрушенных камней бывают крупными и не могут выйти через естественное отверстие холедоха.
В таком случае они могут ущемиться в шейке желчного пузыря и привести к выраженному приступу печеночной колики, либо застрять в холедохе и нарушить отток желчи в двенадцатиперстную кишку, что приведет к развитию механической желтухи.
Оба эти состояния требуют немедленной госпитализации в хирургический стационар! Ударная волна разрушает не только камни, но в некоторых случаях вызывает серьезные повреждения печени и стенок желчного пузыря.
Применение экстракорпоральной литотрипсии у больных с желчнокаменной болезнью должно проводиться по определенным показаниям: одиночные холестериновые (рентген негативные) камни диаметром не более 3 см, занимающие не более половины хорошо функционирующего желчного пузыря. Этот бескровный метод особенно показан при лечении больных пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями для литотрипсии являются: рентген позитивные камни (с включением солей кальция), диаметр камней более 3 см, множественные камни, занимающие более половины желчного пузыря, отключенный желчный пузырь, частые почечные колики в анамнезе, воспалительные заболевания гепатодуоденальной зоны.
На сегодняшний день разработано много способов хирургического лечения желчнокаменной болезни. При любом виде хирургического лечения выполняют полное удаление камней вместе с желчным пузырем — основным патогенетическим субстратом болезни! Это полностью исключает возврат заболевания.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению желчнокаменной болезни являются:
- тяжелые приступы печеночной колики в анамнезе;
- наличие крупных камней, способных вызвать пролежень стенки пузыря;
- опасность развития рака желчного пузыря, который возникает у 5% больных, длительно страдающих желчнокаменной болезнью;
- мелкие камни пузыря, которые могут закупоривать пузырный проток, проникать в общий желчный проток и вызывать механическую желтуху, холангит, билиарный острый или хронический панкреатит.
Относительным показанием к оперативному лечению является наличие латентной и диспепсической форм ЖКБ.
Основным типом операции при желчнокаменной болезни является традиционная (открытая) холецистэктомия (удаление желчного пузыря). При этом выполняют различные виды доступов (разрезов) через переднюю брюшную стенку, проникают в брюшную полость.
После интраоперационной ревизии желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, оценки характера патологических изменений выполняют его полное удаление.
Классический подход обеспечивает широкий доступ к гепатобилиарной зоне и хороший обзор всех заинтересованных органов, однако он сопряжен со значительной травматизацией тканей (особенно передней брюшной стенки), что обуславливает довольно длительный период послеоперационной реабилитации и более высокий по сравнению с малоинвазивными методиками риск развития осложнений со стороны операционной раны.
В настоящее время наибольшей популярностью пользуются малоинвазивные оперативные вмешательства в лечение желчнокаменной болезни, такие как холецистэктомия из мини-доступа и лапароскопическая холецистэктомия.
Преимущества лапароскопической операции
- Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.
- Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.
- Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1–4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.
- Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.
- Лапароскопическая операция — это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.
Холецистит — воспаление желчного пузыря
Часто развивается при желчекаменной болезни (т. н.
каменный холецистит, до 80–90 % общего количества заболеваний[1]), после вирусного гепатита и других инфекционных заболеваний, при наличии хронической очаговой инфекции (например, тонзиллита) или паразитарных заболеваний (например, описторхоза). Развитию холецистита способствуют застой и изменение состава жёлчи, что может быть связано с особенностями питания. Нередко холецистит сочетается с холангитом.
Различают калькулезный (наличие желчных камней в пузыре) и бескаменный, острый и хронический холецистит.
Диагностика холецистита
- УЗИ органов брюшной полости с осмотром желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы.
- Общий и биохимический анализ крови.
- Рентгенологическое исследование (при развитии механической желтухи и подозрении на наличие конкрементов в желчных протоках).
Острый холецистит
Основные признаки острого холецистита: приступообразные боли в правой половине живота, отдающие в правое плечо, лопатку; тошнота и рвота; озноб и повышение температуры тела; возможны желтуха и зуд кожных покровов.
Опасное осложнение острого холецистита — перитонит. Показана холецистостомия (греч. chole желчь + kystis пузырь + stoma отверстие, проход) — наружное дренирование желчного пузыря при невозможности других вмешательств.
Наличие камней в желчном пузыре является показанием к операции.
Связано это с тем, что наличие конкрементов в желчном пузыре может в любой момент привести к острому холециститу, его некрозу с развитием осложнений:
- эмпиема желчного пузыря — инфицирование содержимого желчного пузыря;
- водянка желчного пузыря — нарушение оттока желчи, но без ее инфицирования, при этом происходит всасывание элементов желчи, а пузырь остается наполненным прозрачным содержимым;
- флегмона желчного пузыря — гнойное воспаление стенки желчного пузыря;
- подпеченочный абсцесс;
- желчные свищи;
- перитонит, сепсис — смертельно опасные осложнения, которые могут развиваться при прогрессировании вышеописанных осложнений.
При развитии осложнений, операция выполняется в экстренном порядке и сопряжена с высоким риском развития осложнений, а период реабилитации составляет от нескольких недель до нескольких месяцев!!!
Хронический холецистит
Хронический холецистит может быть бескаменным и калькулезным, от латинского слова «calculus», что значит «камень». Калькулёзный холецистит является одним из результатов желчно-каменной болезни.
Хронический холецистит проявляется тошнотой, тупой болью в правом подреберье и др. неприятными ощущениями, возникающими после еды.
В распознавании холецистита важную роль играют данные лабораторных исследований и холецистохолангиография.
Наиболее грозным осложнением калькулезного холецистита является печеночная колика. Если в желчевыводящих путях не проходит некрупный (менее 1 см) камень, затыкая ток желчи, то в кровь поступают желчные пигменты и развивается подпеченочная желтуха.
Симптомы колики очень похожи на начало острого холецистита. Тем не менее колика болит намного сильнее и начинается, как правило, ночью или рано утром.
Спустя некоторое время проявляется симптоматика желтухи: происходит пожелтение склер и кожи — появляется своеобразный лимонно-желтый цвет, моча темнеет и становится похожа на пиво, а кал заметно светлеет, вплоть до белизны.
Больные в таком состоянии подлежат экстренной госпитализации.
Хронический холецистит может быть следствием острого, но может возникнуть и самостоятельно. В русской медицинской литературе принято выделять типичный и атипичный вид симптомов заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2 и хронический холецистит).
Наличие камней в желчном пузыре значительно усложняет задачу лечения и ухудшает прогноз заболеваний.
Можно ли сохранить желчный пузырь при ЖКБ?
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) характеризуется образованием камней в желчевыводящей системе и желчном пузыре на фоне его хронического воспаления. Операции по поводу ЖКБ – самые частые из всех вмешательств на брюшной полости. Неудивительно, что проблемы хирургического лечения ЖКБ интересуют очень многих.
Удалить камни, но сохранить желчный пузырь?
Сегодня одной из основных тенденций в хирургии являются органосохраняющие операции. Многие слышали об этом и считают такой подход закономерным и в отношении ЖКБ. Им кажется, что лучшим вариантом будет осторожное извлечение камней из желчного пузыря без его повреждения. На самом деле они глубоко заблуждаются.
Эффективной технологии удаления камней из желчного пузыря с его сохранением в мировой медицине нет. Более того, из-за бесперспективности и нецелесообразности она даже не разрабатывается.
Ведь камни возникают на фоне длительно существующего воспалительного процесса в желчном пузыре, когда его стенка необратимо изменяется.
Он становится хроническим очагом инфекции, а в близлежащих органах очень часто возникает реактивное воспаление – панкреатит, гепатит, холангит, дуоденит. Поэтому ликвидация такого очага становится просто необходимой.
Таким образом, удаление желчного пузыря вместе с камнями является единственным методом в случаях, когда показано хирургическое лечение ЖКБ.
Варианты лечения ЖКБ
Консервативное лечение возможно в начальных стадиях ЖКБ при отсутствии признаков выраженного холецистита и осложнений. Оно направлено на устранение условий камнеобразования, нормализацию обменных процессов, улучшение подвижности желчевыводящих путей, снижение активности воспалительного процесса в них.
В остальных случаях показано хирургическое лечение – операция холецистэктомии, в ходе которой удаляется желчный пузырь с камнями. Она может проводиться в двух вариантах:
- лапаротомически. Выполняется разрез брюшной стенки длиной 15-20 см. Из-за травматичности показания для этой методики сейчас значительно сузились. Она необходима только при разрыве желчного пузыря, желчном перитоните, или если есть противопоказания к лапароскопическому способу. Однако хирурги, не владеющие лапароскопией, до сих пор активно практикуют лапаротомию при выполнении холецистэктомии;
- лапароскопически. Удаление желчного пузыря с помощью видеоэндоскопической аппаратуры и эндоскопических инструментов через один доступ длиной 1-2,4 см или несколько доступов длиной 0,3-1 см признано сегодня лучшим методом хирургического лечения ЖКБ. Например, какая методика применяется в Швейцарской университетской клинике в Москве.
Лапароскопическая операция холецистэктомии – «золотой» стандарт лечения ЖКБ
Швейцарской университетской клиникой в Москве руководит один из лучших европейских хирургов – профессор Константин Викторович Пучков.
Он специализируется на лапароскопических операциях в онкологии брюшной полости и таза, колопроктологии, урологии, гинекологии.
Выполнивший в этих областях десятки тысяч операций, разработавший множество новых хирургических методик, профессор Пучков отлично владеет любыми вариантами лапароскопической холецистэктомии и широко применяет их в своей практике. Это холецистэктомия:
- лапароскопическая через 3-4 прокола брюшной стенки длиной 5-10 мм;
- лапароскопическая трансвагинальная по технологии NOTES (с доступом через естественные отверстия). Введение лапароскопического оборудования и извлечение желчного пузыря происходит через разрез задней стенки влагалища длиной 1см;
- лапароскопическая однопортовая по технологии SILS. Проводится через единственный порт в околопупочной складке с разрезом до 2,4 см;
- минилапароскопическая, с длиной разрезов-проколов брюшной стенки не более 3 мм.
Все операции проводятся с использованием электрохирургических и ультразвуковых инструментов, отличаются отсутствием кровопотери и исключительно бережным отношением к тканям.
Обязательное применение современных противоспаечных средств предупреждает образование спаек между внутренними органами.
Пациенты отлично переносят вмешательства, почти не ощущают после них боли, в тот же день начинают ходить, а через несколько дней выписываются.
Если требуется хирургическая коррекция еще каких-то заболеваний брюшной полости и малого таза, профессор К.В. Пучков выполняет симультанные (сочетанные) операции. Например, одномоментно излечивает ЖКБ и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, или – ЖКБ и кисту яичника.
Профессор Константин Викторович Пучков на постоянной основе оперирует в Москве, Женеве и Фрайбурге, регулярно проводит мастер-классы в разных странах, руководит Швейцарской университетской клиникой в Москве и кафедрами хирургических направлений в Российской Академии постдипломного образования врачей. Тем не менее, он ежедневно по несколько часов отвечает на дистанционно поступающие к нему вопросы пациентов.
Вы можете обратиться по поводу лечения ЖКБ к консультанту в нашем чате или заполнить форму заявки, и мы передадим Ваш запрос профессору К.В. Пучкову.
Он детально проанализирует клиническую ситуацию, порекомендует оптимальное лечение, предоставит второе мнение по диагнозу или предложенной другими врачами тактике ведения.
Можно также записаться на удаленную видео-консультацию или очный прием у профессора К.В. Пучкова в Москве.
Сравнение однопрокольной и традиционной лапароскопической холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни
Первые сообщения о выполнении лапароскопической (ЛС) холецистэктомии (ХЭ) стало толчком к революции в хирургии желчного пузыря (ЖП) [1—3]. Вскоре после своего появления в хирургической практике ЛС-ХЭ холецистэктомия стала «золотым стандартом» лечения больных с желчнокаменной болезнью.
С увеличением хирургического опыта ряд ограничений в минимально инвазивном подходе к этой операции последовательно был снят. В нескольких недавно опубликованных работах показано, что процент ЛС-ХЭ неуклонно растет. J. Dolan и соавт. опубликовали данные, согласно которым в 2006 г. всего 12% ХЭ выполнялись из открытого доступа [4].
Несмотря на успехи ЛС-технологии, интерес хирургов в использовании еще менее инвазивного способа выполнения ХЭ неуклонно растет. В настоящее время методика единого лапароскопического доступа (ЕЛД) применяется во многих разделах хирургии.
В опубликованном систематическом обзоре литературы представлены 29 исследований, включающих в общей сложности 1166 ХЭ, выполненных по методике ЕЛД [5]. Существует ряд исследований, сравнивающих методику ЕЛД с «золотым стандартом» — ЛС-ХЭ [6—13].
Цель нашего исследования — проверка гипотезы, согласно которой использование одного разреза (ЕЛД) вместо четырех (ЛС-ХЭ), и, следовательно, снижения операционной травмы, может привести к снижению уровня послеоперационного болевого синдрома, продолжительности пребывания больных в стационаре, улучшению косметических результатов. Второй задачей нашего исследования была оценка ЕЛД как безопасной методики в ежедневной практике хирургического стационара.
Проведено проспективное исследование, включающее 105 пациентов, которые были распределены на две группы. В 1-й, или основной, группе (54 пациента — 34 женщины и 20 мужчин) была выполнена ЕЛД-ХЭ. Во 2-й, или группе сравнения, (51 больной — 33 женщины и 18 мужчин) проводили традиционную ЛС (4-портовая) ХЭ.
Все операции были выполнены в период с 1 августа 2010 по 1 августа 2012 г. Показанием к операции послужили в основной группе в 45 случаях — хронический калькулезный холецистит и в 9 — полипоз ЖП, в группе сравнения — в 46 случаях — хронический калькулезный холецистит, в 5 — полипоз ЖП.
Все операции выполнены одним хирургом.
Собраны данные относительно количества приступов печеночной колики и длительности заболевания у пациентов с хроническим калькулезным холециститом в обеих группах (табл. 1).
Послеоперационную абдоминальную боль регистрировали через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после операции, до приема анальгетиков. Для оценки послеоперационной боли использовали цифровую (10-балльную) оценочную шкалу (NRS) «отсутствие боли» (0) до «нестерпимой боли» (10 баллов).
Критериями включения пациентов были следующие: 1) наличие хронического калькулезного холецистита или полипоза ЖП; 2) отсутствие желтухи в анамнезе; 3) отсутствие данных о холедохолитиазе, остром панкреатите; 4) отсутствие операций на верхнем этаже брюшной полости; 5) индекс массы тела (ИМТ) не более 40 кг/м2; 6) анестезиологический риск (ASA) — 1 и 2; 7) желание пациента.
Критериями исключения из исследования были острый холецистит, выраженный спаечный процесс в области треугольника Кало и шейки ЖП, ИМТ более 40, перенесенные ранее операции на верхнем этаже брюшной полости, анестезиологический риск 3 и 4.
Техника выполнения ЕЛД-ХЭ. Все операции выполняли в положении Фовлера (опущен головной конец операционного стола) и повороте пациента на левый бок. Оперирующий хирург и ассистент располагаются по левую руку от пациента.
В параумбиликальной области в месте предполагаемого разреза мы, используя местный анестетик, инфильтрируем все слои передней брюшной стенки, после чего доступ осуществляем разрезом кожи по верхнему контуру пупка в виде буквы «омега».
Это обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также великолепный косметический эффект — разрез остается «скрытым» в пупке. Вмешательства выполняем с применением SILS-порта (компания «Covidien»), S-порт и Endocone (компания «Storz»). Вводим порт, накладываем карбоксиперитонеум 12—15 мм рт.ст.
В порт вводим 10-миллиметровый лапароскоп 55 см 30°, два 5-миллиметровых троакара. Первым этапом распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы. В троакары порта вводим мягкий зажим-ротикулятор и монополярный коагулятор-крючок. Небольшие спайки разделяем аппаратом Ligasure 5 мм или монополярным электродом.
Для осуществления диссекции в области кармана Гартмана в правом подреберье вводим прямую атравматическую иглу с полипропиленовой нитью Surgipro, прошиваем дно ЖП, иглу выкалываем рядом с местом вкола на передней брюшной стенке, не завязываем, а фиксируем зажимом с необходимым для тракции натяжением.
ЖП отводим в цефалическом направлении, «открывая» область треугольника Кало. Карман Гартмана оттягиваем ротикулятором для более полного обзора треугольника Кало. Диссекцию структур печеночно-двенадцатиперстной связки осуществляем монополярным электродом.
Треугольник Кало обнажаем, используя обычную лапароскопическую технику. После идентификации пузырной артерии и пузырного протока обе этих структуры клипируем 10-миллиметровыми металлическими клипсами Endo Clip, по 3 на артерию и проток.
Пересечение структур выполнено с помощью 5 мм Roticulator Endo mini-shears. После этого ЖП отделяем от ложа пузыря, всегда оттягивая последний в противоположную от печени сторону.
Одним из завершающих моментов является извлечение ЖП из брюшной полости в специальном пластиковом контейнере Endo Catch или Endobag; предварительно из препарата удаляем нить.
Разрез в параумбиликальной области ушиваем одиночными узловыми швами Polysorb 1,0 в поперечном направлении, подобно пластике по Мейо (для профилактики послеоперационных грыж). Кожу зашиваем внутрикожным швом Surgilene 4/0.
Все 105 операций были успешно выполнены одним хирургом. Демографические и клинические различия между сравниваемыми группами отражены в табл. 2.
В исследовании принимали участие 67 женщин и 38 мужчин, средний возраст пациентов в основной группе был 45,3 года (от 23 до 72 года), в группе сравнения — 50,4 года (от 25 до 70 лет). ИМТ в основной группе от 23 до 34,7 кг/м2 (средний 24,9 кг/м2), в группе сравнения от 22 до 37,5 кг/м2 (средний 30,3 кг/м2).
Пациенты в обеих исследуемых группах незначительно различались по сопутствующим заболеваниям и количеству ранее перенесенных операций на органах брюшной полости (15 и 7,5%).
Результаты операции и послеоперационного периода представлены в табл. 3.
Среднее время операции в основной группе составило 39,6 мин, в группе сравнения — 36,9 мин.
Незначительное увеличение времени операции в основной группе мы связываем с длительным процессом установки ЕЛД порта, а также с частыми явлениями склероза стенки ЖП, что является следствием более длительного течения болезни и большего количества приступов до момента операции (см. табл. 1).
В основной группе не было ни одной конверсии на традиционную ЛС-ХЭ, а в группе сравнения — на открытую ХЭ. В 1 случае в группе сравнения был введен дополнительный пятый порт, что было связано с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после перенесенной лапаротомии.
В основной группе мы во всех случаях использовали трансабдоминальные «марионеточные» швы для тракции тела или дна ЖП, в группе сравнения — только в 9 случаях. По нашему мнению, визуализация, достигаемая таким путем, является оптимальной для данной операции.
Стоит отметить, что использование данных приспособлений заметно экономит операционное время и снимает необходимость введения дополнительных портов. Средний размер конкрементов в группе ЕЛД-ХЭ составил 27,2 мм, в то время как в группе сравнения — 19,5 мм.
Возвращаясь к показаниям к проведению ЕЛД-ХЭ, мы напомним, что со стороны хирурга показанием к использованию методики ЕЛД может быть любая операция, при которой происходит рассечение апоневроза на 1,5—2 см. Ни для кого не секрет, что лишь в очень небольшом проценте случаев удается извлечь ЖП из 10-миллиметрового прокола, в остальных ситуациях необходимо дополнительное расширение (от 0,3 до 1,5 см) прокола. Именно необходимость рассечения апоневроза служит показанием к удалению конкремента ЖП диаметром около 2 см, используя технологию ЕЛД. Длительность пребывания в стационаре в основной группе (ЕЛД) составила в среднем 26,5 ч, что практически на 14 ч меньше, чем в группе сравнения (ЛС), —
40,5 ч. Анализируя уровень боли в послеоперационном периоде, мы отметили значительные различия через 12 ч после операции — в основной группе средняя оценка составила 1 балл, в то время как в группе сравнения — 2,4 балла.
Кроме того, после 24 ч пациенты в основной группе практически не ощущали боли и готовы были покинуть стационар, в группе сравнения средняя оценка боли достигала 1,9 балла.
В обеих группах не отмечено интра- и послеоперационных осложнений.
Однопрокольная лапароскопическая хирургия является модификацией традиционной техники, применяемой в лапароскопической хирургии. Как и все изобретения, методика ЕЛД должна пройти долгий путь от единичных наблюдений до крупных рандомизированных исследований.
Существуют многочисленные работы, предполагающие, что единственным преимуществом новой методики по сравнению с традиционной лапароскопической хирургией является снижение уровня послеоперационной боли и отличный косметический эффект.
Наше исследование, сравнивающее лапароскопическую и однопрокольную хирургию, предполагает ответ на следующие вопросы: насколько велик риск применения ЕЛД по сравнению с традиционной лапароскопией? Какие различия в длительности операции, продолжительности пребывания больных в стационаре после операции и уровня послеоперационной боли существуют между двумя методиками?
С целью максимального снижения частоты развития интраоперационных осложнений мы проводим полный комплекс предоперационного обследования. Всем пациентам на дооперационном этапе выполняли УЗИ органов брюшной полости с целью окончательной верификации диагноза, идентификации перивезикального или спаечного процесса в брюшной полости.
В случае если во время исследования имелись косвенные признаки холедохолитиаза, мы рекомендовали выполнить трансгастральное УЗИ.
Несмотря на то что в диагностике холедохолитиаза «золотым стандартом» является ретроградная холангиопанкреатография, в настоящее время, если сравнить этот метод и трансгастральное УЗИ, последнее выигрывает за счет не только существенно меньшего количества осложнений, но и более простой техники выполнения самой процедуры [14, 15].
Рандомизированное исследование, включающее более 300 пациентов, показало доминирование трансгастрального УЗИ над всеми остальными методами исследования, в том числе магнитно-резонансной холецистопанкреатографией [16].
Мы не обнаружили данных, указывающих на увеличение риска развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Увеличение длительности пребывания больных в стационаре в группе сравнения мы в первую очередь связываем с более выраженным болевым синдромом, препятствующим быстрому восстановлению пациентов.
В настоящее время ХЭ, выполненная по методике ЕЛД, является безопасной и «невидимой» операцией, значительно уменьшающей длительность пребывания пациента в стационаре. Использование всех возможностей современной аналгезии в сочетании с ранней активацией в послеоперационном периоде делает ЕЛД-ХЭ «золотым стандартом» лечения неосложненной формы хронического калькулезного холецистита.