Ахалазия кардии — редкое заболевание, при котором не происходит нормального рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера, мышечного жома в месте перехода пищевода в желудок. При этом вышележащие участки пищевода растягиваются.
Мышцы, которые находятся в их стенке, не могут эффективно проталкивать пищу в желудок. Ахалазия кардии вызывает симптомы, которые существенно снижают качество жизни больного: нарушение глотания (дисфагия), отрыгивание пищи (регургитация), сопровождающееся тошнотой, потеря веса.
Со временем пищевод всё больше растягивается, деформируется.
Устранить ахалазию кардии можно только хирургическим путем. Наиболее современный метод лечения — пероральная эндоскопическая миотомия. Это малоинвазивное вмешательство проводится без разрезов и напоминает гастроскопию. В клинике Медицина 24/7 его выполняют ведущие хирурги-эндоскописты с применением новейшего высокоточного оборудования от лучших мировых производителей.
Почему возникает ахалазия кардии?
Причины развития заболевания до конца не изучены. Считается, что ахалазия кардии развивается в результате повреждения нервов пищевода. Существуют три наиболее распространенные гипотезы, пытающиеся объяснить происхождение патологии:
- Аутоиммунная. Согласно статистике, люди с ахалазией кардии в 3,6 раз чаще страдают аутоиммунными заболеваниями по сравнению с общей популяцией. Кроме того, в крови у этих пациентов обнаруживаются определенные типы циркулирующих антител.
- Инфекционная. Долгое время ученые считали, что основной причиной ахалазии кардии является трипаносомоз — заболевание, вызванное одноклеточными паразитами трипаносомами. Этот возбудитель может проникать в сердце, мышечный слой пищевода и накапливаться там. В настоящее время в качестве важного фактора рассматриваются вирусные инфекции.
- Генетическая. Известно, что к ахалазии кардии у детей чаще всего приводит мутация AAAS12q13. Также ахалазия кардии встречается у 2% людей с синдромом Дауна.
При каких симптомах нужно обратиться к врачу?
Два наиболее характерных проявления ахалазии кардии — дисфагия и регургитация.
Дисфагия — нарушение глотания. Возникают ощущения, как будто пища застревает в горле. Регургитацией называют срыгивание. Пища, которая не может пройти в желудок, скапливается в расширенном пищеводе, подвергается действию ферментов и забрасывается обратно. Она имеет горьких привкус.
Другие возможные проявления:
- частые отрыжки;
- изжога;
- боли в груди;
- кашель по ночам;
- потеря веса;
- тошнота, рвота;
- аспирационная пневмония — воспаление легких из-за попадания пищи в дыхательные пути.
Симптомы ахалазии кардии нарастают постепенно, но со временем постоянно прогрессируют. В конечном итоге, если не проведено своевременное лечение, в области кардии возникают выраженные рубцы, пищевод сильно расширяется, возникает его S-образная деформация, появляются участки некроза, изъязвления, развивается воспаление в окружающих тканях.
Вышеперечисленные проявления могут свидетельствовать не только об ахалазии кардии, но и о других заболеваниях, в том числе злокачественных опухолях. Поэтому не стоит откладывать визит к врачу. В клинике Медицина 24/7 вас примет один из ведущих специалистов, назначит необходимые методы диагностики и оптимальное лечение.
В чем преимущества эндоскопического лечения?
Существуют разные методы лечения ахалазии кардии. Ранее предпринимались попытки бороться с этим состоянием с помощью спазмолитических препаратов, ингибиторов кальциевых каналов, нитратов, но они оказались безуспешными. На данный момент доказано, что консервативные методы неэффективны. Единственный способ устранить патологию — хирургический.
В 1901 году в качестве лечебной меры было предложено рассечение мышц пищевода, в первую очередь нижнего сфинктера. В 1914 году было впервые успешно выполнено такое хирургическое вмешательство.
Операции открытым способом (через разрез) показали высокую эффективность, но сопровождались выраженной травматизацией тканей, относительно высоким риском осложнений, длительным восстановительным периодом.
В 1991 году была выполнена первая миотомия лапароскопическим доступом — через небольшие проколы в стенке брюшной полости. С тех пор хирурги стали широко применять малоинвазивные методы лечения ахалазии кардии. Лапароскопические вмешательства также показали высокую эффективность.
Их главными преимуществами по сравнению с открытыми операциями является более низкий риск осложнений, короткий восстановительный период. Тем не менее, есть вероятность случайного повреждения соседних органов брюшной полости и грудной клетки. Большие сложности возникают, когда нужно выполнить протяженную миотомию в верхних отделах пищевода.
Операцию могут сильно затруднить разрастания фиброзной ткани вокруг пищевода после предыдущих лечебных процедур, операций.
В качестве альтернативы хирургическим вмешательствам была предложена баллонная дилатация. Во время этой процедуры в пищевод вставляют специальный баллон и раздувают его внутри, чтобы расширить просвет.
В ряде случаев это помогает устранить симптомы ахалазии кардии на 1–2 года. Однако во время баллонной дилатации в 1,6% случаев происходит повреждение стенки пищевода, и в ней возникает отверстие — перфорация.
Такие риски в сочетании лишь с временным, не очень продолжительным эффектом — серьезные недостатки методики.
В 2007 году был предложен инновационный метод хирургического лечения ахалазии кардии — пероральная эндоскопическая миотомия. Она предполагает рассечение мышц пищевода со стороны его просвета, через небольшой разрез на слизистой оболочке. Такие хирургические вмешательства имеют ряд преимуществ:
- Высокая эффективность. После операции более чем в два раза снижается давление нижнего пищеводного сфинктера.
- Не нужно делать разрезов и проколов. Все манипуляции проводятся с помощью эндоскопа, введенного через рот.
- Минимальный риск осложнений.
- Нет риска повреждения стенки пищевода с образованием сквозного отверстия, как при баллонной дилатации.
- Короткий восстановительный период.
- Отличный косметический результат: на коже не остается рубцов.
Однако пероральная эндоскопическая миотомия требует соответствующего уровня квалификации и опыта врача, современного технического оснащения, тщательного наблюдения за пациентом в послеоперационном периоде. Клиника Медицина 24/7 располагает всеми этими возможностями.
Подготовка к хирургическому вмешательству
В первую очередь проводят обследование, которое помогает установить точный диагноз. Оно может включать следующие методы диагностики:
- Манометрия. В пищевод вводят специальный инструмент в виде трубки, который во время глотания регистрирует сокращения мышц в стенке органа, их силу, скоординированность работы, расслабление пищеводного сфинктера.
- Рентгенография с контрастированием. Пациента просят выпить раствор рентгеноконтрастного препарата и проводят рентгенографию. Это помогает отследить движение контраста, выявить нарушения в работе органа, места сужений.
- Эндоскопическое исследование. Выполняют эзофагогастроскопию. Во время этой процедуры можно не только оценить проходимость пищевода, но и получить образцы тканей для биопсии. В частности, это необходимо при подозрении на злокачественную опухоль.
Во время предварительной консультации врач рассказывает пациенту о том, какое хирургическое вмешательство планируется выполнить, для чего это нужно, как будет проходить операция. Пациент должен сообщить хирургу о своих сопутствующих заболеваниях, лекарственных препаратах, которые он принимает, аллергических реакциях. Необходимо пройти предоперационное обследование, которое включает:
- общий и биохимический анализы крови;
- общий анализ мочи;
- исследования на инфекции: ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты;
- исследование свертываемости крови;
- определение группы крови AB0 и резус-фактора;
- ЭКГ;
- флюорографию;
- консультацию терапевта, по показаниям — других врачей-специалистов.
Операцию проводят под общим наркозом, поэтому за 8–10 часов до нее нельзя есть и пить.
Как выполняют пероральную эндоскопическую миотомию?
Во время хирургического вмешательства пациент лежит на спине и находится под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз). Все манипуляции выполняют с помощью эндоскопа, введенного через рот. Операция состоит из пяти этапов:
- В подслизистый слой стенки пищевода вводят физиологический раствор, подкрашенный индигокармином, и делают на слизистой оболочке разрез длиной 2 см.
- В подслизистом слое проделывают тоннель, который заканчивается в стенке начального отдела желудка.
- Рассекают циркулярные мышцы пищевода, нижнего пищеводного сфинктера и кардиального отдела желудка.
- Тоннель в подслизистом слое тщательно осматривают, очищают, останавливают кровотечение и закрывают разрез специальными клипсами.
- С помощью эндоскопа проверяют проходимость пищевода и кардии.
Реабилитационный период
Обычно после пероральной эндоскопической миотомии пациента оставляют в стационаре на одну ночь.
Утром следующего дня выполняют рентгенологическое исследование с контрастированием, чтобы проверить проходимость пищевода, убедиться, что его стенка не повреждена, и контраст не попадает в окружающие ткани.
Если всё в порядке, пациенту разрешают есть жидкую пищу. Обычно в тот же день можно уехать домой.
Хирург назначает контрольные осмотры через 7–10 дней и три месяца.
Возможные осложнения
Эндоскопическая процедура связана с минимальными рисками. Тем не менее, в редких случаях возможны некоторые осложнения:
- Кровотечение.
- Инфекционные осложнения.
- Перфорация — образование в стенке пищевода сквозного отверстия.
- Осложнения, связанные с аспирацией — попаданием содержимого пищевода и желудка в дыхательные пути.
- Чтобы снизить риск некоторых осложнений, во время операции пищевод заполняют углекислым газом. Тем не менее, иногда газ скапливается под кожей (эмфизема), в плевральной полости (пневмоторакс), брюшной полости (пневмоперитонеум).
- Риски, связанные с анестезиологическим пособием.
У некоторых пациентов после операции развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод. В некоторых случаях с симптомами ГЭРБ можно справиться с помощью медикаментозных препаратов.
Если препараты не помогают, приходится прибегать к хирургическому лечению — фундопликации. Во время этого вмешательства желудок подшивают к диафрагме и брюшной стенке так, чтобы между его дном и пищеводом образовался острый угол. Это помогает предотвратить обратный заброс содержимого.
Фундопликацию можно выполнить лапароскопически.
Риск осложнений при пероральной эндоскопической миотомии напрямую зависит от опыта и уровня мастерства врача. В клинике Медицина 24/7 эти хирургические вмешательства выполняют ведущие специалисты. В нашей клинике применяется новейшее эндоскопическое оборудование экспертного класса. За счет этого достигаются высокие показатели успешного лечения и минимальные риски.
Материал подготовлен врачом-онкологом, главным хирургом клиники «Медицина 24/7» Рябовым Константином Юрьевичем.
Ахалазия кардии
Главная угроза ахалазии – критическое увеличение размеров пищевода, приводящее к полной потере функции глотания. В этом случае пациенту требуется сложная и травматичная операция – экстирпация (удаление) пищевода и создание нового пищевода из части желудка.
- Что такое ахалазия кардии
Нижний пищеводный сфинктер (кардиальный сфинктер) располагается в месте перехода пищевода в желудок.
При нормальном акте глотания пища перемещается вниз по пищеводу и подходит к области нижнего пищеводного сфинктера, его мышечные волокна рефлекторно расслабляются, и пища попадает в желудок.
При ахалазии мышечные циркулярные волокна, из которых состоит нижний пищеводный сфинктер, пропускающий пищу в желудок, не расслабляются или расслабляются с трудом. Пища не имеет возможности свободно поступать в желудок. Она скапливается в пищеводе, вызывая его тракционное расширение.
Основная причина возникновения ахалазии – психоэмоциональный фактор. Эмоциональная среда в крупных городах неблагоприятна, пациенты испытывают стресс на работе и дома, поэтому в наше время ахалазия – довольно распространённое заболевание.
Если пациент приходит на консультацию и говорит: «Доктор, я сильно понервничал, и после этого начало ломить за грудиной. Я плохо глотаю пищу, как комок в горле стоит…» — в первую очередь врач предполагает ахалазию. Если с вами происходит нечто похожее – не тяните с визитом к врачу.
Чем дольше у пациента существует ахалазия, тем более выраженными становятся клинические проявления ахалазии.
Главным симптомом ахалазии является дисфагия – нарушение глотания. На начальных стадиях ахалазии жидкость проглатывается хуже, чем твёрдая пища. Если в пищевод попадает твёрдая пища, то перистальтика пищевода проталкивает её в желудок через напряженный кардиальный сфинктер.
На жидкость перистальтика пищевода практически не влияет. Жидкость задерживается в пищеводе и проглатывается хуже. Ещё один важный симптомом ахалазии — боль в конце акта глотания. Пища проходит по пищеводу до нижнего сфинктера.
Перистальтические движения пищевода пытаются протолкнуть её через сжатый сфинктер, в результате возникает достаточно интенсивная боль.
Кроме дисфагии и боли, существуют внепищеводные проявления ахалазии – аспирационные бронхиты и аспирационные пневмонии. Если пища не прошла в желудок – она осталась в пищеводе.
Пациент принимает горизонтальное положение и засыпает – содержимое пищевода вытекает в ротовую полость и проникает в бронхи и лёгкие во время вдоха (аспирация). В результате развиваются аспирационные бронхиты и пневмонии.
Кроме того, при аспирации пищи существует риск рефлекторной остановки дыхания.
Повышенное давление в пищеводе может приводить к развитию дивертикулов, которые со временем увеличиваются в размерах. Дивертикулам пищевода посвящена отдельная статья. Но чаще у пациента с ахалазией возникает расширение просвета пищевода. И чем дольше существует ахалазия, тем больше в диаметре его пищевод. На поздней стадии ахалазии расширение пищевода становится необратимым.
Ахалазия кардии
Источник изображения: Timonina/Shutterstock
Для диагностики и определения стадии ахалазии в Ильинской больнице применяются рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастном (в некоторых случаях КТ с контрастом) и эндоскопическое исследование. Различают 4 стадии ахалазии.
Чем больше расширение пищевода, тем выше стадия ахалазии. На 1 и 2 стадиях просвет пищевода увеличен. На 3 и 4 стадиях пищевод меняет свою анатомическую конфигурацию, стремясь к S-образной форме.
На 4 стадии размер пищевода может превысить размер желудка.
- Малотравматичная эндоскопическая операция
Пациентам с 1, 2 и 3 стадиями ахалазии хирурги Ильинской больницы выполняют малоинвазивную эндоскопическую операцию — пероральную эзофагокардиомиотомию — POEM (peroral esophageal myotomy). Операция проводится без внешних разрезов.
Специальный тонкий эндоскоп вводится в пищевод, через инструментальный канал эндоскопа проводятся микроминиатюрные хирургические инструменты. Отступив порядка 10 см от нижнего пищеводного сфинктера, хирург отслаивает слизистую оболочку пищевода от мышечного слоя, создавая «туннель».
Эндоскоп вводится в подслизистый слой и постепенно продвигается в сторону сфинктера. Задача эндоскопического хирурга – рассечь мышечные волокна пищевода в зоне около 7 см от сфинктера, дойти до циркулярных мышечных волокон сфинктера и полностью их пересечь.
После рассечения мышечных волокон эндоскоп извлекается, место доступа закрывается с помощью специальных клипс, операция завершается. Проведение пероральной эзофагокардиомиотомии возможно на 1, 2 и 3 стадии ахалазии. Однако есть научные данные, говорящие о том, что и при 4 стадии эта операция дает хороший эффект.
- Лапароскопическая операция
3 стадия ахалазии не всегда позволяет выполнить эндоскопическую операцию. В этом случае хирурги Ильинской больницы проводят лапароскопическую эзофагокардиомиотомию, так называемую операцию Геллера. На передней брюшной стенке производятся пять небольших разреза, через которые в брюшную полость проводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы.
Хирург проходит к области нижнего пищевого сфинктера и очень точно пересекает его циркулярные мышечные волокна.
Затем производится фундопликация по Дору — часть желудка заворачивается вокруг пищеводно-желудочного перехода и берет на себя функцию сфинктера, что позволяет избежать развития гастро-эзофагиального рефлюкса (заброса кислоты из желудка в пищевод).
У пациентов с 4 стадией ахалазии пищевод S-образно изменён и максимально расширен, его просвет может превышать 10 см. Перистальтика такого пищевода либо неэффективна, либо её вообще нет — пищевод не выполняет свою функцию.
Таким пациентам может помочь только экстирпация пищевода – операция по полному удалению пищевода. Неработающий пищевод практически полностью удаляется. Часть стенки желудка забирается и из нее формируется новый пищевод.
Операция длится около 10 часов.
https://www.youtube.com/watch?v=_sSoFyIe5yU\u0026t=1048s
В Ильинской больнице реализована концепция хирургии ускоренной реабилитации (fast track хирургия). Эта идеология основана на результатах многолетних международных клинических исследований, признана и внедрена во всех развитых странах.
Она включает в себя упрощенную подготовку к операции, выполнение операции в день госпитализации, минимизацию хирургического доступа (лапароскопия и эндоскопия), максимальные усилия по сохранению пораженного органа (вместо удаления органа), раннее пробуждение пациента после наркоза, раннюю мобилизацию пациента (можно вставать на ноги вскоре после операции), раннюю алиментацию (можно начинать есть и пить вскоре после операции). Этот комплекс мер направлен на максимально быструю реабилитацию пациента после хирургического вмешательства и восстановление качества его жизни.
Пациенты Ильинской больницы не испытывают боли – за этим следит специальный общегоспитальный сервис – Служба лечения боли. В арсенале наших специалистов полный спектр анальгетиков, включая мощные опиодные препараты, и высокотехнологичные инструментальные методики, которые хорошо себя зарекомендовали на западе, но редко применяются в нашей стране.
Для наиболее тяжелых пациентов, прошедших лечение в условиях нашего стационара, мы готовы организовать «стационар на дому». Даже после проведения самой сложной и тяжелой хирургической операции, больной может быть переведен домой достаточно быстро. Домашняя среда и близость семьи способствуют скорейшему выздоровлению.
Мы обеспечиваем постоянное наблюдение за пациентом с помощью специально подобранного набора мониторов, контролируем лекарственную терапию и организуем регулярные занятия с инструктором-реабилитологом.
В домашних условиях с успехом могут проводиться внутривенные вливания, масочная вентиляция легких и другие процедуры и манипуляции.
Операции при ахалазии кардии
Особенностью хронической нервно-мышечной патологии является отсутствие или недостаточное рефлекторное расслабление нижнего сфинктера пищевода. В результате изменений нарушается стабильная проходимость пищевода, сужается его часть перед входом в желудок и расширяются вышерасположенные отделы.
Терапевтические мероприятия при наличии диагноза ахалазия кардии представлены не только медикаментозным лечением (эффективность доказана на 1 стадии), но также и специальными эндоскопическими методиками, хирургическим вмешательством. При этом все операции при ахалазии кардии – крайняя мера.
Специалисты клиники «Цертус» проведут обследование с использованием новейшего диагностического оборудования, назначат необходимую терапию.
Медикаментозные способы терапии
Ахалазия кардии, лечение которой осуществляется медикаментозными способами, требует применения препаратов из группы нитратов, а также специальных блокаторов. С помощью изосорбида, нитросорбида, нифедипина блокируются сокращения, выполняемые гладкой мускульной системой, что обеспечивает стимуляцию освобождения.
Хорошей результативностью характеризуется при диагнозе ахалазия пищевода лечение ингибиторами фосфодиэстеразы (силденафилом). Механизму воздействия указанной категории препаратов свойственно ускорение высвобождения оксида азота, играющего ключевую роль в процессах по расслаблению и понижению показателей давления.
Эндоскопические методы
Данный вариант обладает не только высокой диагностической ценностью, но и доказанной терапевтической эффективностью, представленной:
- инъекциями ботулотоксина;
- баллонной дилятацией нижнего пищеводного сфинктера;
- пероральной эндоскопической миотомией (РОЕМ).
Эндоскопическим введением ботулинического токсина обеспечивается успешное блокирование высвобождения ацетилхолина, благодаря чему пассивные механизмы способствуют быстрому опорожнению пищевода. Показаниями служит: наличие в анамнезе ахалазии кардии 1 или 2 степени.
Результатом ингибирования высвобождения ацетилхолина является расслабление гладких мышц при введении 1 мл препарата, или 240 ЕД активного вещества. В условиях местной анестезии выполняется эзофагоскопия, после чего 4 раза (инъекционно) вводится по 60 мл препарата.
Прокол слизистой способствует попаданию препарата в нижний пищеводный сфинктер. Точками-ориентирами служат полные соответствия 3, 6, 9 и 12 часам циферблата (визуально).
Продолжительность нестойкой ремиссии составляет, как показывает практика, не более 12 месяцев, что предполагает пожизненное повторное введение ботулотоксина.
Показаниями служит: наличие в анамнезе ахалазии кардии 2 или 3 степени. Противопоказания представлены: тяжёлым состоянием пациента, существенным варикозным венозным расширением в пищеводе, а также язвенным и язвенно-геморрагическим эзофагитом, патологиями крови с высоким риском кровотечения, лихорадочными состояниями.
Процедура предполагает исследование с целью диагностики и удаления из желудочной полости и пищевода скопившегося секрета, что существенно снижает вероятность появления аспирации.
Установка проводника сквозь эндоскопический инструментальный канал в условиях визуального контроля ситуации осуществляется в антральном желудочном отделе, где он остаётся до момента выведения эндоскопа.
Проводник позволяет правильно ввести дилататор с установкой баллона согласно расположению пищеводного диафрагмального отверстия.
Раздувание баллона дилататора осуществляется постепенно, до появления на участке его касания нижнего пищеводного сфинктера характерного вдавливания, очень часто именуемого «талией» в центральной баллонной части.
Крайне важно произвести предельно точную установку баллона, что гарантирует максимальную успешность операционного вмешательства.
В настоящее время процесс дилатации производится исключительно поэтапно, с применением нескольких баллонов, имеющих диаметр от 30 до 40 мм.
Данная методика показывает положительную динамику примерно в 75% случаев, но достаточно высока (порядка 25%) вероятность развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, имеющей форму воспаления стенок нижнего отдела пищевода.
Кроме прочего, в 5% случаев наблюдается перфорация (нарушение целостности всех слоёв) пищевода.
Диагностировать данное осложнение при терапии такого состояния, как ахалазия пищевода, позволяет использование небольшого количества контрастного вещества, растворённого в воде.
Применение пероральной эндоскопической миотомии (POEM)
При наличии установленного диагноза ахалазия пищевода, хирургия в виде вмешательства с бескровной техникой предполагает поэтапное проведение операции:
- выполнение разреза и диссекции слизистой пищевода в области средней трети;
- работа над образованием подслизистого тоннеля;
- выполнение кардиомиотомии циркулярного мышечного слоя;
- контроль сохранности продольного слоя;
- наложение на дефективный участок слизистой медицинских клипс.
Показаниями для оперативного вмешательства с применением пероральной эндоскопической миотомии служит: наличие в анамнезе пациента ахалазии кардии 3 или 4 степени.
Ахалазия кардии хирургия
В современных реалиях к числу высокоэффективных и экономически целесообразных можно отнести хирургические методы терапии. С этой точки зрения особую роль играет минимальное количество рецидивов.
Показаниями служит: отсутствие должной эффективности ранее применяемых в лечении терапевтических медикаментозных схем и эндоскопических методов, включая баллонную дилятацию и введение ботулинического токсина.
На практике хирургическое вмешательство может быть представлено:
- Лапароскопической миотомией по Геллеру с разрушением мышечного слоя в пищеводе.
- Резекционными методиками с удалением необратимых изменений в нижнем пищеводном сфинктере.
Первый вариант предполагает строго поэтапное проведение с пересечением lig.
gepatogastricum, выделением передней пищеводной стенки, диафрагмальной ножки, задней пищеводной стенки, после чего необходимо провести диссекцию мышечного слоя в пищеводе (70-90 мм) и в желудке, выдерживая расстояние порядка 20 мм ниже пищевода.
Общие показатели длины миотомии в этом случае составляют 60-80 мм. Метод дополняет фундопликация, предотвращающая развитие такого осложнения, как гастроэзофагеальный рефлюкс.
Фундопликация по Toupet – это образование симметричного типа манжетки (передняя и задняя стенки фундального желудочного отдела) для окутывания пищевода на 270 градусов и освобождения передней правой поверхности.
Фундопликация по Dor – это укладывание передней стенки фундального желудочного отдела перед абдоминальным отделом пищевода с последующей его фиксацией на правой стенке и шовным захватом правой диафрагмальной ножки. Аналогичная процедура проводится в отношении левой стенки пищевода и диафрагмальной ножки.
Специалисты клиники «Цертус» готовы оказать грамотную консультативную поддержку по вопросам выбора наиболее эффективной и безопасной методики избавления от ахалазии кардии. В медицинском центре проводится оперативное вмешательство с использованием современного оборудования и наиболее эффективных методик.
Благодаря современным инвазивным методам в полной мере восстанавливается естественный пассаж пищи, улучшается качество жизни пациента, устраняется причина патологии и достигается полное выздоровление. Средняя продолжительность оперативного вмешательства не превышает 3 часов в условиях сокращения срока стационарного послеоперационного наблюдения до 24 часов.
Сравнительные результаты пероральной эндоскопической миотомии и лапароскопической кардиомиотомии при ахалазии кардии
Шишин К.В.1,2, Недолужко И.Ю.2, Казакова С.С.1,2 1 — ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова2 — ГБУЗ Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова ДЗМг. Москва
Ахалазия кардии входит в группу нервно-мышечных заболеваний пищевода и характеризуется отсутствием или нарушением перистальтики пищевода и недостаточным или отсутствием расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на акт глотания. Длительное течение болезни ведет к выраженным хроническим нарушениям сократительной способности пищевода и неизбежному прогрессированию клинической картины.
Основными вариантами традиционного лечения ахалазии кардии являются хирургический и эндоскопический.
Хирургическое лечение заключается в выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомией (операция Геллера), дополняемой формированием фундопликационной манжеты с целью обеспечения антирефлюксного механизма.
При необратимых изменениях пищевода проводится субтотальная резекция пищевода (операция McKeown). До недавнего времени возможности гибкой эндоскопии были ограничены баллонной пневмокардиодилатацией и инъекционным местным введением ботулотоксина.
Ближайшие результаты хирургического и эндоскопического лечения, по данным большого числа исследований, сопоставимы. Однако отсутствие необходимости повторных вмешательств и лучшие отдаленные клинические результаты указывают на большую эффективность лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ).
В 2008г. появились первые публикации о выполнении пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ), являющейся эндоскопическим аналогом лапароскопического вмешательства.
Предполагалось, что ПОЭМ объединяет преимущества эндоскопических методов (вмешательство без разрезов на коже, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшение кровопотери) и полноценной хирургической миотомии с перспективой лучших результатов в отдаленном послеоперационном периоде.
Естественно, в процессе накопления опыта и распространения ПОЭМ возник вопрос, насколько результаты нового метода сопоставимы по эффективности с традиционным хирургическим лечением. В связи с этим, целью нашей работы являлось провести сравнительную оценку эффективности лапароскопической кардиомиотомии и пероральной эндоскопической миотомии на опыте одного центра.
Цель: Сравнить эффективность пероральной эндоскопической миотомии (ПОЭМ) и лапароскопической кардиомиотомии в лечении ахалазии кардии.
Материал и методы: В исследование включены 2 группы пациентов с ахалазией кардии. В первую группу были включены пациенты, которым выполнена пероральная эндоскопическая миотомия. Вторую группу составили больные, которым была выполнена лапароскопическая кардиомиотомия.
В период с июля 2014 по ноябрь 2017 года выполнено 88 пероральных эндоскопических миотомий и 47 лапароскопических вмешательств.
При распределении по типу заболевания в первой группе было 40 (45 %) пациентов с I типом ахалазии, II — 24 (28 %), III — 14 (16 %), 10 (11%) пациентов с диффузным эзофагоспазмом; во второй группе: I — 27 (58 %), II -17 (36 %), III- 2 (4 %), 1 (2%) пациент с диффузным эзофагоспазмом.
Диффузный эзофагоспазм являлся критерием невключения. Таким образом, в исследование было включено 124 пациента с ахалазией кардии: 78 пациентов, оперированных эндоскопическим доступом и 46 пациентов, оперированных лапароскопически.
Все пациенты обследовались по единому протоколу периоперационного обследования, который, помимо общеклинических обследований, включал ЭГДС, рентгенологическое исследование пищевода, манометрию пищевода и оценку степени выраженности дисфагии по шкале Eckardt. Обследования выполнялись до операции и через 3 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.
Сводные данные по основным показателям приведены в таблице №1. Средний балл по шкале Eckardt в основной группе до операции составил 6,8, в контрольной – 6,4.
Таблица №1 Сводные данные о пациентах
| Контрольная группа (n=46) |
| Степень по Б. В. Петровскому |
Результаты: В обеих группах интраоперационных осложнений не было выявлено ни в одном наблюдении.
Возникающий во время ПОЭМ карбоксимедиастинум и карбоксиперитонеум считали не осложнениями, а специфическими особенностями оперативного вмешательства, обусловленными взаимоотношением органов в области операции и инсуфляцией СО2 на фоне преднамеренного нарушения целостности стенки пищевода.
При этом в группе ПОЭМ зафиксировано 5 (6,3 %) случаев карбоксиперитонеума, потребовавшего декомпрессии, которая выполнялась с использованием установки иглы Вереша в параумбиликальной области. Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии представлены в таблице №2.
Таблица №2 Сравнительные результаты ПОЭМ и лапароскопической миотомии
| Протяженность миотомии (см) |
| Интраоперационная перфорация слизистой |
| Послеоперационный койко-день (дни) |
| Длительность пребывания в стационаре (дни) |
Протокол послеоперационного обследования выполнен 72 пациентам. В обеих группах отмечалась нормализация показателей нарушений моторной активности по данным манометрии (табл. №3).
Через 12 месяцев после операции средний балл по шкале Eckardt в первой группе снизился на 5,8 баллов, в контрольной группе-на 5,2 (табл. №4). В первой группе в 9 наблюдениях при ЭГДС выявлены эндоскопические признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита, клинически выраженные у семи пациентов.
Во второй группе – в 4 случаях, в двух – с клиническими проявлениями. Симптомы купированы пролонгированным приемом ингибиторов протонной помпы.
Таблица №3 Показатели степени выраженности дисфагии
| Шкала Eсkardt(баллы) | Группа ПОЭМn=78 | Группа ЛКМn=46 | р | ||||
| До операции | 6,2 (2-11) | 6,4 (3-12) | >0,05 | ||||
| 3 месяца | 1 (0-4) | 1,5 (0-3) | >0,05 | ||||
| 12 месяцев | 0,6 (0-2) | 1,1 (0-3) | 0,05 | ||||
| Р остаточное мм рт.ст. | 13,2 | 3,2 | 2,6 | 8,5 | 3,4 | 3,8 | >0,05 |
| Расслабление НПС (%) | 57,1 | 74,1 | 77,3 | 44,7 | 49,4 | 50,4 | >0,05 |
Заключение: При сравнении результатов ПОЭМ и лапароскопической кардиомиотомии статистически достоверных различий не выявлено. Таким образом, пероральная эндоскопическая миотомия является эффективным методом лечения ахалазии кардии, результаты которого в кратковременный период времени сопоставимы с традиционным хирургическим вмешательством.
Сравнительная эффективность современных методов лечения ахалазии кардии
Ахалазия (от греч.
— отсутствие расслабления) кардии — заболевание пищевода неизвестной этиологии, в основе патогенеза которого лежат воспаление и постепенная дегенерация нейронов межмышечного нервного сплетения, приводящие к потере нормальной перистальтической активности гладкомышечной части грудного отдела пищевода, нарушению расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и дисфагии [1].
«Золотым стандартом» диагностики ахалазии является манометрия пищевода высокого разрешения.
Согласно Чикагской классификации нарушений моторной функции пищевода [2], характерными манометрическими признаками ахалазии кардии являются повышение суммарного давления расслабления (IRP — integrated relaxation pressure) более 15 мм рт.ст. и отсутствие нормальных перистальтических сокращений в грудном отделе пищевода.
Применение манометрии высокого разрешения позволило установить, что нарушение перистальтики со стороны гладкомышечного отдела пищевода у больных с ахалазией кардии может быть представлено тремя основными типами (табл. 1)
Таблица 1. Типы ахалазии кардии в соответствии с Чикагской классификацией v. 3.0 [2] [2].
Ахалазия I типа: полное отсутствие сокращений в грудном отделе пищевода, интраболюсное давление не повышено (рис. 1).
Рис. 1. Ахалазия кардии I типа. а — рентгеноскопия пищевода: мешковидное расширение пищевода, сужение терминального отдела в виде птичьего клюва; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), отсутствие сокращений грудного отдела пищевода.
Ахалазия II типа: отсутствие перистальтических сокращений наряду с сохранением тонуса стенок пищевода, обусловливающего тотальное повышение интраболюсного давления как минимум в 20% глотков (рис. 2).
Рис. 2. Ахалазия кардии II типа. а — рентгеноскопия пищевода: незначительное расширение пищевода, сужение терминального отдела в виде птичьего клюва, задержка контрастного вещества в просвете пищевода; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), отсутствие перистальтических сокращений грудного отдела пищевода, тотальное повышение уровня интраболюсного давления.
Ахалазия III типа: спастические неперистальтические сокращения гладкомышечного отдела пищевода как минимум в 20% глотков (рис. 3).
Рис. 3. Ахалазия кардии III типа. а — рентгеноскопия пищевода: спастические сокращения грудного отдела пищевода; б — манометрия пищевода: повышение уровня суммарного давления расслабления (IRP), спастические сокращения грудного отдела пищевода.
В данном случае термин «ахалазия» отражает форму нарушений двигательной функции пищевода, а не нозологическую форму «Ахалазия кардиальной части пищевода» (код K22.0 по МКБ).
Существует гипотеза, что описываемые типы ахалазии кардии являются не тремя разными формами, а последовательными этапами развития данного заболевания [3].
Считается, что на начальной стадии болезни (возникающей при постепенной гибели ингибирующих мотонейронов) наблюдаются изменения моторики по типу спастической ахалазии (III тип), затем, по мере гибели возбуждающих нейронов и угнетения сократительной функции пищевода, наблюдается картина ахалазии кардии II типа.
При тотальной гибели двигательных нейронов межмышечного сплетения возникают изменения моторики, описываемые как ахалазия I типа, сопровождающиеся значительным расширением пищевода, его S-образной деформацией [3].
Интересно, что у некоторых больных с характерными симптомами ахалазии кардии могут наблюдаться нормальные перистальтические сокращения пищевода, несмотря на значительное повышение суммарного давления расслабления НПС (IRP>15 мм рт.ст.) (рис. 4).
Рис. 4. Манометрия пищевода: обструкция пищеводно-желудочного соединения. Такое нарушение моторики пищевода относится, согласно Чикагской классификации, к «обструкции пищеводно-желудочного соединения» (EGJ outflow obstruction) [2].
Пациентам с обструкцией пищеводно-желудочного соединения необходимо проведение дополнительных уточняющих исследований: компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, эндосонографии (эндоУЗИ).
В ходе обследования манометрическое заключение «обструкция пищеводно-желудочного соединения», вероятнее всего, трансформируется в диагноз «ахалазия кардии» или будет выявлена органическая обструкция зоны пищеводно-желудочного соединения (стриктура или опухоль пищевода, эозинофильный эзофагит, скользящая аксиальная или параэзофагеальная диафрагмальная грыжа и др.) [2, 4].
Необходимо помнить, что проведенные ранее бариатрические операции или фундопликация могут также обусловливать манометрическую картину обструкции пищеводно-желудочного соединения [5, 6].
Серия исследований, проведенных среди пациентов с манометрическим диагнозом «обструкция пищеводно-желудочного соединения», показала, что в 20—40% случаев происходит самостоятельное разрешение обструкции. Однако 12—40% больным с таким заключением в дальнейшем проведено лечение ахалазии кардии [7—10].
В Чикагскую классификацию последнего пересмотра пока не включены нарушения моторики пищевода, не полностью соответствующие манометрическим критериям ахалазии.
Так, например, в последние годы появляется все больше исследований, доказывающих возможность существования отдельного типа ахалазии кардии — с нормальным суммарным давлением расслабления НПС.
Речь в данном случае идет о подгруппе пациентов с характерными клиническими симптомами ахалазии кардии, у которых при проведении манометрии отсутствуют перистальтические сокращения пищевода, при рентгеноскопии наблюдается длительная задержка бария в просвете пищевода, однако уровень IRP не достигает значения 15 мм рт.ст. [11]. Согласно имеющимся публикациям низкое суммарное давление расслабления может наблюдаться у пациентов с запущенными стадиями заболевания (при ахалазии I типа) с низким базальным давлением в НПС (рис. 5).
Рис. 5. Ахалазия кардии с нормальным уровнем суммарного давления расслабления. а — рентгеноскопия пищевода: мешковидное расширение пищевода, S-образная деформация пищевода; б — манометрия пищевода: нормальное значение IRP, отсутствие перистальтических сокращений грудного отдела пищевода (в соответствии с Чикагской классификацией v. 3.0: отсутствие сократимости).
- Кроме ахалазии кардии, у больных с дисфагией (в отсутствие ее органических причин) могут наблюдаться изменения моторики пищевода, относящиеся по Чикагской классификации к группе «значительных нарушений перистальтики» [2].
- Значительные нарушения перистальтики никогда не встречаются у здоровых лиц, протекают с явной клинической симптоматикой и включают следующие нозологические типы:
- дистальный эзофагоспазм — в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) наблюдаются спастические сокращения при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 6);
Рис. 6. Манометрия пищевода: дистальный эзофагоспазм.
гиперконтрактильный пищевод — в грудном отделе пищевода (в 20% глотков и более) регистрируются чрезвычайно мощные сокращения (дистальный сократительный интеграл DCI >8000 мм рт. ст × см × с) при нормальных средних значениях уровня IRP (рис. 7);
Рис. 7. Манометрия пищевода: гиперконтрактильный пищевод.
отсутствие сократимости — в 100% глотков сокращения пищевода отсутствуют (failed, DCI