Стенки толстой и прямой кишки состоят из нескольких слоев ткани. Внутренний слой называется слизистой оболочкой. Именно здесь образуется большинство злокачественных опухолей кишечника. Когда рост клеток слизистой оболочки ничем не контролируется, эти клетки объединяются и формируют маленькое округлое новообразование – полип. Большинство полипов имеют доброкачественную (не раковую) природу, однако некоторые из них со временем озлокачествляются и превращаются в раковые опухоли.
Существуют три основных разновидности полипов:
- Аденоматозные полипы. Аденоматозные полипы, или аденомы, – это самые распространенные доброкачественные новообразования толстой и прямой кишки. Клетки, из которых состоят такие полипы, растут и делятся в аномальном порядке. Тем не менее, далеко не все аденоматозные полипы со временем превращаются в раковые опухоли.
- Гиперпластические полипы. Клетки гиперпластических полипов быстро растут, но обычно не озлокачествляются. Это распространенное новообразование, чаще всего встречающееся в нижней части толстой кишки или в прямой кишке.
- Воспалительные полипы. Такие новообразования часто возникают после приступа воспалительного заболевания кишечника. Они почти никогда не озлокачествляются.
Если вовремя обнаружить колоректальный рак в рамках регулярного скрининга, его можно вылечить.
В более запущенных случаях раковые клетки прорастают сквозь стенку кишечника и постепенно распространяются в другие части тела (образуют метастазы).
Метастатический колоректальный рак распространяется через кровеносную или лимфатическую систему, внедряясь в печень, легкие и брюшную полость.
Некоторые факторы, повышающие риск развития колоректального рака, являются врожденными или просто не поддаются контролю (к последним относится, например, возраст).
Тем не менее, многие особенности образа жизни также могут повысить или снизить риск образования злокачественных опухолей кишечника.
Ученые считают, что такие факторы, как рацион, масса тела и физическая нагрузка, напрямую связаны с вероятностью развития колоректального рака.
К контролируемым факторам риска относятся:
- лишний вес или ожирение, в частности – избыток жировых тканей в области талии;
- низкий уровень физической активности;
- диабет 2 типа;
- курение сигарет;
- чрезмерное употребление алкогольных напитков;
- рацион, богатый красным или сильно зажаренным мясом, а также мясными полуфабрикатами;
- низкий уровень витамина D.
К неконтролируемым факторам риска относятся:
- возраст (колоректальным раком преимущественно болеют люди старше 50 лет);
- личная история колоректальных полипов;
- личная история воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита или болезни Крона);
- семейная история колоректальных полипов;
- семейная история рака толстой кишки, прямой кишки, яичников, эндометрия или молочной железы;
- афроамериканское или еврейско-ашкеназское происхождение;
- наследственный синдром, связанный с колоректальным раком, например, синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз, синдром Тюрко, синдром Пейтца-Егерса, MUTYH-ассоциированный полипоз.
Генетическое тестирование поможет определить, есть ли у вас наследственные генетические мутации, повышающие риск развития колоректального рака. Хотя наследственные факторы играют роль менее, чем в 5% случаев заболевания колоректальным раком, в группу повышенного риска входят те люди, у которых есть несколько близких родственников, страдающих раком этого типа.
Если ваш семейный анамнез указывает на повышенную вероятность развития колоректального рака, обратитесь в медицинский центр Хадасса. Мультидисциплинарная программа профилактики и лечения наследственного колоректального рака позволяет вовремя выявить наследственные нарушения и подобрать оптимальные методы терапии.
Лечение рака кишки
Если отдаленные метастазы отсутствуют, чаще всего первым и основным методом лечения для таких пациентов является хирургическое вмешательство. Нередко его дополняют курсом адъювантной химиотерапии, который в среднем продолжается 6 месяцев.
Стадия 0
К сожалению, ситуации, когда опухоль удалось диагностировать, пока она не проросла за пределы слизистой оболочки – большая редкость. При этом зачастую можно ограничиться миниинвазивным хирургическим лечением. В зависимости от размеров очага, он может быть удален эндоскопически (во время колоноскопии) или путем резекции участка толстой кишки.
Стадия I
При I стадии опухоль толстой кишки прорастает глубже в стенку, но не распространяется за пределы органа, не поражает лимфатические узлы и не имеет отдаленных метастазов. Как правило, хирургическое вмешательство является единственным способом лечения, но возможны разные варианты:
- Зачастую рак I стадии является частью полипа. Его удаляют во время колоноскопии и отправляют на гистологическое исследование. Если получен негативный край резекции (то есть по линии разреза отсутствуют раковые клетки), дальнейшего лечения не требуется.
- Если получен позитивный край резекции (раковые клетки обнаруживаются по линии разреза, а значит, они могли остаться и в организме), или опухоль по результатам гистологического исследования обладает высокой степенью злокачественности, показана резекция.
- При опухолях, которые не являются частью полипа, показана резекция кишки с наложением анастомоза между концами и иссечение близлежащих лимфатических узлов.
Стадия II
На второй стадии злокачественная опухоль успевает прорасти через всю толщу стенки кишки и частично вторгнуться в окружающие ткани, но при этом не поражены регионарные лимфатические узлы и нет отдаленных метастазов.
В некоторых случаях, как и при первой стадии, можно ограничиться резекцией кишки и иссечением лимфатических узлов. В определенных ситуациях показана адъювантная химиотерапия:
- Если по результатам гистологического исследования выявлена высокая степень агрессивности рака.
- Во время операции не удалось удалить минимум 12 регионарных лимфоузлов.
- Опухоль проросла в кровеносные или лимфатические сосуды.
- Получен позитивный край резекции.
- Опухоль осложнилась перфорацией стенки кишечника.
- Развилась опухолевая обструкция, которая привела к кишечной непроходимости.
Обычно адъювантная химиотерапия после оперативного лечения по поводу рака толстой кишки II стадии предусматривает применение комбинации двух препаратов: один из них – 5-фторурацил, второй – оксалиплатин, капецитабин или лейковорин.
Стадия III
Если опухолевые клетки обнаружены в регионарных лимфатических узлах, диагностируют рак толстой кишки III стадии.
Стандартной тактикой лечения в данном случае будет удаление участка кишки с последующим курсом адъювантной химиотерапии.
Чаще всего используются комбинации препаратов, которые обозначаются как FOLFOX (5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин) и CapeOx (капецитабин + оксалиплатин).
Если хирургическое вмешательство невозможно, назначают химиотерапию, лучевую терапию или их сочетание.
Стадия IV
Четвертую стадию рака диагностируют в случае обнаружения отдаленных метастазов. Лечить такие опухоли сложно. Терапия носит паллиативный характер. Шансы на ремиссию ничтожно малы, но врачи могут продлить жизнь пациента и избавить его от мучительных симптомов.
Удалить метастазы хирургически невозможно, так как зачастую их много, и многие из них очень малы. Иногда, если обнаруживаются отдельные очаги в печени и/или легких, можно выполнить операцию – удаление пораженного участка кишки, регионарных лимфатических узлов и метастазов. Хирургическое вмешательство дополняют курсом неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.
При метастазах в печени применяют такие методы лечения, как радиочастотная аблация (РЧА), внутриартериальная химиотерапия, химиоэмболизация.
Если рак неоперабелен, основным методом лечения становится химиотерапия. Если опухоль обладает определенными молекулярно-генетическими характеристиками, назначают таргетную терапию, иммунотерапию.
Методы лечения рака тонкой кишки
Злокачественные опухоли тонкого кишечника делят на резектабельные и нерезектабельные. При резектабельной аденокарциноме показан один из вариантов хирургического лечения.
Если опухоль обнаружена в двенадцатиперстной кишке, выполняют операцию Уиппла (панкреатодуоденэктомию), при поражении других отделов – сегментарную резекцию.
При локализации новообразования в конечном отделе тонкого кишечника может быть показано удаление начального участка толстой кишки.
Если опухоль проросла сквозь всю толщу стенки кишки или распространилась в лимфатические узлы, после операции проводят адъювантное лечение: химиотерапию, лучевую терапию.
Системную паллиативную терапию назначают, если:
- злокачественная опухоль сильно проросла за пределы кишки и не может быть удалена;
- имеются отдаленные метастазы;
- состояние больного не позволяет провести хирургическое вмешательство.
Назначают химиотерапию, таргетные препараты, иммунотерапию. К лучевой терапии прибегают особенно часто, если вторичные очаги находятся в позвоночнике, головном мозге.
Иногда проводят интраперитонеальную (внутрибрюшинную) химиотерапию – препараты вводят непосредственно в брюшную полость.
Паллиативные операции при раке кишечника
Паллиативные операции проводят в случаях, когда опухоль не может быть удалена полностью. Такие хирургические вмешательства помогают купировать некоторые симптомы и улучшить состояние больного.
Стентирование – эндоскопическая процедура, когда в просвет кишки устанавливают стент, представляющий собой полую цилиндрическую конструкцию с сетчатой стенкой. Он помогает расширить просвет кишечника и восстановить его проходимость.
Если имеется опухолевая обструкция участка толстой кишки, и установка стента невозможна, может быть выполнена колостомия или илеостомия. На кожу выводят отверстие из подвздошной или ободочной кишки – соответственно, илеостому или колостому. Через это отверстие отходят каловые массы.
При неоперабельных опухолях тонкой кишки, которые приводят к кишечной непроходимости, накладывают обходные анастомозы.
Рак толстой кишки IV стадии может осложниться асцитом – состоянием, при котором в брюшной полости скапливается жидкость. Из-за этого состояние больного ухудшается, становится более неблагоприятным прогноз.
Мерой первой врачебной помощи в данном случае является лапароцентез – прокол стенки брюшной полости и вывод излишка жидкости.
Если нужно удалить большое количество жидкости, в брюшной полости на 1–2 суток оставляют катетер, второй конец которого выводят наружу и соединяют со специальным резервуаром. В некоторых случаях показаны специальные паллиативные хирургические вмешательства.
В 15% случаев рак толстой кишки осложняется канцероматозом (раковым поражением) брюшины. Это серьезное осложнение, средняя выживаемость таких пациентов составляет 2 месяца.
В настоящее время для лечения рака, распространившегося в пределах брюшной полости, применяют гипертермическую интраперитонеальную химиотерапию (HIPEC).
Во время хирургического вмешательства удаляют все видимые очаги, затем брюшную полость промывают раствором химиопрепарата, подогретым до 42–43 °C. Это помогает увеличить среднюю выживаемость до 2 лет.
Где можно получить лечение?
Центр Комплексной Медицины сотрудничает с лучшими онкологическими центрами страны:
Рак толстого кишечника хирургическое лечение МЦПК
Рак толстого кишечника хирургическое лечение
Предоперационная подготовка
Предоперационная подготовка полноценной может быть только тогда, когда выполнено тщательное подробное и последовательное исследование больного и врач получил ясное представление не только о характере болезни, локализации и стадии рака, но и о состоянии больного со всеми его индивидуальными особенностями, о состоянии всех органов и систем. Как и при лечении других больных, предоперационная подготовка должна предусматривать успокаивающую больного беседу о предстоящей операции, коррекцию выявленных нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени., почек.
Непременно предусматривается регуляция обменных процессов, устранение выраженной анемии, гипопротеинемии, гипохлорэмии и других выявленных нарушений. А. У. Нуров, Г. Д.
Вилявик (1973), основываясь на том, что у онкологических больных вследствие угнетения окислительных и преобладания гликолитических процессов в крови накапливаются недоокисленные продукты молочной и пировиноградной кислот и развивается ацидоз, для нормализации кислотно-щелочного равновесия больным за 3-4 дня до операции ежедневно вводят по 200-300 мг аскорбината натрия, 8-100 мг тиамина, 300-400 мг пантотената кальция, 20-25 г. глюкозы, 16-20 ед. инсулина, 50-100 мг кокарбоксилазы в 500-600 мл физиологического раствора поваренной соли.
Не надо забывать о состоянии ротовой полости (лечение кариозных зубов, гнойные пробки в миндалинах) и определять суточное количество мочи. Коррекция обменных процессов выполняется по схеме, изложенной в главе VIII (см. разделы «Предоперационная подготовка» и «Послеоперационное лечение»).
С первых дней пребывания больного в стационаре, еще в период исследований, назначают лечебную гимнастику (соответственно состоянию больного), при надобности проводят ее в постели и вырабатывают навык выполнения необходимых упражнений. Особое внимание уделяется дыхательной гимнастике. Лечебная гимнастика улучшает состояние больного, повышает показатели функций сердца и легких и обеспечивает квалифицированное проведение ее в послеоперационном периоде.
Сразу же определяется диета, и из рациона исключаются продукты, дающие много шлаков: фрукты, картофель, капуста, фасоль, горох. Назначается высококалорийная бедная шлаками витаминизированная пища.
Витамины можно давать отдельно в виде внутривенных вливаний с глюкозой или в виде драже через рот. Рекомендуется в небольшом количестве отварное мясо, яйца, масло, сметана, фруктовые соки, рис, суфле с кремом, простокваша, кефир.
Питание больного целесообразно согласовывать с врачом по диетпитанию.
Рак толстого кишечника хирургическое лечение схемы радикальных операций при раке толстого кишечника
Рак толстого кишечника хирургическое лечение МЦПК Русаков В.И. 1997 2
Успех операции во многом зависит от подготовки толстой кишки, содержащей каловые массы и огромное число микробов. Если у больного имеются явления частичной кишечной непроходимости, то подготовку кишечника надо начинать за 7-8 дней до операции. Рекомендуют давать послабляющие средства, например, 15%-ный раствор сернокислой магнезии по 1 столовой ложке 10-12 раз в день.
Мы отдаем предпочтение касторовому маслу, назначая его по 1-2 грамма три раза в день (в желатиновых капсулах). Касторовое масло назначаем всем больным, которым предстоит операция на толстой кишке. А. У. Нуров, Г. Д. Вилявин рекомендуют чай из ромашки, жостер, ревень, а при отсутствии эффекта — вазелиновое масло по 30 мл 2 раза в сутки.
Больным с ахилией целесообразно назначать желудочный сок или соляную кислоту. При явлениях частичной непроходимости кишечника с этого же времени начинают делать сифонные клизмы, добиваясь полного освобождения кишки от каловых масс. При хорошей проходимости кишки делают обычные очистительные клизмы. Рекомендуется первую очистительную клизму ставить за двое суток до операции.
Накануне операции вечером клизму повторяют до получения чистой воды и третью клизму — за три-четыре часа до операции. В воду или физиологический раствор последней клизмы желательно добавлять небольшое количество антисептика (марганцовокислые калин, фурацилин и др.). Подготовка толстой кишки слабительными средствами и клизмами усугубляет имеющийся дефицит жидкости и электролитов (В. И.
Юхтин, А. С. Любский, А. П. Чадаев, 1973), что надо учитывать при коррекции гомеостаза.
За 2-3 дня до операции целесообразно назначать энтеросептол по 0,25-0,5 г. шесть раз в день после еды или сульфат неомицина по 0,1-0,2 г. (200000 ЕД) в виде таблеток б раз в день в сочетании с водорастворимыми сульфаниламидными препаратами (по 0,5 три раза в день).
Применение пенициллина в борьбе с кишечной флорой бесполезно, а отрицательное его влияние на защитные реакции организма может оказаться заметным. Мы категорически против применения стрептомицина, который дает огромное число осложнений. Применение этого препарата допустимо только при лечении туберкулеза. Мы совершенно не согласны с А. М.
Ганичкиным, который дает огромные дозы комплекса антибиотиков (в том числе и стрептомицин) больным раком толстой кишки до операции. Это ничем не оправдывается и идет вразрез с рекомендациями, принятыми по применению антибиотиков в хирургии на XXVIII, XXIX Всесоюзных съездах хирургов и на XXIV конгрессе Международного общества хирургов. А. У. Нуров, Г. Д.
Вилявин, убедившись в положительном действии сочетанного действия неграми (1,0 г. 5 раз в сутки), 0,5 г. фталазола и 500000 ЕД нистатина 3 раза в день, полностью отказались от применения антибиотиков. Эту подготовку авторы начинают за сутки до операции.
Самым действенным мероприятием в борьбе с микробами и инфекцией (тем более в полых органах) является обеспечение их эвакуации наружу (преданное забвению и теперь постепенно возрождающееся положение М. Я. Преображенского, 1894).
Особое внимание надо уделять предоперационной подготовке больных, идущих на операцию по экстренным показаниям.
У этих больных времени на подготовку к операции очень мало, и его надо использовать наиболее рационально, тотчас же начиная коррекцию водно-электролитного и белкового баланса, выполняя гигиенические мероприятия, осуществляя эвакуацию содержимого желудка, делая попытки очистить от кала дистальную часть кишки (до уровня обтурации), выполняя поясничную новокаиновую блокаду, вводя внутривенно антибиотики и т.д.
Надо помнить, что у больных, оперируемых в плановом порядке, летальность значительно ниже, чем у больных с явлениями острой кишечной непроходимости. По данным В. И. Стручкова и соавт. (1973), у первых летальность составляет 9,8%, а у вторых — 21,8%.
Это во многом зависит от организации предоперационной подготовки и осуществления регуляции жизненных функций во время операции и в послеоперационном периоде.
Как и у всех других хирургических больных, за 3-5 дней до операции мы начинаем лечение метилурацилом (по 0,25-0,5 три раза в день после еды) и продолжаем его вплоть до выписки из клиники.
Рак толстого кишечника хирургическое лечение хирургическая тактика
Больных надо оперировать под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов, выбрав совместно с анестезиологом наиболее приемлемый вид обезболивания.
Для обеспечения доступа к различным отделам толстой кишки предложено много разрезов брюшной стенки. Лучшим является тот, который при меньших анатомических разрушениях обеспечивает хороший доступ к объекту вмешательства. Мы отдаем предпочтение срединному разрезу, меняя его длину и уровень в зависимости от локализации опухоли.
При опухолях селезеночного угла пользуемся разрезом, описания которого мы не нашли в литературе.
Разрез начинаем в эпигастрии по средней линии в 4-5 см от мечевидного отростка, проводим его до средины расстояния между мечевидным отростком и пупком, затем параллельно реберной дуге, а при необходимости на уровне 10 ребра поворачиваем его книзу и рассекаем ткани до нужного уровня.
Прежде чем приступать к осуществлению оперативных вмешательств, надо четко изучить общую схему хирургического лечения больных раком толстой кишки (схема 9).
Знание и понимание этой общей схемы, которая может быть усовершенствована и детализирована, избавит от многих ошибок, от медлительности и излишней осторожности при неосложненных формах рака, от торопливости выполнения радикального вмешательства при осложненных формах и во время операций, выполняемых по экстренным показаниям; она поможет в правильном определении показаний к одномоментным и многомоментным операциям.
Надо строго различать операции, выполняемые в плановом порядке, и операции экстренные.
Здесь много особенностей которые определяют и результаты лечения: в одном случае удовлетворительное состояние больных и возможность тщательного исследования и продуманной предоперационной подготовки, а во втором — тяжелое, угрожающее состояние больных, глубокие нарушения обменных процессов и защитных реакций, невозможность подробного исследования и ничтожно малое время для подготовки к операции. Как при плановых, так и при экстренных вмешательствах операции могут быть радикальными и паллиативными, что определяется стадией ракового процесса и состоянием больного.
В плановой хирургии неосложненные формы рака толстой кишки у подавляющего большинства больных должны оперироваться в один момент с восстановлением непрерывности толстой кишки и обеспечением хорошей эвакуации кишечного содержимого в послеоперационном периоде. В этом залог успеха квалифицированно выполненной операции.
Поводом к расчленению операции на два момента может послужить тяжелое состояние больного, не поддающиеся коррекции показатели гомеостаза, непреодолимые технические трудности, интраоперационные осложнения и недостаточный опыт хирурга.
При наличии этих обстоятельств надо твердо идти на наложение калового свища (после выполнения радикальной операции) и вернуться к лечению только после устранения причин, вынудивших расчленить операцию.
При наличии удалимых метастазов в печени и других органах при удовлетворительном состоянии больного надо идти на комбинированные операции. Этот вопрос подробно обсуждался в главе «Рак желудка».
Надо считать вполне оправданными и паллиативные операции в расчете на эффект последующей лучевой или химиотерапии, которые в комплексе с собственными защитными реакциями организма могут оказаться эффективными.
Большой возраст больных не должен служить противопоказанием для радикальной операции. Mayo, Johnson (1962) оперировали 154 больных в возрасте от 80 до 93 лет; 79,9% больным выполнены радикальные операции, умерло 11,7%больных, трехлетняя выживаемость составила 50,6%, а пятилетняя — 31,3%.
Подавляющему большинству больных с осложненными формами рака толстой кишки надо делать операцию в два или три этапа. Редкое исключение могут составить лишь больные, у которых частичная непроходимость кишки быстро устраняется под влиянием консервативных мероприятий, общее состояние их хорошее и соответствует нормальным показателям гомеостаза.
Следует отметить одно важное обстоятельство. Больным с частичной кишечной непроходимостью нельзя долго задерживать операцию.
Если явления частичной непроходимости полностью снять не удается, то надо ставить вопрос о вмешательстве в первые двое суток после поступления больного, а если проксимальный отдел кишки не удается очистить от каловых масс, следует ставить вопрос об экстренной операции.
Больные с опухолью толстой кишки, осложненной внутренними свищами пли воспалительным процессом, безусловно подлежат двух- или трехмоментным операциям. Особенности вмешательства определяются характером опухоли и осложнения, но обязательным компонентом первого этапа операции должно быть обеспечение свободной эвакуации кала, минуя опухоль, и широкое дренирование гнойных очагов.
Рак толстого кишечника хирургическое лечение схемы паллиативных операций при раке толстого кишечника
Рак толстого кишечника хирургическое лечение МЦПК Русаков В.И. 1997 3
Наибольшие трудности и наибольшую опасность представляют экстренные операции, выполняемые больным, находящимся в угрожающем жизни состоянии. Одномоментные операции надо считать недопустимыми.
Исключение могут составить лишь больные с малым сроком непроходимости при отсутствии перитонеальных явлений, при незначительных изменениях в приводящем отделе кишки, общем вполне удовлетворительном состоянии, большом опыте врача в хирургии толстой кишки и отличном владении методами обеспечения полной эвакуации содержимого толстой кишки.
Основные задачи оперативного вмешательства заключаются в устранении осложнения и обеспечении сброса каловых масс наружу (наложение калового свища). Желательно выполнение радикальной операции — резекции кишки вместе с опухолью.
Но это допустимо только в тех случаях, когда состояние больного удовлетворительное. Надо стремиться к тому, чтобы при экстренных операциях по поводу рака толстой кишки выполнялось и это третье условие.
Невозможность выполнения этого условия определяет производство временно паллиативных операций с планированием осуществления радикальной операции при улучшении состояния больного.
Лапароскопическая хирургия рака ободочной кишки
Рост заболеваемости колоректальным раком, наблюдаемый в последние десятилетия, является главной причиной постоянного интереса хирургов и онкологов к изучению этой темы [1—4].
Ежегодно в мире выявляют 1 млн больных раком толстой кишки, при этом число смертей превышает 500 тыс. [5].
Рак ободочной и прямой кишок — вторая по частоте причина смерти от злокачественных опухолей в странах Западной Европы [3, 6].
Эффективность лапароскопических операций у больных раком ободочной кишки высока, их преимущества очевидны.
Операции, выполняемые с использованием видеоэндоскопической техники, сопровождаются уменьшением послеоперационной боли, интраоперационной кровопотери, а также сокращением сроков реабилитации больных.
Важно, что операции из этого доступа у больных колоректальным раком выполнимы с соблюдением всех онкологических принципов [7—10].
Тем не менее возможность видеоэндоскопического вмешательства у определенных групп больных раком ободочной кишки по-прежнему подвергают сомнению многие хирурги и онкологи.
В частности, подобные сомнения высказывают в отношении больных старших возрастных групп, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, раком III—IV стадии, с осложнениями рака.
В связи с этим продолжение исследований в этой области и оценка возможностей лапароскопической техники в лечении больных раком ободочной кишки представляются актуальными.
За период с 2011 по 2016 г. хирургическое лечение было проведено 90 больным со злокачественной опухолью ободочной кишки.
Среди больных было 46 мужчин и 44 женщины в возрасте от 21 года до 89 лет (средний возраст 66,9±1,6 года).
Лечение больных проводили на базе Центральной больницы Баку (Азербайджанская Республика) и на клинической базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ФГПОУ ВО РУДН, ЦКБ РАН, Москва (Российская Федерация).
Локализация опухолей в различных отделах ободочной кишки указана в табл. 1. В одном наблюдении опухоль слепой кишки распространялась на терминальный отдел подвздошной кишки.
Синхронный рак толстой кишки выявлен у 2 больных: у 1 — слепой и сигмовидной кишок, у 1 — две опухоли восходящей ободочной кишки разной степени дифференцировки — высокодифференцированная аденокарцинома кишечного типа и умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Еще у одного больного были обнаружены первично-множественные синхронные злокачественные опухоли разных органов — слепой кишки и правой почки.
Таблица 1. Локализация опухолей ободочной кишки
В целом в исследовании преобладали больные с умеренно дифференцированной аденокарциномой (52%). Аденокарцинома высокой степени дифференцировки выявлена у 17% больных, низкой степени дифференцировки — у 29%, муцинозная аденокарцинома — у 3 (2%) больных. Еще у одного больного диагностирована злокачественная мезенхимальная опухоль.
Больным проведено хирургическое лечение как с использованием видеоэндоскопической техники (1-я группа), так и из традиционного лапаротомного разреза (2-я группа).
В 1-ю группу вошли 54 больных, в том числе 25 мужчин и 29 женщин в возрасте от 35 до 89 лет (71,7±1,4 года), во 2-ю группу — 36 больных, в том числе 19 мужчин и 17 женщин в возрасте от 21 года до 89 лет (65,2±2,3 года).
Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса представлено в табл. 2. Во 2-й группе в отличие от 1-й отсутствовали больные раком ободочной кишки I стадии, в то же время преобладали больные с III и IV стадиями рака.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
Сопутствующие заболевания отмечены у больных обеих групп, в том числе у 90% больных 1-й группы и у 61% больных 2-й группы. Кроме того, у больных 1-й группы были более тяжелые сопутствующие заболевания.
Так, у 88,2% больных, оперированных с использованием видеоэндоскопической техники, был отмечен 3—4-й класс степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA).
В группе оперированных из традиционного доступа подобных больных было 71,4%.
Осложнения основного заболевания, в том числе потребовавшие экстренного вмешательства, были выявлены у 6 (11,1%) больных 1-й группы и у 8 (22,2%) больных 2-й группы. Характер осложнений показан в табл. 3.
Можно видеть, что во 2-й группе они были существенно тяжелее.
Так, у 2 больных перфорация опухоли привела к развитию распространенного перитонита, что потребовало экстренного вмешательства, еще у 1 больного опухоль большого размера, помимо симптоматики кишечной непроходимости, вызвала сдавление мочеточника и пиелоэктазию.
Таблица 3. Осложнения рака ободочной кишки
У больной 74 лет из 2-й группы, поступившей с опухолью слепой кишки с распадом, инфильтрирующей забрюшинную клетчатку и терминальный отдел подвздошной кишки, с регионарной лимфаденопатией и метастазами в печень, а также с окклюзией верхней ягодичной артерии и тромбозом подвздошной вены, интраоперационно была выявлена микроперфорация опухоли.
В анамнезе у 29 (53,7%) больных 1-й группы были перенесенные операции, в том числе у 13 больных по поводу заболеваний брюшной полости или малого таза. Во 2-й группе ранее оперированных больных было 11 (30,6%), в том числе на брюшной полости — 7.
Характер вмешательств в обеих группах был сходным, больным выполняли, главным образом, лапароскопическую холецистэктомию и/или аппендэктомию, а также гинекологические операции.
Исключение составил один больной 2-й группы, которому ранее была выполнена резекция желудка.
Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки 1-й группы, показаны в табл. 4. В одном наблюдении операция дополнена герниопластикой по поводу грыжи передней брюшной стенки. Характер операций во 2-й группе отражен в табл. 5.
Больной 66 лет, у которой была обнаружена первично-множественная синхронная опухоль слепой кишки и правой почки, произведена сочетанная операция — правосторонние гемиколэктомия и нефрэктомия.
Больным с осложнениями рака, помимо резекции соответствующего отдела ободочной кишки, выполнили дополнительно санацию и дренирование брюшной полости.
Таблица 4. Видеоэндоскопические операции, выполненные больным раком ободочной кишки Таблица 5. Операции, выполненные больным раком ободочной кишки из лапаротомного доступа
Интраоперационное осложнение отмечено у одной больной, у которой при попытке выполнения видеоэндоскопической правосторонней гемиколэктомии развилось внутрибрюшное кровотечение, что потребовало конверсии доступа. Далее эта больная рассматривалась во 2-й группе. Еще в одном наблюдении конверсия доступа была обусловлена большим размером опухоли и техническими сложностями при резекции кишки.
В 1-й группе больных послеоперационных осложнений не было, все больные были выписаны в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе также, несмотря на тяжесть перенесенного вмешательства, послеоперационных осложнений не наблюдали. Летальных исходов в обеих группах не было.
Настоящее исследование проводилось с целью оценки клинических параметров, оказывающих непосредственное влияние на возможность выполнения видеоэндоскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.
Так, гендерные различия и возрастные параметры в изучаемых группах были сходными, средний возраст больных 1-й группы был даже несколько больше, тем не менее лапароскопическая резекция кишки у них оказалась выполнимой с вполне удовлетворительным результатом и с низкой частотой конверсии. Эти данные подтверждаются другими авторами [8, 11—14].
Не отмечено также существенного влияния тяжести сопутствующих заболеваний и степени анестезиологического риска на возможность выполнения лапароскопического вмешательства у больных раком ободочной кишки.
По мнению ряда авторов, лапароскопическая резекция кишки может быть неэффективной при выраженном спаечном процессе после ранее выполненных вмешательств [11, 15, 16].
Однако не все авторы придерживаются такого мнения [17], кроме того, изучается зависимость частоты конверсий доступа от объема и тяжести ранее выполненной операции.
В настоящем исследовании нами не выявлено существенных различий между группами по этому параметру, в 1-й группе значительное число больных ранее были оперированы, что не помешало выполнению видеоассистированного вмешательства по поводу рака ободочной кишки различной локализации.
Реальное влияние на выбор варианта хирургического доступа при операции у больных раком ободочной кишки оказали стадия рака ободочной кишки и наличие тяжелых осложнений. В частности, в 1-й группе рак I и II стадии был зафиксирован более чем у половины больных, в то время как во 2-й группе — менее чем у 20% больных.
Не все авторы одинаково оценивают влияние различных клинических параметров на применение лапароскопического доступа в лечении больных раком ободочной кишки. В частности, A. Chan и соавт.
[11] считают, что на возможность лапароскопической резекции кишки у этих больных не оказывают влияния возраст, наличие сопутствующих заболеваний, локализация опухоли и ее стадия. Напротив, наши выводы соотносятся с мнением A. Biondi и соавт.
[15], по данным которых основными причинами конверсии доступа были инвазия опухоли в соседние органы (30%), ее размер, а также стадия (21%).
Метаанализ, обобщивший данные 15 исследований, посвященных лечению 5293 больных с опухолями колоректальной зоны, был проведен C. Clancy и соавт. [18], которые показали, что факторы, повышающие риск неудовлетворительных результатов, — это III и IV стадии заболевания и метастазирование опухоли в регионарные лимфоузлы.
Таким образом, по нашим данным, лапароскопическое вмешательство при раке ободочной кишки оказывается возможным у большинства больных, в том числе пожилого и старческого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и нуждающихся в выполнении сочетанного вмешательства. Ограничения для лапароскопического вмешательства определяются стадией опухоли ободочной кишки и ее осложненным течением заболевания.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Рак толстой кишки
Причины возникновения рака толстой кишки, как и любой другой онкологии, доподлинно неизвестны, однако существуют факторы риска его развития:
- Диета с избыточным содержанием животных жиров, карцерогенов,
- Наследственность,
- Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит),
- Курение,
- Алкоголь.
Раковая опухоль может возникнуть при перерождении полипа (доброкачественного новообразования) или появиться сама по себе. Она развивается медленно и на ранних стадиях может никак себя не проявлять.
Наиболее частыми клиническими проявлениями рака толстой кишки являются появление крови в стуле или черный стул (если поражение расположено дальше от прямой кишки) и нарушение кишечной проходимости (если поражение ближе к прямой кишке).
Однако эти симптомы возникают на поздних стадиях, когда опухоль проникла глубоко в кишечную стенку или выросла до больших размеров, закрыв часть просвета кишки.
Лечение на таких стадиях уже не эффективно, поэтому важную роль в ранней диагностике рака толстой кишки играет скрининг.
Скриннинг – это массовое обследование, позволяющее определить группу людей, которым требуется более тщательная диагностика. Для скрининга рака толстой кишки используется анализ кала на скрытую кровь и колоноскопия.
Диагностика
К методам более углубленной диагностики относятся:
- Колоноскопия с биопсией
- Ирригоскопия (введение контрастного вещества с помощью клизмы и рентгеновский снимок живота с контрастированным кишечником)
- Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости, малого таза
- Анализ крови на онкомаркеры
- Диагностическая лапароскопия/лапаротомия (операции, позволяющие увидеть нюансы онкопроцесса, недоступные для других диагностических методик)
Лечение рака толстой кишки
Лечение рака толстой кишки комплексное и включает в себя:
- Хирургическое удаление
- Медикаментозное лечение (химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия)
- Радиологическое лечение
Хирургическое лечение подразумевает под собой резекцию части толстой кишки, пораженной опухолью и создание анастомоза или выведение стомы на поверхность тела, а так же удаление лимфоузлов, в которые могут распространиться опухолевые клетки.
Химиотерапия может производиться до операции или и до, и после. Ее цель – снизить риск распространения раковых клеток и уничтожить уже существующие метастазы. Решение о дополнительной медикаментозной терапии принимается индивидуально для каждого пациента.
Методы лечения в ФНКЦ
- Лапароцентез, торакоцентез, дренирование и стентирование желчных протоков при механической желтухе
- Проведение паллиативной/симптоматической терапии
- Химиоэмболизация опухолей печени
- Эффективное обезболивание по современным методикам