Хирургическое лечение околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральных кист). Лапароскопический доступ.

эпидермоидная киста – как правило, изнутри выстлана многослойным чешуйчатым эпителием, но не исключено наличие цилиндрического или переходного. Чаще диагностируются у молодых женщин, и могут быть причиной проблем при родоразрешении. Из-за плохого кровоснабжения этот вид образований нередко осложняется некрозом и инфицированием.
хордома – это эмбриональный остаток дорзальной хорды, чаще встречается у 60-70-летних людей, для нее характерен медленный рост, человек при этом испытывает боль в крестцовой зоне, возможно нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки.
тератома – патологическое образование смешанного характера, развивающееся из остатков зародышевых листков. Эти опухоли чаще всего осложняются нагноением, нарушением кишечной проходимости, нередко наблюдается озлокачествление.

Патологические процессы в параректальной зоне являются следствием нарушений во время внутриутробного развития на разных его этапах. От простых дермоидных кист до сложных опухолей, эти образования происходят из эмбриональных клеток и содержат в себе ткани – производные зародышевых листков, в составе опухолей могут быть частицы органов или их зачатки, эпителий, волосы и т.п.

Пресакральная опухоль относится к довольно редким заболеваниям, их распознавание без современного оборудования весьма затруднительно. Между тем, при отсутствии лечения существует риск развития тяжелых осложнений.

В нашей клинике, оснащенной диагностическим оборудованием эксперт-класса, есть возможность пройти качественное и комплексное обследование.

Кроме того, благодаря опытным специалистам будет проведена дифференциальная диагностика, позволяющая исключить патологии с похожими симптомами, и своевременно назначено адекватное лечение.

Группа риска:

пациенты с образованиями, которые возникли в результате нарушений на разных стадиях внутриутробного развития;

Симптомы:

боль в крестце, копчике, внизу живота;
выделения из прямой кишки, позывы к дефекации, лентовидный кал.

Лечение пресакральных опухолей

Лечение любой пресакральной опухоли – только хирургическое, причем удаление пресакральной кисты показано даже при отсутствии клинических проявлений, независимо от величины образования, его локализации или наличия/отсутствия осложнений.

Операция по удалению пресакральной кисты и опухоли может быть проведена через разные доступы: промежностный, трансанальный, трансвагинальный и лапароскопический.

Выбор наиболее приемлемого для конкретного пациента доступа возможен после тщательного обследования.

В нашей клинике мы стремимся, если это возможно, проводить лапароскопию, поскольку из всех возможных вариантов при удалении пресакральной кисты операция с использованием лапароскопического доступа является наиболее малотравматичной.

Кроме того, лапароскопия имеет целый ряд других преимуществ, среди которых можно выделить возможность обойтись без больших разрезов на промежности, избежать кровопотери, резекции копчика или выведения стомы.

В отличие от промежностного доступа, после лапароскопического у женщин нет нарушений в процессе вынашивания и рождения ребенка. Кроме того, риск развития осложнений в ходе оперативного вмешательства и после него сведен к минимуму, да и сам период реабилитации значительно короче.

Пациенты нашей клиники, как правило, на третий день выписываются домой.

Комментарий врача

Наша клиника оснащена современным оборудованием ведущих европейских и американских компаний, что позволяет добиться при выполнении операций отличного результата.
В штате клиники – высококлассные специалисты высшей и первой категории, имеющие огромный опыт, многие из них известны не только за пределами города, но и страны.
При необходимости пациент может рассчитывать на помощь других опытных специалистов: гинеколога, невролога и др.
Среди существующих методов лечения в нашей клинике пациенту подбирается наиболее эффективная именно в его случае методика, поскольку для наших специалистов индивидуальный подход – правило № 1.
Наши хирурги всегда стремятся проводить, если это возможно, малотравматичные операции, основные преимущества которых – это минимальная травматизация тканей, отсутствие осложнений в ходе хирургического вмешательства, короткий период реабилитации.
В нашей клинике есть возможность проведения симультанных операций, в ходе которых можно избавиться сразу от нескольких патологий во время одной анестезии.

При этих патологиях клинические проявления могут отсутствовать в течение длительного времени. Но с увеличением образования в размерах появляются первые симптомы: боли в области копчика и крестца, в нижней части живота или промежности. Из прямой кишки возможны выделения слизи или гноя, возникают частые позывы к дефекации, кал становится лентовидным. В запущенных случаях боль становится интенсивнее, появляются свищи, присоединяется головная боль, повышается температура, человек испытывает общую слабость.
Прежде всего проводится пальцевое исследование прямой кишки, промежности, выполняется бимануальное обследование. Также назначаются рентгенологические и ультразвуковые методы диагностики, весьма эффективна МРТ. При отсутствии возможности качественного обследования возможен ошибочный диагноз, например, диагностирование кисты копчика или параректального свища. Кроме того, пресакральные образования следует дифференцировать с эпителиальным копчиковым ходом, остеомиелитом копчика или крестца, парапроктитом, злокачественной опухолью. Поэтому диагностику лучше проходить в клинике, оснащенной современным оборудованием.
Операция проводится под общей анестезией, все манипуляции хирург выполняет через 3-4 небольших, не более 10 мм, разрезов на животе. Благодаря использованию современного оборудования удается визуализировать зону вмешательства, что исключает вероятность повреждения структур в аноректальной зоне, таким образом функции органов не нарушаются. Для безопасного натяжения тканей используются специальные инструменты и методики, повышающие безопасность и эффективность оперативного вмешательства. Использование в ходе операции аппарата «LigaSure», который соединен с блоком с компьютерным управлением – платформой Force Triad (производства Швейцария), удается избежать термической травмы кишки, а также выведения кишечной стомы. Киста после иссечения помещается в специальный контейнер и только после этого извлекается, что исключает попадание патологического материала на здоровые ткани. Затем на кожу накладываются косметические швы, которые после заживления становятся практически незаметными.
Начиная с первого дня, пациент может вставать с постели, принимать легкую пищу в жидком виде. Выписка возможна на третий день, трудоспособность восстанавливается в течение 2-3 недель. Через месяц рекомендован осмотр проктолога и УЗИ, в дальнейшем профилактические посещения специалиста рекомендованы каждые 3 месяца в течение первого года после проведенного хирургического вмешательства.
Осложнением могут стать такие сложные состояния, как нагноение параректальной клетчатки, появление свищей, нарушение мочеиспускания и дефекации. При длительно текущем заболевании также возможно развитие неврита, невралгии, анемии. Опасность для жизни представляет кишечная непроходимость. Кроме того, существует риск перерождения пресакральных образований в злокачественные опухоли.
Являясь врожденными патологическими образованиями, они развиваются независимо от наличия тех или иных неблагоприятных факторов. Поэтому в настоящее время не существует методов профилактики, способных предотвратить развитие пресакральной кисты.
При своевременном хирургическом лечении неосложненной опухоли возможно полное выздоровление. Прогноз ухудшается при наличии воспалительного процесса, свищей и других осложнений.

Записывайтесь на консультацию: +7 (495) 782-50-10

Хирургическое лечение заболеваний толстой и прямой кишки

В медицинском клиническом центре «Гранд Медика» выполняют все виды оперативных вмешательств на ободочной кишке с использованием лапароскопии и открытого доступа.

1. Онкологические заболевания толстой (ободочной) кишки

Лечение злокачественных новообразований толстой кишки выполняем по ОМС. В нашем центре выполняются преимущественно лапароскопические операции при злокачественных новообразованиях толстой кишки, а так же доброкачественных опухолях (ворсинчатые опухоли, латерально-распространяющиеся опухоли, GIST- опухоли).

Операции выполняют ведущие специалисты по лапароскопической хирургии, имеющие сертификаты онколога.

Решение о возможности лапароскопической операции или необходимости открытого вмешательства, а та же объема удаляемых лимфоузлов (лимфодиссекция Д2 или Д3) выполняется на консилиуме после всестороннего дооперационного обследования пациента (СКТ и МРТ органов брюшной полости, гистология опухоли, эндоскопическое и рентгенологическое исследование толстой кишки, онкомаркеры). В нашем центре пациент может пройти данные виды исследований в предельно сжатые сроки, что позволяет провести дооперационное стадирование заболевания, определить этапы и стратегию лечения.

Выполнение хирургического этапа лечения в нашей клинике имеет высокую хирургическую безопасность для пациента, а применение лапароскопии (при отсутствии противопоказаний к данному доступу) – обеспечивает адекватный объем оперативного вмешательства при раке толстой кишки.

Мы рутинно выполняем удаление лимфатических тканей в объеме лимфодиссекции Д2, а так же в объеме Д3 – при наличии показаний (увеличение лимфоузлов уровня N3 по данным компьютерной томографии, глубина поражения стенки кишки Т3-4); обязательным этапом является полное иссечение брыжейки удаляемого участка толстой кишки (CME – complete mesocolic excision) с ранней перевязкой центрального сосуда.

Рисунок – объем лимфодиссекции при онкологической операциях на толстой кишке: D2 (синий цвет), D3 (желтый цвет)
Применение протокола fast track surgery (FTS) — «ускоренное восстановление после хирургических операций» в сочетании с лапароскопическим доступом позволяет пациенту легче переносить оперативное вмешательство и покидать стационар в течении 5-6 суток после него.
По результатам послеоперационного гистологического исследования определяется стадия заболевания, при необходимости рекомендуется дальнейшее комбинированное лечение (адъювантная химиотерапия).
При опухолях толстой кишки с сужением просвета (стеноз, частичная кишечная непроходимость) выполняется стентирование опухоли с последующим хирургическим лечением.
Специалисты нашего центра при выполнении операций на толстой кишке используют ультразвуковой скальпель, биполярную электрохирургию и эндоскопические сшивающие аппараты ведущих мировых производителей.

Мы сотрудничаем с ведущими специалистами в области онкологии учреждений Санкт-Петербурга, Москвы и Новосибирска. Все методы лечения, которые мы используем при онкозаболеваниях толстой кишки, выполняются в полном соответствии с Национальными рекомендациями ассоциации онкологов России и получили признание экспертов во всем мире.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу колоректального рака, проходят мониторинг – это регулярное обследование (через 3-6-12, 24 месяца и тд), целью которого следить за состоянием здоровья пациента, выявлять новые полипы, либо вновь развивающийся рак (рецидив заболевания), если он произойдет, на самой ранней стадии. Большинство рецидивов раковых образований обнаруживается в течение первых трех лет после лечения. Поэтому, интенсивность программы мониторинга максимальна именно в этот промежуток времени, и целью обследования является в первую очередь раннее выявление рецидива или прогрессирования заболевания.

После хирургического лечения онкозаболеваний толстой кишки проводят исследование крови на опухолевые маркеры (раковый эмбриональный антиген), колоноскопию (осмотр просвета толстой и прямой кишок), рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию и обследование органов брюшной полости с помощью ультразвука.

2. Хирургическое лечение рака прямой кишки

Лечение злокачественных новообразований прямой кишки в клинике «Гранд Медика» проходит по полису ОМС.

В медицинском клиническом центре возможно малоинвазивное лечение раннего рака прямой кишки (Т1-Т2), а так же выполнение хирургического этапа комбинированного лечения в объеме удаления части прямой кишки с частичной или полной мезоректумэктомии (ТМЕ) в том числе, с латеральной тазовой диссекцией лимфатических узлов с помощью лапароскопического доступа.

Возможность выполнения операции с помощью лапароскопии при раке прямой кишки, оценивается на основании дооперационного стадирования заболевания с помощью магнитно-резонансной томографии малого таза.

Вне зависимости от вида доступа (открытый или лапароскопический), для пациентов с глубиной поражения Т3-Т4 обязательна дооперационная лучевая терапия, при этом у большинства пациентов с локализацией опухоли в средней или нижней трети прямой кишки необходима полная мезоректумэктомия и формирование защитной илео- или колостомы в случаи формирования анастомоза.

Использование лапароскопии позволяет выполнять качественную мезоректумэктомию, а применение эндоскопических сшивающих аппаратов – сохранять сфинктер и функцию кишки у большинства пациентов с локализацией опухоли в верхней и средней трети прямой кишки.

При раннем раке прямой кишки (Т1), ворсинчатых аденомах и латерально-распространяющихся опухолях в нашем центре выполняется операция, сохраняющая прямую кишку и ее сфинктер – трансанальное иссечение с помощью «мягкого» порта SILS-port.

В последнее время чаще стали выполняться сфинктерсохраняющие операции, даже таких случаях, когда раньше единственным методом лечения считалась брюшно-промежностная экстирпация. При этом удается избежать формирования постоянной колостомы.

Это стало возможно с использованием современных сшивающих аппаратов, которые значительно упростили и повысили надежность выполнения операции. Трансанальное иссечение опухоли – выполняется при опухоли прямой кишки с глубиной поражения Т1.

При выполнении трансанального иссечения опухоли не требуется удаления кишки, операция проходит без формирования колостомы и эта операция является сфинктер-сохраняющей. При этой операции хирург удаляет только часть стенки кишки вместе с новообразованием.

Операция производится специальными инструментами через анальный канал. Рана в стенке кишки ушивается несколькими швами.

Этот вид операций можно выполнять только при небольших опухолях с неагрессивным ростом, без признаков поражения лимфатических узлов вокруг кишки и у пациентов с противопоказаниями к другим видам операций.

3. Хирургическое лечение выпадения прямой кишки

Мы используем лапароскопический доступ для выполнения задне-петлевой промонтофиксации прямой кишки сетчатым имплантом. Данная методика является малотравматичной и высоко эффективной, позволяя безопасно устранить выпадение прямой кишки у большинства пациентов – частота рецидива заболевания не превышает 5-7%.

4. Восстановление непрерывности толстой кишки у пациентов с колостомой

В клинике «Гранд Медика» выполняются уникальные операции лапароскопического закрытия колостомы у пациентов, перенесших открытую (полостную) операцию по удалению части толстой или прямой кишки.

Применение лапароскопии позволяет легче перенести операцию по ликвидации стомы и одновременно ликвидировать другие патологические состояния при лапароскопии (рассечь спайки в брюшной полости, устранить грыжу около стомы или послеоперационную грыжу камни в желчном пузыре, увеличение лимфоузлов брюшной полости). Так же выполняется малотравматичная методика ликвидации стомы (колостома, илеостома) через мини-доступ.

Трудности диагностики и лечения каудальных тератом — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

В статье представлены современная информация и собственные наблюдения, касающиеся классификации, диагностики и оперативного лечения каудальных тератом.

Тератоидные кисты или образования представляют собой врожденные аномальные структуры от простых дермоидных кист до сложных опухолей, содержащих целые органы и даже неполные паразитарные плоды.

Среди целого ряда врожденных аномалий и уродств развития нижнего конца зародыша тератоидные образования пресакральной области занимают одно из первых мест по частоте возникновения и разнообразию клинической картины.

Тератому параректальной клетчатки впервые описал акушер Филипп Пе в 1694 г. Первую успешную операцию удаления пресакральной тератомы выполнил Близард в 1841 г.

В России первые сообщения о лечении больных с пресакральными опухолями были сделаны К.Н. Виноградовым в 1876 г.

До недавнего времени считалось, что тератоидные образования параректальной клетчатки редко встречаются среди взрослого населения.

В 1903 г. российским онкологом Н.Н. Петровым была предложена теория патогенеза этих опухолей, она и в настоящее время пользуется наибольшим распространением.

Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития зародышевых зачатков. Происходит это на разных стадиях эмбриогенеза, и чем менее дифференцированы ткани, тем сложнее опухоли, образующиеся из них.

Тератоидные образования имеют капсулу и не прорастают в окружающие ткани. Тератомы у взрослых представлены обычно хорошо дифференцированными зрелыми тканями.

В зависимости от того, из каких зародышевых зачатков (листков) развивается опухоль, это могут быть эпидермальные и дермоидные кисты (из эктодермы) и тератомы, происходящие из эктодермы, мезодермы и энтодермы (трехлистковые).

Мы считаем, что в клинической практике хирургам и проктологам наиболее целесообразно придерживаться классификации каудальных тератом, разработанной в 1981 г. в ГНЦ колопроктологии. Согласно ей, выделяются:

1. Внутритазовая:
— пресакральная клетчатка;
— боковые стенки прямой кишки;
— ректовагинальная перегородка.

2. Внетазовая (подкожная клетчатка).

1. Неосложненное;

2. Осложненное.

1. Тератоидные образования кистозного строения
— однокамерная;
— многокамерная;
— лентовидная.

2. Тератоидные образования солидного строения.

По гистогенетическому признаку:

1. Однолистковые (эктодермальные) тератоидные образования — эпидермальные и дермоидные кисты;

2. Двух- и трехлистковые тератоидные образования — собственно тератомы.

Данная классификация наиболее полно отражает особенности строения, локализации и клинического течения каудальных тератом, дает возможность сформулировать диагноз, выбрать оптимальный способ лечения пациента в каждом конкретном случае.

Клинические проявления пресакральных тератом и кист, как правило, скудны. Тератоидные образования могут долгое время вообще себя не проявлять. Они выявляются случайно при профилактических осмотрах гинекологами и урологами.

Это так называемая бессимптомная стадия, обнаруживаемая у 5% больных (по данным ГНЦ колопроктологии). По мере роста образования появляются и клинические симптомы. Это чаще всего боль в области крестца или копчика, нечеткой локализации боли внизу живота и прямой кишки, запоры.

Этот период можно обозначить как стадию клинических проявлений. Иногда больные сами обнаруживают у себя опухолевидное образование, сопровождающееся выделением из прямой кишки слизи или гноя, частыми позывами на дефекацию, лентовидный кал, нарушением мочеиспускания.

Обращаются к врачу с уже имеющимися осложнениями 43-77% больных этой патологией. К осложнениям относят:

— нагноение тератоидных образований;
— образование свищей;
— нарушение кишечной проходимости;
— невриты и невралгии;
— препятствия при родоразрешении;

— малигнизацию каудальных тератом. Это третья, осложненная стадия заболевания.

Отметим, что чаще всего 30-65% случаев течение каудальных тератом осложняется формированием свищей, открывающихся на кожу промежности, в просвет прямой кишки (см. проктофистулограмму), влагалища.

Пациенты в этой стадии заболевания, попадая в клинику по неотложной помощи, расцениваются, оперируются и ведутся хирургами как больные с осложненными парапроктитами различной локализации.

Такой подход, вызванный ненастороженностью в диагностике, приводит к повторным госпитализациям, рецидивному течению процесса, удорожанию лечения и морально-психическому травмированию пациентов.

Проктофистулограмма больного с пресакральной тератомой, осложненной наружным и внутренним свищем прямой кишки

Наиболее ценным и информативным методом в диагностике тератоидных образований является метод бимануального прощупывания через кожу на фоне пальцевого исследования через прямую кишку или влагалище. Данное исследование необходимо производить всем больным.

При данном исследовании можно определить кистозную опухоль, расположенную между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью копчика и крестца. Как правило, данные образования округлой формы, малоподвижные, тугоэластической консистенции.

Слизистая оболочка прямой кишки, покрывающая опухоль, подвижная, легко смещается пальцем, не спаяна с образованием. Также при пальцевом исследовании можно определить внутренние свищевые отверстия в прямой кишке, причиной которых является прорыв содержимого кисты в просвет прямой кишки.

Наличие внутренних свищевых отверстий, особенно на высоком уровне, можно считать важным диагностическим признаком, свойственным тератоидным образованиям данной области.

Зондирование наружного свищевого отверстия и красящая проба позволяют выявить отсутствие у большинства больных связей свищевого хода и кисты с просветом прямой кишки. После заполнения полости кисты красящим веществом можно прощупать ее более отчетливо. Зондирование и красящую пробу рекомендательно проводить всем больным со свищами околопрямокишечной клетчатки.

При исследовании с помощью ректоскопа и колоноскопа можно выявить вдавление стенки прямой кишки, смещение прямой кишки кпереди или сужение ее просвета. При дренировании кист в просвет прямой кишки обнаруживают свищевые отверстия с гнойным отделяемым.

Важное место в диагностике тератоидных образований занимает рентгенологический метод как с использованием традиционных методик, так и магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

На рентгенограммах выявляются расширение ретроректального пространства, смещение прямой кишки кпереди, сдавление ее задней стенки и округлые дефекты наполнения стенки прямой кишки при контрастировании. При подозрении на кистозное образование, осложненное свищами, показана контрастная фистулография.

Характерной особенностью фистулограммы при кистозных образованиях является отсутствие связи свища и полости кисты с просветом прямой кишки. При внутритазовом расположении кист фистулографию целесообразно производить на фоне раздутой воздухом прямой кишки.

Париетографию с томографией целесообразно использовать при кистозных образованиях любой локализации, не осложненных дренирующими свищами. В последние годы начат широко применяться метод пункционной цистографии с биопсией.

Этот метод диагностики необходимо использовать при наличии признаков кисты в околопрямокишечной клетчатки без дренирующих свищей. Преимуществом данного приема является одновременное проведение биопсии участка стенки кистозного образования для его гистологической верификации.

Тератоидные пресакральные образования необходимо дифференцировать от банальных свищей прямой кишки, особенно с гнойными затеками; эпителиального копчикового хода; острого парапроктита; реже — от крестцово-копчиковых хордом, мезенхиом, энтерогенных кист, остеомиелита крестца и копчика; рака прямой кишки; промежностной грыжи; липомы и переднего сакрального менингоцеле.

Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подлежат обязательному хирургическому удалению. Суть операции заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. При наличии свища, после удаления опухоли, свищевой ход иссекают, свищевое отверстие в стенке кишки ушивают.

Выбор операционного доступа определяется локализацией тератомы. Выделяют парасакральный с резекцией (или без) копчика, промежностный, трансанальный и трансвагинальный доступ, при высоком расположении образования применим и абдоминальный доступ, посредством нижней срединной лапаротомии.

Мы в нашей практике в основном применяем промежностный доступ в положении больного на операционном столе как при геморроидэктомии. Основной этап операции — это мобилизация кисты. Вначале обнажают заднюю и боковые стенки нижнего полюса образования.

После этого мобилизуют переднюю поверхность нижней части кисты, которая у большинства больных бывает интимно спаяна с задней стенкой прямой кишки. С целью предохранения стенки кишки от ранения необходимо ввести 2-й палец левой руки в прямую кишку и под его контролем производить отделение стенки нижнего полюса кисты от задней стенки кишки.

Затем под контролем зрения острым и тупым путем производим отделение задней стенки верхнего полюса кисты от передней поверхности крестца.

В тех случаях, когда кистозные образования больших размеров занимают всю полость малого таза с расположением верхнего полюса опухоли у мыса крестца, когда киста интимно спаяна с тазовой брюшиной и значительно смещает прямую кишку кпереди, необходимо производить пункцию кисты и эвакуацию ее содержимого. Уменьшение объема образования улучшает видимость в глубине раны и облегчает последующее отделение от тазовой брюшины и задней стенки прямой кишки. Операцию, чаще всего, заканчиваем дренированием и наложением гофрирующих, сосбаривающих швов на элементы полости операционной раны.

Среди операционных осложнений при данных оперативных вмешательствах следует выделить:

1. Кровотечение при ранении средней крестцовой артерии или сосудов крестцового венозного сплетения. При артериальном кровотечении производим лигирование поврежденного сосуда, а при венозном — тампонаду либо термокоагуляцию.

2. Перфорация стенки прямой кишки на высоком уровне. В этом случае производим ушивание перфорационного отверстия в стенки кишки узловыми швами. После этого сужаем операционную рану и подводим к месту ушивания дефекта мазевой тампон.

3. Рецидив заболевания. Возникает при оставлении неудаленной части капсулы образования, главным образом, в верхнем его полюсе, а также на задней стенки прямой кишки.

Оперированные больные подлежат динамическому наблюдению в течении 5 лет с проведением ежегодного пальцевого и ультразвукового обследования прямой кишки ректальным датчиком для исключения рецидива заболевания. В случае же выявления злокачественного процесса в удаленной опухоли наблюдение за больными следует проводить на протяжении всей жизни.

К.А. Корейба, И.В. Тресоруков, П.В. Мальцев

Казанский государственный медицинский университет

Городская клиническая больница №5 г. Казани

Литература:

1. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. Клиническая оперативная колопроктология. М.: ГНЦ проктологии, 1994. 432с.

2. Воробьева Г.И. Основы колопроктологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 432с.

Хирургические подходы к лечению пресакральных новообразований

Пресакральные новообразования выявляются с частотой 1 : 40 000. Так как в пресакральной области опухоли разнообразны по происхождению, размерам, характеру роста и расположению, то и метод их хирургического лечения сложно стандартизировать. В данной работе суммирован опыт лечения пресакральных образований в нашей клинике

Материалы и методы:

Ретроспективно были проанализированы результаты лечения 29 пациентов с новообразованиями, локализующиеся в пресакральной области, которым было проведено хирургическое лечение с 2010 по 2017 годы. В качестве основного метода диагностики использовалась МРТ малого таза с внутривенным контрастированием, которая позволяет получить наиболее точные характеристики образований.

Для хирургического лечения применялись 3 вида доступов: абдоминальный – вся операция проводится через брюшную полость как открытым так и лапароскопическим способом. Транссакральный доступ – пациент находится в положении «перочинного ножа» на животе, а разрез выполняется со стороны крестца. Комбинированный доступ включает в себя элементы абдоминального и промежностного доступов.

Результаты:

Абдоминальным доступом было удалено 2 эпидермальных кисты и 2 ретроректальных кистозных гамартомы, 1 врожденный порок развития, на фоне которого развилась киста с гнойным содержимым, 1 тератома и 1 пресакральная киста. Промежностным доступом было удалено 6 кист анокопчиковой связки, 2 тератомы, 2 эпидермоидные кисты и 3 пресакральных кисты.

Резекция крестца потребовалась у 3 пациентов. Комбинированным доступом было прооперированно 8 пациентов, из низ 3 операции было выполнено лапароскопически по поводу папиллеформной гидраденомы, мезенхимомы и пресакральной кисты, а остальные 5, по поводу тератомы, дермоидной кисты, 2 пресакральных кисты и нейрофибромы, открытым методом.

Выбор комбинированного доступа зависел от нескольких причин: вовлечение копчика, низкое положения нижнего полюса опухоли, что затрудняло резекцию новообразования или было невозможно удалить опухоль единым блоком, при этом не нарушив целостности новообразования. Удаление копчика и/или крестца выполняли если последние были вовлечены в опухолевый процесс.

Пациентам с тератомой, мезенхимомой, пресакральной кистой удален копчик, в связи с подозрением на вовлечение копчика в процесс. Резекция 5 крестцового позвонок была проведена больной с папиллеформной из-за больших размеров образзования. Резекция крестца на уровне 3 позвонка была проведена больной с мезенхимомой из за вовлечения крестца в опухолевый процесс.

Пациентам с тератомой и дермоидной кистой было резецировано правое тазовое сплетение из-за интимного прилегания к нему новообразований. Пациенту с тератомой была резецирована мезоректальная клетчатка, но кроме этого опухоль проросла в правую общую подвздошную вену, правые семенные пузырьки и правое тазовое сплетение.

Анокопчиковая связка была резецирована пациенту с нейрофибромой. Кольпотомия была проведена пациентке в связи с невозможностью выделения опухоли после чего ее влагалище было ушито.

Выбор комбинированного доступа был выбран интраоперционно у пациентов с нейрофибромой и пресакральной кистой размерами 8,2 сантиметров и 2,5 сантиметров соответственно, так как нижний полюс обеих опухолей невозможно было выделить абдоминальным доступом.

Выводы:

Выбор тактики лечения пресакральных новообразований требует индивидуального подхода к каждому пациенту. Основными показаниями к использованию комбинированного доступа являются: большие размеры опухоли, фиксация к костным элементам, необходимость мобилизации верхнего полюса образования при низко расположенных опухолях, для упрощения выполнения промежностного доступа.

Статьи

При расположении доброкачественных процессов на слизистой оболочке полости рта проводят хирургическое иссечение новообразований в пределах здоровых тканей с обязательным гистологическим исследованием удаленного материала.

При их незначительных размерах (около 1 см) хирургическое иссечение последних не представляет каких-либо трудностей. Швы накладывают обычно рассасывающимся шовным материалом.

При новообразованиях, расположенных на губе возможно выполнение клиновидной резекции из-за более качественного косметического эффекта.

Хирургическое иссечение новообразований слизистой оболочки полости рта более 1 см в диаметре часто представляет из себя электрорезекцию тканей (за исключением губы) в пределах здоровых тканей с пластикой перемещенным слизисто-подслизистым лоскутом.

Объемные операции на слизистых оболочках полости рта проводятся под наркозом с тампонадой глотки. Для питания в послеоперационном периоде довольно часто устанавливается назо-гастральный зонд. При распространенном поражении дна полости рта, для удобства доступа, язык прошивают лавсановыми нитями и смещают кверху.

Язычные артерии при необходимости прошивают и перевязывают лавсаном.

Иногда в рану на слизистой оболочке устанавливают турунду с йодоформом (например, при иссечении опухолей твердого неба, из-за неподвижности слизистой оболочки и невозможности ушивания последней).
При хирургическом удалении эпулиса интактные зубы, находящиеся в пределах образования, стараются сохранить.
Лечение больных фиброматозом десен заключается в поэтапном иссечении патологической ткани до кости, включая надкостницу, одномоментно в пределах 6–8 зубов.
Удаление опухолей, расположенных в толще мягких тканей щеки со стороны полости рта производят либо под местной анестезией, либо под наркозом (зависит от размера опухоли и близости ее к слизистой оболочке).

С помощью электроножа производят разрез непосредственно над опухолевидным образованием мягких тканей щеки. Тупо и остро из мягких тканей щеки выделяют и удаляют опухолевидное образование. Производят гемостаз и ушивают рану кетгутовыми швами, после чего ее обрабатывают раствором бриллиантовой зелени или марганцовки.

Эти опухоли удаляются наружным доступом в редких случаях (при этом нужно помнить о анатомических особенностях расположения лицевого нерва).
Особо хочется отметить методы лечения гемангиом, поскольку они различаются в зависимости от распространенности последней.
В лечении обширных, распространенных кавернозных и ветвистых гемангиом широко используют комбинированный метод, включающий, на первом этапе склерозирующую терапию, на втором – хирургическое вмешательство, направленное на иссечение склерозированных иизмененных избыточных тканей.

Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления, ведущего к склерозированию и запустеванию сосудистых полостей. Для лечения используют химические препараты – 2% раствор салицилового спирта и чаще 70° этиловый спирт (Агапов B.C., 1990 и др.), который вводят в опухолевую ткань в количестве 5–90 мл в зависимости от размера гемангиомы.

Он, попадая в полости и просветы сосудов, вызывает свертывание крови и слипчивое воспаление. После введения спирта тут же накладывают давящую повязку. В течение последующих 6–8 дней наблюдается отек и болезненный инфильтрат, затем наступает рубцевание. Повторное введение спирта проводят не ранее, чем через 2–4 недели после первой инъекции.

В результате повторных курсов лечения опухоль уменьшается или исчезает.

Склерозирующая терапия проводится как самостоятельный метод с прошиванием опухоли и с перевязкой приводящих и отводящих сосудов.

Электрокоагуляцию опухоли осуществляют с помощью электрокоагулятора, лучшие результаты дает внутритканевая коагуляция биактивными электродами. Электроды в виде двух игл вводят так, чтобы небольшая гемангиома оказалась между ними.

В случае большой опухоли вкол электродов производят по периметру опухоли. В результате коагуляции поверхностных гемангиом образуется струп, при глубоких – инфильтрат, заканчивающийся рубцеванием. Возможно применение криовоздействия.

Послеоперационные осложнения

Осложнения после операций встречаются в основном в виде гематом, при нагноении которых назначается антибактериальная терапия, если есть, то снимаются швы и разводятся края раны для создания оптимального оттока гнойного отделяемого.

Из альтернативных методов лечения при доброкачественных новообразованиях полости рта применяют криодеструкцию или лазерную коагуляцию. Хороший эффект достигается применением СО2-лазера в режиме испарения.

Кисты: виды, диагностика, хирургическое удаление

Строение образований, их размеры и вид содержимого различаются, в зависимости от локализации и давности начала патологического процесса. Они бывают истинными (внутри выстланы эпителиальными клетками) и ложными (без выстилки). По типу появления новообразования делятся на:

ретенционные (обычно формируются из-за нарушения процесса оттока секрета в тканях и органах, возникают в молочных железах, матке, на шейке матке, в яичнике и др.);
рамолиционные (как правило, обнаруживаются в яичниках, головном и спинном мозге, могут формироваться в областях некроза тканей, например после перенесенного инсульта);
паразитарные (появляются в разных органах, являются оболочкой паразита);
травматические (из-за ушибов);
дизонтогенетические (обычно врожденные, включают в себя разные ткани эмбриона);
опухолевые (формируются в связи с нарушением метаболизма, имеют полости, заполненные физиологическими жидкостями).

Причины возникновения кист

Каждое кистозное новообразование имеет, в зависимости от вида и локализации, собственные провоцирующие факторы.

Например, женские половые органы поражаются в связи с гормональным дисбалансом, венерическими болезнями, нарушением цикла, приемом гормональных противозачаточных средств и др.

Образования формируются после травм, из-за плохой работы эндокринной системы, на фоне соматических заболеваний и хронических воспалений, а также по многим другим причинам.

Кисты у женщин и мужчин: симптомы и лечение

На начальных стадиях развития кистозные элементы не имеют симптомов. При разрастании и нагноении они проявляются по-разному, в зависимости от этиологии, локализации, состава содержимого и размеров.

Например, при поражении яичника женщины жалуются на чувство тяжести и сдавливания нижней части живота, боль во время менструации, нарушение цикла и др.

При патологии почки болит и ноет поясница, трудно опорожнять мочевой пузырь, отмечаются скачки артериального давления.

Диагностика

Методы диагностики зависят от локализации кистозных образований. Чаще всего это УЗИ, однако также могут назначаться МРТ, КТ, рентгенография. Также проводятся лабораторные анализы – крови и мочи.

Хирургическое лечение

Тактику вмешательства определяет врач, исходя из локализации, размера кистозного образования и жалоб пациента. Классическая методика – скальпельное иссечение новообразования вместе с расположенными рядом тканями. Сегодня такая операция проводится преимущественно лапароскопическим способом с использованием эндоскопа.

Лапароскопия кисты менее травматична, восстановление пациента длится один день. Также может быть выбрана методика аспирации (отсасывания) содержимого с дальнейшим прижиганием капсулы лазером, жидким азотом, радиоволной или специальным лекарственным препаратом для склерозирования стенок.

Удаленное образование обязательно отправляется на гистологическое исследование.

Нужна ли хирургия?

При постановке такого диагноза многие пациенты задумываются, нужно ли удалять кисту. Некоторые новообразования, если они маленькие и не мешают человеку, могут оставаться под наблюдением.

Другие, например киста шейки матки, могут иметь последствия: в них скапливаются бактерии, что рано или поздно приведет к воспалению или нагноению.

Обсудить необходимость удаления стоит с лечащим врачом.

Основные разновидности кистозных образований

Яичниковое

Это наполненный жидкостью пузырь, из-за которого яичник увеличивается, что приводит к болевому синдрому, а иногда – к бесплодию. Основная причина появления – гормональный сбой.

Протекает заболевание часто без симптомов, при крупных размерах образования нарушается цикл, ощущаются боли внизу живота, возникают ложные позывы к мочеиспусканию, идут кровянистые выделения вне менструации.

Методы хирургического лечения: овариоэктомия (удаление полностью яичника), лапароскопическая цистэктомия (иссечение кисты), аденксэктомия (операция по удалению придатков матки). В большинстве случаев выбирается не классическое хирургическое, а щадящее эндоскопическое удаление кисты с сохранением репродуктивной функции пациентки.

Подробнее об удалении кисты яичника

Копчиковое

Чаще всего встречается у мужчин в возрасте 15-30 лет. Представляет собой отверстие в области ягодичной складки, примерно в 10 см от ануса. Внешне похоже на свищ.

Может быть врожденным или приобретенным – из-за слишком обильного волосяного покрова в этой зоне.

Проявляется болезненностью при ходьбе, сидении, покраснением копчика, ощущением дискомфорта и наличия инородного тела в области его расположения. На поздней стадии из отверстия выделяется гной.

Подробнее о лечении копчиковой кисты

Бартолиновой железы

Появляется в связи с закупоркой протока железы на фоне перенесенной инфекции или хронического воспаления. Образование имеет капсулу и заполнено секретом, который постепенно желируется.

При больших размерах мешает ходить и сидеть, делает недоступной интимную близость, может инфицироваться и приводить к абсцессу. Обычно достигает 2 см, но бывают образования до 9 см.

Основные причины – хронический бартолинит, кандидоз, бактериальный вагиноз, снижение местного иммунитета.

Где и как удалить кисту бартолиновой железы

Глаз

Полое образование, наполненное невоспалительной жидкостью – продуктами деятельности роговицы либо конъюнктивы. Может происходить из роговицы, радужки, конъюнктивы и других глазных оболочек. Причины – воспаления и травмы, врожденные аномалии. Заболевание проявляется болью, чувством распирания, помутнением зрения, наличием полупрозрачных точек в поле видимости.

Подробнее о хирургическом лечении кист в офтальмологии

Гайморовой пазухи

Прикрепленная к стенке (обычно – нижней) гайморовой пазухи полость с жидкостью, имеющая оболочку. Кистозное образование может быть истинным (его стенки состоят из слизистой оболочки) и псевдокистой (слизистая расщепляется, в ней накапливается жидкость).

Проявляется головной болью, затрудненным носовым дыханием, чувством распирания и тяжести в области глаза и щеки, выделением слизи из носа и ее стеканием по стенке глотки, выделением из носа желтой прозрачной жидкости, частыми гайморитами с нагноением.

Формируется из-за особенностей анатомического строения носа, закупорки выводного протока желез гайморовой пазухи, воспалений зубов, переходящих на корни.

Подробнее о лечении абсцессов и кист лор-органов

Молочной железы

Полость, ограниченная капсулой из соединительной ткани и заполненная жидкостью, образуется в протоках, может быть одиночной или множественной. Формируется из-за увеличения протока молочной железы, накопления в ней секрета. Образование может быть круглым, овальным или иметь неправильную форму.

Заболевание долго протекает бессимптомно, со временем в молочной железе появляется боль и жжение, может сопровождаться нагноением и воспалением. Одна из разновидностей – жировое кистозное образование, возникающее при закупорке сальной железы кожи и ее наполнения секретом.

Основные провоцирующие факторы – мастит, болезни щитовидки, воспаления половых органов, нарушение функции яичников.

Подробнее о симптомах и способах лечения

Матки и шейки матки

Это расширенные и закупоренные железы, внутри которых скапливается секрет (слизь). Болезнь возникает на фоне эндоцервита, цервита. Провоцирующие факторы: аборт, роды, инфекции, менопауза, гормональный сбой, использование внутриматочной спирали, инфекции.

Наботовы кистозные образования локализуются во влагалищной области матки, не подвергаются удалению до достижения определенных размеров. Ретенциозные возникают по причине излишнего количества секрета в протоке железы.

Заболевание часто проходит бессимптомно, его косвенные признаки – частые воспаления.

Подробнее о хирургическом лечении кисты матки и шейки матки

Головного мозга

Кистозное образование представляет собой скопление жидкости в веществе или оболочках головного мозга. При больших размерах влечет за собой внутричерепную гипертензию, давит на окружающие структуры мозга. Может формироваться в любом возрасте. В зависимости от локализации выделяют церебральные (внутримозговые) и арахноидальные образования.

Первые обнаруживаются во внутренних структурах мозга, на участках некроза. Вторые – в мозговых оболочках. Провоцирующие факторы: воспалительные заболевания, травмы, включая родовые, нарушение мозгового кровообращения, паразиты, осложнения после операции.

Проявляются тошнотой, ощущением давления на глаза, сниженной работоспособностью, нарушениями сна, пульсацией либо шумом в голове, нарушениями зрения.

Щитовидной железы

Образование небольших размеров (до 5 мм) может не иметь выраженных симптомов. Если киста щитовидной железы имеет плотные включения и осложненную структуру, то нужны специальные исследования (например, УЗИ), анализы и биопсия, потому что такое состояние может быть признаком злокачественного перерождения.

Подробнее о хирургическом лечении кисты щитовидной железы