Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) – внутриматочные спайки, ведущие к полной или частичной облитерации полости матки. При внутриматочных синехиях наблюдается гипоменструальный синдром или аменорея, альгодисменорея, нарушение детородной функции (невынашивание беременности, бесплодие), иногда развивается гематометра. Синдром Ашермана диагностируется с помощью УЗИ, гистероскопии, УЗ-гистеросальпингоскопии, гормональных проб. Лечение заключается в гистероскопическом рассечении синехий, проведении циклической гормонотерапии. Прогноз в отношении последующего деторождения обусловлен выраженностью и распространенность внутриматочных синехий.
Внутриматочные синехии представляют соединительнотканные сращения, спаивающие между собой стенки матки и вызывающие ее деформацию. При наличии синехий нормальный эндометрий подвергается атрофической трансформации.
Внутриматочные синехии приводят к расстройству менструальной функции, создают механические препятствия для продвижения сперматозоидов, ухудшают условия для имплантации плодного яйца.
Отсюда следуют основные проявления синдрома Ашермана – гипоменорея, вторичная аменорея, самопроизвольные аборты, бесплодие.
Внутриматочные синехии
В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия.
Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, использования внутриматочных контрацептивов, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки).
Повреждение эндометрия может усугубляться присоединением инфекции во время раневой фазы с развитием эндометрита.
Развитию внутриматочных сращений может способствовать генитальный туберкулез, диагноз которого подтверждается при биопсии эндометрия или бактериологическом исследовании менструальных выделений.
Также негативное влияние на эндометрий оказывают внутриматочные инстилляции, лучевая терапия по поводу опухолей матки и яичников. Нередко образование внутриматочных синехий происходит на фоне предшествовавшей замершей беременности, т. к.
остатки тканей плаценты стимулируют активность фибробластов и раннее формирование коллагена до регенерации эндометрия.
По типу гистологического строения выделяют 3 группы внутриматочных синехий. Пленочные сращения обычно состоят из клеток базального эндометрия, легко поддаются рассечению наконечником гистероскопа и соответствуют легкой форме синдрома Ашермана.
При средней степени внутриматочные синехии фиброзно-мышечные, крепко спаяны с эндометрием, при рассечении кровоточат.
Тяжелая форма синдрома Ашермана характеризуется плотными, соединительнотканными внутриматочными синехиями, которые с трудом подаются рассечению.
По степени вовлеченности полости матки и распространенности внутриматочных синехий выделяют 3 степени синдрома Ашермана.
При I степени в патологический процесс вовлекается менее 25% полости матки, синехии тонкие, не распространяются на дно матки и устья труб.
При II степени заболевания синехии занимают от 25% до 75% полости матки, слипание стенок отсутствует, отмечается частичная облитерация дна и устья маточных труб. III степени синдрома Ашермана соответствует вовлечение практически всей полости матки (>75%).
Оперативная гинекология использует международную европейскую классификацию Ассоциации гинекологов-эндоскопистов, согласно которой выделяется пять степеней внутриматочной патологии. В основу классификации положены данные гистероскопии и гистерографии, учитывающие состояние внутриматочных синехий, их протяженность, наличие окклюзии в устьях труб, степень повреждения эндометрия.
Первая степень синдрома Ашермана характеризуется наличием тонких и нежных внутриматочных синехий, которые легко разрушаются при контакте, свободными устьями фаллопиевых труб.
При второй степени синдрома Ашермана выявляется плотная одиночная спайка, соединяющая изолированные части полости матки; синехия не разрушается при контакте с концом гистероскопа; устья маточных труб просматриваются.
Возможен вариант локализации синехий в зоне внутреннего маточного зева при неизмененных верхних отделах полости матки.
Третьей степени синдрома Ашермана соответствует наличие плотных множественных синехий, соединяющих отдельные части полости матки, и односторонней облитерации устья маточной трубы.
При четвертой степени синдрома Ашермана выявляются плотные обширные внутриматочные синехии, частичная окклюзия полости матки и устьев обеих труб.
Пятая степень сочетает в себе обширные процессы фиброзирования и рубцевания эндометрия с явлениями I или II, III или IV степени синдрома Ашермана, а также гипоменореей или аменореей.
В зависимости от степени выраженности внутриматочных синехий может развиваться гипоменструальный синдром или вторичная аменорея. При облитерации нижних отделов матки при функциональной сохранности эндометрия в ее верхних отделах, может отмечаться формирование гематометры.
Значительно выраженные внутриматочные спайки при недостатке функционирующего эндометрия препятствуют имплантации плодного яйца; облитерация труб делает невозможным процесс оплодотворения.
Поэтому внутриматочные синехии часто сопровождаются невынашиванием беременности или бесплодием.
Кроме того, даже наличие слабо выраженных внутриматочных синехий нередко становится причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.
У большинства женщин с синдромом Ашермана нарушению менструальной и репродуктивной функций предшествуют аборты, выскабливания эндометрия, другие внутриматочные манипуляции, перенесенный эндометрит. Данные гинекологического исследования при внутриматочных синехиях неспецифичны.
УЗИ малого таза при синдроме Ашермана малоинформативно; эхоскопическая картина может быть представлена нерегулярными конурами эндометрия, в случае гематометры — анэхогенным образованием в полости матки. Проведении гистеросальпингоскопии позволяет более четко определять наличие внутриматочных сращений.
Наиболее полная картина представляется при выполнении гистеросальпингографии и гистероскопии. Гистеросальпингография выявляет одиночные либо множественные дефекты наполнения, имеющие лакунообразную форму и различные размеры.
При плотных множественных внутриматочных синехиях полость матки на рентгенограмме выглядит многокамерной, с мелкими, соединяющими отдельные камеры протоками. Однако нередко гистеросальпингография сопровождается ложноположительными результатами из-за наличия в матке слизи, искривлений, обрывков эндометрия.
При эндоскопической гистероскопии внутриматочные синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи разной плотности и длины, соединяющие стенки матки, обнаруживается облитерация или деформация полости матки.
Для синдрома Ашермана характерны отрицательные гормональные пробы – отсутствие менструальноподобного кровотечения в ответ на назначение эстрогенов и прогестерона.
В ряде случаев в диагностике внутриматочных синехий помогает проведении Пайпель-биопсии с исследованием образцов тканей, что исключает риски дополнительной травматизации эндометрия.
Уровень гонадотропных и половых гормонов не изменен, поэтому аменорея при синдроме Ашермана характеризуется как нормогонадотропная.
Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений, восстановление нормальной менструальной функции и фертильности.
При внутриматочных синехиях первым этапом показано проведение операционной гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем.
Разделение синехий в зависимости от их плотности производится корпусом гистероскопа, эндоскопическими ножницами, щипцами, гистерорезектоскопом, лазером. Для исключения перфорации матки используется контроль с помощью УЗИ или лапароскопии.
После операционного этапа пациентке с синдромом Ашермана назначается циклическая гормонотерапия эстрогенами и гестагенами, направленная на стимуляцию восстановления эндометрия и его циклической трансформации.
Назначение комбинированной оральной контрацепции при внутриматочных синехиях исключается, поскольку данная группа препаратов способствует атрофическим изменениям эндометрия.
При инфекционной этиологии синдрома Ашермана производится бактериологическое исследование мазков и материалов вакуумной биопсии, проводится антибактериальная терапия.
Дальнейшие перспективы после трансцервикального рассечения внутриматочных синехий зависят от протяженности и распространенности сращений, степени облитерации полости матки. Наихудший прогноз в отношении восстановления менструаций и фертильности имеют женщины с внутриматочными синехиями туберкулезного генеза.
После рассечения синехий в будущем не исключается их повторное образование.
После наступления беременности у пациенток сохраняется высокая вероятность самопроизвольного прерывания беременности, замершей беременности, предлежания плаценты, преждевременных родов, послеродовых осложнений.
При невозможности естественного зачатия рекомендуется ЭКО – метод ВРТ, при котором производится искусственное оплодотворение яйцеклетки. Вынашивание плода возможно при помощи суррогатного материнства.
Ведение беременности у женщин с синдромом Ашермана требует от акушера-гинеколога учета всех возможных рисков. Условиями предотвращения образования внутриматочных синехий служат профилактика абортов, бережное и обоснованное проведение внутриматочных манипуляций и операций, своевременное лечение генитальных инфекций, регулярное посещение гинеколога.
Внутриматочные синехии. Гистерорезектоскопия
Внутриматочные синехии (спайки) – спайки между собой отдельных участков слизистой в маточной области, провоцирующие невынашивание беременности, бесплодие, а также нарушающие менструальный цикл (в т.ч. отсутствие месячных, а также избыточно обильных и длительных выделений).
Среди причин развития внутриматочных спаек особо выделяют следующие:
- Инфекционно-воспалительные заболевания в маточной области.
- Внутриматочное хирургическое вмешательство.
Проявление заболевания может отсутствовать, особенно если говорить о ранних этапах болезни. Однако, на более поздних этап у пациенток могут появиться следующие симптомы:
- Боли в нижней части живота;
- Нарушение менструального цикла, в т.ч. отсутствие месячных или, наоборот, обильные выделения длительного характера;
- Кровянистые выделения в межменструальный период;
- Невозможность забеременеть;
- Невозможность вынести беременность (выкидыш).
Невозможность забеременеть и вынести плод происходит в случае внутриматочной синехии из-за отсутствия достаточного объема в полости матки, а также из-за внутренних изменений в матке, спровоцированных спайками.
Внутриматочную синехию оперируют резектоскопическим путем, т.е.
ввод инструментов происходит через естественные половые пути, что позволяет избежать вскрытия брюшной полости женщины, сохранить анатомическую целостность организма и максимально снизить реабилитационный период после операции. Однако в некоторых случаях, например, для предотвращения перфорации матки, операцию выполняют лапароскопически.
Операция по рассечению синехий в полости матки производят в первую фазу циклического периода у женщины, т.е. в период с 1го дня месячных до 21-35 суток (среднее значение для первой фазы берут 28 дней).
Если у женщины помимо спаек имеются другие заболевания, требующие хирургического вмешательства (например, миома, киста и др.), то коррекция и санация области матки производится в рамках одной операции.
В этом случае гистерорезектоскопия дополняется лапароскопией.
В случае проведения операции только гистерорезектоскопическим путем, пациентка может выписаться уже через 3 часа после проведения операции, иногда через сутки после операции.
Это связано с тем, что при данном методе целостность тканей максимально сохраняется, травматизация живота отсутствует, кровопотери почти нет. Если же во время операции пришлось применить лапароскопический метод (чаще всего при совместной операции по удалению кисты, моимы, аденомиоза и др.
), то выписка может затянуться до 1-4 дней, но чаще пациентки покидают палаты уже через сутки после проведения операции.
На послеоперационный период каждая пациентка получает подробные рекомендации по приему приписанных препаратов, а также получает советы по контролю своего состояния. Вот некий перечень рекомендаций для пациенток, перенесших операцию по устранению внутриматочных спаек:
- Половой покой на 1 месяц после операции;
- Серия антибиотиков, если у пациентки повышен риск развития инфекций после операции;
- Терморегуляция организма;
- Контроль за количеством и качеством выделений;
- Контрацепция на 3-10 месяцев после операции обязательна;
- Планирование беременности необходимо перенести минимум на полгода;
- Противопоказано использование внутриматочного контрацептива (внутриматочная спираль). Любое инородное тело в область матки, на которой недавно была проведена операция, травмирует внутренний слой матки и мешает регенерации клеток. Лучше ограничится эстрагенными и гестагенными препаратами;
- Повторное ультразвуковое исследование через один менструальный цикл;
- Исключить посещение бани, сауны, бассейна, горячих ванн на 1 месяц;
- Исключение физической нагрузки на 1,5 – 2 месяца после операции.
В течение 2 недель после проведения операции, у пациентки могут наблюдаться периодические необильные выделения кровянистого, «мажущего» характера. Пугаться их не стоит, но при возникновении болевых симптомов следует обратиться к своему лечащему врачу для получения комментариев и рекомендаций.
Внутриматочные синехии
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) или так называемые сращения внутри матки представляют собой полное или частичное заращение маточной полости.
Причины синехий
На сегодняшний день известно несколько теорий образования внутриматочных синехий: травматическая, инфекционная и нейровисцеральная.
Согласно травматической теории, ключевым пусковым механизмом, который запускает процесс возникновения синехий, является травматическое повреждение базального слоя эндометрия.
Механическая травматизация возможна вследствие тяжелых родов или частых выскабливаний полости матки, а также абортов. В данном случае инфекция является вторичным фактором в возникновении маточных синехий.
Также синехии полости матки могут образовываться у женщин, гинекологический анамнез которых отягощен замершей беременностью. Это возможно из-за того, что оставшаяся ткань плаценты может способствовать активации фибробластов и синтезу коллагена еще до процесса регенерации внутреннего слоя матки (эндометрия).
Причиной синехий, которые образуются внутри полости матки, могут быть различные хирургические манипуляции и вмешательства на матке: диагностическое и лечебное выскабливание полости матки, гистероскопия, миомэктомия, метропластика.
Часто наблюдаются синехии после конизации шейки матки или тяжелого течения эндометрита.
К частым провоцирующим факторам образования синехий полости матки относятся введение или удаление внутриматочных контрацептивов (спиралей), а также установка с лечебной целью системы «Мирена».
Классификация внутриматочных синехий
В практике гинекологи пользуются специальной классификацией, в которой синехии разделяются по распространенности и степени вовлечения в патологический процесс матки:
- I степень характеризуется вовлечением в патологический процесс не более 1/4 объема маточной полости, внутриматочные спайки тонкого диаметра, а дно матки и устья маточных труб свободны.
- II степень — внутриматочные синехии распространяются не менее чем на 1/4 и не более чем на 3/4 объема маточной полости. Стенки матки не слипаются, имеются только тонкие спайки, которые частично перекрывают дно матки и устья фаллопиевых труб.
- III степень характеризуется вовлечением в патологический процесс более 3/4 объема всей полости матки.
Клинические проявления внутриматочных синехий
Клиника синехий, находящихся внутри полости матки, зависит от объема поражения патологическим процессом полости матки. Наиболее частыми клиническими проявлениями внутриматочных синехий являются аменорея или гипоменструальный синдром.
Результатом длительного и запущенного процесса нахождения внутри полости матки синехий является бесплодие, или невозможность выносить ребенка.
В тех случаях, когда наблюдается заращение нижних отделов матки с нормально функционирующим в верхних отделах внутренним эндометрием, может образовываться полость, заполненная кровью (гематометра).
При существенном заращении маточной полости и плохо функционирующем внутреннем слое матки затрудняет процесс имплантации эмбриона в полость матки. Также внутриматочные синехии даже небольшого диаметра могут стать причиной неэффективности экстракорпорального оплодотворения.
Диагностика внутриматочных синехий
Чтобы удалить синехии, необходимо четко установить их локализацию и степень поражения синехиями полости матки. Для диагностики синехий используют следующие методы исследования:
- Гистеросальпингографию;
- Ультразвуковое исследование органов малого таза;
- Гидросонографию;
- Диагностическую гистероскопию.
Обследование на наличие внутриматочных синехий начинают в тех случаях, когда имеются проблемы с зачатием. Определенного разработанного плана обследования таких женщин на сегодняшний день нет. Многие практикующие врачи считают, что лучше начинать диагностику внутриматочных синехий с гистероскопии, а в случае получения сомнительного результата необходимо проводить гистеросальпингографию.
Диагностическая гистероскопия
Гистероскопия сегодня в практической гинекологии является ключевым методом диагностики синехий внутри полости матки. В ходе данного исследования внутриматочные синехии представлены в виде тяжей белого цвета без сосудов различной длины.
Эти патологические спайки плотной консистенции, находящиеся на всем протяжении между стенками матки, могут стать причиной уменьшения ее размера из-за полной или частичной облитерации маточной полости. Синехии могут локализоваться и в канале шейки матки, что вызывает заращение цервикального канала и затруднение входа в маточную полость.
Внутриматочные синехии тонкого диаметра представлены в виде тяжей бледно-розового цвета, иногда они выглядят как паутина, в которой видны проходящие в ней сосуды.
Гистеросальпингография
При гистеросальпингографии признаки синехий полости матки четко зависят от их характера и распространения. Как правило, внутриматочные синехии на гистеросальпингографии представлены в виде единичных или множественных дефектов наполнения, которые имеют неправильную форму. Чаще синехии полости матки проявляются как лакунообразные дефекты различных размеров.
Внутриматочные синехии имеют плотную консистенцию, разделяют матку на многочисленные камеры разного размера, которые соединяются между собой только протоками мелкого диаметра. Данная конфигурация маточной полости полностью не визуализируется при диагностической гистероскопии, так как во время этого метода исследования осматриваются лишь несколько первых сантиметров нижнего отдела матки.
В то время как при гистеросальпингографии контрастное вещество тягучего характера обходит все сложные лабиринты пораженной синехиями полости матки и не облитерированные пространства матки. Этот метод рентгенографического исследования имеет и отрицательные качества.
Он может давать ложноположительные результаты, возникающие из-за остатков внутреннего слоя матки (эндометрия), слизи или деформации синехиями полости матки.
Ультразвуковое исследование малого таза
В настоящее время даже усовершенствованная ультразвуковая аппаратура при выявлении внутриматочных синехий не дает полноценной информации о состоянии маточной полости и врач не получает объективную картину происходящего.
В отдельных случаях возможна визуализация нечетких контуров внутреннего слоя матки, а при наличии гематометры выявляется анэхогенное образование, которое полностью заполняет маточную полость. При гидросонографии могут определяться единичные синехии полости матки, когда нет полной обструкции в нижнем сегменте матки.
Плотные внутриматочные синехии характеризуются как белые тяжи плотной консистенции, которые локализуются чаще по боковым стенкам. В центральной части матки они располагаются очень редко.
Большое количество синехий поперечной направленности приводят к частичному или полному заращению маточной полости в виде многочисленных полостей разного размера. Данные полости иногда принимают за устья фаллопиевых труб.
Лечение внутриматочных синехий
Сегодня единственным правильным решением по лечению синехий полости матки является рассечение синехий под тщательным контролем гистероскопа, который не травмирует остатки эндометрия, что является важным для нормализации менструального цикла и поддержания репродуктивной функции женщины. Объем операций по разделению синехий и ее результативность зависит от вида синехий и степени обтурации синехиями полости матки.
Внутриматочные синехии, которые локализуются в центральной части матки, можно рассечь только тупым способом, используя корпус гистероскопа. Также для разделения синехий используют специальные эндоскопические ножницы и щипцы. При этом для полного рассечения синехий полости матки применяют гистерорезектоскоп с электродом («электронож»).
С целью профилактики перфорации матки рассечение синехий выполняют под постоянным и тщательным контролем ультразвуковой аппаратуры. Такое разделение синехий возможно только при частичной обтурации полости матки. В то время как при полной или существенной окклюзии синехиями полости матки контроль над ходом операции выполняется через лапароскопический доступ при помощи специальной аппаратуры.
Несмотря на большую эффективность гистероскопического лечения, возможен рецидив патологического процесса. Чаще внутриматочные синехии могут рецидивировать при уплотненных спайках, а также туберкулеза матки.
После разделения синехий каждой пациентке в индивидуальном порядке врач назначает гормональную терапию (оральные контрацептивы в больших дозировках).
Данная терапия назначается на 3-6 месяцев для восстановления нормальной менструальной функции.
Прогноз по синехиям внутри полости матки
Положительный результат после гистероскопического рассечения синехий зависит от длительности и распространенности внутриматочных синехий.
Например, чем больше обтурирована синехиями полость матки, тем менее эффективно лечение.
Максимально плохие результаты по нормализации менструальной функции и восстановлению репродуктивной функции женщины наблюдаются при синехиях полости матки туберкулезной природы.
Женщины, которым проводилось оперативное лечение синехий в анамнезе, в период беременности попадают в группу риска по возникновению осложнений течения беременности, родоразрешения и течения раннего послеродового периода.
У 35 % беременных женщин, у которых имеются синехии внутри полости матки, наблюдается самопроизвольное прерывание беременности.
У 30 % начинаются роды раньше установленного срока, в то время как у остальных 35 % беременных развивается патология плаценты (плотное или частичное прикрепление плаценты или предлежание плаценты).
Бесплатный прием репродуктолога
Уважаемые пациенты! Клиника «Центр ЭКО» приглашает вас на бесплатный прием репродуктолога с проведением УЗИ и составлением плана лечения.
Начните свой путь к счастью — прямо сейчас!
Другие статьи
Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий
Гистероскопическое рассечение внутриматочных синехий
Метод выбора лечения внутриматочных синехий — их рассечение гистероскопом под прямым визуальным контролем.
В 1978 г. Sugimoto описал тупое разделение синехий при помощи корпуса гистероскопа. Этот метод успешно используют и в настоящее время для рассечения синехий, расположенных центрально.
Neuwirth и соавт. (1982) описали использование для рассечения внутриматочных синехий микроларингоскопических ножниц Jako, вводимых в полость матки рядом с корпусом гистероскопа.
После установления диагноза, определения типа внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки необходимо провести лечение. Цель лечения — восстановление нормального менструального цикла и фертильности.
Основной метод лечения — хирургическое рассечение внутриматочных синехий без травмирования окружающего эндометрия. Лучшего всего это производить под контролем зрения при большом увеличении — при гистероскопии.
Если у пациентки сохранились менструации, операцию лучше проводить в фазу пролиферации, при аменорее — в любое время. При оперативной гистероскопии для расширения полости матки лучше использовать жидкие среды. Вид жидкости зависит от используемых инструментов.
- При применении механических инструментов (ножницы, щипцы) и лазера в качестве среды, расширяющей полость матки, лучше использовать физиологический раствор.
- При использовании гистерорезектоскопа в качестве жидкой среды применяют неэлектролитные растворы (высоко- или низкомолекулярные).
- Характер операции, её эффективность и отдалённые результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Нежные синехий (эндометриальные) легко рассечь корпусом гистероскопа или механическими инструментами — ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки. Рассечение внутриматочных синехий при I степени по классификации March, а также I и II степени по ЕАГ не требует лапароскопического контроля.
Фиброзные синехий. При рассечении ещё более плотных фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом «электронож», мощность электрического тока 80 Вт в режиме резания. Можно использовать и ножницы, если позволяет плотность синехий.
- Операцию проводят под контролем УЗИ при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.
- УЗИ-контроль облегчает ориентацию в полости матки во время операции, так как под давлением вводимой жидкости полость матки расширяется, хорошо определяются её контуры.
- Лапароскопический контроль позволяет избежать травмирования стенки матки и близлежащих органов электрическим током.
- Каждую спайку постепенно рассекают на незначительную глубину и тщательно осматривают освободившуюся полость, постепенно, шаг за шагом проводят всю операцию.
Начинать рассекать синехии нужно с нижних отделов и продвигаться в сторону дна матки и устьев маточных труб. Операции по рассечению внутрима-точных синехии относят к высшей категории сложности, их должны выполнять опытные эндоскописты.
С целью адгезиолизиса можно использовать также Nd-YAG-лазер по контактной методике, описанной выше.
При сравнении различных методик рассечения внутриматочных синехии не выявлено преимуществ электро- и лазерной хирургии перед рассечением ножницами.
Трансцервикальное рассечение внутриматочных синехии под контролем гистероскопа — очень эффективная операция. По данным различных авторов, восстановить менструальную функцию и создать нормальную полость матки удаётся в 79-90% случаев, беременность наступает в 60-75% наблюдений, при этом патология прикрепления плаценты отмечается в 5-31% случаев.
Учитывая сложности лечения внутриматочных синехии, особенно старых (длительно существующих), большое внимание необходимо уделять профилактике их возникновения.
Необходимо помнить о возможности появления внутриматочных синехии у женщин с осложнённым течением раннего послеродового периода и после абортов; на них следует обращать пристальное внимание.
При возникновении у женщины этой группы с нарушениями менструального цикла необходимо как можно раньше провести гистероскопию. Легче лечить пациенток с ранними, ещё нежными эндометриальными синехиями.
- Некоторые доктора рекомендуют при подозрении на остатки плодного яйца или плаценты проводить не просто выскабливание, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и прицельного его удаления без травмирования нормального эндометрия.
- Wamsteker и de Blok (1993) предлагают после выскабливания полости матки в послеродовом периоде по поводу кровотечения или остатков плацентарной ткани, а также повторного выскабливания после аборта проводить контрольную гистероскопию через 6-8 нед после вмешательства.
- [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Внутриматочные синехии (сращения)
А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я
Внутриматочные синехии (сращения), или так называемый синдром Ашермана, заключаются в частичном или полном заращении полости матки.
Существуют инфекционная, травматическая, нейро-висцеральная теории возникновения внутриматочных синехий.
Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов или аборта (раневая фаза), а инфекция служит вторичным фактором.
В плане возможного травмирования слизистой оболочки матки наиболее опасными считаются первые 4 нед после родов или прерывания беременности.
Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью.
После выскабливания полости матки у них чаще, чем у пациенток с неполным абортом, развиваются внутриматочные синехии, что связывают с тем, что остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии развиваются у 5-40% пациенток с повторными выкидышами.
Внутриматочные синехии могут возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, конизация шейки матки, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать внутриматочный контрацептив.
Классификация. Существует несколько классификаций внутри-маточных синехий.
По гистологическому строению О. Sugimoto (1978) выделяет 3 типа внутриматочных синехий:
- легкие — синехии в виде пленки, обычно состоящие из базаль-ного эндометрия, легко рассекаются кончиком гистероскопа;
- средние — фиброзно-мышечные, покрыты эндометрием, кровоточат при рассечении;
- тяжелые — соединительнотканные, плотные синехии, обычно не кровоточат при рассечении, рассекаются с трудом.
По распространенности и степени вовлечения полости матки С. March, R. Izrael (1981) предложили следующую классификацию:
- I степень — вовлечено менее 1/4 полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;
- II степень — вовлечено от 1/4 до 3/4 полости матки, слипания стенок нет, только спайки, дно и устья труб частично закрыты;
- III степень — вовлечено более 3/4 полости матки.
С 1995 г. в Европе используется классификация, принятая Европейской ассоциацией гинекологов-эндоскопистов (ESH), с выделением 5 степеней внутриматочных синехий на основании данных гистерографии и гистероскопии в зависимости от состояния и протяженности синехий, окклюзии устьев маточных труб и степени повреждения эндометрия:
- I степень. Тонкие или нежные синехии — легко разрушаются корпусом гистероскопа, области устьев маточных труб свободны.
- II степень. Одиночная плотная синехия — соединяющая отдельные, изолированные области полости матки, обычно просматриваются устья обеих маточных труб, не могут быть разрушены только корпусом гистероскопа.
- IIа степень. Синехии только в области внутреннего зева, верхние отделы полости матки нормальные.
- III степень. Множественные плотные синехии — соединяющие отдельные изолированные области полости матки, односторонняя облитерация области устьев маточных труб.
- IV степень. Обширные плотные синехии с (частичной) окклюзией полости матки — устья обеих маточных труб частично закрыты.
- Va степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с I или II степенью — с аменореей или явной гипоменореей.
- Vb степень. Обширное рубцевание и фиброзирование эндометрия в сочетании с III или IV степенью — с аменореей.
В США пользуются классификацией Американской ассоциации по бесплодию (AFS), принятой в 1988 г. Эта классификация несколько громоздкая, ведется подсчет баллов по вовлечению полости матки, типу синехий и изменениям менструальной функции.
Различают 3 стадии: слабую (I), среднюю (II) и тяжелую (III).
Подсчет баллов ведется отдельно по данным гистероскопии и гистеросальпингографии. I стадии соответствуют 1 — 4 балла, II стадии — 5-8 баллов, III стадии — 9-12 баллов.
В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехий проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей и как следствие бесплодием, невынашиванием беременности.
В случае заращения нижней части полости матки с нормальным функционирующим эндометрием в верхней части полости матки может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца.
Даже слабо выраженные внутриматочные синехий являются одной из причин неэффективности экстракорпорального оплодотворения.
У 1/3 женщин с внутриматочными синехиями происходят самопроизвольные выкидыши, у 1/3 — преждевременные роды и у 1/3 имеется патология плаценты (плотное прикрепление, предлежание). Таким образом, беременность у пациенток с внутриматочными синехиями должна рассматриваться как высокий риск, с большой возможностью осложнений беременности, родов и послеродового периода.
До настоящего времени нет единого алгоритма обследования пациенток с подозрением на внутриматочные синехий. По мнению многих исследователей, обследование больных с подозрением на внутриматочные синехий следует начинать с диагностической гистероскопии и в случае сомнений проводить гистеросальпингографию.
Гистеросалъпингография. Рентгенологическая картина при внутрима-точных синехиях зависит от характера и распространенности синехий. Обычно они проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения, неправильной, лакунообразной формы и различных размеров.
Плотные множественные синехий могут разделять полость матки на множественные камеры различных размеров, соединенные между собой мелкими протоками.
Такая конфигурация матки не определяется при гистероскопии, которая может выявить только первые несколько сантиметров нижнего сегмента полости матки.
При гистерографии текучее контрастное вещество будет находить пути через эти сложные лабиринты и не облитерированные пространства. Однако гистеросальпингография дает много ложноположительных результатов из-за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.
УЗИ. Возможности эхографии в диагностике внутриматочных синехий ограничены. В некоторых случаях визуализируются нерегулярные контуры эндометрия, при гематометре определяется анэхогенное образование, заполняющее полость матки. Гидросонография позволяет выявить единичные внутриматочные сращения в тех наблюдениях, когда нет полной обструкции в нижней части полости матки.
Гистероскопия в настоящее время стала основным методом диагностики внутриматочных синехий.
При гистероскопии синехий определяются в виде белесоватых бессосудистых тяжей различной длины, плотности и протяженности между стенками матки, нередко уменьшающих ее полость, а иногда и полностью ее облитерируюших.
Синехий могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя входу в полость матки. Нежные синехий выглядят как тяжи бледно-розового цвета, в виде паутины, иногда видны сосуды, проходящие в них.
Более плотные синехий определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам и редко по центру полости матки. Множественные поперечные синехий обусловливают частичное заращение полости матки с полостями различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб.
В настоящее время единственным методом лечения внутриматочных синехий является их рассечение под прямым визуальным контролем гистероскопом без травмирования оставшегося эндометрия для восстановления нормального менструального цикла и фертильности. Характер операции, ее эффективность и отдаленные результаты зависят от вида внутриматочных синехий и степени окклюзии полости матки.
Расположенные центрально синехий можно разделять тупым путем с помощью корпуса гистероскопа. Используют также эндоскопические ножницы и щипцы, гистерорезектоскоп с электродом «электронож» по контактной методике.
Нежные, слабые синехий (эндометриальные) легко разрушить корпусом гистероскопа или рассечь ножницами и щипцами. Более плотные синехий рассекают ножницами постепенно, шаг за шагом, до восстановления нормальной формы полости матки.
При рассечении плотных, фиброзных синехий лучше использовать гистерорезектоскоп с электродом, «электронож» или лазерный проводник.
Для предотвращения возможной перфорации матки операцию проводят под ультразвуковым контролем при небольшой окклюзии полости матки и под лапароскопическим контролем при значительной окклюзии.
Несмотря на высокую эффективность гистероскопического ад-гезиолизиса внутриматочных синехий, рецидив заболевания не исключен, особенно при распространенных, плотных синехиях (до 60%) и у пациенток с туберкулезным поражением матки.
Для предотвращения рецидива внутриматочных сращений практически все хирурги предлагают вводить в полость матки различные приспособления (катетер Фоли, ВМК) с последующей гормональной терапией (эстроген-гестагены в высоких дозах) с целью восстановления эндометрия в течение 3-6 мес.
Предпочтительно введение ВМК типа петли Липпса на срок не менее 1 мес.
Прогноз. Трансиервикальное рассечение внутриматочных синехий под контролем гистероскопа высокоэффективно. Эффективность такой операции зависит от распространенности и протяженности внутриматочных сращений: чем более заращена полость матки, тем менее эффективна операция.
Наихудшие прогнозы в плане восстановления менструальной и репродуктивной функций и рецидива заболевания — при внутриматочных синехиях туберкулезной этиологии.
Восстановление менструальной функции и создание нормальной полости матки удается в 79-90%, беременность наступает в 35-75%, при этом патология прикрепления плаценты встречается в 5-31% случаев.
Беременные после рассечения распространенных внутриматочных синехий представляют группу риска. Помимо частого невынашивания беременности, наблюдаются послеродовые кровотечения.
Необходимо помнить о возможности возникновения внутриматочных синехий у пациенток с осложненным течением раннего послеродового и послеабортного периодов.
При возникновении нарушений менструального цикла у таких женщин, как можно раньше необходимо проводить гистероскопию для ранней диагностики и разрушения синехий.
У больных с подозрением на задержку остатков плодного яйца или плаценты целесообразно проводить не просто выскабливание слизистой оболочки матки, а гистероскопию для уточнения места расположения патологического очага и его прицельного удаления без травмы нормального эндометрия.
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Внутриматочных синехий (сращений), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.
Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.
Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.
Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.
Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.